Hoidetaan vuorokauden ajasta riippumatta (konsultoidaan aina lähettäessä):

Transkriptio

1 SILMÄTAUTIEN PÄIVYSTYSPOTILAIDEN HOITO /5 SILMÄPÄIVYSTYKSEN OHJEET (HUS-ERVA) Kaikista päivystykseen lähetettävistä potilaista edellytetään konsultointia. Kymenlaakson keskussairaalan silmätautien yksikkö Kymenlaakson keskussairaalan silmätautien yksikkö (p ) on avoinna maanantaista torstaihin klo sekä perjantaisin klo Muina aikoina silmätautipotilaiden päivystys on keskitetty HUS silmätautien klinikkaan, Haartmaninkatu 4 C, Helsinki (p ) Etelä-Karjalan keskussairaalan silmätautien yksikkö Etelä-Karjalan keskussairaalan silmätautien yksikkö (p )) on avoinna maanantaista perjantaihin klo Muina aikoina silmätautipotilaiden päivystys on keskitetty HUS silmätautien klinikkaan, Haartmaninkatu 4 C, Helsinki (p ) Hoidetaan vuorokauden ajasta riippumatta (konsultoidaan aina lähettäessä): Akuutti glaukooma Potilas yleensä erittäin kipeä, oksentelee. Silmänpaine Icarella yli Sarveiskalvo on samea toiseen verrattuna, mustuainen puolilaaja, silmä verestää. Ensiapu: Diamox 500 mg i.v. (ei jos sulfa-allergia). Mikäli matka päivystävään silmäyksikköön on pitkä, odota noin 1 tunti silmänpaineen laskua. Tämän jälkeen Pilocarpin 4 % x 4, 15 minuutin välein ensimmäisen tunnin aikana sekä jatkossa tippa tunnin välein. Orbitaselluliitti (ja preseptaaliselluliitti) Obitaselluliitti on useimmiten nenän sivuonteloista orbitaan levinnyt tulehdus. Luomet voimakkaasti turvoksissa (usein umpeen muurautuneet), silmän liikkeet rajoittuneet ja aristavat (luomea raottaessa saattaa nähdä kahtena), näkö voi olla heikentynyt ja mustuainen laaja. Potilas kuumeinen, leukosyytit ja CRP koholla. Sairaalaan, iv antibiootti, MRI ja tarvittaessa KNK-lääkärin suorittama sinusoperaatio. Preseptaaliselluliitti on silmäluomien ihonalaiskudoksen tulehdus, jonka syynä usein hoitamaton haava. Luomet ovat turvoksissa, mutta silmä terve. Lievät paranevat avohoidossa p.o. antibiootilla ja mahdollisen haavan puhdistuksella (tarvittaessa revidointi, suihkuttelu kotona). Seurattava, ettei etene orbitaselluliitiksi. Perforoiva haava (silmän lävistävän vamman epäily) Lähetetään päivystyksenä sairaalaan makuulla kumpikin silmä peitettynä. Ei paikallislääkkeitä silmään. Potilas pidetään ravinnotta mahdollisen tulevan yleisanestesian vuoksi. Postoperatiivinen endoftalmiitti Äskettäin leikattu silmä, vetistää voimakkaasti, särkee ja punoittaa. Näkö heikkenee huomattavasti (näöntarkkuus on hyvän alun jälkeen uudestaan huonontunut). Vaikea kemiallisten aineiden aiheuttama silmävamma Ensiapu on ratkaiseva: huuhtelu aloitetaan heti tapahtumapaikalla millä tahansa neutraalilla nesteellä jatkaen kunnes potilas saadaan lääkäriin. Hoitopaikassa puudutustipat ja huuhteluletku ovat hyvä apu. Poista mahdolliset vierasesineet sidekalvolta pumpulitikulla. Runsas huuhtelu fysiologisella keittosuolalla, vähintään ½ tuntia, emäksiset aineet vähintään 1 tunnin. ph-mittaus sidekalvonesteestä ph-liuskalla. Huuhtelun jatkaminen, kunnes ph on normaali. Huuhtelun jälkeen tutki valolla sekä sinivalolla ja fluoresiinilla sidekalvo, sarveiskalvo ja luomet. Mikäli vamma on vaikea; sidekalvo on vaalean iskeminen, sarveiskalvolla on laaja eroosio (yli 3 kellotuntia) tai sarveiskalvo on samea, potilas lähetetään päivystyksenä sairaalaan, jatkaen huuhtelua edellä kuvatusti. Lievät vammat jatkohoidetaan sarveiskalvoeroosion hoito-ohjeiden mukaisesti, eli esim. Oftan-Chlora -voide x 4, tarvittaessa päivystäjän ohjeet puhelimella.

2 2/5 Äkillinen näönmenetys (oireiden alusta < 6 tuntia) Temporaaliarteriitti epäily: Nopea näön heikentyminen, usein väsymys, ohimokipu, leukakipu ja lämpöily. Ohimovaltimot voivat aristaa. Epäiltäessä temporaaliarteriittia otettava päivystyksenä PVK, CRP ja lasko, jotka temporaaliarteriitissa yleensä koholla (La yli 40 mm/h). Konsultoidaan puhelimitse päivystäjää, kun lab. vastaukset saatavilla. Sairaalassa i.v. steroidihoito. Keskusvaltimotukos: Silmänpohja on alussa normaali. Silmänpohjassa saattaa näkyä veripilarien katkeilua, myöhemmin makulan ympärillä vaaleaa ödeemaa, fovea punertaa keskellä. Käytännössä nopeastikin suoritetut hoitotoimenpiteet harvoin tuottavat tulosta. Jos näön menetys on kestänyt alle 4 tuntia, pitää ennen silmäpäivystykseen lähettämistä painaa silmää toistuvasti voimakkaasti ja painallusten välissä löysätä ote. Diamox 500mg i.v., ellei sulfa-allergiaa. Näiden tarkoituksena on alentaa silmänpainetta ja saada tukos pienempiin suoniin. ASA p.o. Mikäli oireiden alusta yli 6 tuntia ja muut äkillisen näönmenetyksen erotusdiagnostiset vaihtoehdot (kuten temporaaliarteriitti) eivät sovi kliiniseen kuvaan, voidaan tutkia silmätautiyksikössä seuraavana päivänä. Muu äkillinen näönmenetys: Muista myös muut äkillisen näönmenetyksen syyt (näönmenetys voi olla johtava/ensioire), kuten metanoli / muut myrkytykset, akuutti hypertensiivinen retinopatia, akuutti retinanekroosi, anteriorinen iskeeminen optikuspatia, hyperviskositeettisyndroomat, bilateraali pca infarkti (mol silmät, mikä helpottaa diagnoosia). Äkillisestä näönmenetyksestä konsultoidaan aina puhelimitse silmäpäivystäjää. Silmätutkimuksen jälkeen / suoraan neurologian tai sisätautipäivystykseen ohjataan: Akuutti Horner + kasvo/kaulakipu Horner= toinen mustuainen on pieni ja yläluomi roikkuu hiukan samalla puolella. Akuutti hypertensiivinen retinopatia Näön kivuton heikentyminen tuntien kuluessa. Äkillisessä muodossa kapeat valtimot, näköhermon ja verkkokalvon turvotus, verenvuodot, lipidieksudaatit. Päivystyslähete sisätautiyksikköön. Amaurosis fugax (TIA) 1-15 min kestävä toispuoleinen tai molempien silmien näönmenetys, joka on sittemmin palautunut täysin ennalleen. Syynä on tavallisimmin kaulavaltimon ahtaumatauti. Erotusdiagnostisena temporaaliarteriitti (La ja CRP). Vaarana aivoinfarkti lähipäivinä, jonka vuoksi on syytä konsultoida neurologipäivystäjää. Homonyymi hemianopia Toisen puolen kentän puutos (eli esim. vasen puoli puuttuu sekä vasemmasta [temporaalikenttä] että oikeasta [nasaalikenttä] näkökentästä) Okulomotoriuspareesi ja laaja mustuainen Silmä ei liiku normaalisti mihinkään suuntaan paitsi ulospäin ja siksi potilas valittaa kaksoiskuvia, myös yläluomi voi roikkua. Pupilli on selvästi toista suurempi. Arkisin klo hoidetaan keskussairaalan silmäyksikössä / HYKS silmäklinikassa. (Arkisin klo sekä viikonloppuna klo hoidetaan HYKS silmäklinikassa): Hankala eroosio Eroosiot, jotka eivät ole parantuneet perusterveydenhuollossa tai ulottuvat laajalti mustuaisaukon kohdalle.

3 3/5 Hankala sarveiskalvon vierasesine Sarveiskalvon vierasesine, joita ei ole saatu poistettua perusterveydenhuollossa. Lasten sarveiskalvorikat. Herpes simplex keratiitti Fluoresiinivärjäyksessä oksakuvio. Vetistävä punainen silmä, joka vain lievästi arka. Mikäli matka päivystävään silmäyksikköön on pitkä, hoito Zovirax 3 % silmävoide x 5. Kortikosteroidit kiellettyjä. Herpes zoster ophthalmicus Vaatii silmälääkärin arvion, mikäli silmässä oireita ja vyöruusua nenässä tai luomissa. Yleistilan hoito, valasikloviirilääkitys suun kautta, silmään Zovirax 3 % silmävoide x 5 sekä tarvittaessa Oftan akvakol-tipat x4, jos rähmimistä. Kontuusio eli tylppä silmävamma Jos etukammiossa on verta, mahdollisimman paljon vuodelevossa. Jos lisäksi eroosio, Oftan Chlora voide x 3 ja monokulus (silmän peitto harsotaitoksilla). Orbitan pohjan murtumissa, jossa silmälihakset ovat hakautuneet murtumaan, on yleensä kaksoiskuvia. Tarvittava korjausleikkaus 1-2 viikon sisällä. Huom. Lasten orbitan pohjan murtumat arvioidaan aina päivystyksellisesti. Kyynelpussin tulehdus Silmän sisänurkassa on arka punoittava ja turvonnut alue. Antibiootti p.o. ja silmätippana 1-2 viikkoa. Kyynelpussin kevyt painaminen. Kyynelpussin avaus tai endoskooppinen kyyneltieleikkaus silmätautien/korvatautien yksikössä, jos voimakas kipu ja turvotus jatkuvat päiviä hoidosta huolimatta. Lasiaisverenvuoto Näkö huononee suhteellisen nopeasti, punaheijaste poissa tai tumma. Potilaan näkökentässä liikkuvia samentumia/nokisadetta. Mielellään puoli-istuvassa asennossa. Huom. diabeetikoilla yleisiä, riittää lähete 1 viikon sisään katsottavaksi silmätautien yksikössä. Luomireunahaava Mikäli haava ei käsitä luomireunaa, yleislääkäri voi hoitaa. Luomireunan katkaisevat ja silmän sisänurkassa mahdollisesti kyynelteitä vahingoittavat haavat silmätautien yksikön hoitoon. Haavan puhdistus ja peitto kostealla taitoksella. Sarveiskalvon bakteeritulehdus Vaalea ulkus sarveiskalvossa punaisessa ja rähmivässä silmässä. Mikäli selvä sarveiskalvon bakteeritulehdus ja pitkä matka silmäpäivystykseen tai muu syy, joka viivästyttää hoidon aloitusta seuraavaan päivään, aloita Oftaquix joka tunti (haittana bakteeriviljelyn epäluotettavuus antibioottihoidon aloituksen jälkeen). Verkkokalvoirtauma Ennakko-oireina näkökentässä nokisadetta ja salamointia, jonka jälkeen läpinäkymätön laajeneva varjo. Irti oleva verkkokalvo näkyy kalvakkaana oftamoskoopilla. Hoitona lepo, enimmäkseen vuoteessa. Verkkokalvon keskuslaskimo- tai haaratukos Näkö heikkenee kivuttomasti tuntien kuluessa. Silmänpohjassa on runsaasti verenvuotoja, laskimot laajentuneet, näköhermonpää turvoksissa. Liittyy yleensä verenkiertoelimistön sairauksiin, joten yleistilan selvittämiseksi keskuslaskimotukosta epäiltäessä oman hoitavan lääkärin suositeltavaa tutkia verenpaine, EKG, verensokeri, rasva-arvot, TVK, CRP, La, alle 55v. hyytymishäiriöt. Harkitse ASA:n aloitus sekä ehkäisypillereiden ja diureettien keskeyttäminen. Värikalvontulehdus Särkevä punoittava silmä, ei rähmää. Usein erittäin valonarka. Mustuainen voi olla tervettä pienempi. Silmäterän laajennus esim. Oftan Tropikamid 5mg/ml 1gtt x 2 immobilisoi värikalvon ja helpottaa oireita puolessa tunnissa. Myös suun kautta kipulääke tarvittaessa. Kontrolli klo 8-16 / seuraavana päivänä silmälääkärillä. Jos raju tulehdus, päivystyksenä.

4 4/5 Potilaat, jotka soveltuvat ajanvarauspotilaaksi (katsotaan pääsääntöisesti 1 viikon sisällä): Diabeetikon lasiaisverenvuoto Näkö huononee suhteellisen nopeasti, punaheijaste poissa tai tumma. Potilaan näkökentässä liikkuvia samentumia/nokisadetta. Mielellään puoli-istuvassa asennossa. Hankala sidekalvon vierasesine Ei saada hoidettua perusterveydenhuollossa. Lasiaisen irtauma Potilaalla on selvät lasiaisenirtauman oireet (haituvia näkökentässä, salaman välähdyksiä), mutta ei voimakkaasti heikentynyttä näköä, ei nokisadetta / esiriippua näkökentässä. Näön heikkeneminen päivien kuluessa Voidaan usein hoitaa ajanvarauksella noin viikon sisään. Huomioi kuitenkin esimerkiksi seuraavat tilat, joissa silmäpäivystäjää tulee aina konsultoida puhelimitse: raju oireinen retrobulbaarineuriitti, staasipapilli, epäily korioretiniitistä (toksoplasma, toxocara, tuberkuloosi, HIV, CMV), retiniiitistä (borrelia, herpes) tai endoftalmiitista. Tutki silmänpohjat laajennuksessa. Pitkittyneet / hankalat konjunktiviitit Hoidolle reagoimaton pitkittynyt sidekalvon tulehdus. Pitkittynyt näköhäiriö Näköhäiriö ei ole akuutti vaan ollut jo pidempään (useita päiviä). Potilaat, jotka yleensä soveltuvat hoidettaviksi perusterveydenhuollossa: Hordeolum ja chalazion Luomireunassa punoittava patti, joskus koko luomi turpoaa. Näärännäppy eli hordeolum on bakteeritulehdus, ja luomirakkula eli chalazion on lipogranulomatoottinen ärsytysreaktio. Akuutissa vaiheessa vaikea erottaa. Hoitona on hautominen 1-2 viikon ajan lämpimällä 10 minuuttia, jonka jälkeen hieronta pumpulipuikolla kohti luomireunaa kahdesti päivässä. Bakteeritulehdukseen antibioottivoide tai tippa 1-2 viikkoa. Akuutin vaiheen parannuttua luomeen saattaa jäädä patti. Tällä hyvä spontaani paranemistaipumus. Lähete kirurgiseen poistoon 3-6 kk kuluttua, ellei ole itsekseen parantunut. Sarveiskalvoeroosio Oksan, sormen tms. raapaisun jälkeen silmä hyvin kipeä, vetistävä, valonarka. Fluoresiiniliuskan väri tarttuu rikki olevaan alueeseen, joka näkyy hämärässä huonevalaistuksessa esim. oftalmoskoopin sinisellä valolla. Hoidoksi Oftan Chlora voide. Peitto paksulla harsotaitoksella 1 vrk ajan, joka estää luomien liikkeen. Tarvittaessa särkylääke. Paranemista nopeuttaa, jos kumpaakin silmää pidetään kiinni mahdollisimman paljon. Jatkohoitona Oftan Chlora voide x 3, 5 päivän ajan ja kostutustipat esim. Viscotears pitempään. Sarveiskalvorikka Oftan Obucain 4mg/ml puudutustippa 1gtt x 2-4. Hyvä paikallisvalo ja suurennuslasi ovat avuksi. Rikkaneulan tylpällä päällä tangentiaalisesti poista rikka ja mahdollinen ruosterengas. Mikäli ruostetta jää, se kannattaa pehmittää laittamalla silmään antibioottivoidetta ja peittolappu yön yli. Seuraavana päivänä ruoste irtoaa yleensä helpommin. Oftan Chlora voide ja silmän peitto harsotaitoksella seuraavaan aamuun. Peiton tarkoituksena estää räpyttely, jotta epiteeli saa rauhassa parantua. Resepti: OftanChlora voide x 3, 3 päivän ajan.

5 5/5 Sidekalvon alainen verenpurkauma Vastaa mustelmaa, mutta syntyy ilman traumaa esim. yskäistäessä tai ponnisteltaessa. Paranee 2-3 viikossa ilman hoitoa. Sidekalvon tulehdus Sidekalvontulehduksen hoito kuuluu perusterveydenhuollon piiriin. Bakteeritulehduksissa silmät rähmäiset, hoidoksi antibioottitippa esim. Oftan Oftan Akvakol 1gtt x 5 viikon ajan, Oftan Chlora voide yöksi. Klamydia konjunktiviitissä usein vain toinen silmä erittäin punainen, alaluomen sidekalvopinta epätasainen. Klamydia näytteet ja systeeminen antibioottihoito klamydiahoitosuositusten mukaan. Allergisessa konjunktiviitissä oireena kutina ja turvotus. Hoitona allergiasilmätipat. Kuivasilmäisyyden aiheuttamassa sidekalvontulehduksessa oireena roskantunne. Hoitona kostutustipat. Piilolasien käyttäjille piilolasien käyttökielto hoidon ajaksi, viljelynäyte sidekalvolta ja säilytysnesteestä. Jos voimakkaat oireet ja löydökset, konsultoi silmälääkäriä lähettämisen ja kiireellisyyden suhteen. Sidekalvorikka Yleensä luomen alla. Käännä yläluomi potilaan katsoessa alas / alaluomi potilaan katsoessa ylös. Tarvittaessa ensin puudutustippa Oftan Obucain 4mg/ml. Pyyhkäise kostutetulla pumpulitikulla. Oftan Chlora voide. Ultraviolettisäteilyn (hitsaus) aiheuttama sarveiskalvovaurio Chlora-voide x 3, 3 päivän ajan. Kotona molemmat silmät peitossa mahdollisimman paljon. Särkylääke. Älä käytä puudutustippaa, se hidastaa epiteelin paranemista ja vie kivun pois vain hetkeksi. Viiteet: Saari KM. Silmätautioppi, Kandidaatikustannus Oy 2001 Terapia Fennica, Kandidaatikustannus Oy 2005 Hietanen et al. Silmätautien päivystysongelmia; Suomen Lääkärilehti 34/2005 Uusitalo Marita. Silmäpotilas päivystyksessä. Duodecim 2007;123: Lääkärin käsikirja. Kustannus Oy Duodecim 2008 Gerstenblith A, Rabinowitz M. The Wills Eye Manual 6th edition 2012 Raimo Tuuminen, LT, Kymenlaakson keskussairaala, Silmätautien yksikkö, vt. yl Tiina Leivo, LT, el, silmätautien erikoisalajohtaja, Terveystalo, Eksoten silmälääkäripalveluiden tuottaja / Lauri Lammi, hallintoylilääkäri, Eksote Kirsti Talvensaari, HYKS, silmätautien klinikka, päivystyksen vastuulääkäri