Akuutteja silmäsairauksia. Dos, pkl ylilääkäri Marita Uusitalo HYKS Silmätautien klinikka

Transkriptio

1 Akuutteja silmäsairauksia Dos, pkl ylilääkäri Marita Uusitalo HYKS Silmätautien klinikka

2 Silmäpotilaita vastaanotoilla paljon Tutkimus Lohja päivystys 2009: 12 yleisin syy hakeutua päivystykseen n 2 % päivystyspotilaista Päivystysuudistus Suomessa Potilaat hoidetaan oikeaan aikaan oikeassa paikassa Triagetoiminta

3 Triage: Seuraavana Aamuna silmälääkärille Päivystys-ei yö Välittömästi Silmälääkärille Päivystys Lähipäivinä Silmälääkärille I-kiireinen Silmäpotilas vo:lla Hoito perusterveydenhuollossa Kiireetön lähete Silmälääkärille II-kiireinen Hietanen et al.silmätautien päivystysongelmia. SLL 2005:34, Uusitalo M. Silmäpotilas päivystyksessä. Duodecim 2007, 123:

4 Anamneesi erittäin tärkeä! Kuuntele potilasta Aamulla herätessä silmät olivat aivan rähmässä Lapsen sormi osui silmään ja nyt silmä on kipeä ja vetistää eikä sitä saa auki Silmässä salamoi ja nyt näkyy liikkuvia roskia

5 Hoito perusterveydenhuollossa Sidekalvo- ja sarveiskalvorikka Sarveiskalvon pintahaavauma eli eroosio Sidekalvon verenpurkauma eli sugillaatio Sidekalvon tulehdus eli konjunktiviitti Fotokeratiitti Näärännäppy/luomirakkula Kyynelpussin tulehdus

6 Sidekalvo- ja sarveiskalvorikka Suurin osa rikoista näkyy selvästi, tarvittaessa vedä alaluomea tai pyydä pt katsomaan eri suuntiin, muista hyvä valo Kannattaa yrittää huuhtoa / pyyhkäistä kostealla pumpulitikulla, sik rikat saa yleensä aina näin pois Sarveiskalvorikka ja ruoste pitää yleensä lääkärin poistaa rikkaneulalla Ruoste lähtee helpommin, kun pehmittää yön yli kloramfenikolirasvalla+lapulla, ja yrittää aamulla uudelleen Ellei tällöin ruostetta saa pois, pt silmälääkäriin Sik-rikan poiston jälkeen 3 pv ajan antibioottivoide x3, sak-rikassa ensin salvalappu 1 vrk Särkyyn suun kautta särkylääke, ei puudutustippaa (haavan paraneminen huononee) Ellet löydä rikkaa, käännä yläluomi Ellet löydä rikkaa, pyyhi luomien sisäpinta kostealla pumpulitikulla, salvath 3 vrk

7 Sarveiskalvon pintahaavauma eli eroosio Anamneesi: sormi, paperi raapaisi (lievä vamma) Oire: kipu, vetistys, silmää ei saa auki Dg: fluoreseiini+sinivalo, puudutustipalla vaiva häviää täysin Hoito: salvalappu 1-2 vrk, sitten antibioottivoide x3 3-5 pv ajan Ei puudutustippaa kotiin Ellei ole vrk:ssa selvästi pienentynyt, potilas silmälääkäriin

8 Fotokeratiitti, hitsaajan silmä, lumisokeus silmän aurinkopalovamma Aiheuttaja voimakas UV-valo Yleensä n 6 (0,5-24) tunnin sisällä altistuksesta Oireet: kipu, roskantunne, vetistys, punoitus, silmää ei voi pitää auki kuten eroosiossa Dg: puudutustippa poistaa oireet, fluoreseiinivärjäyksellä sinivalossa sarveiskalvon pistemäinen värjäytyminen Th: paikallinen antibioottivoide/tippa, geelimäinen keinokyynel x3 3 pv ajan lepo silmät suljettuna, salvalappu po kipulääke, ei puudutustippaa

9 Sidekalvon verenpurkauma eli sugillaatio Syntyy spontaanisti, ei kipua, näkö hyvä Varmista, että ei ole ollut vammoja RR-tauti, verenohennuslääkkeet altistavat Paranee hoidotta 1-2 vko:ssa Jos oireita, voi käyttää kostutustippoja Mittaa RR, INR?

10 Bakterielli sidekalvon tulehdus Anamneesi: aamulla silmät piti pestä auki, yleensä molemminpuoleinen Dg: selvä rähmiminen Aiheuttajat: S Aureus, S epidermidis, Str pneumoniae Th: paikallinen antibioottitippa molempiin silmiin 5-7 pv ajan tulehduseritteiden puhdistus Yleensä ei bakt.viljelyä

11 Viruksen aiheuttama sidekalvon tulehdus Erite selvästi vetisempi kuin bakteriellissa konjunktiviitissa Oireet: roskantunne, punoitus, eritys, liikearkuus Oireet vaihtelevat lievästä vaikeaan (adenovirus) Löydös: Punoitus, follikkelit Tarttuu herkästi! Th: paranee itsestään joskus pitkäkestoinen voi käyttää paikallisia antibiootteja estämään sekundaarista bakteeri-infektioa

12 Allerginen sidekalvon tulehdus Anamneesi: kutina Löydös: punoitus, sik turvotus (kemoosi) Th: topikaalinen antihistamiini tai histamiinin vapautumisen estäjä, peros antihistamiini

13 Konjunktiviitti Kortisonitippa ei kuulu perusterveydenhuoltoon! Silmänpaineen nousu, glaukooma Harmaakaihi Luomien ihonatrofia Hidastunut haavan paraneminen Silmäntulehdukset (herpes) Sarveiskalvon haavaumat Ellei parane ab-tipalla 3 pv lääketauko ota bakteeriviljely ja klamydianäyte tarvittaessa silmälääkäriin

14 Kuivasilmäisyys Oire: hiekantunne, vetistys, punoitus, silmien herkkä ärtyminen (savu, tuuli, sauna) Hoitokokeilu: keinokyyneleet, pitkäkestoinen th vesipitoiset geelipitoiset voiteet säilöntäaineettomat pipetit Dg: Schirmerin testi Obucain -tippapuudutus, odota 5 min liuskat 5 min < 5 mm = kuiva silmä, > 10 normaali

15 Näärännäppy eli hordeolum Silmäluomen rauhasten bakteerien aiheuttama tulehdus Tulehdus sijaitsee aivan luomireunassa Luomireunassa näkyy usein kellertävää märkäeritettä Th: paikallinen antibioottivoide Akuutissa vaiheessa hordeolumia ja chalazionia on vaikea erottaa

16 Luomirakkula eli chalazion Meibomin rauhasen tukkeuma, jolloin erite ei pääse tyhjenemään, vaan kertyy luomen sisään Kun rauhanen rikkoutuu, erite pääsee kudoksiin ja aiheuttaa lipogranulomatoottisen ärsytysreaktion Patti hieman ylempänä luomella

17 Luomirakkula eli chalazion Akuutti vaihe (1-2 vko): luomella kipeä, punoittava patti Luomen lämpöhaude 5 min ajan Hieronta pumpulitikulla kohti luomireunaa Antibioottivoide ei vaikuta lipogranulomatoottiseen tulehdukseen, antibiootti-kortisonivoide ok Akuuttivaiheessa harvoin kirurginen hoito Krooninen vaihe: luomen sisällä herne Häviää yleensä 3-6 kk kuluessa spontaalisti Ellei häviä, lähetä silmälääkärille ei kiireisellä lähetteellä

18 Kyynelpussin tulehdus Silmän sisänurkka kipeä, punainen ja turvonnut Painamalla rähmää Th: po antibiootti + paikallisantibiootti 1-2 vko ajan Kyynelpussia hyvä painella, jotta märkä pääsee ylä- tai alakautta ulos Akuuttivaiheessa kirurginen hoito vain jos on erittäin kipeä tai on itsestään puhjennut iholle Akuuttivaiheen jälkeen yleensä kiireetön lähete silmälääkärille, tarvitaanko kyyneltiekirurgiaa

19 Välittömästi silmälääkärille, päivystys Silmään tunkeutuva tai silmän lävistävä vamma Kemiallinen silmävamma, palovamma Akuutti sulkukulmaglaukooma Temporaaliarteriitti Sarveiskalvon bakteeritulehdus Silmän sisäinen märkäinen tulehdus eli endoftalmiitti Preseptaaliselluliitti ja orbitaselluliitti Verkkokalvon keskusvaltimotukos Äkillisesti huonontunut näkö alle 6 tuntia

20 Silmään tunkeutuva tai silmän lävistävä vamma Vammamekanismi: terävä esine, kova voima, lyö metallia Yleensä ei dg ongelmia: silmä ei ole pyöreä tai jotain pursuaa silmästä ulos Älä tutki turhaan enempää, kun dg selvä Älä poista vierasesinettä Peitä molemmat silmät ja lähetä makuulla Silmiin ei mitään tippoja Syömättä, sillä leikkaus ya:ssa

21 Silmän puhkeama on epätodennäköinen, jos Näkö on normaali Silmänpaine on hyvä Etukammio on normaalin syvyinen MUTTA Vamma + sugillaatio kuuluu aina lääkärille

22 Kemiallinen silmävamma Vahvat hapot ja varsinkin emäkset Kaikkein tärkeintä ennusteelle on välitön pitkä huuhtelu tapaturmapaikalla tai ensimmäisessä hoitopisteessä Poista mahdolliset kokkareet mahdollisimman pian pumpulitikulla/ pinsetillä Huuhtele keittosuolanesteellä vähintään 30 min ajan (joskus ad 2 tuntia, emäsvammat) Tarkista kyynelnesteen ph liuskalla, jatka huuhtelua kunnes pysyy normaalina

23 Kemiallinen silmävamma Tarkista valolla, fluoreseiinilla ja sinivalolla sidekalvo, sarveiskalvo ja silmäluomet Pt silmälääkäriin, jos yli 3 kellotunnin eroosio, sarveiskalvo on samea tai sidekalvo on täysin vaalea (=iskeeminen), vaatii tiivistä hoitoa ja seurantaa ja joskus pikaisen leikkauksen Ellei, antibioottivoide x3 5 pv ajan

24 Akuutti sulkukulmaglaukooma Anamneesi: kipeä pahoinvoiva potilas, silmä ja pää reilun kipeät Löydökset: punoittava sidekalvo, puolilaaja valojäykkä mustuainen, samea sarveiskalvo, Ta yli 50 mmhg Hoito: ellei ole sulfa-allergiaa, anna 500 mg asetatsolalamidia (Diamox ) suoneen Lähetä heti silmälääkäriin, jos matka pitkä aloita ohjeiden mukaan pilokarpiini Pilo tehoaa vasta kun paine on alle 50

25 Akuutti sulkukulmaglaukooma Th Lasketaan paine alle 50 Diamox iv, hypertoninen keittosuolaliuos iv, mannitoli po Tiheä pilokarpiinitiputus, jotta mustuainen supistuu, ei NVglaukoomassa Muut silmänpainetta laskevat tipat, joilla paine lähelle normaalitasoa Lopullinen hoito: LIT tai muu tarvittava hoito esim panfotokoagulaatio NV-glaukoomassa

26 Temporaaliarteriitti Anamneesi: Yleisoireet: ruokahaluttomuus, lievä päänsärky, leukakipu, ohimoarkuus, lämpöily, laihtuminen Silmäoireet: silmä TIA, äkillinen näön menetys, näön nopea heikentyminen, kaksoiskuvat, näkökenttäpuutokset Muista, sillä molemmat silmät voi sokeutua Epäily riittää hoitoon La, CRP Välittömästi lääkäriin/silmälääkäriin, sillä vaatii suuriannoksisen kortisonihoidon osastolla

27 Sarveiskalvon bakteeritulehdus Anamneesi: esiintyy terveillä eroosioiden jälkeen, piilolasin käyttäjillä tai ilman vammaa huonokuntoisilla Löydökset: Punainen silmä, usein kipeä, rähmii usein Sarveiskalvon vaaleanharmaa pesäke Näkö aina uhattuna, joten heti silmälääkäriin Yleensä hoito osastolla, sillä vaatii tiivistä antibioottihoitoa ja seurantaa

28 Silmän sisäinen märkäinen tulehdus eli endoftalmiitti Epäile aina, kun äskettäin (yl 1-14 pv) leikatun silmän näkö huononee, silmä särkee, punoittaa ja luomet ovat turvoksissa Etenee usein nopeasti, joten välittömästi silmälääkäriin, ravinnotta Vaatii osastolla tehokasta paikallis- ja systeemiantibioottihoitoa sekä näytteenottoa silmän sisältä

29 Preseptaaliselluliitti Tulehdus leviää pienestä ihohaavasta tai sinuksista ympäröivää kudokseen Ei ulotu silmäkuoppaan! Näkö ok, silmä liikkuu ok, silmä ja mustuaisreaktiot ok Ei kuumetta, CRP, leuk lievästi koholla Po antibiootti, haavan reviisio tarv osattava poissulkea orbitaselluliitti

30 Orbitaselluliitti Silmäkuoppaan levinnyt preseptaaliselluliitti tai sinuksista levinnyt tulehdus Luomet turvonneet, näkö normaali tai alentunut, silmän liikerajoitus, sidekalvon punoitus, mustuainen voi olla laaja Yleisoireet: Kuume, CRP ja Leuk reilusti koholla Vaatii päivystys CT ja laajakirjoisen iv antibiootin Välittömästi silmälääkäriin, sillä näkö uhattuna

31 Verkkokalvon keskusvaltimotukos Anamneesi: näkö häviää kivuttomasti äkkiä Löydökset: aluksi sp normaali, myöhemmin verkkokalvo vaalea, kirsikkamakula 2 tunnin sisällä silmälääkäriin, ohjeista potilas painelemaan silmää, ellei sulfa-allergiaa, asetatsolamidi (Diamox 500 mg) iv Näön ennuste aina huono

32 Verkkokalvon keskusvaltimotukos Etiologia: embolia, trombi, temporaaliarteriitti, kollageenitauti (SLE, polyarteritis nodosa), hyperkoagulaatiotila (e-pill, polysytemia) Tutki: La (päiv), karotis UÄ, EKG, RR, gluk, TVK, rasvat, (ANA, RF, S- elektroforeesi, fosfolipidivasta-aineet)

33 Välittömästi neurologille tai neurokirurgille Äkillinen nopeasti ohimenevä (muutamia minuutteja) näönmenetys silmä-tia Äkilliset näkökenttäpuutokset Yläluomen roikkuminen ja laaja mustuainen = oculomotoriuspareesi = aneurysma kunnes toisin osoitettu

34 Äkillinen nopeasti ohimenevä näönmenetys eli amaurosis fugax, silmä TIA Äkillinen 1-15 min kestävä toispuoleinen näönmenetys Syynä yleensä kaulasuonten ahtauma Riskinä aivoinfarkti lähipäivinä, joten lähetä päivystyksenä neurologille

35 Yläluomen roikkuminen ja laaja mustuainen Toispuoleinen ptoosi, okulomotoriuspareesi (silmä ei liiku ja karsastaa sekä laaja mustuainen on aneurysma kunnes toisin on osoitettu, joten lähetä päivystyksenä neurokirurgille

36 Hypertensiivinen kriisi Anamneesi: näkö heikkenee tuntien tai päivien kuluessa päänsärky Löydös: Sp:ssa papillaturvotus, verenvuotoja, eksudaatteja Dg: RR Päivystyksenä sisätaudeille

37 Seuraavana aamuna silmälääkärille - päivystys, ei yöllä Luomireunan tai kyynelteiden haavat Tylppä silmävamma Luisen silmäkuopan murtuma Herpes simplex viruksen aiheuttama sarveiskalvontulehdus Silmän vyöruusu Värikalvon tulehdus eli iriitti Lasiaisverenvuoto, ei DM Verkkokalvon irtauma Äkillisesti huonontunut näkö, yli 6 tuntia Akuutit kaksoiskuvat

38 Luomireunan tai kyynelteiden haavat Varmista, että silmä on ehjä, jos epäily penetraatiosta, lähetä heti Luomireunan katkaisevat haavat ja silmän sisänurkan haavat (kyyneltiet poikki) kuuluvat silmälääkärille. Muut haavat voi ommella perusterveydenhuollossa Peitä haavat kosteilla taitoksilla, ompelu voi odottaa aamuun, paitsi lapset syytä hoitaa mahd pian Tarkista tetanussuoja Antibiootti harkinnan mukaan

39 Tylppä silmävamma Anamneesi: vammamekanismi! Tylppä vamma aiheuttaa mm etukammio verenvuotoja ja mustuaista supistavan lihaksen vaurioita Jos vamma vähäinen, näkö hyvä eikä silmässä todeta poikkeavaa (etukammio kirkas, paine alle 25, sp-tutkimus normaali, mustuaisreaktiot ok, ei kaksoiskuvia), ei silmälääkäriä tarvita Muissa tapauksissa seuraavana aamuna silmälääkäriin Th: lepo, cyklokapron, laajennus, painetta alentavat tipat, kortisoni, joskus kirurgia

40 Luisen silmäkuopan murtuma eli blow out-murtuma Voi liittyä tylppään silmävammaan Silmälihakset voi hakautua murtumaan, merkkinä silmän liikerajoitus ja kaksoiskuvat, useimmiten ylös Murtuman hoito kuuluu korvalääkärille (leikkaus/seuranta), mutta silmän tilanne on syytä tarkistaa, jos silmässä näkyy poikkeavaa

41 Herpes simplex viruksen aiheuttama sarveiskalvontulehdus Oireet: kipu, vetistys, näön heikkeneminen Dg: fluoreseiini+sinivalo, tyypillinen oksakuvio Sarveiskalvotunto alentunut Th: Asikloviiri silmävoide x5 Silmälääkärille aamulla

42 Silmän vyöruusu Vyöruusu silmän seudussa, aloita aina valasikloviirilääkitys po ja silmään kloramfenikolivoide Jos silmäoireita tai jos vyöruusu muutosta on nenänpäässä tai luomireunassa, silmälääkärille seuraavana aamuna (keratiitin ja uveiitin poissulkuun)

43 Värikalvon tulehdus eli iriitti Oireet: valoarkuus, särky, punoitus, lievä näön aleneminen, yleensä unilateraalinen Jos uusiutuva, potilas yleensä itse tunnistaa taudin Löydös: perikorneaalinen verestys, pieni mustuainen, rakovalomikroskoopilla näkyy etukammio solut ja presipitaatit Silmälääkärille aamulla Uusiutuvassa (potilas tunnistaa tyyppioireet) voi aloittaa kortikosteroiditipan ja laajennustipan, mutta aina silmälääkärin nähtäväksi

44 Lasiaisverenvuoto Oire: Näkökenttään ilmaantuu runsaasti liikkuvia samentumia, näkö huononee (huom! Yksittäinen liikkuva roska ei ole vaarallinen) Diabeetikot, verkkokalvon reikä Löydös: tumma punaheijaste Lepo puoli-istuvassa asennossa, jotta veri laskeutuu alas, ylimääräistä ponnistelua vältettävä Silmälääkärille seuraavana aamuna, jos ei DM, muuten 1-7 pv lähete

45 Verkkokalvon irtauma Oire: Ennakoivina oireina salamointi ja nokisade, sitten näkökenttään ilmaantuu kivuton varjo, jonka läpi ei näe, ja joka suurenee vähitellen Dg: Oftalmoskopialla verkkokalvon näkyy harmahtavana heiluvana muutoksena Seuraavana aamuna silmälääkäriin Päivystysaikaan keskitetty HYKS:iin

46 Akuutit kaksoiskuvat Kaksoiskuvat aiheutuvat silmänliikuttajalihaksen halvauksesta N.oculomotorius (tarkista mustuainen!) KIIRE! N.abducens N.trochlearis Kaksoiskuva hävää, kun toisen silmän sulkee, tyypillinen silmän liikevajaus Voi liittyä sokeritautiin, RR-tautiin, traumaan, tuumoriin, aneurysmaan Poissulje päivystyksenä temporaaliarteriitti La, gluk Seuraavana aamuna silmälääkäriin

47 I-kiireinen lähete (1-7 pv) Lähipäivinä silmälääkärille Lasiaisverenvuoto DM pt:lla Lasiaiskalvon irtauma, PVD Verkkokalvon keskuslaskimotukos Makulan kostea ikärappeuma

48 Oire: Lasiaiskalvon irtauma, PVD runsaasti liikkuvia roskia, nokisadetta ainakin alkuvaiheessa salamointi näkö lähes normaali roskista huolimatta Hyvin yleinen Silmälääkärille 1-7 pv lähete

49 Silmän salamointi Ajoittaista salamointia, lähetä 1-7 pv lähete silmälääkärille Jatkuvaa voimakasta salamointia tai jos näkökentässä tumma varjo, lähetä seuraavana aamuna silmälääkäriin Ylimääräistä ponnistelua vältettävä

50 Verkkokalvon keskuslaskimotukos Oire: Näkö heikkenee muutamien tuntien kuluessa kivuttomasti Dg: Oftalmoskopiassa runsaasti verenvuotoja Silmälääkärille lähipäivinä Omalle hoitavalle lääkärille parin viikon sisällä (EKG, RR, rasva-arvot, sokeri, La, CRP, TVK) Alle 50 v ohjataan sisätautilääkärille hyytymishäiriöiden selvittelyä varten

51 Makulan kostea ikärappeuma Oire: tarkannäön heikentyminen päivien kuluessa keskeisen näön sumeus, reunat kunnossa Löydökset: Amsler Sp:ssa makulan vuodot, turvotus Silmälääkärille 1-7 pv lähete

52 Kiireetön lähete II silmälääkärille Harmaakaihi Makulan kuiva ikärappeuma Diabeettinen retinopatia roikkuvat yläluomet Pitkittynyt silmätulehdus Vähitellen huonontunut näkö Silmän vetistys Silmäluomien virheasennot Silmäluomien kasvaimet Muut mahdolliset silmäongelmat