Verisuonien ja sydämen patologiaa

Transkriptio

1 Ödeema Verisuonien ja sydämen patologiaa Jarkko Hietanen professori, LKT, HLL, M.Sc Hammaslääketieteen laitos Hammaslääketieteellinen patologia Ödeema tarkoittaa epänormaalia nesteenkertymistä intersellulaaritiloihin tai ruumiinonteloihin. Ödeema voidaan jakaa joko yleiseen tai paikalliseen ödeemaan. Termi anasarca tarkoittaa vakavaa yleistynyttä subkutaanisessa kudoksessa esiintyvää turvotusta Käsitteet hydrothorax, hydropericardium, hydroperitoneum (tavallisimmin ascites). Ei-tulehdusperäinen ödeema sisältää vähän proteiineja ja muita kolloideja ja kulkee nimellä transudaatti. Sen paino on yleensä alle 1.012, sen sijaan inflammatoorinen ödeema sisältää paljon proteiineja ja sen paino on tavallisesti yli Ruumiimme nestetasapainoa säätelevät Starlingin lain mukaan hydrostaattinen paine ja osmoottinen paine. Kapillaarien arteriolisessa päässä hydrostaattinen paine on elohopeamillimetriä, kun taas venapäässä se on elohopeamillimetriä. Plasman kolloidiosmoottinen paine on Yleistynyt ödeema Sen sijaan interstitiaalisen kudoksen kolloidiosmoottinen paine ja hydrostaattinen paine tasaavat toisensa. Tästä johtuu, että kapillaarien arteriolisessa päässä neste siirtyy kudoksiin ja venapäässä se palaa kudoksista verenkiertoon. Tämä palautuminen ei kuitenkaan ole aivan täydellistä, vaan osa palaa lymfakierron mukana. Kehitykselle on edellytyksenä 1. Hydrostaattisen paineen nouseminen veressä 2. Vähentynyt osmoottinen paine veressä 3. Lisääntynyt osmoottinen paine interstitiaalinesteessä, joka tavallisimmin liittyy natriumin retentioon Esimerkkitapauksia em. ovat sydämen vajaatoiminta ja munuaistauti. 1

2 Ödeemakäsite kliinisesti Ruumiin alaosissa esiintyvä subkutaaninen ödeema on tavallisesti merkki oikean kammion pettämisestä. Nefroottisen syndrooman yhteydessä, joka on käsite, mikä pitää sisällään useita munuaistauteja. Tähän liittyy glomerulusten epänormaali permeabiliteetti samoin tavallisesti voimakas hypoprotenemia, joka näkyy hyvin laaja-alaisena kehon ödeemina ja erityisesti silmien ympärillä esiintyvänä periorbitaaliödeemina. Puhutaan myös pitting-ödeemasta. Pulmonaariödeema on merkki vasemman kammion pettämisestä. Aivoödeemaa esiintyy esimerkiksi aivojen vammojen yhteydessa meningiitin, enkefaliitin ja hypertensiivisten kriisien yhteydessä ja myös tapauksissa, missä venapaluu aivoista on tukkiutunut. Ödeeman kliininen korrelaatio Subkutaaninen ödeema heijastuu esim. huonontuneena haavojen paranemisena. Pulmonaarinen ödeema aiheuttaa heikentynyttä hengitysfunktiota. Ödeema kertyy aluksi kapillaarien ympärille, mutta täyttää myöhemmässä vaiheessa myös alveolaaritilat. Ödeema keuhkoissa on suosiollinen bakteerikasvun maaperä, joka johtaa hyvin äkkiä hypostaattiseen pneumoniaan. Aivoödeema sen sijaan on vakava tila ja voi olla hyvin nopeasti letaali johtuen siitä, että aivot voivat hernioitua esimerkiksi foramen magnumiin. Muita ödeeman syitä: Paikallinen ödeema 1. Nälkätila (alentunut proteiinien määrä plasmassa) 2. Maksakirroosissa (huonontunut seerumin proteiinien synteesi maksassa) 3. Proteiineja menetetään myös suolistosairauksien yhteyksissä On tavallisesti syynä: 1. Veren lisääntynyt hydrostaattinen paine 2. Lisääntynyt kapillaarien permeabiliteetti 3. Lymfaattisen paluun heikentyminen 4. Myös malabsorptiosyndroomat johtavat proteiinien katoon 2

3 Esimerkkejä paikallisesta ödeemasta ovat: Inflammaatio, johon liittyy lisääntynyt endoteelin permeabiliteetti ja huonontunut venapaluu, tämä heijastuu inflammaation käsitteenä tumor (turvotus), inflammaation yhteydessä myös plasmaproteiinit virtaavat kudoksiin, jotka lisäävät interstitiaalista osmoottista painetta ja täten lisäävät jälleen turvotusta. Huonoa venapaluuta voidaan tavata esimerkiksi alaraajoissa obstruktiivisen tromboosin ja suonikohjujen yhteydessä. Lymfanodusobstruktiota voidaan nähdä kirurgisten toimenpiteiden yhteydessä. Esimerkiksi karsinooman yhteydessä joudutaan usein poistamaan imurauhasia, jolloin lymfakierto huononee esimerkiksi rintasyövän yhteydessä. Trombosis Mitkä kolme tekijää suosivat trombin muodostusta Verisuoneen tai sydämeen syntyvä kiinteä massa, jota ympäröi elävä verisuoni nimellä trombi. Trombista lähtevä pala, joka kulkee verenkierron mukana on embolus tai trombiembolus. Trombi ja embolismi ovat niin lähellä toisiaan, että usein puhutaan myös tromboemboliasta. 1. Muutokset suonen seinämässä korkean verenpaineen aikaansaama mikrotrauma tupakansavu korkeat lipidipitoisuudet bakteeritoksiinit immunologinen vaurio atheroma endokardiumin vaurio 2. Veren virtauksessa normaalisti veri virtaa laminaarisesti jos laminaarinen virtaus muuttuu turbulentiksi tai verenvirtaus hidastuu (staasi) alttius trombimuodostumiselle lisääntyy läppävika eteisvärinä sydäninfarkti 3. Veressä tapahtuvat muutokset, jotka suosivat hyperkoagulaatiota dehydraatiot hydraatiot hyperviskositeetti protrombiinisten aineiden määrän lisääntyminen antitromboottisten aineiden puute kliinisesti esim. pitkittynyt vuodelepo 3

4 Trombin kohtalo postoperatiivinen tila palovammat laajat traumat sydämen vajaatoiminta laajalle levinnyt maligniteetti paljon estrogeenia sisältävät E-pillerit 1. Resoluutio 2. Organisaatio Trombin sisältö voi rekanalisoitua, jolloin veri pääsee jälleen virtaamaan, mutta ei yhtä tehokkaasti kuin suonessa, missä trombia ei esiinny. 3. Trombista lähtee liikkeelle kappaleita Trombin morfologia Trombien mielipaikat Trombeja voi esiintyä sekä arterioissa että venoissa. Arteriatrombi on yleensä kliinisesti valkoinen väriltään. Venatrombi on yleensä punaisempi. Arteriatrombi kasvaa tavallisesti verenvirtaussuuntaa vastaan. 1. Suonten haarautumiskohdat 2. Sydämen läppien, alaraajojen laskimoläppien alueet 3. Suonten kaarevat kohdat Venatrombi kasvaa virtaussuunnan mukaisesti. Mitkä tekijät suosivat venatrombien syntymistä alaraajoihin? 1. Korkea ikä 2. Pitkä vuodelepo 3. Immobilisaatio 4. Sydämen toiminnan vaje 5. Vakava trauma 6. Palovammat 7. Postoperatiivinen ajanjakso 8. Synnytyksen jälkeinen aika 9. Pitkälle edennyt syöpä 10. Lähes kaikki vakavat sairaudet 11. Korkea-estrogeenisten ehkäisypillereiden käyttö 4

5 Embolia Embolia on verenkierron mukaan kulkeva kappale. Embolia voi olla siis 1. Trombi - venatrombi - arteria/sydän trombi 2. Rasvaa (rasvaembolia) - liittyy pitkien putkiluiden murtumiin - harvemmin rasvamaksaan - hyperlipidemioissa 3. Kaasuembolia - komplikaatio verensiirroissa - head and neck -kirurgian komplikaatio - hemodialyysin komplikaatio - kriminellit abortit - hedelmättömyystutkimuksien komplikaatio - sukeltajantauti 4. Tuumoriembolia - yleensä tapahtuu kapillaarien ja venojen kautta - munuaissolukarsinooma leviää tyypillisesti vena cava inferioria pitkin 5. Ateromatoottinen embolia - ateroomasta lähtee kappale liikkeelle 6. Amnionesteen embolia - laittomien aborttien komplikaatio - harvinainen normaalin raskauden komplikaatio - DIC 7. Vierasesine-embolia - esim. luoti, verensiirrossa käytetty muovikappale 8. Paradoksaalinen embolia - aukko joko sydämen eteisten tai kammioiden seinämässä Iskemia Tarkoittaa riittämätöntä veren saantia kudokseen. Iskemian harmilliset vaikutukset ovat 1. Hypoksia - hypoksinen hypoksia = alhainen hapen osapaine, syynä esim. vajaa hengitystoiminta - aneeminen hypoksia, jossa veren hapen kuljetuskyky on alentunut - iskeeminen hypoksia, verenvirtaus on alentunut (joko arteria tai venapuolen) - histotoksinen hypoksia, jossa hapesta kilpailee esim. hiilimonoksidi eli häkä tai syanidi (molemmat ovat myrkytystapauksia) 2. Malnutritio 3. Johtaa aineenvaihduntatuotteiden kertymiseen kudoksiin 5

6 Iskemian yleiset syyt Paikalliset syyt Sydämen vajaatoiminta Sokki Eteisvärinä Sydäninfarkti Keuhkoembolia johtaa sydämen oikean kammion pettämiseen Arterian tukos, joka tavallisesti on itse ateroman aiheuttama tai ateromaan liittyvän tromboembolian aiheuttama. Venatukos esim. suolistotyrä tai elimen kääntyminen akselinsa ympäri, kuten kivekset tai ovario. Pienen suonen obstruktio kuten arterioli, venuli tai kapillaari. Tavallisesti immunokompleksivälitteisen taudin aiheuttama kuten esim. vaskuliitti tai SLE tai polyarteritis nodosa. Iskemian vaikutukset Infarkti 1. Ei mitään 2. Funktionaaliset vaikutukset rintakipu katkokävely Kudoksen tai elimen paikallinen iskeeminen nekroosi, joka syntyy joko arteriaverenkierron nopean vähenemisen seurauksena tai venapaluun estymisenä. 3. Subletaalit vaikutukset solut voivat kokea degeneratiivisia muutoksia, kuten rasvamuutoksia tai hydroottisia muutoksia 4. Infarkti Infarktin asteeseen tai laajuuteen vaikuttavat seuraavat tekijät: 1. Veren tila hemoglobiinitaso kardiovaskulaarisessa systeemissä esiintyvien ateroomien määrä 2. Kohde-elimen anatominen rakenne esim. kaksoisverenkierto 3. Infarktin ja siihen liittyvän okkluusion kehittymisnopeus ehtivätkö kollaateraalit kehittyä, silloin kun tukos on vielä osittainen 4. Hypoksian sietokyky aivot sydän iho lihaskudos 5. Kudosten regeneraatiokyky 6

7 Sydäninfarkti Makroskooppinen näkymä - Alle 12 tuntia, makroskooppisesti ei nähdä mitään tuntia, alue näyttää kalpealta tuntia, alue tulee pehmeäksi ja vaaleaksi vuorokautta, infarktialue on vaalea ja siinä hypereeminen reunus Histologinen näkymä tunnin aikana infarktialue muuttuu histologisesti eosinofiiliseksi ja ödemaattiseksi tunnin aikana lihassolut muuttuu histologisesti nekroottiseksi ja paikalle vaeltaa polymorfonukleaarisia leukosyyttejä vuorokautta infarktista alueella tavata histologisesti granulaatiokudosta - 2 viikkoa - 2 kuukautta, alueelle muodostuu fibroottinen arpi Infarktin komplikaatiot Aneurysma 1. Äkkikuolema (30-50 % kuolee ensimmäisen viikon aikana) 2. Sydämen rytmihäiriöt 3. Sydämen vajaatoiminta 4. Perikardiitti 5. Sydämen repeämä 6. Seinämätromboosi voi aiheuttaa aivoinfarktin 7. Sydämen seinämän aneurysma Tarkoittaa verisuonen pullistumaa Aneurysmat jaetaan 1. Ateromatoottisiin aneurysmiin, joita esiintyy abdominaalisessa aortassa 2. Syfiliksen aiheuttamiin aneurysmiin, joita esiintyy pääosin nousevassa aortassa - tällä hetkellä harvinainen Atheroma 3. Aivoaneurysmiin - Willisin verisuonikierron alueella esiintyvät Berryn aneurysmat ovat tavallisimmat aiheuttajat. Tämän seurauksena subaraknoideaalivuoto (SAV). 4. Sienien aiheuttamat mykoottiset aneurysmat - koskee lähinnä aivoja ja munuaisia 5. Sydänaneurysmat - liittyvät usein vasempaan kammioon ja ovat sydäninfarktin komplikaatioita 6. Traumaattiset aneurysmat, jotka ovat suhteellisen harvinaisia Atheroma on arterioiden intiman tauti, jossa lipidimateriaalia kertyy aluksi makrofaageihin ja myöhemmin sileälihassoluihin ja tällöin valtimoiden median puolelle. Alkuvaiheen muutos atheromasta on usein rasvajuoste, joita tavataan jo nuorilla ihmisillä. 7

8 Mitkä seikat aiheuttavat atheromia Patogeneesi: lipidejä erityisesti kolesterolia, joka on sitoutunut LDL:ään, kertyy siis alkuvaiheessa intiman makrofaageihin. Makrofaageista muodostuu vaahtosoluja. Myöhemmin mediassa olevat sileälihassolut vaeltavat intiimaan, syövät lipidejä ja muuttuvat myös vaahtoisiksi morfologialtaan. Ajankuluessa myös valtimon, intiman ja median toisistaan erottava elastinen membraani rikkoontuu ja ateroman kehitys jatkuu verisuonen median puolella. 1. Muuttunut endoteelisolujen permeabiliteetti hypertensiot tupakansavu 2. Trombosyyttien kiinnittyminen endoteelivauriokohtaan erityisesti alueilla missä subendoteliaalinen kollageeni on paljastunut. 3. Sileälihassolujen migraatio ja proliferaatio, joita erityisesti PDGF stimuloivat. 4. Tulehdusvaste Atheroman komplikaatiot Atherogenesiksen etiologia 1. Ulseraatio 2. Tromboosi 3. Verenvuoto plakkiin 4. Plakin rupturoituminen 5. Kalkkiutuminen 6. Aneurysman muodostuminen 1. Ikä - vanhemmat ihmiset 2. Sukupuoli - miehet 3. Hyperlipidemia - familiaalinen hyperkolesterolemia 4. Hypertensio - aiheuttaa endoteelisoluvaurioita 5. Savukkeiden poltto - aiheuttaa endoteelin vaurion 6. Sokeritauti - lisääntynyt riski 7. Muut tekijät - alkoholi, määrä ratkaisee - liikunta, suojaa 8