, SSLY Kuopio Dos Marita Uusitalo, HUS Silmätautien klinikka

Transkriptio

1 , SSLY Kuopio Dos Marita Uusitalo, HUS Silmätautien klinikka

2 Luomihaavat/kyyneltievammat pt 95 kpl Luomihaavan/kyyneltievamman leikkausta 141 kpl Arviolta leikkausta/v Suomessa

3 Kokonaisarvio potilaan kaikista vammoista Yleistila, muut vammat, hypovolemia Aivovammat, likvorvuoto Kuuluuko potilas silmätaudeille vai traumayksikköön? Vuotojen hallinta Ensiapuna kompressio Kasvojen murtumat: CT herkästi, ainakin suurienergisissä vammoissa Tetanus Tarkista silmän tilanne Desmarren luomilusikka ja lasispaatteli hyviä apuvälineitä tutkimiseen Luomen voi puuduttaa ennen tutkimusta Vähemmän kipua + adrenaliini vähentää vuotoa Muista valokuva

4 Haavat tulisi hoitaa mahdollisimman pian, viimeistään 48 (72) h kuluessa Joskus on järkevää odottaa kokenutta kirurgia, isot defektit HYKS: ei pääsääntöisesti leikata klo Jos odotat: Turvotus laskee, mutta infektioriski kasvaa Jos odotat: Iv antibiootti Kosteat keittosuolataitokset Muista suojata tarvittaessa sarveiskalvo rasvalla

5 Rutiinisäännöt Yli 2 pv vanhoja haavoja ei ommella Selvästi tulehtuneita haavoja ei ommella Luomilla erinomainen verenkierto ja erittäin tärkeä funktio, joten joskus kannattaa ommella vanhakin haava 5 pv? 1 vko? 2 vko? Arvioi, millainen haava on ja millainen vaurio tulee, jos jätät granuloitumaan, sekundaarikorjauksen mahdollisuus ja suhteuta kuluneeseen aikaan ja infektioriskiin Jos ompelet vanhan haavan Verestä haavareunat Iv/po antibioottiprofylaksia 3-5 pv

6 Puhdista haava huolella, keittosuolahuuhtelu Kaikki vierasesineet pois, myös kasvoilta Kivimurska poistettava pysyvä tatuointi, ellet poista vaikea hoitaa myöhemmin hammasharja toimii parhaiten Selvästi nekroottinen kudos on poistettava, mutta poista mahdollisimman vähän luomikudosta Pienelläkin kannaksella oleva kudos säilyy vitaalina, kannattaa aina yrittää Tutki rauhassa, mikä kuuluu mihin Usein defekti näyttää todellista suuremmalta, sillä kudokset ovat vetäytyneet

7 Anteriorinen lamelli Iho Subkutaaninen kerros (hyvin löyhä, reilu verisuonitus) Orbicularis oculi Grey line (iholimakalvoraja) Posteriorinen lamelli Sidekalvo Tarsus Levator/retraktorit

8 Preaponeuroottiset rasvatyynyt kirurgin ystävä löydät levatorin ja retraktorit Yläluomella septumin alla ja levatorin päällä Alaluomella septumin alla ja retraktoreiden päällä Yläluomella temporaalikolmanneksessa kyynelrauhanen Alaluomella rasva kolmessa lohkossa alavino nasaalisen ja keskimmäisen rasvalohkon välissä

9 Kudokset oikealle kohdalle Margoon ei pykälää Ripset oikeaan suuntaan Sulku kerroksittain Tarkista ligamentit Kiinnitä 6-0 vicrylillä, jos katkennut tai 4-0 Ticronilla, jos pitää kiinnittää periostiin Sidekalvo: yleensä ei ommella jos irti luomen muista kudoksista, palat oikealle paikalleen 7-0 vicryl ompeleella Tarsukseen 6-0 vicryl, S-22 neula Muista että langat ei saa mennä läpi, etenkään yläluomella

10 Yläluomen levator aponeuroosi: Jos täysin irti, aseta paikalleen 1-2 kpl 6-0 vicryl ompeleella, jos enemmän ompeleita -> retraktio Päälle vedetään preaponeuroottinen rasva, suojaa kiinnikkeiltä ja helpottaa kudosten identifiointia myöhemmin Alaluomen retraktorit: Jos irti, ompele 3 kpl 6-0 vicrylillä tarsuksen alareunaan Septumia ei koskaan ommella, tekee arpea/virheasentoa Iho: 6-0 Prolene tai vastaava nylon

11 Jos haava vino, yritä saada ompeleet vastaavasti, joskus voi vähän resekoida, jos luomella löysyyttä, että haavan saa suljettua nätisti Luomimargon ompeleet + alaluomella 2 ja yläluomella 4 ommelta

12 Po antibiootti harkinnan mukaan, kefalosporiini Eläinten puremat (ainakin kissanpuremat), profylaksia 3-5 pv ajan, Amoksisilliini-klavulaanihappo 500/125 mg x3 tai Doksisykliini 150 mg x1 + metronidatsoli mg x3 Ihmisten puremat: tarvittaessa HIV, hepatiitti 0-testit Paikallinen antibioottivoide 1-2 vko Iho ompeleiden poisto 5-7 vrk Luomireunan halkaisevan haavan ompeleiden poisto vrk Tarvittaessa terapeuttinen piilolasi

13 Jos kudosta puuttuu, se pitää korjata Lähetä okuloplastikolle Samat periaatteet kuin tuumorikirurgiassa, mutta infektio/nekroosiriski suurempi Mahdollisimman yksinkertainen sulku, jolla silmän saa peittoon Anteriorilamelli ja posteriorilamelli pitää korjata, jos pystyy, säästä kudoksia sekundaarikorjaukseen

14 Ptoosin syy Hematooma, kontuusio, yleisin Levator laseraatio Hermovaurio Hoito Jos levator revennyt, korjaa primaarisesti Jos kontusio tai hermovaurio dokumentoi tilanne (MRD, LF, valokuva) Seuraa 6 kk ennen ptoosin kirurgista korjausta Ennuste Suurin osa paranee, vain pieni osa tarvitsee korjausta

15 Tyyppivamma: nyrkinisku silmän seutuun, jolloin mediaaliligamentti ja kyyneltiet katkeavat Epäile aina, kun haava nasaalinurkassa, tällöin aina varmistauduttava, että kyyneltiet ovat ehjät

16 Kanalikkelit Ylä 8 mm Ala 10 mm Yhteinen 1 mm Kyynelpussi 10 mm Nasolakrimaali tiehyt 12 mm Hasnerin läppä Kyynelkanava laskee nenäonteloon alakuorikon alle Kyynelnesteen virtaus: 70 % alapunkta, 30 % yläpunkta Alakanalikkelilla pärjää hyvin, yläkanalikkelilla jotenkuten - ei aina pidä paikkaansa

17 Inspektio, joskus dg ilmiselvä Missä punktat? Luomen asento? Jos epäselvä kyyneltieneula kanalikkeliin Näkyykö neula haavasta? Huuhtelu: Tuleeko nestettä haavasta? Puuduta tai nukuta, ellet muuten pysty tutkimaan Varo: ei se varmaan ole poikki asennetta Tutki myös mediaalikantaaliligamentti Saatko vedettyä punktan lateraalisesti Vertaa toiseen puoleen Alakanalikkelivammaan liittyy lähes aina ligamentivamma

18 Tavoite: korjaa molemmat kanalikkelit (arvet, myöhemmät uudet vammat) ainakin alatiehyt pitäisi saada ehjäksi Korjaa myös ligamenttivamma Kanalikkelivamma Yleisin kyyneltievammatyyppi, useimmiten alakanalikkeli vaurioitunut Korjaus useimmiten yleisanestesiassa Vuotojen hallinta helpompaa (etmoidiarteriat) Vamma usein syvemmällä kuin ajattelisi ja kivun hallinta voi olla haastavaa Kirurgilla työrauha

19 Käytä mikroskooppia, suurennus auttaa Mieti oikea suunta, sondi kanalikkelin alkuun Löytyy nasaalisesti ja usein syvempää kuin luulisit Näkyy vaaleana, usein pyöreänä renkaana, kun levität tylpästi kudoksia, käytä pieniä pumpulipuikkoja Toisen kanalikkelin kautta voi ruiskuttaa nestettä tai fluoreseiinillä värjättyä nestettä ja katsoa mistä se tulee tai sitten voi ruiskuttaa ilmaa keittosuolalammikkoon ja katsoa mistä ilmakuplat tulee Viimeisin keino on siansaparo, käytä hellävaraisesti, ettei tee traumaa, jos se on ainoa keino löytää alakanalikkelin toinen pää, se kannattaa Kun löydät pään, laita heti 1-2 vicryl ommelta valmiiksi

20 Käyttäjälle helpoin putki Leikkaa putkesta n 1-1,5 cm pois Solmiamispinsetit paras instrumentti Vie ensin läpi punktasta ja vedä/paina hattu paikalleen punktaan Vie sisään kanalikkelin pussin puoleisesta päästä Ompele kanalikkeli 3 kpl 7-0, 8-0 vicryl ompeleella Ommel kanalikkelin seinämään, läpi vai ei? Kannattaa laittaa ennen putkea 1-2 kanalikkeliommelta valmiiksi, samoin mediaaliligamentin ommel Assistentti pitää kiinni, ettei ole kiristystä, kunnes kaikki langat solmittu Oma rutiini: 2 kpl 7-0 violettia vicryl ommelta heti kun löydän kanalikkelin pään, med.lig:iin 1 kpl valkoinen 6-0 vicryl, sitten pujotan putken, suljen ompeleet ja katson saanko vielä mahtumaan kolmannen ompeleen eteen Lopuksi ihohaava kiinni, 6-0 prolenella, syviin kudoksiin 6-0 vicryl

21 Medialikantaaliligamentin anterioriosaa ei tarvitse korjata, posterioriosa pitää Kiinnitys kyynelpussin taakse, kanalikkelin takana Tunnet pinsetillä kohdan, joka ei anna periksi Laita tähän 1 kpl 6-0 vicryl, 22 neula, ommel valmiiksi, sillä sitä vaikea laittaa enää sitten, kun kanalikkeli on ommeltu Ompeleen toinen pää luomen tarsuksen mediaalipäähän punktan alapuolelle, tarkista luomen asento

22 Selvästi harvinaisempia kuin kanalikkelivammat Liittyvät yleensä murtumiin (etmoidi, maksillaarialueen vammat) Hoito: Yleensä yhteisleikkaus korvalääkärin, plastikkakirurgin tai leukakirurgin kanssa Selvitä mitä kudoksia on jäljellä ja hyödynnä niitä Ompele pussi, jos kudoksia riittää DCR avaus nenään käytettävissä olevilla kudoksilla, jos muut vammat sallii Silikoniputket 6 kk Ennuste selvästi huonompi kuin kanalikkelivammoissa Kannattaa yrittää primaarikorjausta, jos muut traumat sallivat korjauksen Yleensä sekundaarikorjaukset ei onnistu Vaihtoehdoksi jää silloin Stopless-Jones putki

23 Harvinainen Marsupilisaatio sidekalvolle Herkästi bikanalikulaariset putket nenään

24 Jos punkta on vaurioitunut Useita valmistajia (HYKS: Quibor, Bernard) Tekniikka: YA tai inf.anest + sedaatio Nenään Nasolin limakalvoja supistamaan 20 min aiemmin Käytä otsalamppua Nenään adrenaliini-kokaiini-tikut/aivopumpulit (Hirschin liuos) 5 min ajaksi Seiso potilaan sivulla, ei- hoidettavan sieraimen puolella Tikku/laput alakuorikon alle, menee aika pystyyn lateraalisesti Laita putket, kun tunnet luun, käännä alaspäin ja vie nasolakrimaliksesta läpi Putket näkyvät aika syvällä (3 cm sierainaukosta, 1 cm alakuorikon anteriorireunasta) ja lateraalisesti Putken pieni liikuttelu sivu tai ylä-alasuunnassa auttaa Voit varoen avartaa näkymää septumelevaattorilla Tuo ulos urasondin tai alligaattoripihdin avulla Molemmat puolet vastaavasti Vie holkin läpi/solmi, kiristä ompeleella Molemmat kanalikkelit poikki, käytä kahta minimonokaa tai bikanalikklaarisia putkia

25 Harkitse po antibioottia 5 pv Paikallisesti Oftan Dexa-Chlora x4 2 vko Iholle kloramfenikoli voide Ompeleet pois 1-2 vko Putki pois 6 kk

26 I-asteen palovamma Turvotus, punoittava, kuiva, kipu Paranee ongelmitta 5-10 päivässä II-asteen palovamma Rakkulat, punoittava, kostea, kipu Usein paranevat hyvin 7-14 päivässä, arvet mahdollisia, etenkin jos tulehtuu III-asteen palovamma Vaalea, harmaa tai tumma, kuiva, nahkamainen, kivuton Johtaa aina arpiin ja retraktioon/ektropiumiin Lopullinen syvyys näkyy usein vasta 2-3 pv kuluttua

27 Ripset palavat herkästi, kasvavat usein takaisin Kemikaalivammoissa runsas huuhtelu pitkään Palovammoissa huuhtelu välittömästi vamman jälkeen Muista kipulääke Paikallinen antibioottivoide silmäluomille ja Flamazide 1% voide kauemmas iholle tai rasvataitokset/bepanthen voide Luomet turpoavat herkästi, kohoasento eduksi Poista kuollut iho Seuranta, mahdollisesti kehittyvien arpien hoito, vaatii usein ihosiireitä Syövyttävät aineet aiheuttavat luomien iholle palohaavan kaltaisen haavan