Akuutti silmävamma kuinka hoidan?

Transkriptio

1 kättä pidempää tieteessä Anna-Kaisa Haavisto LL, erikoistuva lääkäri HYKS, silmätautien klinikka Tiina Leivo LT, erikoislääkäri HYKS, silmätautien klinikka, okuloplastia- ja kaihiyksikkö Marita Uusitalo dosentti, poliklinikan ylilääkäri HYKS, silmätautien klinikka Akuutti silmävamma kuinka hoidan? Lievät silmävammat, kuten silmän pinnan vierasesineet ja sarveiskalvon pintavauriot, hoituvat perusterveydenhuollossa. Erikoislääkäriin kannattaa ottaa yhteyttä, jos on epävarma vamman vakavuudesta ja hoidosta. Selvitä vammamekanismi mieti, onko silmän sisäinen vierasesine tai avoin silmävamma mahdollinen. Luomihaavoissa tarkista aina myös silmä. Kemiallisten vammojen ensihoidossa tärkein ennusteeseen vaikuttava tekijä on mahdollisimman pian aloitettu ja riittävän pitkä huuhtelu. Silmälääkärin hoidettaviksi kuuluvat aina avoin silmävamma, kyyneltievamma, luomireunan katkaiseva haava, näköhermon ja silmäkuopan vauriot sekä muut vakavat vammat. Vertaisarvioitu VV Tarkkaa tietoa silmävammojen yleisyydestä Suomessa ei ole. HYKS:n silmätautien klinikalla hoidetaan vuosittain noin silmävammaa. Näistä viidesosan aiheuttaa silmään joutunut rikka ja viidesosa on urheiluvammoja (1). Todennäköisesti HUS-piirin silmävammoista suurin osa hoidetaan muualla kuin yliopistosairaalan silmäklinikalla, joten todellinen määrä on huomattavasti suurempi. Potilaan tutkiminen Potilasta tutkittaessa anamneesin tärkeyttä ei voi liiaksi korostaa. Erityisesti vammamekanismi täytyy selvittää huolella. Vammat kannattaa valokuvata mahdollisia lausuntoja varten. Potilas pitää tutkia kokonaisvaltaisesti, sillä vammamekanismista riippuen jopa henkeä uhkaavat muut vammat ovat mahdollisia, ja ne tulee hoitaa ennen silmävammaa. Potilaan molempien silmien näkö tutkitaan erikseen. Potilaalta tarkistetaan järjestelmällisesti silmäluomet, silmän etuosat, mustuaiset ja silmien liikkeet. Silmänpaine mitataan ja tarkastetaan ainakin keskeinen silmänpohja. Silmänpainetta ja näköä ei tutkita, jos epäillään avointa silmävammaa. Yksinkertaisilla tutkimusvälineillä pääsee pitkälle (taulukko 1). Suuri osa silmävammapotilaista hoidetaan perusterveydenhuollossa. Työnjako perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä on koottu taulukkoon 2. Lisää tietoa löytyy käsikirjoista ja aiemmista aihetta käsittelevistä katsausartikkeleista (2,3,4,5,6,7). Silmän pinnan vierasesine Silmän pinnalla oleva vierasesine aiheuttaa roskantunnetta, vetistystä ja punoitusta. Silmää on vaikea pitää auki. Puudutustippa helpottaa tutkimista. Sitä ei saa käyttää, jos epäilee avointa silmävammaa. Sidekalvon vierasesine saadaan yleensä poistettua kostutetulla pumpulipuikolla. Yläluomi kannattaa kääntää, sillä rikka voi olla luomen alla. Sarveiskalvolta rikka tai ruoste poistetaan suurennuslasin avulla rikkaneulaa tai -poraa käyttäen. Jatkohoitona käytetään kloramfenikolivoidetta kolme kertaa päivässä viiden päivän taulukko 1. Silmän tutkimus- ja hoitovälineistö perusterveydenhuollossa. Näkötaulu Valo, jonka voi suunnata kasvoihin, esim. pöytälamppu Sinivalolamppu Suurennuslasi tai luppi Silmänpainemittari (Schiøtz tai icare) Suora oftalmoskooppi Lääkkeet fluoreseiinitippa (Oftan Flurekain) puudutustippa (Oftan Obucain) laajennustippa (Oftan Tropicamid) kloramfenikolivoide (Oftan Chlora tai Chloromycetin) Pumpulitikkuja Sideharsotaitoksia Pumpulia 3659

2 kättä pidempää taulukko 2. Silmäpotilaan hoidon porrastus ja hoito. Konsultoi silmälääkäriä herkästi puhelimitse epäselvissä tapauksissa tutkittuasi potilaan tai jos toipumisessa on ongelmia. Silmälääkärille kannattaa soittaa aina ennen potilaan lähettämistä päivystykseen. Silmävamma Silmän pinnallinen vierasesine Silmän pintahaavauma eli eroosio Sugillaatio eli sidekalvon verenvuoto Sidekalvon haava Silmäluomen haava Kyynelteiden haava Kemiallinen silmävamma Tylppä silmävamma Avoin silmävamma Silmän sisäinen vierasesine Orbitamurtumat Optikusvammat Silmävammojen ehkäisy on tärkeää, ja silmäsuojaimia kannattaa käyttää työssä sekä vapaaajalla. Hoito-ohje perusterveydenhuoltoon Hoida itse: poista vierasesine, kloramfenikolivoide 3 kertaa päivässä 5 päivää. Hoida itse: kloramfenikolivoide 3 kertaa päivässä 5 päivää. Hoida itse. Jos suurienergiainen vamma tai syvemmän vaurion epäily, konsultoi silmälääkäriä. alle 5 mm:n haavat hoida itse: kloramfenikolivoide 3 kertaa päivässä 5 päivää. Yli 5 mm:n haavat lähetä päiväaikaan (klo 8 20) silmälääkärille. Pinnalliset hoida itse. Luomireunan katkaisevat, isot tai repaleiset haavat: lähetä päiväaikaan (klo 8 20) silmälääkärille. Muista tarkistaa silmä! lähetä päiväaikaan (klo 8 20) silmälääkärille. Välitön, riittävän pitkä huuhtelu. Hoida itse vähäoireinen potilas, kontrolloi tilanne seuraavana päivänä. Yli kolmen kellotunnin vaurio sarveis - kalvon reunassa: lähetä heti silmälääkärille. Jos isku on ollut kevyt ja silmä on oireeton, seuranta riittää. Jos suurienergiainen vamma, silmänpaine on koholla, silmässä oireita tai löydöksiä, sovi silmälääkärin kanssa puhelimitse eteenpäin lähettämisestä. lähetä heti silmälääkärille. lähetä heti silmälääkärille. lähetä yleensä heti silmä- tai korvalääkärille paikallisen työnjaon mukaan. lähetä yleensä heti silmälääkärille. ajan. Kipua saattaa lievittää seuraavaan aamuun asti pidettävä ns. monokulus eli sideharsotaitoksesta ja pumpulista tehty taitos, joka pitää silmäluomen suljettuna. Mikäli ruostetta ei saada kokonaan pois, silmään laitetaan runsaasti kloramfenikolivoidetta. Ruoste irtoaa yleensä hyvin seuraavana päivänä. Jos sitä ei saada poistetuksi seuraavanakaan päivänä, potilas lähetetään silmätautien erikoislääkärin hoidettavaksi. Samoin, jos sarveiskalvo on samea tai toipumisessa on ongelmia, potilas kuuluu silmälääkärin arvioon. Oireilu helpottuu yleensä muutamassa päivässä. Sarveiskalvon pintahaavauma Silmän pintahaavauma eli eroosio syntyy esimerkiksi sormen, paperin tai oksan raapaistua kevyesti silmän pintaa. Silmä on kipeä, punainen, vetistävä ja sitä on vaikea pitää auki. Sinivalolla erottuu vaurioalueelle kertyvä fluoreseiiniväri. Puudutustippa voi helpottaa tutkimusta, mutta hoitona sitä ei saa käyttää. Tämänkin vamman hoitona on kloramfenikolivoide kolme kertaa päivässä viiden päivän ajan. Alkuvaiheessa voi olla tarpeen antaa potilaalle kipulääkitys ja kehottaa häntä lepäämään silmät suljettuina. Myös monokulus saattaa lievittää oireita. Haavauma paranee yleensä muutamassa päivässä. Mikäli silmä on vielä sen jälkeen kipeä, kannattaa soittaa silmälääkärille. Tylppä silmävamma Silmään kohdistuvan iskun (nyrkki tai pallo) aiheuttama vaurio riippuu iskun voimasta. Luomiturvotus, mustelmat, sidekalvon verenvuoto eli sugillaatio ja sarveiskalvovauriot ovat tavallisia löydöksiä. Näöntarkkuus on usein heikentynyt, mustuainen on epämuotoinen ja reagoi huonosti valolle. Värikalvo on voinut revetä, etukammiossa voi näkyä verta (kuva 1) ja silmänpaine on voinut nousta. Silmämuna voi revetä voimakkaan iskun vaikutuksesta. Tylppä isku voi aiheuttaa kaihin, linssiluksaation, lasiaisverenvuodon, verenvuotoa verkko- tai suonikalvolle ja turvotusta tai repeämiä verkkokalvolle. Pienienergiaisen iskun jälkeen ei yleensä tarvita silmälääkärin hoitoa, jos silmässä ei ole oireita. Tilanne kannattaa herkästi varmistaa seuraavina päivinä vamman jälkeen, sillä tietyt silmänsisäiset vauriot saattavat oireilla vasta muutaman päivän kuluttua. Tällöin potilas kuuluu aina silmälääkärin tutkittavaksi. Samoin potilas tulee lähettää silmälääkärille, mikäli näöntarkkuus on heikentynyt, silmässä on kipua tai silmästä löytyy luomien mustelmia tai silmän pinta vaivoja suurempia vaurioita. Sugillaatio on usein harmiton ja paranee ilman hoitoa. Tarvittaessa voi käyttää kostuttavia silmätippoja. Jos verenvuoto on syntynyt suurienergiaisen vamman seurauksena, syvempien vaurioiden mahdollisuus täytyy pitää mielessä Paksu sugillaatio saattaa viitata avoimeen silmävammaan (kuva 2). Alle 5 mm:n kokoiset sidekalvon haavat paranevat ilman ompelua. Hoidoksi määrätään kloramfenikolivoidetta kolme kertaa päivässä viiden päivän ajan. Suuremmat haavat kuuluvat silmälääkärin arvioon. 3660

3 tieteessä Kirjallisuutta 1 Leivo T, Puusaari I, Mäkitie T. Urheilusilmävammat salibandy vaarantaa nuorten pelaajien silmät. Suom Lääkäril 2005;60: Saari KM, toim. Silmätautioppi. Kandidaattikustannus Oy 2011; Therapia Fennica. Silmätaudit. Helsinki: Kandidaattikustannus Oy 2007; Lääkärin käsikirja. Silmätaudit. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2011; Hietanen J, Karma A, Uusitalo M. Silmätautien päivystysongelmia. Suom Lääkäril 2005;60: Ikäheimo K, Sorri I. Silmävammat. Duodecim 2007;123: Uusitalo M. Silmäpotilas päivystyksessä. Duodecim 2007;123: sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Anna-Kaisa Haavisto, Tiina Leivo, Marita Uusitalo: Ei sidonnaisuuksia. kuva 1. Tylppä silmävamma voi aiheuttaa silmän sarveiskalvon taakse etukammioon verenvuodon. kuva 2. Sugillaatio eli sidekalvon verenvuoto saattaa kätkeä taakseen avoimen silmävamman. Ellei verenvuodon taakse näe, ja anamneesissa on silmävamma, potilas kannattaa lähettää silmälääkärin arvioitavaksi. Tylppään vammaan voi liittyä orbitan pohjan murtuma (blow-out). Siihen viittaavat kaksoiskuvat, silmän liikehäiriöt, alaluomen tuntopuutos tai ilma alaluomen sisällä. Nämä kannattaa herkästi tutkia TT-kuvauksella. Silmälääkärin tulee aina tarkistaa silmä. Suuret murtumat korjataan leikkauksella. Jos silmälihas on hakautunut tai potilaana on lapsi, tehdään leikkaus kiireellisenä. Näköhermovammaan viittaa näön äkillinen heikkeneminen, värinäköhäiriöt sekä poikkeava reaktio valolle: kun mustuaisia valaisee vuorotellen, vammapuolen mustuainen laajenee. Näiden vammojen hoito kuuluu aina silmälääkärille. Ennuste näön suhteen on huono. Avoin silmävamma Avoin silmävamma tarkoittaa, että silmämunan seinämä on rikki. Useimmiten tilanne on selvä: silmä on epämuotoinen, etuosa lytyssä, silmänpaine olematon ja etukammio matala. TTkuvassa näkyvä ilma silmän sisällä tai poikkeava muoto viittaavat avoimeen vammaan. Joskus tilanne voi olla epäselvä. Haava voi piiloutua paksun sugillaation alle, pieni pistohaava voi sulkeutua tai tylppään vammaan liittyvää silmämunan takaosan haavaa voi olla vaikea todeta. Avointa silmävammaa tulee muistaa epäillä, jos vammaenergia on suuri tai jos silmään on osunut suurella energialla vierasesine. Varuillaan kannattaa olla, jos potilas on vasaroinut metallia tai betonia, eikä silmään lentänyttä rikkaa löydy. Samoin luomivammoissa pitää muistaa tarkastaa silmä. Avointa silmävammaa epäiltäessä tilanteen arvioi aina silmälääkäri. Ennen potilaan lähettämistä kannattaa puhelimitse varmistaa silmälääkärin saavutettavuus. Avoimen silmävamman leikkaus tulee tehdä viimeistään 24 tunnin kuluessa. Potilas kuljetetaan makuuasennossa molemmat silmät kevyesti peitettyinä. Vammasilmään ei kosketa eikä siihen laiteta lääkkeitä. Vierasesineitä ei poisteta. Potilas pidetään ravinnotta, ja jos kuljetusmatka on pitkä, potilaalle annetaan tarvittaessa jäykkäkouristustehoste ja aloitetaan antibioottihoito. Avoimen silmävamman ennuste on pääsääntöisesti sitä parempi, mitä edempänä silmämunassa vamma sijaitsee. Silmänsisäistä vierasesinettä epäiltäessä ensisijainen tutkimus on orbitan TT-kuvaus. Magneettikuvaus on vasta-aiheinen, jos vierasesine on metallia. Vierasesineen poisto ja sen kiireellisyys riippuvat esineen sijainnista ja materiaalista. Silmäluomien ja kyynelteiden haavat Selkeät luomihaavat, jotka eivät ulotu luomireunaan, ommellaan perusterveydenhuollossa. Vain täysin nekroottinen kudos poistetaan, sillä silmäluomissa on erittäin hyvä verenkierto. Ommellessa on tärkeää asettaa kudokset mahdollisimman hyvin oikeille paikoilleen. Langan paksuus on 6-0 sekä ihon ompeleissa (Prolene, Nylon) että mahdollisissa syvissä, sulavissa ompeleissa (Vicryl). Ihon ompeleet poistetaan seitsemän päivän kuluttua. Luomireunan katkaisevat ja repaleiset haavat kuuluvat silmälääkärin ommeltaviksi (kuva 3). 3661

4 kättä pidempää Silmän kemiallinen vamma paranee hitaammin kuin muut vammat. kuva 3. Luomireunan katkaiseva haava kuuluu aina silmälääkärin ommeltavaksi. Mikäli haava sijaitsee luomen sisänurkassa, tulee aina epäillä kyynelteiden vauriota (kuva 4). Myös nämä kuluvat silmälääkärin hoitoon. Kyynelteiden vauriot on tärkeä todeta ja hoitaa alkuvaiheessa. Silloin ne saadaan usein korjattua leikkauksella toimiviksi. Myöhäiskorjausten ennuste on huono. Ennen potilaan lähettämistä erikoislääkärille on syytä varmistaa, ettei silmässä ole merkittäviä verenvuotoja. Haavat peitetään kosteilla taitoksilla. Silmäluomien ja kyynelteiden haavat kannattaa sulkea mahdollisimman pian, mutta jopa kaksi vuorokautta vanha haava voidaan sulkea kirurgisesti luomien hyvän verenkierron ansiosta. Jos hoito pitkittyy, harkitaan antibioottiprofylaksia. Kyyneltieleikkaukset ja joskus myös isompien luomihaavojen korjaus tehdään yleisanestesiassa, joten potilaan tulee olla ravinnotta, jotta leikkaus ei tämän vuoksi turhaan pitkity. Tarvittaessa annetaan jäykkäkouristustehoste. Kemialliset silmävammat Kemialliset vammat syntyvät, kun silmään joutuu happoa tai emästä. Emäksiset vammat ovat vaarallisempia, sillä vaurio etenee neutraloinnin jälkeenkin. Ennusteen kannalta tärkeintä on välittömästi aloitettu tehokas huuhtelu. Sen voi hätätilanteessa aloittaa millä tahansa neutraalilla nesteellä, mutta fysiologinen keittosuolaliuos on suositeltavin vaihtoehto. Huuhtelua jatketaan tauotta hoitopaikkaan asti. Happojen huuhteluksi riittää usein 30 minuuttia, emäksisen aineen huuhtelua jatketaan vähintään tunnin ajan, joskus pidempäänkin. Huuhtelu onnistuu parhaiten tippaletkun avulla. Puudutustippa helpottaa huuhtelua. Silmästä poistetaan aineen kiinteät kokkareet pumpulipuikolla tai pinseteillä, sillä näistä voi liueta lisää emästä. Huuhtelun saa lopettaa vasta kun kyynelnesteen ph on 7 hetki huuhtelun lopettamisen jälkeen. Huuhtelun jälkeen silmä tarkistetaan. Sidekalvon pitää punoittaa. Vitivalkoinen sidekalvo, jossa ei näy verisuonia, tarkoittaa iskemiaa. Sarveiskalvon kirkkaus ja mahdollinen eroosio tarkistetaan sinivalolla fluoreseiinivärjäyksen jälkeen. Lievät kemialliset vammat voidaan hoitaa perusterveydenhuollossa. Hoitona on kloramfenikolivoide kolmesti päivässä viikon ajan. Kemiallisen vamman aiheuttama eroosio paranee hitaammin kuin tavallinen eroosio, ja sen paraneminen on hyvä varmistaa muutaman päivän kuva 4. Luomen sisäreunan haavassa tulee aina muistaa epäillä kyynelteiden vauriota. Nämä tulee lähettää silmälääkärin ommeltavaksi. kuva 5. Kemiallinen silmävamma, jossa vaurioalue on yli kolme kellotuntia sarveiskalvon reunassa, kuuluu silmälääkärin hoidettavaksi. 3662

5 tieteessä kuluttua. Potilas lähetetään päivystystapauksena silmälääkärille, mikäli eroosio käsittää yli kolmen kellotunnin alueen sarveiskalvon reunasta, sarveiskalvo on samea tai sidekalvo on viti valkoisen iskeeminen (kuva 5). Kyynelkaasuvamman huuhtelu ei yleensä auta. Sen sijaan ilmavirralla tuulettamalla voidaan nopeuttaa oireiden helpottumista. Pippurisumutteen oireet lievittyvät noin tunnin kuluttua, ja apuna voidaan käyttää puudutustippoja. Molemmissa kannattaa käyttää jatkohoitona kloramfenikolivoidetta kolmesti päivässä viiden päivän ajan. Lopuksi Silmävammojen ehkäisyyn on syytä kiinnittää huomiota. Silmäsuojainten käyttö niitä vaativissa työtehtävissä on ehdottoman suositeltavaa. Suojalaseja kannattaa käyttää myös silmävammoille altistavissa urheilulajeissa, kuten salibandyssa. Voimakkaita happoja, emäksiä ja silmiä ärsyttäviä aineita käsittelevistä työpisteistä pitää löytyä silmähuuhteluvälineet. n English summary > in english Ocular trauma how to treat Alvesco_SLL_puolisivu_v5_OL.indd :38:

6 english summary Anna-Kaisa Haavisto M.D., Resident HUCH, Department of Ophthalmology Tiina Leivo Marita Uusitalo Ocular trauma how to treat Most cases of ocular trauma are luckily mild superficial problems, such as conjunctival or corneal foreign bodies, corneal erosions or ecchymoses. These can be treated by general practitioners. In this survey guidelines for examining and treating these cases are given. Patients with severe ocular trauma patients may sometimes even have additional life-threatening injuries or fractures. These always need to be addressed before sreferring the patient to the ophthalmologist. Severe blunt trauma may cause intraocular bleeding with increased intraocular pressure, rupture of the iris, pupillary distortion, dislocation of the lens, vitreous haemorrhage or retinal damage. Symptomatic blunt trauma cases need to be seen by an ophthalmologist. Blunt ocular trauma may cause fracture of the orbital floor that may need surgery. Associated optic nerve head and orbital trauma may threaten vision and may need to be addressed urgently. Open globe injury is a true ophthalmic emergency. Normally this is easily noticed. However, sometimes the wound can be hidden under an ecchymosis, some small wounds may close by themselves and a posterior rupture may be difficult to detect. Therefore the possibility of open globe injury and an intraocular foreign body must be considered in all cases of high energy trauma. These patients need to be referred immediately to the ophthalmologist for surgery. Both eyes must be patched lightly and any foreign bodies present should not be removed. The patient should not eat or drink anything in order not to delay surgery. Chemical trauma is another emergency situation where the efficiency of the primary treatment is the most important factor for the prognosis of the injured eye. Rinsing has to be started immediately and needs to be continued for long enough, especially in the case of alkali chemicals. Wounds that involve the eyelid margin, deep and complicated wounds as well as wounds to the lacrimal canaliculi need to be referred to the ophthalmologist. It is important to diagnose canalicular trauma primarily as the prognosis is much better with primary than secondary surgical correction. Ocular trauma needs to be ruled out when eyelid wounds are present. It is of utmost importance to aim to prevent ocular trauma. Protective eyewear needs to be worn in all work or hobby situations where ocular injury may occur. 3663a