Hyvä vastaanotto-bra mottagning

Transkriptio

1 Hyvä vastaanotto-bra mottagning Kierros 2, Loppuraportti Kirkkonummen terveyskeskus 1

2 Kirkkonummen kunta ja terveyskeskus Kirkkonummi on aktiivinen ja monipuolinen kunta Suomen etelärannikolla, hyvien liikenneyhteyksien varrella 20 km Helsingistä länteen. Yli 675-vuotiaaan Kirkkonummen kulttuuriperintöä edustavat keskiaikainen kivikirkko, kotiseutumuseot, vehmaat kartanoympäristöt, kansallisromanttinen arkkitehtiateljeekoti Hvitträsk sekä Porkkalan vuokrakaudelta peräisin olevat museoesineet ja maastokohteet. Pitkästä historiasta huolimatta Kirkkonummi on koko ajan liikkeellä kohti uutta. Kunta kasvaa nopeaa vauhtia, joka asettaa haasteensa terveyskeskuksen ja koko perusturvan palveluiden tuottamiselle Kirkkonummella on asukkaita noin jakautuneena kolmen suuremman taajaman alueelle. Pääterveysasema on Kirkkonummen keskustassa aseman tuntumassa jossa työskentelee 13 lääkäriä ja yhdeksän hoitajaa avovastaanotolla. Tämän lisäksi samoissa tiloissa on keskitetty päivä- ja ilta päivystys ja terveyskeskussairaala (50 sairaansijaa). Masalassa ja Veikkolassa on sivutoimipisteet, joissa kummassakin on neljän lääkärin ja hoitajan vastaanotot. Keskustan terveysaseman väestöpohja on noin 21000, Masalan 8500 ja Veikkolan 7000 asukasta. Kunnassa on 21 omalääkärialuetta, joissa on keskimäärin 1900 kuntalaista. Lääkärityövoimaa käytetään vastaanoton lisäksi myös vuodeosastolla, neuvoloissa, kouluissa ja työterveyshuollossa. Projektin jäsenet Heidi Stucki-Tikkanen, sairaanhoitaja Ann-Marie Lemström, sairaanhoitaja Kati Aronen, opetushoitaja Anne Hilander, vastaanoton osastonhoitaja Mika Hintikka, tkl Johanna Stenqvist, vs. johtava ylilääkäri 2

3 Ongelmat ja parantamiskohteet Kirkkonummella on ollut pitkään hyvä lääkäritilanne. Lääkäreitä on ollut vakituisessa virassa vähintään puolet työvoimasta ja sijaisia on lyhyitä poikkeuksia lukuun ottamatta ollut hyvin. Mittausajankohtana vastaanottoa tekevistä 13 lääkäreistä 6 oli eurolääkäreitä. Terveyskeskuksella on ollut hyvä maine lääkäreiden työllistäjänä. Hoitajia sen sijaan on saatu vuosien kuluessa huonosti. Vaihtuvuus on ollut suurta ja sijaisia on saatu huonosti. Nämä kaksi asiaa ovat muovanneet toimintatapoja hyvin lääkärilähtöiseksi. Osittain on myös jäänyt kehittämättä lääkärihoitaja yhteistyö. Laatutyötä on yritetty vuosien kuluessa tehdä monella tavalla. Jonot vastaanotolle ovat olleet pitkät. Jonoja on kuitenkin seurattu mittaamalla T3 aikaa. Väestövastuu virkaehtosopimus on purettu ja muutettu Kirkkonummen paikalliseksi versioksi joka toi mukanaan työajan lääkäreille. Tämä oli työsuojelullisesti hyvä asia, mutta pidensi omalta osaltaan myös jonoja tai lisäsi ylityötunteja. Yhteyden saaminen terveyskeskukseen on ollut vaikeaa. Erilaisia vaihderatkaisuja on ollut. Kuntalaiset ovat olleet tyytymättömiä jonotukseen ja jonotuksen maksullisuuteen. Kuitenkin tärkein ongelma on ollut että puhelimeen ei vastattu kuin 65%. Lääkärin vastaanotolle pääseminen on ollut vaikeaa. T3 aika on osoittanut, että jono on vuosia ollut 2-3 viikkoa. Tämä on tuonut ei kiireellisten aikojen tarjontavajeen, jota on paikattu antamalla tähän tarkoitukseen aikoja jotka on varattu akuuttien asioiden hoitoon. Tämä vastaavasti on ruuhkauttanut keskitetyn ensiavun. Päivystyksellisissä asioissa olemme kuitenkin pystyneet palvelemaan asiakkaitamme. Toisaalta myös kuntalaiset ovat tottuneet että asiat hoidetaan lääkärin vastaanotolla niissäkin tapauksissa joissa sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja voisi asian hoitaa. Hoitajapulan takia ei toimivaa hoitajavastaanottotoimintaa ole ollut, eikä myöskään vankkaa ammattivarmuutta sellaisen pitämiseksi ole kertynyt. 3

4 Tavoitteet 1. Puhelinsaatavuuden parantaminen 100 %:iin. 2. Potilas saa akuuttiasioissa ajan samana päivän joko lääkärille tai hoitajalle 3. Kiireettömän ajan lääkärille saa viikon sisällä. Tämän lisäksi asetimme osatavoitteita, jotka olivat olennaisia päätavoitteisiin pääsemiseksi. i. Hoidontarpeen arvioinnin yhtenäistäminen ii. Työviihtyvyyden lisääminen iii. Perehdytyskäytäntöjen yhtenäistäminen iv. Vastaanottoaikojen lisääminen ja työjärjestysten järkiperäistäminen Toimintatavat tavoitteisiin pääsemiseksi 1. Mittausten tekeminen ja balansräknaren käyttäminen 2. Puhelinsaatavuuden parantamisen toteuttamiseksi oli tiedossa, että kuntaan tulee uusi puhelinkeskus ja järjestelmä, jossa on mm takaisinsoittojärjestelmä 3. Lääkeäreiden vastaanottoaikojen lisäämiseksi on tärkeää, että myös hoitajavastaanottoja on ja että ne toimivat tarkoituksenmukaisesti 4. Työviihtyvyys on perusta työn sujuvuudelle 5. Yhtenäiset toimintatavat luovat selkeyttä toimintaan ja vähentävät kitkaa kollegoiden ja eri työntekijäryhmien välillä. Perehdytys on työkalu tähän. 4

5 Kaikki mukaan! Kun työryhmämme lähti ensimmäiseen Hyvä Vastaanotto seminaariin, olimme kertoneet vähän perusasioita siitä mitä tuleman pitää. Työryhmä innostui asiasta valtavasti ja puhkui intoa alkaa toteuttaa opittua. Kuitenkin huoli heräsi siitä, miten saamme muun henkilökunnan mukaan työhön. Suunnittelimme huolellisesti mitä kerromme. Kutsuimme keskustan terveysaseman henkilökunnan tiedotustilaisuuteen, jossa kerroimme Hyvä Vastaanotto työskentelymallista, ja siitä miten olimme ajatelleet projektin toteuttaa Kirkkonummella. Saimme tiedotustilaisuuteen puolestapuhujiksi Siuntion terveysaseman työmyyrät, jotka olivat tehneet repun purun ja aloittaneet puhtaalta pöydältä 8/2010. Siuntiolaiset kertoivat menestystarinansa ja valoivat uskoa meihin. Henkilökunta antoi puoltavan hyväksynnän ja halusi lähteä mukaan. Monet kommentoivat: Ensimmäistä kertaa muutoksia aletaan tehdä ruohonjuuritasolta. Muutostöihin oli sosiaalinen tilaus terveyskeskuksessamme. Olimme jo aikaisemmin todenneet ongelmat ja hankkeen kautta pystyimme yhdessä viemään läpi tarvittavat muutokset. 5

6 Mittaukset Läpimurtotyöskentelyn ajatuksen mukaisesti aloitimme mittauksilla keskustan terveysasemalla. Mittaus tehtiin Tämän kahden viikon ajanjakso oli valittu edustamaan keskimääräistä työviikkoa. Ei erityisjuhlapyhiä tai lyhennettyjä viikkoa. Joitakin lääkäreitä oli lomilla ilman sijaista. Mittauksissa kartoitettiin lääkäreiden ja hoitajien ajankäyttö työpäivän aikana. Samoin kartoitettiin hoitajien ja lääkäreiden vastaanottoaikojen tarjonta versus kysyntä. Mittauksiin osallistui 13 vastaanottotyötä tekevää lääkäriä (näistä 6 eurolääkäriä) ja neljän muun lääkärin osittainen työpanos huomioitiin laskennoissa. Hoitajien mittauksessa kirjattiin tarkasti mitä asiakkaat haluavat ja mitä heille tarjotaan. Mittauksiin osallistui 9 hoitajaa vastaanotolta ja 3 muuta mittauspistettä huomioitiin. Mittaaminen oli valtava prosessi, jota varten tarvittiin yhden hoitajan resurssi kokonaan. Ennen mittausta oli laskettu tarjonta. Oli suunniteltu hyvät, helposti täytettävät mittauslomakkeet. Niitä piti olla joka mittauspisteeseen = mittaajalle oma päiväkohtainen lomake, jotka kerättiin talteen päivittäin. Tällä minimoitiin virhelähteet ja hukkumisen mahdollisuus. Tämän mittauksen lisäksi jatkoimme jo aikaisemmin aloitettu T3 ajan mittaamista. Tulokset lääkärit Kysyntä (sisäinen + ulkoinen) 2 viikon aikana lääkäreille näytti seuraavalta: vastaanottoaikoja 362 kpl akuuttiaikoja 195 kpl puhelinaikoja 504 kpl 98 potilasta ohjattiin aikojen puutteen takia päivystykseen Tarjonta oli vastaanottoaikoja 426 kpl akuuttiaikoja 406 kpl puhelinaikoja 672 kpl 6

7 Keskimääräisen viikon tarjonta (jos jonoa ei ole) ja kysyntä VO (ta r) VO (kys) AK (ta r) AK (kys) 10 0 Ma a na nta i Tiis ta i Kes kiviikko Tors ta i P erja ntai Useimmat lääkärit tekivät seurannan aikana joitakin tunteja ylitöitä. Suunniteltu ajankäyttö ei toteutunut vaan lääkärit käyttivät esimerkiksi enemmän aikaan puhelintunnin pitämiseen kuin mitä oli suunniteltu. Tämä osoitti että 5 min aika/puhelu ei vastaa todellisuutta. Oli myös mielenkiintoista nähdä työajanseurannasta että Kirkkonummen keskustan vastaanoton terveyskeskuslääkärit käyttävät noin 40 % työajasta suoraan potilaiden hoitamiseen (vastaanotto, ensiapu, puhelinaika) vastaanotolla, 12 % työajasta menee toimistotyöhön ja reseptien uusimiseen, 19 % lääkäreiden työajasta menee muiden lisätöiden (neuvola, kouluterveydenhoito, kotisairaanhoito, vuodeosasto) hoitamiseen ja 15 % työajasta menee kokouksiin ja koulutuksiin. Lääkäreiden stressitasot mittauksen aikana olivat 6.5 kun skaala oli 1-10 (10 kaikkein stressaantunein). Tasapainolaskurin mukaan lääkäreiden balanssi oli +35% ( 81 työtuntia), mikä antoi hyvät lähtökohdat muutostöille. Laskennan aikana lääkärit olivat tehneet ylitöitä, koska muuten eivät selvinneet työtaakasta. Kuitenkin 98 potilaan kohdalla oli jouduttu sanomaan että, aikoja ei ole, menkää päivystykseen. Samaan aikaan keskimääräinen jonotusaika kiireettömälle ajanvarausajalle oli 26 päivää (T3). Tuloksista ymmärrettiin, että mikäli jonoja ei olisi niin meillä olisi hyvä mahdollisuus vastata kysyntään. Tulokset esiteltiin ja ruodittiin yhdessä, minkä jälkeen sovittiin ns. Lääkärityöryhmän asettamisesta. Lääkärityöryhmä koostui 8 henkilöstä, joista 3 kuului myös Hyvä vastaanotto-työryhmään ja muut olivat lääkäreitä sekä keskustan terveysasemalta että sivuasemilta. Lääkärit olivat sitä mieltä että käytössä ollut systeemi ei ollut hyvä ja haluttiin muutosta. Lääkärityöryhmässä sovittiin jononpurun aikaisista toimintaperiaatteista. 7

8 Hoitajien tulokset Myös sairaan/terveydenhoitajien vastaanottoaikojen kysyntää ja tarjontaa seurattiin tehdyssä mittauksessa. Tämän mittauksen tekeminen oli hieman vaikeampaa, koska hoitajien työaikaseuranta toteutui huonommin kuin lääkäreiden Tasapainolaskurin tulokseksi tuli + 62 %, mikä mielestämme ei vastaa totuutta. Hoitajat vastaavat puhelimeen, toimivat potilastoimistossa ja pitävät itsenäistä vastaanottoa. Seurannan mukaan hoitajan suoraa itsenäistä potilastyötä vastaanotolla (ajanvarausvastaanotto, diabeteshoitajan vastaanotto, korvaushoitajan vastaanotto, puhelinaika ja potilaaseen liittyvä toimistotyö) oli noin 43 % hoitajien työajasta. Keskimääräisen viikon aikana hoitajille annetut ajat lkm vastaanotto puhelinaika maanatai tiistai keskiviikko torstai perjantai päivä Mittauksen aikana hoitajien stressitasot olivat 7.1 kun skaala oli 1-10 (10 kaikkein stressaantunein). Työtyytyväisyyskysely Tehtiin joulukuussa 2010 mittausten jälkeen. Kyselyyn vastasivat kaikki vastaanoton hoitajat ja lääkärit. 74% vastaajista viihtyy työssään ja tulee mielellään töihin. Kuitenkin stressiä koetaan paljon ja vapaa-aika ei tunnu riittävän palautumiseen Työtyytyväisyyskysely toistetaan syksyllä 2011, jolloin voidaan verrata tuloksia ja arvioida tehtyjen muutosten vaikutusta työviihtyvyyteen. 8

9 Muutokset toimintatavoissa Sekä hoitajien että lääkäreiden aikojen kysynnän seurannassa nähtiin viikonpäiviin liittyvä, selvä trendi. Kysyntää on eniten alkuviikosta ja esimerkiksi lääkäriaikojen kysyntä maanantaisin on kaksi kertaa suurempi kuin perjantaisin. Tämä herätti meidät heti seurannan jälkeen suunnittelemaan koko henkilökunnan työjärjestyksiä niin, että kysyntään voitaisiin vastata paremmin. Kokoukset, koulutukset ja neuvolat keskitettiin mahdollisuuksien mukaan loppuviikkoon. Kokousten kestoa, rakennetta ja tarkoitusta mietittiin ja joitakin muutoksia tehtiin. Kaikkien hoitajien työjärjestykset käytiin läpi ja järkeistettiin. Työt jaettiin tasapuolisemmin ja kaikki huoneet otettiin tehokkaaseen käyttöön. Hoitajien uudet työjärjestykset otettiin käyttöön Samaan aikaan aloitettiin uusi toimintatapa päivystyksessä: hoidon tarpeen arvio tehtiin paikan päällä hoitajan toimesta. Hoidon tarpeen arvionti - työryhmä suunnitteli uuden toimintatavan raamit. Kokeilu aloitettiin niin että toimintaa oli maanantaisin ja perjantaisin, jolloin ns. kakkospäivystäjä (lääkäri) oli helposti käytettävissä konsulttina. Päivystävälle lääkärille tulevista potilaista, jotka ensihaastattelun jälkeen ohjattiin hoitajalle suurin osa (82 %) hoitui ilman lääkärin apua. Sekä hoidon tarpeen arviointia paikan päällä tehneet hoitajat, lääkärit että potilaat ovat olleet tyytyväisiä uuteen käytäntöön. Päivystävän lääkärin työtaakka väheni ja potilaat saivat asianmukaista hoitoa nopeasti. Samantyyppinen käytäntö on muissa terveyskeskuksissa ollut jo aikaisemmin käytössä. Huhtikuussa saatiin terveyskeskuksessa käyttöön uusi puhelinjärjestelmä, jossa on myös takaisinsoittomahdollisuus. Tämä on vähentänyt puhelinjonoja ja parantanut asiakastyytyväisyyttä. Tilastoja puhelinsaatavuudesta ei ole vielä muutosten jälkeen saatu. Nykyään lähes kaikki hoitajat vastaavat puhelimiin klo 8-9 ja vastaanotot alkavat vasta sen jälkeen. Jononpurku Lääkäreiden kiireettömien vastaanottoaikojen jonojen purku lähti käyntiin huhtikuussa Maaliskuun alussa kun vastaanottoajat loppuivat alettiin keräämään listaa niistä potilaista, jotka tarvitsivat aikaa. Maaliskuussa luvattiin soittaa potilaalle ja tarjota aikaa huhti - toukokuun aikana. Huhtikuussa omalääkärit keskittyivät hoitamaan maaliskuun jonopotilaat sekä huhtikuun kiireettömän hoidon päiväkohtainen kysyntä. Kaikki akuutit asiat keskitettiin päivystykseen, jossa myös hoitaja tekee hoidon tarpeen arviota omalla vastaanotollaan. Jononpurun aikana lisättiin resursseja päivystykseen, eli kaikki lääkärit saivat lisävuoroja päiväpäivystyksessä. Ulkopuolista apua tai lisäresursseja ei saatu. Myös ylilääkärit osallistuvat jononpurkuun. Yli/lisätöitä ei ole suunniteltu tehtäväksi, mutta se ei ole myöskään ollut kiellettyä. Lomat pidetään entisten suunnitelmien mukaan. Maaliskuussa jonolistalle kertyi 350 potilasta, joille lähes kaikille on huhtikuun aikana pystytty järjestämään aika. Jononpurku on sujunut yllättävänkin hyvin eikä valituksia ole, joitain harvoja 9

10 lukuun ottamatta, tullut. Päivystyksen lisäpäivystäjien tarve, kuten myös jonopotilaiden määrä, osattiin arvioida melko hyvin syksyisen mittauksen perusteella. Tätä kirjoittaessamme jononpurku on loppusuoralla ja aikoja saa lääkäreille 1-2 viikon sisällä. T3- laskenta jonopurun jälkeen on vielä tekemättä, koska T3-aikaa ei ole voitu laskea sinä aikana kun potilaita on vielä ollut jonotuslistalla. Ensi viikolla on suunnitteilla nimetön nettikysely lääkäreille, jossa kysytään mielipiteitä jononpurusta ja tehdyistä muutoksista. Sen jälkeen on tarkoitus pitää konsensuskokous lääkäreiden kanssa ja sopia kesän ja syksyn toimintatavoista. Haasteena on pitää jonot poissa kesänkin jälkeen. Uusi mittaus kysynnästä ja tarjonnasta on tarkoitus tehdä syksyllä Myös sivuasemat Masala ja Veikkola ovat halukkaita tekemään omat mittauksensa. Nämä toteutunevat jo toukokuussa

11 Pohdinta Oli lohdullista huomata, että ongelmat olivat hyvin samankaltaisia terveyskeskuksesta riippumatta. Hyvä vastaanotto tarjosi meille mahdollisuuden kipeästi kaipaamaamme muutokseen. Hyvä vastaanotto-projekti vaati aikaa ja paljon työtä. Terveyskeskuksessamme opetushoitajan työpanos pystyttiin käyttämään lähes 100% hankkeen toteuttamiseen. Opetushoitaja piti hankkeen kaikkia nyörejä käsissään ja piti huolen siitä, että pysyimme aikataulussa ja että ilmeneviin epäkohtiin puututtiin välittömästi. Kun lähdimme tekemään mittauksia, teimme sen perusteellisesti laajalla rintamalla. Saimme mittauksista tietoa, jota emme edes osanneet odottaa. Esim. siinä vaiheessa, kun laitoimme asiakkaita jonoon, huomasimme, että vaihtelut jonopotilaiden määrissä eri lääkäreiden välillä olivat suuret ja että alueiden vaativuus täytyy mitata muussakin kuin alueen potilaiden määrässä. Tätä tietoa johtava ylilääkäri voi käyttää esim. perustellessaan sitä, minkä vuoksi joltakin lääkäriltä vähennetään asiakkaita ja ne taas lisätään jonkin toisen lääkärin väestöön. Hyvä vastaanotto-projekti on tarjonnut meille mahdollisuuden toiminnan systemaattiseen analysointiin. Mikäli halutaan viedä läpi muutoksia niistä täytyy olla mitattua tietoa ja tuloksia on voitava mitata. Näin saadaan myös muu henkilökunta vakuuttuneeksi kehittämistyöstä. Hanke on antanut raamit resurssien järkevälle ja perustellulle käytölle. Aina ei voi vedota siihen, ettei meillä ole riittävästi henkilökuntaa vaan kysymys on hyvin pitkälle henkilökunnan töiden organisoinnista. Hankkeen myötä on havaittu, että hoitajat tarvitsevat vahvaa esimiehestä ohjaamaan toimintaa haluttuun suuntaan. Muutosten tekeminen hoitajien työnkuvaan ja sen pysyväksi juurruttamiseen vie pitkän aikaa. Olemme olleet hankkeen myötä entistä enemmän julkisuudessa ja avoimuus asiakkaisiin päin on lisääntynyt. Haastattelut paikallislehtiin ja radioon ovat tehneet toimintaamme näkyväksi. On hienoa, että toimintamme saa kaipaamaamme positiivista julkisuutta. Uskomme, että hankkeen myötä rekrytointimme tulee helpottumaan entisestään. Positiivinen kehä jatkuu ja vahvistuu. Hanketyöryhmämme on ollut erittäin aktiivinen ja sitoutunut ja tämä on varmasti heijastunut positiivisesti koko työyhteisöömme. Hyvä vastaanotto-projektin jäsenet Kirkkonummella