Pitkäaikaissairaus ja raskaudenehkäisyn valinta

Transkriptio

1 Raskauden ehkäisy Laure Morin-Papunen, Päivi Lehtovirta ja Aila Tiitinen Pitkäaikaissairaus ja raskaudenehkäisyn valinta Pitkäaikaissairaudet vaikuttavat raskaudenehkäisymenetelmän valintaan. Ehkäisyvalmisteiden sisältävät hormonit voivat ainakin teoriassa vaikuttaa sairauden pahenemiseen, sairauskohtausten voimakkuuteen tai myöhempiin terveysriskeihin. Kuparikierukka on hyvä valinta silloin, kun toivotaan pitkäaikaista ehkäisyä eikä haluta hormonaalista vaikutusta. Gynekologiset seikat kuitenkin vaikuttavat menetelmän valintaan. Progestiiniehkäisy on vain harvoin lääketieteellisesti vasta-aiheinen. Aurallista migreeniä sairastavien tai siihen sairastuvien ei tulisi käyttää yhdistelmäehkäisypillereitä. Sen sijaan niitä voi käyttää hyvässä hoitotasapainossa oleva diabeetikko, jolla ei ole merkkejä lisäsairauksista. Epilepsialääkkeet saattavat heikentää yhdistelmäpillereiden tehoa, mutta tieteellinen näyttö tästä ei ole kovin vahva. Jos hormonaalinen ehkäisy on jonkin taudin takia ongelmallista, potilasta tulee kannustaa estemenetelmien käyttöön. P itkäaikaissairaudet voivat vaikuttaa usealla tavalla raskaudenehkäisymenetelmän valintaan. Suomessa eniten käytetylle ehkäisymenetelmälle yhdistelmäehkäisypillereille on vastaaiheita (taulukko 1), eikä kierukan käyttökään ole aina mahdollista. Toisaalta progestiiniehkäisy minipillereillä, kapseleilla tai hormonikieru- Taulukko 1. Hormonaalisen ehkäisyn ehdottomat vasta-aiheet. Yhdistelmävalmiste Sairastettu syvä laskimotromboosi Tupakointi ja yli 35 vuoden ikä Iskeeminen sydänsairaus Aivohalvaus, TIA Aurallinen migreeni Perinnöllinen trombofilia Aktiivinen maksatauti Selvittämätön gynekologinen vuoto Diabetes ja kohde-elinvaurio Rintasyöpä Verenpaine yli 160/100 mmhg Duodecim 2008;124: Progestiiniehkäisy Raskaus tai epäily siitä Diagnosoimaton verenvuoto emättimestä Aktiivinen tromboembolinen prosessi Aktiivinen maksasairaus Progestiinista riippuvainen kasvain (esim. meningeooma) kalla on vain harvoin vasta-aiheinen (Haukkamaa 1997). Kondomin ja spermisidin käyttö on lääketieteellisesti aina mahdollista, mutta näiden menetelmien ehkäisyteho ei ole riittävän varma ja menetelmät ovat alttiita unohtamiselle ja käyttövirheelle. Sterilisaatiota ei ole syytä suositella nuorelle, vaikka hänellä olisi vaikeakin krooninen sairaus ja raskaus sillä hetkellä tuntuu mahdottomalta. Tilanteet voivat muuttua. Yhdistelmäehkäisypillerin hormonit saattavat ainakin teoriassa vaikuttaa sairauden pahenemiseen tai uusimiseen sekä sairauskohtausten voimakkuuteen tai riskeihin. Ensin mainitusta ovat esimerkkeinä SLE ja rintasyöpä ja jälkimmäisestä migreeni. Käytössä oleva pysyvä lääkitys, kuten jotkin epilepsialääkkeistä, voi vaikuttaa ehkäisymenetelmän tehoon steroidien metabolian kautta. Hormoneilla ja lääkehoidolla saattaa myös olla muu haitallinen interaktio. Hormonivalmisteet voivat vaikuttaa niin ikään sairauteen liittyviin myöhempiin terveysriskeihin. Näitä ovat vaikeaan ylipainoon liittyvän in- 437

2 suliiniresistenssin paheneminen tai diabeteksen komplikaatioiden aikaistuminen. Valitsemalla oikea ja sopiva ehkäisymenetelmä on mahdollista vaikuttaa infektioiden tarttumisriskiin ja kliiniseen kuvaan. Tarkastelemme esimerkkien valossa tilanteita, joissa ehkäisymenetelmän valintaan on erityisesti paneuduttava. Hormonaaliseen ehkäisyyn liittyvää trombiriskiä käsitellään Kaajan ja Heikinheimon kirjoituksessa tässä teemanumerossa. Ehkäisymenetelmän lopulliseen valintaan vaikuttavat tietysti myös gynekologiset seikat ja lopulta naisen ja parin toiveet. Syöpäsairaudet Syövän sairastaneen raskaudenehkäisyä valittaessa tulee huomioida, että menetelmä on turvallinen, erityisesti syövän hoidon riskien ja sairauden uusiutumisen kannalta (Laurence ym. 2004). Sen on oltava riittävän tehokas ja luotettava, jotta naisen ei tarvitse pelätä ei-toivottua raskautta syövän hoidon vielä ollessa kenties meneillään. Rintasyöpä on totunnaisesti hormonaalisen ehkäisyn vasta-aihe (Tiitinen 2007). Kirjallisuudesta ei löydy tutkimuksia yhdistelmäehkäisypillereiden tai vain keltarauhashormonia sisältävien valmisteiden käytöstä rintasyövän sairastaneella. Kuparikierukka on hyvä valinta silloin, kun toivotaan pitkäaikaista ehkäisyä, hormonaalista vaikutusta ei haluta eivätkä gynekologiset seikat estä kierukan käyttöä. Myös hormonikierukkaa voidaan käyttää rintasyövän sairastaneen naisen raskaudenehkäisyssä. Samalla se hoitaa monia kuukautiskiertoon ja vuotoihin liittyviä vaivoja. Gynekologisen syövän hoito edellyttää usein sellaisia leikkaushoitoja, joiden jälkeen raskaus ei enää ole mahdollinen. Munasarjaan rajoittunut, hyväennusteinen munasarjasyöpä tai kohdunkaulan syövän esiaste voidaan leikata säästävästi, jolloin hedelmällisyys on mahdollista säilyttää. Näissä tilanteissa ehkäisymenetelmä valitaan gynekologisin perustein. Moni paranee lapsuuden tai nuoruuden syövästä niin, että raskaaksi tulo on mahdollista, vaikka hedelmällisyys on heikentynyt (Taskinen ym. 2005). Vaikka spontaanin kuukautiskierron käynnistyminen ei takaa normaalia hedelmällisyyttä, on nuorta naista aina muistutettava raskauden mahdollisuudesta, jos luotettavaa ehkäisyä ei käytetä. Yhdistelmäehkäisypillerit ovat hyvä vaihtoehto hormonikorvaushoidoksi, jos samalla tarvitaan raskaudenehkäisyä. Migreeni Suomessa noin 15 % naisista ja 5 % miehistä kärsii migreenistä. Migreenin esiintyvyys on maksimissaan työikäisillä, ja jopa %:lla lisääntymisikäisistä naisista on migreeni (Hagen ym. 2000). Migreenin esiintyvyys on selvästi sidoksissa hormonitasapainoon, ja migreeni pahenee kolmasosalla yhdistelmätabletteja käyttävistä potilaista, mutta pienellä osalla se jopa helpottuu (Mattson ja Rebar 1993). Uusimman tutkimuksen mukaan viimeisen vuoden kuluessa sairastetut näköauralliset migreenikohtaukset lisäsivät vuotiaiden naisten aivoinfarktiriskin lähes seitsemänkertaiseksi verrokkeihin nähden. Näköaurallista migreeniä sairastavilla naisilla yhdistelmäehkäisytablettien käyttö ja tupakointi yhdessä lisäsivät aivoinfarktiriskin edelleen seitsemänkertaiseksi (MacClellan ym. 2007). Aurallista migreeniä sairastavien tai siihen sairastuvien ei tule käyttää yhdistelmäehkäisytabletteja. Jos migreenipotilaalla on muita aivoinfarktin riskitekijöitä, joihin kuuluvat mm. korkea verenpaine ja tupakointi, yhdistelmäehkäisyn käyttö on myös vasta-aiheinen. ACOGn (American College of Obstetricians and Gynecologists) ja WHO:n ohjeet on esitetty taulukossa 2. Pelkkää progestiinia sisältävään Taulukko 2. Yhdistelmäpillereiden käyttö migreenipotilaan raskaudenehkäisyssä (ACOG Practice Bulletin 2006). Saa käyttää Ikä alle 35 v ja auraton migreeni Ei saa käyttää Ikä yli 35 v ja auraton migreeni Aurallinen migreeni Aurallinen migreeni kehittyy käytön aikana Yksilöllinen päätös Ikä alle 35 v ja auraton migreeni kehittyy käytön aikana 438 L. Morin-Papunen ym.

3 ehkäisymenetelmään ei näyttäisi liittyvän lisääntynyttä aivo-infarktiriskiä. Sellaista voi käyttää yli 35-vuotias tai aurallista migreeniä sairastava nainen, mutta hormoniton ehkäisy saattaisi näiden suositusten mukaan olla turvallisin vaihtoehto riskiryhmien migreenipotilailla (Loder ym. 2005). Epilepsia Epilepsiaa sairastaa noin 1 % väestöstä. Tauti alkaa useimmiten lapsuudessa, joten sopivaa raskaudenehkäisymenetelmää pitää miettiä jo nuoresta pitäen. Epilepsiapotilaan raskauden pitää aina olla suunniteltu. Monet epilepsialääkkeet lisäävät jo yksinään epämuodostumien vaaraa, ja yhdistelmälääkitys suurentaa riskiä edelleen: kerroinsuhde (OR) suurenee yhtä lääkettä käyttävien 2,8:sta 4,2:een usean lääkkeen käyttäjillä (Holmes ym. 2001). Näin ollen tehokas raskaudenehkäisy on erityisen tärkeä epilepsiapotilaille. Kuukautiskierrolla on selkeä vaikutus epilepsian esiintyvyyteen. Estrogeenit alentavat kohtauskynnystä ja progestiinit suojaavat kohtauksilta. Jopa 75 %:lla potilaista epilepsia pahenee kuukautisten aikana (katameniaalinen epilepsia). Hormonaalinen ehkäisy ei yleensä pahenna epilepsiaa ilmeisesti siksi, että estrogeenien epäedullinen vaikutus tasapainottuu progestiinin edullisella vaikutuksella (Vessey ym ). Yhdistelmäpillerit eivät myöskään heikennä epilepsialääkkeiden vaikutusta. Poikkeus on lamotrigiini, jonka pitoisuus plasmassa saattaa pienentyä %:lla yhdistelmäpillerien käytön aikana. Tästä syystä suositellaan lääkkeen pitoisuuden seurantaa potilailla, jotka aloittavat yhdistelmäpilleriehkäisyn hoidon aikana (O Brien ja Gilmour-White 2005). Merkittävin ongelma on raskaudenehkäisymenetelmien tehon mahdollinen heikkeneminen eräiden epilepsialääkkeiden käytön yhteydessä. Todellinen näyttö tästä on kuitenkin huono. Epilepsialääkkeet saattaisivat heikentää yhdistelmäpillereiden tehoa kahdella päämekanismilla: entsyymi-induktiolla maksan mikrosomaalisissa, steroideja metaboloivissa entsyymeissä (sytokromi P450:n induktio), jolloin steroidihormonien metabolia lisääntyy ja etinyyliestradiolipitoisuus vähenee jopa puolella. Myös sukupuolihormoneja sitovan globuliinin (SHBG) synteesi lisääntyy, jolloin verenkierrossa vapaana olevan aktiivisen steroidin (estrogeenin ja progesteronin) pitoisuus pienenee (Zupanc 2006). Tästä syystä epilepsiaa sairastaville ei pidä määrätä kaikkein vähähormonisimpia pillereitä. Tiputtelu ja läpivuoto ovat varsin tavallisia yhdistelmätabletteja käyttävillä epileptikoilla (Mattson ja Rebar 1993). Niitä voidaan pitää merkkinä heikentyneestä vaikutuksesta ja siten heikentyneestä ehkäisytehosta ainakin silloin, kun potilas käyttää entsyymi-induktiota aiheuttavia antikonvulsiiveja. Toisaalta tiputusta esiintyy muistakin syistä. (Haukkamaa 1987). Tärkeimpien epilepsialääkkeiden vaikutus yhdistelmäpillerien ehkäisytehoon on esitetty taulukossa 3. Kuvassa esitetään epilepsiapotilaan raskaudenehkäisyohjeet. Taulukko 3. Yhdistelmätabletit ja epilepsialääkkeet. Ehkäisyteho vähenee Maksaentsyymien induktio Ehkäisyteho lisääntyy Maksaentsyymien esto Ehkäisyteho ei muutu Karbamatsepiini Valproaatti Gabapentiini Felbamaatti 1 (Tsonisamidi) Lamotrigiini Okskarbatsepiini 1 Levetirasetaami Fenobarbitaali Pregabaliini Fenytoiini Tiagabiini 2 (Primidoni) Vigabatriini Topiramaatti 1 Bentsotiatsepiinit karbamatsepiini 1 Lievä induktio 2 Pienin annoksin Pitkäaikaissairaus ja raskaudenehkäisyn valinta 439

4 Maksaentsyymejä indusoiva lääke Maksaentsyymejä indusoimaton lääke Tavallinen tai hormonikierukka tai sterilisaatio Valinta kuten muilla naisilla Sopii Ei sovi Yhdistelmäpilleri suurin annoksin - vähintään 30 µg EE tabletti - harkitse lyhennettyä taukoa (4 vrk) Tiputteluvuotoa (jatkuu yli 3 kk) harkitse 2 tabletin päiväannosta Ei tiputteluvuotoa ehkäisyteho riittää Tiputteluvuoto jatkuu lisää jokin muu ehkäisymenetelmä Kuva. Ohjeet epilepsiapotilaan raskaudenehkäisyn valinnasta. EE = etinyyliestradioli. Ehkäisylaastarin tai -renkaan -tehosta epileptikoilla ei ole riittävästi kokemusta, ja toistaiseksi niihin tuleekin suhtautua kuten yhdistelmätablettiin. Progestiinien tehosta on niin ikään vain niukasti tutkimustietoa. Minipillerin käyttöä ei suositella, mutta jos muuta vaihtoehtoa ei ole, voidaan harkita kahden tabletin päiväannosta(o Brien ja Gilmour-White 2005). Ihonalaisen implantin pettämisestä on julkaistu kaksi potilastapausta: raskaudet levonorgestreelia vapauttavien ehkäisykapseleiden ja fenytoiinin tai fenobarbitaalin yhteiskäytön aikana (Shane-McWhorter ym. 1998). Näin ollen myös progestiiniehkäisy eri muodoissaan hormonikierukkaa lukuun ottamatta on epäluotettava epileptikoilla, jotka käyttävät maksan entsyymejä indusoivia antikonvulsiiveja. Ylipaino Lihavuus lisääntyy räjähdysmäisesti kaikkialla maailmassa. Suomalaiset nuoret ovat nykyään merkittävästi lihavampia kuin kaksikymmentäviisi vuotta sitten. Suomalaisen kyselytutkimuksen mukaan tytöistä 4 % oli lihavia v ja 9,8 % v Tytöillä paino-ongelma koskettaa erityisesti vuotiaita, joille raskaudenehkäisy on erityisen tärkeää (Kautiainen ym. 2002). Lapsuuden lihavuus jatkuu yleensä aikuisikään. Vuosina aikuisista naisista 18 % oli lihavia (painoindeksi yli 30 kg/m 2 ) ja vuonna 2000 jo 21,5 %. Lihavuuden on epäilty heikentävän ehkäisypillereiden tehoa (Holt ym. 2005). Jos ehkäisypillerien käyttäjän painoindeksi oli yli 27,3 kg/m 2, ei-toivotun raskauden riski lisääntyi 60 %, ja indeksin ylittäessä arvon 32,2 kg/m 2 riski oli peräti 70 % suurempi verrattuna ryhmään, jonka indeksi oli alle 27,3 kg/m 2. Toisin sanoen ylipaino aiheuttaa 2 4 ei-toivottua raskautta lisää sataa naisvuotta kohden. Pillereiden tehon heikentymisen selittää seerumin pienempi hormonipitoisuus, joka voi johtua lihavien kiihtyneestä aineenvaihdunnasta, maksaentsyymien lisääntyneestä pilkkoutumisesta tai pillerihormonien katoamisesta rasvakudokseen. Joidenkin tutkijoiden mielestä ylipainoisille naisille tulisi jopa suositella lisäehkäisyä (Holt ym. 2005). Sa- 440 L. Morin-Papunen ym.

5 mansuuntaisia tuloksia ehkäisyvarmuuden suhteen on saatu myös ehkäisylaastarista. Toisaalta tuoreen yhdysvaltalainen tutkimuksen mukaan lihavuus ei näyttäisikään vaikuttavan pillereiden ehkäisyvarmuuteen (Brunner ym. 2007). Yhdistelmäpillereiden käyttö ja lihavuus ovat tromboosin itsenäisiä riskitekijöitä (Kaaja ja Heikinheimo, tässä numerossa). Lihavilla naisilla esiintyy usein muita metabolisia riskitekijöitä, kuten korkea verenpaine ja dyslipidemia, jotka pitää ottaa huomioon ehkäisymenetelmän valinnassa (Hurskainen, tässä numerossa). Hormonittomat menetelmät tai hormonikierukka ovat parhaat vaihtoehdot lihaville naisille, joilla on muita riskitekijöitä. Nuoret, terveet naiset voivat kuitenkin käyttää yhdistelmäpilleriä. Diabetes Diabetes on eräs nopeimmin lisääntyvistä sairauksista Suomessa. Ennusteen mukaan sairastuneiden määrä voi jopa kaksinkertaistua seuraavien vuoden aikana. Diabetes jaetaan totunnaisesti oletetun etiologian mukaan tyypin 1 ja tyypin 2 muotoon, mutta käytännössä tyypin 1 ja tyypin 2 diabetes edustavat kirjon ääripäitä ja väliin mahtuu paljon potilaita, joilla esiintyy molempien alaryhmien piirteitä. Diabetekseen liittyy verisuonimuutoksia ja kohdeelinvaurioita, ja tästä syystä erityisesti hormonaalisen ehkäisyn käyttöä on aina pohdittava yksilöllisesti. Nykyiset ehkäisypillerit vaikuttavat hyvin vähän diabeetikon glukoositasapainoon, eikä insuliinin tarve yleensä muutu pillerien käyttöönoton jälkeen (Visser ym. 2006). Joidenkin tutkimusten pohjalta on kuitenkin esitetty, että pillerit voivat lisätä insuliiniresistenssiä. Yleissäännöksi sopii, että yhdistelmäpillereitä voi käyttää hyvässä hoitotasapainossa oleva diabeetikko, jolla ei ole merkkejä lisäsairauksista. Ehkäisylaastarin ja emätinrenkaan käytöstä diabeetikoiden raskaudenehkäisyssä ei ole kokemuksia. Jos naisella on mikro- tai makrovaskulaarisia muutoksia tai hoitamaton hypertensio, yhdistelmävalmisteita on syytä välttää, koska sydän- ja aivoverisuonitapahtumien riski kasvaa. Sen sijaan pillereiden ei ole todettu aiheuttavan tai pahentavan munuaisten vajaatoimintaa tai retinopatiaa diabeetikoilla (Garg ym. 1994). Progestiiniehkäisy on diabeetikolle sallittu (Teal ja Ginosar 2007). Kierukan käyttöön ei ole mitään esteitä. Tavanomainen kuparikierukkakaan ei näytä lisäävän diabeetikn tulehdusriskiä. Toki hormonikierukasta on monia hyötyjä myös diabeetikolle, ja sitä voi käyttää myös nuoren synnyttämättömän naisen ehkäisymenetelmänä silloin, kun hormonien systeeminen käyttö ei ole suotavaa (Rogovskaya ym. 2005). Infektiotaudit Kondomi on tehokkain suoja seksuaaliteitse tarttuvia infektioita vastaan. Kondomin tavanomainenkin käyttö vähentää esimerkiksi HIVtartuntariskiä 80 % (Weller ja Davis 2002). Kondomin oikea käyttö antaa lähes täydellisen suojan klamydiaa, tippuria ja hepatiitteja kohtaan (Shlay ym. 2004). Sen sijaan herpes simplex viruksen ja papilloomaviruksen aiheuttamilta infektioilta kondomi ei näytä suojaavan yhtä y d i n a s i a t Yhdistelmäpilleriä saa käyttää alle 35 vuotiaille, joilla on auraton migreeni. Epilepsiaa sairastaville ei pidä määrätä vähähormonisimpia yhdistelmäpillereitä. Yhdistelmäpillereitä voi käyttää hyvässä tasapainossa oleva diabeetikko, jolla ei ole lisäsairauksia. Jos hormonaalinen ehkäisymenetelmä on vastaaiheinen, tulee kannustaa estemenetelmien oikeaan käyttöön. Pelkkää keltarauhashormonia sisältävälle jälkiehkäisyvalmisteelle ei ole vasta-aiheita. Pitkäaikaissairaus ja raskaudenehkäisyn valinta 441

6 tehokkaasti (Manhart ja Kousky 2002). Naisten kondomin antama suoja sukupuolitauteja vastaan on samanveroinen. Pessaari on varsin tehokas raskaudenehkäisyssä, mutta suojavaikutus sukupuolitauteja vastaan on heikompi (van der Straten ym. 2005). Yhdistelmäehkäisypillereiden ja vain keltarauhashormonia sisältävien valmisteiden on arveltu lisäävän HIV:n eritystä kohdunkaulassa ja täten tartuntariskiä (Fiore ym. 2003). Lisäksi HIV:n hoidossa käytettävät viruslääkkeet voivat joko indusoida tai vähentää maksan sytokromi P450 entsyymin toimintaa. Tällöin hormonaalisten ehkäisyvalmisteiden teho saattaa heikentyä tai lisääntyvät hormonipitoisuudet voivat aiheuttaa haittavaikutuksia (Mitchell ja Stephens 2004). Runsashormonisten, 50 µg etinyyliestradiolia sisältävien ehkäisyvalmisteiden käyttöä onkin esitetty esimerkiksi nelfinaviirilääkityksen aikana ja niukkahormonisten valmisteiden käyttöä efavirentsilääkityksen aikana. Nykyisten kansainvälisten suositusten mukaan hormonaaliselle ehkäisylle ei kuitenkaan ole estettä HIV-positiivisilla naisilla ( stis/hc_hiv/nairobi_statement.html). Jos virushepatiitti aiheuttaa kirroosin, maksan metabolia heikkenee ja ehkäisypillereiden sisältämien hormonien pitoisuudet veressä kasvavat nousevat. Tällöin ei-hormonaalinen ehkäisyvalmiste on suositeltavampi (Connolly ja Zuckerman 1998). Hormonikierukka ja progestiiniehkäisy ovat kuitenkin hyviä vaihtoehtoja myös kirroosipotilaille. On hyvä muistaa, että pitkälle edenneessä kirroosissa naisella esiintyy usein kuukautiskierron häiriöitä, jotka saattavat edellyttää hoitoa. Kuparikierukka lisää kuukautisvuodon määrää, ja sen käyttöön liittyy kohdun ja sivuelinten tulehduksen lisääntynyt riski. HIV-positiivisilla potilailla kuparikierukka ei kuitenkaan näyttäisi lisäävän HIV:n eristystä kohdunkaulassa (Richardson ym. 1999). Hormonikierukka vähentää kuukautisvuotoa sekä kohdun ja sivuelinten tulehdusten riskiä (Toivonen ym. 1991). HIV-positiivisilla potilailla tämä vaikutus on erityisen edullista. Myöskään hormonikierukka ei lisää HIV:n eritystä kohdunkaulassa (Heikinheimo ym. 2006). Hormonikierukka onkin varsin suositeltava ehkäisykeino HIV-positiivisille naisille (Guillebaud, 2004). Emättimeen ennen yhdyntää vietäviä HIV:n transmissiolta suojaavia aineita eli mikrobisideja tutkitaan laajalti. Toistaiseksi julkaistut alustavat tulokset eivät kuitenkaan ole olleet lupaavia (McGovan 2006). Lopuksi Kroonisesti sairaan raskaudenehkäisyä olisi aina pohdittava potilaan, hänen tautiaan hoitavan lääkärin ja raskaudenehkäisystä huolehtivan lääkärin kesken (Saarikoski 1994). Kroonisesti sairaan raskaus on yhä useammin mahdollinen. Tällöin raskauden pitäisi olla mahdollisimman hyvin suunniteltu. Taudin tulisi olla hyvässä tasapainossa ja lääkityksen sopiva mahdollista raskautta ajatellen. Ehkäisymenetelmän tulee olla varma. Jos hormonaalinen ehkäisy on taudin takia ongelmallista, estemenetelmien käyttöä tulee kannustaa. Kondomiehkäisyn tukena voidaan tarvittaessa käyttää kotiin jo valmiiksi hankittua jälkiehkäisyvalmistetta. Pelkkää keltarauhashormonia sisältävälle jälkiehkäisyvalmisteelle ei ole vasta-aiheita, ja se on aina parempi vaihtoehto kuin ei-toivottu raskaus ja mahdollinen raskauden keskeytys. Ketään hedelmällisessä iässä olevaa naista, joka ei toivo raskautta, ei tule jättää ilman ehkäisymenetelmää. Kirjallisuutta ACOG Practice Bulletin. Use of hormonal contraception in women with coexisting medical conditions. Obstet Gynecol 2006;107: Brunner H, Larissa R, Toth JL. Obesity and contraceptive failure: Findings from the 2002 national survey of family growth. Am J Epidemiol 2007;166: Connolly TJ, Zuckerman AL. Contraception in the patient with liver disease. Semin Perinatol 1998;22: Fiore J, Suligoi B, Saracino A, ym. Correlates of HIV-1 shedding in cervicovaginal secretions and effects of antiretroviral therapies. AIDS 2003;17: Garg SK, Chase HP, Marshall G, Hoops SL, Holmes DL, Jackson WE. Oral contraceptives and renal and retinal compliation in young women with insulin-dependent diabetes mellitus. JAMA 1994;271: L. Morin-Papunen ym.

7 Guillebaud J. Contraception your questions answered. Lontoo Philadelphia: Churchill Livingstone, 4. pianos, Hagen K, Zwart JA, Vatten L, Stovner LJ, Bovim G. Prevalence of migraine and non-migrainous headache-head-hunt, large populationbased study. Cephalalgia 2000;20: Haukkamaa M. Hormonaalinen ehkäisy ja muu lääkehoito. Duodecim 1987;103: Haukkamaa M. Kun sopivaa ehkäisyä ei löydy. Duodecim 1997;113: Heikinheimo O, Lehtovirta P, Suni J, Paavonen J. The levonorgestrelreleasing intrauterine system (LNG-IUS) in HIV-infected women - effects on bleeding patterns, ovarian function and genital shedding of HIV. Hum Reprod 2006;21: Holmes LB, Harvey EA, Coull BA, ym. The teratogenicity of anticonvulsant drugs. N Engl J Med 2001;344: Holt V, Scholes LD. Body mass index, weight, and oral contraceptive failure risk. Obstet Gynecol 2005;105: Kautiainen S, Rimpela A, Vikat A, Virtanen SM. Secular trends in overweight and obesity among Finnish adolescents in Int J Obes Relat Metab Disord 2002:26: Laurence V, Gbolade BA, Morgan SJ, Glaser A. Contraception for teenagers and young adults with cancer. Eur J Cancer 2004;40: Loder EW, Buse DC, Golub JR. Headache and combination estrogenprogestin oral contraceptives: integrating evidence, guidelines, and clinical practice. Headache 2005;45: MacClellan LR, Giles W, Cole J, ym. Probable migraine with visual aura and risk of ischemic stroke: the stroke prevention in young women study. Stroke 2007;38: Manhart LE, Koutsky LA. Do condoms prevent genital HPV infection, external genital warts, or cervical neoplasia? A meta-analysis. Sex Transm Dis 2002;29: Mattson RH, Rebar RW. Contraceptive methods for women with neurologic disorders. Am J Obstet Gynecol 1993;168: McGowan I. Mocrobicides: a new frontier in HIV prevention. Biologicals 2006;34: Mitchell H, Stephens E. Contraceptive choice for HIV positive women. Sex Transm Infect 2004;80: O Brien MD, Gilmour-White SK. Management of epilepsy in women. Postgrad Med J 2005;81: Richardson B, Morrison C, Sekadde-Kigondu C, Sinei S, Overbaugh J, Panteleeff D, Weiner D, Kreiss J. Effect of intrauterine device on cervical shedding of HIV-1 DNA. AIDS 1999;13: Rogovskaya S, Rivera R, Grimes D, ym. Effect of a levonorgestrel releasing intrauterine system on women with type 1 diabetes: a randomized trial. Obstet Gynecol 2005;105: Saarikoski S. Krooniset sairaudet ja raskauden ehkäisy. Suom Lääkäril 1994;49: Shane-McWhorter L, Cerveny JD, MacFarlane LL, Osborn C. Enhanced metabolism of levonorgestrel during phenobarbital treatment and resultant pregnancy. Pharmacotherapy 1998;18: Shlay JC, McClung MW, Patnaik JL, Douglas JM. Comparison of sexually transmitted disease prevalence by reported condom use: errors among consistent condom users seen at an urban sexually transmitted disease clinic. Sex Transm Dis. 2004;31: Taskinen M, Unkila-Kallio L, Tiitinen A. Syövän hoitojen aiheuttamat gynekologiset ongelmat lapsuus- ja nuoruusiässä. Duodecim 2005;121: Teal SB, Ginosar DM. Contraception for women with chronic medical conditions. Obstet Gynecol Clin N Am 2007;34: Tiitinen Aila. Rintasyöpä ja raskauden ehkäisy. Suom Lääkäril 2007; 43: Toivonen J, Luukkainen T, Allonen H. Protective effect of intrauterine release of levonorgestrel on pelvic infections: three years comparative experience of levonorgestrel- and copper-releasing intrauterine devices. Obstet Gynecol 1991;77: Van der Straten A, Kang MS, Posner SF, Kamba M, Chipato T, Padian NS. Predictors of diaphragm use as a potential sexually transmitted disease/hiv prevention method in Zimbabwe. Sex Transm Dis. 2005;32: Vessey M, Painter R, Yeates D. Oral contraception and epilepsy: findings in a large cohort study. Contraception 2002;66:77 9. Visser J, Snel M, Van Vliet HA. Hormonal versus non-hormonal contraceptives in women with diabetes mellitus type 1 and 2. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. No.: CD Weller S, Davis K. Condom effectiveness in reducing heterosexual HIV transmission. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. No.:CD Zupanc ML. Antiepileptic drugs and hormonal contraceptives in adolescent women with epilepsy. Neurology 2006;66:S LAURE MORIN-PAPUNEN, LT, erikoislääkäri OYS:n naistenklinikka PL 24, OYS PÄIVI LEHTOVIRTA, erikoislääkäri HYKS, Jorvin sairaala Turuntie 150, Espoo AILA TIITINEN, professori, osastonylilääkäri HYKS:n naistenklinikka PL 140, HUS Sidonnaisuudet: LAURE MORIN-PAPUNEN Ei sidonnaisuuksia PÄIVI LEHTOVIRTA Ei sidonnaisuuksia AILA TIITINEN Ulkomaan kongressimatka lääkealan yritysten rahoittamana (yritykset Organon Oy, Ferring Oy ja Merck Serono). Kirjoittaja on toiminut lääkealan yrityksen asiantuntijana (advisory board n jäsen: yritykset Organon Oy, Merck Serono ja Astra Zeneca) Pitkäaikaissairaus ja raskaudenehkäisyn valinta 443