HOITOPOLKU DIABETEKSEN HOITOPOLKU

Transkriptio

1 HOITOPOLKU DIABETEKSEN HOITOPOLKU

2 POTILAS LÄÄKÄRI TUKITOIMET MATERIAALI HOITAJA Omahoito Verensokerin mittaaminen Hoitopolun potilasversio Ohjauskäynti IGT/IFG/tuore DM2 Seurantakäynti DM2 Seurantakäynti DM1 Hoidon aloitus Hoidon seuranta Laboratorioseuranta Jalkaterapeutti Ravitsemusterapeutti Silmänpohjakuvaukset Kaavio DMseuranta Diabetespoliklinikan konsultaatiot ESHlähettämisindikaatiot Ryhmät Gestaatiodiabetes Kaavio DMdiagnostiikka Liikunta Jaettava materiaali Hoidon tavoitteet Lihavuuden hoito DIABETEKSEN HOIDON HOITOPOLKU HYVINKÄÄN TERVEYSKESKUKSESSA 5/2017 SSA

3 OMAHOIDON KESKEISET ASIAT Päivittäinen liikunta Asianmukainen ravitsemus Tupakoimattomuus Alkoholin liiallisen käytön välttäminen Lääkityksestä huolehtiminen Suun hoito Verenpaineen, vyötärö ja painon mittaaminen Veren sokereiden omaseuranta, jos diabeteslääke käytössä Verensokerin seuranta Seurantakäynnit kaavion mukaisesti: Valtimotautipotilaan seurantakaavio

4 SEPELVALTIMOTAUDIN, KOHONNEEN VERENPAINEEN JA TYYPIN 2 DIABETEKSEN SEURANTA HYVINKÄÄN TERVEYSKESKUKSESSA Soita ajanvaraukseen Käy sovituissa laboratoriokokeissa Tee verenpaineen 2 4 vrk:n seuranta Ota vastaanotolle mukaan Lääkelista Verenpainemittaukset Verensokerivihko, jos sellainen on Lääkärin vastaanotolla Keskustelette voinnistasi Käytte läpi laboratoriotulokset ja omaseurannan Lääkäri tutkii Sinut Tarkistatte hoitosuunnitelman (tavoitteet, keinot, seurantaväli) Päivitätte lääkelistan ja lääkäri uusii reseptit Tavoitteet saavutettu Oireet hallinnassa Verenpaine ja sokeri tavoitteessa Paino hallinnassa Lääkärikäynnit 1-2 vuoden välein Hoitajakäynnit tarpeesi mukaisesti Jatka säännöllistä omaseurantaa, jos huomaat muutoksia terveydentilassasi ota yhteys hoitopaikkaasi HYVINKÄÄN KAUPUNKI - TERVEYDENHUOLTO Hoidossa tehostettavaa Sinulla on oireita hoidosta huolimatta Verenpaineesi, sokerisi tai muut laboratorioarvot eivät ole tavoitteessa Painosi on nousussa Tarpeittesi ja voimavarojesi mukaan voit saada lisäneuvoja Sairaanhoitajalta tai diabeteshoitajalta Jalkaterapeutilta Fysioterapeutilta Ravitsemusterapeutilta Diabetes- ja painonhallintaryhmistä Tarvittaessa tehostetaan lääkitystä Kontakti hoitopaikkaan puhelimitse, sähköisellä asioinnilla tai käynnein yksilöllisen suunnitelman mukaan 2017

5 VERENSOKERIN MITTAUSLIUSKOJEN JAKOPERUSTEET HYVINKÄÄN SAIRAALAAN ALUEEN KUNNISSA Tilanne Tarkoitus Ajankohta Tavoite Liuskaa/vk Kesto Pitkäaikainen tarve Monipistoshoito Muutoksen havaitseminen, korjausinsuliinin määrän arviointi Ennen ateriaa ja 2h aterian jälkeen, nukkumaan mennessä päivittäin Vakaa sokeritaso Ei matalia arvoja kpl 8-14 purkkia/3kk Pysyvä Tyypin 2 DM perusinsuliini Muutoksen havaitseminen Aamu- ja nukkumaan menoarvo ja ennen ja jälkeen pääaterian 2-4 päivänä/vk Vakaa taso 10-15kpl 3-4 purkkia/ 3kk Pysyvä Tyypin 2 DM, ei insuliinia Muutoksen havaitseminen Aamuarvo ja ennen ateriaa ja 2 h aterian jälkeen arvo 1-2 vk:n välein Vakaa taso 0-3 kpl 0-1 purkkia/ 3kk Pysyvä lapset Erikoissairaanhoidon lähetteen mukaisesti Pysyvä Sensoroivaa glukoosimittaria käyttävät Erillisen ohjeen mukaisesti 1-2 purkkia/ 3kk Pysyvä Väliaikainen tarve esim. raskauden, hoidon tehostamisen tai muun sairauden aikana Raskaus Erikoissairaanhoidon lähetteen mukaisesti Ateriainsuliinin säätö Perusinsuliinin säätö Aterian aiheuttaman vs nousun havaitseminen Yön aikainen vs muutos Ennen ateriaa ja 2 h aterian jälkeen Ei muutosta 14 kpl/vk 4 viikkoa Ilta ja aamu Ei muutosta 10 kpl/vk 4 viikkoa

6 OHJAUS: TUORE DM2/ IGT/ IFG (60 MIN) Ohjaa potilas ensisijaisesti diabetesryhmään Duodecimin eomahoitokirjaston Duodecim Starin sähköiseen terveysvalmennukseen Mittaa ja kirjaa Pegasokseen rakenteisesti Paino Pituus Vyötärönympärys Verenpaine Kirjaa HOI-näkymälle Vointi/ potilaan oireet Hoidon tarve /potilaan ongelmat Lääkitys(insuliiniannos aina, muut lääkkeet, jos poikkeavat lääkelistasta) Omaseuranta: paastot ja aterian jälkeiset keskimäärin, onko mittauksia ylipäänsä, hyperglykemiat Hypoglykemiat: onko niitä, tunnistaako potilas oireet Fysiologiset mittaukset Pegasoksen taulukkoon Jalkojen iho: onko ehjä, kovettumat, haavat, varpaan välit Pistospaikkojen kunto Mitä ohjausta annettu Hoitosuunnitelma: tavoitteet, keinot, aikataulu ja toteuttaja Tee elintapakysely ja käy läpi motivoivan haastattelun keinoin potilaalle tarpeelliset asiat Anna ohjausmateriaali Sovi omaseurannasta, jos diabeteslääkitys aloitettu Tee lähete hoitotarvikejakeluun Pegasokseen (HOI-näkymä, muu merkintä -otsikko, fraasit) Tee hoitosuunnitelma, jossa seurantaväli, keinot ja tavoitteet

7 SAIRAANHOITAJAN MÄÄRÄAIKAISKONTROLLI (30 MIN) Hoitosuunnitelman mukaan 3 kk- 1 vuoden välein Keskity potilaalle oleellisiin ja tarpeellisiin asioihin Mittaa Paino Vyötärö Verenpaine Hba1c (jos tarpeen) Käy läpi omaseuranta (verenpaine ja verensokeri, hypot) Käy läpi potilaan toteuttama lääkehoito Tarkista jalkojen iho. Jos ongelmia ja riskiluokka 1-3, tee lähete jalkaterapeutille Tarkista insuliinin pistosalueet Tee jatkohoitosuunnitelma: seuranta 3 kk:n-1 vuoden välein tilanteesta riippuen Pelkkä heikentynyt sokerinsieto: seuranta 2 vuoden välein. Tiheämmin, jos muut sairaudet vaativat Kirjaa HOI-näkymälle Vointi/ potilaan oireet Hoidon tarve /potilaan ongelmat Lääkitys(insuliiniannos aina, muut lääkkeet, jos poikkeavat lääkelistasta) Omaseuranta: paastot ja aterian jälkeiset keskimäärin, onko mittauksia ylipäänsä, hyperglykemiat Hypoglykemiat: onko niitä, tunnistaako potilas oireet Fysiologiset mittaukset Pegasoksen taulukkoon Jalkojen iho: onko ehjä, kovettumat, haavat, varpaan välit Pistospaikkojen kunto Mitä ohjausta annettu Hoitosuunnitelma: tavoitteet, keinot, aikataulu ja toteuttaja Lääkärin konsultaation aiheet

8 LÄÄKÄRIN KONSULTAATION AIHEET (HOKO) Verensokeritaso liian korkea/ matala potilaan tavoitteisiin nähden Poikkeavat laboratoriolöydökset, jos lääkäri ei ole niitä kommentoinut Oireet pahentuneet Uusi rintakipuoire, rintakipuja enemmän Klaudikaatiokipu Ongelmia lääkityksen kanssa ACE-estäjästä kuivaa yskää Ca-salpaajasta turvotuksia, päänsärkyä Betasalpaajasta raajapalelua, hidas syke Arvio lihavuusleikkauksen tarpeesta Alaraajojen iho-ongelma/haavat

9 HOITAJAN SEURANTAKÄYNTI DM1 45 MIN Mittaa verenpaine, paino ja Hba1c (jos ei ole otettu laboratoriossa) Käy läpi omaseuranta Mittausten lukumäärä Mittausten ajankohta Matalien ja korkeiden esiintyminen, yöaika, tunteeko potilas matalat Mittaamisen ohjaus verenpainetaso Kysy ruokailurytmistä, liikunnasta hiilihydraattien arvioinnista. Kuinka monta yksikköä insuliinia/10 g hh Kirjaa potilaan pistämän pitkävaikutteisen insuliinin ja ateriainsuliinin määrät Tarkista pistospaikat Tarkista jalkojen ihon kunto Mahdolliset muut hoito-ongelmat Seuraava kontrolliaika 3-4 kk hoitaja/ lääkäri yksilöllisen hoitosuunnitelman mukaan

10 LABORATORIOTUTKIMUKSET: Alkututkimukset diagnostiikkavaiheessa Pvk, fb-gluc, Hba1c, Kol, HDL, LDL, trigly, uraatti, alat, K, Na, Krea, nu-albkrea, TSH, EKG Lääkärin harkinnan mukaan Pt-gluk-R (paastosokeri normaali, Hba1c koholla) FS-C-peptidi ja fb-gluc ja GAD-vasta-aineet Ravinnotta 10 h: fb-gluc ja trigly, fc-peptidi, Ptgluc-R Ravinnotta olo suositeltavaa: Lipidit Diabeteksen seurantatutkimukset Pvk, K, Krea, fp-gluc (jos potilaalla ei omaseurantaa), Hba1c, nu-albkrea Lipidit 1-3 vuoden välein riippuen muista sairauksista ja potilaan motivaatiosta hoitaa lipidejään Jos statiini käytössä mitataan vain LDL Na vain, jos diureetti käytössä B12-vitamiini 3-5 vuoden välein metformiinia käyttävillä TSH ja S-KeliSeu 5 vuoden välein DM1 Lisäksi tarvittaessa Jos nu-albkrea on noussut, kontrolloidaan 3-6kk:n kuluttua hoidon tehostamisesta. Jos nu-albkrea on ensimmäisen kerran poikkeava, tutki myös nu-alb Hba1c kontrolli diabetikoilla hoitajan vastaanotolla 3-6 kk :n välein hoitotasapainosta riippuen EKG, jos potilaalla on sydänoireita Silmänpohjat diagnoosivaiheessa ja sen jälkeen 1-3 vuoden välein suosituksen mukaan Diureetin aloittamisen jälkeen 1 kk kuluttua K, Na, Krea ACE-estäjän tai AT2-salpaajan aloittamisen jälkeen 2-3 viikon kuluttua K, Na, krea Nefropatian seulonta ja seuranta

11 Ketä seulotaan? DIABEETTISEN NEFROPATIAN SEULONTA DM2 ja heikentynyt sokerin sieto: vuosittain diagnoosista lähtien. Iäkkäillä (yli 80-vuotiaat) seulonnasta ja seurannasta luovutaan. DM1: vuosittain sen jälkeen, kun sairaus on kestänyt 5 vuotta. Miten seulotaan? nu-albkrea (23572, kertanäyte aamuvirtsasta) ja p-krea vuositarkastuksen yhteydessä nu-albkrea on yli 2,5 (M) tai yli 3,5 (N), tehdään kertaalleen nu-albkeräys kvantitatiivisen määrän toteamiseksi. Jatkossa seuranta nualbkrea-tutkimuksella nu-albkrea yli 25 (M) tai yli 35 (N), tehdään kertaalleen sekä du-protkeräys ja nu-albkrea-suhde uudelleen kvantitatiivisen albumiinimäärän saamiseksi. Jatkossa seurataan pelkkää nu-albkreasuhdetta. Jos 2:ssa näytteessä todetaan poikkeava tulos, on löydös merkittävä ja hoidon tehostus aiheellista Miten seurataan? nu-albkrea ja Krea vuosittain, jos arvo normaali tai taso pysyy vakaana jos hoitoa tehostetaan, kontrolloidaan nu-albkrea ja p-krea 3-6 kk:n välein T.Kouri, T.Raudaskoski ja R.Ikäheimo, OYS 2010 PROTEINURIANOMOGRAMMI Soveltuu lähinnä glomerulaarisen proteinurian seurantaan. HUOM! Ei sovellu, jos potilaalla on tubulaarinen proteinuria tai immunoglobuliinien kevytketjujen eritystä (myelooma). U-Pro/Kre du-prot du-alb U-Alb/Kre cu-alb-mi g/mol mg mg g/mol µg/min Nomogrammin oletukset: Palaa edelliselle

12 HOIDON TAVOITTEET: TUPAKOIMATTOMUUS, PAINONHALLINTA Yleiset tavoitteet Mittari Tavoite Huomioitavaa Hba1c Alle 53 mmol/mol Huomio yksilöllinen tavoite! paastosokeri Alle 7 mmol/l omamittauksissa 2 h aterian jälkeen sokeri Alle 10 mmol/l omamittauksissa Verenpaine Alle 140/80 Huomioi yksilölliset Tavoitearvot! LDL Alle 2,5 mmol/l Muut sairaudet Ikääntyneen tavoitteet Hba1c- ja verenpainetavoite Muuten terve Hba1c alle 53 mmol/mol Hypoglykemioiden välttäminen RR alle /70-80 Yksi elinajan ennusteeseen vaikuttava sairaus Hba1c alle mmol/mol Jos hypoja: mmol/mol RR alle 140/80 Valtimotauti tai dmkomplikaatioita LDL nu-albkrea Käypä hoito Alle 1,8 mmol/l Alle 2,5 Mies Alle 3,5 Nainen Tai arvo kääntyy laskuun tai pysyy vakaana Useita kroonisia sairauksia Hyvä elämänlaatu ja oireettomuus Hba1c alle mmol/mol RR alle 150/85 edellyttäen, ettei huimausta

13 HOIDON ALOITUS LÄÄKÄRILLÄ 1. Anamneesi ja status 2. Sovi hoitolinjoista, motivoi lääkkeettömään hoitoon 3. Jos päädyt aloittamaan lääkehoidon, huomioi potilaan ikä munuaisten ja maksan toiminta paino ammatti onko haiman kyky tuottaa insuliinia alentunut pystyykö potilas toteuttamaan lääkehoitoa (hinta, kognitio) Alkoholin käyttö 4. Päivitä lääkelista ja tulosta se potilaalle 5. Tee potilaan kanssa hoitosuunnitelma, josta löytyy hoidon tavoitteet (Hba1c, RR, paino) keinot tavoitteen saavuttamiseksi seurantavälit, tee laboratoriolähetteet valmiiksi 6. Anna potilaalle hoitosuunnitelma kirjallisena 7. Tee lähete silmänpohjakuvaukseen, jos sille ei ole vasta-aihetta Tee B-lausunto lääkkeiden erityiskorvattavuudesta

14 SEURANTAKÄYNTI LÄÄKÄRILLÄ 1. Anamneesi ja status 2. Tulkitse laboratoriokokeet ja potilaan omaseuranta 3. Edellä olevien pohjalta tehosta tarvittaessa hoitoa 4. Kannusta lääkkeettömään hoitoon 5. Päivitä lääkelista ja tulosta se potilaalle 6. Tee tarvittaessa lähete silmänpohjakuvaukseen, jalkaterapeutille tai ohjaa ryhmiin 7. Tee potilaan kanssa hoitosuunnitelma, josta löytyvät hoidon tavoitteet (Hba1c, RR, paino) keinot tavoitteen saavuttamiseksi seurantavälit, tee laboratoriolähetteet valmiiksi

15 RYHMÄT Ryhmä Kenelle tarkoitettu Huomioitavaa Miten hakeudutaan? Diabetesryhmä Diabetekseen sairastuneille tai sairastumisriskissä oleville ENE-ryhmä Alle 65-vuotias, BMI yli 35 Lihavuusleikkaukseen haluavat Ryhmiä järjestetään sitä mukaa, kun osallistujia on riittävästi. Potilaat kutsutaan ryhmään. 1 ryhmä/vuosi syksyisin Ennen ryhmää potilaat käyvät diabeteshoitajalla ja lääkärillä Myös sairaalaan voi lähettää ENE-ryhmään. HOKO-aika Ritva Ryhäselle (RIRY) HOKO-aika diabeteshoitajalle (EIRO, RIRY, MVAS) Laihdutusryhmä BMI yli 30 tai sairaus, jonka hoidossa laihtuminen tärkeää Ryhmä sisältää 2 tapaamista, muuten se toteutetaan verkkokurssina. HOKO-aika RIRY

16 DIABETESPOLIKLINIKAN KONSULTAATIOT Puhelinnumerot on tarkoitettu vain virkakäyttöön Diabeteshoitajat Eija Rontu p Mari Vasara p Ritva Ryhänen p Diabeteslääkärit Susanna Satuli-Autere p Teija Nyandoto p Diabetespoliklinikka hoitaa pääsääntöisesti DM1-potilaita ja vaikeahoitoisia DM2-potilaita Huolehtii ENE-ryhmäläisten hoitajan ja lääkärin tarkastuksista ennen ryhmän aloitusta Lihavuusleikattujen seurannasta 2 vuoden ajan leikkauksesta Huolehtii glukoosisensoroinneista ja silmänpohjakuvien lausumisesta Konsultaatiot joko puhelimitse tai HOKO-aikojen kautta. Jos teet HOKO-pyynnön, kirjaa YLEnäkymälle selvästi kysymys, mihin haluat vastauksen Potilaat diabetespoliklinikalle ohjautuvat pääsääntöisesti sairaalasta tai konsultaatioiden pohjalta

17 ERIKOISSAIRAANHOITOON LÄHETTÄMISINDIKAATIOT Hoito-ongelmissa konsultoi ensin talon omia diabeteslääkäreitä (myös sairaalloisen lihavuuden hoitoon liittyvät ongelmat) Lähetä HYSA-päivystyspoliklinikalle: tuore DM1-epäily uhkaava tai ilmeinen ketoasidoosi /hyperosmolaarinen kooma hoitotasapaino merkittävästi huonontunut muun sairauden vuoksi Jalan syvä infektio tai epäily akuutista jalan iskemiasta Epästabiili angina pectoris-oireisto, epäily akuutista koronaarisyndroomasta Ajanvarauspkl:lle: Plastiikkakirurgille HYSA: Charcot-epäily (1-7 vrk + soitto) Verisuonikirurgi: klaudikaatio-oireet, matalat Abi-indeksit tai huonosti paraneva haava Endokrinologi: lihavuusleikkausarviot (konsultoin ensi terveyskeskuksen diabeteslääkäriä) Nefrologille HYSA: du-prot yli 3g/vrk Etenevä munuaisten vajaatoiminta tai hankalahoitoinen hypertonia Kardiologi HYKS: Oireinen potilas, jolla on rasituskokeessa selvä iskeeminen löydös ja konservatiivinen hoito menossa. Kardiologi HYSA: Muut kardiologin konsultaation aiheet HYKS-silmäklinikka :Preproliferatiivinen ja proliferatiivinen retinopatia Aava-ostopalvelusilmälääkäri: muut silmäsairaudet, jotka vaativat silmälääkärin seurantaa

18 DIABETEKSEN/ IGT:N/ IFG:N ALKUHOITO Tuore DM2/heikentynyt sokerinsieto Lääkärin vastaanotolla Hoidon aloitus 30min Tee diagnoosi Tee hoitosuunnitelma: motivoi lääkkeettömään hoitoon, tarvittaessa aloita lääkehoito (Blausunto) aseta tavoitteet potilaan kanssa Sovi kontrollivälit Hoidon seuranta Hyödynnä mahdollisimman paljon sähköistä asiointia OHJAA ENSIJAI- SESTI RYHMIIN 1-3 kk Hoitajan vastaanotolla Hoidon aloitus 60 min Tee elintapakysely Mittaa paino, pituus, vyötärö ja verenpaine Kartoita muutostarpeet ja sovi konkreettisista tavoitteista Jos lääkehoito, ohjaa vs-mittaus, tee lähete hoitotarvikejakeluun Ohjaa ryhmään, ohjaa eomahoitokirjastoon Sovi kontrollit Hoidon seuranta Jos pelkkä IGT/IFG, eikä muita valtimosairauksia: kerran vuodessa fb-gluc ja Hba1c laboratoriossa + verenpaineen seuranta + soitto Käyntihoitajalla 2 vuoden välein. Diabetesriskiä lisäävät: ylipaino, erityisesti keskivartalolihavuus raskausdiabetes diabeteksen esiintyminen suvussa vähäinen fyysinen aktiivisuus kohonnut verenpaine uniapnea valtimosairaus pitkään jatkunut, kuormittava stressi Masennus- tai psykoosilääkkeitä käyttävät

19 TAVOITTEESSA oireettomuus Hb a1c < mmol/mol LDL <2,6, jos mcc <1,8 paino hallinnassa RR tavoitteessa NYKYHOITO JATKUU 2 vuoden reseptit lääkelistan päivitys tavoitetason päivitys SEURANTA LÄÄKÄRI SH, DH (1) 2 v. 1-2 vuoden välein välein DIABETEKSEN JA VALTIMOTAUTIEN SEURANTA (DM2, IGT, IFG, verenpaine, mcc, aso-taudin kaikki muodot) Potilas varaa aikaa Katso hoitosuunnitelma Varaa 30 min aika lääkäri/ sairaanhoitaja Tarkista laboratoriolähete Varmista, että omaseurannat toteutuvat Muistuta lääkelistan ja omaseurannan mukaan ottamisesta Vastaanotolla lääkäri/sairaanhoitaja tee hoitosuunnitelma (tavoitteet, keinot ja seuranta) Päivitä lääkelista ja uusi reseptit, hoitajan vo:lla laita HOKOlääkärille em. tekemiseksi HYÖDYNNÄ Fysioterapia Ryhmät Itsehoitosivut- ja pisteet Rav.terapeutti Jalkaterapeutti Diabeteshoitaja/ diabeteslääkäri tavoitteessa EI TAVOITTEESSA oireita Hb a1c > 54 LDL > 2.5 (>1.7 MCC) paino nousussa nu-albkrea nousussa RR ei tavoitteessa TEHOSTA HOITOA huomioi muutoshalukkuus omahoidon tehostus Ohjaus yksiköllisen tarpeen mukaan lääkitysmuutokset aseta hoitotavoite, keinot, kirjaa hosuun SEURANTA KÄYNTI/ PUH/SÄHKÖINEN ASIOINTI SH / LÄÄK 1-6 KK Ei tavoitteessa

20 OHJAUKSESSA JAETTAVA MATERIAALI DIABETESLIITON MATERIAALI Tyypin 2 diabeteksen riskitesti Kakkostyypin ehkäisyn avaimet Perusopas Tyypin 2 diabetes Diabeetikon ruokavalinnat Puoli kiloa kasviksia päivässä Itämeren ruokavalio/ lautasmalli monipuolisia aterioita kcal, kcal Esimerkki päivän aterioista 2000 kcal Pienetkin valinnat vaikuttavat / Helli sydäntä hyvillä rasvoilla Suojaruokaa diabeetikon munuaisille Pistä insuliini oikein Liian matalan / korkean verensokerin oireet t HYVINKÄÄN KAUPUNGIN MATERIAALI Verensokerin omaseuranta MUUT Omaseuranta vihko Novo/Orion pieni,suuri Hyvä näytteen otto Potilasoppaat: Lantus, Levemir,Bydureon,Victoza ym Huomioi eomahoitokirjaston diabeteskurssit potilaille

21 LIHAVUUDEN HOITO BMI Alkukartoitus Hoitomuodot kg/m² kg/m² 35 kg/m² Kokonaisriskin ja laihduttamisen tarpeellisuuden kartoitus Motivaation kartoitus Kirjaa paino, pituus ja BMI sairauskertomukseen rakenteisesti Ohjaa itsehoitoon ja yksityissektorin ja kolmannen sektorin palveluihin. Ohjaa eomahoitokirjaston sivuille ja Duodecim Star-valmennukseen Palaa asiaan muiden käyntien yhteydessä tarvittaessa. Ryhmähoito ensisijainen. Kerro terveyskeskuksen painonhallintaryhmästä (verkkopuntari). Ohjaa eomahoitokirjaston sivuille ja Duodecim Star-valmennukseen Informoi painonhallintatalosta (omakustanteinen) Harkitse lääkehoitoa Muut vaihtoehdot: itsehoito, yksityissektori, kolmas sektori Ryhmähoito terveyskeskuksessa: verkkopuntari tai ENE-ryhmä tai Hyvinkään sairaalan ENE-ryhmä Harkitse lääkehoitoa Harkitse lihavuusleikkausta ENE-ryhmä lähete ESH Ravitsemusterapeutin konsultaatio, jos potilaalla syömistä rajoittavia muita sairauksia (esim.munuaisen vajaatoiminta, vajaaravitsemus) Informoi itsehoidosta, yksityissektorista ja kolmannesta sektorista

22 LIIKUNTA: liikuntaohjaus on osa diabetesryhmien sisältöä (fysioterapeutti mukana) Ohjaa kaupungin liikuntatoimen palveluihin tai yksityisiin liikuntakeskuksiin potilaalla vasta diagnostisoitu diabetes potilas ei liiku terveytensä kannalta riittävästi potilas ei ole löytänyt itselle sopivaa liikuntamuotoa/sopivaa tapaa liikkua potilaalla ei ole muita perussairauksia/toimintakyvyn rajoituksia esim. tule ongelmia Tietoa kaupungin liikuntapalveluista Ohjaa terveyskeskuksen fysioterapiaan potilas ei liiku terveytensä kannalta riittävästi potilas ei ole löytänyt itselle sopivaa liikuntamuotoa/sopivaa tapaa liikkua potilaalla on diabeteksen lisäksi toimintakykyä rajoittavia tule vaivoja, ylipainoa tai diabeteksen komplikaatioita potilas tarvitsee neuvontaa/ohjausta apuvälineasioissa Lääkäri tai hoitaja sopii potilaan kanssa tavoitteen liikuntaohjaukselle Ohje fysioterapiaan lähettämiseen löytyy talon tavoista

23 RASKAUSDIABETEKSEN SEURANTA SYNNYTYKSEN JÄLKEEN 0 vk 6-12 vk Synnytys Raskauden aikana insuliinihoito: Sokerirasitus Kaikille GDM:liikkumisresepti NEUVOLA OMAHOITAJA tai LÄÄKÄRI 1vuosi Kaikille sokerirasitus,lipidit, RR,BMI, liikkumisresepti Laboratoriokokeet ja RR normaalit: RR ja paino vuosittain Sokerirasitus, lipidit, 3 vuoden välein lapsen neuvolakontrollien yhteydessä Sokerirasitus poikkeava, RR >140/85: Yhteys omahoitajaan, ohjelmoi RR-kotiseuranta Jatko diabeteshoitopolun mukaisesti avovastaanotoilla Lapsen neuvolaiän jälkeen äidin seuranta työterveyshuollossa tai tk:ssa.