Kuinka suunnittelet raskaudenehkäisyn 39-vuotiaalle Päiville?

Transkriptio

1 Raskauden ehkäisy Ritva Hurskainen Kuinka suunnittelet raskaudenehkäisyn 39-vuotiaalle Päiville? Raskaudenehkäisymenetelmän valinta on vaativa tilanne, jossa on otettava huomioon monia asioita. Mahdolliset vasta-aiheet, riskitekijät ja kokemukset aiemmin käytetyistä menetelmistä ja niiden tehosta ovat tärkeitä. Suomalaisen kyselytutkimuksen mukaan ehkäisyvalmisteiden käyttäjät pitävät lääkäriltä saamaansa tietoa tärkeänä. Naiset kuitenkin kokevat, että lääkärit kertovat valmisteiden käytön eduista mutta keskustelevat vain vähän niihin liittyvistä riskeistä. Tässä artikkelissa pyritään ohjaamaan lääkäreitä ja terveydenhoitajia tiedonhakuun, joka parantaa toimintaa ehkäisymenetelmän valitaan liittyvissä tilanteissa. V astaanotollesi tulee 39-vuotias Päivi. Hän on nuoruudessaan käyttänyt yhdistelmäehkäisytabletteja, jotka sopivat hyvin, ja viimeksi kuparikierukkaa vuosina Kierukka poistettiin runsaiden ja kivuliaiden vuotojen takia, ja siitä asti ehkäisynä on ollut kondomi. Päivi ei ole tyytyväinen tilanteeseen. Hän haluaa varmemman ja mahdollisesti myös oireisiinsa positiivisesti vaikuttavan ehkäisyn. Kuukautiset ovat säännölliset ja edelleen runsaat ja kivuliaat. Iän mukana on alkanut ilmaantua yhä vaikeampia premenstruaalisyndrooman (PMS) oireita (rintojen pingotusta, mielialan vaihteluita ja unettomuutta). Päänsärkyä esiintyy viikoittain, ei kuitenkaan aurallista migreeniä. Keskustelussa ilmenee, että Päivi on B-hepatiitin kantaja ja tupakoi noin kymmenen savuketta päivässä. Suku on tervettä, lisääntynyttä tromboosiriskiä ei anamnestisesti ole. Tutkiessasi Päiviä havaitset, että paino on 95 kg ja painoindeksi 33 kg/m 2 ja verenpaine on toistuvissa mittauksissa ollut hieman normaalia korkeampi (145/92 155/99 mmhg). Gynekologisessa tutkimuksessa kohtu palpoituu myoomaisena. Toistuvien virtsatulehdusten takia Päiville on kuukautta aikaisemmin tehty alavatsan kaikututkimus. Kohdussa todettiin kaksi 3 cm:n läpimittaista seinämänsisäistä myoomaa, joista kumpikaan ei ollut limakalvolla. Oikeassa munasarjassa todettiin 3 cm:n yksilokeroinen ja sisäkaiuton kysta. Perustiedot Päivistä on koottu tekstilaatikkoon ja ehkäisymenetelmää valittaessa huomioitavia tekijöitä taulukkoon 1. Tietoa ehkäisystä Terveysportin kautta (tai Fimnet-tunnuksilla Ovidin kautta Jos avaat tekstin sähköisenä Duodecimin verkkosivuilta, pääset helposti tutustumaan perusteellisemmin tutkimustietoon linkitettyjen sivujen kautta. Duodecim 2008;124:

2 Perustiedot potilaasta Ammatti siistijä, ikä 39 v Synnytykset 1990 ja 1995 M 13, P 30, D 5 Ensimmäinen vuotopäivä runsas ja kivulias Voimakkaat premenstruaalisyndrooman oireet Päänsärkyä usein B-hepatiitti (kantaja) Toistuvia virtsatieinfektioita Tupakoi kymmenen savuketta päivässä Suku tervettä Paino 95 kg, pituus 169 cm, painoindeksi 33 kg/m 2 Verenpaine 145/92 mmhg, syketaajuus 75/min Papalöydös normaali neljä kuukautta aikaisemmin Kohtu palpaatiossa normaalia suurempi (vastaa raskausviikkoa 10) Kohdussa seinämänsisäisiä myoomia ja oikeassa munasarjassa pieni kysta Taulukko 1. Tekijöitä, jotka on huomioitava valittaessa Päiville ehkäisymenetelmää. Lievästi koholla oleva verenpaine Paino Ikä Tupakointi Päänsärky Runsaahko, kivulias vuoto Premenstruaalisyndrooma B-hepatiitin kantajuus Toistuvat virtsatieinfektiot Myoomat Munasarjakysta Pitkäaikaisen ja luotettavan raskaudenehkäisyn tarve Taulukko 2. Raskaudenehkäisymenetelmien riskiluokitus WHO:n mukaan ( WHO 1 Ei rajoituksia Voi olla myös sairauden aiheellinen hoito WHO 2 Hyödyt suuremmat kuin teoreettinen tai todistettu riski ovidweb.cgi) pääset Evidence based medicine tiedostoon, josta löytyy hyviä systemoituja katsauksia ja näyttöön perustuvia hoitosuosituksia raskaudenehkäisystä. Samaten Cochrane-kirjasto tarjoaa ajantasaisia systemoituja katsauksia, joiden laatu on tarkistettu. Myös WHO:n kotisivuilta saat päivitettyä tietoa ehkäisystä. Löydät sieltä sivut (Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use), joiden avulla voit tarkistaa WHO:n suositukset ja riskiluokat (taulukko 2), sekä kiekon, josta selviävät nopeasti ehkäisyn peruskriteerit (The Medical Eligibility Criteria Wheel). WHO on julkaissut lokakuussa 2007 käsikirjan WHO issues consensus advice on family planning, joka on luettavissa osoitteessa Kardiovaskulaariset riskitekijät WHO 3 Teoreettiset tai todistetut riskit suuremmat kuin hyödyt, muu menetelmä parempi Huomioitava kuitenkin potilaan toiveet ja raskauden tuoma riski Menetelmää voi joskus käyttää kontrolloidusti WHO 4 Suuri terveysriski, ei voi käyttää Suunnitellessasi ehkäisyä, sinun kannattaa niputtaa samantyyppiset riskitekijät yhteen (taulukko 3). Kokonaisuus hahmottuu täten huomattavasti helpommin. Kohonnut verenpaine lisää kardiovaskulaaristen haittatapahtumien määrää. Päivin verenpaine oli toistuvissa mittauksissa hieman koholla, joten verenpaineen merkitys on selvitettävä ennen ehkäisymenetelmän valintaa. Curtisin ym. (2002) sekä Tealin ja Ginosarin (2007) katsausartikkeleissa on arvioitu verenpaineen ja yhdistelmäehkäisypillereiden yhteisvaikutusta sydän- ja verisuonitautitapahtumien riskiin. Iskeemisen tai hemorragisen aivohalvauksen riski (OR) on eri tutkimusten mukaan 3,1 10,7, kun taas pelkän hypertension aiheuttama aivohalvausriski on 1,5 2,3-kertainen. Sydäninfarktin riski vaihtelee suuresti tutkimusaineiston mukaan. Länsimaisissa tutkimuksissa ei riskin selkeää lisääntymistä ole havaittu. Yhdistelmäehkäisypillerit saattavat nostaa verenpainetta 4 9 mmhg, joista poikkeuksena kuitenkin drospirenoniprogestiinia sisältävät valmisteet. Pelkkää progestiinia sisältävillä valmisteilla ei näyttäisi 464 R. Hurskainen

3 Taulukko 3. Kardiovaskulaarisia riskitekijöitä ja niiden WHO-luokat (ks. taulukko 3) raskaudenehkäisyn yhteydessä. Päivin tapaukseen sopivat tekijät korostettu punaisella. Riskitekijä WHO 4 WHO 3 WHO 2 Sukuanamneesi Alle 45-vuotiaan idiopaattinen valtimotapahtuma, ei tietoa lipideistä Alle 45-vuotiaan valtimotapahtuma, lipidit viitealueen rajamailla Alle 45-vuotiaan valtimotapahtuma + altistava tekijä, ei tietoa lipideistä Tupakointi (savukkeita päivässä) Vähintään Alle 15 Diabetes Hypertensio (verenpaine mmhg) Vaikea tai komplikaatioita (retinopatia, munuaisvaurio) Vähintään 160/100 toistetusti Tasapainossa, ei komplikaatioita, lyhyt kesto, potilas nuori /90 99 Alle 140/90 Ylipaino (painoindeksi kg/m 2 ) Yli Ikä (v) Yli 51 Yli 40 (tupakoijilla 35) (tupakoijilla 35) Migreeni Aurallinen, kohtaukset yli 72 tuntia Auraton + luokan WHO 2 valtimoriski Auraton olevan vaikutusta verenpaineeseen eikä kardiovaskulaariseen kokonaisriskiin. Paino tulee myös ottaa huomioon. Se on heikko itsenäinen kardiovaskulaarinen riskitekijä (taulukko 3), mutta se saattaa myös vaikuttaa ehkäisytehoon. Viimeaikaiset tutkimukset (Brunner ja Hogue 2005, Holt ym. 2005) ovat osoittaneet, että painoindeksi saattaa vaikuttaa yhdistelmävalmisteiden sisältämien steroidien metaboliaan tai rasvaliukoisuuteen ja siten ehkäisytehoon. Raskausriskin todettiin olevan 60 % suurempi, jos painoindeksi oli yli 27 kg/m 2 verrattuna naisiin, joilla indeksi oli pienempi. Yhdysvaltalaisilla naisilla se merkitsi vuosittain 2 4 ylimääräistä raskautta sataa naista kohti. Progestiini-implantteja käytettäessä kumulatiivinen 5 7 vuoden raskausriski on viisinkertainen naisilla, jotka painavat yli 70 kg, verrattuna alle 50 kg painaviin (Gu ym. 1995). Oxford FPA study osoitti myös heikon yhteyden painon ja raskauslukujen välillä minipillereiden käyttäjillä (Brill ym. 1991). WHO on ottanut vain niukasti kantaa siihen, miten paino vaikuttaa ehkäisytehoon. Sen ohjeista löytyy vain maininta, että levonorgestreelia sisältävät ehkäisykapselit pitäisi vaihtaa neljännen vuoden jälkeen muuhun menetelmään, jos käyttäjä painaa yli 80 kg (WHO Kuinka suunnittelet raskaudenehkäisyn 39-vuotiaalle Päiville? Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use 2004). Ikä ei sinänsä säätele ehkäisymenetelmän valintaa, mutta se pitää ottaa huomioon muiden riskitekijöiden kanssa. Jos naisella ei ole mainittavia riskitekijöitä, sopivan yhdistelmäpillerin käyttöä voidaan jatkaa menopaussiin asti (Halttunen 2002). Aloitusta voidaan myös harkita yli 40-vuotiaalle, mutta silloin jo yksikin WHO 2 luokan riskitekijä on vasta-aihe (taulukko 2). Tupakointi on merkittävä yksittäinen kardiovaskulaaririskiin vaikuttava tekijä, mutta yhdistelmäehkäisyä käytettäessä tupakointi lisää sydäninfarktiriskiä kymmenkertaisesti ja aivoinfarktin riskiä 4 6-kertaisesti verrattuna naisiin, jotka eivät polta eivätkä käytä yhdistelmäehkäisyvalmisteita (Guillebaud 2004). Yli 35-vuotialle tupakoitsijoille tai runsaasti tupakoiville ei tule valita yhdistelmäehkäisyvalmisteita. Progestiiniehkäisyä tupakoitsijat sen sijaan voivat käyttää ilman kardiovaskulaaririskin kasvua. Päänsärky, runsaat kuukautisvuodot ja PMS Päivin päänsärky on viikoittain esiintyvää takaraivojomotusta, joka johtuu todennäköisimmin 465

4 niska-hartiaseudun lihasjännityksestä ja stressistä. Erotusdiagnostiikka migreeniin nähden on joskus vaikeaa, mutta esioireiden puuttuminen (erotus auralliseen migreeniin) on oleellinen ehkäisymenetelmää valittaessa. Aurallinen migreeni on yhdistelmäehkäisytablettien vasta-aihe, mutta progestiinivalmisteita voidaan käyttää (Morin-Papunen ym, tässä numerossa). Ehkäisylaastariin tai -renkaaseen pitää suhtautua kuten yhdistelmätablettiin. Steroidihormonien pitoisuuden nopea pieneneminen voi laukaista päänsäryn, joten tasainen hormonivaikutus saattaa olla edullista. Yhdistelmäpillerit vähentävät kuukautisvuotoa (ad 50 %) ja vuotopäivien määrää. Yhdistelmäpillereiden käyttö pitkinä jaksoina vähentää myös vuotopäivien määrää, mutta käytöstä runsaiden kuukautisvuotojen hoidossa ei ole tehty tutkimuksia. Hormonikierukka vähentää merkittävästi vuodon määrää (ad 97 %). Medroksiprogesteroniasetaattia (MPA) sisältävät ruiskeet ja muut progestiinivalmisteet saattavat vähentää vuodon määrää, mutta samalla vuotohäiriöiden todennäköisyys lisääntyy (Hurskainen ym. 2007). Ennen kuukautisia esiintyvät rintojen pingotus, mielialan vaihtelut ja unettomuus voivat olla hoidettavissa oikealla ehkäisyvalmisteen valinnalla. Niiden etiologia on vielä luotettavasti selvittämättä, mutta ne voivat johtua hormonimäärien suhteellisten pitoisuuksien muutoksista. Yhdistelmäehkäisyvalmisteiden käytöllä on usein positiivinen vaikutus oireisiin (Rapkin 2003, Matsumoto ym. 2007). Kun ovulaatio estyy, hormonaalinen vaihtelu jää vähäiseksi ja PMS-oireilu helpottuu. Samanlainen suotuisa vaikutus on havaittu olevan myös hormonikierukalla (Barrington ja Bowen-Simpkins 1997). B-hepatiitti ja toistuvat virtsatieinfektiot Yhdistelmävalmisteiden käytöstä tulisi pidättäytyä maksatulehduksen jälkeen kolmen kuukauden ajan. Kanta muiden hormonaalisten ehkäisyvalmisteiden käyttöön ei ole niin ehdoton, mutta maksatulehdusten aktiivivaiheessa niiden käyttöä ei suositella. Hepatiitin kantajuus ei Taulukko 4. Ehkäisymenetelmien WHO-riskiluokitus (vrt. taulukko 3) B-hepatiitin yhteydessä. Valmiste vaikuta ehkäisymenetelmän valintaan (taulukko 4). Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että yhdistelmäehkäisypillerit lisäävät virtsatieinfektioiden riskiä. Nykynäytön perusteella on kuitenkin vaikea sanoa onko kyseessä todellinen syysuhde. Pillereiden käyttäjillä voi olla enemmän yhdyntöjä, jotka ärsyttävät virtsaputken suuta ja altistavat infektioille (Piccoli ym. 2006). Progestiiniehkäisyn vaikutuksesta virtsatieinfektioihin ei ole tutkimuksia. Myoomat ja munasarjakysta Aktiivinen tauti Riskiluokka Kantajuus Yhdistelmävalmisteet 4 1? Progestiinipillerit 3 1 Implantit 3 1 Kohdunsisäinen hormoniehkäisy 3 1 Kuparikierukka 1 1 Hormonaalisen ehkäisyn vaikutuksesta kohdun myoomiin on vain vähän näyttöä (Lethaby ja Vollenhoven 2005). Hormonikierukan tehosta on muutamia uusia tutkimuksia, jotka osoittavat myoomien pienenevän tai pysyvän ennallaan (Grigorieva ym. 2003, Kaunitz 2007). Myoomat eivät ole hormonikierukan vasta-aihe, mutta kohdun limakalvon submukoottiset myoomat lisäävät ylimääräisen vuodon riskiä. Munasarjakysta ei suuremmin vaikuta ehkäisymenetelmän valintaan. Päivillä on todennäköisesti taipumus ovulaatiohäiriöön. Runsasestrogeeniset yhdistelmävalmisteet estävät follikkelien kasvun, jolloin kystien muodostumisriski pienenee yli 80 % käyttämättömiin verrattuna. Vähäestrogeenisilla valmisteilla vaikutus on pienempi tai sitä ei esiinny (Chiaffarino ym. 1998). Progestiiniehkäisy lisää kystariskiä (ad 20 %). Kuitenkin kyseessä ovat hyvänlaatuiset oireettomat follikkelikystat, jotka lähes aina häviävät 466 R. Hurskainen

5 itsestään muutaman kuukauden kuluessa (Inki ym. 2002). Ehkäisymenetelmän valinta Päiville Päivin tapaukseen sopivat kardiovaskulaariset riskitekijät (kolme WHO 3 riskitekijää ja yksi WHO 2 -tekijä, taulukko 3) muodostavat niin suuren terveysriskin, ettei Päiville voi määrätä yhdistelmätabletteja eikä muitakaan synteettistä etinyyliestradiolia sisältäviä valmisteita. Runsaat vuodot ovat suhteellinen vasta-aihe kuparikierukalle, joka lisää yleensä vuodon määrää noin 50 %:lla. Kierukasta ei myöskään saa muita terveyshyötyjä, päinvastoin kuukautiskivut voivat lisääntyä. Päivi oli jo aikaisemmin kokeillut kuparikierukkaa eikä ollut siihen tyytyväinen. Sitä tuskin kannattaa ensisijaisesti valita uudelleen. Sterilisaatio on mahdollinen vaihtoehto. Päivi ei enää halua raskauksia. Polikliinisesti hysteroskooppisesti munanjohtimiin asennettavat spiraalit ovat nukutuksessa tehtävää sterilisaatiota turvallisempi ja helpompi vaihtoehto (Abbott 2007). Tällä menetelmällä ei kuitenkaan saavuteta muuta etua kuin raskaudenehkäisy ja Päivin oireet jäävät hoitamatta tai vaativat jonkin muun hoidon. Ensisijaisesti valitsin Päiville progestiiniehkäisyn. Vaihtoehtoina ovat tabletit, implantti tai hormonikierukka. Progestiinitabletit ovat luotettavia, jos ne muistaa ottaa säännöllisesti. Ehkäisytehoa voi hieman heikentää Päivin ylipaino, mutta toisaalta ikä heikentää hedelmällisyyttä. Suurimpana ongelmana saattaa olla vuotojen epäsäännöllisyys. Päivillä esiintyy jo ennestään kystamuodostusta. Progestiinitablettien aikana lisääntynyt follikkeliaktiivisuus saattaa lisätä estrogeenituotantoa, joka stimuloi kohdun limakalvoa. Tämä yhdistettynä pillereistä tulevaan vaihtelevaan progestiinipitoisuuteen altistaa vuotohäiriöille. Implanteista progestiini vapautuu tasaisemmin, mutta epäsäännöllisiä vuotoja esiintyy myös niiden käytön aikana neljäsosalla naisista. Hormonikierukasta vapautuu suuri määrä progestiinia suoraan kohdun limakalvolle, jolloin vuotohäiriöriski kolmen kuukauden jälkeen on selvästi pienempi kuin muita progestiinivalmisteita käytettäessä. Amenorrea on tyypillistä kaikkien progestiinivalmisteiden yhteydessä: sitä esiintyy yli %:lla käyttäjistä. Hormonikierukka vähentää eniten vuodon määrää ja kipuja ja antaa luotettavimman ehkäisytehon. Se vaikuttaisi todennäköisesti positiivisesti Päivin moniin muihin oireisiin. Hormonikierukka toimisi myös kohdun limakalvon suojana. Ylipainon ja lievän hypertension takia Päivillä on riski saada kohdun limakalvon hyperplasiaa, jonka esiintyminen hormonikierukan käytön aikana on erittäin epätodennäköistä. Intramuraaliset myoomat eivät ole vasta-aihe hormonikierukalle päinvastoin kierukalla voi olla suotuisa vaikutus niihin samoin kuin PMS-oireisiin. Päivi itse ei halua hormonikierukkaa vaan haluaa kokeilla progestiinitabletteja. Potilailla on joskus voimakkaita ennakkoluuloja tiettyjä ehkäisyvalmisteita kohtaan. Asiallinen informaatio on tärkeää, mutta silti on kunnioitettava naisen omaa ratkaisua. Vasta-aiheet on ehdottomasti otettava huomioon, mutta arvostusasioissa on syytä kuunnella potilasta. Päiville voi määrätä progestiinitabletteja, mutta hän tietää nyt muistakin vaihtoehdoista. y d i n a s i a t Raskaudenehkäisyä valittaessa on otettava huomioon vasta-aiheet, riskitekijät ja kokemukset käytetyistä menetelmistä. Ehkäisymenetelmien oikealla valinnalla voi vaikuttaa positiivisesti potilaan muihin oireisiin ja jopa riskeihin. Naisen omaa ratkaisua on kunnioitettava ehkäisyä valittaessa. Kuinka suunnittelet raskaudenehkäisyn 39-vuotiaalle Päiville? 467

6 Kirjallisuutta Abbott J. Transcervical sterilization. Curr Opin Obstet Gynecol 2007; 19: Barrington JW, Bowen-Simpkins P. The levonorgestrel intrauterine system in the management of menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 1997;104: Brill K, Norpoth T, Schnitker J, Albring M. Clinical experience with a modern low-dose oral contraceptive in almost users. Contraception 1991;43: Brunner LR, Hogue CJ. The role of body weight in oral contraceptive failure: results from the 1995 national survey of family growth. Ann. Epidemiol 2005;15: Chiaffarino F, Parazzini F, La Vecchia C, Ricci E, Crosignani PG. Oral contraceptive use and benign gynecologic conditions. A review. Contraception 1998;57:11 8. Curtis KM, Chrisman CE, Peterson HB. WHO Programme for Mapping Best Practices in Reproductive Health Contraception for women in selected circumstances. Obstet Gynecol 2002;99: Grigorieva V, Chen-Mok M, Tarasova M, Mikhailov A. Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas. Fertil Steril 2003;79: Gu S, Sivin I, Du M. ym. Effectiveness of Norplant implants through seven years: a large-scale study in China. Contraception 1995;52: Guillebaud J. Contraception, your questions answered. Elsevier Science, 4. painos, Halttunen M. Onko ehkäisypillerien käyttö syytä loppetta 40-vuotiaana? Duodecim 2002;118: Holt V., Scholes D, Wicklund KG, Cushing-Haugen KL, Daling JR. Body mass index, weight, and oral contraceptive failure risk. Obstet Gynecol 2005;105: Hurskainen, R., Grenman, S., Komi, I, ym. () Diagnosis and treatment of menorrhagia. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86: Inki P, Hurskainen R, Palo P, ym. Comparison of ovarian cyst formation in women using the levonorgestrel-releasing intrauterine system vs. hysterectomy. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20: Kaunitz AM. Progestin-releasing intrauterine systems and leiomyoma. Contraception 2007;75:S Lethaby A, Vollenhoven B. Fibroids (uterine myomatosis, leiomyomas). Clin Evid 2005;14: Matsumoto Y, Yamabe S, Ideta K, Kawabata M. Impact of use of combined oral contraceptive pill on the quality of life of Japanese women. J Obstet Gynaecol Res 2007;33: Piccoli GB, Colla L, Mezza E, Burdese M, Cammarota T, Piccoli G. Oestroprogestagens and severe acute pyelonephritis: a casual or causal association? Nephrol Dial Transplant 2006;21:2337. Rapkin, A. A review of treatment of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder. Psychoneuroendocrinology 2003;28 Suppl 3: Teal SB, Ginosar DM. Contraception for women with chronic medical conditions. Obstet Gynecol Clin North Am 2007;34:113 26, ix. Tiihonen MJ, Heikkinen AM, Ahonen RS. Do Finnish women using hormone replacement therapy need more information about risks. Pharm World Sci 2007;29: RITVA HURSKAINEN, dosentti, osastonylilääkäri Hyvinkään sairaala Sairaalankatu 1, Hyvinkää Sidonnaisuudet: Toistuvia luentoja eri lääkealan yrityksen koulutuksissa (Bayer, Schering, MSD) Osallistunut terveydenhuollon yrityksen koulutusmatkaan yrityksen rahoittamana (Johnson et Johnsson) Toiminut Bayerin Advisory Boardissa 468