ELINTAPAOHJAUKSEN PROSESSI JÄRVI-POHJANMAAN TK:SSA

Transkriptio

1 ELINTAPAOHJAUKSEN PROSESSI JÄRVI-POHJANMAAN TK:SSA Elintapaohjauksen määritelmä: Tavoitteena ylläpitää ja edistää terveyttä ja hyvinvointia Elintapaohjauksella tuetaan riskihenkilöitä tekemään terveyttä edistäviä elintapamuutoksia Elintapaohjaus on käypä hoito valtimosairauksien ja diabetes riskissä oleville. Tavoitteena on, että elintapaohjaus tapahtuisi pääsääntöisesti ryhmäohjauksessa. Ikihyvä-ryhmäohjaus = Yksilöllinen ohjaus kohti omia tavoitteita ryhmässä.

2 T2D RISKITESTIN KÄYTTÖ Riskihenkilön tunnistus Riskitesti T2D teko hoitajan vastaanotolla T2D teetetään jos * Ikä > 45 * Ikä v. jos vyötärölihavuus/ ylipaino / rr lääkitys Asiakas mittaa vyötärön itse Asiakas saa pitää lomakkeen Hoitaja merkitsee Pegasokseen riskipisteet. (perustiedot- huomioitavat tiedot esim. T2D 15 pistettä) Asiakas jolla ei ole diabetestä täyttää lomakkeen itse

3 T2D RISKIPISTEET 7-14 pistettä * Lyhytinterventio ja seurantakäynti vuoden kuluttua * Lyhytinterventioon hoitajan vastaanotolle varataan 1 h aikaa, mennään lävitse Mikä nyt neuvoksi opas Elintapamuutokset terveyden tukemiseen Opeta mittaamaan T2D-mittarit. >15 pistettä (yli 45-v) tai >12 (alle 45-v) Ohjelmoidaan verikokeet Uusi asiakas: Pt-GlukR1v, lipidit,pvk+t, K, Na, krea Muut: Pt-GlukR1v jos yli 3-v edellisestä, lipidit jos yli vuosi edellisestä. Varataan soittoaika laboratoriokoe vastauksesta hoitajalle Motivointi elintaparyhmään osallistumisesta, annetaan myös tiedote Elintapaohjaus ryhmässä Kutsu tulee kotiin postitse Ilmoita ryhmäohjaus jonoon, kansliassa lista. Mikäli ryhmä ei sovellu ks. erillinen ohje

4 Sokerirasituksen tulkinta (Pt-GlukR1v) = DM-luokitus Normaali: Paastoarvo (0-näyte) 6,0 2 h arvo < 7,8 Kohonnut paastoglukoosi (IFG): 0-näyte 6,1-6,9 2 h arvo < 7,8 Heikentynyt glukoosinsieto (IGT) 0-näyte < 7,0 2 h arvo7,8-11,0 Diabetes Mellitus (DM) 0-näyte 7,0 2 h arvo 11,1 Diabetes Mellitus potilaat ohjataan Diabeteshoitajalle. Merkitse DM-luokitus myös riskitietoihin T2D pisteiden yhteyteen!!! KASTE, POTKU-Potilas kuljettajan paikalle

5 ELINTAPAOHJAUS JÄRVI-POHJANMAALLA T2D-lomake on työkalu jolla pyritään löytämään ihmiset joilla on suuri riski sairastua diabetekseen ja tätä myötä 30 muuhun sairauteen. Tarkoituksena on VOIMAANNUTTAA ja ANTAA TYÖKALUT ihmisille loppuelämää varten. Ohjaamme ihmiset ryhmiin jotka toimivat Ikihyvä -ryhmäohjauksen periaatteella. Tämä työtapa on ollut Päijät- Hämeessä jo 8 vuotta käytössä ja tuloksiin oltu tyytyväisiä. Myös henkilöstö on kokenut työtavan miellyttävämmäksi kuin yksilövastaanotolla saman kertaamisen. Pilottiryhmien jälkeen työtapa tulee tutuksi koko henkilöstölle, vetäjiä koulutetaan yksi kerrallaan parityöskentelynä aina uuden ryhmän alkaessa. Elintapaohjaus ei ole projekti vaan tarkoituksena on olla jatkuva työtapa. Koulutuksen sisältöön emme voi puuttua mutta muuten on toivottavaa käydä jatkuvaa keskustelua oman työn kehittämisestä. Marketta Ketonen marketta.ketonen@alajarvi.fi vastaa riskipistetestien tilauksesta. T2D lomakkeet tilataan keskitetysti diabetesliitosta. Jatkossa vain DM-luokituksen Diabetes mellitus ohjaantuu diabeteshoitajalle, muut ohjataan elintapa ryhmiin sekä pitkäaikaissairaanhoitajien vastaanotoille.

6 ELINTAPAOHJAUS YKSILÖVASTAANOTOLLA Kaikki eivät suostu ryhmiin, joten elintapaohjaus 15 pistettä T2D -lomakkeella saaneet hoidetaan tällöin yksilövastaanotolla. Varataan kaksi kertaa 1h aika 2 viikon välein hoitajan vastaanotolle joilla sokerirasitus tulos normaali, IFG tai IGT. Diabetes Mellitus ohjataan diabetes hoitajalle Ensimmäisellä tapaamisella opetetaan asiakas mittaamaan rr, paino, pituus, vyötärö Annetaan kuitutesti ja rasvatesti. Nämä ovat KOTITEHTÄVIÄ. ia Ensimmäisellä tapaamisella mennään lävitse myös Mikä nyt neuvoksi opas sekä Elintapamuutokset Toisella tapaamisella Älä nappaa testien tuloksia, älä edes koske niihin, pyydä asiakasta kertomaan tulokset, myös rr, paino, jne. Merkitse ne HOI lehdelle( T2D, fraasit, mittarit) Jatka edellisen kerran keskustelua positiivisessa hengessä. Yhteenveto myös HOI-lehdelle (T2D)vaihda fraasi elintaparyhmäohjauksen yhteenveto Yksilöohjauksen yhteenveto Jatkot: Jos normaali glukoosinsieto vuoden kuluttua lipidit, fpgluk.,pvk+t, K,Na,krea Jos IFG tai IGT vuoden kuluttua fp-gluk, lipidit,pvk+t, k, Na, krea. 3 v. Kuluttua Pt-GlukR1v Kokeiden jälkeen 30 min. Aika hoitajan vastaanotolle jossa tarkistetaan laboratoriokokeet, asiakkaan itse mittaamat mittarit. Muista positiivinen ja voimaannuttava työote, älä tuomitse, kehu oikeita elintapoja, anna positiivista palautetta. Elintapaohjaus annetaan vain kerran

7 RYHMÄNOHJAAJAN MUISTI LISTA Elintaparyhmäjonon hallinta Kutsukirjeiden lähettäminen Tarkistus / varmistus: mittarit ja laboratoriokoevastaukset Odota vastaukset ryhmään osallistumisesta kutsutuilta HOI-lehdelle (T2D, Fraasit- mittarit) rr, paino BMI, vyötärönympärys, sokerirasitus ja riskipisteet. Sama mittaristo täytetään elintapaohjauksen lopuksi. Kuudennen tapaamisen jälkeen HOI-lehdelle yhteenveto fraasilla: Elintaparyhmäohjauksen yhteenveto Suunnittelukäynnin jälkeen Asiakasryhmän teko Mittarit kuntoon Ryhmätapaamisen tilastointi Laboratoriolähete ½ -1 vuoden päähän Jos normaali glukoosinsieto, laboratoriolähete vuoden päähän ( lipidit,k,na,krea.fp-glug,pvk+t) Jos IFG tai IGT laboratoriolähete ½ vuoden kuluttua. tilaavat soittoajan tai vastaanottokäynnin pitkäaikaissairaanhoitajalle. KUN EHKÄISTÄÄN DIABETESTÄ, EHKÄISTÄÄN MYÖS 30 MUUTA SAIRAUTTA!