Diabeteksen lääkepäivitys Valtakunnalliset diabeteshoitajapäivät Seinäjoki

Transkriptio

1 Diabeteksen lääkepäivitys Valtakunnalliset diabeteshoitajapäivät Seinäjoki EL, diabetologi Suvi Hietaniemi Diabeteskeskus, Seinäjoen keskussairaala

2 Sidonnaisuudet Astra Zeneca Boehringer Ingelheim MSD Novo Nordisk Sanofi aventis

3 Mitä uutta diabeteslääkerintamalla? Uusin SGLT2-estäjä ertugliflotsiini Steglatro, metformiinin kanssa Segluromet SGLT2-estäjän ja DPP4-estäjän yhdistelmät Qtern (saksa+dapa), Glyzambi (lina+empa) ja Steglujan (sita+ertu) Uusin kerran viikossa pistettävä GLP1-analogi semaglutidi Ozempic Kaikkien GLP1-analogien BMI-raja korvattavuuden suhteen 30 Toujeo vapautui B-lausuntovelvoitteesta (KELA-kortissa 103, diabetes, insuliinihoito)

4 Antihyperglycemic Therapy in Type 2 Diabetes Davies ym. Diabetes Care. 2018; 41: & Davies ym. Diabetologia. 2018;

5 ADA:n suositus: harkitse SGLT2- estäjän/glp1-analogin aloittamista/vaihtamista (jopa hyvässä hoitotasapainossa oleville), jos potilaalla valtimotauti tai munuaisten vajaatoiminta

6 Metformiini Kauppanimiä Metforem, Metformin, Diformin, Glucophage, Oramet ja yhdistelmissä Compectact, Eucreas, Janumet, Jentadueto, Komboglyze, Velmetia, Vipdomet, Synjardy, Xigduo, Segluromet Tablettimuotoinen, aloituslääke kaikille tyypin 2 diabeetikolle ellei vastaaiheita, halpa Annos mg/vrk 2-3 annosta, iltapainotus Lääkkeen tauotus sairaspäivinä Voi käyttää GFR-tasolla 30-60, redusoitu annos! Vaikuttaa vähentävästi maksan glukoosintuotantoon, parantaa insuliinin herkkyyttä GI-haitat, B12-vitamiinin puutos, laktaattiasidoosin riski suurentunut tietyissä tilanteissa (esim. alko, gastroenteriitti, muu kuivuma)

7 Gliptiinit eli DPP4-estäjät Kauppanimiä Galvus, Januvia, Onglyza, Trajenta, Vipidia, Xelevia ja metformiiniyhdistelmät Eucreas, Janumet, Jentadueto, Komboglyze, Velmetia, Vipdomet, Incresync (pioglitatsoni), Qtern, Glyzambi, Steglujan Tabletteja, lisäävät GLP1-pitoisuutta estämällä sitä hajoittavaa entsyymiä Paras vaikutus aterianjälkeisiin sokereihin, ei hyporiskiä, painoneutraaleja, hyvin siedettyjä Munuaisannokset huomioitava Sydämen vajaatoiminnan riski (saksagliptiini) CARMELINA-tutkimuksessa (linagliptiini) ei osoitettavissa lisääntynyttä CVkuolleisuutta tai sydämen vajaatoimintaa munuaisten vajaatoimintapotilaidenkaan joukossa

8 Glitatsonit eli insuliiniherkistäjät Kauppanimiä Actos, Pioglitazone, Avandia ja metformiiniyhdistelmät Compectact, Avandamet + Avaglim (glimepiridi) Tabletti, vaikuttaa herkistämällä etenkin rasvakudosta insuliinin vaikutukselle Teho tulee 3-6 kk kuluessa, eivät aiheuta hypoja Vähentää rasvamaksaa Haittoja painonnousu, anemia, murtumat, sydämen vajaatoiminnan paheneminen, makulaturvotus Täsmälääke sydänterveelle miehelle, jolla rasvamaksa ja insuliiniresistenssi?

9 Sokerinpoistajat eli SGLT2-estäjät Kauppanimiä Forxiga, Jardiance ja Steglatro, metformiiniyhditelmät Xigduo, Synjardy ja Segluromet, gliptiiniyhdistelmät Qtern, Glyzambi, Steglujan Lisäävät glukoosin erittymistä virtsaan n 70 g/vrk, vastaa n 300 kcal/vrk Tabletti, vaikutus alkaa heti, laskee sekä paastoa (1-2 mmol/l) että aterianjälkeisiä sokereita GFR-raja uudelle aloitukselle 60, käytölle 45 Painonlasku, munuaissuoja, sydänsuoja, vaikutukset verenpaineeseen ja uraattiarvoon, luokkavaikutus Yleisimmät haitat hiiva ja VTI (< 1/10), LDL nousu, erittäin harvinaisia haittoja Fournierin gangreena, alaraajojen amputaatiot (varpaat) Normoglykeeminen ketoasidoosiriski (0,1-0,01%), potilasohjaus!

10 Suolistohormonilääkkeet eli GLP1-analogit Kauppanimiä: Lyhytvaikutteiset Byetta, Lyxumia Pitkävaikutteiset Bydureon, Trulicity, Victoza, Ozempic Parantavat glukoosiriippuvaista insuliinineritystä ja pienentävät suurentunutta glukagonipitoisuutta, hidastavat mahalaukun tyhjentymistä, vaikutus kylläisyyskeskukseen Pistosmuotoisia Painonlasku, munuaissuoja, sydänsuoja, edulliset vaikutukset verenpaineeseen ja lipideihin Yleisin haitta pahoinvointi, lisäksi ummetus, ripuli, sykkeen nousu Kela:n korvattavuuskriteerit: BMI vähintään 30, ainakin 2 tabletin (ja/tai insuliinin) kokeilu edeltävästi, hyvää hoitotasapainoa ei ole saavutettu

11 SUSTAIN 6: change in HbA 1c Overall mean at baseline: 8.7% HbA 1c (%) 9,0 8,5 8,0 7,5 7,0 6,5 Change from baseline (%) 0,0-0,5-1,0-1,5-2,0 Semaglutide 0.5 mg 1.1 Semaglutide 1.0 mg 1.4 ETD [95% CI]: 1.05* [ 1.19; 0.91] Placebo 0.5 mg 0.4 Placebo 1.0 mg , Weeks since randomisation ETD [95% CI]: 0.66* [ 0.80; 0.52] Semaglutide 0.5 mg Semaglutide 1.0 mg Placebo 0.5 mg Placebo 1.0 mg Data are estimated mean ± standard error of the mean based on in-trial data for scheduled visits from the full analysis set, analysed by a mixed model for repeated measures with treatment group (semaglutide 0.5 and 1.0 mg and corresponding placebo doses) and stratification (9 levels) as fixed factors and the corresponding baseline value as a covariate, all nested within visit. * p< CI, confidence interval; ETD, estimated treatment difference. Marso SP et al. N Engl J Med 2016;375:

12 SUSTAIN 6: change in body weight Overall mean at baseline: 92.1 kg Body weight (kg) 93,0 92,0 91,0 90,0 89,0 88,0 Change from baseline (kg) 0,0-1,0-2,0-3,0-4,0 Semaglutide 0.5 mg 3.6 Semaglutide 1.0 mg 4.9 Placebo 0.5 mg Placebo 1.0 mg , , Weeks since randomisation ,0 ETD [95% CI]: 4.35* [ 4.94; 3.75] ETD [95% CI]: 2.87* [ 3.47; 2.28] Semaglutide 0.5 mg Semaglutide 1.0 mg Placebo 0.5 mg Placebo 1.0 mg Data are estimated mean ± standard error of the mean based on in-trial data for scheduled visits from the full analysis set, analysed by a mixed model for repeated measures with treatment group (semaglutide 0.5 and 1.0 mg and corresponding placebo doses) and stratification (9 levels) as fixed factors and the corresponding baseline value as a covariate, all nested within visit. * p< CI, confidence interval; ETD, estimated treatment difference. Marso SP et al. N Engl J Med 2016;375:

13 SUSTAIN 6: microvascular outcomes (A) New or worsening nephropathy (B) Diabetic retinopathy complications Subjects with an event (%) HR: 0.64 [95% CI: 0.46;0.88] ARR: 2.3% Events: 62 semaglutide; 100 placebo p=0.005 Placebo, 6.1% Semaglutide, 3.8% Subjects with an event (%) HR: 1.76 (95% CI: 1.11;2.78) ARR: -1.2% Events: 50 semaglutide; 29 placebo p=0.02 Semaglutide, 3.0% Placebo, 1.8% Weeks since randomisation Weeks since randomisation Number of subjects at risk Semaglutide Placebo Number of subjects at risk Kaplan Meier plot for time from randomisation to first EAC-confirmed new or worsening nephropathy (A) or EAC-confirmed diabetic retinopathy complication (B) using in-trial data from subjects in the full analysis set. HR is from a proportional hazard model. CI, confidence interval; EAC, (external) event adjudication committee; HR, hazard ratio. Marso SP et al. N Engl J Med 2016;375:

14 SUSTAIN 6: primary outcome TIME TO FIRST OCCURRENCE OF CV DEATH OR NON-FATAL MI OR NON-FATAL STROKE Subjects with an event (%) HR: 0.74 [95% CI: 0.58;0.95] ARR: 2.3% Events: 108 semaglutide; 146 placebo p<0.001 for non-inferiority p=0.02 for superiority* Placebo, 8.9% Semaglutide, 6.6% Time since randomisation (weeks) 109 Number of subjects at risk Semaglutid e Placebo Kaplan Meier plot for first event adjudication committee-confirmed CV death, non-fatal MI and non-fatal stroke using in-trial data from subjects in the full analysis set. *Not prespecified. CI, confidence interval; CV, cardiovascular; HR, hazard ratio; MI, myocardial infarction. Marso SP, et al. N Engl J Med 2016;375:

15 Jukka Julkkis 60 vuotias mies, MBO, DM2 v. 2006, HA, hyperkolesterolemia Silmänpohjakomplikaatiot, mikrotasoinen albuminuria Tupakoinnin lopetti v Alko maistuu Lihavuuskirurgisessa harkinnassa Seks, BMI 40 HbA1c mmol/mol (9-12%) Kardiologin kons käynyt, kun EKG:ssä R-piikin nousu V1-V3 huono

16 Jukka Julkkis Vo:lla 10/2016: HbA1c 85/9,9% Kol 3.7, trigly 2.25, HDL 0.85, LDL 1.8 cu-alb-mi 83 fp-gluk9.6, C-peptidi 1,68 NTA kunnossa, GFR 98 Paino 119 kg, BMI 40 Perusinsuliini 1-pistoshoitoiseksi! (54 ky x 2 -> 100ky x 1), lyhytvaikutteisen GLP1-analogin ajoitus, gliptiinin tilalle SGLT2-estäjä, metformiini ennallaan 750 mg 2+2

17 Jukka Julkkis Vo:lla 2/2018: HbA1c 48/6,5% ALAT 57 fp-gluk 6.1 cu-alb-mi 18 Lipidit ennallaan Paino 105 kg, BMI 36 Lyhytvaikutteisen GLP1-analogin tilalle pitkävaikutteinen GLP1 kerran viikossa, muu lääkitys ennallaan, tarv perusinsuliinin lasku Puhelinkontrollissa 1 kk myöhemmin kertoo laskeneensa perusinsuliinia jo 25 ky à paino laskenut 30 kg reilun vuoden aikana

18 Insuliinien farmakokinetiikkaa NPH: Vaikutus alkaa 1-1,5 t, huippu 4-8 t, kesto t Glargiini: Vaikutus alkaa 2-4 t, huippu 8-12 t, kesto t Detemir: Vaikutus alkaa 1-2 t, huippu 6-10 t, kesto 20 t Glargiini 300U/ml: Steady state 2-3 vrk, huippuvaikutukseton, kesto ad 36 t, pistosten aikaikkuna +/- 3 tuntia Degludek: Steady state 2-3 vrk, huippuvaikutukseton, kesto ad 42 t, pistosten väli vähintään 8 t

19 Teppo Tussu Pernisiöösi anemia, lonkka-artroosi, krooninen FA, nousevan aortan dilataatio Aikuisiällä ylipainoa, BMI 30 Suku - Ei tupakoi, alkoholin käyttö vähäistä Paastosokeri ollut koholla vuosien aikana 6-7 Viime kuukausina laihtunut n 15 kg, pollakisuriaa, hieman väsymystä Paastosokeri 19.8 Hba1c 135/14.5% Aloitettiin perusinsuliini ja metformiini

20 Teppo GAD-va >2000 Ylävatsan UÄ normaali Cu-alb-mi 3 C-peptidi 0.47, hetkellinen VS 11 Lipidit: kol 4.8, HDL 1.25, LDL 2.8, triglyt 1.6 Hba1c 69/8.5% 4 kk myöhemmin Lisätty lääkitykseen ateriainsuliini 1-2 ky/10hhg Saa Libren loppuvuonna 2016 Haetaan insuliinisuhdetta 50/50 jatkossa Silmänpohjakuvissa lievä diabeettinen taustaretinopatia vasemmalla Paino noussut hoidon alusta 25 kg

21 SIVU: 1 / 37 PÄIVÄMÄÄRÄ: TIETOLÄHDE: FreeStyle Libre FreeStyle Libre 1.0 Tilannekuva 26. heinäkuutata elokuutata 2018 (28 päivää) Glukoosi KESKIMÄÄRÄINEN GLUKOOSI 21 10,3 mmol/l mmol/l % yli tavoitteen 52 % % tavoitteessa 48 % % alle tavoitteen 0 % MATALAT GLUKOOSITASOT 0 Keskimääräinen kesto Sensorin käyttö 0 min SENSORITIEDOT TALLENNETTU 100 % Päivittäiset skannauskerrat 13 Arvioitu A1c 8,1 % tai 65 mmol/mol ,9 mmol/l 2,9 1,9 0,9 100% 50% 0% Keskimääräinen glukoosi Mediaani prosenttipiste 00:00 06:00 12:00 18:00 00:00 Matalat glukoositasot 00:00 06:00 12:00 18:00 00:00 Sensoritiedot tallennettu 00:00 06:00 12:00 18:00 00:00 Kirjatut hiilihydraatit PÄIVITTÄISET HIILIHYDR. Kirjattu insuliini Nopeavaikutteinen insuliini Pitkävaikutteinen insuliini Mikko Ylinen Tunnus: PÄIVITTÄINEN KOKONAISINSULIINI 24,8 41,9 - grammaa/ päivä yksikköä/ päivä yksikköä/ päivä 66,7 yksikköä/ päivä -TIR (3,9-10,0 mmol/l) vähintään 70% -Alle 3,9 mmol/l < 4%, alle 3,0 mmol/l < 1% -Minimoidaan aika hyperglykemiassa Kommentit

22 Mikko Ylinen Tunnus: TIETOLÄHDE: FreeStyle Libre FreeStyle Libre 1.0 SIVU: 11 / 37 PÄIVÄMÄÄRÄ: Viikkotiivistelmä 26. heinäkuutata elokuutata 2018 (28 päivää) to 9. elokuuta Glukoosi 21 mmol/l :00 06:00 12:00 18:00 00:00 9,0y Sensorin skannaus 15,0y Kirjattu ilman arvoa 3,0y Keskimääräinen glukoosi HH Nopeavai kutteinen insuliini Pitkävai kutteinen insuliini 11,2-27,0 47,0 mmol/l grammaa yksikköä yksikköä pe 10. elokuuta 21 mmol/l ,0y 5,0y 7,0y 4,0y 10,8-26,0 47,0 mmol/l grammaa yksikköä yksikköä 21 mmol/l la 11. elokuuta ,0y 4,0y 5,0y 11,3-18,0 48,0 mmol/l grammaa yksikköä yksikköä 21 mmol/l 5,0y su 12. elokuuta ,0y 11,5-12,0 48,0 mmol/l grammaa yksikköä yksikköä ma 13. elokuuta 21 mmol/l ,0y 18,0y 8,0y 12,4-38,0 47,0 mmol/l grammaa yksikköä yksikköä ti 14. elokuuta 21 mmol/l ,0y 18,0y 8,0y 11,3-36,0 48,0 mmol/l grammaa yksikköä yksikköä ke 15. elokuuta 21 mmol/l ,0y 16,0y 4,0y 00:00 06:00 12:00 18:00 00:00 9,6-31,0 48,0 mmol/l grammaa yksikköä yksikköä

23 Tyypin 1 diabetes ja dapagliflotsiini Parempi verensokeritasapaino (HbA1c, variabiliteetti) ilman hypoglykemiaa, lisähyötynä painonlasku ja komplikaatioriskin pieneneminen Annos 5 mg x 1, GFR vähintään 60 ml/min Lääkkeen aloitus ja anto tyypin 1 diabetekseen erikoistuneen lääkärin valvonnassa Tutkimuksissa DM1 potilailla DKA daparyhmässä 4,0% vs lumeryhmässä 1,1% (vastaa 4,62 ja 1,27 per 100 potilasvuotta) Huom! Dapaa saaneilla verensokeri saattaa olla jopa normaali ketoasidoosissa! Insuliinien rinnalla tyypin 1 diabetesta sairastaville potilaille, joiden painoindeksi on vähintään 27 kg/m2, kun pelkällä insuliinilla ei saavuteta riittävää glukoositasapainoa optimaalisesta insuliinihoidosta huolimatta. Ennen hoidon aloitusta Varmistettava, että ketoainepitoisuus on normaali Potilas pystyy seuraamaan ketoaineitaan Potilasinformaatio ketoasidoosista (riskitekijät, oireet, milloin mitataan, miten reagoidaan) Potilaalla ei ole nestehukkaa

24 Ketoaineet ja toimenpiteet Kliininen tila Ketonin pitoisuus veressä Ketonipitoisuus virtsassa Toimenpiteet (STICH: stop SGLT2i, inject bolus Insulin, consume 30 g Carboh, Hydrate) Ketonemia 0,6-1,5 mmol/l Hyvin pieni tai pieni Ylimääräinen insuliini ja/tai HH-annos (jos VS normaali tai pieni), juotava. Uusi ketomittaus 2 t kuluttua. Hakeuduttava hoitoon ellei tilanne korjaannu. Uhkaava diabeettinen ketoasidoosi Todennäköinen diabeettinen ketoasidoosi > 1,5-3,0 mmol/l Kohtalainen ++ Välittömästi hoitoon, dapan lopetus. Lisäinsuliini ja juominen, tarv HH-lisä. > 3,0 mmol/l Suuri tai erittäin suuri +++/++++ Viipymättä hoitoon, dapan lopetus. Lisäinsuliini ja juominen, tarv HH-lisä.

25 Tyypin 1 diabetes ja Forxiga Harkitse ensimmäisen ateriainsuliiniannoksen pienentämistä 20% hypoglykemian välttämiseksi Perusinsuliiniannoksen pienentämistä ei suositella aloitettaessa Kahden ensimmäisen hoitoviikon aikana ketoaineiden säännöllinen seuranta mieluiten verestä Sen jälkeen elintavat ja ketoasidoosin riskitekijät vaikuttavat yksilölliseen mittaustiheyteen Dapagliflotsiinihoidon aikana jatkuva insuliinihoidon optimointi, insuliinivähennys tarvittaessa varoen, harkittava dapan lopetusta, mikäli insuliiniannos pienenee merkittävästi

26 Potilaan DKA:n riskin arviointi ennen dapaglifotsiinin aloittamista Riski suurentunut: Insuliinin tarve pieni Insuliiniannos ei ole optimaalinen tai annosteluvirheitä viime aikoina Insuliinin tarve suurentunut esim akuutin sairauden tai leikkauksen takia Ruokavaliossa liian vähän HH tai energiaa, liian pieni insuliiniannos (lipolyyttinen tila) Äskettäinen tai toistuva ketoasidoosi Ketoainepitoisuus kohonnut Potilas ei pysty tai halua seurata ketoaineita Runsas alkoholin tai huumeiden käyttö Insuliinipumppuhoitoisille myös tarkempi seuranta

27 DM1 ja DKA, riskien minimointi Potilasvalinta Potilasohjaus, ammattilaisten koulutus Verensokerin ja ketoaineiden monitorointi Riskien minimointi Potilasoppaat, nettisivut, potilaskortti, ammattilaisten tsekkauslistat ym

28 Diabeetikon akuutti sairaus Riskilääkkeiden tauottaminen tärkeää tilanteissa, joihin liittyy kuivumisen uhka mm. kuumetautien ja mahataudin yhteydessä Kuivuman aikana tietyt lääkkeet lisäävät A) munuaisten vajaatoiminnan varaa B) kerääntyvät elimistöön lisäten haittavaikutusten mahdollisuutta Potilasohjaus tärkeää!

29 Ohjeet terveydenhuollon ammattilaisille Jos potilas sairastuu ja on kykenemätön huolehtimaan riittävästä nesteytyksestä (esim ripulitauti, kuume, infektiot), heidät ohjeistetaan tauottamaan lääkkeet,jotka A) Lisäävät munuaisten vajaatoiminnan vaaraa: ACE (angiotensiinikonvertaasin) -estäjät ATR (angiotensiinireseptorin) salpaajat suorat reniinin estäjät ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID) diureetit SGLT-2 estäjät B) Kerääntyvät munuaisten vajaatoiminnassa, minkä vuoksi haittavaikutukset yleistyvät: metformiini sulfonyyliurea

30 Ohjeet terveydenhuollon ammattilaisille S sulfonyyliurea, SGLT-2 estäjät A ACE-estäjät D diureetit, suorat reniinin estäjät M metformiini A angiotensiinireseptorin salpaajat N NSAID Potilaita tulee ohjeistaa seuraamaan verensokeriaan tihennetysti. Jos potilaalla on insuliinihoito, häntä ohjeistetaan lisäämään insuliiniannoksia tarpeen mukaan ja muistutetaan ketoaineiden mittaamisen tärkeydestä. Insuliinia ei saa lopettaa sairauspäivinä.

31 Kiitos ja hyvää kevättä!