Silmätaudit Documentation

Transkriptio

1 Silmätaudit Documentation Release Wilhelm Matilainen

2

3 Sisältö 1 Laitteet ja välineet 1 2 Rakenteet 3 3 Seuranta Lääkehoito Diabetes Tilanteet Kaksoiskuvat Kuivasilmäisyys Näköhermovaurio Silmänpaine Värikalvotulehdus Toimenpiteet Silmänsisäisen näytteen ottaminen Silmälasien määrittäminen Silmänvieryspuudutus - Parabulbar Sädekehän jäädytyshoito Tutkimukset Mikroskooppi TODO 19 i

4 ii

5 LUKU 1 Laitteet ja välineet 1

6 2 Luku 1. Laitteet ja välineet

7 LUKU 2 Rakenteet 3

8 4 Luku 2. Rakenteet

9 LUKU 3 Seuranta Molemmat silmät pitää tutkia. 1. Näkö lasikorjauksella 2. Silmänpaineet 3. Luomet 4. Sidekalvot 5. Sarveiskalvot 6. Etukammiot 7. Värikalvot 8. Mykiöt tai tekomykiöt 9. Lasiaistilat 10. Näköhermon nystyt 11. Keltatäplä eli Macula lutea retinae 12. Keskeiset alueet eli keskiperiferia 3.1 Lääkehoito Hydroksiklorokiini 3.2 Diabetes Katso yleiset asiat 5

10 1. Uudissuonitus Värikalvo NVA - anterior Näköhermon nysty NVD - disc Keltatäplä eli macula NV? Keskialueet NVE - elsewhere 2. Pienet suonipullistumat - microaneurysm 3. Verisuonipoikkeavuudet Laskimolaajentuma - dilatation Ahtaumat - beading Haaroittuminen? - duplication 4. Pistevuodot - spot 5. Läiskävuodot 6. Rasvajäänteet - Hard exudate 7. Vuotojäänteet - 8. Paikalliset verenkiertovajauksesta aiheutuneet vauriot - Cotton-wool spot 6 Luku 3. Seuranta

11 LUKU 4 Tilanteet 4.1 Kaksoiskuvat Tutkittava kaksoiskuvien näkyminen Lähelle ja etäälle Yksittäisillä silmillä ja molemmilla silmillä Jos epäily jättisoluvaltimotulehduksesta, ota päivystyksellisesti PVK CRP Lasko Yhdellä silmällä katsoessa Silmän taittavien väliaineiden ongelma Molemmilla silmillä katsoessa Vaihtelevasti kahtena näkemistä Jatkuvasti kahtena näkemistä Huom: Päivystyksenä neurologin tekemä arviointi ja kuvantaminen 7

12 Syitä Aivohermopareesi INO Lähennysvajaus + silmävärve Kohdistus toimii Jättisoluvaltimotulehdus Sinus cavernosus oireyhtymä Kongestio Trigeminusvaurio Yleisoireet Silmäkuopan ylimääräinen aines Exophtalmus Kemoosi Hidas kehittyminen Trauma Oculomotorius Alas ja ulos Laajentunut mustuainen Trochlearis Pystysuuntainen tai vino kaksoiskuva 3 step test Abducens Vaakasuuntainen kaksoiskuva 4.2 Kuivasilmäisyys Kyyneleritys vähentynyt Ei runsasta kyynelvuotoa / vetistystä Schirmer <= 5 mm Kyynelnesteen haihtuminen lisääntynyt Kyynelet vuotaa / vetistää Schirmer >= 10 mm 8 Luku 4. Tilanteet

13 4.2.1 Valmisteet Vesipitoinen Oftagel Viscotears Rasvapitoinen Systane Balance Kyyneleritys vähentynyt Vesipitoinen kostutusvalmiste Jos ärtynyt sidekalvo Ei kyyneltietulppia FML 1 x 1-3 ad 3 kk Kyyneltietulpat Sulavat mm ja seurantakäynti 4 kk * 0.5 mm hyppää pois > laita 0.4 mm * Puudutus tetracain * Bryylillä alakyyneltiehyeen laajennus Suorassa kulmassa kyynelpisteestä sisään Kääntö yhdensuuntaisesti luomireunan kanssa (vaaka) Ohjaa sopivalle syvyydelle * Tulpan asetus * Silmien kiinnipinnistys: pysyykö paikallaan? Jos sopivat ja auttavat, niin sulamattomat Kyynelnesteen haihtuminen lisääntynyt Rasvapitoinen kostutusvalmiste Luomien talirauhasten säännöllinen puhdistus 4.3 Näköhermovaurio Taudinmääritys 1. Ahdaskulma (a) Äkillinen sulkukulma (b) Pitkäaikainen sulkukulma (c) Jaksoittainen sulkukulma 4.3. Näköhermovaurio 9

14 2. Avokulma (a) Korkeapaineinen (b) Matalapaineinen 3. Muu (a) Pigmentti (b) Hilseily (c) Nuoruustyypin 4.4 Silmänpaine Lääkehoito Muista: Annostukset ovat osassa valmisteista suuntaa antavia 1. Prostaglandiinianalogit 1 x 1 iltaisin Bimatoprosti Latanoprosti Tafluprosti Travoprosti 2. Beetasalpaajat ja yhdistelmät 1 x 1-2, annostus vaihtelee Betaksololi 1 x 2 Timololi Timololi yhdistelmät 3. Hiilihappoanhydraasin estäjät Asetatsoliamidi 250 mg ½-2 x Akuutissa korkeassa silmänpaineessa 500 mg ja sitten mg 4 tunnin välein Brintsolamidi 1 x 2-3 Brintsolamidi ja yhdistelmät 1 x 2 Dortsolamidi 1 x 3 4. Sympatomimeetit Apraklonidiini 1 x 3 Brimonidiini 1 x 2 5. Parasympatomimeetit Pilokarpiini 2 x 3 Asetyylikoliini 10 Luku 4. Tilanteet

15 4.4.2 Värikalvoreikä laserilla Kammiokulman käsittely laserilla 4.5 Värikalvotulehdus Oireet Kipu Punoitus Valonarkuus Näkö heikentynyt Löydökset Sidekalvo Punoitus sarveiskalvon reunaa kiertäen Sarveiskalvo Tartunta Pinnallinen vaurio Väliaineen sameus Sisäkalvopoimut (Descementinkalvo) Sisäpinnan presipitaatit (herpes?) Etukammio Solut Valotie Alaosan märkäkertymä (hypopyon) Säieaineksen kertyminen (fibriini) Kammiokulma Tumankappale kaihileikkauksen jälkeen Hoito Tropikamidi tipat 1 x 3 - viikon ajan Ensimmäinen iriitti olisi hyvä tarkistaa jo viikon kuluttua Voimakkaan tulehduksen lievittyminen tarkistettava esim. viikon kuluessa Tarvittaessa prednisoloni 1 mg/kg suun kautta voimakkaaseen tulehdusreaktioon 4.5. Värikalvotulehdus 11

16 Vakiohoito Prednisoloni tipat 1 x 8 ja annoslasku kahdella tipalla viikoittain Ensimmäiset 3 vuorokautta tunnin välein Prednisoloni 5 mg/g silmävoide yöksi 4 viikon ajan Pidennetty hoito Prednisoloni silmätippa 1. viikko tunnin välein 2. viikko 8 kertaa vuorokaudessa 3. viikko 6 kertaa vuorokaudessa 4. viikko 4 kertaa vuorokaudessa 5. viikko 2 kertaa vuorokaudessa Prednisoloni 5 mg/g silmävoide yöksi 5 viikon ajan Estohoito Pred forte 1 x 2 Seurantakäynti 3-4 kk 12 Luku 4. Tilanteet

17 LUKU 5 Toimenpiteet 5.1 Silmänsisäisen näytteen ottaminen Lasiaisnäyte Välineet Neula 23 G 1 tai 2 ml ruisku Harppi Luomenlevitin Toteutus 1. Pesut ja peittelyt (reikäliina) 2. Läpileikkauskalvo 3. Luomenlevitin 4. Pistokohta ylä- tai alaulkosyrjä 5. Harpilla merkki 3,5 mm sarveiskalvosta 6. Pisto kohtisuoraan, läpäisyn jälkeen vielä pari millimetriä syvemmälle 7. 0,1 ml näyte 8. Tarvittaessa lääkeaineiden ruiskutus 9. Oftaquix 13

18 5.1.2 Etukammionäyte 5.2 Silmälasien määrittäminen Skiaskopia Mustuainen laajennettuna +1,50 tutkimuslinssi (käden mitta 1 / 0,67 m ~ 1,5 D) Tutkittavalla katse etäälle Käännä valo aina heijasteen suuntaiseksi Vähennys = miinusvahvuutta enemmän Lisäys = plusvahvuutta enemmän 1. Vähennä kunnes heijaste kulkee samaan suuntaan valon kanssa Kaikissa suunnissa valon kanssa samansuuntainen valoheijaste = + sylinteri 90 asteen kulmamuutoksella valoheijasteet kulkevat valon kanssa eri suuntiin = - sylinteri 2. Lisää kunnes löytyy rajavahvuus suunnan vaihdolle + sylinteriä varten valitse se valon suunta, joka kääntyy ensin vastakkaiseen suuntaan eli se joka vaatii enemmän miinusvahvuutta - sylinteriä varten valitse se valon suunta, joka kääntyy toiseksi vastakkaiseen suuntaan eli se joka vaatii vähemmän miinusvahvuutta 3. Käännä valoa 90 astetta ja riippuen heijasteen liikesuunnasta aseta - tai + sylinterilinssi Käännä sylinterilinssi aina heijasteen suuntaiseksi = valo ja sylinterilinssi samassa kulmassa 4. Vähennä kunnes valon ja heijasteen suunta on sama 5. Lisää kunnes neutraali tai suunta muuttuu 6. Valitse arvoksi arvo juuri ennen suunnanvaihtoa tai neutraali 7. Poista tutkimuslinssi Kaksi vastausta ja niiden muuntaminen toisikseen Kaava on (kulma + 90) modulo 180 ja sylinterilinssin etumerkki vaihtuu Toinen vaihtoehto on Vähentää 90 astetta, jos kulma on 90 astetta tai enemmän Lisätä 90 astetta, jos kulma on 90 astetta tai alle Sylinterin etumerkki vaihtuu Kumpi on oikea vastaus? Silmäkääkäri määrää + sylinterin Potilaan kokema lasivahvuus (subjektiivinen) määrittyy herkemmin (valittaa herkemmin väärästä tuloksesta) 14 Luku 5. Toimenpiteet

19 Optikko määrää - sylinterin Miinuslasi on ohuempi eli näyttää paremmalta Oikeasti ei mitään väliä Silmänvieryspuudutus - Parabulbar Välineet Tetracain tippapuudute Lidocain 20 mg/ml + Hylase 0,25 mg Yhteensä 10 ml Pistoskohtaan 5 ml Ruisku 10 ml Neula 23 G Toteutus 1. Alueen puhdistus 2. Pistokohta Väistä silmälihaksia 2 pistoskohtaa ja kumpaankin 5 ml Lidocain + Hylase Pistospaikka joko yläulko ja alasisä tai yläsisä ja alaulko 3. Silmäluomien ihon päältä silmämunan ja luurakenteen välisen tilan tunnustelu 4. Sormi pidetään pistoskohdan alueella samalla välitilaa tunnustellen 5. Puuduteaineruiskun neula työnnetään välitilaan Kohtisuoraan Puudutetta ruiskutetaan koko ajan neulan edetessä Silmämunan kääntymisen tarkkailu koko ajan Jos lähtee kääntymään neulan mukana, vedä hieman ulos ja ohjaa pois silmämunan suunnasta Neula pohjaan saakka Ruiskuta puudutetta kunnes puudutetta on kulunut 5 ml pistokohtaa kohti 6. Jos pinseteillä koettaen silmä tuntee kipua puudutuksen jälkeen, voi sidekalvon alle ruiskuttaa lidocain 20 mg/ml 5.3. Silmänvieryspuudutus - Parabulbar 15

20 5.4 Sädekehän jäädytyshoito Toteutus 1. Silmänvieryspuudutus 2. Alueen puhdistus 3. Steriili reikäliina 4. Läpileikkauskalvo 5. Luomenlevitin 6. Kiputunnon koetus pinseteillä (kolibri) 7. Päätä käsiteltävät alueet eli 3/4 kehämäisesti kiertäen Yhteen neljäsosaan 3 käsittelykohtaa (jäädytyspiste) Käsittelykohta 3,5 mm etäisyydelle sarveiskalvon reunasta 8. Paina jäädytyskärki silmämunaan kiinni 9. Polkimesta jäädytyksen aloitus 10. Jäädytys noin 45 sekunnin ajan 11. Kun käsittelykohta on sula, lähtee jäädytyskärki kevyesti irti (ei saa repiä irti) 12. Käsittele yhteensä 9 käsittelykohtaa 3/4 alueelta 13. Oftan Dexa-Chlora Huom: Jäädytyskärki ei saa osua silmäluomiin Jälkihoito Oftan Dexa-Chlora 1 x 5 viikon ajan Parasetamoli 1 g 1 x Luku 5. Toimenpiteet

21 LUKU 6 Tutkimukset 6.1 Mikroskooppi Suunnistaminen Hoito Vakiohoito 17

22 18 Luku 6. Tutkimukset

23 LUKU 7 TODO Kuvia 19