Vuotohäiriöt hormonaalisen ehkäisyn aikana. Oskari Heikinheimo Naistentautien alueellinen koulutus Biomedicum

Transkriptio

1 Vuotohäiriöt hormonaalisen ehkäisyn aikana Oskari Heikinheimo Naistentautien alueellinen koulutus Biomedicum

2 Esityksen sisältö Millaista hormonaalista ehkäisyä Suomessa käytetään 2018? Vuotohäiriöt huonon komplianssin syynä Informaatio on poikaa Kättä pidempää FSRH hoito-ohjeet Vuotohäiriötä hormonaalisen ehkäisyyn liittyen kuinka toimia? Yleensä Yhdistemäehkäisyn aikana Progestiiniehkäisyn aikana Potilastapauksia Yhteenveto

3 Systeemisen hormonaalisen ehkäisyn jako & käyttö Suomessa 2017 Yhdistelmäehkäisyvalmisteet (CHC) Etinyyliestradioli tai estradioli + progestiini (yht 9 eri molekyyliä käytössä) Vaikutusmekanismi 1. ovulaation esto, 2. kohdunkaulan lima Monofaasiset valmisteet 28,02 Sykliset valmisteet 1,60 Käyttö Suomessa v ,6 DDD/1000/vrk HUOM ehkäisyrengas ja laastari myös yhdistelmäehkäisyä! (3,5 DDD/1000/vrk) EE+SYP EI luokitella ehkäisyvalmisteeksi, käyttö 3,7 DDD/1000/vrk Progestiinivalmisteet (POP) Yht 3 eri progestiinia käytössä Vaikutusmekanismi progestiiniannoksesta riippuen joko ovulaation esto ja/tai kohdunkaulan lima Käyttö Suomessa v ,4 DDD/1000/vrk

4 Millaisia systeemisesti vaikuttavia hormonaalisia ehkäisyvalmisteita Suomessa myydään? DDD/1000 as/vrk II sukupolvi III sukupolvi DRSP Progest. ehkäisy E2 COC II sukupolvi = LNG ja norgestimaatti yhdistelmävalmisteet; III sukupolvi = desogestreeli ja gestodeeni; DRSP = drospirenoni; progestiiniehkäisy = kaikki systeemisesti vaikuttava progestin-only ehkäisy; E2 COC estradiolia sisältävät yhdistemätabletit.

5 Contraceptive use, abortion and birth rates among fertile women in the Nordic countries Hognert et al., AOGS % 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Denmark Finland Iceland Norway Sweden CHC POP Injection Implants LNG-IUS Cu-IUD Abortion rate Birth rate

6 There might be blood: a scoping review on women s responses to contraceptive-induced menstrual bleeding changes Polis et al., Reproductive Health, 2018 Systemaattinen katsaus naisten suhtautumisesta ehkäisyn aiheuttamiin vuotoprofiiliin muutoksiin 100 vertaisarvioitua artikkelia kaikkialta maailmasta Naisten suhtautuminen ehkäisyn aiheuttamiin muutoksiin vuotoprofiilissa vaihteli Merkittävä tyytymättömyyden ja käytön lopetuksen syy Säännöllisen vuodon häiriintyminen merkittävä syy ehkäisyn lopetukseen / käytön aloittamatta jättämiseen Amenorrhea hyväksytyintä Euroopassa ja Amerikoissa Käyttäjän huomointi ja informointi todennäköisestä vuotoprofiilista on tärkeää

7 Vuotohäiriöt hormonaalisen ehkäisyn aikana ovat merkittävä huono komplianssin syy Discontinuation of modern hormonal contraceptives: an Italian survey Fruzetti et al., 2016 About one-third of women using modern hormonal contraceptives discontinued the method Irregular bleeding, weight gain and headache were the main reasons reported for discontinuation Physicians should counsel women about the possibility of side effects and encourage them to seek advice before stopping. Contraception; satisfaction with the method, effects on sleep and psychological well-being Toffol et al., 2018 Bleeding irregularities, but not amenorrhea, was the only predictor for dissatisfaction irrespective of the contraceptive method (p <0.05).

8 Continuation rates of oral contraceptives in a cohort of first-time users: a population based registry study, Sweden Josefsson et al., BMJ Open 2013 Altogether first-time users aged 16-28y. of ethinyl-estradiol (EE) - levonorgestrel (43.3%), EE-drospirenone (11.1%) and desogestrel-only (24.4%) containing OCs The outcome measures Switching the type of contraceptive within 6 months Risk-factors of switching OC type Switching by 6 mo RR (95% CI) EE-LNG 10.6% 1 EE-DSPR 6.6% 0.63 ( ) DES-only 14.3% 1.35 ( ) Switching rate highest in the year old group (11.2, 10.6 and 17.1%)

9 Ehkäisyrengas vs. tabletti vuotokontrolli Bjarnadottir ym., Am J Ob&Gyn 2002; 186: 389

10 Ehkäisyrengas vs. tabletti - koska vuodot ajallaan? Bjarnadottir ym., Am J Ob&Gyn 2002; 186: 389

11 20 vs. 30µg EE 2 +75µg GSD Endrikat ym., Contraception 1997; 55:131 Vuoden tutkimus n = 650 Ylimääräisiä vuotoja enemmän 20µg EE 2 -ryhmässä 1 v. kumulat. spotting 47% kun 20µg 36% kun 30µg Muutoin valmisteet eivät poikenneet toisistaan

12 LNG-IUS vs. Cu-IUD - vuotoprofiili satunnaistetussa tutkimuksessa Anderson et al., kk amennorrea jaksoja 1.v aikana 17% LNG-IUS vs. 3% Cu-IUD -ryhmässä Hb taso merkittävästi LNG-IUS ryhmässä jo 1. vuodesta alkaen 5 vuoden kohdalla 1.6 g/l LNG-IUS vs. ß 2.6 g/l Cu-IUD ryhmässä

13

14

15

16 Nainen, jolla ehkäisyyn liittyviä vuoto-ongelmia Yleistä Potilaan huolet? Mikä ehkäisy? / Oikea käyttö - unohtelua? Perussairaudet / mahd. lääkitykset? Muut oireet (esim kipu, yhdynnän jälkeinen vuoto) Sukupuolitaudit? PAPA-seulonnat? Raskaus?

17 Vuotohäiriöt yhdistelmäehkäisyn aikana kuinka hoitaa? Menetelmän vaihto 3kk käytön aikana harvoin tarpeen Vuotoprofiili tasoittuu usein Käytetään matalinta riittävää estrogeeniannosta EE annoksen nosto 20μg ->30/35μg voi parantaa vuotoprofiilia Estradiolia sisältäviin pillereihin liittyy lyhempi/niukempi vuoto kuin synteettistä EE sisältäviin valmisteisiin Vuotoprofiili voi olla parempi ehkäisyrenkaalla kuin yhdistelmätabletilla

18 Vuotohäiriöt progestiinitablettiehkäisyn aikana? Vuotoprofiili yhden progestiini-valmisteen käytön aikana ei ennusta vuotoprofiilia toisen progestiini-ehkäisyn käytön aikana Perinteinen minipilleri desogestreeliä sisältävä POP Desogestreeli POP mitä odottaa vuoden käytön jälkeen? 50% käyttäjistä amenorreassa / niukat epäsäännölliset vuodot 40% käyttäjistä 3-5 (säännöllistä) vuoto/tiputteluepisodia / 3kk 10% käyttäjistä 6 vuoto/tiputteluepisodia / 3kk LISÄKSI 20% käyttäjistä >14 vrk kestävä vuoto/tiputteluepisodi Ei selkeää aikaennustetta vuotoprofiilin parantumiselle

19 Vuotohäiriöt kapseliehkäisyn/hormonikierukan aikana? After exclusion of other causes, women who experience troublesome bleeding while using the progestogen-only implant, and who are eligible to use combined hormonal contraception, may be offered combined oral contraception (COC) cyclically or continuously for 3 months (outside product licence). Longer-term use of the implant and COC has not been studied and is a matter of clinical judgement.

20 Koska gynekologisia tutkimuksia? Koska spekula / gynekologinen tutkimus? >3kk persistoiva vuoto Ensimmäisten 3kk jälkeen ilmaantuva uusi oire (esim kipu tai yhdynnän jälkeinen vuoto) TAI muutos vuodossa Potilas ei ole osallistunut PAPA-seulontaan Jos potilas haluaa tutkimusta Jos hoitoyritykseen ei vastetta Koska endometrium-tutkimukset? Vuoto-ongelma 45 vuotiaalla Myös nuoremmalta, jos endometrium-karsinooman riskitekijöitä

21 Tapaus 1 Kaikille seksuaalisesti aktiivisille naisille, joilla esiintyy vuotohäiriöitä hormonaalisen ehkäisyn käytön aikana, tulisi: 1. Tutkia mahdolliset sukupuolitaudit 2. Tehdä spekula- ja gynekologinen tutkimus 3. Vaihtaa ehkäisymenetelmää 4. Tutkia PAPA -näyte

22 Tapaus 1 Kaikille seksuaalisesti aktiivisille naisille, joilla esiintyy vuotohäiriöitä hormonaalisen ehkäisyn käytön aikana, tulisi: 1. Tutkia mahdolliset sukupuolitaudit 2. Tehdä spekula- ja gynekologinen tutkimus 3. Vaihtaa ehkäisymenetelmää 4. Tutkia PAPA -näyte

23 Tapaus 2 25v nainen, joka aloitti 20μg EE sisältävät yhdistelmäehkäisytabletit 2kk sitten kertoo vastaanotolla tiputteluvuodosta. Sukupuolielämässä ei muutoksia. Hän kysyy pitäisikö menetelmää vaihtaa. Mitä kerrot? 1. Kannusta häntä jatkamaan nykyisellä yhdistelmätabletilla vaiva kyllä helpottaa! 2. Kerro, että 50%lla käyttäjistä on epäsäännöllistä vuotoa, ja kehota häntä lopettamaan ehkäisyn käyttö 3. Kannusta jatkamaan vielä yksi kuukausi. Jos vaiva jatkuu, niin nosta EE annos 30μg:aan 4. Vaihda välittömästi toiseen 20μg EE, mutta toista keltarauhashormonia sisältävään yhdistelmävalmisteeseen

24 Tapaus 2 25v nainen, joka aloitti 20μg EE sisältävät yhdistelmäehkäisytabletit 2kk sitten kertoo vastaanotolla tiputteluvuodosta. Sukupuolielämässä ei muutoksia. Hän kysyy pitäisikö menetelmää vaihtaa. Mitä kerrot? 1. Kannusta häntä jatkamaan nykyisellä yhdistelmätabletilla vaiva kyllä helpottaa! 2. Kerro, että 50%lla käyttäjistä on epäsäännöllistä vuotoa, ja kehota häntä lopettamaan ehkäisyn käyttö 3. Kannusta jatkamaan vielä yksi kuukausi. Jos vaiva jatkuu, niin nosta EE annos 30μg:aan 4. Vaihda välittömästi toiseen 20μg EE, mutta toista keltarauhashormonia sisältävään yhdistelmävalmisteeseen

25 Tapaus 3 25 vuotias pt, joka on käyttänyt ehkäisykapselia yht 8kk ajan. Hänellä on ollut jatkuvaa tiputteluvuotoa sen käytön aikana, ja toivoo nyt että jotain tehdään tai kapseli poistetaan. Hän on yleensä terve, eikä tutkimuksessa paljastu erityistä. Mikä seuraavista olisi tehokkain hoito hänelle? 1. Yhdistelmäehkäisyvalmiste 2. Doksisykliini 3. Ibuprofeiini 4. Mifepristoni ja etinyyliestradioli

26 Tapaus 3 25 vuotias pt, joka on käyttänyt ehkäisykapselia yht 8kk ajan. Hänellä on ollut jatkuvaa tiputteluvuotoa sen käytön aikana, ja toivoo nyt että jotain tehdään tai kapseli poistetaan. Hän on yleensä terve, eikä tutkimuksessa paljastu erityistä. Mikä seuraavista olisi tehokkain hoito hänelle? 1. Yhdistelmäehkäisyvalmiste 2. Doksisykliini 3. Ibuprofeiini 4. Mifepristoni ja etinyyliestradioli

27 Tapaus 4 51-vuotias nainen on käyttänyt pelkkää progestiinia sisältäviä ehkäisytabletteja 10 vuotta. Nyt vuodot ovat muuttuneet epäsäännöllisiksi ja tihentyneet. Parisuhteessa ei muutoksia eikä potilas ole unohtanut tabletteja. Mikä seuraavista hoitovaihdoista on tärkein? 1. Kerro, että pt on todennäköisesti vaihevuosi-iässä eikä ehkäisyä enää tarvita 2. Kehota pt ottamaa 2 ehkäisytablettia päivässä, jotta vuoto saadaan kuriin 3. Tutki potilas mahdollista raskautta ja sisäsynnytinpatologiaa silmällä pitäen ennen mahd ehkäisymenetelmän muuttamista 4. Aloita pt yhdistelmäehkäisyvalmiste, jotta vuoto saadaan kuriin

28 Tapaus 4 51-vuotias nainen on käyttänyt pelkkää progestiinia sisältäviä ehkäisytabletteja 10 vuotta. Nyt vuodot ovat muuttuneet epäsäännöllisiksi ja tihentyneet. Parisuhteessa ei muutoksia eikä potilas ole unohtanut tabletteja. Mikä seuraavista hoitovaihdoista on tärkein? 1. Kerro, että pt on todennäköisesti vaihevuosi-iässä eikä ehkäisyä enää tarvita 2. Kehota pt ottamaa 2 ehkäisytablettia päivässä, jotta vuoto saadaan kuriin 3. Tutki potilas mahdollista raskautta ja sisäsynnytinpatologiaa silmällä pitäen ennen mahd ehkäisymenetelmän muuttamista 4. Aloita pt yhdistelmäehkäisyvalmiste, jotta vuoto saadaan kuriin

29 Yhteenveto - vuotohäiriöt hormonaalisen ehkäisyn käytön aikana Ovat merkittävä tyytymättömyyden ja huono komplianssin aihe Ennaltaehkäisy (informaatio) on parasta hoitoa Tuore (<3kk) ehkäisyn aloitus Alkuvaiheen vuotohäiriöt tavallisia usein rauhoittelu riittää Vuotohäiriöt aiemmin hyvin sopineen ehkäisyn aikana Tablettien unohtelua? Tupakointi? Infektio / kohdunkaulan solumuutos / raskaus Klamydia ja PAPA-näyte? hcg? 40+ vuotiailla lisääntynyt mahdollisuus myös PALM -syihin