Väestö ikääntyy lisääntyykö suoliston verenkiertohäiriöt. Markku Pajala

Transkriptio

1 Väestö ikääntyy lisääntyykö suoliston verenkiertohäiriöt Markku Pajala

2 Ainakin Ruotsissa Acosta, Incidence of acute T-E occlusion of SMA, obduktioaineisto, Eur J Endovasc surg 2004

3 määritelmä Harvinainen tila, jossa suoliston verenkierto on riittämätön turvaamaan alueen hapen saannin ja metabolian Potentiaalisesti tappava tila Reversiibeli alkuvaiheessa, mutta oireet hyvin epäspesifejä alkuvaiheessa Sreenarasimhaiah, BMJ 2003

4 Tappava tauti Ka 71 % AGA techical review 2000

5 Suoliston verenkiertohäiriöiden jako Akuutti mesenteriaali-iskemia Embolia, tromboosi ja ei-okklusiivinen mesenteriaali-iskemia (NOMI) Vena mesenterican tukos ns. lämmin iskemia Krooninen mesenteriaali-iskemia Iskeeminen koliitti Suoliston verenkiertohäiriöt, Gastroenterologia ja hepatologia, Duo 2013

6 Suolistoiskemia, isojako Iskeeminen koliitti Potilaat yli 60 vuotiaita Harvoin altistavaa tekijää Potilaat lievästi sairaita Kipu lievää, palp arkuutta Verta ulosteessa Ohutsuoli-iskemia Ikä vaihtelee Altistava tekijä Potilaat todella sairaita Kipu voimakasta, pahenevaa Ei yleensä verta Reinus, GEclinNAm 1990

7 Akuutti mesenteriaali-iskemia Luultua yleisempää leikkaus- ja ruumiinavausaineistossa, Malmö Ilmaantuvuus 13/100000, lisääntyy jyrkästi iän noustessa N=M A. Mes. sup 68%, suurella osalla edeltäviä oireita ja embolialähde sydämessä tai ateroskleroottinen plakkiruptuura V. Mes. sup 16%, trombofilia, trauma, staassi NOMI 16%, ateroskleroosi + sydämen vajaatoiminta, flimmeri tai hypovolemia partielli iskemia, malrotaatio, volvulus, strangulaatio Acosta S, Semin Vasc Surg 2010

8 Oireet ja löydökset Äkillinen koko vatsan alueen voimistuva kipu Suhteeton kliinisiin löydöksiin nähden Pahoinvointi ja oksentelu Suolen tyhjeneminen Anamneesissa valtimotaudin riskitekijöitä Leukosytoosi, asidoosi, laktaatti, amyl, LDH ja asat koholla fidd koholla kaikilla? No serum marker sens/spec enough AGA technical review 2000

9 diagnostiikan sudenkuoppia Oireet alussa kovin epäspesifejä Tni positiivinen 47 %:lla laktaatti ja LDH vain vähemmistöllä, 27 ja 48 % kuolleisuutta, 33 % nosti ajautuminen sisätautipuolelle sydäntapahtumaepäilynä Acosta s, J Emerg Med 2012

10 diagnoosi ja erotusdiagnoosi radiologinen muiden akuutin vatsan syiden poissulku pankreatiitti sappivaivat perforaatio AAA

11 Hoito, suoni auki suoli Sydän- ja keuhkotilanteen optimointi Leikkaushoito Ohitus, nuohous Nekroottinen suoli pois Angiologiset tmp Imurointi, Liotus Laajennus, stenttaus Lääkehoito Vasodilatoiva lääkitys Antiaggregatorinen lääkitys antikoagulaatio sydän Sydän- ja keuhkotilanteen optimointi Cabg Liotushoito PCI Imurointi Laajennus, stenttaus Lääkehoito Vasodilatoiva lääkitys Antiaggregatorinen lääkitys antikoagulaatio

12 krooninen mesenteriaali-iskemia 82 v nainen, jolla syksystä 2012 syömisen jälkeistä vatsakipua sepelvaltimotauti, ohitusleikkaus v. 2004, 2/11 sydämen pallolaajennus ja lääkestentti Diabetes mellitus ja hyperkolesterolemia ASO-tauti, Y-proteesi ja alaraajaohituksia Syksyllä 12 gastro- ja kolonoskopiat ärtynyt paksusuoli?

13 ei ole IBS A. mes sup tyvestä tukkoepäily ahtaumaa jopa 10 cm matkalla suoliston seinässä ei poikkeavuuksia 2 stenttiä ASA ja klopidogreeli kivut jäivät pöydälle

14 sekundaaripreventio Statiinit Eläintöitä ASA Ei Randomoituja töitä Klopidogreeli Potilastapaus, stentin tukkeutumisesta lääkkeen loputtua Glukoositaso, ei töitä Tupakointi Vähentää postprandiaalista splanknikusalueen verenkierron lisääntymistä

15 Iskeeminen koliitti yleisin verenkiertohäiriö % Insidenssi / Yleistyy 60 ikävuoden jälkeen Spontaani iskeeminen koliitti Post-operatiivinen iskeeminen koliitti aorta- tai sydänoperaatio Ilmaantuvuus % post-operatiivisesti Higgins, APT 2004 Moszkowickz, Jour of Visc Surg 2013

16 Iskeeminen koliitti Kliininen kuva vaihtelee Vakava, johon liittyy transmuraalinen iskemia ja monielinvaurio MOF Lievä-kohtalainen ilman monielinvauriota, joka paranee spontaanisti Todellinen okklusiivinen suonitauti harvinainen, mutta paksusuoli erityisen altis hypoperfuusiolle Vasospasmi, hypotensiossa veri ohjautuu sentraalisesti Suurin osa johtuu mikrovaskularisaatiohäiriöstä, lowflow tilanne Balthazar, radiology 1999 Reilly, Shock 2001

17 hemodialyysi tekijöitä joihin liittyy vaikea iskeeminen koliitti kuolema, leikkaus, perforaatio, sepsis Flobert AmJGastro 2000

18 vaikean taudin ennusmerkit Anon WJGastro

19 vauriomekanismi Hypoksia aiheuttaa pinnallisen villusvaurion jo tunnissa Nekroosi iskemian jatkuessa Transmuraalinen vaurio 8-16 tunnin kuluessa Iskemia-reperfuusiovaurio Radikaalien vapautuminen ja neutrofiiliaktivaatio

20 Altistavia tekijöitä Systeemitauti SLE, Polyarteritis nodosa Infektiotaudit Sytomegalovirus, Ecoli (O157:H7) Koagulopatiat APC resistenssi, Proteiini c ja s ja antitrombiini III puutokset Kokaiini, e-pillerit, digoksiini, tegaserodi, alosetroni, Hypotensio Äärimmäinen fyysinen rasitus Infarkti, ateroskleroosi, diabetes, hemodialyysi Mekaaninen obstruktio Volvulus, ummetus, karsinooma

21 riskitekijöitä ikä yli 50 v 84 % verenpainetauti 27 % koronaaritauti 24 % aso-tauti 6 % diabetes 10 % =67 % COPD 9 % ummetus 15 % syöpä 8 % lääkkeet: digitalis, rr-lääkitys diureetti, estrogeeni, neurolepti, NSAID alosteroni 45 % Zou, Dig Dis Sci 2009

22 Kliininen kuva Paikallinen vasemmanpuoleinen vatsakipu, verinen ripuli tulehdus skopiassa verenkierron raja-alueilla 80 %:sesti pernanmutkaa ja sigma Harvoin etiologista tunnistettavaa Pienten suonten tauti ja hypoperfuusio? 80 % paranee spontaanisti, arviolta 15 %:lle gangreena Myöhäiskomplikaationa striktuura kuolleisuus 22 % operoiduilla potilailla 39 % Moszkowitz Jour Visc Surg 2013

23 Diagnostiikka ja erotusdiagnostiikka Varovainen kolonoskopia Tulehdus epäspesifi, PAD? Poissuljetaan Infektiokoliitti, Cl difficile. Tulehdukselliset suolistosairaudet Divertikuliitti Sädesuoli Solitaariulkus Kasvain ummetus

24 Hoito Tukihoidot Nesteytys Empiirinen antibioottihoito Lääkkeet tauolle, jotka oiretta voivat pahentaa Sydän- ja keuhkotilanteen optimointi Leikkaushoito Konservatiivisen hoidon epäonnistuessa There is very little evidence base for the management of this condition, no RCTs, Diaz, Colorect dis 2011

25 lisääntyykö verenkiertohäiriöt ainakin diagnostiikka kehittyneempää

26 riskitekijöiden lisääntyminen? hyperkolesterolemia rr tauti diabetes tupakointi

27 kilpailevien kuolinsyiden väheneminen sydän- ja aivoinfarktikuolleisuus laskee Syöpäkuolleisuus laskee Syövät lisääntyy

28 Oireettomien seulonta Yli 70 % ahtauma Alle 65 vuotiasta 3 %:lla Yli 65 vuotiaista 18 %:lla Roobottom, Am J Roentg 1993

29 suomen väestökehitys, 1.5 milj yli 65 vuotiasta 2030 Acosta 2004 iskeemisen koliitin insidenssi /100000, tyypillisesti yli 60 vuotiailla Higgins, APT 2004