Diabeetikon hoitopolut. Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri

Transkriptio

1 Diabeetikon hoitopolut Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri

2 Tyypin 1 diabeetikon hoitopolku Lähete jos ketoasidoosi Teho Nuortenpysäkki Ensiapu n. 1 kk kul. kotiutuksesta 1. käynti Osasto: hoidonohjaus (dh, lääk, fys.t., rav.t., jalk.h., sos.hoit.) kotiutus Avohoito: seuranta KS:ssa Ryhmäohjaus vs-seur., omaseur., mikroalb.uria, silmänpohjat c-pept, (gad-va) Vuosikontrolli: määräaikaiskäyntien sisältö, PVK, La, K, Na, Krea, mikroalb.uria, (lipidit, kilpirauhasarvot, transglut.va, EKG), status, hampaiden ja jalkojen tarkastus Määräaikaiskäynnit: dh: vyöt.ymp,pituus, paino, BMI, RR, pistospaikat, tupak., alkoh., hypot, sairaalahoitoa vaativat ketoasidoosit, lääkitys, vs:n omaseuranta lääk.: vs ja HbA1c, jalkastatus, lääkityksen tarkistus, ohjaus Jos kompl. tai vstasapaino huono Määräaikaiskäynnit n. 4 kk välein: dh tai lääk. + dh Jatkohoito tk:ssa Avohoito terveyskeskuksessa Vuosikontrolli Silmänpohjakuvaukset 1.krt 5v. sairastumisesta, sen jälk. 1-3v. välein (sairaala tai tk) Vuosikontrollin yhteydessä tai erilliskäyntinä Ravitsemusterapia Jalkaterapia Fysioterapia Psykologi Sosiaalityöntekijä

3 Tyypin 2 diabeetikon hoitopolku Lähete (Huono hoitotasapaino, komplikaatioita) Lähetteen ohjelmointi 1-3 käyntiä 1-4 kk välein: -lääk. + dh Sisätautipkl Vuosikontrolli Vuosikontrolli: määräaikaiskäyntien sisältö, status, silmänpohjakuvaustulos, mikroalb.uria, PVK, La, lipidit, K, Na, Krea, (EKG), hampaiden ja jalkojen tarkastus Määräaikaiskäynnit: vyöt.ymp., pituus, paino, BMI, RR, pistospaikat, tupak., alkoh., hypot, lääkitys, vs:n omaseuranta lääk.: vs ja HbA1c, jalkastatus, lääkityksen tarkistus, ohjaus Jos kompl. tai vstasapaino huono Palautus tk:een Avohoito terveyskeskuksessa Silmänpohjakuvaukset DM:n tot. yht. ja sen jälk. 1-3v. välein (sairaala tai tk) Vuosikontrollin yhteydessä tai erilliskäyntinä Ravitsemusterapia Jalkaterapia Fysioterapia Psykologi Sosiaalityöntekijä

4 Kontr. 1-6 kk välein, tilanteen huonontuessa tihentyen Kons.pyyntö dh:lle Konservatiivinen hoito Diabeettinen nefropatia Lähetteellä tk:sta tai sis.pkl:lta (Krea yli 200, alb.uria 1g/l tai nefroottinen syndrooma) Sis.pkl:n käynti: nefrologi ja sairaanhoitaja Dialyysimuodonvalinta (Krea>400, Pt-Krea- Cl<0,20 ml/s/1,73m2) Fisteli 2-4 vkoa aikaisemmin PVK, La, CRP, Krea, K, Na, Urea, Alb, Ca, Pi, ASAT, ALAT, AFOS, lipidit, vs, HbA1c, PLV2 Predialyysiopetus, tutustuminen dialyysiosastoon, peritoneaalidialyysivideo Dialyysivaiheessa nefrologin kontrollit dialyysissa Peritoneaali-dialyysi -kontr. dialyysiosastolla 4-6 vkon välein Tk:n dh Hemodialyysi käynnit 3krt vko:ssa Tarvikkeet tk:n välinejakelusta, dialyysinesteet toimitetaan kotiin apteekista Elinsiirtojonoon keskim. odotusaika 1v Munuaisensiirto Helsingissä Kontr. sis.pkl:lla 4 vkoa Konservatiivinen hoito Esteet elinsiirrolle: vakava sydän-, maksaja keuhkosairaus, syöpä, tulehdukset, ylipaino Kontrollivälit: ad ½ v: 2 vk ½-1 v: 1 kk 1-2 v: 2 kk 2 v: 3 kk

5 Diabeetikon jalkojenhoito Fysiatrian pkl (jos jalkaterapiaan) Sisätautipkl (jos jalkatyöryhmään) Fysiatri/osastonhoitaja katsoo tarpeen Sisätautilääkäri katsoo tarpeen ja määrää tutkimukset Ajan ohjelmointi: kiireellisyysluokat Lab., kuvantaminen, ABI-paine Jalkaterapeutin vastaanotto/vo:t Kons. Jalkatyöryhmä kokoontuu keskiviikkoisin mm. haavat / Chargot Normaalit diab.kontr. Jalkatyöryhmään kuuluvat: sisätautilääkäri Verisuonikirurgi infektiolääkäri Jalkaterapeutti Apuvälineteknikko diabeteshoitaja Terveyskeskus Apuvälineteknikko Jalkaterapeutti Kontr. jalkatyöryhmässä Norm. diab. määräaikaiskontr. Kir.pkl: kipsin poisto/kipsaus

6 Diabeetikoiden silmänpohjien seuranta Silmänpohjakuvaus tk:ssa/silmäpkl:lla Sairaanhoitaja kuvaa, katsoo kuvat ja tulkitsee normaalit ja lievät muutokset (TAR1) ja lähettää muut silmälääkärille Silmälääkäri tulkitsee kuvat Lieviä / ei muutoksia silmänpohjissa 1-3 v. kul. Kontrollikuvaus 1-3 v. kul. tk:ssa Muutoksia silmänpohjissa Voi siirtyä takaisin tk:een, jos tilanne stabilisoituu Tarvittaessa tukitoimet silmäpkl:lla kuntoutusohjaaja näönkäytön opettaja Uusintakuvaus silmäpkl:lla Silmälääk. vast.otto Toimenpide esim. laserhoito Leikkaushoito TAYS/OYS Seuranta silmäpkl:lla HUOM! Kontrollivälit DM II TAR1 2v. norm. 3v. DM I TAR1 1v. norm. 2v.

7 Seinäjoen keskussairaala Sydäninfarkti os: f-gluc, pp-gluc, sok.ras, RR, vyöt.ymp, pai, pit, BMI norm. arvo Kontr. KS:ssa 3 kk:n kul. lipidit CCU/ teho -gluc, lipidit patol. arvo HbA1c, Krea Ohjaus diab. liittyen infarktihoitaja / diabeteshoitaja Yhteys tk:n diab.hoitajaan/ sydänhoitajaan Jatkoseuranta tk:ssa (sok.ras. ja lipidit vuoden kul.)

8 Seinäjoen keskussairaala Aivoinfarkti patol. arvo HbA1c, Krea Ohjaus: diab.hoitaja, ravitsemusterapeutti Neuroteho - f-gluc, pp-gluc, lipidit Os: vyöt.ymp, RR, pai, pit, BMI, f-gluc, ppgluc, sok.ras norm. arvo epikriisi tk:hon Seuranta tk:ssa

9 Seinäjoen keskussairaala Perifeerinen valtimotauti Os: vyöt.ymp,rr, pai, pit, BMI, f-gluc, ppgluc, sok.ras Os: vyöt.ymp,rr, pai, pit, BMI, f-gluc, ppgluc, sok.ras Kirurgisella osastolla: f-gluc, pp-gluc, RR, vyöt.ymp, pai, pit, BMI jos todetaan diabetes HbA1c, Krea Ohjaus: diab.hoitaja Jatkot terveyskeskuksessa Vyöt.ymp, BMI, RR, HbA1c, Krea jos diab. Kir. potilaalla kohonnut fpgluc, pp-gluc BMI 30 Hypertonia Ohjaus terveyskeskukseen, jatkohoitosuunnitelmaan: diabetesriskin arviointi Jatkot terveyskeskuksessa: riskipisteytys ja tarv. sokerirasitus ja lipidit

10 Tyypin 1 ja 2 diabeetikoiden raskausaika Lähetteellä neuvolasta / siirto sis.pkl:lta Lähetteen ohjelmointi äitiyspkl:lla HUOM! Äitiyspoliklinikkapäivät torstaisin 1. kontr raskausviikolla, jatkossa 2-6 vkon välein Tyypin 1 ja 2 diabeetikoille silmänpohjakuvaukset aina raskauden alussa, tarvittaessa raskauden kuluessa ja aina raskauden lopussa RR, paino, U-stix, rv >28 sydänäänikäyrä Ilmoittautuminen äitiyspkl:lla Kätilön vast.otto Tarvittaessa: -ravitsemussuunnittelija GDM (ravitsemus) Mm. Hba1c, vs, T4V, TSH, PVK, rv:lla AFP (alfafetoproteiini) Labrakokeet Synnytys Raskausdiab. -ins.hoito lopetetaan Sisätutkimus lähes joka kerta, ultraääni, rv >37 (tarv.aik.), keuhkojen kypsyyskoe Vs:n omaseuranta, insuliiniannosten säätö, ravitsemusasiat, insuliinihoidon opetus Gynekologin vast.otto Ruokailu gyn. osaston päiväsalissa Dm-hoitaja Tyypin 1 dm 6 vkon kul sis.pkl -HbA1c, vs Diab.kontr. tk/ks Tyypin 2 dm: -ins.hoito jatkuu imetyksen ajan sokerirasitus neuvolassa 1 v kul (6 kk kul, jos insuliinihoito) Tk-kontrollit Lääkitysasiat, mahd. insuliinin aloitus Sisätautilääkärin vast.otto Jos insuliinin aloitus Kontr. sis.pkl:lla / tk:ssa