ATEROSKLEROOSI ja ARTERIOSKLEROOSI 1 ja 2

Transkriptio

1 Johdatus sydän- ja verisuonisairauksiin III ATEROSKLEROOSI ja ARTERIOSKLEROOSI 1 ja 2 ANATOMIA JA HISTOLOGIA Verisuonten rakenne - Intima - endoteeli, sen tyvikalvo ja sidekudos - Media - sileälihas, sidekudos - Adventitia - löyhä sidekudos Veli-Pekka Lehto Patologia ANATOMIA JA HISTOLOGIA Ateroskleroosi eli valtimonrasvoittumistauti Arterioskleroosi eli valtimonkovetustauti Valtimot - elastiset valtimot - lamellaariset elastiset säikeet ja sileälihaskerrokset vuorottelevat - aortta ja sen päähaarat - lihasvaltimot - sisemmän ja ulomman elastisen laminan rajaama sileälihaskerros - pienet valtimot - ei selkeää intimakerrosta - arteriolit - endoteeli ja 1-2 sileälihaskerrosta - pienet valtimot ja arteriolit = vastusverisuonet - hiussuonet - endoteeli ja sen tyvikalvo EMBRYOLOGIA Verisuonten kehitys alkaa 3. raskausviikolla Mesodermi -> angiogeeniset juosteet -> endoteeli- ja primitiiviset verisolut -> verisuoniverkosto Sydän ja verisuonet kehityvät 4. ja 7. viikon välillä Artery, cross section Endothelium Connective tissue Smooth muscle Connective tissue Loose connective tissue 1

2 ANATOMIA JA HISTOLOGIA Laskimot - kolme kerrosta kuten valtimoissa - lihasseinämä hyvin ohut Endoteelisolukko - mesodermaalista alkuperää - tehtävät - permeabiliteetin säätely - verenpaineen säätely (NO, endoteliinit, ACE) - hyytymistasapainon säätely - LDL:n oksidaatio - soluväliaineen tuotanto Sileälihassolukko - tehtävät - vasokonstriktio ja -dilataatio - kasvutekijöiden ja sytokiinien tuotanto - proliferaatio ja migraatio Ateroskleroosi (1) Affisioi systeemiverenkierron valtimoita Patogeneesissä keskeistä endoteelin ja sileälihaksen reaktio verenkierron mukana kulkeutuvien lipidipartikkelien diffundoitumiseen verisuonen seinämään ARTERIOSKLEROOSI * Yleistä Ateroskleroosi - lipidit verenkierrossa - lipidit ja verisuonen seinämä - riskitekijät - patogeneesi ja histopatologia - eri vaiheet - komplikaatiot Mönckebergin arterioskleroosi Verenpainetaudin verisuonimuutokset Diabeteksen verisuonimuutokset Atherosclerotic lesions in the aorta Arterioskleroosi - Yleiskäsite systeemisille valtimosairauksille, joissa valtimon seinämä paksuuntuu ja elastisuus vähenee - Merkittävin aikuisiän sairausryhmä - kohonnut verenpaine - ateroskleroosi - veren hyytymisen häiriöt - Johtava kuolinsyy Suomessa Ateroskleroosi (2) Lipidit verenkierrossa - ravinnon rasvat (triglyseridit, rasvahapot, kolesteroli) imeytyvät ohutsuolessa - sappi hajottaa pienemmiksi partikkeleiksi - kuljetetaan kylomikroneina (kookkaita triglyseridipartikkeleita) maksaan - kylomikromit hajotetaan maksassa -> sitoutuvat lipoproteiineihin - VLDL - IDL - LDL - HDL - lipoproteiinit säätelevät lipidien kuljetusta eri elinten ja kudosten välillä 2

3 Ateroskleroosi (4) - Riskitekijät - hyperlipidemia - kolesteroli tai triglyseridit - erityisesti hyperkolesterolemia (LDL > 3.0 mmol/l) - primääri (perinnöllinen), pieni osa - sekundaarinen - yleinen - diabetes, hypotyreoosi, eräät maksa- ja munuaissairaudet - tupakointi - verenpainetauti - diabetes mellitus Ateroskleroosi (5) - Patogeneesi ja histopatologia - liposomien ja LDL-partikkelien kertyminen subendoteelitilaan (transsytoosi tai endoteelivaurio) - LDL-partikkelit tarttuvat varautuneisiin sidekudosmolekyyleihin -> akkumulaatio - LDL-partikkelien lipoproteiinien härskiintyminen (oksidaatio) -> fuusioituminen - makrofagit (peräisin veren monosyyteista) fagosytoivat partikkeleita (scavenger receptors) -> vaahtosolut - Morfologisesti voidaan erottaa - rasvajuoste (fatty streak) - pääasiassa vaahtosoluja - pehmeä aterooma - sileälihassolut aktivoituvat, migroivat ja jakautuvat ja tuottavat soluväliainetta ( -> neointima) - solutuhoa neointimassa -> fibroottinen aterooma - kalsifioitunut aterooma (komplisoitunut plakki) Ateroskleroosi (3) -Lipidit verisuonen seinämässä - lipoproteiineja diffundoituu intimaan - LDL:n ja HLD:n keskinäiset määrät vaikuttavat lipidien kertymiseen - Lipidien siirtyminen seinämään on fysiologinen prosessi 3

4 Intiman rasvajuosteet lievästi koholla olevia kellertäviä intimaalisia juosteita vaahtosoluja, jonkinverran ekstrasellulaarista lipidiä ja väliainetta Ateroomat kellertäviä, koholla olevia fibroottisia plakkeja koostuvat lipidimateriaalista, sileälihassolukosta ja sidekudoksesta Komplisoituneet plakit syntyvät kun ateroomiin tulee kalsifikaatiota, ulseraatiota tai pinnallista tromboosia ja verenvuotoa Ateroskleroosi Endoteelivaurion tai dysfunktio Verihiutaleiden ja monosyyttien adheesio paikan päälle Monosyytit migroivat intimaan ja akkumuloivat lipidejä Monosyyttien ja verihiutaleiden erittämien kasvutekijöiden vaikutuksesta myös sileälihassolut migroivat intimaan ja tuottavat stromaalista väliainetta Atherosclerosis Reaction to Injury-hypoteesi Mikrobien osuus ateroskleroosin kehittymisessä Brain ICH Infarctions Heart Angina pectoris IHD AMI Sudden death Suuret verisuonet ASO Gangraenas Aneuryms Ruptures Organs Ischaemia Infarctions Complications 4

5 Ateroskleroosi (6) ANEURYSMAT * Komplikaatiot Yleistä - liittyvät yleensä verisuonen ahtautumiseen (-> iskemia) tai tukkeutumiseen (-> infarkti) - tukos syntyy yleensä komplisoituneen plakin rupturoituessa -> trombi - tukos voi syntyä myös trombista irronneen massan tukkiessa perifeerisemmän suonen (embolia) - altistaa aneurysman kehittymiselle Jaottelu muodon perusteella Ateroskleroottinen aneurysma Dissekoiva aneurysma Muut Yleistä ja jaottelu Mönckebergin arterioskleroosi - kalsifioiva mediaskleroosi - melko yleinen, (> 50v.) etiologia tuntematon - usein liittyy arterioskleroosiin - jopa 17%:lla DM-potilaista - keskisuurten ja pienten lihasvaltimoiden mediakerroksen skleroosi ja konsentrinen kalkkeutuminen, johon ei liity tulehdusta. Voi olla metaplastista luutumista (ossifikaatio) - ei ahtautumista tai obstruktiota - valtimon seinämän heikentymisen seurauksena syntyvä seinämäpullistuma - vastaava muutos laskimossa on laskimolaajentuma l. kohju (lat. varix) - yleensä ateroskleroosin pohjalta. Pienessä osassa syynä geenimuutos (Marfanin syndrooma, Ehlers- Danlos syndrooma) - Jaottelu muodon perusteella - sakkulaarinen (berry aneurysms) - pallomainen - verisuonen sivulla tai haarautumiskohdassa - trombosoituvat herkästi - yleisiä aivoverisuonissa - fusiforminen (sukkulamainen) Verenpainetaudin verisuonimuutokset - Muutokset (arterioskleroosi) ensisijaisesti vastussuonissa - pienten lihasarterioiden ja arteriolien seinämän konsentrinen paksuuntuminen - hyaliininen arterioskleroosi - lievässä tai keskivaikeassa verenpainetaudissa - mediakerroksen hypertrofia - sisäpinnan fibroosi - verenkierron heikentyminen -> iskemia - esim. munuaisen nefroskleroosi - hyperplastinen arterioskleroosi - liittyy äkillisesti kohonneeseen verenpaineeseen (maligni hypertensio) - median sileälihasproliferaatio -> ahtauma - nekrosoiva arterioliitti - hypertensiivisessä kriisissä - seinämän nekroosi Ateroskleroottinen aneurysma - yleisin tyyppi - yleensä vatsa-aortassa munuaisvaltimotason alapuolella - mediakerros degeneroitunut %:ssa periaortaalinen nonbakterielli tulehdus - harvoin alle 50-vuotiailla - usein alussa oireeton - voi tukkia esim. munuaisvaltimon lähtökohtaa -> iskemia - vatsa-aortan aneurysma voi puhjeta (ruptuura) vatsaonteloon 5

6 Dissekoiva aneurysma (1) - Seuraus aortan elastisen seinämän heikentymisestä - verenvuoto mediaan -> pitkittäin jatkuva dissekoituminen -> suonen rupturoituminen - voi tukkia aortasta lähteviä valtimohaaroja - Rupturaatio: korkea mortaliteetti - Altistavia tekijöitä - kohonnut verenpaine - Marfanin syndrooma - Ehlers-Danlosin syndrooma - Intimarepeämän paikka - aortan tyvi 65% - aortankaari 10% - laskevan aortan alku 20% - laskeva aortta, distaalinen 5% Dissekoiva aneurysma (2) Muut aneurysmat - Jaottelu DeBakeyn mukaan - tyyppi I - aortan tyvestä, koko aortan mittainen - tyyppi II - aortan tyvestä enintään vasemman solisvaltimon kohdalla - tyyppi III - vasemman solisvaltimon tasalta tai sen distaalipuolelta - Tyypit I ja II: nousevan aortan dissekaatio (tyyppi A) - Tyyppi III: laskevan aortan dissekaatio (tyyppi B) Syfiliteettinen aneurysma - harvinainen - liittyy tertiaariseen syfilikseen - aortan kaaressa - syfilis affisioi vasa vasorum -suonia - obliteratiivinen endarteriitti -> obliteraatio -> iskemia -> nekroosi Kirsoidi aneurysma - laajentunut arteriovenöösi malformaatio 6