Thorax: Vakavat päivystysongelmat,

Transkriptio

1 KEUHKORADIOLOGIAA SISÄLTÖ Keuhkojen kliinistä anatomiaa ja fysiologiaa kuvantamisen kannalta L3k 2013 Keuhkojen kuvantamismenetelmät t natiivi-thorax, t a UÄ, TT ja HRTT ja MK ja niiden käyttö tautidiagnostiikassa 2 Oppimistavoite perehtyä e keuhkojen, pleuran ja bronkusten sairauksien löydöksiin eri kuvantamismenetelmillä pneumonia, sarkoidoosi, tuberkuloosi, emfyseema, keuhkoembolia ja kasvaimet pleuriitti, pneumothorax, empyeema, kasvaimet, bronkustuumori, bronkiektasiat 3 Thorax: Vakavat päivystysongelmat, jotka tunnistettava t tt Sydämen vajaatoiminta: keuhkoödeema Keuhkoembolia Aortan dissekaatio, aneurysman ruptuura Tensiopneumothorax Pneumomediastinum Subfreeninen ilma (vapaassa vatsaontelossa) Vierasesine Pleuranestekertymä: hemothorax ym. Atelektaasi Pneumonia Normaali thorax pa ja sivu Bronchukset Trachea ja pääbronkukset näkyvät ilman täyttäminä thx-kuvassa Terveet perifeeriset bronkukset eivät erotu thx-kuvassa ilmapitoista keuhkoa vasten 5 6

2 Keuhkojen arkkitehtuuri Ylälohkot Keskilohko ja lingula VERISUONET JA BRONKUSPUUSTO PARENKYYMI = alveolien seinämät LOBULUS: Alalohkot 7 INTERSTITIUM = alveolien seinämät + keuhkovaltimot + keuhkolaskimot + imusuonisto 8 Differentiaalidiagnostiikkaa: TT INTERSTITIELLI JA ALVEOLAARINEN tiiviysi 9 Alveolaarinen tiivistymä + ilmabronkogrammi Interstitiumin tiiviys (ohutleike-tt) Emfyseema Thorax-kuva on huono näyttämään keuhkojen ilmapitoisuuden it i lisääntymistä i tä Potilaalla voi olla reiluja oireita ja funktiomuutoksia keuhkoparenkyymin näyttäessä normaalilta Thx-rtg-löydös: luisen thx:n muotoutuminen intrathorakaalisen th paineen nousuun liittyen HRTT on tarkin keuhkoparenkyymin kuvantamismenetelmä, joka näyttää emfyseeman varhaiset muutokset 11 Keuhkoemfyseeman merkit thx-kuvassa Palleat ovat litteät ja alhaalla pitkät keuhkot Rintakehä on tynnyrimäinen ja kyfoosi korostunut suuri AP-mitta Sivukuvassa retrosternaalitila on leventynyt Kylkiluuvälit levinneet Sydän on kapea ja pitkulainen Keuhkojen periferiassa verisuonitus on niukkaa Pulmonaalirungot voivat olla prominentit 12

3 emfyseema 13 normaali keuhko 14 Pneumonia oikealla alalohkossa Keuhkoparenkyymin konsolidaatio oikealla+ siluettioire pallearajalla + ilmabronkogrammi Pneumonia Pneumonia näkyy thorax-kuvassa assa keuhkokudoksen tiivistymänä mutta pienet, hennot pesäkkeet eivät näy Tiivis, laaja pneumonia on helppo erottaa thx-kuvasta TT ja HRTT kykenevät osoittamaan pneumonian, joka ei näy thx-kuvissa, ja luokittelemaan pneumonisia ja muita keuhkoparenkyymin prosesseja tarkemmin 16 MATTALASI JA KONSOLIDAATIO 1. thx-kuva SILUETTIOIRE vasen palleankaari hävinnyt MATTALASI = hento tiivistymä, i t jonka läpi keuhkoverisuonet erottuvat KONSOLIDAATIO = tiivis i muutos, jonka läpi keuhkoverisuonet eivät erotu aikaisemmin i i käytössä ä termi INFILTRAATTI, josta luopumista suositellaan MATTALASI ja KONSOLIDAATIO kuvaavat sekä natiivi-thoraxin että HRTT:n muutoksia SILUETTIOIRE = keuhkotiivistymä i t hämärtää ä rajan ympäröiviin pehmytosiin palleaan, mediastinumiin tai thoraxin seinään 17 2 kk kontr 30v mies, joka sairastanut hengitystieinfektion 18

4 TT: - vaikean pneumonian luokittelu - komplikaatioiden haku: empyeema, keuhkoabskessi v. lapsen pneumonia v nainen, 2 viikkoa kuumetta ja yskää, VIRUS- tai MYKOPLASMAPNEUMONIA A 4v. lapsen alalohkopneumonia l VIRUS- tai MYKOPLASMAPNEUMONIA - läiskäisiä mattalasitiivistymiä molemmissa keuhkoissa B - HRTT näyttää keuhkomuutoksia, kun natiivikuva normaali tai lähes normaali ja ristiriidassa kliinisen tilanteen kanssa 23 Pneumoniassa on tiiviitä konsolidaatio- ja hentoja mattalasialueita, jotka eivät makuukuvassa erotu. 24

5 Hoidettu aiemmin i pneumoniaa, kuume taas noussut, CRP 34 Organisoituva pneumonia, COP = BOOP Keuhkoembolia l. keuhkoveritulppa Keuhkoembolia ei yleensä näy thorax- kuvassa, mutta keuhkoinfarkti voi näkyä TT näyttää embolioita pieniin keuhkovaltimohaaroihin asti Isotooppikuvaus on vaikeammin saatavissa Rintakipu ja hengenahdistusoire... mutta alaraajalaskimoiden painanta-uä näyttää trombimassan! Perusterve 43 v mies. Tupakoi. Eilisestä rintapistosta, pahenee syvään hengittäessä, ä säteilee oik hartiaan. Matala O2, kuumeilua. Hoidetaan pneumoniaa, mutta CRP ja kliininen i tila eivät korjaannu Mietittävä erotusdiagnostiikkaa. TT-kuvaukseen TT-kuvaus 9.5. embolioita keuhkovaltimoissa! 30

6 75 v mies, tukkoisuutta hengityksessä ylämäkeä kävellessä parin päivän ajan normaali txh, 31 TT:ssä ratsastava embolia 78 v N, aiemmin i kohtalaisen terve. Levossa alkanut puristava rintakipu 32 Sarkoidoosi Hilusten ja mediastinumin i kookkaat kk solmukkeet näkyvät thx-kuvassa, pienemmät TT:ssä Keuhkoparenkyymiin k kehittyvä nodulaarisuus ja retikulaatio erottuvat thx-kuvassa myöhäisvaiheessa, HRTT:ssä aiemmin Sarkoidoosin i alkuvaihe 33 myöhemmin runsas lymfadenopatia 34 TB Tuberkuloosi ei ole kadonnut Lempipaikka ylä- tai alalohkon apikaaliosa Primaarivaiheessa saattaa liittyä toispuoleinen hiluksen solmukesuurentuma sarkoidoosi HRTT Kalkkeutuu myöhäisvaiheessa Myös miliaarisena kylvönä 35 36

7 40 v pneumoniaan antibioottikuureja, thxkuva ei korjaannu - tbc! sama potilas, TT v mies 48v mies: työterveystarkastuksessa kuvattu thx: 39 kärkitiivistymät - Tbc 8/02 3/04 40 Oireeton Hengenahdistusta 55-v. mies 80v mies 41 Tb hoidettu thorakoplastialla 42

8 Keuhkokasvaimet Primaarit kasvaimet: yleisiä tupakoivilla Intrabronchiaaliset kasvaimet eivät näy suoraan Thx-kuvassa (paitsi jos atelektaasi!) mutta näkyvät TT:ssä Keuhkokudoksen kasvaimet näkyvät varmimmin TT:llä, saatavissa näyte 27v mies, joka kuumeillut: miliaaritb itb 43 Etäpesäkkeet näkyvät Thx-kuvassa, ja varmemmin TT:ssä v nainen: tupakoitsija, hoidettu pneumoniaa, joka ei parane odotetusti, KONTROLLOI AINA TUPAKOITSIJAN PNEUMONIAN PARANEMINEN! v mies: tupakoi, PEF arvot matalat, yskää 48

9 30 v mies: sarkooman metastaasit 49 Nuori mies, joka tullut päivystykseen jalan äkillisen halvauksen takia; yskää löytyy testis-ca ja metastaasit 50 HUOM! FOKAALIMUUTOS ON AINA SELVITETTÄVÄ! vanhat kuvat ja/tai seuranta kasvaako? jos muutos nojaa pleuraan: UÄ-ohjattu biopsia jos muutos on keskellä: k TT-ohjattu biopsia Bronchukset HRTT on tuonut uuden ulottuvuuden bronkusten tutkimiseen Paksuseinäiset tai dilatoituneet bronkukset näkyvät ät hyvin PLEURANESTE JA PLAKIT Bronkiektasiat = säkkimäisesti laajentuneet, paksuseinäiset, huonosti toimivat bronkukset, akuutin tai kroonisen tulehduksen 53 lopputulos Nesteily: syynä tulehdus (infektio/inflammaatio), sydämen toiminnanvajaus, ylinesteytys, kasvaimet (primaari ja sekundaari), reaktiot Plakit ja paksunnokset: Syynä pleuran ärsytys (asbesti), tulehdusjäte, kasvaimet 54

10 Pleuranesteily Thx-kuva lateraali- ja takasopet pyöristyvät makuukuvassa vaikeampi havaita UÄ herkempi, näyttää pienen nestemäärän, näytteenottomahdollisuus TT ja MK näyttää pienenkin nestemäärän ä Pleuraalinen tiiviys i nesteen aiheuttamana siirtyy painovoiman mukana: Thorax maaten 55 Thorax ap istuen 56 Vapaasti laskeutuva pleuraneste tiivistää makuukuvassa molemmat hemithoraxit ja samentaa pallearajat 57 54v mies: siirretyn munuaisen toiminta on hiipumassa, hypoalbuminemia, pleuranestettä, makuukuvasta pleuraneste erottuu huonosti 58 Pneumoniakontrolli 4 pv, crp nousussa, crp ab hoidosta huolimatta, kuumeilee, vas. kyljen kipua. Makuukuvassa vapaa Lokeroitunut, kumpuileva pleuraneste varjostaa pleuraneste on aina toisen hemithoraxin i empyeemasuspekti 59 60

11 Sama potilas: thoraxin TT empyeeman epäilyn vuoksi 72 v nainen: ALL, anamneesissa pneumokkisepsis ja pneumonia, hengenahdistusta Pleuraplakit THX: huono plakkien ja paksunnosten etsimiseen, isot ja/tai kalkkiset erottuvat Jos plakit paksuja, ne peittävät keuhkoa, ja keuhkoparenkyymin muutosten arviointi vaikeaa TT: paras menetelmä pleuran kalkkiplakkien ja paksunnosten osoittamiseen i MK: herkkä osoittamaan aktiivisen pleuraprosessin, ei kalkkeja Pneumothorax PA-kuvassa ilmasirppi apeksissa 45 v nainen, jolla keuhkosyöpä. makuukuvassa pieni ilmamäärä vaikea havaita UÄ:llä ei ole erotettavissa pieni ilmamäärä näkyy luotettavimmin TT:llä 65 66

12 Pneumothorax pneumothorax 67 71v happirikastinpotilas, hengenahdistus pahentunut, oikealla vaimeat hengitysäänet. 69 Syntymekanismit: y y Pienet emfyseemabullat keuhkon pinnassa repeävät spontaanisti Vammojen, leikkausten tai pleurapunktioiden yhteydessä, yhteydessä jolloin ilmaa pääsee pleuralehtien väliin Tensiopneumothx: venttiilimekanismi päästää ilmaa sisään pleuratilaan, ei ulos bronkuksiin Thorax Thorax-kuva kuva nopein mutta ei näytä pientä ilmamäärää Hydropneumothorax. Kun tilanne til jjatkunut tk t pitkään, itkää pleura l alkaa erittää v mies kaatunut rapussa Pneumothorax, Pneumothorax keuhkon kollapsi ja tensiopneumothorax 71 72

13 Sama potilas, laitettu pleuradreeni... joka menikin pallean alle, siis maksaan! Pleuradreenin jälkiä maksassa. UÄn käyttö suojaa komplikaatioilta Loppu 75