Diabeteksen hoito perusterveydenhuollossa

Transkriptio

1 Diabeteksen hoito perusterveydenhuollossa

2 Johdanto Diabetes on eräs nopeimmin lisääntyvistä sairauksista Suomessa ja maailmassa Diabetesta sairastaa jo yli suomalaista ja tauti vie 15 % terveydenhuollon menoista Ennusteen mukaan sairastuneiden määrä voi jopa kaksinkertaistua seuraavien vuoden aikana Lähde: Diabeteksen Käypä hoito -suositus

3 Potilas 1

4 Potilas 1 55-vuotias taksiautonkuljettaja. Perussairautena verenpainetauti, johon Amlodipin 5mg 1x1 lääkityksenä. Liikuntaa ei juurikaan harrasta, tupakoi savuketta/pv, alkoholia kertoo käyttävänsä viikonloppuisin saunakaljaa lähinnä, ehkä n annosta/vko. Ruokavalio on yksipuolista. Verenpaineen vuosikontrollissa todetaan seuraavat asiat: Verenpaine vastaanotolla 149/88, kotimittauksissa /80-92, mittaa satunnaisesti Paino 94kg, pituus 174 cm, BMI 31 kg/m 2 EKG sinusrytmi 72/min, ei iskeemisiä muutoksia, ei LVH Lab.kokeissa: Kol 4,9, LDL 2,9, HDL 0,92, Trigly 2,3, fp-gluk 7,2, Krea 78, Na 141, K 3,9, ALAT 22, PLV puhdas

5 Mitä ajatuksia tapaus herättää? Elintavat? Verenpainetaso? Paino? Laboratorikokeet? Miten edetään?

6 Näin edettiin Keskusteltiin hieman elintavoista ja yritettiin herätellä potilaassa motivaatiota elämäntapamuutoksiin Pyydettiin potilasta tekemään tehostetusti verenpainemittauksia kotona (esim. kaksoismittaukset aamuin illoin vähintään 4 pv:n ajan) Ohjelmoitiin laboratoriokokeita: HbA 1c, 2h sokerirasitus, TSH (hyperkolesterolemian vuoksi), yövirtsankeräys nu-alb ja varattiin vastauksista soittoaika

7 Tietoisku: Mitä diabetesdiagnoosiin vaaditaan? Oireeton henkilö: paastosokeri 7 mmol/l 2h arvo 11 mmol/l HbA 1c 6,5 % poikkeava tulos on tarkistettava eri päivänä, jos diagnoosi perustuu yksinomaan paastoglukoosiin tai yksinomaan kahden tunnin suurentuneeseen arvoon Klassiset diabetesoireet (jano, suuret virtsamäärät, selittämätön laihtuminen): satunnainen glukoosiarvo 11 mmol/l HbA 1c -määrityksen herkkyys on riittämätön, jos diabeteksen diagnoosiin oikeuttava verenglukoosiarvo on pieni, joten normaali HbA 1c ei sulje pois diabetesta HbA 1c pitää kuitenkin aina määrittää hoidon ohjausta ja seurantaa varten Lähde: Diabeteksen Käypä hoito -suositus

8 Potilas 1 puhelinajalla Potilas oli jättänyt verenpaineseurannan arvioitavaksi. Tehostetussa kotiseurannassa keskiarvo oli 142/88. Laboratoriokokeissa oli seuraavanlaiset tulokset: TSH 1,9 (viitealue 0,5 3,6 mu/l) sokerirasituksessa paastoarvo 6,8 mmol/l, 2h arvo 14,2 mmol/l HbA 1c 6,6% nu-alb 15 μg/min Miten edetään?

9 Näin edettiin Potilaalle kerrottiin puhelimessa, että vastaukset viittaavat diabetekseen ja että verenpainearvot kotimittauksissa eivät olleet täysin tyydyttävät Potilaalle varattiin lääkärille vastaanottoaika: diagnoosin asettaminen asioiden tarkempi läpikäynti hoitosuunnitelman laatiminen lääkehoidon tarpeen arviointi B-lausunnon kirjoittaminen

10 Potilas 1 vastaanottokäynnillä Tarkennetussa anamneesissa potilas kertoi että hänen äidillään on myös diabetes, joka oli puhjennut eläkeiässä ja hänellä on lääkityksenä tablettihoito. anamneesi, habitus ja lab.tulokset tukevat kaikki tyypin 2 diabeteksen diagnoosia Potilas on nyt motivoitunut hoitoon Miten potilasta lähdetään hoitamaan? Mitkä ovat hoidon tavoitteet potilaan kohdalla? Mikä on potilaan CVD-riski? Ammattiajolupa, ajokyky?

11 Tietoisku: Diabeetikon hoidon yleiset tavoitteet Oireettomuus, elämänlaatu, liitännäissairauksien ehkäisy, yksilölliset tavoitteet potilaan kokonaisriski huomioiden Lähde: Diabeteksen Käypä hoito -suositus

12 Potilas 1 Kol 4,9, LDL 2,9, HDL 0,92, trigly 2,3, HbA 1c 6,6% Verenpaine 142/88 Tarvitseeko potilas: verensokeria alentavaa lääkitystä? kolesterolia alentavaa lääkitystä? verenpainelääkityksen tehostusta? ASA? Minkä/mitkä lääkkeet potilaalle aloittaisit? Lähde: Diabeteksen Käypä hoito -suositus

13 Hyperglykemian hoito Lähde: Diabeteksen Käypä hoito -suositus

14 Kuljetusammattilaisen hyperglykemian hoito Lähde: Diabeteksen Käypä hoito -suositus

15 Näin edettiin Potilaan 10v CVD-kuolleisuusriski (eli Score) oli 6,5% Potilaalle aloitettiin metformiinilääkitys 500 mg 1x1, viikottain annosta nostaen ad 2 g/vrk (esim. 0+1, 1+1, 1+2, 2+2) Potilaalle laadittiin B-lausunto DM-lääkkeistä Potilaalle aloitettiin kolesterolilääkitykseksi simvastatiini 10 mg 1x1 Verenpaineen hoitoa tehostettiin AT2-salpaajalla losartaani 50 mg 1x1 Potilaalle aloitettiin tukosriskin vähentämiseksi ASA 100 mg 1x1 Potilas ohjattiin diabeteshoitajalle seurannan järjestämiseksi ja elintapaohjeiden saamiseksi ohjattiin verensokerin omaseuranta ohjattiin jalkojen säännöllinen omahoito motivoitiin elämäntapamuutoksiin varattiin aika silmänpohjakuvauksiin Ohjattiin lab.ktrl AT2-salpaaja-aloituksen vuoksi: Krea, Na, K 2 vkon kuluttua, vastauksista soittoaika Ohjattiin ktrl aika 3kk:n päästä lääkärille ja edeltävästi lab.kokeet. Mitä lab.kokeita kannattaa tässä vaiheessa seurata?

16 Potilas 1 vastaanottokäynnillä 3 kk lääkityksen aloituksesta Kertoo että on lopettanut tupakoinnin, hienoa! Ruokavaliota pyrkinyt monipuolistamaan. Kiinnittänyt huomiota rasvan laatuun ja kasvisten lisäämiseen. Paino on tosin tämän jälkeen lisääntynyt (99kg, BMI 33 kg/m 2 ) Verenpaineseurantaa tehnyt edeltävästi, RR nyt 134/81 Omaseurannassa: paastosokeri n. 5,1-6,8, 2h arvo 7,5-8,5 HbA 1c 6,1% hyvin laskussa Kolesterolilääkkeestä ei sivuvaikutuksia Kol 3,9, LDL 2,4, HDL 0,9, trigly 1,4 Miten arvioisit tilannetta? Tarvitseeko lääkitystä vielä tehostaa? Miten järjestät jatkoseurannan?

17 Näin edettiin Päädyttiin tehostamaan verenpainelääkitystä, tavoitteena RR alle 130/80 AT2-salpaajan annos nostettiin maksimiin, eli losartaani 100mg 1x1 Varattiin soittoaika 1kk päähän ja edeltävästi lab: K, Na, Krea Tyydyttiin HbA 1c -tasoon Tyydyttiin kolesterolitasoon Ohjattiin seuraava DM-hoitajan ktrl + HbA 1c 6kk ja lääkärin vuosikontrolli + perusteellisemmat laboratoriokokeet 1v kuluttua

18 Potilas 1 puhelinajalla Krea, N, K olivat viitealueella Omaseurannassa RR keskiarvo 128/75

19 Potilas 1 vuosikontrollissa vuosi edellisestä lääkärikäynnistä Tarkistettiin ensin mitä oli tapahtunut välissä: HbA 1c 6kk sitten hoitajan välikontrollissa 6,5 % Silmäpohjissa ei muutoksia, seuraava kuvaus 3v Nykytila: Vointi hyvä, rasituksensiedossa ei ongelmaa, alkanut tehdä lyhyitä kävelylenkkejä silloin tällöin. Lääkkeitä käyttänyt säännöllisesti, ei sivuvaikutuksia Jalkojen riskiluokka 0 (ADP +/+, ATP +/+, monofilamentti 3/3 l.a., ei virheasentoja, ei turvotuksia). Varvasväleissä sientä, neuvottu hoito. Paino nyt selvästi laskenut, hienoa! (90kg, BMI 29,7 kg/m 2 ) Omaseurannassa RR keskiarvo 126/77 Omaseurannassa paastosokeri 5,6-7,2, 2h arvo 8,7-14,2 Nyt vuosikokeissa: HbA 1c 7,2%, LDL 2,3, nu-alb 12 μg/min, Krea 79, Na 137, K 3,9, ALAT 35 Miten arvioisit tilannetta?

20 Hyperglykemian hoito Lähde: Diabeteksen Käypä hoito -suositus

21 Näin edettiin Todettiin että ei ollut ilmaantunut merkkejä diabeettisista liitännäissairauksista Todettiin että HbA 1c ei ollut tavoitteissa Esiintyi postprandiaalista verensokerinousua ja potilas oli yleensä väsynyt ruokailun jälkeen. Tämä häiritsi ajoittain työtäkin. Päädyttiin tehostamaan DM-lääkitystä ja valittiin rinnalle lääke, joka alentaisi aterianjälkeisiä korkeita arvoja: sitagliptiini 100 mg 1x1 Ohjattiin varaamaan lab HbA 1c + soittoaika 2-3 kk kuluttua

22 Potilas 1 puhelinajalla HbA 1c oli nyt 6,2% Paastosokeri 4,8-6,5 Aterian jälkeen 6,4-8,9 Tyytyväinen lääkitykseen ja vointi on parempi Omaseurannassa RR keskiarvo 128/75 Miten arvioisit tilannetta? Miten kannattaisi edetä?

23 Näin edettiin Todettiin että hoito vaikuttaisi olevan nyt potilaalle optimaalinen Ohjattiin seuraava DM-hoitajan ktrl + HbA 1c 6 kk ja lääkärin vuosikontrolli + perusteellisemmat lab.kokeet 1 v kuluttua

24 Potilas 1 Seuraavat 3v meni potilaalla mukavasti Paino vaihteli kg HbA 1c pysyi alle 7,0 % Verenpaine hieman nousi ja rinnalle lisättiin tiatsididiureetti, jolla RR oli tavoitteessa Sitten potilaalle tuli selkäongelmia, jonka vuoksi liikuntakyky heikkeni ja potilas joutui olemaan ajoittain pidemmillä sairauslomilla.

25 Potilas 1 vuosikontrollissa Nyt silmänpohjakuvissa oli todettu lieviä retinopatiamuutoksia l.a., seuraava kuvaus 1v kuluttua Jalkojen riskiluokka =0 RR kotiseurannassa keskiarvo 125/75 Paino oli noussut, nyt 104 kg, BMI 34 kg/m 2 Omaseurannassa paastosokeri 6,2-9,5, 2h arvo 7,5-12,0 Laboratorikokeissa: HbA 1c 7,6 %, LDL 2,8, nu-alb 18 μg/min, Krea 74, Na 134, K 3,7, ALAT 33 Miten arvioisit tilannetta? Miten etenisit?

26 Näin edettiin Todettiin että potilaalle oli ilmaantunut ensimmäiset merkit mirkovaskulaarisista liitännäissairauksista ja todettiin tehokkaan verensokerin hyvän hoidon tärkeäksi liitännäissairauksien ja niiden etenemisen estossa Todettiin LDL-kolesterolin olevan turhan korkealla tasolla ja nostettiin simvastatiini 10 mg -> 20 mg 1x1, kol-ktrl 2-3 kk Keskusteltiin painonhallinnasta ja tiedusteltiin potilaan halukkuutta painonhallintaryhmään? Tästä ei nyt alustavasti kovin kiinnostunut. Mitä vaihtoehtoja potilaalle on tarjota?

27 Lihavan potilaan hyperglykemian hoito Lähde: Diabeteksen Käypä hoito -suositus

28 Näin edettiin Inkretiinimimeetistä potilas oli erittäin kiinnostunut sen painolle edullisen vaikutuksen vuoksi. KELA ei kuitenkaan näillä tiedoilla myöntäisi potilaalle rajoitettua peruskorvausta, joten potilas koki lääkkeen itselleen liian kalliiksi Päädyttiin aloittamaan iltainsuliini Levemir 10 yks 1x1 Ohjattiin diabeteshoitajalle tarkempaan ohjaukseen ja seurantaan Suositeltiin myös painonhallintaryhmää

29 Potilas 1 Diabeteshoitajan valvonnassa ja ohjeistuksessa potilas nosti hiljalleen insuliiniannosta ad 56 yks 1x1 HbA 1c laski ad 6,7 % Potilaalla ei esiintynyt hypoglykemiaa Insuliininaloituksesta huolimatta potilas oli onnistunut pudottamaan painoa 5 % (104 -> 99 kg), hienoa! Ajolupa säilyi, selkä parani ja potilas palasi työhön

30 Potilas 2

31 Potilas 2 86 v rouva, jolla perussairauksina RR-tauti, krooninen FA, nivelrikon vuoksi molemmat polvet protetisoitu, hypotyreoosi ja alkava Alzheimerin tauti (MMSE 24/30p). Asuu yksin, kotisairaanhoito käy 3x/vko, omaiset auttavat myös tarvittaessa. Lääkityksenä: Cardace 2,5mg 1x1, Emconcor 2,5mg 1x1, Marevan erill. ohj. mukaan, Kalcipos-D forte 1x2, Thyroxin 0,1mg ½x1, Exelon 9,5mg/24h Vuosikontrollissa: Vointi oli tyydyttävä, kaatumisia ei esiintynyt, koki pärjäävänsä kotona nykyavuin verenpaine vastaanotolla 148/72, kotimittauksissa /68-75 paino 72 kg, pituus 161 cm, BMI 28 kg/m 2 EKG FA kammiovasteella 68/min Lab.kokeissa: Kol 4,8, LDL 2,4, HDL 1,8, trigly 1,4, fp-gluk 7,6, Krea 87, Na 130, K 4,2, ALAT 22, PLV puhdas Mitä ajatuksia tapaus herättää ja miten etenisit?

32 Näin edettiin Pyydettiin 2h sokerirasitus, jossa paastoarvo oli 7,2 mmol/l ja 2h arvo 12,1 mmol/l. HbA 1c oli 7,1% Potilaalla todettiin tyypin 2 diabetes Miten potilasta kannattaisi hoitaa? Lääkitys? Verensokerin omaseuranta? Hoidon seuranta?

33 Tietoisku: iäkkäiden erityispiirteet diabeteksen hoidossa Hoidon tavoite: oireettomuus ja hypoglykemioiden välttäminen Ainakin alle 75-vuotiaiden muuten terveiden hoitotavoitteet ovat samat kuin nuorempienkin Kohtalaisen terve 75 vuotta täyttänyt, jolla on todettu yksi elinajan odotteeseen vaikuttava sairaus HbA 1c -tavoite voi olla alle 8 %, jos hypoglykemiaa RR alle 140/80 mmhg Mikäli on useita kroonisia sairauksia 75 vuotta täyttäneellä diabeteksen hoidon tavoitteina ovat elämänlaadun kohentaminen, omatoimisuuden tukeminen ja oireettomuus HbA 1c alle 8,5 %, plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo alle 10 mmol/l. Verenpainetavoite aivoinfarktin estämiseksi alle 150/85 mmhg, jos lääkityksestä ei aiheudu huimausta. Iäkkäillä on usein alentunut munuaisten toiminta, GFR syytä määrittää! Kaikkiin verensokeria alentaviin lääkkeisiin liittyy ongelmia. Lähde: Diabeteksen Käypä hoito -suositus

34 Näin edettiin Potilaan eliniän odote arvioitiin alhaiseksi hoidon valinnasta huolimatta Potilaan GFR oli 54 ml/min, viitaten kohtalaiseen munuaisten vajaatoimintaan (vaikka Krea oli normaali) Potilaalla ei ollut oireita hyperglykemiasta Päädyttiin seuraamaan verensokeria, eikä lääkitystä aloitettu Potilaalle ei opetettu verensokerin omaseurantaa. Kotisairaanhoito mittasi verensokeria x1/kk ja HbA 1c tarkistettiin 6kk välein. Verenpainetaso todettiin tyydyttäväksi