Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Gynekologiyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen Yhdistyksen asettama työryhmä.

Transkriptio

1 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Gynekologiyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen Yhdistyksen asettama työryhmä Julkaistu PDF-versio sisältää suositustekstin, taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja lisätietoaineistoineen on saatavissa osoitteessa VASTUUN RAJAUS Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sisältö n ja ehkäisypalveluiden tulee olla helposti saatavilla ympäri vuoden. Ehkäisyn käytölle ei ole ikärajaa, eikä sen aloitus edellytä gynekologista tutkimusta. Esimerkiksi klamydianäytteen ottoa tulee harkita (seksitaudit). Kohdunkaulan irtosolunäyte otetaan seulontasuosituksen mukaan. Ks. Käypä hoito -suositus Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset [1]. Ehkäisymenetelmän valinnan tulee perustua toiveisiin ja realistiseen tilanneselvitykseen. Ehkäisymenetelmän sopivuus parantaa käytön jatkuvuutta. Käytännössä tehokkaimpia palautuvia menetelmiä ovat kierukat ja kapselit, koska niihin ei liity käyttäjävirheitä (unohduksia). Sterilisaatio on pysyvä menetelmä. Suurentunut laskimoveritukosriski liittyy ainoastaan yhdistelmäehkäisyvalmisteiden käyttöön, ja se on pienempi kuin esimerkiksi raskauteen liittyvä tukosriski. Kondomi on ainoa ehkäisymenetelmä, joka suojaa seksitaudeilta. Seurantakäyntien tärkein merkitys on todeta mahdollisesti ilmaantuneet vasta-aiheet ja kiinnittää huomiota terveydelle haitallisiin elintapoihin (tupakointi, ylipaino, liikunnan vähyys) ja mahdolliseen seksuaaliseen riskikäyttäytymiseen (hedelmällisyyden ja lisääntymisterveyden ylläpitäminen ja edistäminen) sekä ehkäistä ja hoitaa seksitauteja. Kuparikierukka, joka on asetettu 5 vuorokauden kuluessa suojaamattomasta yhdynnästä, on tehokkain jälkiehkäisy. Jälkiehkäisypillereitä on saatavilla apteekista itsehoitolääkkeenä. Niiden teho on parhaimmillaan 12 tunnin sisällä suojaamattomasta yhdynnästä. Synnytyksen jälkeinen ehkäisy tulee suunnitella jo raskausaikana. Raskauden keskeytyksen jälkeinen ehkäisy tulee suunnitella jo lähetettä kirjoitettaessa. Rytmimenetelmät ja vastaavat luonnonmenetelmät eivät ole luotettavia ehkäisymenetelmiä. Katso video -suosituksen keskeisestä sisällöstä suosituksen verkkoversiosta osoitteessa 2 Aiheen rajaus Suosituksessa käsitellään vain raskauden ehkäisyä. Ehkäisymenetelmien muita käyttöaiheita ei käsitellä. Tavoitteet Suosituksen tavoitteina on parantaa terveydenhuollon ammattilaisten tietoa raskauden ehkäisyn vaihtoehdoista, niiden tehosta, turvallisuudesta ja vasta-aiheista auttaa terveydenhuollon ammattilaista valitsemaan yhdessä raskauden ehkäisyn käyttäjän kanssa hänelle parhaiten sopiva menetelmä. Kohderyhmä Kohderyhmänä ovat terveydenhuollon ammattilaiset. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

3 Käyttäjän näkökulma Ehkäisyn käyttäjälle tärkeimpiä asioita ehkäisyn tehokkuuden [2] ohella ovat sen turvallisuus ja vähäiset haittavaikutukset. Muita tekijöitä ovat muun muassa käytön helppous ja kuukautishäiriöiden hoito [3]. Ehkäisyn hinnalla on myös usein merkitystä. Jotta nainen tai mies voisi tehdä raskauden ehkäisyä koskevia päätöksiä, hänelle on tarjottava riittävät tiedot ehkäisymenetelmien tehosta, hyödyistä ja haitoista. Ks. THL, Seksuaali- ja lisääntymisterveys Audiovisuaaliset apuvälineet, taulukot ja muut strukturoidut esitystavat saattavat lisätä ymmärrystä ehkäisymenetelmien tehosta pelkkään suulliseen neuvontaan verrattuna [2]. Ehkäisymenetelmän käytön jatkuvuutta voivat lisätä räätälöity materiaali [4] C, yksilöllinen ohjaus ja suunnitelmalliset seurantakäynnit [5]. Useimmat naiset (76 %) ovat kokeneet haittavaikutuksia (rintojen aristus, seksuaalinen haluttomuus, masennus- ja mielialaoireet) hormonivalmisteita käyttäessään [6, 7]. Hormonaalisten ehkäisymenetelmien haitat on yleisin aihe, josta naiset hakevat lisää tietoa muun muassa keskustelupalstoilta [7]. Naiset usein yliarvioivat hormoniehkäisyn riskejä [8]. Naiset mainitsevat useimmin etuina kuukautiskierron ongelmien hoidon, kuten kierron säännöllistymisen, vuotojen harvenemisen ja kuukautiskipujen lievittymisen [6, 7]. Useimmilla (62 %) on myös ehkäisymenetelmiin liittyviä pelkoja ja huolia. Eniten pelätään aiheettomasti hormonaalisen ehkäisyn aiheuttavan lapsettomuutta [6]. Suhtautuminen kuukautisten merkitykseen vaihtelee kulttuurin ja muiden taustatekijöiden mukaan [9]. Yleinen väärinkäsitys on, että hormoniehkäisyssä tulee pitää taukoja [3]. Tauottaminen ei ole tarpeellista. Aktiivisella neuvonnalla voidaan vähentää uskomuksiin tai mediakeskusteluun perustuvia pelkoja ja valmisteiden käytön omatoimista lopettamista [6]. Terveydenhuoltohenkilöstön tulee olla aloitteellinen ja kysyä mahdollisista peloista ja huolista. Selkokieliset ohjeet ovat erityisen tärkeitä kehitysvammaisille, maahanmuuttajille ja hyvin nuorille. Ehkäisyn aloitus Ehkäisyä aloitettaessa selvitettävät ja tiedotettavat asiat esitellään TAULUKOSSA 1 [10, 11]. Ks. myös Lääkärin käsikirjan artikkeli : aloitus, menetelmän valinta ja seuranta. menetelmien ehdottomat ja suhteelliset vasta-aiheet esitellään TAULUKOISSA 2 ja 3. Ehkäisyn aloittaminen ei edellytä gynekologista tutkimusta eikä kohdunkaulan irtosolunäytettä [11 14]. Ehkäisyn aloituspakkaukset voi antaa lääkärin kanssa yhteistyössä toimiva tai reseptinkirjoitusoikeudet omaava hoitaja. voidaan aloittaa milloin tahansa. Jos ehkäisy aloitetaan muulloin kuin kuukautiskierron ensimmäisen viikon aikana, tulee varmistaa, ettei nainen ole raskaana. Jos hormonaalinen ehkäisy aloitetaan muulloin kuin kuukautiskierron ensimmäisenä päivänä, kondomia tulee käyttää lisäehkäisynä 7 vuorokauden ajan. Ehkäisyn välitön aloittaminen kuukautiskierron vaiheesta riippumatta lisää sen käyttöä [15 17]. Ilmaiset aloituspakkaukset edistävät ehkäisyn aloittamista [18]. Seksuaali- ja lisääntymisterveyden toimintaohjelma suosittelee ehkäisyn antamista maksutta alle 20-vuotiaille [19]. Seksitautien testaamista suositellaan ehkäisyn aloittamisen yhteydessä [11, 20]. 3

4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 Sukupuolitautien Käypä hoito -suositus [21] suosittelee klamydian testaamista, jos henkilöllä on uusi kumppani tai hänellä on ollut useita kumppaneita. Harkinnan mukaan tulisi ottaa klamydianäytteen ohella tippuri- ja HIV-näytteet [19]. palveluihin on päästävä viipymättä, nuorten viikon sisällä [19]. Iän, elintapojen ja terveydentilan vaikutus hormonaalisen ehkäisyn valintaan Ikä Nuoruus (< 15 vuoden ikä) ei ole este ehkäisyn käytölle [22]. Terve, tupakoimaton, normaalipainoinen nainen voi aloittaa ja käyttää kaikkia ehkäisymuotoja vaihdevuosiin saakka. Vaikka hedelmällisyys iän myötä heikkenee, raskauden mahdollisuus on olemassa vaihdevuosiin saakka [22]. Naisen ikääntyessä verisuonitukoksen riskitekijöiden, kuten ylipainon, kohonneen verenpaineen tai metabolisten sairauksien, ilmaantuminen lisääntyy, mikä tulee ottaa huomioon ehkäisyä valittaessa. Ks. suosituksen kappale Sairaudet ja TAU- LUKKO 4. Ks. Käypä hoito -suositukset * Lihavuus (aikuiset) [23] * Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus [24] * Kohonnut verenpaine [25] ja * Diabetes [26]. Nuoret Ehkäisyn käyttömyöntyvyys voi olla nuorilla heikko, joten pitkävaikutteisten valmisteiden (esim. kapselit tai minihormonikierukka) käyttö voi lisätä ehkäisyn tehokkuutta [29, 30]. Olennaista seksuaalikasvatusta ovat turvataitokasvatus ja seksuaalisuutta loukkaavan väkivallan ehkäisy [19]. Ks. Väes töliiton Internet-sivut, turvallisuus TAULUKKO 1. Tärkeitä asioita raskauden ehkäisymenetelmää valittaessa Tärkeitä asioita raskauden ehkäisymenetelmää valittaessa Tarkista Paino ja pituus (BMI) 1) Kerro Muistuta Terveydentila (sairaudet, tulevat operaatiot) 2) Gynekologiset esitiedot (esim. häiritsevät vuodot tai kuukautiskivut) Tupakointi 1) Ikä Ehkäisytarpeen kesto Asiakkaan omat näkemykset ja uskomukset Aiemmin epäonnistunut ehkäisy Lähisuvun laskimotukokset ja suvun rinta- tai gynekologinen syöpä Verenpaine 1) ja aiemman raskauden aikainen verenpaine Lääkitykset ja luontaistuotteiden käyttö 3) Seksitaudit (klamydia, tippuri, HIV jne.) 4) Seksuaalinen kaltoinkohtelu Synnytys ja imetys 5) Ehkäisyvaihtoehdot Kondomin käyttö seksitaudeilta suojautumiseksi Aloitus Annostelu Teho 6) Hyödyt ja haittavaikutukset 7) Hinta Mahdollisuudet seksitautitesteihin (tarjoa esimerkiksi parisuhteesta riippumatta) Vaihto ehkäisyvalmisteesta toiseen (ks. TAULUKKO 12) Terveydentilan muutosten mahdolliset vaikutukset ehkäisymenetelmän turvallisuuteen ja tehoon 1) Ks. Käypä hoito -suositukset Kohonnut verenpaine, Lihavuus (aikuiset) ja Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus; 2) Ks. TAULUKKO 4; 3) Ks. TAULUKKO 9; 4) Ks. Käypä hoito -suositus Sukupuolitaudit; 5) Ks. TAULUKKO 5; 6) Ks. TAULUKKO 7; 7) Ks. TAULUKKO 8 Nuorten seksuaalinen riskikäyttäytyminen on yhteydessä päihteiden käyttöön, joten heihin tulisi kiinnittää erityistä huomiota Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

5 TAULUKKO 2. Yhdistelmäehkäisyvalmisteiden vasta-aiheet Ehdottomat vasta-aiheet Suhteelliset vasta-aiheet 1) Syvä laskimotukos (VTE) tai sen suuri riski: akuutti tai sairastettu VTE tiedossa oleva perinnöllinen tai hankittu VTE-alttius (esim. APC-resistenssi, antitrombiini III:n puutos, C-proteiinin puutos) VTE 1. asteen sukulaisella leikkaus, johon liittyy pitkä immobilisaatio useiden riskitekijöiden aiheuttama suuri VTE-riski (esim. ylipaino: BMI > 35 kg/m 2 yhdistyneenä muuhun riskitekijään) 1) lapsivuodeaika ei-imettävillä 3 kuukautta ja imettävillä 6 kuukautta synnytyksestä Valtimotromboembolia (ATE) tai sen suuri riski: nykyinen tai sairastettu sydäninfarkti tai aivoinfarkti tai niitä ennakoiva tila (angina pectoris, TIA) tiedossa oleva perinnöllinen tai hankinnainen ATE-alttius (esim. fosfolipidivasta-aineet, lupusantikoagulantti) aurallinen migreeni useiden riskitekijöiden aiheuttama suuri ATE:n riski (esim. diabetes, jossa pääte-elinvaurio, vaikea verenpainetauti tai dyslipoproteinemia, auraton migreeni yli 35-vuotiaalla naisella) 1) VTE:n riskitekijöitä: lapsivuodeaika ylipaino (BMI > 30 kg/m 2 ) väliaikainen immobilisaatio eräät sairaudet (syöpä, SLE, tulehduksellinen suolistosairaus) yli 35 vuoden ikä ATE:n riskitekijöitä: yli 35 vuoden ikä tupakointi kohonnut verenpaine ylipaino (BMI > 30 kg/m 2 ) positiivinen sukuanamneesi (ATE 1. asteen sukulaisella) migreeni eräät sairaudet (diabetes, sydämen läppävika, eteisvärinä, SLE) Emätinverenvuoto (selvittämätön) Vaikea maksasairaus tai -kasvain Raskaus tai sen epäily Sukuhormoniriippuvainen syöpä (esim. rintasyöpä) Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai lääkkeen apuaineelle Lähteet: European Medicines Agengy (EMA) 1) Mikäli potilaalla on kaksi tai useampia riskitekijöitä, ne voivat yhdessä muodostaa ehdottoman vasta-aiheen yhdistelmäehkäisyvalmisteiden käytölle. Hyöty-riskisuhde on arvioitava yksilöllisesti. TAULUKKO 3. Progestiiniehkäisyn ja kuparikierukan vasta-aiheet Progestiinivalmisteiden vasta-aiheet Progestiinikierukan vasta-aiheet Kuparikierukan vasta-aiheet Raskaus tai sen epäily Raskaus tai sen epäily Raskaus tai sen epäily Selvittämätön emätinverenvuoto Selvittämätön emätinverenvuoto Selvittämätön emätinverenvuoto Laskimotukos (akuutti) Gynekologinen infektio Gynekologinen infektio Progestiiniriippuvainen kasvain Progestiiniriippuvainen kasvain Runsaat kuukautiset tai anemiataipumus Aktiivinen maksasairaus Aktiivinen maksasairaus Wilsonin tauti Kohdun rakennepoikkeavuus tai kasvain, joka estää kierukan oikean asettumisen kohtuonteloon Kohdun rakennepoikkeavuus tai kasvain, joka estää kierukan oikean asettumisen kohtuonteloon [19, 31]. Ks. suosituksen kappale Päihteiden käyttäjät. Ehkäisyn laiminlyönti on yleisempää nuorilla, jotka ovat aloittaneet seksielämän nuorena tai joilla on useita seksikumppaneita. 5

6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 4. Sairauksien ja riskitekijöiden vaikutus raskauden ehkäisymenetelmän valintaan Sairaus tai riskitekijä (aakkosjärjestyksessä) Yhdistelmäehkäisyvalmisteet Progestiinivalmisteet Hormonikierukka Kuparikierukka Anemia Voivat vähentää kuukautisvuotojen määrää Ks. Käypä hoito -suositus Runsaat kuukautisvuodot [27] Voivat vähentää kuukautisvuotojen määrää Ks. Käypä hoito -suositus Runsaat kuukautisvuodot [27] Vähentää kuukautisvuotoja Voi lisätä vuotoja Diabetes Ks. Käypä hoito -suositus Diabetes [26], mutta voivat heikentää sokerinsietoa Diabeteksen aiheuttamat elinvauriot ovat ehdoton vasta-aihe Ks. Käypä hoito -suositus Diabetes [26] Ektooppinen (kohdunulkoinen) raskaus Ks. Käypä hoito -suositus Ektooppinen (kohdunulkoinen) raskaus [28] Ei ensisijainen ehkäisymenetelmä Endometrioosi Käyttö voi hoitaa endometrioosia Voi hoitaa endometrioosia Voi hoitaa endometrioosia Ei ensisijainen ehkäisymenetelmä Epilepsia On kuitenkin otettava huomioon, että erityisesti karbamatsepiini heikentää yhdistelmävalmisteiden ehkäisytehoa ja yhdistelmäehkäisyvalmisteet voivat pienentää lamotrigiinin ja valproaatin pitoisuutta Ks. TAULUKKO 9 On kuitenkin otettava huomioon, että erityisesti karbamatsepiini heikentää progestiinivalmisteiden ehkäisytehoa Ks. TAULUKKO 9 Hyperlipidemiat Ei ensisijainen vaihtoehto, jos potilaalla on familiaalinen hyperkolesterolemia Vasta-aiheinen, jos hypelipidemia liittyy koronaaritautiin Hyperprolaktinemia Ikä Kaikenikäiset terveet voivat käyttää Mahdolliset sairaudet ja ylipaino on huomioitava Infektiotaudit Tavanomaiset infektiotaudit (nuha, gastroenteriitti jne.) Oksentelu tai ripulointi voivat kuitenkin heikentää pillereitten imeytymistehoa Oksentelu tai ripulointi voivat kuitenkin heikentää pillereitten imeytymistehoa 6 HIV-infektio Tarkista lääkeaineinteraktiot (ks. TAULUKKO 9) Tarkista lääkeaineinteraktiot (ks. TAULUKKO 9) Ei ole ensisijainen Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

7 Sairaus tai riskitekijä (aakkosjärjestyksessä) Yhdistelmäehkäisyvalmisteet Progestiinivalmisteet Hormonikierukka Kuparikierukka Hepatiitit Virushepatiitissa systeemiset hormonaalit ehkäisyvalmisteet voivat heikentää maksan toimintaa entisestään, joten niiden käyttöä ei suositella Virushepatiitissa systeemiset hormonaalit ehkäisyvalmisteet voivat heikentää maksan toimintaa entisestään, joten niiden käyttöä ei suositella Kilpirauhassairaudet Kohdun lihaskasvain (myooma) On kuitenkin huomioitava kohtuun pullistuva myooma, joka voi estää asennuksen On kuitenkin huomioitava kohtuun pullistuva myooma, joka voi estää asennuksen Voi myös lisätä vuotoja Laskimotukos 1. asteen sukulaisilla Ehdoton vasta-aihe, jos altistavaa tekijää ei ole Selvitä tunnetut tukostaipumustekijät Laskimotukos, sairastettu Ehdoton vasta-aihe Lihavuus Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset) [23] Ei sellaisenaan vastaaihe Muista lihavuuteen liittyvät muut riskitekijät Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset) [23] Ehkäisyteho voi kuitenkin olla heikentynyt, jos BMI 35 Maksakirroosi Vaikea maksakirroosi on ehdoton vasta-aihe. Ks. TAULUKKO 2 Vaikea maksakirroosi on ehdoton vasta-aihe Ks. TAULUKKO 2 Migreeni Aurallinen migreeni kaikenikäisillä ja vähintään 35-vuotiaalla auraton migreeni ovat ehdottomia vasta-aiheita Mielenterveysongelmat Huono psyykkinen kunto voi kuitenkin vaikuttaa hoitomyöntyvyyteen Huomaa mahdolliset lääkeaineinteraktiot Huono psyykkinen kunto voi kuitenkin vaikuttaa hoitomyöntyvyyteen Huomaa mahdolliset lääkeaineinteraktiot Monirakkulainen munasarja -oireyhtymä (PCOS) 2) Päänsärky Jos päänsärky pahenee käytön aikana, käyttö tulee lopettaa (ks. tämän taulukon kohta Migreeni) Reuma Sappikivitauti Aktiivisen taudin aikana käyttöä ei suositella Aktiivisen taudin aikana käyttöä ei suositella 7

8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Sairaus tai riskitekijä (aakkosjärjestyksessä) Tupakointi Tupakointi vaikuttaa hyytymistekijäjärjestelmään. Yhdistelmäehkäisyn käyttäjän laskimotukosriski on tupakoivalla 1,3-kertainen tupakoimattomaan nähden [33]. Ks. Käypä hoito -suositus Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus [24]. Ks. KUVAT 1 ja 2. Tupakointi altistaa vuotohäiriöille kiihdyttämällä estrogeenin metaboliaa. Vähintään 35 vuoden ikä yhdistettynä tu- Yhdistelmäehkäisyvalmisteet Progestiinivalmisteet Hormonikierukka Kuparikierukka Suonikohjut ja sairastettu pinnallinen tromboflebiitti Sydän- ja verisuonitaudit Epästabiili angiina ja sairastettu sydäninfarkti Ehdoton vasta-aihe Sydämen läppävika Suhteellinen vasta-aihe Ehdoton vasta-aihe, jos potilaalla on pulmonaalihypertensio, eteisvärinätaipumus tai sairastettu endokardiitti Rintasyöpä Ehdoton vasta-aihe BRCA-kantajuus ei ole este käytölle Ehdoton vasta-aihe BRCA-kantajuus ei ole este käytölle Suhteellinen vasta-aihe BRCA-kantajuus ei ole este käytölle Tupakointi Verenpainetauti Yli 35-vuotiaalla ehdoton vasta-aihe Ehdoton tai suhteellinen vasta-aihe verenpainetasojen mukaan Voi nostaa verenpainetta ja siten suurentaa valtimopuolen riskejä 1) Ks. TAULUKKO 9 ja suosituksen KUVAT 1 ja 2 2) Ehkäisyn lisäksi myös kuukautiskierron häiriöiden ja miessukupuolihormonien liikatuotannon hoitona. PCOS-naiset ovat usein myös ylipainoisia, mikä suurentaa yhdistelmäehkäisyyn liittyviä terveysriskejä, muun muassa laskimotukosvaaraa. BRCA = breast cancer associated gene 1 or 2, rintasyöpään liittyvä geeni 1 tai 2 PCOS = polycystic ovaries syndrome, munasarjojen monirakkulaoireyhtymä Nuoret ja laki 8 Potilaan asemaa ja oikeuksia koskevan lain perusteella alaikäinen voi päättää hoidostaan, jos hän ikänsä ja kehitystasonsa perusteella on siihen kykenevä (Finlex-lakitietokanta Yleisen tulkinnan mukaan 15-vuotias on saavuttanut lain tarkoittaman kehitystason. Alaikäinen ehkäisyä hakeva nuori voi itse päättää ehkäisyn käytöstään, mutta etenkin alle 15-vuotiaiden osalta kokonaistilanne on selvitettävä huolellisesti. Rikoslaki (20. luku, 6 ) määrittää kaksi suojaikärajaa: 18 vuoden suojaikärajan tarkoituksena on suojata nuorta häneen luottamussuhteessa olevan henkilön (esim. vanhemmat, opettajat, valmentajat) tekemältä seksuaaliselta hyväksikäytöltä. 16 vuoden suojaikäraja kieltää seksuaaliseen suhteeseen ryhtymisen tai seksuaaliset teot alle 16-vuotiaan kanssa. Poikkeuksena tästä ovat seurustelusuhteet, joissa nuoret ovat iältään ja henkiseltä kehitykseltään lähellä toisiaan. (Rikoslain 20. luku, 7a.) Ks. Käypä hoito -suositus Lapsen seksuaalisen hyväksikäytön epäilyn tutkiminen [32]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

9 KUVA 1. Ikääntymiseen, tupakointiin ja yhdistelmäehkäisyn käyttöön liittyvä sairaalahoitoa vaativien valtimo- ja laskimotapahtumien riski naisilla. Kuvaajassa on arvio vuoden aikana sairaalahoitoa vaativista tapahtumista naista kohden. Mukaeltu lähteestä [34]. pakoimiseen on ehdoton este yhdistelmäehkäisyvalmisteiden käytölle (ks. TAULUK- KO 2) [34]. Tupakointi suurentaa sydän- ja aivoinfarktiriskiä. Turvallista rajaa tupakoinnin määrälle ei voida määrittää. Ks. suosituksen kohdat Progestiiniehkäisy ja Kohdunsisäinen ehkäisy (kierukat) [35]. Seksuaalisen kaltoinkohtelun mahdollisuus tulee huomioida [19, 36]. Päihteiden käyttö on yhteydessä muuhun riskikäyttäytymisen, joten seksitautitestejä kannattaa tarjota [36]. Päihteiden käyttäjät Päihteiden käyttö ei ole este minkään ehkäisymenetelmän käytölle. Päihteiden käyttö on epäonnistuneen raskauden ehkäisyn ja toistuvien raskauden keskeytysten riskitekijä (ks. Seksuaali- ja lisääntymisterveyden toimintaohjelma, [19]), joten ehkäisyn saamisen tulisi olla erityisen helppoa. Päihteiden käyttäjän kannattaa valita ehkäisymenetelmä, joka on pitkäkestoinen ei vaadi päivittäistä muistamista (esim. kapselit tai kierukat) Paino Ylipaino suurentaa yhdistelmäehkäisyvalmisteisiin liittyvää verisuonitukosriskiä [37, 38]. Hormonaalisen ehkäisyllä ei ole osoitettu olevan merkittävää vaikutusta painoon [39] B. Sairaudet Monet vakavatkaan sairaudet eivät ole este raskauden ehkäisyn käytölle. Ks. TAULU- KOT 2 ja 4. Osa sairauksista asettaa naisen hengenvaaraan raskauden tai synnytyksen aikana. Luotettava ehkäisy on tällöin välttämätön [40]. 9

10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS KUVA 2. Ikääntymiseen, tupakointiin ja yhdistelmäehkäisyn käyttöön liittyvä kuolemaan johtavien valtimo- ja laskimotapahtumien riski naisilla. Kuvaajassa on arvio vuoden aikana esiintyneistä kuolemantapauksista naista kohden. Mukaeltu lähteestä [34]. 10 Erityisryhmät Vammaiset Vammaisella on oikeus saada havainnollista tietoa ehkäisystä ja ehkäisyvälineistä sekä ohjausta niiden käyttämiseen, jotta hän voi päättää tietoisesti ja vastuullisesti omaan seksuaalisuuteensa liittyvistä asioista [41]. Vammaisen naisen ehkäisyn hoitamista parantavat vastaanoton kunnioittava ilmapiiri ja erityisosaaminen [42]. Kehitysvammaisuus Kehitysvammaisuus ei ole este minkään ehkäisymenetelmän käytölle. Liikuntavammaisuus Liikuntavammaisilla tulee huomioida mahdollinen suurentunut laskimotukosriski. Monikulttuurisuus Maahanmuuttajat ovat heterogeeninen ryhmä, ja heidän tietämyksensä ehkäisystä vaihtelee. Kulttuureihin liittyvät tabut ja käsitykset seksuaalisuudesta vaikuttavat aina raskauden ehkäisyyn. n käyttö on maahanmuuttajilla selvästi vähäisempää kuin muulla väestöllä [43]. tulee asiakkaan etnisestä taustasta riippumatta aina ottaa puheeksi myös synnytysten jälkeen. Terveyspalveluissa eniten tyytymättömyyttä aiheuttaa koettu epäkunnioittava käytös. Osittain kyseessä ovat kommunikaatioongelmat [44]. Hoitohenkilöstön koulutus maahanmuuttajien kulttuurista ja tavoista lisää ymmärrystä [45]. Ympärileikatut naiset tarvitsevat erityistä Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

11 hienotunteisuutta [46]. Tulkkipalvelut tulee järjestää. Palveluiden järjestämisen kannalta on haasteellista, etteivät monet maahanmuuttajista osaa suomea. Tarvittaessa voidaan käyttää etätulkkausta puhelimen tai internetin välityksellä [46]. Puolisoa, lapsia tai ystäviä ei tule käyttää tulkkina vastaanotoilla (varsinkaan lisääntymisterveysasioissa). Mahdollisuuksien mukaan gynekologinen tutkimus tulisi tarjota naisen tekemänä. Selkokielistä, havainnollista materiaalia eri kielillä tulisi olla saatavilla. Synnytyksen jälkeinen ehkäisy Synnytyksen jälkeistä ehkäisyä voidaan suunnitella jo loppuraskauden äitiysneuvolakäynneillä, mutta viimeistään synnytyksen jälkitarkastuksessa tulee keskustella ehkäisystä ja valita sopivin ehkäisy. Ovulaatio voi tapahtua jo kuukauden kuluessa synnytyksen jälkeen, jos nainen ei imetä [47 49]. Imettävillä ovulaatio tapahtuu keskimäärin 6 kuukautta synnytyksestä, mutta 20 %:lla ensimmäiset kuukautiset alkavat ennen 3. kuukautta [48, 49]. 2/3 ovuloi jo ennen kuukautisten alkua [48, 49]. Vuonna 2013 noin 11 % aborteista tehtiin naisille, joiden synnytyksestä oli kulunut alle 2 vuotta. Ks. THL. Raskaudenkeskeytykset 2013 [50]. Menetelmät Synnytyksen jälkeiset raskauden ehkäisyvaihtoehdot esitetään TAULUKOSSA 5. Mikään raskauden ehkäisymenetelmä ei ilmeisesti vaikuta haitallisesti imetykseen tai lapsen kasvuun [51 53] D. Yhdistelmäehkäisyvalmisteen käyttö saattaa vähentää äidinmaidon määrää. Täysimetys: Imetys ei ole este minkään ehkäisymenetelmän käytölle [54 60]. Imetys suojaa hyvin raskaudelta 6 kuukautta, jos rintamaito on lapsen ainoa ravinto, nainen imettää säännöllisesti 4 5 tunnein välein myös öisin eivätkä kuukautiset ole alkaneet [61] C. Kondomi: Käyttö on mahdollista aina, myös heti synnytyksen jälkeen [22, 62]. Jälkiehkäisy: Kuparikierukkaa voi käyttää. Jälkiehkäisypillerit [22, 62], (ks. tietokanta Lääkkeiden käyttö raskauden ja imetyksen aikana * Käyttö on mahdollista milloin tahansa. * Levonorgestreelin jälkeen voi imettää normaalisti. * Ulipristaalin jälkeen suositellaan viikon imetystaukoa. Progestiinipillerit voidaan aloittaa koska vain synnytyksen jälkeen [22, 62]. Kierukat: Kierukka voidaan asettaa jälkitarkastuksessa [22, 60, 62] jälkivuodon loputtua, mutta erityisesti imettävillä naisilla on huomioitava kohdun pehmeydestä johtuva perforaatioriski [63 67] B. Ehkäisykapselit: Kapseli voidaan asettaa koska tahansa synnytyksen jälkeen [22, 47, 60, 62]. Yhdistelmäehkäisy (-pillerit, -rengas, -laastari): Ehkäisy voidaan aloittaa suurentuneen tromboosiriskin vuoksi vasta 3 (imettämätön nainen) tai 6 kuukautta (imettävä nainen) synnytyksen jälkeen [68 72] A. Tällöinkin mahdolliset muut tromboosille altistavat tekijät tulee huomioida. * Synnytyksen jälkeisen 6 ensimmäisen viikon aikana äidin laskimotukosriski on yli 20-kertainen. * 6 12 viikon ajan synnytyksen jälkeen laskimotukosriski on suurentunut eikä yhdistelmäehkäisyä tule aloittaa. * Imettämätön nainen voi aloittaa yhdistelmäehkäisyn 3 kuukautta synnytyksen jälkeen ja imettävä 6 kuukauden kuluttua. 11

12 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 5. Synnytyksen jälkeinen raskauden ehkäisy Menetelmä Aloitus synnytyksen jälkeen Huomioitavaa Imetyksen aikainen amenorrea (LAM) Heti Suojaa raskaudelta 6 kuukautta, jos rintamaito on lapsen ainoa ravinto ja nainen imettää säännöllisesti (korkeintaan 4 tunnin imetysväli myös öisin) eivätkä kuukautiset ole alkaneet Kondomi Heti Oikein käytettynä tehokas Progestiinipillerit Heti Ehkäisykapselit Heti Progestiiniruiske Heti Yhdistelmäehkäisy (pillerit, rengas, laastari) Ei imettävä 3 kuukautta Imettävä 6 kuukautta Kierukka, hormonikierukka Jälkitarkastus Imettävällä naisella, jonka kuukautiset eivät ole synnytyksen jälkeen alkaneet, on suurentunut perforaatioriski Sterilisaatio Lähete äitiysneuvolasta Steriloimislaki (Finlex-tietokanta) On peruuttamaton Jälkiehkäisy Tarpeen vain, jos synnytyksestä on yli 3 viikkoa Ulipristaalipillerien jälkeen imetystä ei suositella viikkoon 12 Sterilisaatio: Sterilisaation peruuttamattomuuden vuoksi hakijan pitäisi olla hyvin selvillä muista mahdollisista vaihtoehdoista ja ehdottoman varma kannassaan. Progestiiniruiske: (Depot-muotoinen medroksiprogesteroniasetaatti) voidaan aloittaa jälkitarkastuksessa [22, 60, 62]. Ehkäisyn seuranta Seurannan tarkoituksena on selvittää, onko ehkäisymenetelmä edelleen sopiva, käytetäänkö sitä oikein tai onko ilmaantunut haittoja tai riskitekijöitä, jotka vaikuttavat ehkäisymenetelmän käyttöön (ks. TAULUK- KO 1) [11]. Ehkäisymenetelmien suhteelliset ja ehdottomat vasta-aiheet tarkastetaan. Ks. TAULUKOT 2 ja 4. Säännölliseen ehkäisyn käyttöön kannustetaan. Ks. TAULUKKO 6. Seurantakäynti on hyvä tilaisuus keskustella terveellisistä elämäntavoista. Rutiininomaisen gynekologisen tutkimuksen hyödystä ei ole näyttöä [12, 73]. Työryhmä suosittaa, että ehkäisyvalmisteiden käyttäjiltä selvitetään 1 2 vuoden välein verenpaine paino ja painoindeksi (BMI) tupakointi ja muiden päihteiden käyttö migreeni muutokset omassa tai lähisukulaisten terveyshistoriassa (1. asteen sukulaisten eli omien vanhempien, sisarusten tai lasten laskimotukokset). Laboratoriotutkimuksia, kuten maksan toimintakokeita, ei tarvita. Kohdunkaulan irtosolukoe otetaan kansallisten suositusten mukaan. Ks. Käypä hoito -suositus Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset [1]. Käytön jatkuvuus Ehkäisypillerien käyttäjistä mahdollisesti jopa % keskeyttää käytön 3 kuukauden kuluttua aloituksesta [4]. Yleisin syy keskeytykselle ovat lievätkin haittavaikutukset, joten niiden käsittely on tärkeää [3, 4, 6, 45]. Muita syitä ovat * ehkäisytarpeen muuttuminen Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

13 TAULUKKO 6. yn liittyviä uskomuksia Yleisiä uskomuksia raskauden ehkäisystä Ehkäisyvalmisteet lihottavat. Tutkimusten mukaiset löydökset Hormonaalisten ehkäisyvalmisteiden käyttö ei lisää painoa. Kaikki hormonaaliset ehkäisyvalmisteet aiheuttavat laskimotukoksia. Tukosriski liittyy vain yhdistelmäehkäisyvalmisteisiin. Hormonaalinen ehkäisy aiheuttaa syöpää. Ehkäisy aiheuttaa lapsettomuutta. Taukojen pitäminen ehkäisyssä on terveellistä ja puhdistaa kehoa. Yhdistelmäehkäisyvalmisteiden käyttöön liittyy lievästi suurentunut rintasyöpäriski, joka häviää 5 vuoden kuluttua käytön lopettamisen jälkeen. Yhdistelmäehkäisyvalmisteet pienentävät munasarja-, kohtu- ja kolorektaalisyövän riskiä. Pelkät progestiinivalmisteet pienentävät kohtusyöpäriskiä. Hedelmällisyys palautuu yleensä jo seuraavan kierron aikana iänmukaiselle tasolle (poikkeuksena ehkäisyruiske). Endometrioosia ja PCOS:ää sairastavilla hormonaaliset ehkäisyvalmisteet hoitavat itse sairautta ja saattavat parantaa ehkäisyn lopetuksen jälkeistä hedelmällisyyttä. Kondomi ehkäisee seksitaudeilta ja voi siten suojata hedelmättömyydeltä. Sterilisaatio on pysyvä ehkäisymenetelmä. Ehkäisyvalmisteista ei tule pitää muita kuin pakkauksen käyttöohjeen mukaisia taukoja. Yhdistelmäehkäisyvalmisteiden käyttöön liittyvä laskimotukosvaara on suurimmillaan heti aloituksen aikana ja myös lyhyenkin (1 kk) tauon jälkeen. Jos on sairastanut pinnallisen laskimotukoksen (trombiflebiitin), kaikki hormonaalinen ehkäisy on kielletty. Antibiootit heikentävät ehkäisytehoa. Maksakokeita pitää seurata. Pienen pinnallisen laskimotukoksen (tromboflebiitin) ei ole osoitettu suurentavan laskimotukosriskiä. Kaikkia ehkäisyvalmisteita voi käyttää. On kuitenkin syytä huomata ero pinnallisen ja syvän laskimotukoksen välillä. Pääsääntöisesti yleisimmin käytetyt antibiootit eivät heikennä ehkäisyvalmisteiden tehoa. Ks. TAULUKKO 9 Maksakokeita ei ole tarpeen seurata. Aktiivinen maksasairaus on vasta-aihe hormonaalisten ehkäisyvalmisteiden käytölle. Hormonaaliset ehkäisymenetelmät tekevät hulluksi. Sterilisaatio estää hedelmöittymisen 100 %:n varmuudella. Sterilisaatio on luotettavin ehkäisymenetelmä. Hormonaaliset ehkäisyvalmisteet voivat vaikuttaa mielialaan, mutta vaikutukset ovat yksilöllisiä ja ne voivat myös parantaa mielialaa ja PMS-oireilua. Hormonaalisen ehkäisyn ei ole osoitettu aiheuttavan masennusta. Sterilisaation ehkäisyteho ei ole 100 %. Esimerkiksi hormonikierukan ehkäisyteho on parempi kuin sterilisaation. Ks. TAULUKKO 7. Iho menee progestiinia sisältäviä valmisteita käytettäessä huonoon kuntoon. Ihovaikutukset ovat yksilöllisiä. Yhdistelmäehkäisyvalmisteet yleensä hoitavat aknea. Progestiinivalmisteisiin saattaa liittyä ihon rasvoittumista. Ennen kierukan asetusta tulee ottaa kohdunkaulan irtosolukoe. Synnytyksen jälkeen kierukan voi asettaa vasta kuukautiskierron alettua tai imetyksen loputtua. Oireettomalta naiselta ei tarvitse ottaa irtosolukoetta ennen kierukan asettamista. Kierukan voi asettaa milloin tahansa synnytyksen jälkeen, mutta varsinkin jos nainen imettää, kohtu on pehmeä ja asetukseen liittyvä perforaatioriski on suurentunut, erityinen varovaisuus ja huolellinen asetustekniikka ovat tarpeen. Omassa suvussa eivät hormonit sovi. Hormonivalmisteiden sopivuus ei ole periytyvää. 13

14 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 * vaikea saatavuus (esim. hoitoon pääsyyn tai käyttöön liittyvät kustannukset) * vaikeudet käytön toteutuksessa (ehkäisypillerien ottamisen unohtaminen) [3, 4]. Oikean tiedon jakaminen korostuu ehkäisyn alkuvaiheessa. Ehkäisyä aloitettaessa on hyvä sopia, missä tapauksissa otetaan yhteyttä terveydenhuoltohenkilöstöön, ettei ehkäisyn käyttäjä lopeta ehkäisyä omatoimisesti tai siirry käyttämään jotain tehottomampaa ehkäisymenetelmää. Ehkäisyn käyttäjälle tulee korostaa, että menetelmää voidaan tarpeen mukaan vaihtaa. Terveydenhuoltohenkilöstön tulisi olla neuvonnassa aloitteellinen ja kysyä raskauden ehkäisyyn liittyvistä naisen tai miehen huolista. Käytön jatkuvuutta voidaan edistää yksilöllisellä ohjauksella ja seurannalla [4] C, [5] tarjoamalla useita ilmaispakkauksia erityisesti nuorille [74, 75] * Seksuaali- ja lisääntymisterveyden edistämisen toimintaohjelman (ks. mukaan alle 20-vuotiaille tulisi tarjota hänen itsensä valitsema raskaudenehkäisymenetelmä ilmaiseksi. * Valmistetta valittaessa tulee huomioida valmisteen hinta, koska se on monille käyttäjille merkityksellinen. intensiivisellä strukturoidulla neuvonnalla yhdistettynä muistutteisiin [76] D, [4] * Kännykän teksti- ja puheviesti voivat parantaa jatkuvuutta, joskin näyttö hyödyistä on ristiriitaista [77 79]. * Reseptien joustavat uusimiskäytännöt todennäköisesti lisäävät käytön jatkuvuutta. Yhdistelmäehkäisyvalmisteiden käyttö ilman taukoviikkoja ei vaikuttane käytön jatkuvuuteen [80, 81]. Yhdistelmäehkäisy Yhdistelmäehkäisyvalmisteet sisältävät naissukuhormonia (estrogeeni) * Suurin osa valmisteista sisältää etinyyliestradiolia (EE), jonka vaikutus on voimakkaampi kuin luonnollisen estrogeenin (estradioli). * Luonnolliseksi estrogeeniksi metaboloituvat estradiolivaleraatti ja estradiolihemihydraatti. * Eri estrogeenia sisältävien ehkäisyvalmisteiden tehon, haittojen ja vastaaiheiden osalta ei ole havaittu eroa. keltarauhashormonia (progestiini). * Progestiini vaihtelee yhdistelmäehkäisyvalmisteittain. * Yhdistelmäehkäisyvalmisteisiin liittyvät haittavaikutukset voivat johtua progestiinista, jolloin vaihtaminen eri progestiinia sisältävään valmisteeseen saattaa auttaa. Vasta-aiheet ovat kaikilla annostelureiteillä samat. Annostelureitit: Pillerit otetaan suun kautta. Rengas asetetaan emättimeen. Laastari kiinnitetään iholle. Yksivaiheisia ehkäisyvalmisteita (pillerit, joissa jokaisessa pillerissä on sama hormonimäärä, laastarit, rengas) voidaan käyttää myös tauotta (ns. pitkä sykli). Pitkän syklin käyttö ei vaikuta ehkäisytehoon eikä siihen liity enempää haittavaikutuksia [82] B, [83, 84]. Yleisimmin käytössä on 2 3 kuukauden sykli, mutta kokemuksen mukaan pidemmällekään jopa 12 kuukauden käytölle ei ole estettä. Pitkässä syklissä tauon voi ajoittaa oman toiveensa mukaan. Tauon pituus on valmisteen ohjeen mukainen. Pitkään sykliin voi liittyä vaaratonta tiputteluvuotoa, joka ei vaikuta ehkäisytehoon. Tällöin voi pitää tauon, sillä tiputteluvuoto yleensä loppuu tauon aikana tulevaan vuotoon. Hedelmällisyys palautuu ikää vastaavalle tasolle, kun käyttö lopetetaan [85, 86]. Vaikutusmekanismi ja ehkäisyteho Yhdistelmäehkäisyvalmisteet estävät ovulaation. Progestiini aiheuttaa aivolisäkkeen Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

15 TAULUKKO 7. Eri ehkäisymenetelmien ehkäisyteho (Pearlin indeksi = kuinka monta naista sadasta tulee vuoden käytön aikana raskaaksi) Ohjeenmukainen käyttö Tyypillinen käyttö Viite Ei ehkäisyä [22] Estemenetelmät Naisen kondomi 5 21 [22] Miehen kondomi 2 15 [22] Pessaari 6 16 [22] Yhdistelmäehkäisy Pilleri 0,0 1,26 0,0 2,18 [90] Rengas 0,31 0,96 0,25 1,23 [90] Laastari 0,59 0,99 0,71 1,24 [90] Progestiiniehkäisy Pilleri 0,14 0,41 [90] Ruiske 0,3 3 [22] Kapseli 0,05 0,05 [22, 91] Kierukat Hormonikierukka 0,1 0,2 0,1 0,2 [22, 91] Kuparikierukka 0,6 0,8 [22, 91] Sterilisaatio Naisen sterilisaatio 0,5 0,5 [22, 91] Miehen sterilisaatio 0,1 0,15 [22] Muut menetelmät Kemiallinen ehkäisy (spermasidit) [22] Ruumiinlämpö 0,4 24 [90] Varmat päivät [22] Keskeytetty yhdyntä 4 27 [22] gonadotropiinien erityksen vähenemiseen, jota estrogeeni tehostaa. Oikein käytettynä ehkäisyteho on hyvä. Ks. TAULUKKO 7. Eri valmisteiden välillä ei oikein käytettynä ole eroa ehkäisytehossa [83, 87 89]. Hyödyt Ehkäisyvalmisteiden hyödyistä ja haitoista ks. TAULUKKO 8. Yhdistelmävalmisteet vähentävät kuukautisvuodon määrää ja kestoa ja siten anemiaa [92] epäsäännöllisiä vuotoja [92 95] kuukautiskipuja [96] ihon rasvoittumista ja aknea [97] * Antiandrogeenisia progestiineja sisältävät yhdistelmävalmisteet saattavat olla muita tehokkaampia. premenstruaalioireilua (PMS) [98] endometrioosioireita [99] kuukautisiin liittyvää migreeniä [100] munasarjakystien ilmaantumista [101] * Ne eivät kuitenkaan poista olemassa olevia kystia. munasarjatulehduksia [102] hyvänlaatuisia rinnan kasvaimia [103, 104] munasarja- tai kohtusyöpää 15

16 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 8. ssä käytettävien menetelmien terveysvaikutuksia aakkosjärjestyksessä Oire tai haitta Hormonaalinen Ei-hormonaalinen Yhdistelmävalmisteet Progestiinivalmisteet Hormonikierukka Kuparikierukka Kondomi Sterilisaatio Akne Endometrioosioireilu Kohtusyöpä Kuukautiskipu / Kuukautisvuoto / Laskimotukosriski Mielialamuutokset Munasarjakystien muodostuminen Munasarjasyöpä Paino PMS-oireilu Päänsärky Rinnan hyvänlaatuinen muutos Rintojen aristus Rintasyöpäriski? Sisäsynnytintulehdus Suolistosyöpä lisää estää tai vähentää lisää tai estää/vähentää - ei vaikuta? ei tietoa vaikutuksesta 16 * Yli 5 vuoden käyttö pienentää kohtusyövän riskiä 40 %, ja riskin pienentyminen kestää yli 30 vuotta ehkäisyn lopettamisen jälkeen [ ]. * Vähintään 5 vuoden käyttö pienentää munasarjasyövän riskiä 30 % [105, 108]. suolistosyöpää [ ]. Yhdistelmävalmisteet eivät heikennä hedelmällisyyttä [115]. Yhdistelmävalmisteet eivät vaikuta painoon [116] C, [ ] elinikään [120] masennusriskiin [118]. Yhdistelmävalmisteet voivat lisätä seksuaalista hyvinvointia takaamalla luotettavan ehkäisyn ja vähentämällä kipuja ja mielialavaihteluita. Haitat Ehkäisyvalmisteiden haittoja esitetään TAU- LUKOSSA 8. Useimpien haittojen esiintyvyys on vähäistä, ja käyttöä ajatellen hyödyt ovat suuremmat kuin haitat (ks. EMA/607314/2013, Press release ). Ehdottomat ja suhteelliset vasta-aiheet esitetään TAULUKOSSA 2. Ks. myös kohta Yhdistelmäehkäisyn vasta-aiheet. Etinyyliestradiolia 20 µg ja 30 µg sisältävät yhdistelmäehkäisypillerit ovat yhtä turvallisia [121]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

17 Laskimotukos: Nykyisten saatavilla olevien tietojen perusteella levonorgestreelia, noretisteronia tai norgestimaattia sisältävien yhdistelmäehkäisyvalmisteiden laskimotukosriski on pieni (ks. TAULUKKO 2). Sairastettu tai lähisuvussa (1. asteen sukulaiset) esiintynyt syvä laskimotukos ilman altistavaa tekijää on yhdistelmäehkäisyn ehdoton vasta-aihe [122, 123] C. Negatiivinen laskimotukostaipumuksen seulontatulos ei sulje pois kaikkia trombogeenisia mutaatioita [118]. Rutiinimainen laskimotukostaipumuksen seulonta ei ole tarpeen ennen yhdistelmäehkäisyn aloittamista [118]. Pinnallinen laskimotukos ei ole käytön este [103]. Lisätietoa aiheesta on Käypä hoito -suosituksessa Laskimotukos ja keuhkoembolia [124] ja KUVASSA 3. Vuotohäiriöt: Vuotohäiriöitä voi esiintyä erityisesti ensimmäisten käyttökuukausien aikana. Etinyyliestradiolia 20 µg sisältäviin yhdistelmäehkäisypillereihin voi liittyä enemmän vuotohäiriöitä kuin 30 µg sisältäviin [125] B, [121]. Kokemuksen mukaan yhdistelmävalmisteen käytön lopettamisen jälkeen kuukautisten jääminen pois on erittäin harvinaista [126]. Paino: Ylipainon tai lihavuuden ei ole osoitettu vähentävän yhdistelmäehkäisyvalmisteiden ehkäisytehoa [127] D, mutta ne suurentavat yhdistelmäehkäisyyn liittyviä riskejä, kuten laskimotukos- ja aivohalvausriskiä. Työryhmä suosittaa vaikeasti lihaville naisille (BMI > 35 kg/m 2 ) kierukka- tai kondomiehkäisyä. Alipaino ei ole yhdistelmävalmisteiden käytön este. Syömishäiriön hoito on psykiatrinen ja ravitsemuksellinen. Ks. Käypä hoito -suositus Syömishäiriöt [128]. Migreeni: Aurallinen migreeni on yhdistelmäehkäisyn käytön ehdoton vasta-aihe [ ] B. Kliinisen kokemuksen mukaan yhdistelmäehkäisyä on käytetty naisilla, joilla auroja ei ole esiintynyt pitkään aikaan. Tutkimusnäyttöä siitä, miten pitkä aikaväli olisi turvallinen aurojen esiintymisen ja yhdistelmäehkäisyn käytön aloituksen välillä, ei tiettävästi ole. Auratonta migreeniä sairastavat alle 35-vuotiaat voivat käyttää yhdistelmäehkäisyvalmisteita, kunhan heillä ei ole muita riskitekijöitä (mm. tupakointi, ylipaino tai diabetes) [ ] B. Ks. TAULUKKO 2. Ks. Käypä hoito -suositus Migreeni [133]. Mieliala ja seksuaalinen halukkuus [134, 135] B : Vaikutus mielialaan on yksilöllinen ja tutkimusnäyttö vähäistä. Vaikutus seksuaalisen halukkuuteen on yksilöllinen, ja se saattaa olla yhteydessä halukkuuteen ennen käytön aloittamista [136, 137]. Valtimotaudit: Sairastettu sydän- tai aivoinfarkti ovat ehdottomia vasta-aiheita yhdistelmäehkäisyn käytölle. Yhdistelmäehkäisyvalmisteiden käyttö ei lisää iskeemisen aivohalvauksen ja sydäninfarktin riskiä tupakoimattomalla alle 35-vuotiaalla [34, ] B, [139, 141] C. * Käyttö saattaa kuitenkin lisätä näiden tautien metabolisia riskitekijöitä [ ]. * Tupakointi on yhdistelmäehkäisyvalmisteita merkittävästi suurempi riskitekijä sydän- ja verisuonisairastavuudelle ja lisää näiden tautien aiheuttamaa kuolleisuutta kaiken ikäisillä naisilla [34, ] B. Samanaikainen tupakointi suurentaa riskiä merkittävästi. Ks. Käypä hoito -suositus Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus [24, 34, ] B, [ ] B. Ks. KUVAT 1 ja 2. Ylipaino suurentaa valtimosairauksien riskiä merkittävästi. 17

18 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS KUVA 3. Hormonaalisten muutosten vaikutus laskimotukosten riskitekijöiden esiintyvyyteen naisilla. Kuvaajassa laskimotukosriski esitetään laskimotukostapahtumien määränä naista kohden. Lähde: Fimea. Lupa uudelleenjulkaisuun saatu. 18 Syöpäriski: Yhdistelmäehkäisyyn liittyy lievästi suurentunut rintasyöpäriski (1,08-kertainen), joka kumoutuu 5 vuotta sen jälkeen, kun yhdistelmäehkäisyn käyttö on lopetettu [109]. BRCA-mutaation kantajilla yhdistelmäehkäisyn käyttö ei suurenna syöpäriskiä [146]. Näyttö yhdistelmäehkäisyvalmisteiden ja kohdunkaulan syövän suhteesta on ristiriitaista. Papilloomavirusinfektio (HPV) on kohdunkaulan solumuutosten merkittävin riskitekijä. Samanaikainen tupakointi suurentaa riskiä merkittävästi. Ks. Käypä hoito suositukset Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset [1] ja Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus [24]. Luuvaikutukset: Ei ole osoitettu, että µg etinyyliestradiolia sisältävillä yhdistelmäehkäisypillereillä olisi alle 20-vuotiailla luun vahvistumista heikentävä vaikutus [ ] D, [152]. Vasta-aiheet Yhdistelmäehkäisyvalmisteiden vastaaiheet ovat samat annostelureitistä riippumatta. Ks. TAULUKKO 2. Progestiiniehkäisy Progestiiniehkäisyllä tarkoitetaan pelkkää progestiinia eli keltarauhashormonin johdannaisia sisältäviä valmisteita. Annostelutavat: Pillerit otetaan päivittäin ilman taukoja. Kapselin asettaa terveydenhuollon ammattilainen paikallispuudutuksessa olkavarteen ihon alle. * Vuonna 2015 on markkinoilla 2 valmistetta: 3 vuoden ehkäisin (etonogestreeli, yksi kapseli) ja 5 vuoden ehkäisin (levonorgestreeli, kaksi kapselia). * Kapselien välillä ei ole merkittäviä eroja tehossa eikä haittavaikutuksissa. Ruiskeen (medroksiprogesteroniasetaatti) antaa terveydenhuollon ammattilainen lihakseen 3 kuukauden välein. Kohdunsisäisistä hormonikierukoista ks. kappale Hormonikierukat. Hedelmällisyys palautuu ikää vastaavalle tasolle, kun progestiiniehkäisyn käyttö lopetetaan [86, 153]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

19 Vaikutusmekanismi ja ehkäisyteho Progestiinivalmisteet muuttavat kohdunkaulan limaa vähemmän siittiötä läpäiseväksi [59, 153, 154] ehkäisevät ovulaation vaihtelevasti tai kokonaan [59, ] ohentavat kohdun limakalvoa ja muuttavat munajohtimien värekarvatoimintaa [54, 59, 156, 157]. Eri valmisteiden välillä ei oikein käytettynä ole eroa ehkäisytehossa. Ks. TAULUKKO 5. Progestiinipilleriehkäisyssä korostuu ohjeen mukainen säännöllinen annostelu [154, 156, 158, 159]. Oikein käytettynä ehkäisyteho on verrattavissa yhdistelmäehkäisyvalmisteisiin (ks. TAULUKKO 7) [91, 156, 157]. Hyödyt Progestiinivalmisteet sopivat yleensä naisille, joille yhdistelmäehkäisy on vasta-aiheinen (ks. TAULUKKO 2), [59, 153, 160]. Pitkävaikutteiset menetelmät (kapselit, kierukat) ovat tehokkaita ja käyttäjälle helppoja, koska ne eivät vaadi jatkuvaa muistamista [30]. Lisäksi ne on todettu kustannustehokkaiksi [60, 161, 162]. Käyttö ei lisää laskimo- tai valtimotukosvaaraa [59, 153, ]. Progestiinivalmisteita voidaan käyttää imetyksen aikana [54 59]. Ks. kohta Synnytyksen jälkeinen ehkäisy (Menetelmät, imetys). Progestiinivalmisteet saattavat vähentää kuukautisvuotoa (osalla vuodot voivat jäädä pois kokonaan), kuukautiskipuja ja endometrioosioireilua [59, , 163, ] kuukautisiin liittyvää päänsärkytaipumusta [163]. Progestiiniehkäisy ei lisää painoa [39] B, [59, 118, 153, 169]. Progestiinivalmisteet voivat suojata kohdun runko-osan syövältä, joskin tutkimusnäyttö aiheesta on vielä vähäistä [ , 170]. Progestiiniehkäisyn käyttö ei vaikuta munasarjasyövän riskiin [108]. Haitat Ehkäisyvalmisteiden haittoja esitetään TAU- LUKOSSA 8. Ehdottomat ja suhteelliset vasta-aiheet esitetään TAULUKOSSA 3. Vuotohäiriöt: Vaaratonta tiputteluvuotoa tai pitkittynyttä vuotoa voi esiintyä enemmän kuin yhdistelmäehkäisyvalmisteilla [59, , 157, 163]. Tulehduksista (klamydia) riippumatonta tiputteluvuotoa voi käytännön kokemuksen mukaan hoitaa esimerkiksi pillerin kaksinkertaisella annostuksella, kunnes tiputtelu loppuu. Paino: Paino ei näytä vaikuttavan progestiinivalmisteiden ehkäisytehoon normaalipainoisilla eikä ylipainoisilla naisilla [127] D. Toisaalta tutkimusnäyttö ei ole riittävä vaikeasti lihavilla (BMI > 35 kg/ m 2 ) naisilla. Työryhmä suosittelee vaikeasti lihaville (BMI > 35 kg/m 2 ) kierukka- tai kondomiehkäisyä. Luusto: Ruiskeen (medroksiprogesteroniasetaatti) käyttö saattaa olla yhteydessä hidastuneeseen luumassan kehitykseen [ ] C. Mieliala ja seksuaalinen halukkuus: Vaikutus on yksilöllinen, ja tutkimusnäyttö asiasta on vähäistä [59, 136, 163, 175]. Muut haitat, joita saattaa esiintyä: ihon rasvoittuminen ja akne [59, 153, 176] rintojen aristus ja päänsärky [ ] toiminnalliset (itsestään häviävät) munasarjakystat [157, ] hedelmällisyyden hidas palautuminen ruiskeen käytön loputtua [153], keskimäärin noin 10 kuukauden kuluttua viimeisimmästä ruiskeesta. Palautuminen ei riipu hoidon kestosta [153, 158, 163]. Keltarauhashormoniehkäisyn vaikutuksesta rintasyöpäriskiin tai sen turvallisuudesta rintasyöpään sairastuneilla naisilla ei ole riittävästi tietoa. 19

20 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 20 Vasta-aiheet Progestiiniehkäisyn vasta-aiheet ovat samat annostelureitistä riippumatta. Ks. TAULUK- KO 3. Kohdunsisäinen ehkäisy (kierukat) Kierukoiden ehkäisyteho on hyvä [30, 183, 184] A, eikä niiden käyttö edellytä päivittäistä muistamista. Ks. TAULUKKO 7. Kierukka voidaan asettaa missä tahansa kuukautiskierron vaiheessa, kunhan nainen ei ole raskaana [185]. Kierukan asettaa terveydenhuollon ammattilainen, eikä se edellytä kohdunkaulan irtosolukokeen ottamista. Kokemusperäisen tiedon mukaan asetus saattaa olla helpompi kuukautisvuodon aikana. Kohdunkaulan puudutuksesta tai ibuprofeenista ei ole hyötyä asettamiseen mahdollisesti liittyvässä kivussa [ ] A. * Särkylääkkeestä saattaa olla apua mahdolliseen asettamisen jälkeiseen särkyyn. Kierukat sopivat kaikenikäisille synnyttäneille ja synnyttämättömille [22, 60, ] * Markkinoilla on erikokoisia kierukoita. naisille, joille estrogeeni on vasta-aiheinen [60] imettäville [51 53] D. Synnytyksen jälkeen kohtu on pehmeä varsinkin, jos nainen imettää. Tällöin asetukseen liittyvä perforaatioriski on suurentunut, joten erityinen varovaisuus ja huolellinen asettamistekniikka ovat tarpeen [63 67] B. Kierukan poistamisen jälkeen ehkäisyteho loppuu ja hedelmällisyys palautuu ikää vastaavalle tasolle [86]. Kierukan asetuksen jälkeen huomioitavia asioita: Paikoillaan olevaan kierukkaan ei liity kipua. Kierukan langat saattavat vetäytyä kohdunkaulakanavaan. * Vetäytyminen ei vaikuta ehkäisytehoon. * On harvinaista, että kierukka poistuisi huomaamatta kokonaan. Rutiinimainen seuranta ei ole tarpeen. Jos kierukka aiheuttaa naiselle oireita, se voidaan poistaa tai vaihtaa. Jos nainen tulee raskaaksi, kierukka poistetaan. Bakteerivaginoosia esiintyy kierukkaa käyttävillä tavallista useammin [60]. Kohdunkaulan irtosolututkimuksessa voi löytyä Actinomyces-bakteeri, joka ei oireettomana vaadi hoitoa [60, ]. * Actinomyces voi kuitenkin edistää muiden bakteerien aiheuttamaa sisäsynnytintulehdusta. Oireiselta naiselta kierukka tulee poistaa. Uuden kierukan voi asettaa 2 kuukauden kuluttua ilman lisätutkimuksia. Hormonikierukat Vuonna 2015 markkinoilla on 2 valmistetta: 52 mg levonorgestreelia sisältävä valmiste, jonka Suomen myyntiluvan mukainen käyttöaika on 5 vuotta. * Käyttöaikaa voidaan venyttää 7 vuoteen [204, 263] 13,5 mg levonorgestreelia sisältävä valmiste, jonka Suomen myyntiluvan mukainen käyttöaika on 3 vuotta. Vaikutusmekanismi ja ehkäisyteho Hormonikierukka muuttaa kohdunkaulan liman paksummaksi, jolloin siittiöiden kulku synnytinelimissä vaikeutuu. Kohdun limakalvon muutokset estävät alkion kiinnittymisen. Ovulaatio estyy vaihtelevasti [60, 205, 206]. Ehkäisyteho on parempi kuin yhdistelmäehkäisypillereillä [30, 183, 184] A ja sterilisaatiolla [22]. Ks. TAULUKKO 7. Vasta-aiheet Kierukoiden asettamisen vasta-aiheet esitetään TAULUKOSSA 3 [22, 60]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

21 Jälkiehkäisyn suositeltu käyttö suojaamattoman yhdynnän jälkeen Jälkiehkäisyvalmiste Levonorgestreeli 1,5 mg x 1 Ulipristaali 30 mg x 1 Kuparikierukka 1 vrk 2 vrk 3 vrk 4 vrk 5 vrk Raskauksien määrä hoidetuista tapauksista 1 3 % 0,9 2,6 % 0,09 % Parhain teho, jos ehkäisy otetaan < 12 tunnin kuluttua suojaamattomasta yhdynnästä Suomalainen Lääkäriseura Duodecim KUVA 4. Markkinoilla olevien eri jälkiehkäisyvalmisteiden suositeltu käyttö suojaamattoman yhdynnän jälkeen. Kaikilla valmisteilla parhain raskaudenestovaikutus saadaan, jos jälkiehkäisy otetaan alle 12 tunnin kuluttua suojaamattomasta yhdynnästä. Hyödyt Hormonikierukka vähentää tai lopettaa kuukautisvuodot ja kuukautiskivut käytön ajaksi [30, 183, 184] A. Hormonikierukkaa on mahdollista käyttää imetyksen aikana [51 53] D. Ks. TAULUK- KO 5. Viiden vuoden käyttö pienentää riskiä sairastua kohdun runko-osan syöpään [ , 170, 207] ja mahdollisesti myös munasarjasyöpään [207, 208]. Haitat Ensimmäisen puolen vuoden aikana voi esiintyä tiputteluvuotoa, turvotusta, rintojen arkuutta tai lievää aknea ja hiusten rasvoittumista [60, 209]. Toiminnallisia (itsestään häviäviä) munasarjakystia voi esiintyä [210, 211]. Vasta-aiheet Hormonikierukan vasta-aiheet esitetään TAULUKOSSA 3. Kuparikierukat Vuonna 2015 markkinoilla on 3 valmistetta: 2 valmistetta, joissa kuparilangassa on 380 mm 2 kuparia 1 valmiste, jossa kuparilangassa on 300 mm 2 kuparia. Valmistajan mukainen käyttöaika on 5 vuotta, mutta kuparikierukkojen käyttöaikaa voidaan jatkaa 10 vuoteen asti seuraavasti: FDA (U.S. Food and Drug Administration) on hyväksynyt 380 mm 2 kuparia sisältävän kierukan käytön 10 vuoteen asti kaikenikäisillä naisilla, mutta olettaa kierukoiden olevan tehokkaita 12 vuoden ajan [60, ]. Jos nainen on 40-vuotias tai vanhempi sillä hetkellä, kun hänelle asetetaan 300 mm 2 kuparia sisältävän kierukka, kierukkaa voidaan käyttää siihen asti, kunnes viimeisistä kuukautisista on kulunut 1 vuosi (tai 2 vuotta, mikäli nainen on tällöin alle 50-vuotias) [264]. Kuparikierukat sopivat myös jälkiehkäisyyn [212, 213] A. Ks. kohta Jälkiehkäisy ja KUVA 4. Vaikutusmekanismi ja ehkäisyteho Kuparikierukan teho perustuu kierukan vapauttaman kuparin aiheuttamaan vierasesinereaktioon kohdussa [60]. Ks. TAULUK- KO 7. Kohdunulkoisen raskauden riski on kuparikierukan käyttäjillä hyvin pieni (noin 1/1 000 viiden vuoden aikana), ja se on pienempi kuin naisilla, jotka eivät käytä lainkaan ehkäisyä [22, 60, 214, 215]. Ks. Käypä hoito -suositus Ektooppinen (kohdunulkoinen) raskaus [28]. 21