Kansallisen sähköisen potilaskertomuksen vakioidut tietosisällöt

Koko: px
Aloita esitys sivulta:

Download "Kansallisen sähköisen potilaskertomuksen vakioidut tietosisällöt"

Transkriptio

1 Kansallisen sähköisen potilaskertomuksen vakioidut tietosisällöt Opas ydintietojen, otsikoiden ja näkymien sekä erikoisala ja toimintokohtaisten rakenteisten tietojen toteuttaminen sähköisessä potilaskertomuksessa Versio 3.0

2 2 Johdanto Sähköisen potilaskertomuksen ydintietomäärittelyt sekä erikoisala ja toimintokohtaisten rakenteisten tietojen määrittelyt, joka käsittää kuntoutus ja erityistyöntekijöiden, ensihoidon ja päivystyksen, työterveyshuollon, suun terveydenhuollon, keuhkosairauksien, äitiyshuollon, lasten kasvun ja kehityksen seurannan, psykiatrian sekä diabeteksen ja valtimosairauksien ehkäisyn osa alueet. Määrittelyt on tehty osana Kansallisen terveysprojektin sähköiset potilasasiakirjat määrityshanketta. Tavoitteena on ollut laatia kansallisesti yhtenäiset tietosisältömääritykset keskeisille potilaan hoidossa kirjattaville tiedoille. Määrityksissä on sovittu potilaskertomuksen yhtenäisestä rakenteesta, käytettävistä näkymistä, kirjaamisessa käytettävästä hoitoprosessin vaiheistuksesta sekä käytettävistä luokituksista ja käsitemäärittelyistä. Yhtenäiset tietomääritykset ovat keskeinen osa kansallista arkistoratkaisua. Työhön liittyvistä teknisistä määrittelyistä on vastannut HL7 yhdistys. Määrittelytyö on toteutettu laajalla yhteistyöllä eri osa alueiden asiantuntijoiden ja organisaatioiden kanssa, joille esitämme parhaat kiitokset! Määrittelyiden viimeistely ja hyväksyntä on tehty eri järjestelmäperheistä koostuvien klusterihankkeiden Pokanenyhteistyöryhmässä. Tässä määrittelytyössä on sovittu potilaskertomustietojen arkistointimuodosta, joka on keskeinen osa kansallista arkistoratkaisua. Jotta eri organisaatioiden käyttämät, toisistaan poikkeavat järjestelmät, pystyvät hyödyntämään kansallista arkistoa, on siihen tuotettavan tiedon oltava yhdenmukaista. Yhdenmukainen tieto parantaa tiedon käytettävyyttä ja hyödynnettävyyttä eri käyttötarkoituksiin sekä voi merkittävästi vähentää kirjaamistarvetta. Tämän oppaan luvut 1 6 ja 16, jotka koskevat ydintietoja, ovat päivitystä julkaistuun vastaavaan oppaaseen. Päivitykset ovat pääosin edellisen oppaan täsmennyksiä. Tehdyt muutokset on kirjattu tarkemmin sisällysluettelon jälkeiseen muutoshistoriaan. Määrittelytyöhön on osallistunut suuri joukko terveydenhuollon ja tietotekniikan asiantuntijoita. Oppaan kokoamisesta on vastannut Suomen Kuntaliiton, Kuopion yliopiston ja Kuopin yliopistollisen sairaalan edustajista muodostettu ryhmä: Kauko Hartikainen, Suomen Kuntaliitto Kristiina Häyrinen, Kuopion yliopisto Tiina Luomala, Suomen Kuntaliitto Jorma Komulainen, Kuopion yliopistollinen sairaala, Stakes, Duodecim Jari Porrasmaa, Kuopion yliopisto Marko Suhonen, Kuopion yliopisto

3 3 SISÄLTÖ 1. Taustaa Lainsäädännön asettamat puitteet Oppaan rakenne ja hyödyntäminen Sähköisen potilaskertomuksen jäsentäminen ja rakenteistaminen Sähköisen potilaskertomuksen rakenne: näkymät, otsikot ja ydintiedot Sähköisten potilastietojärjestelmien ydintiedot ja ydintiedoissa hyödynnettävät termistöt Potilaan perustiedot Hoidon antajan tunnistetiedot Palvelutapahtuman ja kokonaisuuden tunnistetiedot Ongelmat ja diagnoosit Terveyteen vaikuttavat tekijät Tupakointi Alkoholi Liikunta Raskaus Fysiologiset mittaukset Hoitotyö Tutkimukset Toimenpiteet Lääkehoito Preventio Lausunnot Toimintakyky Apuvälineet Palvelutapahtuman yhteenveto Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot Suostumus Kuntoutus ja erityistyöntekijöiden palvelujen dokumentointi sähköisessä potilaskertomuksessa Kuntoutus Kuntoutus ja erityistyöntekijöiden palvelut Kuntaliiton kuntoutus ja erityistyöntekijöiden nimikkeistöt Kirjaamisohjeet Ammatilliseen näkymään kirjaaminen Moniammatilliseen hoitokertomukseen kirjaaminen Yhteenvedon kirjaaminen Jatkotyöstämistä vaativat alueet Ensihoito ja päivystys Työn organisointi Yleiset periaatteet Ensihoito ja päivystys Ensihoidon hallinnolliset tiedot Ensihoidon ja päivystyksen rakenteiset tiedot... 68

4 8.4 Ehdotukset jatkotoimenpiteiksi Työterveyshuolto Työn organisointi Yleiset periaatteet Työterveyshuollon rakenteiset tiedot Ehdotukset jatkotoimenpiteiksi Suun terveydenhuolto Työn organisointi Suun terveydenhuollon rakenteiset tiedot Ehdotukset jatkotoimenpiteiksi Keuhkosairaudet Työn organisointi Yleiset periaatteet Keuhkosairauksien rakenteiset tiedot Ehdotukset jatkotoimenpiteiksi Psykiatria Työn organisointi ja tavoitteet Yleiset periaatteet Psykiatrian rakenteiset tiedot Ehdotukset jatkotoimenpiteiksi Diabeteksen ja valtimosairauksien hoito ja ehkäisy Työn organisointi Yleiset periaatteet Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon sekä valtimosairauden ehkäisyn spesifiset rakenteiset tiedot Ehdotukset jatkotoimenpiteiksi Äitiyshuolto Työn organisointi ja tavoitteet Yleiset periaatteet Äitiyshuollon rakenteiset tiedot Äitiyshuollon rakenteiset tiedot äidin potilasasiakirjoissa Äitiyshuollon rakenteiset tiedot vastasyntyneen lapsen potilasasiakirjoissa Ehdotukset jatkotoimenpiteiksi Lasten kasvu ja kehitys Työn organisointi Yleiset periaatteet Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon palvelukokonaisuuden toiminnan kuvaus Lasten kasvun ja kehityksen rakenteiset tiedot Ehdotukset jatkotoimenpiteiksi Tietokenttätason ohjeistus Ydintietojen kenttäpituudet Päivämäärien, kellonaikojen ja aikaleimojen täsmällisyys Sähköisen potilaskertomuksen standardirakenne CDA R Lähteet

5 LIITE 1. Eri näkymillä käytettävät hoitoprosessin vaiheet ja otsikot LIITE 2 Käsitteet LIITE 3 Esimerkki yhteenvedosta LIITE 4. Esimerkkejä hoitotyön rakenteisesta kirjaamisesta LIITE 5. Oppaan (versio ) riskitietorakenteen vastaavuus version riskitietorakenteeseen LIITE 6 Asiantuntijatyöryhmät

6 6 MUUTOKSET VERSIOON Koodiston OID yksilöintitunnukset on poistettu sillä ne löytyvät koodistopalvelimelta. Koodistoissa käytetään koodistopalvelimella olevaa virallista nimeä. Päivitykset ovat pääosin edellisen oppaan täsmennyksiä. Näkymiin lisätty yhteenveto (voidaan käyttää vain lisänäkymänä), VLÄÄ (voimassa oleva lääkehoito näkymä), ERITYIS (erityisalojen ammatillinen näkymä) ja opiskelijaterveydenhuolto muutettu opiskeluterveydenhuolloksi. Hoitoprosessin vaihe koodistoon lisätty määrittämätön. Otsikoista poistettu Hoitopalaute ja Yhteenveto otsikko. Potilaan perustiedot: yhteystietoihin lisätty Tulkin tarve yhteyshenkilön etunimen tyyppi ja sukunimen tyyppi kentät on lisätty taulukkoon yhteyshenkilötietoihin on lisätty laillinen edustaja/ huoltaja potilasasiakirjaasetuksen perusteella. Huoltajista lisätietoina huoltajien välinen tehtävien jako ja huoltajuussuhteen voimassaolo. Yhteyshenkilötietoihin on lisätty myös edunvalvoja, edunvalvonnan alkamispäivämäärä, edunvalvonnan loppumispäivämäärä, edunvalvonnan tehtävien jako ja edunvalvontatieto turvakielto lisätty Pokasessa ilmenneen tarpeen perusteella työnantajan vakuutusyhtiö lisätty potilasasiakirja asetuksen perusteella. Palvelun antaja on muutettu palvelun toteuttajaksi Hoidon antajan tunnistetiedoissa terveydenhuollossa toimiva henkilö on muutettu terveydenhuoltoa toteuttavaksi henkilöksi. Palvelutapahtuman ja kokonaisuuden tunnistetiedoista on poistettu palvelutapahtuman nimi ydindokumentin mukaisesti. Palvelutapahtuman tyyppi ilmaistaan earkisto Palvelutapahtuman laji koodistolla. Palvelutapahtuman ja kokonaisuuden tunnistetietoihin on lisätty palvelukokonaisuuden ajankohta. Terveydenhuollon ammattihenkilö, organisaatio ja päiväys kentät ovat tiettyjen ydintietojen osalta päällekkäisiä merkinnän kuvailutietojen kanssa, joten ne on poistettu taulukosta. Diagnoosin tarkenne lisätty taulukkoon. Diagnoosin antopäivä voidaan kirjata vuoden tarkkuudella, mutta se voidaan kirjata myös tarkemmalla tasolla. Diagnoosin ja riskin varmuusasteen ja pysyvyyden koodistojen nimet on päivitetty koodistopalvelussa olevien koodistojen mukaisiksi (varmuusaste, pysyvyys). Riskin vakavuus poistettu Riskitietoja koskevat esimerkit on poistettu. Terveyteen vaikuttaviin tekijöihin on lisätty tupakoinnin määrä ja status sekä tarkennettu liikkumisreseptiin liittyvää tekstiä. Fysiologisten mittausten listaa on täydennetty ja tarkennettu niillä mittauksilla, joilla on laajaa merkitystä potilaan kliinisen tilanteen kuvaamisessa (FinLOINC) sekä lisätty mittalaite. Hoitotyön osuus on päivitetty Hoidata hankkeen mukaiseksi. Tutkimuksiin on lisätty tiedon lähde ja säteilyannos. Toimenpiteisiin lisätty pää/sivutoimenpide sekä lausunto löydöksistä on muutettu toi

7 menpidekertomukseksi. Lääkehoidon antokirjauksiin liittyvät tiedot on lisätty STM:n 2005:32 "Turvallinen lääkehoito Valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta sosiaali ja terveydenhuollossa" oppaan mukaisesti. Lääkehoito: lääkkeen nimi ja vahvuus kokonaisuus on vaihdettu lääkemääräyskokonaisuudeksi lääkemääräys tietoihin on lisätty seuraavat kentät: lääkevalmisteen kauppanimi, vahvuus, vahvuuden yksikkö, lääkemuoto, pakkauskoko, pakkauskoon yksikkö, lääkepakkauksen yksilöintinumero (VNR), määrääjä, määräämisajankohta lääkityksen aloittamis tai muuttamispäiväykseen on yhdistetty lopettamispäiväys lääkehoidon aloituksen ja muutoksen syyhyn on yhdistetty lopettamisen syy lääkkeen antoon liittyvät tiedot on lisätty: lääkevalmisteen kauppanimi, lääkekoodi, vahvuus, vahvuuden yksikkö, lääkemuoto, annostelutapa, infuusionopeus, kokonaisvolyymi, kokonaisaika, lääkityksen aloittamis, muuttamis tai lopettamispäiväys, lääkityksen antopäiväys ja terveydenhuoltoa toteuttavan henkilön ja organisaation tiedot lääkkeen vaihdettavuus ilmaistaan AR/YDIN Kyllä/Ei/Ei tietoa koodistolla. tiedon lähde on lisätty taulukkoon Rokotukset: rokotepakkauksen yksilöintinumero lisätty (VNR) Yhteenvetoa on täsmennetty. Toimintakyky on määritelty TOIMIA hankkeen mukaisesti. Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot terveysalan palveluluokituksen mukaan, ilmaistaan palvelut, joten palveluala poistettu. Kuntoutus ja erityistyöntekijöiden palveluiden kirjaamisohjeistus on lisätty. Erikoisala ja toimintokohtaiset tietomäärittelyt on lisätty. Luokitukset, jotka on viety koodistopalveluun on poistettu tekstistä. 7

8 8 MUUTOKSET VERSIOON Tietoa lainsäädännön uudistuksesta ja reunaehdoista on lisätty Diagnoosi ja rokotusnäkymä on lisätty Potilaan perustietoja on täsmennetty, koodistoja tarkennettu ja lisätieto alle 18 vuotiaasta poistettu tarpeettomana Yhteyshenkilön perustietoja (etunimet, sukunimet) on tarkennettu Hoidon antaja, organisaatio on muutettu palvelunantajaksi ja päivitetty JHS 159 suosituksen vaikutukset ISO OID tunnusten käyttöön. Hoitojakson ja tapahtuman tunnistetiedot on muutettu lain mukaisiksi palvelutapahtuman ja palvelukokonaisuuden tunnistetiedoiksi. Hoitokokonaisuus, yhteydenottotapa, käynnin luonne ja toiminto on poistettu. Riskitietojen rakennetta ja eri kategorioihin (kriittiset tiedot ja keskeiset hoidossa huomioitavat tiedot) kuuluvia riskejä on täsmennetty PPSHP:n Kaisa hankkeen työn pohjalta. Diagnoosin tarkenne on lisätty Terveyteen vaikuttaviin tekijöihin on päivitetty mittareita. Fysiologisten mittausten listaa on täydennetty (lämpö) Hoitotyön osalta kirjaamista on täsmennetty ja lisätty esimerkkejä Hoidok hankkeen työn pohjalta Hoidon tavoitteet otsikko on lisätty Rokotustietoja on täydennetty Elinluovutuskortti ja hoitotahto on siirretty keskeisiin hoidossa huomioitaviin tietoihin (muut hoidossa huomioitavat tiedot, potilaan tahdon ilmaisu) Hoitojakson yhteenvedon tunniste on poistettu tarpeettomana Hoitojakson ja palveluketjun yhteenvedon nimi on muutettu palvelutapahtuman yhteenvedoksi EHDOTUKSET MUISTA KANSALLISESTI SOVITTAVISTA ASIOISTA Lääkehoito: lääkityslistan (CDA) täydentäminen osastolääkityksen tarpeita vastaavaksi sekä lääkitystietolähteiden yhteentoimivuus toiminnallisesti ja tiedollisesti (resepti, lääkityslista) Lähete hoitopalautteen uusi toiminnallisuus ja tietosisällön tarkentaminen Kriittisten ja hoidossa huomioitavien riskitietojen tarkentavat luokitukset Toimenpidepotilaan rakenteiset tiedot (valmistuu alkuvuodesta 2009) Terveyteen vaikuttavien tekijöiden ilmaisemisessa käytettävät mittarit, jotka kuvaisivat tekijöitä riittävän tarkalla tasolla Preventiiviseen hoitoon, poislukien rokotukset, riittävän kuvaavia ja yleisesti hyväksyttyjä käyttökelpoisia luokituksia Jatkohoidon suunnitelma ja sen yhteys lähete hoitopalautteeseen Toimintakykyyn liittyvät mittaus ja arviointimenetelmät (valmistuu 2009) Vapaamuotoisille lausunnoille oma näkymä Täydennykset ydintietoihin liittyviin luokituksiin: näkymä, hoitoprosessin vaihe, otsikot, sukulaisuus, tiedon lähde, tupakoinnin status, FinLOINC lisäys tupakoinnin määrä, lääkityksen vaihdettavuus Erikoisala ja toimintokohtaisissa määrittelyissä käytettävistä luokituksista sopiminen ja

9 niiden yhtenäistäminen Kehittämistarpeet, jotka ilmenevät erikoisala ja toimintokohtaisissa määrittelyissä 9

10 10 1. Taustaa Terveydenhuollon organisaatiot ovat verkostoitumassa keskenään, koska verkostoitumalla voidaan tehostaa yhteistyötä, tiedonvaihtoa ja hoitoprosesseja ja siten hoitaa potilaita entistä laadukkaammin. Kansallisen terveyshankkeen strategian tavoitteena oli tukea verkostoitumista ja alueellista yhteistyötä mm. toteuttamalla valtakunnallisesti yhdenmukainen ja yhteistoiminnallinen sähköinen potilaskertomus. Edellä mainitut tavoitteet ovat voimassa myös toteutettaessa kansallista arkistoa. Tämä edellyttää valtakunnallista arkkitehtuuria sekä järjestelmien sisällöllistä, teknistä, toiminnallista ja tietoturvattua yhteensovittamista. Sähköinen potilaskertomus on potilasasiakirjoista muodostuva kokonaisuus, johon kootaan potilaan hoitotiedot rekisterinpitäjittäin. (STM 2003a). Sähköisellä potilaskertomuksella tarkoitetaan tietovarastoa, johon on talletettu hoidettavan henkilön terveystietoa tietoturvallisesti tietokoneella käsittelyyn sopivassa muodossa siten, että tietoa voidaan käyttää ja siirtää autorisoiduille käyttäjille ja prosesseille (ISO 2005). Tässä oppaassa on kuvattu sähköisen kertomustiedon tallennusmuoto hyödyntäen standardia rakennetta (näkymät, hoitoprosessin vaihe, otsikot ja ydintiedot) sekä erikoisala ja toimintokohtaiset tietomäärittelyt. Eri palvelun antajien keskinäisen yhteistyön helpottamiseksi valtakunnallisella koodistopalvelimella ylläpidetään ISO OID:n mukaisesti määriteltyjä palvelun antajien palveluyksikkötietoja. Alueellinen tietoturvallinen tiedonvälitys toteutetaan ottamalla käyttöön alueelliset käyttäjähakemistot, terveydenhuollossa toimivien henkilöiden ja organisaation sähköinen tunnistaminen, todentaminen ja niitä tukeva varmentamisjärjestelmä. Tietoturvalliseen kommunikointiin liittyy olennaisesti myös sähköistä suostumusta, sähköistä arkistointia sekä potilastiedon luovuttamista ja käyttöä koskevat suositukset (STM 2004a). Sähköisten potilaskertomusten tulee tuottaa myös hoitoon pääsyn seurantajärjestelmän tiedot sähköisesti. Sisällöllisissä ja teknisissä ratkaisuissa tulee huomioida myös potilaskertomukseen rakennettavat erilliset osat, kuten esimerkiksi lääkityksen hallinta. Uusia toimintamalleja ja työkäytäntöjä tukevan sähköisen potilaskertomuksen käyttö edellyttää kansallisessa terveyshankkeessa määriteltyjä ydintietoja, eli yhteisesti sovittuja tietosisältöjä keskeisimmille potilaskertomuksen tiedoille. Tietomäärittelyissä hyödynnetään mahdollisuuksien mukaan yhdenmukaisia luokituksia. Valtakunnallisesti käytössä olevat luokitukset, joita tulee käyttää, ovat koodistopalvelussa (http://sty.stakes.fi/fi/koodistopalvelu/koodisto.htm) sen tuotanto tai testipuolella. Koodistopalvelussa olevat luokitukset ovat käyneet läpi niille määritellyn hyväksymisprosessin (Hämäläinen, Koskue, Lehtonen, Ojala, Palojoki 2008). Erikoisala ja toimintokohtaisiin rakenteisiin tietoihin liittyvät luokitukset ja termistöt viedään koodistopalveluun myöhemmin. Tietomäärittelyissä hyödynnetään HL7 CDA R2 (Clinical Document Architecture Release 2) teknistä standardia. (STM 2004a) Kansallisessa terveyshankkeessa uusia toimintamalleja tukevat HL7 CDA määritykset on koottu osoitteeseen Tavoitteena on, että sähköisen potilaskertomuksen käytössä hyödynnetään Duodecimin Käypä hoito suosituksiin ja muihin näyttöön perustuviin hoitosuosituksiin perustuvia monipuolisia hakusovelluksia sisältäviä päätöksentukijärjestelmiä, jotka on integroitu

11 11 potilastietojärjestelmiin ja ovat käytettävissä hoidon suunnittelussa, toteutuksessa ja arvioinnissa. Ohjelmistoja, joiden avulla tietoa pystytään entistä paremmin käyttämään päätöksenteon tukena, tulee myös kehittää. Metatietojen eli kuvailutietojen avulla dokumenttien hakeminen helpottuu. Lisäksi dokumenttien rakenteita voidaan yhdenmukaistaa sekä tehdä dokumenteista yksiselitteisiä ja yksilöitäviä. Metatietojen avulla voidaan myös varmistaa dokumenttien ajantasaisuus, järjestää dokumentteja ja helpottaa tiedonhallintaa ja tiedon paikantamista sekä tehostaa tietoturvan edellyttämää tiedon salaamista. Kansallisen terveysprojektin Metavalta hankkeessa on kehitetty näitä metatietomäärityksiä ja niiden käyttöön liittyviä suosituksia soveltaen muilla sektoreilla tuotettuja suosituksia terveydenhuollon tarpeisiin. (Tarvainen & Ensio 2004). Potilasasiakirjojen kuvailutietoja on täsmennetty ydindokumentissa (STM 2007a) ja potilastietojärjestelmien käyttötapauksissa (STM 2009). Sähköinen potilaskertomus antaa uusia entistä tehokkaampia työkaluja tiedon tuottamiseen ja hyödyntämiseen. Eri palvelun antajat voivat potilaan suostumuksella hyödyntää toistensa tuottamia potilasasiakirjoja kansallisesta arkistosta. Jotta eri järjestelmät pystyisivät hyödyntämään toistensa tuottamaa tietoa, niiden on sitouduttava sekä tuottamaan että hyödyntämään yhteisesti sovittua kertomusrakennetta ja sisältömäärityksiä, luokituksia ja sanastoja, jotka keskeisiltä osin löytyvät tästä oppaasta.

12 12 2. Lainsäädännön asettamat puitteet Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994) mukaan terveydenhuollon ammattihenkilön tulee laatia ja säilyttää potilasasiakirjat sekä pitää salassa niihin liittyvät tiedot sen mukaan, mitä laissa potilaan asemasta ja oikeuksista säädetään (785/1992) Sosiaali ja terveysministeriön määräysten mukaan. Sosiaali ja terveysministeriön antamassa asetuksessa potilasasiakirjoista on säädetty potilaskertomukseen kirjattavista perustiedoista ja hoitoa koskevista merkinnöistä. Potilasasiakirja asetus asettaa vaatimuksia potilasasiakirjojen sisällölle. Potilasasiakirjoihin on terveydenhuollon ammattihenkilön tai hänen ohjeistuksensa mukaisesti muun hoitoon osallistuvan henkilön merkittävä potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun ja toteuttamisen seurannan turvaamiseksi tarpeelliset ja laajuudeltaan riittävät tiedot. Merkintöjen tulee olla selkeitä ja ymmärrettäviä ja niitä tehtäessä on käytettävä yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä ja lyhenteitä. Jokaisen terveydenhuollon toimintayksikön ja itsenäisesti ammattiaan harjoittavan terveydenhuollon ammattihenkilön tulee pitää jokaisesta potilaasta jatkuvaan muotoon laadittua, aikajärjestyksessä etenevää potilaskertomusta. Potilaskertomuksessa on oltava potilaan perustiedot esimerkiksi potilaan nimi, syntymäaika, henkilötunnus, kotikunta ja yhteystiedot, ja siihen tulee tehdä merkinnät jokaisesta potilaan palvelutapahtumasta. Näistä tiedoista tulee käydä ilmi tulosyy, esitiedot, nykytila, havainnot, tutkimustulokset, ongelmat, taudinmääritys tai terveysriski, johtopäätökset, hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta, sairauden kulku sekä loppulausunto. Sosiaali ja terveysministeriö uusii potilasasiakirja asetukseen liittyvän oppaan. Siinä ohjataan tarkemmin potilasasiakirjojen laatimista ja muuta potilastietojen käsittelyä. Lähtökohtana potilastietojen käsittelyssä on henkilötietolaki (523/1999). Sen tarkoituksena on toteuttaa yksityiselämän suojaa ja muita yksityisyyden suojaa turvaavia perusoikeuksia henkilötietoja käsiteltäessä sekä edistää hyvän tietojenkäsittelytavan kehittämistä ja noudattamista. Lakia sovelletaan henkilötietojen automaattiseen käsittelyyn. Potilasasiakirjat muodostavat henkilötietolaissa tarkoitetun loogisen henkilörekisterin. Samaan henkilörekisteriin kuuluvat kaikki ne potilasta koskevat tiedot, jotka ovat rekisterinpitäjän hallussa ja joita käytetään samaan käyttötarkoitukseen riippumatta tietojen tallentamistavasta, ajankohdasta tai paikasta. Rekisterinpitäjänä toimii terveydenhuollon toimintayksikkö tai itsenäisesti ammattiaan harjoittava terveydenhuollon ammattihenkilö. (STM 2001b) Henkilötietolaki (523/1999) edellyttää, että etukäteisessä suunnittelussa tulee määritellä henkilörekisterin käyttötarkoitus siten, että siitä ilmenee, minkälaisten rekisterinpitäjän tehtävien hoitamiseksi henkilötietoja käsitellään, mistä henkilötietoja säännönmukaisesti hankitaan ja mihin niitä säännönmukaisesti luovutetaan. Samoin kaikki muut käsittelyvaiheet ja prosessin eri vaiheet on syytä määritellä, kuvata, analysoida ja dokumentoida, jotta tietojärjestelmät ja niiden rakenteet voidaan suunnitella ja toteuttaa kaikkien käsittelyvaiheiden osalta toiminnallisten, teknisten ja oikeudellisten vaatimusten kannalta asianmukaisesti.

13 13 Laki sosiaali ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä (159/2007) tuli voimaan heinäkuussa Laki sisältää säännökset sosiaali ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisen käsittelyn yleisistä vaatimuksista. Sen tarkoituksena on turvata näiden tietojen käytettävyys, eheys ja säilyminen sekä asiakkaan yksityisyyden suoja. Asiakastietojen käsittelylle asetettavien yleisten vaatimusten avulla luodaan perusta asianmukaiselle sähköiselle tietojenkäsittelylle, jossa edellytetään yhtenäisen tietoturvatason toteutumista kaikissa asiakkaan tietojen käsittelyn vaiheissa. Lain mukaan terveydenhuollon potilastietojen säilyttämistä ja luovuttamista varten perustetaan keskitetyt valtakunnalliset tietojärjestelmäpalvelut tietojen arkistoimiseksi sekä tietojen luovutuksen toteuttamiseksi. Kansaneläkelaitos hoitaa tietojärjestelmäpalveluita, joiden avulla potilastietojen sähköinen säilytys, käyttö ja luovuttaminen voidaan toteuttaa valtakunnan tasolla yhtenäisin perustein tietoturvallisesti. Stakes (THL) vastaa koodistopalvelun sisällöstä ja Terveydenhuollon oikeusturvakeskus käyttäjien varmentamisesta. Julkisen sektorin terveydenhuollon palvelujen antajilla on velvollisuus liittyä valtakunnallisena toteutettavien tietojärjestelmäpalvelujen käyttäjäksi. Yksityinen sektori voi olla liittymättä, mutta tällöin heidän on toteutettava arkistointi paperilla. Keskitettyjen valtakunnallisina toteutettavien tiedon säilytys ja välityspalvelujen sekä liittymisvelvollisuuden kautta pystytään toteuttamaan yhtenäinen sähköinen arkistointijärjestelmä, jossa tietojärjestelmien yhteensopivuus potilastiedon luovutuksessa turvataan. Kansallista arkistoa hyödynnetään potilastietojärjestelmien avulla. Arkistosta saatavia asiakirjoja ja tietoja tulisi voida katsoa ja hyödyntää samalla tavalla kuin käyttäjä käyttää omassa potilastietojärjestelmässä olevia tietoja. Potilastietojärjestelmille on esitetty vaatimuksia STM:n laatimassa ydindokumentissa. (STM 2007a) Potilaan tiedonsaantia helpotetaan sähköisen katseluyhteyden avulla. Hän voi etäyhteydellä katsoa osaa potilastiedoistaan ja niiden käyttöön liittyviä luovutuslokitietoja. Katseluyhteyden toteuttaa Kansaneläkelaitos valtakunnallisena tietojärjestelmäpalveluna. Sosiaali ja terveysministeriön yhteyteen on perustettu Sosiaali ja terveydenhuollon tietohallinnon neuvottelukunta, jonka tavoitteena on sosiaali ja terveydenhuollon valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen toteutuksen ja kehittämisen sekä palvelujen käyttäjien tietojärjestelmien yhtenäistämisen ja kehittämisen edistäminen (VNA 683/2007). Sosiaali ja terveydenhuollon saumattoman palveluketjun kokeilulaissa (811/2000) säädetään saumattoman palveluketjun alueellisen kokeilun järjestämisestä ja muun muassa viitetietokannasta, jonka avulla nähdään, missä sähköisessä rekisterissä on asiakasta koskevaa tietoa sekä asiakkaan suostumuksesta viitetietojen käyttöön. Kokeilulaki jatkuu maaliskuun 2011 loppuun, jotta lain nojalla toteutettuja aluetietojärjestelmäkokeiluja voitaisiin jatkaa valtakunnallisen käsittely ja arkistointipalvelujen käyttöön siirtymiseen asti.

14 14 3. Oppaan rakenne ja hyödyntäminen Tähän oppaaseen on koottu sähköisen potilaskertomuksen valtakunnallisesti sovittu yhtenäinen rakenne: näkymät, hoitoprosessin vaiheet, otsikot sekä tietomäärittelyt keskeisimmille potilasasiakirjojen tiedoille. Näkymät, hoitoprosessin vaiheet ja otsikot on koottu lukuun 5. Ydintiedot ja niissä hyödynnettävät termistöt (luokitukset, nimikkeistöt ja koodistot) on kuvattu luvussa 6. Oppaassa käytetyt käsitteet ja termit ovat koosteena oppaan liitteessä. Oppaan loppuun on koottu keskeisten erikoisalojen ja toimintojen tietomäärittelyt. Tähän oppaaseen kuuluvassa Excel taulukossa on ydintiedot ja rakenteiset tiedot kuvattu tarkemmin tietokenttätasolla. Excel taulukossa on erikoisala tai toimintokohtaisissa määrittelyissä esitetty ne tiedot, jotka eivät ole ydintietoja. Toisistaan irralliset tietojärjestelmät yleensä lisäävät kirjaamista. Yhteisten määritysten avulla pyritään tätä kirjaamista helpottamaan hyödyntämällä kertaalleen kirjattua tietoa kaikkialla, missä sitä tarvitaan. Esimerkiksi ydintietoina tuotetut potilaan henkilötiedot sekä palvelun toteuttaja ja terveydenhuoltoa toteuttavia henkilöitä koskevat tiedot on pystyttävä hyödyntämään ilman lisäkirjaamista kaikkialla, missä tietoa tarvitaan. Lisäksi erilaisilla tutkimuslistoilla olevia tuloksia ei välttämättä tarvitse siirtää kertomustekstiin, vaan usein riittää, että tekstissä viitataan hoitopäätöksen tukena käytettyihin tutkimustuloksiin. Hoitoprosessin vaiheen ohjelmisto voi tarjota oletusarvona, jonka käyttäjä voi hoidon edistyessä muuttaa prosessin seuraavaan vaiheeseen. Lisäksi yhtenä perusasiana on syytä muistaa, että jokaisen potilaan hoidossa tulee kirjata tarpeelliset ja riittävät tiedot terveyden ja sairaanhoidosta sekä muita potilaan hoidon kannalta välttämättömiä tietoja. Opas on ensisijaisesti tarkoitettu niille terveydenhuollossa toimiville henkilöille, jotka vastaavat sähköisten potilaskertomusten käyttöönotosta ja kertomustiedon hyödynnettävyydestä potilaiden hoidossa sekä ohjelmistojen suunnittelijoille ja järjestelmätoimittajille, jotka vastaavat määritysten edellyttämistä muutoksista sovelluksissa. Opas on tarkoitettu myös terveyskeskusten ja sairaanhoitopiirien päättäjille, tutkijoille sekä hallintotehtävissä toimiville lääkäreille ja hoitajille, jotka hyödyntävät tietoa strategisissa päätöksissään. Lisäksi opasta voivat käyttää kaikki, jotka päivittäisessä työssään tallentavat ja hyödyntävät sähköisen potilaskertomuksen tietoja. Tämän oppaan määrityksiä sovelletaan tiedon arkistointimuodossa, jotta sähköinen potilasasiakirjatieto olisi hyödynnettävissä ymmärrettävässä muodossa eri palveluyksiköissä ja eri ympäristöissä koko sen säilytyshistorian ajan. Arkki työryhmä on laatinut arkiston toiminnalliset vaatimusmäärittelyt terveydenhuollon asiakirjojen sähköisen arkistoinnin käytölle ja hallinnalle (STM 2005a). Tätä työtä on täsmennetty Kansallisen tietojärjestelmäarkkitehtuurin määritykset versiossa 1.2. Ydindokumentissa (STM 2007a) ja Kelan ja Fujitsu Services Oy:n teknisissä määrittelyissä. Potilastietojärjestelmien käyttötapauksista valmistuu määrittelyt vuoden 2009 aikana. Ajantasaiset määritykset löytyvät sivuilta. Sähköinen potilaskertomus käsittää useiden ohjelmistojen, kuten kuvantaminen, päivystys, ensihoito, tehohoito sekä digitaalisten mittalaitteiden tuottamaa tietoa. Niissä syntyy

15 15 paljon dataa, josta olennaisen tiedon poimiminen ilman ohjeistusta on hankalaa. Kansallisen terveyshankkeen Arvonmäärityshankkeessa on laadittu tätä koskevaa ohjeistusta, joka tarkentuu jatkomäärittelyissä. Potilasasiakirja asetuksen luonnoksessa ( ) on määritelty potilasasiakirjojen säilytysajat. Sähköisissä potilasasiakirjoissa tulee käyttää kehittynyttä sähköistä allekirjoitusta. Sähköisestä allekirjoituksesta on tarkemmin potilasasiakirja asetuksen luonnoksessa ( ), ydindokumentissa (STM 2007a) ja terveydenhuollon varmennepalveluiden määrityksissä (www.valtteri.fi).

16 16 4. Sähköisen potilaskertomuksen jäsentäminen ja rakenteistaminen Sähköisen potilaskertomuksen avulla ajantasaista tietoa voidaan hyödyntää samanaikaisesti useassa eri toimipaikassa, ja tiedon luettavuus ja haettavuus on parempi kuin paperisessa kertomuksessa. Käytössä on useita erilaisia potilastietojärjestelmiä, jonka lisäksi saman ohjelmistonkin eri versioiden tietomääritykset saattavat poiketa toisistaan merkittävästi, joka luonnollisesti hankaloittaa tietojen yhteiskäyttöä. Useimmat sähköiset potilaskertomusohjelmistot ovat lähtökohtaisesti olleet toteutettu siirtämällä paperinen kertomus sähköiseen muotoon. Tiedon strukturointi ja jäsentäminen on siten vähäistä. Näin tieto on käytössä yleensä vain narratiivisena, vapaamuotoisena tekstinä. Kertomuksissa käytettävät näkymät ja otsikot on pääosin sovittu organisaatiotai jopa osastokohtaisesti. Tiedon luokituksia, sanastoja ja nimikkeistöjä on käytössä vain rajoitetusti, ja ne poikkeavat toisistaan eri palveluyksiköissä. Tietojen esittäminen rakenteisessa muodossa ja niiden yhtenäinen käyttöönotto helpottavat syötetyn tiedon yhdenmukaista hyödyntämistä eri potilastietojärjestelmissä. Tiedon esittäminen rakenteisessa muodossa käyttäen yhdenmukaisia nimikkeistöjä, luokituksia, sanastoja tai koodeja tuottaa käyttäjälle merkittävää toiminnallista lisäarvoa. Suurimman hyödyn terveydenhuollossa toimiville henkilöille tuo kertaalleen kirjatun tiedon hyödyntäminen erilaisissa käyttötarkoituksissa. Myös oleellisen tiedon hakeminen suuresta tietomassasta helpottuu. Samoista tiedoista voidaan koostaa erilaisten käyttötarpeiden mukaisia näyttöjä ja käyttöliittymiä esimerkiksi linkittämällä eri tietokokonaisuuksiin tallennettua tietoa käyttäjän tarpeiden mukaisesti. Kun tieto on kirjattu rakenteisessa muodossa, siitä voidaan muodostaa erilaisia koosteita, tulosteita ja raportteja käyttäjä, yksikkö ja organisaatiokohtaisiin sekä alueellisiin ja valtakunnallisiin tarpeisiin. Konkreettisia esimerkkejä strukturoidun tiedon hyödyntämisen mahdollisuuksista ovat tarvittavan tiedon siirtyminen potilaskertomuksesta automaattisesti sähköiseen reseptiin, lähetteeseen, hoitopalautteeseen, hoito ilmoitukseen sekä erilaisiin lakisääteisiin rekistereihin. Vastaavasti on olennaista, että esimerkiksi lähetteestä siirtyvät tarpeelliset kirjauksesta vastaavan henkilön hyväksymät tiedot kertomukseen. Strukturoitu tieto helpottaa tiedon hyödyntämistä kliinisessä tutkimuksessa, erilaisessa päätöksenteossa, laadun arvioinnissa ja kustannusten seurannassa. Rakenteisen tiedon käyttö mahdollistaa päätöksenteon tuen liittämisen sähköiseen potilaskertomukseen. Sähköisen potilaskertomuksen strukturointi voi parantaa potilaan hoidon laatua, koska tieto on paremmin hyödynnettävissä. Potilastietojen saattaminen sähköiseen muotoon parantaa potilaan oikeusturvaa, sillä tietojen käyttöä voidaan seurata tarkemmin kuin paperilla. Tulevaisuudessa sähköisen potilaskertomuksen tietoja voidaan tuottaa myös potilaan nähtäviksi ja potilas voi itse ennakkoon tuottaa osan tiedoista, joista Terveydenhuoltoa toteuttava henkilö hyväksyy hoitopäätöksen perusteena olevat tiedot potilaskertomukseen. Esimerkiksi esitietolomakkeen tiedot voidaan tallentaa osaksi potilaskertomusta tai ohjelmistot voivat automaattisesti hyödyntää rakenteisen tiedon Terveydenhuoltoa toteuttavan henkilön hyväksymisen jälkeen. Potilaan osallistuminen sähköisen asioinnin avulla

17 17 tietojen tuottamiseen voi sekä parantaa hoitoprosessin joustavuutta potilaan näkökulmasta että lisätä terveydenhuollon tuottavuutta. Potilastietojen käyttöä voitaisiin merkittävästi helpottaa poimimalla keskeisimmät hoidolliset tiedot, kuten diagnoosit, lääkitys, riskitiedot, tutkimukset, toimenpiteet sekä jatkohoidon suunnitelma omiksi asiakirjoikseen. Tällä hetkellä potilaan henkilötiedot, lääkitystiedot ja riskitiedot ovat omia asiakirjoja ja niiden tulisi potilasturvallisuuden lähtökohdista tarkasteltuna olla aina kaikkien terveydenhuollossa toimivien henkilöiden käytössä ajantasaisina. (STM 2007a). Toisella palvelun antajalla, eri rekisterinpitäjällä, syntyneitä asiakirjoja voidaan hyödyntää omassa toiminnassa potilaan suostumuksella. Kyseisissä asiakirjoissa olevaa tietoa voidaan hyödyntää oman dokumentaation pohjana. Terveydenhuoltoa toteuttava henkilö varmistaa tiedot, kirjaa tiedon lähteen hyödyntäen AR/YDIN Tiedon lähde koodistoa ja tarvittaessa päivittää tietoja. Tämän jälkeen hän hyväksyy asiakirjan omaksi asiakirjakseen ja toimittaa sen arkistoon palvelutapahtuman (hoitojakson) päättyessä. Potilaan suostumuksella päästäisiin tällöin tilanteeseen, jossa keskeisiä tietokokonaisuuksia ylläpidetään potilaslähtöisesti organisaatiolähtöisyyden sijaan. Alla oleva kuva havainnollistaa toimintamallia. Lääkärin ja potilaan vuorovaikutus on oleellista ja siinä ilmitulleet muutokset kirjataan samalla kun vahvistetaan asiakirjakokonaisuus. Kertomus1 Kertomus2 Arkisto asiakirjapyyntö (kysely + suostumus) asiakirjat (lääklist A.1) päivitys, uudet asiakirjat (lääklist A.2) asiakirjapyyntö (kysely + suostumus) asiakirjat (lääklist A.2) päivitys, uudet asiakirjat (lääklist A.3) Kuva 1. Lääkitystietojen ylläpito potilaslähtöisesti Hoitoprosessin vaiheen kirjaaminen tukee potilasasiakirja asetuksen mukaista hoidon kirjaamista. Sen avulla voidaan seurata kuinka potilaan hoito on toteutunut. Hoitoprosessin vaiheen kirjaamisen avulla ydintiedot saadaan liitettyä hoitoprosessiin, jolloin esimer

18 18 kiksi lääkityksestä on helposti myös jälkikäteen nähtävissä, onko kyseessä tulotilanteen lääkitys, mitä lääkitystä on suunniteltu annettavaksi hoidon aikana, onko lääkkeet annettu ja mikä on ollut annettujen lääkkeiden vaikutus. Hoitoprosessin vaiheeseen voidaan liittää Terveydenhuoltoa toteuttavan henkilön päätöksenteon tueksi muistutuksia esimerkiksi kansallisten tai alueellisten hoitosuositusten mukaisesta hoidon toteuttamisesta tai uusista lääkemääräyksistä. Järjestelmät tuottavat hoitoprosessin vaiheen yleensä automaattisesti, joten siitä ei aiheudu ylimääräistä kirjaamista muulloin kuin prosessin vaiheen muuttuessa. Luokitusten, nimikkeistöjen ja koodistojen käyttöönotto ja hyödyntäminen käytännössä edellyttää, että niiden syöttäminen on helppoa ja sujuvaa. Niiden on oltava käytettävissä kaikilla näytöillä, missä niitä on tarve hyödyntää kirjaamisessa. Ohjelmistoissa tulee olla erilaisia tapoja niiden syöttöön riippuen käyttötilanteista ja luokituksen laajuudesta. Luokitusten, nimikkeistöjen ja koodistojen käyttöä tukevia toimintoja voi esimerkiksi olla: 1. Luokituksen, nimikkeistön tai koodiston syöttäminen antamalla suoraan koodi tai nimike. Käyttäjä painaa pikanäppäintä ja ohjelmisto tuottaa koodin tai nimikkeen tarkemman selityksen (merkityksen) tekstiin. 2. Luokitusten, nimikkeistöjen tai koodistojen selaaminen. Jos käyttäjä joutuu etsimään luokituksen rakenteesta tiettyä luokkaa, voidaan luokitus esittää esim. hierarkisena puurakenteena, josta käyttäjä voi avata ja supistaa osia. 3. Tekstihaku voi olla tuettuna suorassa koodin syötössä tai selausmallissa, ohjelmisto hakee luokkien nimien ja kuvausten pohjalta hakusanaa vastaavat luokat. 4. "Ammattislangin" tuki. Tekstihauissa voi olla tuettuna ammattikunnan yleisesti käyttämät slangisanat, jotka vastaavat luokkia. Arkistosta haetaan asiakirjoja ja potilastietojärjestelmissä voidaan tehdä erilaisia käyttäjää helpottavia hakuja tietoihin. Potilastietojärjestelmissä hakuja voidaan tehdä erilaisten luokitusten, koodien ja otsikoiden avulla, mutta myös ajan, hoitoprosessin vaiheen, merkinnän tekijöiden, ammattiryhmien tai edellisten yhdistelmien avulla. Ydintietojen lisäksi on kansallisesti määritelty erikoisala ja toimintokohtaisia rakenteisia tietoja. Erikoisala ja toimintokohtaiset määritykset sisältävät keskeisiä tietoja juuri kyseisellä erikoisalalla tai toiminnossa eikä tällä tiedolla välttämättä ole keskeistä merkitystä muille. Erikoisala ja toimintokohtaisten tietojen määrittelytyötä on tehty laajojen asiantuntijaryhmien ja erikoisalayhdistysten tukemana kuntoutus ja erityistyöntekijöiden, ensihoidon ja päivystyksen, työterveyshuollon, suun terveydenhuollon, keuhkosairauksien, äitiyshuollon, lasten kasvun ja kehityksen seurannan, psykiatrian sekä diabeteksen ja valtimosairauksien ehkäisyn rakenteisten potilaskertomustietojen määrittelyhankkeissa Näissä määrittelyissä huomioitiin k.o alan erityispiirteet, jotka tulee huomioida sähköistä potilaskertomusta kehitettäessä. Erikoisala ja toimintokohtaiset tiedot käsittävät sekä ydintietoja että ko. osa alueen omia rakenteisia tietoja, jotka eivät sisälly ydintietoihin. Ydintietojen tietosisältö on erikoisalasta riippumatonta hoidon kannalta keskeistä tietoa, kun taas esimerkiksi suun terveydenhuollossa on tarpeen välittää yksityiskohtaista rakenteista tietoa hampaiden ja suun alueen tilasta muille suun terveydenhuollon yksiköille. Tämä erikoisala ja toimintokohtaisten rakenteisten tietojen määrittelytyö oli osa Suomen

19 19 Kuntaliiton Sähköisen potilaskertomuksen ydintietojen käyttöönotto hanketta. Näiden jo valmistuneiden määrittelyiden lisäksi aloitettiin vuonna 2008 toimenpidepotilaan rakenteisten tietojen määrittelytyö, joka valmistuu vuoden 2009 alkupuolella ja määrittely tullaan viemään KanTa sivuille. Suun terveydenhuollon hyödyntämät ydintiedot Ydintiedot, joita ei välttämättä hyödynnetä suun terveydenhuollossa Suun terveydenhuollon tarvitsemat tiedot, jotka eivät sisälly ydintietoihin Suun terveydenhuollon rakenteiset tiedot Ydintiedot Kuva 2. Esimerkki yhdenmukaisten rakenteisten tietojen ja ydintietojen keskinäisestä suhteesta Erikoisala ja toimintokohtaisten rakenteisten tietojen määrittelyn toimeenpano tapahtuu STM:n määrittelemän vaiheistuksen mukaan. Tietojärjestelmätoimittajilta tulee edellyttää niin ydintietojen kuin erikoisala ja toimintokohtaisten määritysten mukaisia toteutuksia, ja ne on sisällytettävä järjestelmien hankintakriteereihin. Lääketieteellisen tietämyksen kehittyessä erikoisalakohtaiset tietomäärittelyt vaativat jatkuvaa uudelleenarviointia. Ydintietoihin liittyvät luokitukset, nimikkeistöt ja koodistot on viety koodistopalveluun, jatkossa myös erikoisala ja toimintokohtaisiin rakenteisiin liittyvät termistöt on tarkoitus viedä koodistopalveluun koodistopalvelun hyväksyntämenettelyn mukaisesti. Ydintietojen ja erikoisala ja toimintokohtaisten rakenteisten tietojen perusperiaatteet ovat seuraavat:

20 20 1. Rakenteiset tiedot ovat keskeisiltä osin yhteneviä sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon tietojärjestelmissä. 2. Tietosisältö on yhtenevä sekä julkisilla että yksityisillä palvelun antajilla. 3. Potilaskertomus on moniammatillinen ja palvelee eri ammattiryhmien tarpeita. 4. Potilaskertomukseen kirjataan terveyden seurannan, hoidon toteutuksen ja arvioinnin kannalta kaikki tarpeellinen tieto. Kaikkiin rakenteisten tietojen tietokenttiin ei siis tule välttämättä kirjaamista potilaan jokaisen hoitokontaktin yhteydessä ja aina voidaan myös rakenteisesta tietoa täydentää vapaamuotoisella tekstillä. 5. Näissä hankkeissa määriteltiin hoidon kannalta keskeiset tietosisällöt, ei puhtaasti potilashallintoon tai muuhun hoidon järjestämiseen (esim. ajanvaraukseen) liittyviä tarpeita. 6. Tarkoituksena on, että potilaskertomuksen tietosisältöä voidaan hyödyntää myös hoidon saatavuuden ja laadun seurannassa, toiminnan sujuvuuden, vaikuttavuuden ja vertailtavuuden arvioinnissa sekä muissa kansallisissa tilastoinneissa ja tutkimuksissa. 7. Rakenteisten tietojen hyödyntämistä eri toimintatilanteissa ja eri ohjelmistotuotteissa kehitetään sekä niiden käyttöönottoa ja toimivuutta voidaan arvioida mahdollisissa pilottihankkeissa. Kuntoutus ja erityistyöntekijöiden sekä erikoisala ja toimintokohtaisten tietojen yhdenmukaistaminen mahdollistaa tietojen yhteiskäytön sähköisessä potilaskertomuksessa. Nämä määritykset on koottu lukuihin 7 15 Luku 7 Kuntoutus ja erityistyöntekijöiden palvelujen dokumentointi sähköisessä potilaskertomuksessa Luku 8 Ensihoito ja päivystys Luku 9 Työterveyshuolto Luku 10 Suun terveydenhuolto Luku 11 Keuhkosairaudet Luku 12 Psykiatria Luku 13 Diabeteksen ja valtimosairauksien hoito ja ehkäisy Luku 14 Äitiyshuolto Luku 15 Lasten kasvun ja kehityksen seuranta

21 21 5. Sähköisen potilaskertomuksen rakenne: näkymät, otsikot ja ydintiedot Sähköisen potilaskertomuksen rakenne muodostuu erilaisista tietokokonaisuuksista: 1 näkymä (ja lisänäkymät) 2 hoitoprosessin vaihe 3 otsikko 4 ydintiedot Henkilötiedot Elinluovutuskortti Lääkärintodistus A Yleiset näkymät Riskitiedot SIS KIR LAS... LAB RTG KUN NEUVO OPI PSL SOS HOKE Erikoisalakohtaiset näkymät Palvelukohtaiset näkymät Perusterveydenhuollon näkymät Ammatilliset näkymät Kuva 3. Sähköisen potilaskertomuksen näkymiä Potilasasiakirjoihin kuuluvat potilaskertomus ja siihen liittyvät potilastiedot tai asiakirjat kuten lähetteet, laboratorio, röntgen ja muut tutkimusasiakirjat ja lausunnot, konsultaatiovastaukset, tutkimuksen tai hoidon perusteella annetut todistukset ja lausunnot sekä lääketieteelliseen kuolemansyyn selvittämiseen liittyvät tiedot tai asiakirjat samoin kuin muut potilaan hoidon järjestämisen ja toteuttamisen yhteydessä syntyneet tai muualta saadut tiedot ja asiakirjat. (Sosiaali ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista ). Sähköisen potilaskertomuksen näkymät käsittävät asetuksen mainitsemat

22 22 potilasasiakirjat. Sähköinen potilaskertomus käsittää yleiset, lääketieteen erikoisalakohtaiset, palvelukohtaiset ja perusterveydenhuollon näkymät sekä erilaisia ammatillisia näkymiä (AR/YDIN Näkymät). Ammatilliset näkymät on määritelty muille laillistetuille terveydenhuollon ammattihenkilöille, paitsi lääkäreille ja hammaslääkäreille, jotka kirjaavat tietoja potilasasiakirjoihin (psykologi, puheterapeutti, ravitsemusterapeutti, sairaanhoitaja, kätilö, terveydenhoitaja, fysioterapeutti, toimintaterapeutti). Näkymällä tarkoitetaan terveydenhuollon tietokokonaisuutta, joka sitoo tiedon tiettyyn tieto ja hoitokokonaisuuteen kuten lääketieteen erikoisalaan, ammattialaan tai palveluun. Näkymä eli tietokokonaisuus voi käsittää useissa ohjelmiston näytöissä esiintyviä tietoja. (vrt. näyttö luku 17) Ohjelmistoissa voi olla erilaisia näyttöjä, osioita, joiden tiedot tallentuvat kuitenkin tiettyyn tietokokonaisuuteen (näkymään). Toisaalta näkymä voi olla hyvin lähellä näyttöä. Esimerkiksi useiden lomakkeiden ulkoasut määrittelyineen muistuttavat näyttöä samoin kuin tietyt erikoisalanäkymät. Erillisten osioiden ja tietojen välillä on yhteydet, jolloin yhteen paikkaan kirjattu tieto näkyy siellä missä sitä tarvitaan. Ohjelmistossa voi olla myös yhteiskäyttöinen osio, jota eri ammattiryhmät käyttävät. Yleiset näkymät, kuten henkilötiedot, riskitiedot, lääkehoito, lähete, hoitopalaute ja erilaiset todistukset, ovat lääketieteen erikoisalasta riippumattomia yleisiä tietokokonaisuuksia. Yleisistä näkymistä henkilötietonäkymä ja erilaisten todistusten ja lausuntojen esitystapa on määrämuotoinen lomake. Henkilötietojen, kriittisten riskitietojen ja lääkitystietojen käsittely on kuvattu ydindokumentissa (STM 2007a) ja niiden tietosisällöt tulevat koodistopalveluun. Luvussa 17 on esimerkki lomakkeiden määrittelystä ja tarkemmat kuvaukset löytyvät osoitteesta (linkistä dokumenttiarkisto). Jos potilaan elämäntilanteen kartoittamisen tai muun vastaavan syyn vuoksi on hoidon kannalta välttämätöntä kirjata muun henkilön itsestään tai omasta elämäntilanteestaan kertomia yksityiskohtaisia arkaluonteisia tietoja, kirjataan nämä tiedot potilaan palvelutapahtumaan kuuluvaan erilliseen asiakirjaan. (Sosiaali ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista ) Potilasasiakirja asetukseen liittyvässä oppaassa ohjeistetaan kyseisten tietojen kirjaamisesta. Lähete hoitopalaute määrittely (CDA R2) on tehty Kuntaliiton sanomasuosituksen pohjalta. Määrittelyä voidaan käyttää sekä arkistoon vietävinä asiakirjoina että sanomaliikenteessä. Lähetteen ja hoitopalautteen käsittelyperiaatteet on kuvattu ydindokumentissa (STM 2007a). Määrittelyä voidaan hyödyntää myös sisäisenä lähetteenä organisaation sisällä. Lähetteeseen on lisätty lisäkenttä sisäinen lähete. Lähete hoitopalautteen tietosisältö tullaan tarkistamaan tulevaisuudessa samoin kuin lähetteen ja hoitopalautteen käsittely arkistoa hyödyntämällä. Lääketieteen erikoisalakohtaiset näkymät on määritelty HILMO erikoisalaluokituksen karkeimman tason mukaan. Lääkärit kirjaavat tietoja pääasiassa lääketieteen erikoisalakohtaisille näkymille. Sinne tallennetaan myös eri ammattiryhmien, kuten sairaanhoitajien hoitotyön yhteenveto tai ravitsemusterapeuttien yhteenveto. Palvelukohtaiset näkymät käsittävät erilaisten palvelujen kuten laboratorion, kliinisen fysiologian, patologian, radiologian tai kuntoutuksen näkymät. Eri laboratorion erikoisalojen ja radiologian näkymille tallennetaan erilaisten laboratorio tai röntgentutkimusten pyynnöt, lähetteet, tulokset tai lausunnot. Kuntoutus palvelunäkymän käyttöä on käsitelty luvussa 7.

23 23 Erilliset perusterveydenhuollon näkymät käsittävät neuvolatoiminnan näkymän, johon kuuluvat äitiys, lasten ja perheneuvolan näkymä sekä koulu ja opiskeluterveydenhuollon näkymän. Äitiys, lasten ja perheneuvolan näkymä sekä koulu ja opiskeluterveydenhuollon näkymä voivat käsittää useita lomakkeita tai kertomusmerkintöjä. Näiltä osin määrittelyt tarkentuvat jatkossa. Perusterveydenhuollossa voidaan käyttää myös erikoisalakohtaisia näkymiä. Ammatilliset näkymät käsittävät eri terveydenhuollon ammattihenkilöiden tai erityistyöntekijöiden tietokokonaisuuksia sekä hoitokertomuksen. Luvussa 6.7 on esitetty hoitotyön kirjaamisen malli ja luvussa 7 kuntoutus ja erityistyöntekijöiden palvelujen kirjaamisohje. Hoitokertomuksen tietokokonaisuuteen tallennetaan eri terveydenhuollossa toimivien henkilöiden tekemät ns. päivittäiset merkinnät, joissa hyödynnetään kunkin ammattiryhmän omia nimikkeistöjä ja vapaamuotoista tekstiä. Sairaanhoitajat, terveydenhoitajat, kätilöt, perushoitajat ym. kirjaavat myös hoitosuunnitelman hoitokertomukseen. Kunkin ammattiryhmän yhteenveto tallennetaan erikoisalakohtaiselle näkymälle. Ohjelmistoissa voi olla käytössä jopa useita satoja erilaisia näkymiä. Kaikkia näkymiä ei ole tarkoituksenmukaista sopia kansallisesti, vaan toiminnassa voidaan käyttää myös organisaatiokohtaisia näkymiä. Keskeisimmät ja suurimman tietomassan sisältävät näkymät on syytä määritellä kansallisesti, jotta eri ohjelmistot voivat poimia nämä tiedot omiin vastaaviin näkymiinsä. Osa näkymistä voi olla organisaatiokohtaisia suppeiden erikoisalojen tai kuntoutuksen palvelualojen kuten kuntoutusohjaus tai musiikkiterapia näkymiä, joiden erottelua ei vaadita kansallisessa arkistoinnissa. Säilytettävään asiakirjaan jää talteen tieto sekä organisaatiokohtaisesta että kansallisesta näkymästä. Lisänäkymällä voidaan ilmoittaa organisaatiokohtaiset näkymät tai merkinnän kuuluminen useammalle näkymälle. Lisänäkymän ilmaisemisessa voi käyttää soveltuvaa kansallista koodistoa (esim. suppeat erikoisalat tai palveluluokitus). Näkymien yhteydessä ilmoitetaan mille näkymälle merkintä on kirjattu. Ohjelmisto tekee tämän automaattisesti kirjauksen yhteydessä. Kun ohjelmistot tuottavat potilaskertomustietoa arkistoon, ohjelmistot muodostavat OIDkoodin avulla automaattisesti vastaavuuden kansallisiin näkymiin. Esimerkiksi gastroenterologia vastaa kansallisten näkymien sisätautien tai kirurgian näkymää, tai allergologian näkymä voidaan yhteensovittaa sisätautien, lastentautien, korva, nenä ja kurkkutautien, iho ja sukupuolitautien tai keuhkosairauksien näkymään riippuen lääketieteen erikoisalasta, jonka osa alueeksi suppea erikoisala siinä tilanteessa määritellään. Jos ohjelmistossa käytetään organisaatiokohtaista näkymää, on arkistoon siirrettävässä asiakirjassa oltava sekä vastaavuus kansalliseen näkymään että organisaatiokohtaisen näkymän oma tunniste. Erilaisten näkymien tietosisältö käsittää hoitoprosessin eri vaiheet alkaen tulotilanteesta ja päättyen hoidon arviointiin. Hoitoprosessi etenee hoito ongelmien määrittelystä hoidon suunnitteluun, toteutukseen ja arviointiin. Hoitoprosessiin (AR/YDIN Hoitoprosessin vaihe) liittyy Tulotilanne, jossa hoidon tarve määritellään ja prosessin vaiheita ovat Hoidon suunnittelu, Hoidon toteutus ja Hoidon arviointi. Hoitokertomuksessa hyödynnetään aina kaikkia hoitoprosessin vaiheita. Lääkäreiden tekemä loppulausunto kirjataan Hoidon arviointi vaiheen alle (ks. Palvelutapahtuman

24 24 yhteenveto). Joidenkin merkintöjen yhteydessä on tarpeetonta ilmaista hoitoprosessin vaihetta, jolloin käytetään vaihetta määrittämätön. Potilastietojärjestelmien käyttötapausmäärittelyjen liitteessä on esimerkkejä hoitoprosessin vaiheen hyödyntämisestä merkintöjen teossa. Kussakin hoitoprosessin vaiheessa tiedot voidaan kirjata otsikoiden alle hyödyntäen ydintietoja ja niille määriteltyjä luokituksia, nimikkeistöjä ja koodistoja sekä vapaamuotoista tekstiä. Taulukko 1. Hoitoprosessin vaiheiden alle kirjattavia asiakokonaisuuksia Hoitoprosessin vaihe Tulotilanne Hoidon suunnittelu Hoidon toteutus Hoidon arviointi Määrittämätön Esimerkkejä kirjattavista asiakokonaisuuksista Potilaan taustatiedot: hoidon syy, esitiedot, ongelmat, nykytila, lääkehoito, apuvälineet, toimintakyky, terveyteen vaikuttavat tekijät ja riskitiedot. Osa tiedoista voi siirtyä myös lähetteestä merkintöjen pohjaksi. Terveyden ja sairaanhoitoon osallistuvien henkilöiden, potilaan ja tarvittaessa myös omaisten kanssa yhteistyössä suunnittelema potilaan hoito: hoidon tarve, hoidon tavoitteet, lääkärin määräämät tutkimukset, toimenpiteet, konsultaatiot, lääkemääräykset ja suunnitellut hoitotyön toiminnot. Hoidon tavoitteiden saavuttamiseksi valitut keinot ja menetelmät kuten tutkimukset, toimenpiteet, hoitotyön toiminnot, lääkehoito ja rokotukset. Lääkärin antama ohjaus ravitsemuksesta ja liikunnasta. Potilaan voinnissa tapahtuneet muutokset ja toteutuneen hoidon arviointi suhteessa hoidon suunnitelmassa asetettuihin päätavoitteisiin: tutkimuksiin, toimenpiteisiin, lääkehoitoon, toimintakykyyn ja hoitotyön toimintoihin liittyvät muutokset. Määrittämätöntä hoitoprosessin vaihetta käytetään niissä tilanteissa joissa ei ole mielekästä hyödyntää mitään määritellyistä vaiheista (esim. todistukset tai rakenteistetut riskitiedot ja diagnoosit.) Hoitoprosessin vaiheen lisäksi teksti jäsennellään otsikoiden (AR/YDIN Otsikot) avulla asiaryhmiin ja sidotaan asiayhteyteen. Otsikot auttavat hahmottamaan mitä asioita tekstissä käsitellään. Otsikot on määritelty suhteellisen karkealla tasolla ja suurelta osin ne vastaavat ydintietokokonaisuuksien otsikoita. Otsikot pyrkivät kertomustekstin karkean tason rakenteistamiseen. Otsikoiden alle kirjataan kyseiseen asiayhteyteen liittyvää tietoa vapaamuotoisena tekstinä sekä hyödyntäen ydintietoja (ks. luku 6). Otsikoiden tarkoitus on jäsentää kertomustekstiä, mutta osa otsikoista kuten riskitiedot tai lääkehoito voi toimia linkkinä yksityiskohtaisempaan rakenteeseen. Jos ohjelmistossa on esimerkiksi rakenteistettu riskitieto osio, ei riskitieto otsikkoa ole pakko käyttää. Ydindokumentissa (STM 2007a) merkinnän pakollisiksi kuvailutiedoiksi on määritelty näkymä, hoitoprosessin vaihe ja otsikko. Tämä tarkoittaa, että nämä tiedot on tuotettava CDA dokumenttiin ja ohjelmistoissa tiedot voidaan esisitoa tiettyihin tietosisältöihin tai näyttöihin, jolloin käyttäjän ei tarvitse välttämättä niitä syöttää. Esimerkki tästä kirjaamiskäytännöstä voisi olla

25 25 terveystarkastuksessa käytettävä näyttö, jossa kirjataan henkilön pituus, paino ja verenpaine. Kaikki tiedot menevät tietylle näkymälle (esim. NEUVO), hoidon toteutus vaiheeseen ja otsikkona on aina fysiologiset mittaukset. Käyttäjä syöttää näytöllä ainoastaan kyseiset arvot painon, pituuden ja verenpaineen. Kertomusrakenteen tiedot mukaan lukien hoitoprosessin vaihe, otsikko ja käytettävät FinLOINC koodit on esisidottu ohjelmiston toimesta. Taulukko 2. Otsikoiden alle kirjattavia asioita. Otsikko Apuvälineet Diagnoosi Esitiedot (anamneesi) Fysiologiset mittaukset Hoidon syy Hoidon tarve Hoidon tavoitteet Mitä kirjataan? Toimintarajoitteisen henkilön selviytymistä tukevat apuvälineet ja lääkärien tekemä apuvälineen ohjaus. Kuntoutus ja erityistyöntekijöiden tekemä apuvälineohjaus kirjataan, hyödyntäen oman alan nimikkeistöä, apuväline otsikon alle palvelukohtaiselle tai ammatilliselle näkymälle Diagnoosi ja tarkentavia määreitä. Kun diagnoosi kirjataan potilaskertomustekstiin niin tässä merkinnässä on pakko käyttää diagnoosi otsikkoa. Jos diagnooseille on ohjelmistossa oma rakenteinen osio (vastaa diagnoosilistaa), ei diagnoosiotsikkoa tarvitse käyttää. Hoidon syyhyn liittyviä esitietoja kuten pääasialliseen ongelmaan liittyviä potilaan kertomia subjektiivisia oireita, sairauden mahdolliset aikaisemmat vaiheet, tiedot muista sairauksista ja suvussa esiintyneistä sairauksista tai tutkimustuloksia sekä muita ongelman kannalta huomioon otettavia sairauksia tai lääkehoitoja. Potilaan, hänen omaisensa tai saattajan antamat tiedot mm. sairaudenalkamisesta ja kulusta sekä potilaan kuntoutuksen kannalta tiedot aiemmista kuntoutusinterventioista, elinympäristöstä ja elämäntilanteesta, jolla on vaikutusta kuntoutumiseen. Henkilön terveydentilaan liittyviä fysiologisia suureita kuten pituus, paino ja verenpaine. Jos fysiologisille mittauksille on ohjelmistossa oma rakenteinen osio ei fysiologiset mittauksetotsikkoa tarvitse käyttää. Kun fysiologiset mittaukset kirjataan FinLOINCin mukaisesti niin potilaskertomusjärjestelmä tuottaa automaattisesti fysiologiset mittaukset otsikon kyseiseen merkintään. Jos fysiologisille mittaukselle ei ole Fin LOINC koodia niin merkinnässä on pakko käyttää fysiologiset mittaukset otsikkoa. Hoitajat kirjaavat hoitokertomukseen fysiologiset mittaukset hoitotyön luokitusta hyödyntäen ja FinLOINCin mukaan. Tieto potilaan hoitoon hakeutumisen syystä. Potilaan terveydentilaan liittyvät, jo olemassa olevat tai tulevaisuudessa mahdolliset ongelmat, joita voidaan poistaa tai lievittää hoitotoimintojen avulla. Hoidon suunnittelussa määritellyt tavoitteet.

26 26 Hoidon tulokset Hoitoisuus Hoitotyön toiminnot Potilaan tilassa hoidon seurauksena tapahtuneet muutokset suhteessa hoidon päätavoitteisiin. Eri potilasryhmien tarvitseman hoidon määrän ja vaativuuden määrittely laadun arvioimiseksi, henkilöstön mitoittamiseksi ja/tai hoitotyön kustannusten selvittämiseksi. Potilaan hoidon suunnittelun ja toteutuksen toiminnot. Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot Konsultaatio Kuntoutus Lausunnot Potilaalle suunniteltu jatkohoito tai kuntoutus, silloin kun ei varsinaista kuntoutussuunnitelmaa tehdä Kelaa tai vakuutusyhtiötä varten. Tiedot käsittävät jatkohoidon syyn, jatkohoitopaikan ja tiedot palvelusta. Tieto potilaan kieltäytymisestä suunnitellusta hoidosta tai halu kiirehtiä vastaanottoaikaa. Konsultaatiopyyntö ja vastaus tai suunnitelma eri asiantuntijoilta pyydettävistä sisäisistä tai ulkoisista konsultaatioista. Potilaan kuntoutuksen suunnitteluun, toteutukseen, seurantaan ja arviointiin liittyvä dokumentaatio. Käsittää myös päivittäismerkinnät, menettelyohjeet tai informaation muille potilasta hoitaville työntekijöille sekä potilaan kuntoutukseen, terapiaan tai ohjaukseen liittyvää päivittäistä tietoa. Lausunnot ja todistukset, jotka on tehty. Sähköisessä potilastietojärjestelmässä laaditut asiakirjat kuten lääkärin lausunnot voidaan toteuttaa liittämällä ne kyseiseen palvelutapahtumaan. Tällöin otsikon alle voidaan tuottaa linkki kyseiseen lausuntoon. Merkinnät poliisin virka apupyyntöihin liittyvistä lausunnoista ja muista vastaavista toisille viranomaisille tai vakuutusyhtiöille annetuista ilmoituksista ja lausunnoista esimerkiksi lastensuojeluilmoitukset tai ilmoitus potilaan tietojen luovutuksesta PotL:n 13 :n 3 momentin 3 kohdan nojalla. Itse lausunnot tai ilmoitukset toimitetaan kyseiselle viranomaiselle, joka vastaa niiden arkistoinnista. Lääkehoito Lääkehoitoon liittyvää tietoa (ks. 6.10). Jos lääkehoidolle on ohjelmistossa oma rakenteinen osio ei lääkehoito otsikkoa tarvitse käyttää. Kun lääkehoito kirjataan potilaskertomustekstiin niin tässä merkinnässä on pakko käyttää lääkehoito otsikkoa. Rakenteisten tietojen lisäksi CDA asiakirjan näyttömuotoon tuotetaan tekstimuotoinen yhteenveto lääkityksestä. Loppuarvio Kuvaus hoidon, kuntoutuksen tai terapian kulusta, lopputuloksesta, mahdollisista poikkeavuuksista ja potilaan tila hänen poistuessaan hoitoyksiköstä.

27 27 Nykytila (status) Ongelmat Preventio Riskitiedot Terveystarkastus Terveyteen vaikuttavat tekijät Testaus ja arviointitulokset Toimenpiteet Toimintakyky Terveydenhuollon ammattihenkilön tekemässä kliinisessä tutkimuksessa todetut löydökset tai tutkimukset. Kliinisiä tutkimuksia ovat esimerkiksi sydämen auskultaatio, kilpirauhasen palpaatio, periferiset jännevenytysheijasteet tai silmänpohjien tutkiminen oftalmoskopialla. Tutkimusten mittaustuloksia ovat esimerkiksi silmänpaineen mittaus, aivopaineen mittaus tai kivesten koon mittaus, jotka eivät tällä hetkellä sisälly FinLOINC:iin. Subjektiiviset tai objektiiviset oireet, poikkeavat fyysiset tai psyykkiset löydökset, sosiaaliset ongelmat, tutkimuslöydökset esimerkiksi hypersedimentaatio tai varjostuma keukojen rtgkuvassa. Terveyskasvatukseen liittyvää lääkärien antamaa ohjausta vapaamuotoisena tekstinä ja rokotus tiedot rakenteisena tietona. Hoitajat kirjaavat ohjauksen hoitotyön luokitusten mukaisesti sekä terapeutit omien nimikkeistöjensä mukaisesti omille näkymilleen. Tiedot, joiden huomiotta jättäminen voi aiheuttaa riskin potilaan tai henkilökunnan terveydelle. Jos riskitiedoille on ohjelmistossa oma rakenteinen osio ei riskitieto otsikkoa tarvitse käyttää. Kun riskitieto kirjataan potilaskertomustekstiin niin tässä merkinnässä on pakko käyttää riskitieto otsikkoa. Terveystarkastuksiin liittyvää tietoa, tarkastuksessa ilmenneet tai vaikuttaneet ongelmat, jatkotoimien tavoitteet ja tarve sekä ohjeet. Hoitajat kirjaavat terveystarkastukseen liittyvä tiedot hoitotyön luokitusten mukaisesti. Tietoja, jotka kuvaavat henkilön terveyteen ja sairauteen liittyviä elintapoja ja elämäntilanteita kuten tupakointi ja päihteiden käyttö. Terveyteen vaikuttaviin tekijöihin kirjataan todettu tilanne, ei sitä, miten asiaa pyritään korjaamaan. Terveyden edistämiseen liittyvän ohjauksen hoitajat kirjaavat hoitotyön luokitusten mukaisesti sekä terapeutit omien nimikkeistöjensä mukaisesti omille näkymilleen. Erityistyöntekijöiden (esim. psykologien) tekemät tutkimukset, testaukset ja haastattelut sekä niihin perustuvat johtopäätökset. Toimenpide, löydökset (toimenpidekertomus), komplikaatiot Henkilön kyky selviytyä päivittäisten toimintojen fyysisistä, psyykkisistä, sosiaalisista ja kognitiivisista vaatimuksista sekä muutokset potilaan palvelutapahtuman (kuntoutus tai terapiajakso) tai palvelukokonaisuuden (palveluketju) aikana. Käytetty toimintakykymittari tai arviointimenettely sekä potilaan oma arvio toimintakyvystään ja siinä tapahtuneista muutoksista.

28 28 Tutkimukset Väliarvio Laboratorio (käsittää kaikki laboratorion erikoisalat myös kliinisen fysiologian ja kliinisen neurofysiologian) ja kuvantamistutkimusten pyynnöt ja vastaukset, lähetteet ja lausunnot. Hoidon, kuntoutuksen tai terapian aikana potilaan voinnissa ja hoidossa tapahtunut oleellinen kehitys ja muutos esitietoihin nähden. Organisaatiossa voi olla käytössä kansallista otsikointia tarkempia otsikoita. Näitä voi siirtää myös kansalliseen arkistoon, mutta tällöin ohjelmistoissa tulee määritellä, minkä kansallisen otsikon alle ne sijoittuvat. Nämä otsikot eivät ole hyödynnettävissä muiden järjestelmien käyttäjille rakenteisina vaan vapaamuotoisena tekstinä. Ohjelmistokohtaisesti voidaan toteuttaa synonyymisanastoja, jolla samaa tarkoittavat otsikot voidaan yhdistää. Tämä helpottaa vastaavuuden määrittelyä kansalliseen otsikostoon. Tietojärjestelmiä varten kaikille otsikoille määritellään omat OID koodit, jotka toimivat apuna tiedon poimimisessa. Kun ohjelmistot tuottavat potilaskertomustietoa arkistoon, ohjelmistot muodostavat OID koodin avulla automaattisesti vastaavuuden kansallisiin otsikoihin. Jos käytetään omia otsikoita pitää ohjelmiston näytöillä olla näkyvissä myös vastaava kansallinen otsikko suluissa. Myös asiakirjan otsikkokenttään tallennetaan molemmat otsikot. SOSIAALI JA TERVEYSMINISTERIÖ Sähköisen potilaskertomuksen rakenne NEU (neurologia) (näkymä) Tulotilanne (hoitoprosessin vaihe) Esitiedot (Otsikko) 91 vuotias nainen, jolla MCC ja dieettihoitoinen diabetes. 11/03 basaalinen collum murtuma hoidettu DHS ruuvilla. Potilas kotiutunut jo omatoimiseksi ja pärjännyt kotona, kunnes tänään kaatunut, kun vasen puoli mennyt kehosta voimattomaksi. Status (Otsikko) Yleistila hyvä. Asiallinen. Vasemmassa lonkassa kipua. Jalka lämmin, periferiset pulssit palpoituvat. Fysiologiset mittaukset (Otsikko) Lämpö, kainalo 37.8 (ydintieto FinLOINC) Diastolinen verenpaine 161/ Systolinen verenpaine79 (ydintieto FinLOINC) Diagnoosi (Otsikko) S72.0 Fractura colli femoris (ydintieto ICD 10) Kuva 4. Esimerkki kertomuksen rakenteesta

29 29 6. Sähköisten potilastietojärjestelmien ydintiedot ja ydintiedoissa hyödynnettävät termistöt Sähköisiin potilastietojärjestelmiin kirjataan vapaamuotoisen tekstin lisäksi yhdenmukaisia ydintietoja (Häyrinen ym. 2004). Ydintiedolla tarkoitetaan keskeisiä potilaan terveyden ja sairaanhoidon tietoja, joilla kuvataan toteutunutta tai suunniteltua hoitoa. Ydintietojen kirjaaminen rakenteisessa muodossa edellyttää standardoitujen termistöjen (sanastot, nimikkeistöt, luokitukset) käyttöä. Tieto on myös koodattava eli esitettävä ohjelmistojen ymmärtämässä muodossa yhtenäisellä tavalla. Termistöt ja koodistot kerätään valtakunnalliselle koodistopalvelimelle, jonka osoite on Kansallisia rakenteita, jotka pohjautuvat kansallisiin ja kansainvälisiin koodistoihin, tulee käyttää ensisijaisesti. Mahdollisista uusista tai muuttuneista luokitustarpeista on syytä olla yhteydessä koodistopalvelun johtoryhmään. Sähköiseen potilaskertomukseen kirjataan kaikki hoidon toteutuksen ja seurannan kannalta välttämätön tieto. Kaikkiin rakenteisten tietojen tietokenttiin ei välttämättä synny tietoa jokaisella potilaan hoitokerralla. Ydintietojen lisäksi tulee aina olla mahdollista kirjata ydintietoa täydentävää vapaamuotoista tekstiä. Ydintietoja voidaan kirjata narratiivisen, vapaamuotoisen potilaskertomustekstin joukkoon (esimerkiksi fysiologiset mittaukset tai terveyteen vaikuttavat tekijät) ja ne ovat tällöin usealla eri näkymällä, tai ne voivat muodostaa potilaskertomusohjelmistossa ydintietokokonaisuuden ja olla omalla näkymällä (esimerkiksi lääkehoito ja riskitiedot). Nämä erilliset osiot ovat osa potilaskertomusta, eikä näitä tietoja tarvitse erikseen kirjata kertomustekstiin. Yhteenvetoon voidaan näitä tietoja kuitenkin poimia tai tuottaa automaattisesti rakenteisessa muodossa. Ohjelmistokohtaisesti ratkaistaan kuinka tietojen kirjaaminen erillisosioiden ja kertomustekstin tuottamisen välillä on sujuvaa. Ydintiedot rakenteistavat keskeisiä kertomustietoja koodistopalveluun hyväksytyn luokituksen tai koodiston avulla. Myös potilaskertomuksen otsikot jäsentävät potilaskertomusta, mutta eri tavalla kuin ydintiedot. Esimerkiksi diagnoosin rakenteistaminen ydintietona tarkoittaa sitä, että potilaskertomuksessa on selkeästi eroteltavissa diagnoositieto ja tiedon kohdalla on annettu tiedon esittämisessä käytettävä luokitus (ICD 10 tai ICPC 2), luokituksen versio ja diagnoosin ilmaiseva koodi. Ohjelmisto tuottaa versiotiedot ja käytettävän luokituksen automaattisesti ja käyttäjän tehtäväksi jää koodin syöttö tai poiminen tarjottavasta listasta. Diagnoosin rakenteeseen kuuluu varmuusastetta ja pysyvyyttä kuvaavat attribuutit. Otsikoiden ja varmuusasteen ilmoittaman asiayhteyden avulla voidaan päätellä, mikä on kunkin diagnoosin merkitys potilaskertomuksen sisällä. Eri potilastietojärjestelmät voivat käsitellä diagnoosia eri tavoilla, eikä sitä kaikissa vaiheissa välttämättä esitetä rakenteisessa muodossa. Tärkeintä on että pysyvät ja varmat diagnoosit kirjataan potilaskertomukseen rakenteisina. Tässä luvussa keskitytään tiedon pysyvän säilytysmuodon määrittelyyn, joten rakenteisen tiedon hyödyntämistä ohjelmistojen käyttöliittymissä ja niiden käytettävyyttä ei tässä

30 30 määritellä. Loppukäyttäjät voivat hyödyntää rakenteisuutta esimerkiksi lääkitystietojen automaattisessa interaktiotarkastuksessa, ongelma tai tilannekohtaisten näyttöjen rakentamisessa tai muussa päätöksenteontuessa, mutta näistä on sovittava asiakkaiden ja ohjelmistotoimittajien keskenään. Taulukossa 3 on esitetty, mitkä ydintiedot kirjataan rakenteisina luokitusten avulla ja mitkä pelkällä otsikkotasolla. Taulukko 3. Ydintietojen rakenteisen kirjaamisen tasot Ydintieto Ongelmat ja diagnoosit: Riskitiedot, diagnoosit ja hoidon syy Terveyteen vaikuttavat tekijät Rakenteinen ja luokitusten mukainen kirjaaminen tai niiden puuttuessa otsikkotason rakenteisuus Luokitusten mukaan Rakenteisena tupakoinnin status ja määrä, alkoholin käytön kartoitus ja liikkumistiedot. (CDA määritys puuttuu) Rakenteisesti luokitusten mukaan Rakenteisesti ja luokitusten mukaan Rakenteisesti ja luokitusten mukaan Rakenteisesti ja luokitusten mukaan Rakenteisesti ja luokitusten mukaan Fysiologiset mittaukset Hoitotyö Tutkimukset Toimenpiteet Lääkehoito Preventio: rokotus Rakenteisesti ja luokitusten mukaan (CDA määritys puuttuu) Lausunnot Yleinen CDA R2 todistus/ lausunto/ lomake rakenne, koodistoina lomakkeiden tietokentät Toimintakyky Otsikkotason rakenteisuus Apuvälineet Rakenteisesti ja luokitusten mukaan Palvelutapahtuman yhteenveto Otsikkotason rakenteisuus (Yhteenveto voi olla myös rakenteinen ja luokitusten mukaan. Jos tietoja poimitaan aiemmin tehdyistä kertomusmerkinnöistä ei rakennetta tule hävittää.) Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot Suostumus potilaan antama suostumus tietojen luovuttamiseen palvelutapahtumaa varten potilaan antama suostumus tietojen luovuttamiseen palvelukokonaisuutta varten Rakenteisesti ja luokitusten mukaan Yleinen CDA R2 todistus/ lausunto/ lomake rakenne, koodistoina lomakkeiden tietokentät Ohjelmistoissa rakenteista tietoa voidaan hyödyntää tiedon käsittelemisessä, tiedon jalostamisessa tai tietojen yhdistämisessä alkuperäisen tiedon kanssa. Esimerkiksi, jos rakenteisena esitetty diagnoositieto kirjataan tai se on valittuna potilastietojärjestelmässä, voidaan tämän avulla käydä hakemassa päätöksenteontuelta kyseiseen diagnoosiin liittyvät hoitosuositukset. Hoitosuositusten kuvailutiedoista voidaan puolestaan päätellä ja esittää käyttäjälle esimerkiksi se, milloin kyseistä hoitosuositusta on päivitetty.

31 Potilaan perustiedot Potilaan perustiedot käsittävät potilaan yksilöintitiedot ja yhteystiedot. Tietoja käytetään potilaan identifioimiseen sekä yhteydenpitoon potilaan kanssa. Potilaan yksilöintitiedot koostuvat potilaan etunimistä, sukunimestä, nimihistoriasta, henkilötunnuksesta, väliaikaisesta henkilötunnuksesta, syntymäajasta, kuolinajasta ja sukupuolesta. Yksilöivä tekijä on henkilötunnus. Potilasasiakirja asetuksen mukaan minimitiedot ovat potilaan nimi, syntymäaika ja henkilötunnus. Suomessa asuvien henkilöiden perustiedot löytyvät väestötietojärjestelmästä. (Väestörekisterikeskus 2005). Ohjelmistot voivat päivittää potilaan yksilöintitiedoista väestörekisterikeskuksesta nykyiset etunimet, nykyisen sukunimen, nimien muutokset, henkilötunnuksen, kuolinpäivän ja sukupuolen. Muilta osin ne on kirjattava järjestelmään. Tietojen oikeellisuus tulee tarkistaa potilaalta. Tällöin tulee kirjata päivämäärä ja päivityksen tekijä. Useimmissa organisaatioissa on rakennettu eräajopohjainen päivitys väestörekisterikeskuksen tiedoista, mutta Väestörekisterikeskuksen tietoihin voi olla myös reaaliaikainen kyselymahdollisuus. Käyttäjä kirjaa etunimen tyyppi kohtaan tiedon kutsumanimestä ja sukunimen tyyppi kohtaan vaihtoehtoiset tiedot entinen tai nykyinen. Entinen sukunimi näkyy vain henkilötietolomakkeella eikä sitä tarvitse kirjata muihin potilasasiakirjoihin. Väestötietojärjestelmässä on käytössä laajempi koodisto nimen lajille, mutta se on yhteensopiva ydintietomäärittelyjen kanssa. Myös HL7 standardissa on käytössä laajemmat koodistot, mutta nämä eivät ole ristiriitaisia ydintietojen kanssa. Tietojärjestelmään voidaan kirjata väliaikainen henkilötunnus, jos henkilöä ei ole kirjattu väestötietojärjestelmään tai henkilötunnus ei muusta syystä ole tiedossa. Väliaikaisen henkilötunnuksen luo ohjelmisto ja tuottaa tiedolle ISO OID tunnuksen ( <ytunnus>.22.<vuosi>.<tilapäinen h tunnus>). Lisätietona kirjataan voimassaoloaika. Oikeat henkilötunnukset esitetään myös OID koodattuina ( <henkilötunnus>. CDA dokumentteihin henkilötunnuksia ei tarvitse muuttaa numeerisiksi, vaan ne voidaan esittää tekstimuodossa (ks. tarkemmat ohjeet ) päivitetyn oppaan jälkeen potilaan yksilöinnissä käytettävien OID haarojen muutokset pohjautuvat JHS 159 suositukseen ja Stakesin uusittuun oppaaseen ISO OID yksilöintitunnuksen käytöstä terveydenhuollossa. (JUHTA 2006, Stakes 2007) Syntymäaika ja kuolinaika esitetään ohjelmistoissa muodossa yyyymmddhhmm. Päivämäärien ja aikaleimojen esittämiseen käytetään kansainvälistä ISO 8601 standardia, jota käytetään myös HL7 V3 ja CDA standardeissa. (Kuhn 2004, ISO 2009). Käyttäjälle päivämäärä voidaan näytöllä esittää eri muodossa esimerkiksi Organisaatioissa kuolinaika, jos se on tiedossa, kirjataan tarkemmalla tasolla kuin väestörekisterikeskuksesta tulevan päivän tarkkuudella. Sukupuolen koodamisessa ohjelmistoon hyödynnetään kansallisen standardin SFS 4182 mukaista AR/YDIN Sukupuoli koodistoa, joka on yhdenmukainen kansainvälisen ISO 5218 standardin kanssa. (http://www.stat.fi/tk/tt/luokitukset/lk/sukupuoli_70_keh.html)

32 32 Väestörekisterikeskuksesta välitettävässä tiedossa ei ole käytössä standardia koodistoa. VRK:n tiedoissa mies ilmaistaan koodilla "1", nainen ilmaistaan koodilla "2" ja tiedon puuttuminen ilmaistaan koodilla "Bl"(iso B pieni l, blanko). Taulukko 4. Sukupuoli koodistojen vastaavuus Sukupuoli (SFS 4182) Vastaava VRK koodi 1 Mies 1 2 Nainen 2 9 Määrittelemättä (ei vastaavuutta) 0 Tuntematon Bl Potilaan yhteystiedot käsittävät potilaan osoitteen, osoitteen tyypin, kotikunnan, puhelinnumeron, faksin numeron, sähköpostiosoitteen, ammatin, äidinkielen ja asiointikielen. Väestötietojärjestelmästä voidaan päivittää osoite, osoitteen tyyppi, kotikunta, ammatti, äidinkieli ja asiointikieli. Potilasasiakirja asetuksen mukaan minimitiedot ovat kotikunta ja yhteystiedot sekä tarvittaessa potilaan äidinkieli, asiointikieli ja ammatti. Osoite Väestötietojärjestelmässä henkilöllä voi olla yhtä aikaa voimassa yksi vakituinen osoite (joko kotimainen tai ulkomainen) ja sen lisäksi useita sekä tilapäisiä että postiosoitteita (Väestörekisterikeskus 2005). Henkilöiden osoitetietoja ylläpidetään muuttoilmoitusten avulla. JHS 106 suosituksessa määritellään käytettävien osoitetietojen rakenne ja merkintätavat. Terveydenhuollossa osoitteen tyyppejä ovat vakinainen ja tilapäinen osoite. Väestötietojärjestelmässä on tarkempi jaottelu. Jaottelun avulla voidaan ilmaista mikä on henkilön ensisijainen osoite. Kotikunta Henkilön kotikunta ja siellä oleva asuinpaikka merkitään väestötietojärjestelmään. Väestötietojärjestelmään voidaan merkitä myös henkilön ilmoittama tilapäinen asuinpaikka. Henkilön kotikunta on kunta, jossa hän asuu vakituisesti. (Väestörekisterikeskus 2005) Kuntien numerotunnukset antaa väestörekisterikeskus julkisen hallinnon suosituksen (JHS 110) mukaisesti (http://www.stat.fi/tk/tt/luokitukset/lk/kunta_05_keh.html). Kotikunnan koodaamiseen tietojärjestelmissä hyödynnetään JHS 110 suosituksen mukaista kuntakoodia VRK/Stakes Kuntakoodit Puhelin, faksi, sähköposti Puhelintietoihin voidaan kirjata potilaan koti, työ ja matkapuhelinnumero. Tietoihin voidaan kirjata myös sähköpostiosoite ja faksin numero sekä tietojen voimassaoloaika. CDA R2 dokumenteissa käytetään skeemaan sisäänrakennettua koodistoa. Puhelin, faksi ja sähköpostitietojen esittämisestä on esimerkki CDA R2 kertomus ja lomakkeet oppaassa.

33 33 Ammatti Henkilön ammatti merkitään väestötietojärjestelmään henkilön oman ilmoituksen perusteella yleensä muuttoilmoituksen yhteydessä (Väestörekisterikeskus 2006). Ammatti kirjataan ohjelmistoon vain tarvittaessa. Ammattia kirjattaessa hyödynnetään julkisen hallinnon suositusta JHS 150, TK Ammattiluokitus 2001 luokitusta. Ammatti voidaan kirjata myös vapaamuotoisena tekstinä. Vakuutusyhtiö Potilasasiakirja asetuksen mukaan tulee tarvittaessa olla kirjattuna potilaan työnantajan vakuutusyhtiö silloin kun kyseessä saattaa olla työtapaturma tai ammattitauti tai kun hoidon maksaa mahdollisesti vakuutusyhtiö. Äidinkieli Tieto äidinkielestä on väestötietojärjestelmässä (Väestörekisterikeskus 2005). Kielitieto on mahdollista myöhemmin muuttaa ilmoittamalla asiasta kirjallisesti rekisterinpitäjälle (Väestörekisterikeskus 2006) Suomen Standardisoimisliitto on vahvistanut kansallisen kielistandardin vuonna 1993 (SFS ISO 639). Äidinkielen ja asiointikielen kirjaamisessa hyödynnetään SFS Kielikoodistoa (ISO 639). Asiointikieli Standardia SFS ISO 639 hyödynnetään myös asiointikielen koodaamisessa tietojärjestelmiin. Potilaan yhteydessä asiointikieli ei tarkoita pelkästään suomessa virallisesti käytettäviä kieliä. Tässä voidaan ilmoittaa myös muita kieliä ja tietoa voidaan hyödyntää tulkkipalveluiden järjestämisessä. Tulkin tarve Mahdollinen potilaan tulkin tarve voidaan ilmaista vapaamuotoisena tekstinä. Turvakielto Turvakielto ilmaisee tiedon siitä, saako potilaan kotikunta tai osoitetietoja antaa muille henkilöille. Tieto turvakiellosta, alkupäivästä ja loppupäivästä saadaan väestötietojärjestelmästä. (Väestötietolaki 507/1993). Tiedon tulisi näkyä vähintään potilaan osoitetietojen yhteydessä. Kotikunta ja osoitetietoja tarvitaan kuitenkin laskutukseen liittyvinä tietoina organisaatioissa. Yhteyshenkilö Yhteyshenkilön yksilöintitiedoissa hyödynnetään samoja koodistoja ja suosituksia kuin potilaan yksilöinti ja yhteystiedoissa. Yhteyshenkilön sukulaisuuden ilmaisemisessa hyödynnetään AR/YDIN Sukulaisuus koodistoa. Yhteyshenkilöitä voi olla useita ja AR/YDIN Yhteyshenkilön ensisijaisuus koodiston avulla ilmaistaan onko kyseessä ensisijainen vai toissijainen henkilö, johon otetaan yhteyttä potilaan asioissa. Sukulaisuus koodiston lisäksi tarvitaan myös tietoa edunvalvojasta tai huoltajasta, esimerkiksi alaikäisen potilaan osalta yhteyshenkilötiedoista tulee käydä ilmi, onko yhteyshenkilö huoltaja tai laillinen edustaja. Täysikäisen potilaan yhteyshenkilötiedoista tulee käydä ilmi, määrätyn laillisen edustajan nimi ja yhteystiedot. Väestötietojärjestelmässä on toi

34 34 mintakelpoisuuden rajoittamista, edunvalvontaa ja taloudellisissa asioissa edustamista varten vahvistettua edunvalvontavaltuutusta koskevat tiedot sekä edunvalvojan tai valtuutetun yksilöintitiedot (Väestötietolaki 507/1993). Potilas voi edunvaltuutuksen määrätä tulemaan voimaan siinä tapauksessa, että hän tulee sairauden, henkisen toiminnan häiriintymisen, heikentyneen terveydentilan tai muun vastaavan syyn vuoksi kykenemättömäksi huolehtimaan asioistaan (vrt. Laki edunvalvontavaltuutuksesta 648/2007). Edunvalvojia voi asiakkaalla olla useampi kuin yksi. (Laki holhoustoimesta 442/1999). Potilasasiakirja asetuksen mukaan minimitiedot ovat alaikäisen potilaan osalta huoltajien tai muun laillisen edustajan nimi ja yhteystiedot sekä täysi ikäiselle potilaalle määrätyn laillisen edustajan nimi ja yhteystiedot sekä tarvittaessa potilaan ilmoittaman lähiomaisen tai muun yhteyshenkilön nimi, mahdollinen sukulaisuussuhde ja yhteystiedot. Lisäksi väestörekisteristä saadaan tieto edunvalvonnan alkamis ja päättymispäivästä, tieto mahdollisesta edunvalvonnan tehtävien jaosta edunvalvojien kanssa (kyllä/ei) ja edunvalvontatiedosta. (Toimikelpoisuutta ei ole rajoitettu/ Henkilön toimikelpoisuutta on rajoitettu osittain/ Henkilö on julistettu vajaavaltaiseksi). Huoltajaa tai huoltajia koskevina tietoina saadaan väestörekisteristä tieto määräyksestä tehtävien jaosta huoltajien kesken (kyllä/ei) ja huoltajuussuhteen voimassaolosta. (voimassa/päättynyt). Henkilötietolomake Ydintiedoissa on määritelty keskeisimmät henkilötiedot. Näiden tekninen esitysmuoto on henkilötietolomake, joka on määritelty HL7 Open CDA hankkeessa. Henkilötietolomakkeessa on laajempi tietosisältö, koska sillä on muitakin käyttötarkoituksia kuin henkilön yksilöinti ja yhteydenpito. Henkilötietoihin kirjataan myös kuolinaika. Tämä on tärkeä tieto henkilökunnalle, mutta ei koskaan näy potilaalle esitettävässä henkilötietolomakkeessa edes tietokenttänä. Henkilötietolomakkeessa hyödynnetään yleistä lomakkeiden esittämismekanismia, jossa esitetään kunkin lomakkeella olevan kentän nimi ja tämän kentän arvo. Nimen lisäksi kentät on myös numeroitu. Henkilötietolomakkeella on oma OID koodi. Kukin nimetty kenttä saa oman OID tunnuksen henkilötietolomakkeen OID:n alta. Esimerkiksi henkilötunnus nimisen kentän tunnistenumero on 6. Näin jokainen kenttä saa ainutlaatuisen tunnisteen. Jokaisella kentällä on myös HL7 tietotyyppi, joka erittelee tarkemmin millaisessa rakenteessa tieto esitetään. Esimerkiksi kentän henkilötunnus (6) tietotyyppi on instance identifier eli kyseessä on tunniste tyyppinen tietokenttä. HL7 tietotyypit ovat menossa myös ISO:n standardisointiprosessiin työnimellä ISO Jos kentän tietotyyppi on koodattu arvo (coded value, CV), taulukossa kerrotaan käytettävä koodisto. 6.2 Hoidon antajan tunnistetiedot Hoidon antajan tunnistetiedot identifioivat palvelun toteuttajan ja terveydenhuoltoa toteuttavan henkilön. Palvelun toteuttaja voi olla terveydenhuollon toimintayksikkö tai itsenäisesti ammattiaan harjoittava terveydenhuollon ammattihenkilö. Terveydenhuollon toimintayksikön lisäksi identifioidaan palveluyksikkö. Terveydenhuoltoa toteuttava henkilö voi olla terveydenhuollon ammattihenkilö tai muu terveydenhuollon palvelujen an

35 35 tamiseen osallistuva henkilö (esimerkiksi ensihoidossa työskentelevät pelastajat). Erikoisalatieto liittyy palveluyksikköön vrt. alla Palvelun toteuttaja ja niiden palveluja tuottavat palveluyksiköt käsittävät selväkielisen nimen ja OID tunnuksen. Käyttäjä kirjaa palveluyksikön osaston tarkkuudella (esimerkiksi Kuopion yliopistollisen sairaalan vuodeosasto 2), ja lisäksi kirjataan erikoisalatieto hyödyntäen Hilmo Terveydenhuollon erikoisalat luokitusta (esimerkiksi sisätaudit tai kirurgia). ISO OID koodin mukainen tunnus ei näy käyttäjälle. Yksityiskohtaiset ohjeet palvelunantajien ja toimipaikkojen yksilöinnistä löytyvät Stakesin oppaasta ISO OIDyksilöintitunnuksen käytön kansalliset periaatteet sosiaali ja terveysalalla versio 1.0. JHS 159 suosituksen myötä ISO OID yksilöintitunnuksen käyttö lisääntyy myös muilla toimialoilla. JHS suosituksen yhteydessä yritys ja yhteisötunnuksen solmuluokka on siirretty pois Stakesin juuren alta. Terveydenhuoltoa toteuttavan henkilön tiedoista tulee käydä ilmi henkilön nimi ja ammatti. Potilasasiakirja asetuksessa mainittu asema tarkoittaa tehtävää missä henkilö toimii, kuten lääkäri tai sairaanhoitaja. Terveydenhuoltoa toteuttavan henkilön nimen ja muita perustietoja tietojärjestelmä voi tuottaa käyttäjätunnukseen kytketyistä perustiedoista. Ammatin kirjaamisessa hyödynnetään koodistopalvelussa olevaa ammattiluokitusta. Hoitoon osallistuva terveydenhuoltoa toteuttava henkilö on merkinnän tekijä. Merkinnän tekijä on henkilö, joka vastaa tietosisällöstä. Merkinnän kirjaaja voi olla sanelija tai laite ja tällöin tulee myös merkinnän teknisen kirjaajan tiedot ilmetä kirjauksesta. (vrt. Sosiaali ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista , STM 2007a) Tieto merkinnän tekijästä on pakollinen ja se on oltava ainakin näyttömuodossa, jos rakenteista muotoa ei ole saatavilla. Terveydenhuollon ammattihenkilöille ja muille terveydenhuollon palvelujen antamiseen osallistuville tuotetaan OID koodit erillisen ohjeistuksen mukaisesti. Potilaan hoitoon osallistuu useimmiten useita terveydenhuoltoa toteuttavia toimivia henkilöitä, jolloin tieto siitä kuka on kirjaaja jää käyttäjähallinnasta. Hoidon antajaksi tulkitaan kaikki henkilöt, jotka osallistuvat potilaan hoitoon ja kirjaavat potilasasiakirjoihin merkintöjä. Jos käyttäjätiedoista on pääteltävissä kuka on merkinnän tekijä, esimerkiksi lääkäri, niin tekijän tieto voidaan muodostaa automaattisesti. Muussa tapauksessa tekijätieto on syötettävä tai tuotettava merkinnän hyväksymisen yhteydessä. Merkinnän tekijän kuvailutiedot löytyvät käyttötapauksista (STM 2009, liite 1, merkinnän kuvailu ja rakennetiedot). Kussakin merkinnässä on merkinnän tekijän ja palveluyksikön sekä kirjaajan tieto. Jos merkinnän tekijä on opiskelija, niin ohjauksesta vastaava henkilö hyväksyy merkinnän. Tietoihin liittyvä päiväys on ajankohta, joka kertoo tiedon havaintoajankohdan, joka ilmaistaan tarkkuudella yyyymmdd. Kirjaamispäivä tulee puolestaan merkinnän kuvailutiedoissa. Eri tietojen havaintopäivät kuuluvat merkinnän tietosisältöön ja rakenteeseen. Tietosisältöjen kannalta havaintoajankohta on merkittävämpi tieto, kun taas kirjaamisaika on prosessin seurannan ja juridiikan kannalta oleellinen tieto. Merkinnässä on myös tietojen hyväksymisaika, jos merkintä edellyttää hyväksyntää. Normaalisti merkinnän kir

36 36 jausajankohta ja tekijä eivät näy käyttäjälle, mutta ne voidaan tarvittaessa esittää esimerkiksi näyttömuodoissa (ks. liitteet 3, 4). Ydindokumentissa määritelty merkinnän käsite on muuttanut terveydenhuoltoa toteuttavan henkilön ja päiväyksen käyttöä ydintiedoissa. Kaikki ydintiedot ovat osa jotakin merkintää ja ydintiedoille saadaan ko. tiedot merkinnästä. Merkinnän tekijä ja kirjausaika tarkoittaa samaa asiaa kuin mitä ydintiedoissa olleet terveydenhuoltoa toteuttava henkilö ja päivämäärä, siksi nämä on poistettu useasta ydintiedosta. Tieto on kumminkin käytettävissä merkinnän tasolla. Joissakin ydintiedoissa terveydenhuoltoa toteuttava henkilö ja päiväys ovat olleet eri merkityksessä kuin merkinnän tekeminen tai kirjaaminen. Näissä ydintiedoissa tiedot on jätetty ennalleen ja niitä on kuvattu täsmällisemmin kunkin ydintiedon tekstikuvauksessa. 6.3 Palvelutapahtuman ja kokonaisuuden tunnistetiedot Palvelutapahtuman ja palvelukokonaisuuden käsitteet pohjautuvat lakiin sosiaali ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä. Palvelutapahtuman tunnistetietoihin kuuluvat palvelutapahtuman tyyppi, yksilöintitunnus ja ajankohta. Palvelutapahtuman tyyppi ilmaistaan earkisto Palvelutapahtuman laji koodistolla. HILMO Palvelualakoodisto tulisi yhteensovittaa edellä mainitun koodiston kanssa. Palvelutapahtumat yksilöidään OID tunnuksella ja ajankohta ilmaistaan vähintään päivämäärän tarkkuudella. Palvelukokonaisuuden tunnistetietoihin kuuluu palvelukokonaisuuden nimi, palvelukokonaisuuden luokitus, yksilöintitunnus ja palvelukokonaisuuden ajankohta. Palvelukokonaisuus luokitus valmistuu myöhemmin. Palvelutapahtumien ja kokonaisuuksien muodostumisesta on määritelty ydindokumentissa (STM 2007a) ja sen jälkeen määrittelyjä on tarkennettu (STM 2008). 6.4 Ongelmat ja diagnoosit Hoidon syyn (tulosyy) eli tiedon siitä minkä vuoksi potilas hakeutui hoitoon, kirjaa terveydenhuoltoa toteuttava henkilö, mikäli mahdollista, hyödyntäen Stakes Tautiluokitus ICD 10 tai Kuntaliitto ICPC Perusterveydenhuollon luokitusta. Hoidon syy voidaan saada lähetteestä, potilaan tai omaisen ilmoittamana esimerkiksi ajanvarauksessa, puhelimessa tai vastaanotolla tulotilanteessa. Hoidon syitä voi olla nolla, yksi tai useampia, ja ne voidaan tarvittaessa luokitella pää tai sivusyiksi. Esimerkiksi hoidon pääsyy voi olla päänsärky (ICD 10 R51.80), ja hoidon sivusyitä masentuneisuus (ICD 10 F32.0) sekä sosiaaliset ongelmat (ICD 10 Z60.9). Diagnooseista kirjataan sekä pää että sivudiagnoosit, joita molempia voi olla nolla, yksi tai useampia (0,n). Luokituksena käytetään joko Stakes Tautiluokitus ICD 10 tai Kuntaliitto ICPC Perusterveydenhuollon luokitusta, jolloin koodisto sisältää diagnoosin virallisen sanallisen kuvauksen. Koodistojen täydennyksenä voidaan käyttää tarkentavia määreitä, jotka diagnoosin antaja kirjaa vapaamuotoisessa muodossa. Diagnoosien haku voidaan tehdä koodeilla, synonyymeillä tai vapaalla sanahaulla. ICD 10 koodiston käytön helpottamiseksi voidaan hyödyntää Duodecimin toimittamaa synonyymisanastoa. Kus

37 37 tannus Oy Duodecimin synonyymisanasto (MetathesaurusRex) ei ole koodistopalvelussa. Sen käytöstä voi neuvotella Kustannus Duodecim Oy:n kanssa. Synonyymisanasto tuodaan vuonna 2010 koodistopalveluun, kun sekä ICD 10 että linkki sanastojen välillä on saatu päivitettyä. Taulukko 5. Diagnoosin tarkenne esimerkkejä ICD 10 koodi Virallinen diagnoosin kuvaus Diagnoosin tarkenne J15.9 Määrittämättömän bakteerin aiheuttama Vasemman alalohkon pneumonia keuhkokuume E10.00 Nuoruustyypin diabetes; diabeteksen hypoglykeeminen tajuttomuus Tyyppi I diabetes, vaikea hypoglykemia E23.00 Panhypopituitarismi Panhypopituitarismi; kasvuhormonin ja ACTH:n vajaus H66.0 Äkillinen märkäinen välikorvatulehdus Otitis media o.dx. Diagnoosin lisämääreitä ovat diagnoosin ensisijaisuus ja diagnoosin tila (varmuusaste, pysyvyys ja diagnoosin tyyppi). Niiden ilmaisemisessa hyödynnetään AR/YDIN Diagnoosin ja toimenpiteen ensisijaisuus, AR/YDIN Varmuusaste, AR/YDIN Pysyvyys ja AR/YDIN Diagnoosin tyyppi koodistoja. Diagnoosin lisämääreenä on myös diagnoosin episoditunnus. Diagnoosin episodi tunnuksella voidaan diagnoosi liittää hoitoepisodiin. Hoitoepisodilla tarkoitetaan yhden palvelun antajan yhteen ongelmaan liittyviä tapahtumia eli hoitokokonaisuutta. Jatkossa tulee kuitenkin pohtia palvelukokonaisuusluokituksen ja diagnoosin episoditunnuksen suhdetta. Diagnoosin lisämääreistä kutakin käytetään silloin kun se on potilaan hoidon kannalta mielekästä. Tilastoinnin kannalta diagnoosin ensisijaisuus ja hoidon kannalta diagnoosin pysyvyys ovat tärkeimmät diagnoosin lisämääreet, joiden käyttöä suositellaan. Diagnoosin kirjaamisessa voidaan ilmaista tiedon lähde eli keneltä tieto on peräisin AR/YDIN Tiedon lähde koodiston avulla esimerkiksi tiedon lähteenä voi olla toinen hoitava organisaatio tai potilas. Kannattaa kuitenkin huomioida, että varsinkin diagnoosin varmuusasteen ja pysyvyyden ilmoittaminen mahdollistaa diagnoosilistojen koostamisen terveys ja sairaushistoriaa varten. Edellisen esimerkin mukaisesti päädiagnoosi voisi olla päänsärky (ICD 10 R51.80), varma, kertaluonteinen, tulosyydiagnoosi. Tutkimusten edetessä diagnoosiksi tulisi aivokasvain (ICD 10 D43), epäily, kertaluonteinen, työdiagnoosi, joka edelleen täsmentyisi jatkossa meningeomaksi (ICD 10 D32.0), varma, pysyvä. Diagnoositieto rakenteisena voidaan kirjata joko hoidon yhteenvetoon/loppulausuntoon tai erilliseen ohjelmiston diagnoosi osioon. Pääasia on, että diagnoosi tulee kirjattua ICD 10 tai ICPC 2 koodiston avulla johonkin ohjelmiston osioon. Diagnoosin antopäivä tarkoittaa päivää, jolloin diagnoosi on todettu. Diagnoosin antopäivä on kirjattava vähintään vuoden tarkkuudella, mutta se voidaan kirjata myös tarkemmalla tasolla. Diagnoosin päättymispäivä tarkoittaa diagnoosin päättymispäivää, ei virheellisen merkinnän korjauspäivää. Diagnoosin päättymispäivää hyödynnetään sellaisen sairauden, vamman tai muun terveysongelman diagnoosiin, joka on hyvin pitkäkestoinen

38 38 tai pysyvä, tai jolla sen väistyttyäkin on merkitystä potilaan terveydentilan, hyvinvoinnin tai muiden terveysongelmien hoidon kannalta. Pysyvä diagnoosi säilyy diagnoosilistalla yleensä pysyvästi. Jos kertaluonteiselle diagnoosille annetaan oletusarvoiset pysyvyydet, voidaan niitä hyödyntää päätöksenteon tuessa. Riskitiedot ovat tietoja, joiden huomiotta jättäminen voi aiheuttaa riskin potilaan tai henkilökunnan terveydelle. Tietoja käytetään huomauttamaan potilasta hoitavia henkilöitä siitä, että hoitoa täytyy mahdollisesti toteuttaa tavanomaisesta poikkeavalla tavalla (Hartikainen ym. 2000). Potilaskertomuksessa riskitiedot jaetaan kriittisiin ja keskeisiin hoidossa huomioitaviin tietoihin ja niiden ilmaisemisessa hyödynnetään AR/YDIN Riskitiedon aste koodistoa. Tiedon kirjaamisesta kriittiseksi riskitiedoksi tai keskeiseksi hoidossa huomioitavaksi päättää hoitava lääkäri. Jos epäilty riskitieto esimerkiksi jokin diagnoosi on kirjattu riskitaudiksi, mutta epäily osoittautuu vääräksi, poistetaan riskitieto riskitaudista tilanteen varmistuttua. Samoin toimitaan taudin mahdollisesti väistyessä. Riskitiedon anto tai poistopäivä on kirjattava vähintään vuoden tarkkuudella, mutta se voidaan myös kirjata tarkemmalla tasolla. Riskitiedoista implanteista kirjattavia tietoja voidaan hyödyntää Lääkelaitoksen ylläpitämään implanttirekisteriin tehtävissä ilmoituksissa. Rekisteriin kerätään tietoja esimerkiksi hammasimplanteista ja ortopedisistä endoproteeseista. Toimenpiteen suorittajan on ilmoitettava tiedot lääkelaitokselle. Rekisteri mahdollistaa tiedon saamisen ihmiseen asennettujen implanttien käytöstä, kestävyydestä ja soveltuvuudesta. Implanttirekisteriin sisältyviä tietoja käytetään implanttien toimivuuden varmistamiseen ja keskinäiseen vertailuun. Implanteista on ilmoitettava endoproteesin yleisesti käytetty kauppanimi sekä femur että acetabulum komponenttien ja hammasimplantin osalta. (Lääkelaitos 2008) Kriittiset tiedot ovat tietoja, joiden huomiotta jättäminen voi aiheuttaa potilaalle hengenvaaran tai muun huomattavan riskin. Hoitoa täytyy tuolloin toteuttaa tavanomaisesta poikkeavalla tavalla. Kriittiset tiedot käsittävät allergiat (vakavat allergiset reaktiot), lääkeaineen aiheuttamat (vakavat) poikkeavat reaktiot, riskitaudit, keino ja siirtoelimet, vierasesineet sekä muut riskit. (AR/YDIN Riskitiedon tyyppi) Keskeiset hoidossa huomioitavat tiedot ovat taustatietoja, joiden huomioiminen vaikuttaa potilaan hoitoon, mutta niiden huomiotta jättäminen ei aiheuta hengenvaarallista riskiä potilaan tai henkilökunnan terveydelle tai ympäristölle. Keskeiset hoidossa huomioitavat tiedot käsittävät allergiat, lääkeaineen aiheuttamat poikkeavat reaktiot, hoidossa huomioitavat taudit, immuunipuutostilat, verivarotoimet, sairaudet, joihin liittyy eristystarve, moniresistentit mikrobit, radioaktiivinen säteily, lääkitykseen ja hoitoon vaikuttavat muut asiat, keinoelimet/siirtoelimet/vierasesineet, verituotteiden annossa huomioitavat asiat sekä muut hoidossa huomioitavat tiedot, joihin sisältyy myös potilaan tahdon ilmaisut. (AR/YDIN Riskitiedon tyyppi) Alla olevassa kuvassa on esitetty riskitietojen jako kahteen kategoriaan, kuhunkin kategoriaan kuuluvat tiedot ja tietojen yhtenäinen rakenne jolla kaikki riskitiedot ilmaistaan.

39 39 Ris Riskitiedot Kriittisten riskitietojen otsikot Ris Kriittiset riskitiedot Ris Allergiat Otsikoiden alle riskitiedot kirjataan Ris Lääkeaineen aiheuttamat poikkeavat reaktiot yhtenäisellä rakenteella: Ris Ris Riskitaudit Keinoelimet/siirtoelimet/vierasesineet Riskin nimi tai kuvaus Ris Muut riskit Riskin koodiarvo ja käytetty koodisto/luokitus Ris Selite, riskin huomiointi potilaan hoidossa Ris Keskeiset hoidossa huomioitavat tiedot Riskitietoon liittyvä tieto Ris Allergiat Riskitietoon liittyvän tiedon koodaus ja koodisto Ris Lääkeaineen aiheuttamat poikkeavat reaktiot Pysyvyys Ris Hoidossa huomioitavat taudit Varmuusaste Ris Immuunipuutostilat Riskin vakavuus Ris Verivarotoimet Linkki kertomustekstiin jossa riski on todettu Ris Sairaudet, joihin liittyy eristystarve Tiedon lähde Ris Moniresistentit mikrobit Terveydenhuoltoa toteuttava henkilö jaorganisaatio Ris Radioaktiivinen säteily Päiväys, riskitiedon anto Ris Lääkitykseen ja hoitoon vaikuttavat muut asiat Terveydenhuoltoa toteuttava henkilö jaorganisaatio Ris Keinoelimet/siirtoelimet/vierasesineet Päiväys, riskitiedon poisto Ris Ris Ris Verituotteiden annossa huomioitavat asiat Muut hoidossa huomioitavat tiedot Potilaan tahdon ilmaisu Hoidossa huomioitavien tietojen otsikot Kuva 5: Riskitiedoissa käytettävät otsikot ja riskitietorakenne Riskitietojen tarkoitus on tulla huomioiduksi kaikissa tarpeellisissa tilanteissa. Jos potilailla on useita riskitietoja, lisääntyy mahdollisuus, että ne jäävät huomioimatta. Jaottelu kriittisiin ja hoidossa huomioitaviin tietoihin helpottaa tärkeimpien tietojen huomioimista. Riskitietojen kirjaamiseen tulee suhtautua kriittisesti, ja ne arvioidaan aina potilaskohtaisesti. Organisaatiokohtaisesti onkin syytä pohtia, ketkä riskitietoja määrittävät ja kirjaavat. Riskitiedot kirjataan pääosin diagnoosi, Lääkelaitos ATC Luokitus tai toimenpidekoodien avulla. Luokituksen avulla ilmoitettavan tiedon lisäksi, tai jos tietoa ei löydy luokituksesta, voidaan käyttää vapaamuotoista tekstiä. Tietoja tarvitsevat ajankohtaisiin ja tuleviin palvelutapahtumiin (hoitojaksoihin ja käynteihin) osallistuvat terveydenhuoltoa toteuttavat henkilöt. Esimerkiksi diagnoosi tieto, jos se esiintyy riskitieto otsikon alla, katsotaan riskitiedoksi. Riskitietoihin kirjataan lisäksi päivämäärä, jolloin riskitieto on todettu tai poistettu ja tiedon lähde. AR/YDIN Tiedon lähde koodiston avulla ilmaistaan keneltä tieto on peräisin. Riskitiedon lisämääreitä ovat pysyvyys ja varmuusaste. Riskin todennäköisyys ilmaistaan AR/YDIN Varmuusaste koodiston avulla ja AR/YDIN Pysyvyys koodiston avulla voidaan erotella pitkäaikaiset riskit kertaluonteisista riskeistä. Tieto riskin pysyvyydestä voi helpottaa tiedon elinkaaren hallinnointia ja tiedon hakemista (esimerkiksi "hae pysyvät riskitiedot"). Ohjelmistoissa voidaan kriittiset riskitiedot tuoda aktiivisesti käyttäjälle tiedoksi, kun taas keskeisiä hoidossa huomioitavia tietoja ei ole tarpeen tuoda, vaikka kuuluvatkin riskitietorakenteen alle.

40 40 Kriittiset riskitiedot Kriittiset riskitiedot käsittävät allergiat, lääkeaineen aiheuttamat poikkeavat reaktiot, riskitaudit, keinoelimet/siirtoelimet/vierasesineet sekä muut riskit kuten esimerkiksi lääkitykset, jotka aiheuttavat verenvuotovaaran. Näistä kriittisiin tietoihin kirjataan ne riskit, jotka aiheuttavat hengenvaaran tai muuten huomattavan riskin potilaan terveydelle. Allergian aiheuttamiksi riskeiksi kirjataan muut kuin lääkeaineesta tai rokotteesta aiheutuvat riskit potilaalle. Allergian kirjaamisessa käytetään toistaiseksi ICD 10 luokitusta, joka on rajoitetusti käyttökelpoinen. Allergiakoodiin ja luokitukseen tulisi sopia kansallinen koodisto, jossa hyödynnettäisiin ICD 10:n allergisiin reaktioihin liittyviä koodeja. Allergian aiheuttaja/aiheuttajat kirjataan aina, jos ne ovat tiedossa. Lääkeaineen aiheuttamiksi poikkeaviksi reaktioiksi kirjataan lääkeainereaktiot, jotka aiheuttavat hengenvaaran tai vaaran potilaan terveydelle. Diagnoosin (riskin nimi) lisäksi lääkeainereaktiolle kirjataan joko valmisteen kauppanimi tai vaikuttava lääkeaine (riskitietoon liittyvä tieto). Tieto kirjataan hyödyntäen lääkkeen ATC koodia sekä herkkyysreaktion ilmaisevaa ICD 10 koodia. Riskitaudit kirjataan kriittisiin tietoihin. Riskitaudeiksi luokitellaan esimerkiksi Hemofiliat ja erilaiset hyytymishäiriöt. Tieto kirjataan hyödyntäen ICD 10 luokitusta Keinoelin, siirtoelin, vierasesine Keinoelinten, siirtoelinten tai vierasesineiden kirjaaminen voi tapahtua toimenpiteen kirjaamisen yhteydessä, koska tieto kirjataan toimenpidepohjaisesti. Muut riskit tietoon voidaan kirjata esimerkiksi lääkitykset, jotka aiheuttavat verenvuotovaaran, tai joiden lopettaminen aiheuttaa hengenvaaran. Keskeiset hoidossa huomioitavat tiedot Keskeiset hoidossa huomioitavat tiedot käsittävät allergiat, lääkeaineen aiheuttamat poikkeavat reaktiot, hoidossa huomioitavat taudit, immuunipuutostilat, verivarotoimet, sairaudet, joihin liittyy eristystarve, moniresistentit mikrobit, radioaktiivisen säteilyn, lääkitykseen ja hoitoon vaikuttavat muut asiat, keinoelimet/siirtoelimet/vierasesineet, verituotteiden annossa huomioitavat asiat sekä muut hoidossa huomioitavat tiedot. Keskeisiin hoidossa huomioitaviin tietoihin kirjataan niitä tietoja, joita ei kirjata kriittisiin riskitietoihin. Niiden huomioiminen vaikuttaa potilaan hoitoon, mutta niiden huomiotta jättäminen ei aiheuta hengenvaarallista riskiä potilaan tai henkilökunnan terveydelle tai ympäristölle. Allergian keskeisiin hoidossa huomioitaviin tietoihin kirjataan sellaiset allergiat, joilla on merkitystä potilaan hoidon suunnittelussa ja toteutuksessa muutenkin kuin ruokavalion osalta. Esimerkiksi muna allergian aiheuttajana tieto on huomioitava rokotuksissa, koska rokotteet voivat sisältää munaa. Allergian aiheuttaja/aiheuttajat kirjataan aina, jos ne ovat tiedossa. Muut ruoka aineallergiat sekä muut ruokavaliorajoitteet merkitään potilaan ravitsemukseen liittyviin tietoihin.

41 41 Lääkeaineen aiheuttamista poikkeavista reaktioista kirjataan hoidossa huomioitaviksi tiedoiksi sellaiset lääkkeestä aiheutuneet poikkeavat reaktiot, joita ei kirjata kriittisiin riskitietoihin. Hoidossa huomioitaviin tauteihin kirjataan sellaiset sairaudet, jotka vaikuttavat potilaan hoitoon, mutta jotka eivät ole riskisairauksia, kuten Creutzfeld Jacobin tauti, jolla on merkitystä lähinnä patologian laboratoriolle. Immuunipuutostiloihin kirjataan oireyhtymiä, joille on ominaista puutteellisesta immuunivasteesta aiheutunut elimistön heikko kyky vastustaa infektioita (B soluvajavuudet, T soluvajavuudet, fagosytoivien solujen vajavuudet, komplementin vajavuudet) esim. tieto potilaan perinnöllisestä hypogammaglobulinemiasta tai että hän on immunosupressio tai kantasolusiirtopotilas. Verivarotoimet Keskeisissä hoidossa huomioitavissa tiedoissa näkyy merkintä verivarotoimet silloin, kun potilaalla on veren välityksellä leviävä sairaus kuten HIV tai hepatiitti. Tiedoissa ei näy potilaan diagnoosia. Tällöin myöskin muualle esimerkiksi laboratorioon välittyy vain tieto verivarotoimista, mutta ei potilaan diagnoosia. Tarkka tautiin liittyvä diagnoosi kirjataan diagnoositietoihin ICD 10 luokituksella. Veren välityksellä leviävien sairauksien diagnooseihin voidaan liittää automaattisesti lisätieto verivarotoimet, jolloin tieto välittyy automaattisesti hoidossa huomioitaviin tietoihin. Jos kysymyksessä on epäily (näytteet otettu, mutta vastaukset tulematta) taudin lisätiedoksi kirjataan epäily. Tämä vaihe on tarkoitettu lyhytaikaisesti voimassaolevaksi, ja se vaatii diagnoosin vahvistuksen tai tiedon poistamisen tilanteen selkiydyttyä. Sairaudet, joihin liittyy eristystarve Eristystarve ilmaisee tarpeen potilaan eristämiseen joko taudin (esim. SARS tai tarttuvassa vaiheessa oleva tuberkuloosi) tai hoidon vuoksi ja on yleensä määräaikainen. Tieto eristystarpeesta tulee välittyä myös esimerkiksi laboratorion tietojärjestelmiin. Eristystarpeen päättyessä tieto tulee poistaa hoidossa huomioitavista tiedoista. Tietojen poistaminen tapahtuu ydindokumentissa kuvatulla tavalla (STM 2007a). Kirjaamiskäytännöt on ohjeistettava. Moniresistenttien mikrobien suhteen kirjataan ensisijaisesti todettu infektio tai mikrobin kantajuus. Myös altistus voidaan kirjata ja sen kirjaamista voidaan hyödyntää esimerkiksi epidemiatilanteissa. ICD 10 luokituksesta löytyvät luokat, joiden avulla voidaan ilmaista altistuminen tartuntataudille ja infektiotaudin kantajuus (ICD 10 luokka Z20 = altistuminen tartuntataudeille ja Z22 = infektiotaudin kantajuus). Mikrobitietoja voidaan ylläpitää SAI järjestelmässä, jos sairaalassa käytetään antibiootti ja infektionseurantajärjestelmää. Radioaktiivinen säteily (esimerkiksi radiojodihoito) kirjataan keskeisiin hoidossa huomioitaviin tietoihin.

42 42 Lääkitykseen ja hoitoon vaikuttavat muut asiat kohtaan kirjataan sairaus, hoito tai lääkitys, jonka vuoksi hoito joudutaan toteuttamaan tavallisuudesta poikkeavalla tavalla (esimerkiksi endokardiittiprofylaksia). Työperäinen riski voidaan kirjata tähän kohtaan sekä miten potilaan väkivaltainen käyttäytyminen vaikuttaa hänen hoitoonsa. Keinoelin, siirtoelin, vierasesine kohtaan kirjataan ne keinoelimet / siirtoelimet / vierasesineet, jotka eivät ole tai aiheuta varsinaisia riskejä potilaan terveydelle. Verituotteiden annossa huomioitavat asiat Veriryhmä, ABO / Rh kirjataan yleensä laboratorion tietojärjestelmään hyödyntäen koodistopalvelussa olevia AR/YDIN ABO Veriryhmä ja RhD veriryhmä koodistoja. Tieto riskitietoihin voi siirtyä myös laboratorion tietojärjestelmästä. AR/YDIN Kyllä/EI/Ei tietoa koodiston avulla ilmaistaan onko tieto veriryhmävasta aineista olemassa. Lisätietona voidaan kirjata asioita vapaamuotoisena tekstinä, joita on huomioitava verituotteiden annossa, kuten erityisverivalmisteen käyttö (esimerkiksi sädetetyt punasolut) tai potilaan kieltäytyminen verensiirrosta. Verituotteiden annossa huomioitaviin asioihin kirjataan lisäksi tieto siitä onko potilas elinsiirtolistalla (maksa, luuydin, sydän, keuhkot, munuaiset). Muut hoidossa huomioitavat tiedot sisältävät merkittävät anatomiset poikkeavuudet, tiedon olemassa olevasta potilaan tahdon ilmaisusta; hoitotahdosta, elinluovutuskortista (aikaisemmalta nimeltään elinluovutustestamentti), kenelle tietoja voidaan antaa potilaan sairaalassa olosta ja elvyttämättäjättämispäätös (DNR). Tällä hetkellä ydintietona elinluovutuskortti ja hoitotahto sisältävät merkinnän kortin tai hoitotahdon olemassaolosta. Molemmista on laadittu standardoitu muoto (lomake), joka liitetään ohjelmistoon. Näiden sähköinen käsitteleminen edellyttää että potilaalla on mahdollisuus allekirjoittaa kyseiset dokumentit sähköisesti ja mahdollisuus perua ne milloin tahansa. Jos nämä edellytykset eivät täyty, sähköiseen järjestelmään merkittyä tietoa elinluovutuskortista tai hoitotahdosta ei saa tulkita lupana elimien tai kudosten irrottamiseen tai lupana hoidon lopettamiseen. Hoitotahdosta ja elinluovutuskortista voidaan kirjata myös yksityiskohtaisempia tietoja potilasasiakirjoihin. 6.5 Terveyteen vaikuttavat tekijät Terveyteen vaikuttavat tekijät ovat henkilön terveyteen ja sairauteen liittyviä elintapoja ja elämäntilanteita, kuten tupakointia tai päihteiden käyttöä, kuvaavia tietoja (Häyrinen ym. 2004). Tietoja tarvitsevat potilaan hoitoon osallistuvat terveydenhuollon ammattilaiset. Terveyteen vaikuttaviin tekijöihin ydintiedoissa kuuluvat tupakointi, päihteet, liikunta, raskaus ja ravitsemus. Tupakoinnin, alkoholin käytön ja liikunnan määrän kartoitusta varten on olemassa soveltuvia mittareita. Potilaskertomukseen kirjataan mittareista saatu indeksiluku. Mittarit kokonaisuudessaan on myös tarpeen tallentaa, jotta voidaan seurata mittarin eri osatekijöiden kehitystä myöhemmin. Kussakin kohdassa voidaan lisäksi hyödyntää tilanteen sanallista kuvausta otsikoiden avulla. Kansallisesti olisi tarpeen sopia lisää terveyteen vaikuttavien tekijöiden ilmaisemisessa käytettäviä mittareita, jotka kuvaisivat tekijöitä riittävän tarkalla tasolla.

43 43 Terveyteen vaikuttaviin tekijöihin kirjataan todettu tilanne. Potilasta ohjaavat useat eri ammattiryhmät ja he kirjaavat kukin oman mallinsa mukaisesti. Terveyteen vaikuttaviin tekijöihin liittyvää neuvontaa ja ohjeistusta hoitajat kirjaavat hoitotyön luokitusten mukaisesti hoitokertomukseen ja kuntoutuksen erityistyöntekijät ammatilliseen tai palvelukohtaiseen näkymään. Lääkärit kirjaavat ohjeistuksen ja neuvonnan seurantayhteenvetoihin tai loppulausuntoon. Näin ollen ne tulevat myös tallentumaan usealle eri näkymälle. Kuten muitakin ydintietoja, terveyteen vaikuttavia tekijöitä kirjataan vain silloin kun ne ovat tarpeen potilaan ongelman hoidossa. Terveyteen vaikuttavien tekijöiden CDA R2 rakennetta ei ole määritelty. Tämä ei estä rakenteisen kirjaamisen toteuttamista otsikoiden avulla Tupakointi Tupakoinnin kirjaamisessa ilmaistaan tupakointistatus, tupakoinnin määrä sekä nikotiiniriippuvuus hyödyntäen alla olevia koodistoja. Koodistot käyvät vielä läpi koodistopalvelun hyväksyntämenettelyn ja niihin voi tässä prosessissa tulla muutoksia. Tupakointistatus Tupakointistatus 0 ei ole koskaan tupakoinut 1 tupakoi päivittäin 2 tupakoi tällä hetkellä satunnaisesti 3 lopettanut tupakoinnin 4 merkittävä passiivinen tupakointi 9 ei tietoa tupakoinnista Tupakoinnin määrä ilmaistaan kpl/vrk (LOINC: ) tai askivuosi (LOINC: ). Jos henkilö polttaa yhden askin päivässä vuoden ajan, tulee yksi askivuosi ja jos 20 vuotta 2 askia päivässä = 40 askivuotta. Nikotiiniriippuvuutta testataan Fagerströmin kahden kohdan nikotiiniriippuvuustestillä (Duodecim 2006). Kuinka pian herättyäsi poltat ensimmäisen savukkeen? alle 6 min 3 p 6 30 min 2 p min 1 p yli 60 min 0 p

44 44 Kuinka paljon poltat päivittäin? Alle 10 savuketta 0 p savuketta 1p savuketta 2p yli 30 savuketta 3p Nikotiiniriippuvuus saadaan laskemalla edellisten kysymysten summapisteet. Ohjelmistoihin voidaan luoda laskuri joka laskee summan ja siihen on liitetty myös tulkinta. Fagerströmin testin tuloksen tulkinta. 0 p 1 p vähäinen riippuvuus 2 p kohtalainen riippuvuus 3 p vahva riippuvuus 4 p hyvin vahva riippuvuus Alkoholi Alkoholin käytön kartoitukseen soveltuu 10 kohdan Audit testi (Duodecim 2005a, Duodecim 2005b). AUDIT testi kuvaa hyvin aikuisen ihmisen alkoholin käyttöä. Raskaana olevilla ja nuorilla AUDIT testiä voidaan hyödyntää keskustelun pohjana, suora indeksin tuottama arvo voi näiden ryhmien osalta luoda virheellisiä tuloksia, joita ei voida suoraan hyödyntää esimerkiksi arvioitaessa äidin alkoholinkäytön sikiölle aiheuttamaa riskiä. Nuorten päihdemittareita on kuvattu luvuissa 13 (CRAFFT) ja 15 (ADSUME) Liikunta Liikunnan kirjaamisessa käytetään Liikkumisreseptiä (Miilunpalo & Aittasalo 2002), joka ohjaa hyvään neuvontakäytäntöön ja on tarkoitettu liikuntaneuvonnan yhteistyövälineeksi. Kirjaamisessa on kaksi eri osiota: Liikkumistiedot ja Liikkumisohjeet. Kirjaamisessa käytetään valmiita valikoita, mutta niitä voi täydentää vapaalla tekstillä. Liikkumistiedot osion avulla keskustellaan asiakkaan senhetkisestä liikkumisesta ja otetaan kantaa sen riittävyyteen terveyden kannalta. Lääkäri täyttää osion kaikkien asiakkaiden kohdalla. Keskustelun tarkoitus on herättää asiakas miettimään omia liikkumistottumuksiaan ja selvittää liikuntaneuvonnan tarvetta. Samalla kertyy tietoa, jonka avulla voidaan seurata asiakkaiden liikkumistottumuksia ja esimerkiksi kohdentaa liikuntaneuvontaa. Liikkumisohjeet osio sisältää liikkumistavoitteen asettamisen, varsinaisen liikkumisohjeen, mahdollisuuden lisäohjeisiin ja seurantasuunnitelman. Osio täytetään niiden asiakkaiden kohdalla, joiden senhetkinen liikkuminen on edellisen osion täyttämisen perusteella riittämätöntä ja jotka ovat kiinnostuneita lisäämään liikkumistaan. Osion voi täyttää

45 45 lääkäri tai muu terveydenhuollon ammattilainen, esimerkiksi terveydenhoitaja tai fysioterapeutti. Tärkeää on, että käytännöistä sovitaan toimipaikassa yhteisesti. Osio laaditaan yhdessä asiakkaan kanssa. Tavoitteen ja liikkumisohjeen tulee olla yksinkertaisia, konkreettisia ja realistisia. Ohjeen mukaisen liikkumisen tulee olla helposti toteutettavaa ja asiakkaalle mieluista. Lisäohjeita annetaan tarpeen mukaan. Seurannasta sovitaan aina Raskaus Tieto raskaudesta ilmaistaan AR/YDIN Kyllä/EI/Ei tietoa koodiston avulla. 6.6 Fysiologiset mittaukset Fysiologiset mittaukset kuvaavat henkilön kliinis fysiologisia löydöksiä. Jotta tietoja voidaan käsitellä tietokoneen avulla, ne tulee kirjata sovittua luokitusta, nimikkeistöä tai koodistoa hyödyntäen. Näin kirjattuja tietoja voidaan hyödyntää potilaan tilassa tapahtuvien muutosten seurannassa tarvittaessa graafisesti, tietojen siirtämisessä arkistoon ja/tai toiseen potilastietojärjestelmään sekä päätöksentuen tietolähteenä. Ydintietoihin kuuluviin fysiologisiin mittauksiin on valittu valikoiden LOINC nimikkeistöstä suppea määrä termejä, joiden avulla voidaan rakenteisesti kirjata potilaskertomuksen ydintietojen fysiologisista mittauksista ne mittaukset, joilla on laajaa merkitystä erikoisalasta riippumatta potilaan kliinisen tilanteen kuvaamisessa. Valitut fysiologiset mittaukset ovat yleisesti käytettyjä, useilla erikoisaloilla hyödynnettäviä tietoja, joiden seurannalla ja muutoksilla on kliinistä merkitystä. Kyseisten mittausten mittaustulos on numeerinen tai luokitteleva ja tieto halutaan tallentaa strukturoidussa muodossa, koska siitä esimerkiksi laaditaan graafisia esityksiä tai lasketaan tunnuslukuja. Laskennallisia suureita esimerkiksi BMI, ei sisällytetä näihin määrittelyihin, jos ne ovat pääteltävissä muista tiedoista. FinLOINC Fysiologiset mittaukset käsittää tällä hetkellä seuraavat fysiologiset mittaukset ja niiden tarkempia määreitä: paino, syntymäpaino, pituus, syntymäpituus, kehon lämpö, syke, systolinen verenpaine, diastolinen verenpaine, oikean jalkaterän verenpaine, vasemman jalkaterän verenpaine, symfyysi fundusmitta, FVC, FEV%, FEV1, PEF, happisaturaatio, kivun voimakkuus, uloshengitysilman alkoholipitoisuus, vyötärönympärys, päänympärys, vasemman kammion ejektiofraktio, PQ aika, korjattu QT aika, diureesi, Glasgow'n kooma asteikko, Apgar pisteet ja hengitystiheys. Kirjaaminen on mahdollista kaikilla hierarkisen nimikkeistön tasoilla. Hierarkia mahdollistaa sen, että alemmalle tasolle kirjattuja suureita voidaan hakea ja tarkastella hierarkiassa ylemmällä tasolla olevan termin avulla. Näin esimerkiksi Pituus sisältää myös Pituus, mitattu ja Pituus, ilmoitettu tai arvioitu tiedot. Potilastietojärjestelmissä voidaan fysiologisia mittauksia kirjata eri kohtiin esimerkiksi kuumekurvaan, hoitokertomukseen tai lääkärien teksteihin hyödyntäen FinLOINCkoodistoa ja esimerkiksi hoitotyön toimintoluokitusta tai laboratoriotutkimusnimikkeistöä. Fysiologisista mittauksista kirjataan potilastietojärjestelmiin mitattu arvo ja yksikkö hyödyntäen pääsääntöisesti SI järjestelmän mukaisia yksikköjä. Kaikkien fysiologisten

46 46 mittausten osalta ensisijaisena käytettävänä koodistona on FinLOINC. Esimerkiksi verenpaineen kirjauksissa, Systolinen verenpaine, Diastolinen verenpaine ja toissijaisena esimerkiksi hoitotyön toimintoluokitus ja sieltä verenpaineen seuranta. Jos mittausten yhteydessä on tarve ilmoittaa myös mittalaite, jolla mittaus on suoritettu, se ilmaistaan myös. Taulukko 6. LOINC:in perusakselit, esimerkkinä kainalolämpö (LOINC ). Method akselin käyttö ei ole pakollinen, ja taulukon esimerkissä se onkin jätetty tyhjäksi. Perusakseli Analyte/component Kind of property of observation or measurement Time aspect System (sample) Scale Method Esimerkki Body temperature Temperature Point Axillary Quantitative Multiaksiaalista järjestelmää ei ole tarkoitus suomentaa, vaan käyttöön otetaan fysiologisiin mittauksiin soveltuvia numeerisia LOINC koodeja ja niihin liittyvät kuvaavat nimet suomeksi. Esim. taulukossa 1 esitetty kainalolämpö on FinLOINC:ssa " Lämpö, kainalo". FinLOINC nimikkeistö on joiltain osin päällekkäinen laboratoriotutkimusnimikkeistön kanssa. Kyseisistä laboratoriotutkimuksista käytetään FinLOINC termiä silloin, kun mittaaminen tapahtuu laboratorion ulkopuolella esimerkiksi vastaanotolla tehtävä PEF mittaus. Jos potilastietojärjestelmään kirjataan esimerkiksi potilaan itsensä suorittamia fysiologisia mittauksia tulee merkintöihin liittää tiedon lähde hyödyntäen AR/YDIN Tiedon lähde koodistoa. Tiedon hyödynnettävyyden kannalta on tärkeää tietää mitä päällekkäisiä koodistoja on käytössä, jotta potilastietojärjestelmissä tieto voidaan esittää käyttäjälle oikealla tavalla ja kattavasti. Esimerkiksi käyttäjän kannalta ei ole merkitystä onko PEF mittauksen tulos merkattu FinLOINCilla vai laboratoriotutkimusnimikkeistöllä. Tavoitteena on saada kaikki varsinaiset mittausarvot potilaskertomusmassasta. Jotta tämä voidaan toteuttaa ohjelmistoissa, niin päällekkäisyydet on tunnistettava ja eri koodistojen arvojen välille on määriteltävä vastaavuudet. Vastaavuustaulukot voidaan liittää jommankumman koodiston lisätietoihin tai dokumentoida omana koodistona koodistopalvelimella. Fysiologisten mittausten nimikkeistö on suppea ja se tulee täydentymään. Muutamaa poikkeusta lukuun ottamatta kyse on sellaisista mittauksista, jotka ovat laajassa käytössä terveydenhuollon eri osa alueilla. Kaikki potilaan hoidon kannalta tarpeelliset fysiologiset mittaukset suositellaan tallennettavaksi strukturoidussa muodossa. Tiedon tallentaminen strukturoidussa muodossa ei estä sen sanallista kuvaamista kertomustekstissä hyödyntämällä fysiologiset mittaukset otsikkoa, milloin tämä on tarkoituksenmukaista.

47 Hoitotyö Hoitotyön ydintietoja ovat hoidon tarve, hoitotyön toiminnot, hoidon tulokset, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto. Hoitotyön sisällön kirjaaminen hoitoprosessin eri vaiheissa tapahtuu luokituksesta valittavalla luokalla, jota täydennetään vapaalla tekstillä. Hoidon tarve on hoitotyön henkilöstön laatima kuvaus potilaan terveydentilaan liittyvistä, jo olemassa olevista tai tulevaisuudessa mahdollisista ongelmista, joita voidaan poistaa tai lievittää hoitotoimintojen avulla (Ensio & Saranto 2004). Potilaskertomukseen kirjataan hoidon kannalta merkittävät hoidon tarpeet. Hoidon tarpeen lisämääreenä on varmuusaste, joka ilmaistaan AR/YDIN Varmuusaste koodistolla, kun se on potilaan hoidon kannalta mielekästä Hoitotyön toiminnot kuvaavat potilaan hoidon suunnittelun ja toteutuksen (Ensio & Saranto 2004). Potilaskertomukseen kirjataan hoidon kannalta merkittävät hoitotyön toiminnot. Hoidon tulokset kuvaavat potilaan tilassa tapahtuneita muutoksia, hoidon vaikutusta arvioituun hoidon tarpeeseen ja toteutuneeseen hoitoon (Ensio & Saranto 2004). Hoitotyön tarpeen perusteella odotettuja ja/tai toteutuneita tuloksia eli potilaan tilaa arvioidaan hyödyntäen Hoitotyö Tulosluokitusta (SHTuL) V 1.0 Hoidon tarvetta ja toteutusta kirjattaessa tulee voida käyttää erilaisia mittareita kuten VAS eli kipumittari (ks. 6.6 Fysiologiset mittaukset), painehaavaumamittari ja GAF. Käytettävistä mittareista tulee jatkossa päästä sopimukseen. Hoitotyön kirjaamisessa hyödynnetään hoitotyön ydintietoja ja FinCCluokituskokonaisuutta, joka sisältää Suomalaisen hoidon tarveluokituksen (Hoitotyö Tarveluokitus SHTaL) versio 2.01), Suomalaisen hoitotyön toimintoluokituksen (Hoitotyö Toimintoluokitus SHToL versio 2.01) ja Suomalaisen hoidon tuloksen tila luokituksen (Hoitotyö Tulosluokitus SHTuL versio 1.0). Taulukko 7. Suomalaisen hoidon tarve ja hoitotyön toiminto luokitusten komponentit Aktiviteetti Ravitsemus Psyykkinen tasapaino Erittäminen Hengitys Aistitoiminta Selviytyminen Verenkierto Kudoseheys Nestetasapaino Aineenvaihdunta Jatkohoito Terveyskäyttäytyminen Kanssakäyminen Elämänkaari Terveyspalvelujen käyttö Turvallisuus Lääkehoito Päivittäiset toiminnot Kirjaamisen sisältö rakenteistetaan luokitusten avulla siten, että komponentti kuvaa asiakokonaisuutta, josta kirjataan. Tarve ja toimintoluokitusten komponentit jakaantuvat pää ja alaluokkiin, joiden avulla täsmennetään asiaa, josta kirjataan. Vapaa kirjaaminen tapahtuu valitun pää tai alaluokan jälkeen. Hoidon suunnitteluvaiheessa hoidon tavoitetta kirjatessa käytetään hoidon tarveluokituksen komponenttia. Hoidon suunnittelu ja toteutus vaiheessa käytetään Suomalaista hoitotyön toimintoluokitusta. Ohjelmistoissa suunniteltujen toimintojen tulisi siirtyä automaattisesti osaksi hoidon toteutuksen kirjaamista. Näin hyödynnetään hoitosuunnitelmaa ja

48 48 vältytään päällekkäiseltä kirjaamiselta. Käytettyjen hoitotyön toimintojen tulisi olla näyttöön perustuvia. (Sairaanhoitajaliitto 2004, STM 2003b.) Tavoitteena on, että hoidon tavoitteet ja toteutus kohdentuvat luokituksesta valittuun hoidon tarpeeseen, samoin hoitojakson aikana tai päättyessä kirjattava hoidon arviointi. Tällöin hoidon tuloksen tila eli hoitotyön toimintojen vaikutus arvioituun hoidon tarpeeseen arvioidaan luokituksen avulla. (ks. liite 4) Hoitoisuudella tarkoitetaan eri potilasryhmien tarvitseman hoidon määrän ja vaativuuden määrittelyä laadun arvioimiseksi, henkilöstön mitoittamiseksi ja/tai hoitotyön kustannusten selvittämiseksi (Partanen 2002). Hoitoisuuden arviointi on osa hoitoprosessia. Potilaan hoitoisuus kuvaa hoitajan arviota potilaan hoidon tarvetta vastaavasta hoitotyön työpanoksesta. Potilaiden hoitoisuuden arviointi tapahtuu sitä varten kehitetyn hoitoisuusluokitusmittarin avulla. Luokittelu tapahtuu potilaan yksilöllisestä välittömästä ja välillisestä toteutuneesta hoidosta ennalta asetettujen kriteereiden perusteella joko kerran vuorokaudessa tai työvuorokohtaisesti. Hoitoisuusluokituksen tarkoituksena on määritellä kuinka paljon hoitohenkilökuntaa tarvitaan, jotta voidaan vastata potilaiden hoidon tarpeeseen. Hoitoisuusluokituksella saatua tietoa voidaan hyödyntää kustannuslaskennassa ja hoidon laadun arvioinnissa. Hoitaja luokittelee hoitamansa potilaat kuuden hoitotyötä kuvaavan osa alueen alle, toteutuneen hoidon mukaisesti. Potilaan hoitoisuus voidaan arvioida kerran vuorokaudessa 24 tuntia taaksepäin tai jokaisessa työvuorossa. Mittaus tehdään yleisesti kerran vuorokaudessa. Hoitoisuusluokituksen tarkoituksena on saada kuvattua potilaan yksilöllisistä tarpeista lähtevä toteutunut hoitajan työpanos. Hoitoisuusluokitus mittaa annettua hoitoa, ei suoraan potilaan hoidon tarvetta. RAFAELA on valtakunnallisesti vertailtava laajasti käytössä oleva hoitoisuusluokitusjärjestelmä, jonka avulla kerätään systemaattisesti ja yhdenmukaisesti tietoa potilaiden hoitoisuudesta ja hoitotyöhön käytetyistä resursseista suhteutettuna ammatilliseen arvioon resurssien riittävyydestä potilaiden hyvän hoitoon. Somaattisten vuodeosastojen OPCqmittari ja OYS:ssa kehitetty poliklinikoiden POLIHOIq mittari perustuvat Oulu Patient Classification mittariin (OPC). Psykiatrisille yksiköille on TAYS:n Pitkäniemen sairaalassa kehitetty PPCq (Pitkäniemi Patient Classification) mittari. Poliklinikoidan hoitoisuusmittari POLIHOIq ja psykiatrian hoitoisuusmittari PPCq eivät ole seurannan perusteella vielä saavuttaneet riittävää validiteettia niiden laajempaa käyttöönottoa varten. Perusterveydenhuollossa käytetään pääasiallisesti kansainvälistä vanhustenhoidon arviointija seurantajärjestelmää RAI (= Resident Assessment Instrument) tai toimintakykymittaria RAVA (ks. Toimintakyky). Erikoissairaanhoidossa laajasti käytössä oleva somaattisten vuodeosastojen hoitoisuusluokitus mittari OPCq on integroitu hoitotyön prosessin kohtaan arviointi. Arvioitaessa hoitoisuuden eri osa alueita hyödynnetään koostettua tietoa päivittäisestä kirjaamisesta. OPCq muodostuu kuudesta hoitotyön osa alueesta: 1) Hoidon suunnittelu ja koordinointi 2) Hengittäminen, verenkierto ja sairauden oireet

49 49 3) Ravitsemus ja lääkehoito 4) Hygienia ja eritystoiminta 5) Aktiviteetti / toiminnallisuus, nukkuminen ja lepo 6) Hoidon/jatkohoidon opetus, ohjaus ja emotionaalinen tuki (Fagerström & Rauhala 2003) Potilaan hoitoisuustieto liitetään sujuvaksi osaksi potilaan päivittäistä hoitotyön prosessinmukaista kirjaamista. Tarkoituksena on, että potilaan hoidon tarpeen määrittäminen ja hoitotyön toteuttamisen kirjaukset tukevat potilaan hoitoisuuden arviointia. Tämä on edellyttänyt SHTaL:in ja SHToL:in sisältöjen yhteensovittamista OPCq mittarin osaalueiden kanssa. Seuraavassa kuviossa kuvataan SHTaL:n ja SHToL.n yhteneväisyyksiä OPCq:n kanssa ja sitä mitä kirjattua tietoa voidaan hyödyntää hoitoisuuden mittaamisessa. OPCq:n osa alueiden alle on koottu SHTaL:in ja SHToL:in komponentit, pää ja alaluokat siten, kuinka ne OPCq:n sisällön kuvauksen mukaan asettuvat. Kaarina Tanttu/ VSSHP HOITOTYÖN KIRJAAMISESTA MUODOSTUVAT TIEDOT HOITOISUUS Rakenteistetun kir ja a m is e n lu o kit u s t ie d o t HOIDON TA RVELUOKITUS (SHTaL 2.0.1) HOITOTYÖN TOIMINTOLUOKITUS (SHToL 2.0.1) HOITOISUUSLUOKITUS A, B, C, D (OPCq) Tulotiedot, hoidon suunnitelma ja hoidon tarpeen määritys 1. Hoidon suunnittelu ja ko o r d in o in t i ( t u lle s s a ja päivittäin tarv.) A. Aktiviteetti Hoidon toteutus B. Er it t ä m in e n C. S e lv iy t y m in e n D. Nestetasapaino E. Terveyskäyttäytyminen F. Terveyspalveluiden käyttö G. Lääkehoito H. Ravitsemus J. Hengitys K. Kanssakäyminen L. Turvallisuus M. P ä iv it t ä is e t t o im in n o t N. Psyykkinen tasapaino O. A is t it o im in t a P. Kudoseheys Q. Jatkohoito R. Elämänkaari S. Verenkierto T. A ineenvaihdunta Kaikista komponenttien pää ja alaluokista ohjaukseen liittyvät asiat 2. Hengittäminen, verenkierto ja sairauden oireet 3. Ravitsemus ja lä ä ke h o it o 4.Hy g ie n ia ja eritystoiminta 5. Aktiviteetti / toiminallisuus, nukkuminen ja lepo 6. Hoidon / jatkohoidon opetus ja ohjaus, emotionaalinen tuki Molemmista luokituksista suunnitteluun ja hoidon koordinointiin liittyvät pää ja alaluokat Ho id o n a r v io in t i Yhteenveto Hoidon tuloksen tila: parantunut / ennallaan / huonontunut (HTuL 1.0) Hoitotyön yhteenveto ( hoitotyön ydintiedot ja tarv. täydennys luokitellulla tiedolla) Kuva 6. Suomalaisen hoidon tarve ja hoitotyön toimintoluokitusten ja OPCq hoitoisuusluokituksen sisältöjen yhtäläisyyksien kuvaus Hoitoisuusluokitus OPCq on ristiinmäpätty hoitotyön luokitusten kanssa, jolloin hoitoisuuden eri osa alueita arvioitaessa voidaan hyödyntää koostettua tietoa päivittäisestä kirjaamisesta. Tulevaisuudessa vastaavanlainen ristiinmäppäys on mahdollista tehdä myös poliklinikoiden ja psykiatrian hoitoisuusmittareiden sekä RAI ja RAVA järjestelmien kanssa.

50 50 Hoitotyön yhteenvedon koostaa terveydenhuollon ammattihenkilö hoitojakson kannalta keskeisistä hoitotyön ydintiedoista (hoidon tarve, hoitotyön toiminnot ja hoidon tulos) joita tarvittaessa täydennetään hoitotyön luokitusten pää tai alaluokkien avulla ilmaistuilla tiedolla ja vapaamuotoisella tekstillä sekä hoitoisuustiedoilla. Hoitoisuus ilmaistaan sekä numeerisesti että sanallisesti.(ks. liite 4) Hoitotyön yhteenvetoa voidaan hyödyntää potilaan jatkohoitopaikkaan lähetettävässä hoitopalautteessa sekä seuraavilla hoitojaksoilla. Kun kirjaamisessa käytetään tarve ja toimintoluokituksia sekä erilaisia arviointiasteikkoja ja mittareita, voidaan yhteenvetoon siirtää automaattisesti jo kirjattua tietoa ja muokata sitä tarpeen mukaan. Hoitotyön yhteenveto on osa palvelutapahtuman yhteenvetoa ks Palvelutapahtuman yhteenveto. 6.8 Tutkimukset Tutkimukset käsittävät laboratorion ja radiologian tutkimukset. Laboratoriotutkimuksilla saadaan tietoa ihmisen terveydentilasta tai diagnosoidaan sairauksia tutkimalla elimistöstä otettuja näytteitä, mittaamalla biosignaaleja tai kuvantamalla sen toimintoja. Laboratoriotutkimukset käsittävät kliinisen kemian ja hematologian (esimerkiksi hemoglobiini tai kolestroli), kliinisen patologian ( esimerkiksi koepalat, irtosolunäytteet), kliinisen mikrobiologian (esimerkiksi bakteeriviljelyt), kliinisen fysiologian ja kliinisen neurofysiologian (esimerkiksi keuhkojen toimintaa kuvaava tutkimus kuten spirometria ja sydämen toimintaa kuvaavat tutkimukset kuten EKG sekä neurofysiologisia tutkimuksia kuten EEG) ja isotooppilääketieteen tutkimukset (kuten PET ja gammakuvaukset) Radiologiset tutkimukset ovat kuvantamismenetelmiin perustuvaa lääketieteellistä diagnostiikkaa. Radiologian yksikössä tehdyt toimenpiteet kirjataan tutkimuksina ja muissa yksiköissä tehdyt toimenpiteinä. Erilaisiin kuvantamismenetelmiin liittyviä tutkimuksia ovat natiiviröntgenkuvat (esim. thorax, luustokuvat, nenän sivuontelokuvat, ilman varjoainetta suoritetut vatsankuvaukset), läpivalaisukuvaukset (esim verisuonten varjoainekuvaukset angiografiat), tietokonetomografiat (TT), magneettikuvaukset, ultraäänitutkimukset, mammografiat, toimenpideradiologia, isotooppikuvaukset (röntgenosastojen lisäksi myös kliinis fysiologisilla osastoilla ja sädeyksiköissä). Kuvien lisäksi isotooppikuvauksissa voidaan tulostaa myös aktiivisuuskäyriä (esimerkiksi munuaisten toimintatutkimukset ja isotooppirenografiat). Tutkimuksista kirjataan pyynnöt ja/tai lähetteet laboratorion tai radiologian ohjelmistoihin tai potilaskertomukseen sekä vastaukset ja/tai lausunnot löydöksistä kirjataan laboratorion tai radiologian ohjelmistoihin. Saaduista tuloksista tehdään yleensä kirjallinen yhteenveto sekä pohdinta potilaskertomuksen narratiiviseen tekstiin, jonka avulla voidaan arvioida tutkimuksen tuloksia ja onnistumista sekä ehdottaa mahdollisia jatkotoimenpiteitä. Tutkimustulosten yhteenveto kirjataan Tutkimukset otsikon alle. (ks Palvelutapahtuman yhteenveto) Laboratoriotutkimusten pyynnöt ja vastaukset ja/tai lausunnot tallentuvat laboratorion näkymään, radiologisten tutkimusten lähetteet ja lausunnot radiologian näkymään. Laboratoriotutkimuspyynnöt ja radiologian lähetteissä pyydetyt tutkimukset kirjataan hyödyntäen Kuntaliitto Laboratoriotutkimusnimikkeistöä tai Kuntaliitto Radiolo

51 51 ginen tutkimus ja toimenpideluokitusta. Muualla kuin laboratoriossa ja röntgenissä tehtävistä tutkimuksista (paitsi FinLOINCin mukaan kirjattavat kliinisen fysiologian tutkimukset) tiedot kirjataan nimikkeistöjä käyttäen erikoisalakohtaisille näkymille tai hoitokertomukseen, mutta ne tallentuvat laboratorion ja radiologian näkymille. Jos osastolla on käytössä suppea valikoima tutkimuksia, niin käytettävyyden edistämiseksi käytössä voi olla osajoukko luokituksesta tai käytettävät pikatestit voidaan etukäteen sitoa tiettyyn tutkimuskoodiin. Merkinnän tekijän tiedoissa on myös palveluyksikkö tieto, jonka pohjalta tiedetään näkymäriippumattomasti missä tieto on syntynyt. Jos potilastietojärjestelmään kirjataan potilaan itsensä suorittamia laboratoriotutkimuksia, tulee merkintöihin liittää tiedon lähde hyödyntäen AR/YDIN Tiedon lähde koodistoa. Lausunnoissa on myös kirjattu lausunnon antaneen terveydenhuollon ammattihenkilön nimi ja palvelun toteuttaja sekä päivämäärä, jolloin tutkimus on tehty. Pyynnöt tai lähetteet voidaan syöttää järjestelmiin esimerkiksi käyttäen synonyymejä tai laboratoriotutkimuksen systeemilyhennettä. Säteilylle altistavasta toimenpiteestä tulee tallentaa tiedot, joiden perusteella tutkittavalle tai hoidettavalle henkilölle toimenpiteestä aiheutunut säteilyannos voidaan tarvittaessa määrittää. (Sosiaali ja terveysministeriön asetus säteilyn lääketieteellisestä käytöstä 423/2000). Potilasta koskeviin asiakirjoihin tai tiedostoihin (esimerkiksi sähköiseen potilastietojärjestelmään) on merkittävä myös läpivalaisututkimuksesta ja läpivalaisuohjatusta toimenpiteestä aiheutunut säteilyaltistus (esimerkiksi annoksen ja pinta alan tulo) silloin, kun laitteessa on säteilyaltistusta osoittava näyttö tai laite. Jos tällaista näyttöä tai laitetta ei ole, on kirjattava sellaiset tiedot, että niiden perusteella voidaan tarvittaessa määrittää potilaalle aiheutunut säteilyaltistus. (STUK 2006). Osa kuvantamislaitteista tuottaa tiedon ja se voidaan sieltä tallentaa potilaskertomustietoihin käytännössä radiologian tietojärjestelmään. Jos laitteet eivät tuota tietoa niin radiologi arvioi säteilyannoksen ja kirjaa sen vapaamuotoisena tekstinä tai rakenteisesti käyttäen yksikkönä msv. Potilaan kokonaissäteilyrasituksen selvittäminen erillisellä suostumuksella ei ole arkiston tiedoista alkuvaiheessa mahdollista, sillä Kanta järjestelmän tietoihin suostumus voidaan antaa vain hakutietojen avulla. Potilaan säteilyannosten kertymätieto on kuitenkin todettu tarpeelliseksi, joten jatkokehityksessä asia on huomioitava. Myös osastoilla tehdyt laboratoriotutkimukset, ultraäänet tai leikkaussalissa tehdyt röntgenkuvaukset on tallennettava arkistoon. 6.9 Toimenpiteet Potilaskertomusohjelmistoon tai leikkausosaston tai poliklinikan ohjelmistoon kirjataan potilaalle tehdyt toimenpiteet hyödyntäen Stakes Toimenpideluokitusta. Toimenpiteen lisämäärenä on toimenpiteen ensisijaisuus, jonka ilmaisemisessa hyödynnetään AR/YDIN Diagnoosin ja toimenpiteen ensisijaisuus koodistoa. Toimenpiteestä laaditaan toimenpidekertomus, jossa tulee olla riittävän yksityiskohtainen kuvaus toimenpiteen suorittamisesta ja sen aikana tehdyistä havainnoista. Toimenpidekertomuksessa tulee esit

52 52 tää perustelut toimenpiteen aikana tehdyille ratkaisuille uusissa tilanteissa (Sosiaali ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista ). Jos toimenpiteessä ilmenee komplikaatioita, kuvataan komplikaatio sanallisesti ja komplikaation diagnoosi kirjataan hyödyntäen ICD 10 luokitusta. Esimerkki Toimenpiteen komplikaatio: Infektio Komplikaation diagnoosi Muu toimenpit.jälkein.infektio Komplikaation koodi T81.4 Hoitoilmoituksen (Stakes 2008) listaa komplikaatioista ja haittavaikutuksista voidaan hyödyntää komplikaatioiden kirjaamisessa tai sen lisäksi on mahdollisuus käyttää muitakin ICD 10 koodeja. Toimenpidetietojen määrittelyä varten on perustettu ryhmä, joka tarkentaa toimenpiteisiin liittyviä tietomäärittelyjä. Siinä määritellään myös erilaiset komplikaatiot. Toimenpidetietojen määrittelyssä tarkennetaan myös anestesiakertomusta. Tietoja käytetään tehtyjen toimenpiteiden ja niiden tulosten sekä komplikaatioiden tarkasteluun. Tietoja tarvitsevat ajankohtaiseen ja tuleviin palvelutapahtumiin osallistuvat terveydenhuollon ammattilaiset. Tiedoista voidaan tehdä koosteita, toimenpidelistoja täydentämään henkilön sairaushistoriaa Lääkehoito STM:n turvallisen lääkehoito oppaan (STM 2006a) mukaan lääkkeiden määräämisen ja antamisen osalta tulisi potilasasiakirjoissa olla lääkkeen nimi, määrä, lääkemuoto, kertaja vuorokausiannos (esimerkiksi 1 tabl 3:sti vrk:ssa) ja annostelutapa, antopäivä ja aika sekä antajan nimi ja lääkkeen määrännyt lääkäri, jos kyse on muusta kuin osastopotilaan lääkelistan mukaisesta jatkuvasta lääkityksestä. Lääkehoidon perustietoihin kuuluvat: lääkevalmisteen kauppanimi, (Lääkelaitos ATC Luokitus) Kun käyttäjä valitsee lääkevalmisteen kauppanimen tai vaikuttavan aineen, niin saadaan taustalla olevasta lääketietokannasta lääkevalmisteen ATC koodi, nimi, vahvuus, vahvuuden yksikkö, lääkemuoto, pakkauskoko ja pakkauskoon yksikkö (pakkauskoon ja pakkauskoon yksikön tietojen oleminen lääkehoidon tiedoissa mahdollistaa reseptin generoimisen lääkitystiedosta). Yhdistelmävalmisteiden osalta lääketietokannan tulee sisältää ATC koodi kaikista vaikuttavista aineista. Jos valmisteella ei ole ATC koodia, lääketietokannassa on tieto siitä ettei sitä ole olemassa. Ex tempore lääkkeiden tiedoista on ilmettävä: vahvuus, lääkemuoto, ATC koodi ja ATC koodin mukainen nimi. Vahvuus (esim. 600) Vahvuuden yksikkö (esim. mg)

53 53 Lääkemuoto (esimerkiksi tabletti) Lääkeinfuusioiden osalta infuusionopeus, kokonaisaika ja kokonaisvolyymi Pakkauskoko (lääketietokannasta saatava tieto, pakollinen reseptissä) Pakkauskoon yksikkö (lääketietokannasta saatava tieto, pakollinen reseptissä) lääkkeen rooli Lääkkeen rooli ilmaisee onko kyseessä pysyvä vai tilapäinen lääkitys. Koodisto käy vielä läpi koodistopalvelun hyväksyntämenettelyn ja siihen voi tässä prosessissa tulla vielä muutoksia. Lääkkeen rooli pysyvä tilapäinen lääkkeen annostus tekstimuodossa, esimerkiksi 1 tabl x 3 päivässä. Lääkityksen syöttökoodistoa työstetään THL:ssä. lääkepakkauksen tuotenumero (VNR) Lääkepakkauksen tuotenumero mahdollistaa yksittäisen pakkauksen luotettavan tunnistamisen kaikissa jakeluvaiheissa. Lääkepakkauksen tuotenumero on mahdollista saada lääkerekisteristä. lääkityksen määrämisajankohta ja määrääjä Lääkkeen määräämisajankohta ilmaistaan päivämäärällä. Lääkäri kirjaa lääkemääräyksen lääkehoito osioon tai lääkemääräykseen (reseptiin), josta lääkemääräys tallentuu lääkehoito näkymään (LÄÄ). Jos lääkehoito osiota ei ole käytössä lääkäri voi kirjata lääkemääräyksen potilaskertomuksen narratiiviseen tekstiin rakenteisena. Toisinaan lääkkeen määrääjä voi olla eri henkilö kuin merkinnän kirjaaja. Esimerkiksi hoitaja voi kirjata lääkärin puhelimitse määräämän lääkkeen lääkehoito osioon. Tällöin kirjaaja on hoitaja, mutta tieto on jäätävä myös lääkkeen määrääjästä (lääkäri). aloittamis tai muuttamispäiväys /lopettamispäivä Lääkehoidon merkinnöissä päivämääriksi kirjataan lääkityksen aloittamis, anto, muuttamis tai lopetuspäivämäärä. Jos aloittamispäivä on eri kuin määräämisajankohta se tulee kirjata. Lääkitykseen tulevat tauot esitetään muutospäivämäärällä ja annostuksen muutoksella. Eli jos lääkitys laitetaan tauolle muutetaan lääkityksen annoksen määräksi 0 ja muutospäivämäärä, kun lääkitys aloitetaan uudelleen niin muutetaan annoksen määrä ja muutospäivämäärä. Näin lääke säilyy ja on näkyvillä potilaan kokonaislääkityksessä. Näin huomioidaan lääkkeen pidempiaikainen vaikutus elimistössä, joten tämä menettely parantaa myös potilasturvallisuutta. lääkehoidon aloituksen tai muutoksen/lopettamisen syy Lääkehoidon indikaatio ilmaistaan Stakes Tautiluokitus ICD 10 / Kuntaliitto ICPC Perusterveydenhuollon luokituksilla. Jos lääkitystä joudutaan muuttamaan tai lopettamaan jostain syystä, niin lääkehoidon muutoksen/lopettamisen syyn koodaamisessa voitaisiin hyödyntää MedDRA luokitusta (MedDRA 2006). Tätä ei kuitenkaan ole otettu Suomessa käyttöön Lääkelaitoksen ulkopuolella. Näin ollen tieto kirjataan va

54 54 paamuotoisena tekstinä. Samaa vaikuttavaa ainetta tai lääkettä määrätessä voidaan näyttää myös vapaamuotoinen kirjaus haittavaikutuksista. Lääkehoidon muutoksen/lopettamisen syynä voi olla esimerkiksi haittavaikutus tai tehon puute. Lääkehoidon haittavaikutuksia voivat olla esimerkiksi allergiset reaktiot, oireet tai laboratorioarvojen muutokset. Jos lääkehoidon muutoksen/lopettamisen syyn kirjaamisessa hyödynnettäisiin koodistoa tämä mahdollistaisi paremmin automaattiset varoitukset uusia lääkemääräyksiä annettaessa. Varoitusten tulee kohdistua paitsi haittavaikutuksen tai allergisen reaktion aiheuttaneeseen lääkkeeseen, myös vaikutusmekanismiltaan tai kemialliselta rakenteeltaan sitä muistuttaviin lääkkeisiin, jotka voivat aiheuttaa saman haittavaikutuksen tai reaktion. Lääkärien kirjaamat lääkehoidon indikaatiot ja vaikutukset tulee olla nähtävissä myös hoitokertomuksessa. Lääkkeen anto Ydintietoihin on lisätty lääkkeen anto perustuen STM:n turvallinen lääkehoito oppaaseen (STM 2006a). Lääkkeen annon yhteydessä myös kerta annoksista ja lääkeinfuusioista ja lääkelisistä tulee ilmaista lääkevalmisteen kauppanimi, lääkekoodi, vahvuus, vahvuuden yksikkö ja lääkemuoto. Lisäksi lääkeinfuusioista ilmaistaan infuusionopeus, kokonaisaika ja kokonaisvolyymi. Lääkemääräyksistä kyseiset tiedot voivat siirtyä lääkkeen antotietoihin. Samat tiedot kirjataan myös lääkeinfuusioiden ja lisien osalta. Ex tempore lääkkeistä ilmaistaan vahvuus, lääkemuoto, ATC koodi ja ATC koodin mukainen nimi. Lääkkeen antoon liittyy lääkkeen annostelutapa, jossa hyödynnetään AR/LÄÄKITYS Lääkkeenanto reitti koodistoa. Muut lääkkeen antoon liittyvät kirjaukset kuten päiväys ja lääkkeen antaja tulevat merkinnästä. Antokirjauksen aikaleima on merkinnän havaintoajankohta ja antokirjauksen tekijä on merkinnän tekijä. Jos antokirjauksiin liittyy erityisiä huomioita, niin nämä voidaan kirjata vapaamuotoisena tekstinä. Ohjelmistot voivat kuitata lääkityslistalla olevat lääkkeet jälkikäteen automaattisesti annetuiksi. Lääkityslistasta poikkeavat sekä tarvittaessa annetut lääkkeet kirjataan aina erikseen. Jos ohjelmistossa on rakenteinen lääkehoito osio niin lääkitys (myös lääkityksen muutokset ja tarvittaessa annettavat lääkkeet ) kirjataan sinne. Tämä edellyttää, että hoitokertomuksesta päästään helposti kirjaamaan lääkehoito osioon ja lääkehoito osioon kirjatut tiedot on nähtävissä hoitokertomuksessa. Lääkkeen anto on useimmiten hoitajien suorittama toiminto, joka tulee ilmaista myös hoitotyön toiminto luokituksen avulla. AR/LÄÄKITYS Lääkkeenanto reitti koodisto on sovitettava yhteen hoitotyön toimintoluokituksen kanssa, jotta lääkkeen anto voidaan saada automaattisesti ilmaistua myös hoitotyön toimintoluokituksen avulla ja on hyödynnettävissä esimerkiksi hoitoisuuden määrittämisessä. Jos ohjelmistoissa ei ole lääkehoidon osiota, niin hoitajat kirjaavat tiedot hoitokertomukseen. Hoitokertomukseen hoitajat kirjaavat miksi tarvittaessa annettu lääke on annettu ja miten se on vaikuttanut. Kaikkien antokirjausmerkintöjen tulee olla nähtävissä sekä lääkehoito (LÄÄ) että hoitokertomus (HOKE) näkymillä, joten toinen näkymä on aina lisänäkymänä.

55 55 Lääkkeen vaihdettavuus Lääkkeen vaihdettavuus on reseptiin liittyvä vapaaehtoinen tieto. Lääkkeen vaihdettavuus ilmaisee, voidaanko lääke vaihtaa apteekissa. Kirjaamisessa hyödynnetään AR/YDIN Kyllä/Ei/Ei tietoa koodistoa. Kyseisestä koodistosta voidaan käyttää luokkaa kyllä tai ei. Lääkitysohjeistuksen antaminen Lääkärin potilaalle antama lääkitykseen liittyvä ohjaus kirjataan vapaamuotoisena tekstinä lääkehoito osioon. Hoitajan antaman lääkehoidon ohjaus kirjataan hoitokertomukseen (HOKE) hyödyntäen hoitotyön toiminto luokitusta. Tiedon lähde tarvittaessa. Jos tieto on peräisin potilaalta tai kyseessä on toisen palvelun antajan tieto ilmaistaan tiedon lähde AR/YDIN Tiedon lähde luokituksen avulla Annetuista lääkkeistä lääkitysmerkinnät tallentuvat lääkehoito näkymään (LÄÄ). Lääkkeen määräykset ovat hoidon suunnittelu vaihetta ja lääkkeen annot hoidon toteutusvaihetta. Ohjelmistoissa lääkkeen määräykset voidaan esisitoa hoidon suunnittelu vaiheeseen ja lääkkeen annot hoidon toteutus vaiheeseen. Resepti on täysin rakenteinen osio, joten hoitoprosessin vaiheena on määrittämätön. Palvelutapahtuman päättyessä voimaan jäävä lääkitys tallennetaan voimassa olevalle lääkehoito näkymälle (VLÄÄ). Tämä voi tapahtua esimerkiksi siten, että palvelutapahtuman (hoitojakson) aikaisesta lääkityksestä valitaan ne lääkkeet, jotka eivät ole päättyneet ja tarvittaessa lisätään kotiin lähtiessä määrätyt lääkkeet, joista tehdään uusi lääkemääräys. Voimassa olevaa lääkehoidon näkymää (VLÄÄ) voidaan päivittää myös avohoitokäyntien yhteydessä ja se voidaan liittää lähetteeseen tai hoitopalautteeseen. Potilaan suostumuksella voidaan Kantaarkistosta hakea eri palvelutapahtumien tietoja. Näistä palvelutapahtumista voidaan hakea uusin voimassa oleva lääkitys. Voimassaoleva lääkitys ja lääkehoito toteutetaan HL7 CDA lääkityslistan rakenteen mukaan. Voimassa olevan lääkityksen (VLÄÄ) tarkoituksena on välittää terveydenhuoltoa toteuttaville henkilöille ja potilaille tieto potilaan voimassa olevasta lääkityksestä (vrt. STM 2007a). Voimassaoleva lääkitys käsittää sekä potilaan pysyvät että tilapäiset lääkkeet. Erillinen voimassa oleva lääkitys näkymä (VLÄÄ) mahdollistaa lääkitysyhteenvedon tekemisen ja tämän siirron jatkohoitopaikkaan, sillä hoitopalautteeseen voidaan liittää vain jatkohoidon kannalta merkittävät tiedot. Voimassa oleva lääkitys näkymä (VLÄÄ) auttaa myös siirtymävaiheessa lääkitystietojen hallinnassa, koska paperisia lääkemääräyksiä käytetään vielä pitkään ja papereille tuotettujen ATK lääkemääräyksien tiedot ovat voimassa oleva lääkitys näkymän tiedoissa. Potilaan siirtyessä jatkohoitoon toiseen organisaatioon, voimassa olevan lääkityksen (VLÄÄ) ja hoitotyön yhteenvedon tulisi tallentua Kantaan välittömästi, jotta tiedot ovat käytettävissä jatkohoidossa. Hoitotyön yhteenvetoon tulee kirjata tällöin tieto siitä onko potilas saanut lähtöpäivänä lääkkeitä ja mihin aikaan. (ks. Liite 4)

56 56 Lääkehoidon kokonaisuudesta tulee teknisessä määrittelyssä vielä tarkastella lääkitystietojen ja reseptin yksilöintitietoja Preventio Preventio rakenteisena tietona käsittää potilaan saamat rokotukset. Muu potilaan saama preventio, esimerkiksi lääkärin antama ohjaus, kirjataan yhteisesti sovittujen luokitusten puuttuessa vapaamuotoisena tekstinä preventio otsikon alle. Hoitajat kirjaavat antamansa ohjauksen sekä antamansa rokotteet hoitokertomukseen hoitotyön toimintoluokitusta hyödyntäen. Tietojen käytettävyyden kannalta olisi hyödyllistä, että muunkin preventiivisen hoidon kuin rokotusten kohdalla kehitettäisiin riittävän kuvaavia ja yleisesti hyväksyttyjä käyttökelpoisia luokituksia. Rokotustiedoista kirjataan tietojärjestelmään (vrt. STM 2004b) Rokote ( ns. geneerinen nimi) Rokotteen kauppanimi Eränumero ( rokotepakkauksesta löytyvä, valmistajan antama tunnus erälle) Rokotepakkauksen yksilöintinumero (VNR) Annoksen järjestysnumero (monesko annos kyseistä rokotetta) Rokotustapa eli tieto miten rokotus on annettu hyödyntäen AR/YDIN Rokotustapakoodistoa Pistokohta eli tieto mihin rokotus on pistetty hyödyntäen AR/YDIN Pistoskohtakoodistoa Terveydenhuoltoa toteuttava henkilö ja palvelun toteuttaja rokotuspäivämäärä, päivämäärä jolloin rokotus on annettu Jos rokotus aiheuttaa rokotusreaktion, tieto kirjataan tietojärjestelmään hyödyntäen ICD 10 luokitusta rokotusreaktion diagnoosina, sekä päivämäärä jolloin rokotusreaktio on todettu. Jos rokotusreaktio katsotaan riskitiedoksi se tulee siirtää riskitieto osioon Lausunnot Lausunnot käsittävät lääkärintodistukset, lakiin perustuvat ilmoitukset eri viranomaisille, esimerkiksi Ilmoitus implanttirekisterille sekä muut lausunnot, joita terveydenhuoltoa toteuttavat henkilöt laativat. Tietoa käytetään kuvaamaan potilaalle tehdyt terveydenhoitoon liittyvät lausunnot. Todistuksille, määrämuotoisille lausunnoille ja lakiin perustuville ilmoituksille on määritelty standardoidut lomakkeet, jotka tallennetaan KANTA:an. Tavoite on, että tietosisällöltään määriteltyjä lausuntoja voidaan osittain automaattisesti laatia potilaskertomuksen sisältämien ydintietojen avulla.

57 Toimintakyky Toimintakyky ydintieto on tarkoitukseen yleisesti hyväksyttyjen mittaus ja arviointimenetelmien avulla sekä riittävällä ja soveltuvalla asiantuntemuksella tehty arvio henkilön valmiudesta suorittaa hänen elämäntilanteensa ja sen vaatimusten kannalta tarpeellisia tehtäviä ja toimintoja. Toimintakyky ydintieto sisältää elimistön/kehon toimintaa, yksilötason suoritusta tai henkilöiden välistä vuorovaikutusta kuvaavia termejä. Toimintakyvyn eri alueiden arviointi tai mittaustuloksia voidaan hyödyntää ja harmonisoida sähköisen potilaskertomuksen näkymissä, otsikoissa sekä kuvattaessa potilaan hoidon ja kuntoutuksen etenemistä hoitoprosessin eri vaiheissa. Henkilön toimintakykyä voidaan arvioida mm. fyysisen, psyykkisen, sosiaalisen ja kognitiivisen suoriutumisen suhteen. Suoriutumiseen vaikuttavat myös ympäristötekijät kuten esteettömyys, asenteet, käytössä oleva teknologia ja toisen henkilön apu. Toimintakykyydintietoa tarvitaan esimerkiksi potilaan hoidossa, kun kartoitetaan hänen ongelmiaan (anamneesi), selvitetään nykytilaa (status) tai arvioidaan hoidon ja/tai kuntoutuksen tai muiden tukitoimien tarvetta. Kuntoutuksessa voidaan seurata potilaan toimintakyvyn muuttumista kuntoutustoimien johdosta ja toimintakyvyn muutoksen merkitystä tarkoituksenmukaisen hoidon, kuntoutuksen ja sosiaalivakuutuksen tarpeen arvioimiseksi. Työkykyarviossa toimintakyky ydintietoa tarvitaan työn vaatimusten ja henkilön toimintakyvyn mahdollisten ristiriitojen selvittämiseen ja elin ja työolojen kehittämisessä mm. toimintaympäristöjen suunnitteluun. Sosiaalivakuutuksessa kuntoutusetuuksien tarpeen arvioinnin lisäksi toimintakyvyn arviointia tarvitaan lakisääteisten oikeuksien hakemiseen ja niistä päättämiseen (mm. kuntoutustuki, työkyvyttömyyseläke, sairauspäiväraha sekä hoito ja vammaistuet). Toimintakyvyn arviointia tarvitaan myös vammaispalvelulain (380/1987) tarkoittamien palvelujen tarpeen arvioimiseksi sekä asiakkaan sosiaalilain mukaisen (sosiaalihuoltolaki 710/1982) palvelutarpeen arvioinnin yhteydessä. Kansallinen TOIMIA hanke (toimintakyvyn mittaamisen ja arvioinnin kansallinen asiantuntijaverkosto, ) tulee vuoden 2009 aikana tekemään ehdotukset yhtenäiseksi rakenteeksi koskien potilaan toimintakykyä koskevan tiedon dokumentointia Apuvälineet Asiakkaan/potilaan saama apuväline kirjataan apuvälineluokituksen (SFS/Stakes Apuväline luokitus 2008) mukaan. Luokitusta käytetään luokittelemaan ja kuvaamaan apuvälineitä, joita toimintarajoitteiset henkilöt käyttävät ja joilla ehkäistään, kompensoidaan, helpotetaan, valvotaan tai tasapainotetaan toimintaa tai osallistumista rajoittavia tekijöitä. Luokituksen koodien avulla rekisteröidään lainattavia tai omaksi luovutettuja apuvälineitä apuvälinerekisteriin. Kuntoutus ja erityistyöntekijät dokumentoivat apuvälineisiin liittyvät palvelut, esimerkiksi apuvälineiden tarpeen määrittely, välineiden sovitus ja luovutus, käytön opetus ja

58 58 seuranta sekä välineiden huolto, käyttäen joko apuvälineyksiköille tarkoitettua apuvälinepalvelunimikkeistöä tai kuntoutus ja erityistyöntekijöiden omaa nimikkeistöä (ks. Luku 7). Kun apuvälinepalvelu on osa terapiapalvelua kirjaavat terapeutit omien nimikkeistöjensä nimikkeitä käyttäen omalle ammatilliselle näkymälle Apuvälineet otsikon alle. Jos erityistyöntekijä/terapeutti tekee työtään erikoissairaanhoidon apuvälineyksikössä, alueellisessa apuvälinekeskuksessa tai perusterveydenhuollon apuvälinelainaamossa, hän käyttää kirjaamisessa apuvälinepalvelunimikkeistöä (Apuvälinepalvelunimikkeistö, 2004) ja dokumentoi tiedot KUN palvelukohtaiselle näkymälle Apuvälineet otsikon alle. Lääkäri voi kirjata Apuvälineet otsikon alle esimerkiksi havaitsemansa apuvälineen tarpeen vapaaseen tekstiin. Hoitajat hyödyntävät hoitotyön luokituksia esimerkiksi apuvälineiden järjestämiseen ja ohjaukseen liittyvien asioiden kirjaamisessa. Tietoa potilaan apuvälineistä tarvitsevat potilaan hoitoon ja jatkohoitoon osallistuvat terveydenhuoltoa toteuttavat henkilöt sekä apuvälineiden käyttöä seuraavat terveydenhuollon hallinnon työntekijät. Potilaalla olevista apuvälineistä on tarpeen koostaa lista, josta eri ammattiryhmät näkevät, mitä apuvälineitä potilaalla on kyseisellä hetkellä käytössä Palvelutapahtuman yhteenveto Palvelutapahtuman yhteenveto on loppulausunto, muu yhteenveto tai seurantayhteenveto, jonka terveydenhuollon ammattihenkilö laatii potilaan tutkimisesta ja hoidosta sekä terapiasta ja kuntoutuksesta palvelutapahtuman aikana tai sen päättyessä. Sekä loppulausunnossa että seurantayhteenvedossa kuvataan tietoja hoidon ja kuntoutuksen aikana potilaan voinnissa ja hoidossa tapahtuneesta kehityksestä. Jokaisesta osastohoitojaksosta ja sellaisesta polikliinisesta hoitojaksosta, jonka loputtua hoito päättyy tai hoitovastuu siirtyy toiseen terveydenhuollon toimintayksikköön tulee tehdä loppulausunto. Seurantayhteenvedon lääkäri tekee vähintään 3kk välein osastohoidossa olevista potilaista (vrt. Sosiaalija terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista ). Palvelutapahtuman yhteenvedon kirjaamisessa hyödynnetään hoitoprosessin vaihetta hoidon arviointi, otsikoita ja luokitusten, nimikkeistöjen tai koodistojen avulla ilmaistuja ydintietoja. Loppulausunto tai muu yhteenveto palvelutapahtuman päättyessä kirjataan hyödyntäen otsikkoa loppuarvio. Kaikki seurantayhteenvedot kirjataan hyödyntäen otsikkoa väliarvio. Käyttäjä voi hyödyntää hoidon arviointi hoitoprosessin vaihetta muulloinkin kuin yhteenvetoa laatiessaan esimerkiksi arvioidessaan potilaan tilaa päivittäin. Jos kyseessä on yhteenvedon laadinta niin käyttäjä ilmaisee sen valitsemalla loppuarvio tai väliarviootsikon. Yhteenveto kirjataan ja tallennetaan erikoisalakohtaiseen, palvelukohtaiseen tai ammatilliseen näkymään (ks Kuntoutus). Yhteenveto lisänäkymällä ilmoitetaan erikoisalakohtaisen, palvelukohtaisen tai ammatillisen näkymän mukana, että kyseessä on yhteenveto. Yhteenveto ei voi esiintyä itsenäisenä (pää)näkymänä. Lääkärien tekemässä loppulausunnossa voidaan hyödyntää seuraavia otsikoita tapauskohtaisesti: loppuarvio (hoidon kulku ja lopputulos, potilaan tila hänen poistuessaan hoitoyk

59 59 siköstä narratiivisena tekstinä ks. Liite 3), diagnoosi, tutkimukset, toimenpiteet (tehdyt toimenpiteet, mahdolliset poikkeavuudet potilaan toimenpiteen jälkeisessä toipumisessa), jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot (jatkohoito ohjeet, selkeät ja yksityiskohtaiset ohjeet potilaan seurannan ja jatkohoidon sekä kuntoutuksen toteuttamiseksi). Seurantayhteenvetoa tehtäessä hyödynnetään väliarvio otsikkoa sekä muita tarvittavia otsikoita. Väliarvioon kirjataan tärkeä lisätieto esitietoihin nähden, oleellinen tieto potilaan voinnissa, hoidossa ja kuntoutuksessa tapahtuneesta kehityksestä, merkittävät tutkimustulokset ja johtopäätökset sekä hoito tai kuntoutussuunnitelma. Myös muut terveydenhuollon ammattihenkilöt laativat yhteenvetoja. Hoitotyössä seurantayhteenveto, joka kirjataan tarvittaessa esimerkiksi potilaan lähtiessä viikonloppulomalle kotiin tai palvelutapahtuman aikana esimerkiksi psykiatriassa tai pitkäaikaissairaanhoidossa. Kuntoutuksen osalta ks Yhteenvedossa hyödynnetään loppuarvio tai väliarvio otsikkoa riippuen siitä kumpi on kyseessä, ja sen lisäksi esimerkiksi hoidon tarve, hoitotyön toiminnot, hoidon tulos, hoitoisuus ja kuntoutus otsikoita sekä ydintietoja. Alla oleva kuvio havainnollistaa yhteenvedon rakennetta näkymien ja otsikoiden suhteen. Merkintä 1 SIS (sisätaudit) (tietojen tallennusnäkymä) YHT (yhteenveto), lisänäkymät HOKE (hoitokertomus) Hoidon arviointi (hoitoprosessin vaihe) Loppuarvio (otsikko) narratiivinen yhteenveto (merkinnän tietosisältöä) Hoidon tarve (otsikko) rakenteisia tietoja Hoitotyön toiminnot (otsikko) rakenteisia tietoja Hoidon tulokset (otsikko) rakenteisia tietoja Hoitoisuus (otsikko) rakenteisia tietoja Hoitokertomuksesta poimittuja keskeisiä tietoja (merkinnän tietosisältöä) Merkintä 2 SIS (tietojen tallennusnäkymä) YHT (yhteenveto) Hoidon arviointi (hoitoprosessin vaihe) Loppuarvio (otsikko) narratiivinen yhteenveto Diagnoosi (otsikko) Palvelutapahtuman aiemmista kirjauksista poimitut diagnoosit, rakenteisia tietoja (merkinnän tietosisältöä) Tutkimukset (otsikko) Palvelutapahtumasta poimittuja keskeisiä tutkimuksia, rakenteisia tietoja (merkinnän tietosisältöä) Kuva 7. Yhteenvedon toteutus asiakirjarakenteessa lisänäkymän avulla Ohjelmistoissa yhteenvedon kirjaamisessa voidaan esisitoa tiettyjä rakennearvoja. Esimerkiksi jos ilmaistaan että tehdään sisätautien loppuarvio, niin ohjelmisto voi tuottaa yhteenveto lisänäkymän ja hoitoprosessin vaiheen automaattisesti. Lisäksi varsinaista tietosisältöä voidaan poimia aiemmista rakenteisesta merkinnöistä tietokoneavusteisesti (esimerkiksi tehtyjä toimenpiteitä ja tutkimuksia voidaan tarjota poimittavaksi yhteenvetoon).

60 Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot käsittävät jatkohoidon syyn, jatkohoitopaikan, palvelut, joita voi olla yksi tai useampia. Jatkohoidon syy kirjataan hyödyntäen ICD 10 luokitusta ja sitä voidaan täydentää vapaamuotoisella tekstillä, kuten muitakin rakenteisia tietoja. Jatkohoitopaikka ilmaistaan samalla tavalla kuin palvelun antajan tunnistetiedot (ks. 6.2). Jatkohoitoa koskevat tiedot tulisi pystyä kirjaamaan potilastietojärjestelmään siinä vaiheessa kun ne ovat tiedossa eikä vasta palvelutapahtuman päättyessä esimerkiksi ennen kuin potilas pääsee pois vuodeosastolta. Palvelu ilmaistaan Terveysalan palveluluokituksen (Stakes Terveysalan palveluluokitus 2008) avulla. Terveysalan palveluluokituksen tasot ovat: palvelulaji (esim. Terveyden ja sairaanhoidon palvelu, palveluryhmä (kohdennettu sairaanhoitopalvelu), palvelu (kohdennettu poliklinikkapalvelu) ja palveluluokka (kipupoliklinikka). Palvelut on kyettävä yksilöimään riittävän tarkasti niiden toimeenpanoa varten (esimerkiksi luettelemaan tarvittavat kuvantamis ja laboratoriotutkimukset). Mikäli niiden toteuttamiseen liittyy ehtoja, ne ilmaistaan sanallisesti (esimerkiksi thorax rtg jos yskä jatkuu). Erilaisten tapahtumien kuten käynti (esim. solusalpaajalääkityksen suunnittelu) tai toimenpide yhteydessä voidaan attribuutilla kuvata varauksen tila: onko tapahtuma suunniteltu, varauksessa, varattu vai toteutunut. Jatkohoidon suunnittelua voitaisiin merkittävästi tehostaa ottamalla käyttöön rakenteinen jatkohoidon suunnitelma osana potilaskertomuksen ydintietoja. Tavoitteena on, että jatkohoidon suunnitelma voitaisiin määritellä CDA muotoiseksi dokumentiksi, jota päivitettäisiin (tehtäisiin dokumentista uusi versio) eri palvelukokonaisuuksissa syntyvän suunnitelman mukaisesti. Näin jatkohoidon suunnitelman viimeisin versio sisältäisi sen hetkisen kokonaissuunnitelman potilaan hoidosta Suostumus Suostumus on potilaan vapaaehtoisesti kirjallisesti tai suullisesti antama tahdonilmaisu, jolloin hän on tietoinen tietojen luovuttamisesta, luovutuksensaajasta, luovutettavista tiedoista sekä luovutettavien tietojen käyttötarkoituksesta ja luovuttamisen merkityksestä. (PotL 13 ). Potilaan suostumus voidaan antaa palvelutapahtumaa tai palvelukokonaisuutta varten. Suostumus tulee olla allekirjoitettu joko omakätisesti tai sähköisesti. Suullisella suostumuksella voidaan toiselle terveydenhuollon palvelujen antajalle luovuttaa potilaan tutkimuksen ja hoidon järjestämiseksi tarpeellisia tietoja sekä yhteenveto annetusta hoidosta lähettäneeseen yksikköön (lähete palaute) sekä ne hakutiedot, joita potilas ei ole kieltänyt luovuttamasta. Kirjallisesta suostumuksesta laaditaan suostumusasiakirja ja suullisesta suostumuksesta tulee merkintä potilastietojärjestelmään. Suostumuksen tietosisältö määritellään STM:n potilastietojärjestelmien käyttötapauksissa. Suostumuksen ja muiden arkistoasiakirjojen tekninen rakenne on määritelty HL7 earkiston medical records sanomien yhteydessä. Suostumuksen laadinta pohjautuu laissa 159/2007 määriteltyjen hakutietojen käyttöön.

61 61 7 Kuntoutus ja erityistyöntekijöiden palvelujen dokumentointi sähköisessä potilaskertomuksessa Kuntoutus ja erityistyöntekijöiden palvelujen kirjaamisohjeen tarkoituksena on luoda yhdenmukainen käytäntö ja edellytykset kuntoutus ja erityistyöntekijöiden palvelujen tarkoituksenmukaiselle sähköiselle kirjaamiselle niin julkiselle kuin yksityisellekin sektorille. Kirjaamisohje koskee niitä kuntoutus ja erityistyöntekijäryhmiä, joilla on käytössään omaa alaa koskeva Kuntaliiton palvelunimikkeistö. Näitä ammattiryhmiä ovat fysioterapeutit, toimintaterapeutit, kuntoutusohjaajat, puheterapeutit, ravitsemusterapeutit, jalkaterapeutit, terveyssosiaalityöntekijät ja apuvälineyksiköiden apuvälineasiantuntijat sekä musiikkiterapeutit (kevät 2009). Ohjeen noudattamista suositellaan myös psykologeille, musiikkiterapeuteille, askartelunohjaajille ja muille erityistyöntekijäryhmille. 7.1 Kuntoutus Kuntoutuksen tarkoituksena on auttaa potilasta, jolla tässä suosituksessa tarkoitetaan myös asiakasta ja kuntoutujaa, saavuttamaan paras mahdollinen toimintakyky ja keinot oman elämän hallintaan. Kuntoutus edellyttää aina monialaista ja moniammatillista yhteistyötä. Kuntoutuksen suunnitteluun, toteutukseen ja arviointiin osallistuvat varsinaisten kuntoutustyöntekijöiden ohella myös hoitotyön henkilöstö, lääkärit ja muut terveydenhuollon, sosiaalihuollon ja ammatillisen kuntoutuksen asiantuntijat. Potilaalle laaditaan yhdessä hänen ja /tai hänen omaistensa tai läheistensä kanssa kirjallinen kuntoutussuunnitelma, jossa määritellään kuntoutuksen tavoitteet sekä tarpeelliset kuntoutustoimenpiteet. Kuntoutussuunnitelman laatimisesta vastaa lääkäri ja sen toteutumista seurataan ja arvioidaan määräajoin. Kuntoutussuunnitelmassa hyödynnetään kuntoutus ja erityistyöntekijöiden tekemiä tutkimuksia, arvioita ja potilaan/läheisen kanssa yhdessä laadittuja suunnitelmia. Pääosa terveydenhuollossa tapahtuvasta kuntoutuksesta on lääkinnällistä kuntoutusta, johon määritellään kuuluvaksi mm. fysio, toiminta, psyko, ja puheterapia sekä kuntoutusohjaus, apuvälinepalvelu ja neuropsykologinen kuntoutus (Asetus lääkinnällisestä kuntoutuksesta 1015/1991). Kuntoutus käsittää tässä nyt esillä olevassa suosituksessa myös preventiivisen toiminnan. 7.2 Kuntoutus ja erityistyöntekijöiden palvelut Potilaan saama kuntoutus tai erityistyöntekijöiden antamat palvelut ovat sairaalassa tai terveyskeskuksessa tavallisesti osa muuta palvelukokonaisuutta. Ne voivat toteutua yhden organisaation sisällä tai ulottua yli organisaatiorajojen, myös yksityiselle ja järjestösektorille. Palvelun toteutusprosessi voi olla yhden tapaamiskerran mittainen, kestää potilaan sairaalajakson ajan tai kattaa useita vuosia hänen elämässään. Prosessiin sisältyvät kuitenkin aina samat vaiheet, kuten muussakin hoidossa: tulo palvelun piiriin, suunnittelu, toteutus sekä arviointi.

62 62 Erikoissairaanhoidossa kuntoutukseen, terapiaan tai erityistyöntekijän ohjaukseen tarvitaan pääsääntöisesti lääkärin lähete, jolla tässä suosituksessa tarkoitetaan myös pyyntöä, konsultaatiopyyntöä ja määräystä. Aloitteen kuntoutuksen, terapian tai muun palvelun käynnistymiseksi voi tehdä myös toinen terveydenhuollon ammattihenkilö, muu yhteistyötaho, potilas itse tai potilaan omainen. Potilasasiakirjoista tulee käydä ilmi se, mistä syystä ja/tai minkä tahon lähettämänä terapiaan tai erityistyöntekijän ohjaukseen on tultu. Perusterveydenhuollossa potilas voi hakeutua ohjaukseen ja neuvontaan tai ryhmiin ilman lähetettäkin. Yksityissektorilla kuntoutukseen tai terapiaan voi hakeutua lääkärin lähetteellä (tavallisesti Kelan Sv tutkimus / hoitomääräys) tai ilman lähetettä. Kuntoutus ja erityistyöntekijöiden palvelut on määritelty Liitteessä 2. Apuvälineet on määritelty ydintiedoksi ks Apuvälineet 7.3 Kuntaliiton kuntoutus ja erityistyöntekijöiden nimikkeistöt Nimikkeistöllä tarkoitetaan tässä tiivistä ja luokiteltua kuvausta tietyn ammattiryhmän palveluista ja työmuodoista. Nimikkeistöt ovat sähköisen dokumentoinnin ohella työvälineitä myös tilastointiin, käsitteistön ja ammattikielen yhtenäistämiseen, perehdytykseen, yhteistyökumppaneille tiedottamiseen, palvelujen tuotteistamiseen sekä palvelujen kehittämiseen. Kuntaliiton kuntoutus ja erityistyöntekijöiden palvelunimikkeistöt on laadittu samoin periaattein ja samalla rakenteella. Nimikkeistöt rakentuvat kolmiportaisesti pääluokista, alaluokista ja alaluokkia tarkentavista toiminnoista. Kaikissa Kuntaliiton nimikkeistöissä on oman alan kirjaintunnisteen ja numerokoodin eteen lisätty kirjain R (Rehabilitation). Potilaskertomuksessa käytetään vain niitä nimikkeistöjen pääluokkia, jotka kuvaavat asianomaisen potilaan hoitoa ja kuntoutusta. Muuta työtä kuvaavia pääluokkia käytetään tilastoinnissa. Fysioterapia ja toimintaterapianimikkeistöt ovat THL:n (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos) tuotantokoodistopalvelimella. Ne ovat sieltä haettavissa maksutta organisaatioiden tietojärjestelmiin. Muut Kuntaliiton palvelunimikkeistöt ehdotetaan otettaviksi tuotantoon vuoden 2008 aikana. Koodistot käyvät vielä läpi koodistopalvelun hyväksyntämenettelyn. Tuotannossa koodistopalvelussa olevat RF: Fysioterapianimikkeistö 2007 (ensimmäinen 1987, päivitys 2000). RT: Toimintaterapianimikkeistö 2003 (ensimmäinen 1994). RT: Ruotsinnos: Ergoterapiterminologi 2003 valmistui Ehdotetaan koodistopalveluun RS: Terveyssosiaalityön nimikkeistö 2007 (ensimmäinen 1998). RP: Puheterapianimikkeistö (1999) Kun on päivitetty ensin RD: Ravitsemusterapianimikkeistö (2002) Tarve selvitetään ensin. RK: Kuntoutusohjausnimikkeistö (2003) RA: Apuvälinepalvelunimikkeistö (2004)

63 63 RJ: Jalkaterapianimikkeistö (2004) RM: Musiikkiterapianimikkeistö (valmistuu kevät 2009) Psykologien ammattiryhmälle on valmistunut oma luokitus vuonna Luokitus sisältää kuvaukset psykologisista työmuodoista, työn kohteista, palvelukontekstista sekä työskentelyn ja vaikuttamisen vaiheista. Psykologisten työmuotojen kuvaus vastaa pääosin Kuntaliiton nimikkeistöjen rakennetta. Luokitus on THL:n tuotantokoodistopalvelimella 7.4 Kirjaamisohjeet Tiedot kirjataan potilaskertomukseen hoitoprosessin vaiheiden mukaisesti (tulotilanne, suunnittelu, toteutus, arviointi) käyttäen kansallisesti sovittuja otsikoita ja ydintietoja sekä hyödyntäen kuntoutus ja erityistyöntekijöiden nimikkeistöjen nimikkeitä ja nimikkeiden selitystekstejä. Kuntoutus ja erityistyöntekijöiden nimikkeistöt ovat käytössä potilaskertomuksen kaikilla tarvittavilla näkymillä Ammatilliseen näkymään kirjaaminen Ensisijaisena kirjaamispohjana toimii alan ammatillinen näkymä. FYST näkymälle kirjaavat fysioterapeutit ja kuntohoitajat. TOI näkymälle kirjaavat toimintaterapeutit. Muita kansallisesti sovittuja ammatillisia näkymiä ovat PUH (puheterapia), PSL (psykologityö), SOS (sosiaalityö terveydenhuollossa) ja RAV (ravitsemusterapia). Ne kuntoutustyöntekijäryhmät, joilla ei ole omaa kansallisesti määriteltyä ammatillista näkymää, kirjaavat palvelukohtaiselle KUN näkymälle. Siihen kirjaavat mm. kuntoutusohjaajat, kuntoutussuunnittelijat, kuntoutustutkimusyksiköiden työntekijät sekä apuvälinepalveluyksiköiden apuvälineasiantuntijat. Ne erityistyöntekijäryhmät, joilla ei ole omaa kansallisesti määriteltyä ammatillista näkymää, kirjaavat toistaiseksi erityisalojen ammatilliselle näkymälle (ERITYIS). Siihen kirjaavat mm. musiikkiterapeutit, jalkaterapeutit, askartelunohjaajat sekä muut erityistyöntekijäryhmät. Jos organisaatiossa käytetään ammatillisia tai palvelukohtaisia näkymiä tarkemmalla tasolla, niin lisänäkymiksi suositellaan KUN/kuntoutusohjaus, ERITYIS/Musiikkiterapia, KUN/ Apuvälinepalvelut, ERITYIS/ Jalkaterapia. Lisänäkymät linkitetään kansallisesti KUN tai ERITYIS näkymään. Ammatilliselle näkymälle kirjataan hoitoprosessin vaiheiden mukaisesti potilaan kuntoutuksen, terapian, ohjauksen ja muun erityispalvelun suunnittelu, toteutuminen sekä lopputulokset. Kirjaamisessa hyödynnetään kansallisesti sovittuja otsikoita ja oman alan nimikkeistöjä. Otsikot ja nimikkeistön nimikkeet jäsentävät vapaata tekstiä.

64 Moniammatilliseen hoitokertomukseen kirjaaminen Fysioterapeutit, toimintaterapeutit ja muut kuntoutus ja erityistyöntekijäryhmät voivat tehdä merkintöjä myös moniammatilliseen hoitokertomukseen. Siihen kirjataan menettelyohjeita ja informaatiota muille potilasta hoitaville työntekijöille sekä potilaan kuntoutukseen, terapiaan tai ohjaukseen liittyvää päivittäistä tietoa. Moniammatillisella hoitokertomuksella tarkoitetaan potilaan kokonaishoidon kertomusta, johon kirjaavat kaikki ammattiryhmät. Hoitokertomus toimii päivittäisenä tiedonvälityskanavana ammattihenkilöiden välillä. Kuntoutus ja erityistyöntekijöiden merkinnät kirjataan moniammatilliseen hoitokertomukseen oman alan nimikkeistöjä, ei esimerkiksi hoitotyön tarve ja toimintoluokitusta (SHTal, SHTol), hyödyntäen. Hoitokertomuksesta tulee päästä helposti katselemaan ammatillisen näkymän (FYST, TOI, SOS) tietoja. Jos erityistyöntekijä tekee merkintöjä hoitokertomukseen, hän voi tehdä ne hyödyntäen Kuntoutus otsikkoa tai oman ammattialan nimen mukaisia omia otsikoita (Fysioterapia, Toimintaterapia, Terveyssosiaalityö). Ohjelmistoissa tulee tällöin määritellä, että kyseisten omien otsikoiden alle tehdyt erityistyöntekijöiden merkinnät kuuluvat kansallisesti Kuntoutus otsikon alle. Merkinnät voidaan tehdä joko nimikkeistön nimikkeitä käyttäen tai koodein (RF 110), jolloin koodiavain aukaisee selitystekstin samanaikaisesti (Fysioterapeuttinen orientoiva arvio). Tarvittaessa kirjataan tarkempi tieto sisällöstä Yhteenvedon kirjaaminen Yhteenveto eli kooste kuntoutus ja erityistyöntekijöiden palveluista kirjataan erikoisalakohtaiseen, palvelualakohtaiseen tai ammatilliseen näkymään ja lisänäkymällä ilmaistaan että kyseessä on yhteenveto. Yhteenveto voi olla seurantayhteenveto, jolloin se kirjataan Väliarvio otsikon alle tai terapian, ohjauksen tai kuntoutuksen päättyessä laadittava loppuyhteenveto, joka kirjataan Loppuarvio otsikon alle. Yhteenveto tallennetaan pääasiassa erikoisalakohtaiseen näkymään. Jos palvelutapahtumaan ei liity erikoisalakohtaisia merkintöjä yhteenveto voidaan tallentaa palvelukohtaiseen tai ammatillisen näkymään. Yhteenvedon tulee kuitenkin olla nähtävissä myös ammatillisella näkymällä. Yhteenveto on tiivis esitys terapian, ohjauksen tai kuntoutuksen toteutuksesta sisältäen myös kuvauksen lopputuloksesta sekä tiedon jatkohoidon järjestämisestä. Yhteenvedon kirjaamisessa hyödynnetään nimikkeistöjen nimikkeitä ja/tai koodeja.

65 Jatkotyöstämistä vaativat alueet Kuntoutuksen dokumentointiohje kattaa pääosin koko kuntoutuksen ja erityispalvelujen kentän. Se on yleisohje, jota tarkennetaan ammattialoittain jatkotyöskentelyn avulla. Vuoden 2009 aikana selvitetään ja täsmennetään 1. Kuntoutussuunnitelma lomakkeen moniammatillinen käyttö sekä yhteydet muihin hoito ja palvelusuunnitelmiin selvitetään yhteistyössä kuntoutuslääkäreiden ja muiden kuntoutusasiantuntijoiden kanssa. 2. KUN näkymän moniammatillinen ja ammatillinen käyttö. 3. Toimintakyky ydintiedon sisältö ja moniammatillinen käyttö samoin kuin potilaskertomusjärjestelmän tarvitsema yhtenäinen rakenne potilaan toimintakyvyn kuvaamiseksi (vrt. 4. Nimikkeistöjen tarkoituksenmukainen käyttö rakenteisen tiedon tuottajana mukaan lukien kokeilut ja systemaattinen arviointi. 5. Kansallisesti sovittujen otsikkojen ja ydintietojen käyttö: mitä otsikoita suositellaan kuntoutus ja erityistyöntekijöiden käyttöön, mitä asioita niiden alle kirjataan ja miten? 6. Laaditaan tarkempi ja konkreettisempi kirjaajan opas kuntoutus ja erityistyöntekijäryhmien käyttöön.

66 66 8 Ensihoito ja päivystys Tässä luvussa ensihoidolla tarkoitetaan ensisijaisesti sairaalan ulkopuolella tapahtuvaa toimintaa. Vaikka hoitolaitosten väliset potilassiirrot eivät ole tässä tarkoitettua ensihoitoa, ensihoidon tietomääritykset soveltuvat hoidon kirjaamiseen myös näissä tehtävissä. Ensihoitoa annetaan myös terveydenhuollon päivystyspisteissä, jolloin kirjaaminen tapahtuu päivystyksen tietomäärityksiä hyödyntäen. Päivystystoiminta määritellään tässä toimintana, joka tapahtuu terveydenhuollon toimintayksikön nimeämällä päivystysalueella. Päivystystoiminta päättyy silloin, kun potilas siirtyy jatkohoitoon muuhun yksikköön: vuodeosastoille, terveyskeskukseen, kotiin tai muuhun hoitolaitokseen. Päivystys käsittää kaiken sen palvelun, minkä potilas saa yhden päivystysjakson aikana päivystysalueella tai sen tukitoimintojen alueella. 8.1 Työn organisointi Ensihoidon ja päivystyksen sähköisen potilaskertomuksen yhdenmukaisten rakenteisten tietojen määrittelyyn kutsuttiin 1/2006 työryhmä, joka koostui ensihoidon ja päivystyksen asiantuntijoista hallinnon, opetuksen ja tutkimuksen sekä julkisen sektorin että yksityisten palvelun tuottajien alalta. Ensihoidon ja päivystyksen rakenteisten tietojen määritystyö tehtiin yhteistyössä, koska katsottiin tarpeelliseksi saavuttaa synergia näiden kahden, toistensa kanssa tiiviisti yhteistyötä tekevän osa alueen välillä, vaikka työryhmä jakaantuikin ensihoidon ja päivystyksen alatyöryhmiin. Työryhmän puheenjohtajaksi kutsuttiin Etelä Suomen lääninhallituksesta lääninlääkäri Kirsti Riihelä (liite 6). Hanketta työstettiin ensihoidon ja päivystyksen yhteisissä ja erillisissä työseminaareissa sekä sähköisellä yhteydenpidolla. Määrittelytyötä on esitelty valmisteluvaiheessa päivystyslääketieteen yhdistyksen kokouksessa. 8.2 Yleiset periaatteet Ensihoito ja päivystys Asioiden ymmärtämiseksi on syytä aluksi selventää ensihoitoon ja päivystykseen keskeisesti liittyvät käsitteet. Ensihoidolla tarkoitetaan asianmukaisen koulutuksen saaneen henkilön tekemää tilanteen arviointia ja välittömästi antamaa hoitoa, jolla sairastuneen tai vammautuneen potilaan elintoiminnot pyritään käynnistämään, ylläpitämään ja turvaamaan tai terveydentilaa pyritään parantamaan perusvälineillä, lääkkeillä taikka muilla hoitotoimenpiteillä. (Asetus sairaankuljetuksesta 565/1994) Päivystyspotilaalla tarkoitetaan henkilöä, joka on sairastanut tai loukkaantunut ennakoimattomalla tavalla tai jonka perussairauden tilan muutos tai hoidon komplikaatio vaati välitöntä puuttumista tai hoidon tarpeen arviointia.

67 67 Päivystyspoliklinikka tuottaa sairaanhoidollisia palveluita potilaille, jotka ovat ennakoimatta sairastuneet tai loukkaantuneet. Päivystyspoliklinikka palvelee perusterveydenhuoltoa ja/tai erikoissairaanhoitoa (huom. yhteispäivystys) ja on varautunut myös suuronnettomuuksien varalta. Päivystysalue tuottaa edellä mainitut palvelut mahdollistaen potilaiden seurannan erillisissä niihin varatuissa tiloissa (päivystysosasto, tarkkailuosasto jne.). Potilaan tarvitsema diagnostiikka, konsultaatio, toimenpiteet ja hoito sekä jatkohoidon tarpeen arviointi toteutetaan potilaalle yhdellä käynnillä pääsääntöisesti 1 2 vuorokauden aikana. Ensihoidon ja päivystyksen potilaskertomuksen rakenteiset tiedot käsittävät sekä ydintietoja että k.o osa alueen omia rakenteisia tietoja ja etenkin ensihoidossa keskeiseen osaan nousee myös toimintaa kuvaavat hallinnolliset tiedot. Ensihoidon ja sen sidosryhmien sekä kaikkien terveydenhuollon erikoisalojen tietojen keskinäistä suhdetta kuvataan alla olevassa kuvassa 8. Kuviossa vihreät soikiot kuvaavat tietoa, joka syntyy ensihoitoprosessin aikana. Ensihoidon hallinnollinen tieto Hyvin suuri osa ensihoidossa ja päivystyksessä tuotetusta tiedosta on yhteneväistä. Ensihoidossa ja päivystyksessä on lisäksi rajapintoja muuhun hoitolaitosten ulkopuolella tapahtuvaan hoitoon, ja jatkossa olisi syytä varmistaa tietojen yhtenevyys myös näissä rajapinnoissa. Päivystyksen p o tilas tie dot Muiden terveydenhuollon osa alueiden potilastiedot Ensihoidon p otilas tiedot Kotisairaan hoidon ja sa iraalan potilastiedot KELAn, va kuutu syh tiöide n ym s. rahoitukseen liittyvät tiedot Hätäkeskuksen tuottam a tieto Kuva 8. Ensihoidon ja sen sidosryhmien keskinäinen suhde

68 68 Ensihoito poikkeaa useimmista muista terveydenhuollon toiminnoista siten, että hoitoa voi toteuttaa myös muu kuin terveydenhuollon ammattihenkilö, esim. pelastaja tai ns. pätevöittämiskoulutettu Ensihoidon hallinnolliset tiedot Ensihoidossa syntyy paljon tietoa, joka on olennaista automaattisen tilastoinnin ja toiminnan seurannan kannalta. Hätäkeskusten tuottaman tiedon asema on epäselvä, koska nykyisen tulkinnan mukaan avun tarvitsijan ei katsota olevan potilas vielä hätäpuhelun aikana. Tämä tieto onkin nähty ns. ensihoidon hallinnollisena tietona. Kuitenkin osa hätäkeskuksen tuottamasta tiedosta, kuten tavoittamisviiveet, ovat luonteeltaan sellaisia, jolla on merkitystä kliinisessä päätöksenteossa. Tällaiset tiedot on esitetty osana potilastietoja. Osalla hallinnollisista tiedoista on merkitystä potilaan hoidon kannalta. Esimerkiksi tavoittamisviive on eräissä potilasryhmissä merkityksellinen ennusteen arvioinnissa. Toisaalta potilaan tehdessä esimerkiksi muistutuksen tai kantelun saamastaan ensihoidosta, on syynä usein avun saannin pitkä kesto tms. seikka, jota ei pystytä arvioimaan pelkästään puhtaan potilastiedon perusteella. Tämän vuoksi katsotaan tarpeelliseksi, että rakenteisiin tietoihin liitetään ensihoitotehtävän tunniste, jolloin yksittäiseen hoitojaksoon liittyvä hallinnollinen tieto voidaan tarvittaessa hakea nähtäväksi. Hallinnollisen ja potilastiedon erottaminen palvelee ensihoidossa myös tutkimusta ja toiminnan kehittämistä, koska esim. logistiikan toimintaa analysoitaessa ei ole välttämätöntä käsitellä henkilö tai potilastietoja. Samoin hätäkeskuksen ja ensihoidon palvelujärjestelmän välinen tiedon siirto helpottuu, koska tietoja ei tarvitse tallettaa potilastietojärjestelmään eikä liittää tiettyyn potilaaseen, vaan tarkastelu voidaan tehdä yksikkötasolla. 8.3 Ensihoidon ja päivystyksen rakenteiset tiedot Ensihoidossa ja päivystyksessä nähtiin tarpeellisena kirjata rakenteisena tietona mahdollinen yhteydenotto muihin viranomaisiin. Tämä tarkoittaa tietoa/ilmoitusta yhteydenotosta muihin viranomaisiin esimerkiksi sosiaaliviranomainen, poliisi tai joku muu. Päivystyksessä nähtiin lisäksi tarpeellisena kirjata saapumistapa eli tieto siitä, miten asiakas/potilas on päivystykseen saapunut. Työryhmä näki lisäksi tarpeellisena, että hoidon syyn (ongelman) kirjaamisessa tulisi voida hyödyntää ensihoitoon ja päivystykseen soveltuvaa kansallisesti yhtenäistä oire ja kiireellisyysperusteista koodistoa. Tämä tulisi kuitenkin ensin kansallisesti määritellä. Seuraavassa taulukossa on kuvattu sähköisen potilaskertomuksen ydintiedot (ks. luku 6) sekä ensihoidon ja päivystyksen rakenteiset tiedot (lihavoitu) pääluokittain ja käyttötarkoituksineen.

69 69 Taulukko 8. Sähköisen potilaskertomuksen ydintiedot sekä ensihoidon ja päivystyksen rakenteiset tiedot (lihavoitu). Ydintiedot sekä ensihoidon ja päivystyksen rakenteiset tiedot Potilaan perustiedot Yhteydenotto muihin viranomaisiin Saapumistapa (päivystys) Määritelmä ja/tai käyttötarkoitus Potilaan tunnistetiedot käsittävät potilaan henkilötiedot (esim. nimen ja henkilötunnuksen) sekä yhteystiedot (esim. osoitteen ja äidinkielen). Potilaan identifiointi ja yhteydenpito potilaaseen. Tieto/ilmoitus yhteydenotosta muihin viranomaisiin. Ks. Yhteydenotto muihin viranomaisiin koodisto Tieto siitä, miten tai mitä kuljetustapaa käyttäen asiakas/potilas on päivystykseen saapunut. Ks. Saapumistapa koodisto Hoidon antajan tunnistetiedot Hoidon antajan tunnistetiedot identifioivat palvelun toteuttajan ja terveydenhuoltoa toteuttavan henkilön. Palvelun toteuttaja voi olla terveydenhuollon toimintayksikkö tai itsenäisesti ammattiaan harjoittava terveydenhuollon ammattihenkilö. Terveydenhuollon toimintayksikön lisäksi identifioidaan palveluyksikkö. Hoidon antajan tunnistetietojen avulla voidaan yksittäiset tiedot liittää tiettyyn palvelun toteuttajaan ja terveydenhuoltoa toteuttavaan henkilöön. Palvelutapahtuman ja palvelukokonaisuuden tunnistetiedot Ongelmat ja diagnoosit Yksittäisten tietojen liittäminen tiettyyn palvelutapahtumaan ja palvelukokonaisuuteen. Ongelmat ja diagnoosit käsittävät potilaan riskitiedot, hoidon syyn ja diagnoositiedot. Potilaan riskitiedot ovat tietoja esimerkiksi aikaisemmasta sairaudesta tai taudista tai muusta tekijästä, joiden huomiotta jättäminen voi aiheuttaa riskin potilaan tai henkilökunnan terveydelle. Näihin tietoihin kuuluu myös potilaan väkivaltainen käyttäytyminen, joka vaikuttaa potilaan hoitoon. Riskitietoja käytetään huomauttamaan potilasta hoitavia henkilöitä siitä, että hoitoa täytyy mahdollisesti toteuttaa tavanomaisesta poikkeavalla tavalla. Hoidon syy kuvaa palvelutapahtuman pääasiallista syytä. Tiedoista voidaan koota lista, josta nähdään potilaan henkilöhistorian aikana kertyneet hoitojen syyt. Hoidon syyn (ongelman) kirjaamisessa ensihoidossa ja päivystyksessä tulisi voida hyödyntää kansallisesti yhtenäistä oire ja kiireellisyysperusteista koodistoa. Rakenteisena tietona onko Triage tehty hyödyntäen AR/YDIN Kyllä/EI/Ei tietoa koodistoa ja mitä kriteeriä on käytetty. Ks. Hoidon kiireellisyyden arviointi.

70 70 Diagnoositietoina hoidon kannalta oleelliset aiemmat, pitkäkestoiset ja tämänhetkiset diagnoosit. Ongelmiin ja diagnooseihin voidaan liittää hoitosuosituksia ja hoitoketjujen ohjantaa. Terveyteen vaikuttavat tekijät Terveyteen vaikuttavia tekijöitä ovat mm. elintavat kuten tupakointi, päihteet, liikunta ja ravitsemus, fysiologinen tila kuten raskaus. Tiedot kuvaavat henkilön terveyteen tai sairauteen oleellisesti liittyviä elämäntapoja ja elämäntilanteita kuten tupakointia tai päihteiden käyttöä. Fysiologiset mittaukset Fysiologiset mittaukset käsittävät tietoja, jotka kuvaavat henkilön terveyteen tai sairauteen liittyviä mitattavia fysiologisia suureita. Tietoja ovat esimerkiksi verenpaine, pituus ja paino.ensihoidossa ja päivystyksessä ydintiedoissa määriteltyjen fysiologisten mittausten lisäksi oleellinen mittaus on etco2 (Uloshengityksen lopun CO2 pitoisuus). Hoitotyö Hoitotyön ydintietoja ovat hoidon tarve, hoitotyön toiminnot, hoidon tulokset, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto. Näiden avulla saadaan riittävä kuva potilaan hoidon etenemisestä ja niitä käytetään hoitotyön yhteenvetoa laadittaessa. Hoitotyön ydintiedot muodostuvat kirjatuista potilaan hoidon tarpeen arvioinnin, hoidon järjestämisen, suunnittelun ja toteuttamisen, toteutuksen arvioinnin ja seurannan kannalta tarpeellisista strukturoiduista tiedoista. Hoitotyön luokitusten avulla kirjataan esimerkiksi potilaalle annettava ohjaus. Tutkimukset Tutkimukset käsittävät laboratorion ja radiologian tutkimusten nimet, kliinisesti merkittävät havainnot esimerkiksi poikkeamat ja tulokset, joita käytetään potilaan diagnoosin ja hoidon perustelun tai hoidon ja toimenpiteiden tulosten arvioimiseksi. Tutkimukset antavat lisätietoja diagnoosin tekemiseksi, hoidon suunnittelemiseksi, toteuttamiseksi ja seuraamiseksi. Ensihoidossa ja päivystyksessä koettiin tarpeellisena saada ns. tutkimusten pikalista, johon kuuluvat glukoosi (B Gluk), astrup (ab Happoemästase), veren alkoholipitoisuus (S Alko, B Alko), häkä (COHb), ultraääni (UÄ), B Hb, S CRP, raskaustesti (S/U hcg O), U KemSeul Toimenpiteet Toimenpiteet käsittävät toimenpiteiden nimet, toimenpidekertomukset sekä mahdolliset komplikaatiot. Tietoja hyödynnetään tehtyjen toimenpiteiden sekä komplikaatioiden tarkastelussa. Toimenpiteisiin voidaan liittää hoitosuosituksia ja hoitoketjujen ohjantaa. Lääkehoito Lääkehoito käsittää potilaalle määrättyjen lääkkeiden tiedot, lääkityksen vaikutusten ja haittavaikutusten seurannan, keskeytetyn lääkityksen ja lääkkeen vaihdettavuuteen liittyvät

71 71 Preventio Lausunnot Toimintakyky Apuvälineet Palvelutapahtuman yhteenveto Jatkohoidon koskevat tiedot Suostumus järjestämistä tiedot. Tietoja käytetään lääkehoidon ja sen tulosten sekä komplikaatioiden tarkasteluun. Lääkitystietoihin voidaan liittää hoitosuosituksia. Preventio käsittää henkilön saaman sairauksia ehkäisevän hoidon tai neuvonnan, esim. rokotukset. Lausunnot käsittävät erilaisia terveydenhuoltoon liittyviä lausuntoja ja todistuksia. Lääkärintodistuksia ovat esimerkiksi A ja E todistukset ja lausuntoja esimerkiksi M2 tarkkailulausunto Tietoja käytetään kuvaamaan henkilölle tehdyt terveydentilaa koskevat lausunnot ja todistukset. Toimintakyvyllä tarkoitetaan yleisesti hyväksyttyjen mittaus ja arviointimenetelmien avulla sekä riittävällä ja soveltuvalla asiantuntemuksella tehtyä arviota henkilön valmiudesta suorittaa hänen elämäntilanteensa ja sen vaatimusten kannalta tarpeellisia tehtäviä ja toimintoja. Tiedot kuvaavat henkilön ajankohtaista toimintakykyä. Apuvälineet ovat toimintarajoitteisen henkilön selviytymistä tukevia tuotteita (esim. pyörätuoli tai kuulokoje). Apuvälineisiin kuuluvat myös ne välineet, joita omaiset tai avustajat käyttävät toimintarajoitteisen henkilön auttamiseen. Tiedot kuvaavat henkilön tarvitsemia apuvälineitä ja suojaimia. Yhteenveto on kuvaus ja analyysi potilaan palvelutapahtumaan liittyvistä tapahtumista joko palvelutapahtuman aikana tai sen päättyessä. Yhteenveto käsittää lääkärien tekemän loppulausunnon tai seurantayhteenvedon sekä muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden tekemät yhteenvedot. Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot käsittävät jatkohoidon syyn, jatkohoitopaikan ja tiedot palvelusta. Tietoja käytetään potilaan jatkohoitoa järjestettäessä. Suostumus on potilaan antama vapaaehtoinen, nimenomainen, yksilöity kirjallinen lupa hänen terveydentilaansa ja hoitoaan koskevien tietojen luovuttamiseen. Seuraavassa kuvassa (9) pyritään selventämään potilaskertomukseen tallennettavien tietojen jakautumista ydin ja erikoisala ja toimintokohtaisiin tietoihin sekä näiden tietojen hyödyntämisen periaatetta. Ensihoidossa syntynyttä tietoa tulee voida hyödyntää päivystyksessä, potilaan sinne siirtyessä. Ensihoito tuottaa potilasta hoitaessaan aina ydintietoja (esimerkiksi potilaan perustiedot, palvelun toteuttajan tiedot, hoitotiedot) ja tämän lisäksi mahdollisesti myös omia, ensihoidolle olennaisia, rakenteisia tietoja. Potilaan siirtyessä päivystykseen siellä hyödynnetään sekä ensihoidon kirjaamia ydintietoja että päivitetään vanhoja potilaasta terveydenhuollon toimintayksikössä olemassa olevia ydintietoja ja tuotetaan mahdollisesti uutta ydintietoa. Ydintietojen lisäksi päivystys tarvittaessa tuottaa myös omia päivystykselle olennaisia rakenteisia tietoja. Päivystys voi hoidon sitä edellyttäessä katsoa myös ensihoidossa syntynyttä rakenteista tietoa.

72 72 Ensihoito Päivystys YDINTIEDOT rakenteinen tieto vapaamuotoinen teksti tuotetaan aina jossakin määrin Ensihoidon rakenteiset tiedot rakenteinen tieto vapaamuotoinen teksti tuotetaan tarvittaessa YDINTIEDOT olemassa olevien tietojen päivitys historiatieto säilyy tuotetaan aina jossakin määrin Ensihoidon rakenteiset tiedot katsotaan tarvittaessa Päivystyksen rakenteiset tiedot rakenteinen tieto vapaamuotoinen teksti tuotetaan tarvittaessa lähtökohtana voi käyttää ensihoidon rakenteisia tietoja Kuva 9. Potilaskertomukseen tallennettavien tietojen jakautuminen ydintietoihin sekä erikoisala ja toimintokohtaisiin tietoihin ja tietojen hyödyntämisen periaate Sähköinen potilaskertomus mahdollistaa potilaan suostumuksella tiedon hyödyntämisen eri palvelun antajien välillä. Mikäli potilaan suostumusta ei saada tai tiedetä, potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain mukaan potilaan laillista edustajaa taikka lähiomaista tai muuta läheistä voidaan kuulla sen selvittämiseksi, mikä vastaisi parhaiten potilaan tahtoa. Jos tätä selvitystä ei saada, potilasta on hoidettava tavalla, jota voidaan pitää hänen henkilökohtaisen etunsa mukaisena. Lisäksi samassa laissa todetaan, että potilaalle on annettava hänen henkeään ja terveyttään uhkaavan vaaran torjumiseksi tarpeellinen hoito, vaikka potilaan tahdosta ei esimerkiksi tajuttomuuden vuoksi voi saada selvitystä. Näissä tilanteissa siis terveydenhuoltoa toteuttavalla henkilöllä on oikeus kyseisen potilaan terveystietoihin, siltä osin kuin se on välttämätöntä potilaan asianmukaiseksi hoitamiseksi.

73 73 Ensihoitoon ja päivystykseen liittyvät luokitukset, jotka eivät sisälly ydintietoihin. Koodistot käyvät vielä läpi koodistopalvelun hyväksyntämenettelyn ja niihin voi tässä prosessissa tulla muutoksia. Yhteydenotto muihin viranomaisiin 1 sosiaalitoimi 2 poliisi 3 muu Saapumistapa A ambulanssi B taksi C oma auto D linja auto E kävellen F muu Hoidon kiireellisyyden arviointi, triage ja oireenmukainen luokitus Ensihoidon ja päivystyksen määrittelytyössä nousi esiin kaksi keskeistä käsitettä, joita tulisi voida hyödyntää hoidon syyn kirjaamisessa. Näiden käsitteiden luokituksesta ja käytöstä tulisi kansallisesti sopia. Hoidon kiireellisyyden arviointi, triage ABCDE triage tarkoittaa potilaaksi ilmoittautuneiden henkilöiden hoidon tarpeen kiireellisyyden arviointia ja se on työkalu lääkäreiden ja hoitohenkilökunnan käyttöön. Ryhmittely auttaa seulomaan välittömästi tutkittavat ja hoidettavat potilaat sellaisista potilaista, jotka voivat odottaa hieman pidempään. Yhtenäisiä kriteereitä triage arvioinnin tekemiseen ei Suomessa vielä ole. Rakenteisessa kertomustiedossa riittää tieto, onko triage tehty ja jos on, mitä kriteeriä on käytetty. Triagen kriteeristö vaihtelee toistaiseksi paikallisten tilanteiden mukaan. Kriteeristöstä tulisi muodostaa yhteinen kansallinen näkemys (ks. Jatkotoimenpiteet 8.4). Erillisessä liitteessä 8.1 on esimerkkeinä Peijaksen ja Nova hankkeen käyttämät triageluokitukset. Oireenmukainen luokitus Sekä ensihoidossa että päivystyksissä potilaat on pystyttävä luokittelemaan tulotilanteessa nopeasti mahdollisimman vähin apuvälinein. ICPC ja ICD 10 tyyppiset luokitukset eivät suoranaisesti sovellu tällaiseen käyttöön, koska niissä luokitus tehdään pääasiassa tutkimusten ja hoitojen jälkeen. Triage ja oireenmukainen luokitus (erillinen liite 8.1) ovat työkaluja, joita käytetään pääosin ennen hoidon aloittamista. Tämän vuoksi erillinen luokittelujärjestelmä on tarpeen niin päivystysten kuin ensihoidonkin käyttöön. Ensihoi

74 74 dossa käytetään oiretta tai onnettomuuden mekanismia kuvaavaa hälytyskoodia sekä tehtävään liittyvää kuoleman tai vakavan vammautumisen riskiä kuvaavaa neliportaista (A D) luokitusta. Kuljetuksen aikana yksiköt ilmoittavat varaustilansa kuljetuksen aikana niin ikään neliportaisella (A D) luokituksella, tai mikäli kuljetusta ei tarvita, syyn siihen X koodilla. Suuronnettomuuksissa käytetään potilasluokituksessa potilaan hoidon kiireellisyyttä kuvaavaa viisiportaista luokitusta. Luokituksilla on merkitystä hoidon laadun arvioinnissa ja resurssien kohdentamisesta päätettäessä. Tarkempi kuvaus hätäkeskuksen riskinarvioinnin koodeista on erillisessä liitteessä Ehdotukset jatkotoimenpiteiksi Sosiaali ja terveysministeriö asetti syksyllä 2006 selvitysmiehen selvittämään laajasti sairaankuljetuksen ja ensihoidon toiminnan, sisällön, lainsäädännön ym. kehittämistarpeita. Selvitysmies antoi maaliskuussa 2007 ehdotuksensa. Tätä työstetään sosiaali ja terveysministeriössä vuoden aikana. Ensihoidon ja päivystyksen määrittelytyössä esiin nousseet ehdotukset jatkotyöskentelyksi. Esitetyt ehdotukset tullaan saattamaan asiasta vastaavien tahojen tietoon: 1. Palvelutapahtuma ja palvelukokonaisuus Sosiaali ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköistä käsittelyä koskevassa laissa määriteltiin palvelutapahtuma ja palvelukokonaisuus. Päivystyksessä ja ensihoidossa palvelutapahtuma ja/tai kokonaisuus käynnistyy silloin, kun potilas on ensi kertaa yhteydessä. Tämä voi tapahtua jo ennen fyysistä kontaktia, esim. potilaan soittaessa päivystykseen tai hätäkeskukseen tai terveydenhuollon ammattilaisen suorittaessa arviointia puhelimitse. Palvelukokonaisuustunnuksen saaminen jo tässä vaiheessa edesauttaa esim. ensihoidossa seuraamaan hoidon saannin viiveitä. Palvelutapahtuma ja/tai kokonaisuus on myös pystyttävä päättämään päivystyksessä tai ensihoidon yksikössä silloin, kun avun tarpeeseen johtanut syy on pystytty hoitamaan eikä potilasta saman sairauden tai oireen takia ohjata jatkohoitoon. 2. Päivystyksen hoitoisuusluokitus ja triage Päivystyksen toiminta poikkeaa muista perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yksiköistä ennakoimattoman ja usein myös vaativan toimintansa vuoksi. Potilaan hoitoisuuden ja hoitoisuusluokituksen rakentuessa sellaiseksi, että se kuvaa potilaan saamaa todellista hoitoisuutta on triagella ja toimintakyvyn mittaamisella keskeinen osuus arvioinnissa. Nämä myös kuvaavat henkilöstöresurssien käyttöä potilaan hoidon aikana. Kansallisesti onkin ilmennyt tarvetta päivystyksen oman hoitoisuusluokituksen ja yhtenäisen triage luokituksen ja menettelytavan kehittämiselle, unohtamatta kohdassa 8.3 mainittua oireenmukaisen luokituksen kehittämistä, joka on tarpeen myös ensihoidossa.

75 75 3. Ensihoidon toimintaa kuvaava toimintoluokitus Ensihoidon toiminta poikkeaa muista terveydenhuollon palvelun antajista merkittävästi. Valtaosassa tehtäviä potilaan hoidon tarpeen arvioinnista ja hoitotoimenpiteistä vastaavat eritasoisesti koulutetut ensihoitajat ja sairaankuljettajat. Lääkäri on mukana vain marginaalisessa määrässä tehtäviä. Käytössä olevat tutkimusmenetelmät ovat hyvin rajoitettuja, eikä tarkkaan diagnoosiin useinkaan päästä. Toisaalta ensihoidossa toimitaan potilaiden normaalissa elinympäristössä, ja voidaan siten tehdä huomioita elinympäristöön liittyvistä riskeistä, sosiaalisesta tilanteesta tai kotona selviytymisestä. Mikään olemassa oleva terveydenhuollon luokitusjärjestelmä ei kata kaikkia ensihoidossa toteutettavia interventioita. Ensihoitoa varten on viime aikoina valmistunut kaksi hyvin paljon toisiaan muistuttavaa luokitusmallia Kymenlaakson AMK:ssa (Paajanen & Riihimäki 2006) ja HUSin ja Helsingin pelastuslaitoksen ERAPO hankkeessa. Mallien erot ovat varsin pienet ja työryhmässä tehdyn selvityksen mukaisesti niistä pystytään tekemään valtakunnallisesti käyttökelpoinen tutkimusten, hoitojen ja toimenpiteiden luokitusmalli koko valtakuntaa varten. Jatkokehittelyä varten tarvitaan kuitenkin erillinen hanke. Ensihoidon kansallinen luokitus tulisi virallistaa ja asettaa saataville koodistopalvelimelle. 4. Ensihoidon hälytyskoodien, riskiluokituksen ja varaustilan sekä triageluokituksen virallistaminen Ensihoidossa on käytössä valtakunnallinen oireeseen ja vammamekanismiin perustuva luokitus, jota käytetään hätäkeskuksissa arvioitaessa tehtävään liittyvää terveysriskiä. Tehtävien priorisoinnissa käytetään lisäksi neliportaista luokitusta (A D). Suuronnettomuuksissa ja monipotilastilanteissa käytetään kansainvälisten esimerkkien mukaista viisiportaista luokitusta. Nämä luokitukset tulisi virallistaa ja asettaa saataville koodistopalvelimelle. 5. Ensihoidon toimintaa kuvaavien hallinnollisten tietojen määrittely Terveydenhuolto tarvitsee ensihoidon toiminnasta tilastotietoa, joka ei liity potilaiden hoitoon vaan yksiköiden toimintaan. Tällaista tietoa ei ole tarpeen tallentaa potilastietoihin. Tiedot ovat kuitenkin tärkeitä toiminnan tehokkuuden ja laadun valvonnassa sekä muistutusten ja kanteluiden käsittelyssä. Tämän vuoksi olisi tärkeää, että myös näiden tietojen rakenne olisi kansallisesti määritelty. Tämä tulisi tehdä erillisenä projektina. 6. Ensihoidon aseman täsmentäminen lainsäädännössä Potilastietojärjestelmien ulottamisessa ensihoitoon on törmätty eräisiin ongelmiin, jotka on ratkaistava valtakunnallisesti Ambulansseja ei ole mielletty terveydenhuollon palvelun toteuttajiksi. Potilastietojärjestelmän täysimääräinen hyödyntäminen edellyttää, että potilaan hoidosta vastannut yksikkö voidaan tunnistaa. Esimerkiksi potilaan hoitovastuun siirtäminen yksiköltä toiselle on

76 76 päivittäistä, ja tämä tieto on pystyttävä saamaan esille tietojärjestelmistä. Ongelma ratkeaisi, jos ensihoidon yksiköt määriteltäisiin terveydenhuollon palvelun toteuttajiksi ja niille annettaisiin OID koodi. Ensihoidossa työskentelee pelastajia tai vanhamuotoisen pätevöittämiskoulutuksen suorittaneita, jotka eivät ole terveydenhuollon ammattihenkilöitä. Tästä johtuen ei ole olemassa keskitettyä rekisteriä henkilöistä, jotka työskentelevät terveydenhuollon tehtävissä, mutta eivät ole terveydenhuollon ammattihenkilöitä. Tämä aiheuttaa ongelmia erityisesti henkilöstön identifioinnin suhteen. Kaikissa kansallisissa järjestelmissä ei ole määritelty ensihoitoa toimintona. Ensihoito tulisi lisätä esim. Palveluala ja Hilmo luokituksiin. Ensihoidon toimintaa kuvaaviin tarpeisiin tulisi lisäksi voida kirjata myös hoitolaitossiirto sisäänkirjoitetulle potilaalle. Keskustelua on myös ollut päivystyksen aseman selkiyttämisestä omana erikoisalanaan.

77 77 9 Työterveyshuolto Työterveyshuollon tavoitteena on terveellinen ja turvallinen työ, työympäristö ja työyhteisö, työhön liittyvien terveysvaarojen ja haittojen ehkäisy samoin kuin työntekijän terveyden sekä työ ja toimintakyvyn ylläpitäminen, edistäminen ja seuranta työuran eri vaiheissa (VNA 1484/2001, 3 ). Työterveyshuollossa toiminta jakautuu ehkäisevään työhön sekä sairaanhoitoon ja muuhun terveydenhuollon palveluihin (Työterveyshuoltolaki 1383/ , 13 ja 14 ). Työterveyshuoltokäytäntöön kuuluu hyvä ammattikäytäntö, monitieteinen ja moniammatillinen toimintatapa, tarvittava tieto työpaikan työolosuhteista sekä yhteistyö ja toiminta. Työterveyshuollon tulee olla jatkuvaa toimintaa, johon sisältyy työpaikan tarpeiden arviointi, toiminnan suunnittelu, varsinainen toiminta vaikutusten aikaansaamiseksi, seuranta ja arviointi sekä laadun jatkuva parantaminen. Työterveyshuollossa potilaalla tarkoitetaan myös ehkäisevän terveydenhuollon asiakasta. Vastaavasti hoidolla tarkoitetaan myös terveyden edistämiseen liittyviä kontakteja. Työterveyshuollossa hoitotyön voidaan katsoa tarkoittavan potilaaseen, työyhteisöön, työhön ja työympäristöön kohdistuvaa toimintaa, mikä tulee ottaa huomioon hoitotyön kirjaamisen perusmallia luotaessa. 9.1 Työn organisointi Työterveyshuollon sähköisen potilaskertomuksen yhdenmukaisten rakenteisten tietojen määrittelyyn kutsuttiin keväällä 2005 työryhmä, joka koostui asiantuntijoista hallinnon, opetuksen ja tutkimuksen, työterveyshuollon, perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, julkisen sektorin sekä yksityisten palvelun tuottajien puolelta (liite 6). Hanketta työstettiin työkokouksissa ja sähköisellä yhteydenpidolla. Määrittelytyön valmistuttua järjestettiin laaja lausuntokierros ja seminaari, joiden pohjalta määrittelyt viimeisteltiin. Työterveyshuollon rakenteisten tietojen määrittelytyössä on pohjana käytetty henkilötietolakia (523/1999), työterveyshuoltolakia 1383/2001, ammattitautilakia (1343/1988), Sähköisen potilaskertomuksen ydintietojen määrittely hankkeen loppuraporttia (Häyrinen ym. 2004) ja Hyvä työterveyshuoltokäytäntö opasta (STM & Työterveyslaitos 1997). 9.2 Yleiset periaatteet Työterveyshuollossa potilasasiakirjat sisältävät tietoa potilaan terveydenhoidosta sekä sairaanhoidosta. Työterveyshuoltoon kuuluu potilaan kokonaisterveyden huomioon ottaminen, joka sisältää myös terveyden edistämistä ja ehkäisevää toimintaa, kuten terveystarkastuksia. Työterveyshuollon erityispiirteenä on yksilöiden hoitamisen ja terveyden edistämisen lisäksi työympäristöön, työoloihin ja työyhteisöön vaikuttaminen. (Räsänen 2003) Jokaisen asiakaskontaktin yhteydessä tulisi arvioida vaikuttaako työ haitallisesti

78 78 terveyteen ja/tai haittaako sairaus työntekoa. Lisäksi on tärkeää dokumentoida varhaisen työkyvyn tukemisen toimenpiteet ja näin taata jatkuvuus sekä laatia työkykysuunnitelma, jossa voidaan tarkentaa vastuut ja aikataulut. Standardoidun sähköisen potilaskertomuksen tulisikin tukea potilaan työkyvyn muutosten varhaista tunnistamista sekä työkyvyn ylläpitämistä esimerkiksi hälyttämällä, jos asiakkaalle kertyy useita sairaslomapäiviä. Työterveyshuollon asiantuntijatyöryhmän mielestä olisi tarpeellista, että sairaslomapäivien määrästä tulisi hälytyksiä myös perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa, jotta kiinnitettäisiin huomiota työkykyyn ja siinä mahdollisesti tapahtuviin muutoksiin varhaisessa vaiheessa. Työterveyshuollossa jokainen hoitoon tulo luokitellaan ehkäisevään (lakisääteiseen) työterveyshuoltoon (Kelan korvausluokka I) ja työnantajan vapaaehtoisesti järjestämään sairaanhoitoon (Kelan korvausluokka II) sekä ei korvattavaan toimintaan (ns. luokka 0). Ehkäisevää lakisääteistä toimintaa ovat työpaikkaselvitysten tekeminen, toimenpideehdotusten antaminen, terveystarkastukset, neuvonta ja ohjaus, vajaakuntoisen työntekijän terveydentilan seuranta ja kuntoutukseen ohjaaminen sekä yksilön työ ja toimintakykyä ylläpitävä toiminta. Vapaaehtoista toimintaa, jonka työnantaja voi edellä mainittujen palvelujen lisäksi järjestää, ovat sairaanhoito ja muut terveydenhuoltopalvelut. 9.3 Työterveyshuollon rakenteiset tiedot Työterveyshuollon rakenteiset tiedot käsittävät sekä ydintietoja että k.o osa alueen omia rakenteisia tietoja, jotka ovat hoidon kannalta keskeisiä kaikille työterveyshuollossa toimiville. Työterveyshuollon määrittelyissä nousi esiin tarve määritellä myös joitakin ydintietoja tarkemmalla tasolla, esimerkiksi potilaan perustietoihin liitettiin työnantajaa koskevia tietoja ja työperäisen terveysvaaran (työperäisen riskin) katsottiin vaativan tarkempaa määrittelyä kuin ydintiedoissa. Omina rakenteisina tietoina esitettiin potilaan hoidossa huomioitavat tiedot työterveyshuollossa, tähän sisältyvät työperäisen vaaran arviointi, tapaturmavaara ja ammattitauti. Lisäksi ydintietojen käsite preventio on työterveyshuollon rakenteisissa tiedoissa muutettu käsitteeksi terveyden edistäminen ja sairauksien ehkäisy, koska työterveyshuollossa myös terveyden edistäminen (promootio) on yksi perustehtävistä. Promootio ja preventio liittyvät vahvasti toisiinsa ja siksi niitä tulee käsitellä yhdessä. Seuraavassa taulukossa on kuvattu sähköisen potilaskertomuksen ydintiedot (ks. luku 6) ja työterveyshuollon rakenteiset tiedot (lihavoitu) pääluokittain ja käyttötarkoituksineen.

79 79 Taulukko 9. Sähköisen potilaskertomuksen ydintiedot ja työterveyshuollon rakenteiset tiedot (lihavoitu) Ydintiedot ja työterveyshuollon rakenteiset tiedot Potilaan tunnistetiedot Määritelmä ja/tai käyttötarkoitus Potilaan tunnistetiedot käsittävät potilaan henkilötiedot (esim. nimen ja henkilötunnuksen) sekä yhteystiedot (esim. osoitteen ja äidinkielen). Potilaan identifiointi ja yhteydenpito potilaaseen. Työterveyshuollossa ei ole riittävää kuvata vain ammattia vaan on tarpeen ilmaista myös työtehtävä, jossa asiakas toimii (poraaja voi toimia esimerkiksi myyjänä). Työsuhteen kestosta ilmaistaan alku ja loppupäivämäärä. Siviilisääty, jolla ilmaistaan henkilön Suomen avioliittotai parisuhdelain mukainen asema, voidaan ilmaista tilastokeskuksen Siviilisääty luokituksen avulla. Tarpeellisia tietoja työterveyshuollossa ovat myös tiedot omasta tai työnantajan vapaaehtoisesta sairauskuluvakuutuksesta, työeläke ja/tai tapaturmavakuutuksesta, vakuutuksen numerosta ja/tai sairauskassan nimestä. Hoidon antajan tunnistetiedot Hoidon antajan tunnistetiedot identifioivat palvelun toteuttajan ja terveydenhuoltoa toteuttavan henkilön. Palvelun toteuttaja voi olla terveydenhuollon toimintayksikkö tai itsenäisesti ammattiaan harjoittava terveydenhuollon ammattihenkilö. Terveydenhuollon toimintayksikön lisäksi identifioidaan palveluyksikkö. Työterveyshuollossa toimii työterveyshuollon ammattihenkilöitä ja työterveyshuollon asiantuntijoita. Hoidon antajan tunnistetietojen avulla voidaan yksittäiset tiedot liittää tiettyyn palvelun toteuttajaan ja terveydenhuoltoa toteuttavaan henkilöön. Palvelutapahtuman ja kokonaisuuden tunnistetiedot Ongelmat ja diagnoosit Yksittäisten tietojen liittäminen tiettyyn palvelutapahtumaan ja palvelukokonaisuuteen. Hyödyntämällä PTHA VO palvelumuoto koodistoa työterveyshuollossa palvelutapahtuma (käynti) luokitellaan joko lakisääteiseen, ehkäisevään (terveystarkastus, terveysneuvonta, työja toimintakykyä palauttava toiminta, terveystapaaminen) tai ei lakisääteiseen toimintaan (sairaanhoitoon tai muihin terveydenhuollon palveluihin). Lakisääteinen ja ei lakisääteinen toiminta on tarpeen luokitella vielä tarkemmalla tasolla ks. alla Työterveyshuollon koodistot. Ongelmat ja diagnoosit käsittävät potilaan riskitiedot, hoidon syyn ja diagnoositiedot. Potilaan riskitiedot ovat

80 80 Potilaan hoidossa huomioitavat tiedot työterveyshuollossa tietoja esimerkiksi aikaisemmasta sairaudesta tai taudista tai muusta tekijästä, joiden huomiotta jättäminen voi aiheuttaa riskin potilaan tai henkilökunnan terveydelle ja turvallisuudelle. Riskitietoja käytetään huomauttamaan potilasta hoitavia henkilöitä siitä, että hoitoa täytyy mahdollisesti toteuttaa tavanomaisesta poikkeavalla tavalla. Työperäisten terveysvaarojen ja haittojen arviointi ja seuranta kuuluu hyviin työterveyshuollon käytäntöihin. Työperäisiin terveysvaaroihin kuuluu merkittävät ja pysyvät työn fysikaaliset, kemialliset ja biologiset altisteet, fyysiset ja psyykkiset kuormitustekijät sekä väkivallan vaara ja uhka. Altistumisen määrä/voimakkuus voi joissain tapauksissa olla tarkasti tiedossa (esim. melutaso 90 db(a)), mutta ei aina esim. asbestipölylle altistumisen määrää rakennustöissä arvioidaan useimmiten ammattinimikkeen ja työnkuvan perusteella. Hoidon syy kuvaa palvelutapahtuman pääasiallista syytä. Tiedoista voidaan koota lista, josta nähdään potilaan henkilöhistorian aikana kertyneet hoitojen syyt. Diagnoositietoina hoidon kannalta oleelliset aiemmat, pitkäkestoiset ja tämänhetkiset diagnoosit. Ongelmiin ja diagnooseihin voidaan liittää hoitosuosituksia ja hoitoketjujen ohjantaa. Työolosuhteista aiheutuvien haitta ja vaaratekijöiden merkitys työntekijöiden turvallisuudelle ja terveydelle on arvioitava. Työperäisen vaaran arvioinnissa selvitetään aikaisempi työhistoria, työolosuhteet ja lisääntymisterveys. Tapaturmavaarat sisältävät sekä työn (esim. vuorotyö) että elinympäristön (esim. työmatka) tapaturmavaarat. Ammattitautiin liittyviin tietoihin itse ammattitaudin lisäksi tieto ammatista, työnantajasta, altisteesta ja altistumisen ajankohdasta. Terveyteen vaikuttavat tekijät Terveyteen vaikuttavia tekijöitä ovat mm. elintavat kuten tupakointi, päihteet, liikunta ja ravitsemus, fysiologinen tila kuten raskaus ja elämäntilanne sekä sosiaaliset suhteet kuten onko esimerkiksi eronnut yksin elävä mies. Lisäksi työterveyshuollon rakenteisena tietona esiintyy oma hoito, omasta terveydestä huolehtiminen sekä tiedot sairauslomapäivien lukumäärästä ja niiden seurannasta.

81 81 Fysiologiset mittaukset Hoitotyö Tutkimukset Toimenpiteet Fysiologiset mittaukset käsittävät tietoja, jotka kuvaavat henkilön terveyteen tai sairauteen liittyviä mitattavia fysiologisia suureita. Tietoja ovat esimerkiksi verenpaine, pituus ja paino. Näkö ja kuulo ovat keskeisiä fysiologisia mittauksia työterveyshuollossa. Kuulo määritetään alkutarkastuksessa audiometrillä todelliset kuulokynnykset taajuuksilla 0,5, 1, 2, 3, 4, 6 ja 8 khz. Kuulokynnykset tulisi mitata äänieriössä (ISO ), ja lisäksi on suositeltavaa määrittää kuulokynnykset myös 125 ja 250 Hz:n taajuuksilla. Melulle altistuneiden määräaikaistarkastuksissa minimivaatimuksena on seulontatutkimus, jossa molempien korvien kuulo tutkitaan taajuuksilla 0,5, 1, 2, 3, 4, 6 ja 8 khz käyttäen 20 db seulontatasoa. Mikäli tutkittava ei läpäise 20 db seulaa yhdellä tai useammalla taajuudella, määritetään todelliset kuulokynnykset kaikille taajuuksille. Näön tutkimuksen laajuus ja menetelmät riippuvat henkilön työn asettamista vaatimuksista työnäölle. Näön tarkkuuden lisäksi tulee usein eteen tilanne, jossa on syytä tutkia myös näkökenttä, värinäkö ja kontrastinäkö. Hoitotyön ydintietoja ovat hoidon tarve, hoitotyön toiminnot, hoidon tulokset, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto. Näiden avulla saadaan riittävä kuva potilaan hoidon etenemisestä ja niitä käytetään hoitotyön yhteenvetoa laadittaessa. Hoitotyön ydintiedot muodostuvat kirjatuista potilaan hoidon tarpeen arvioinnin, hoidon järjestämisen, suunnittelun ja toteuttamisen, toteutuksen arvioinnin ja seurannan kannalta tarpeellisista strukturoiduista tiedoista. Hoitotyön luokitusten avulla kirjataan esimerkiksi potilaalle annettava ohjaus. Tutkimukset käsittävät laboratorion ja radiologian tutkimusten nimet, kliinisesti merkittävät havainnot esimerkiksi poikkeamat ja tulokset, joita käytetään potilaan diagnoosin ja hoidon perustelun tai hoidon ja toimenpiteiden tulosten arvioimiseksi. Tutkimukset antavat lisätietoja diagnoosin tekemiseksi, hoidon suunnittelemiseksi, toteuttamiseksi ja seuraamiseksi. Tietoja hyödynnetään esimerkiksi työ ja toimintakyvyn arvioimisessa. Toimenpiteet käsittävät toimenpiteiden nimet, toimenpidekertomuksen sekä mahdolliset komplikaatiot. Tietoja hyödynnetään tehtyjen toimenpiteiden sekä komplikaatioiden tarkastelussa. Toimenpiteisiin voidaan liittää hoitosuosituksia ja hoitoketjujen ohjantaa.

82 82 Lääkehoito (Preventio) Terveyden edistäminen ja sairauksien ehkäisy Lausunnot Toimintakyky Lääkehoito käsittää potilaalle määrättyjen lääkkeiden tiedot, lääkityksen vaikutusten ja haittavaikutusten seurannan, keskeytetyn lääkityksen ja lääkkeen vaihdettavuuteen liittyvät tiedot. Tietoja käytetään lääkehoidon ja sen tulosten sekä komplikaatioiden tarkasteluun. Lääkitystietoihin voidaan liittää hoitosuosituksia. Preventio käsittää henkilön saaman sairauksia ehkäisevän hoidon tai neuvonnan, esim. työterveyshuollossa yksilön terveyteen, työ ja toimintakyvyn edistämiseen liittyvää tiedon antamista, neuvontaa ja ohjausta. Tiedoilla kuvataan niitä terveyden edistämistoimia, joilla vaikutetaan niihin tekijöihin, joilla tiedetään olevan vaikutusta terveydentilaan. Tavoitteena on ennaltaehkäistä sairaus ja siitä johtuva osittainen tai pysyvä työ ja toimintakyvyn menetys. Lausunnot käsittävät erilaisia terveydenhuoltoon liittyviä lausuntoja ja todistuksia. Lääkärintodistuksia ovat esimerkiksi A ja E todistukset ja lausuntoja esimerkiksi M2 tarkkailulausunto. Tietoja käytetään kuvaamaan henkilölle tehdyt terveydentilaa sekä työkelpoisuutta koskevat lausunnot ja todistukset. Työkelpoisuus ja kuntoutuslausunnot voivat olla standardoituja tai vapaamuotoisia lausuntoja. Työkelpoisuuslausunnon tuloksena saadaan tieto onko asiakas sopiva/ sopiva rajoituksin vai ei sopiva ko. työhön. Toimintakyvyllä tarkoitetaan yleisesti hyväksyttyjen mittaus ja arviointimenetelmien avulla sekä riittävällä ja soveltuvalla asiantuntemuksella tehtyä arviota henkilön valmiudesta suorittaa hänen elämäntilanteensa ja sen vaatimusten kannalta tarpeellisia tehtäviä ja toimintoja. Tiedot kuvaavat henkilön ajankohtaista toimintakykyä. Työterveyshuollossa työikäisen työ ja toimintakykyä, sairauden vaikutusta työkykyyn ja työn vaikutusta sairauteen (työkykyarviointi). Tiedot ovat olennainen osa työterveyshuollon potilaskertomusta. Työ ja toimintakyvyn arviointiin soveltuvia mittareita ovat työkykyindeksi (TKI), Bergen Burnout Indicator (BBI 15, Työuupumusmittari), työstressikysely (TSK) ja DEPS seula masentuneisuuden arvioimiseksi. Muita käytettyjä testejä ovat terveyskuntotestit (UKK), NYHA sydämen vajaatoiminnan vaikeusasteen arvioimiseen, ja potilaan oma käsitys työkyvystä ja työssä selviytymisestä nyt ja 2 v. päästä.

83 83 Apuvälineet Palvelutapahtuman yhteenveto Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot Suostumus Apuvälineet ovat toimintarajoitteisen henkilön selviytymistä tukevia tuotteita (esim. pyörätuoli tai kuulokoje). Apuvälineisiin kuuluvat myös ne välineet, joita omaiset tai avustajat käyttävät toimintarajoitteisen henkilön auttamiseen. Työterveyshuollossa tiedot kuvaavat henkilön työssään tarvitsemia henkilökohtaisia suojaimia, esim. kuulosuojaimia, hengityssuojaimia, silmäsuojaimia, turvakenkiä, kypärää. Yhteenveto on kuvaus ja analyysi potilaan palvelutapahtumaan liittyvistä tapahtumista joko palvelutapahtuman aikana tai sen päättyessä. Yhteenveto käsittää lääkärien tekemän loppulausunnon tai seurantayhteenvedon sekä muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden tekemät yhteenvedot. Työterveyshuollossa korostetaan lisäksi arviota sekä potilaan terveyden ja työkyvyn ennusteesta että hoitotuloksen pysyvyydestä. Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot käsittävät jatkohoidon syyn esimerkiksi ammatillinen tai lääkinnällinen kuntoutus, jatkohoitopaikan esimerkiksi kuntoutusyksikkö ja tiedot palvelusta kuten fysioterapia. Hyvän työterveyshuoltokäytännön mukaisesti työterveyshuoltoon kuuluu hoitoon tai lääkinnälliseen tai ammatilliseen kuntoutukseen ohjaaminen. Työterveyshuollossa korostuu potilaalle suunniteltu jatkohoito ja kuntoutukseen ohjaus. Työterveyshuoltolain perusteella annetun kuntoutuksen ajalta kuntoutusrahaa voidaan maksaa, jos kuntoutusta annetaan työterveyshuollossa havaittujen työ tai ansiokykyongelmien perusteella ja työnantaja tai yrittäjä osallistuu kuntoutuksesta aiheutuneisiin kustannuksiin (Laki Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista 566/2005). Jatkohoitoon voi liittyä myös jatkotoimia kuten työpaikalla tehtävät toimenpiteet tai potilaan uudelleen koulutus. Hoito tai kuntoutuspalautteet kuntoutusyksiköistä tai palveluista, joita potilas on käyttänyt. Tietoja käytetään potilaan jatkohoidon ja kuntoutuksen järjestämisessä, vaikuttavuuden seurannassa ja arvioinnissa sekä palautteen saannissa. Suostumus on potilaan antama vapaaehtoinen, nimenomainen, yksilöity kirjallinen lupa hänen terveydentilaansa ja hoitoaan koskevien tietojen luovuttamiseen.

84 84 Työterveyshuollon koodistot, jotka eivät sisälly ydintietoihin. Koodistot käyvät vielä läpi koodistopalvelun hyväksyntämenettelyn ja niihin voi tässä prosessissa tulla muutoksia. Siviilisääty 2002 (Tilastokeskus) 1 Naimaton 2 Naimisissa 3 Asumuserossa 4 Eronnut 5 Leski 6 Rekisteröidyssä parisuhteessa 7 Eronnut rekisteröidystä parisuhteesta 8 Leski rekisteröidyn parisuhteen jälkeen 0 Tuntematon Lakisääteinen (ehkäisevä toiminta) palvelu Terveystarkastus Terveysneuvonta Työ ja toimintakykyä palauttava toiminta Terveystapaaminen Ei lakisääteinen palvelu Sairaanhoito Muu terveydenhuollon palvelu Työperäinen terveysvaara Fysikaalinen altiste Kemiallinen altiste Biologinen altiste Fyysinen kuormittavuus Psyykkinen kuormittavuus Väkivallan uhka ja määrä Työkelpoisuus Sopiva Sopiva seuraavin rajoituksin Ei sopiva kyseiseen työhön Työterveyshuollossa työympäristön ja työyhteisön toiminnan suunnitteluun, toteutukseen ja seurantaan liittyy työnantaja asiakirjoja. Ne sisältävät perus ja taustatietoja työnantajaasiakkaasta, työpaikasta ja organisaatiosta sekä tapahtuma tietoja työympäristöstä ja henkilöstöstä ryhmätasolla. Osa tässä hankkeessa määritellyistä tiedoista kuuluu työnantajaasiakirjoihin.

85 85 Työnantaja tiedot käsittävät päätyönantajan nimen, työnantajan toimialaluokituksen, työnantajan Y tunnuksen, toimipaikan ja muun työnantajan. Tiedoista ilmenee myös työterveyshuoltosopimuksen tekemisen ajankohta ja laajuus (lakisääteinen / kokonaisvaltainen, joka käsittää sekä lakisääteisen että vapaaehtoisen toiminnan), työterveyshuollon yhteyshenkilön nimi, osoite, puhelinnumero ja sähköposti yrityksessä. Tietoihin kuuluu myös työpaikkaselvityksen tekemisen ajankohta, työterveyshuollon toimintasuunnitelman sisältö ja tavoitteet sekä tekemisen ja tarkistamisen ajankohdat. Toimintasuunnitelmassa sovitaan työterveyshuollon ja yrityksen välisestä yhteistoiminnasta ja työterveyshuollon tehtävistä. Toimialaluokitus 2008 (Tilastokeskus), joka löytyy 2008/index.html Työterveyshuoltosopimus (laajuus) lakisääteinen kokonaisvaltainen 9.4 Ehdotukset jatkotoimenpiteiksi Tässä määritellyt työterveyshuollon rakenteiset tiedot eivät kata kaikkia näkökulmia, vaan tarkemmalle tasolle menevää kehittämistyötä tarvitaan etenkin työterveyshuollon rakenteisissa tiedoissa käytettävien luokitusten sekä standardoitujen lomakkeiden tietosisältöjen määrittämiseksi ja potilaan työolosuhdetietojen sekä työnantajaan liittyvien tietojen kuvaamiseksi ja hallittavuudeksi. Nykyisissä järjestelmissä työolosuhdetietojen osio on yleensä olemassa, mutta niiden ominaisuudet eivät vielä ole riittävän joustavasti ja kattavasti käytettävissä. Ongelmana on yleensä kohdistaa työpaikkaselvityksessä havaitut riskit/altisteet potilaaseen ja myös ylläpitää ja päivittää oikeaa tietoa. Jatkotyötä tekevien työryhmien olisi edustettava eri työterveyshuollon palvelusektoreita eri tutkimuslaitoksia (TTL, THL, jne.) eri kuntoutus, tapaturma ja työeläkelaitoksia eri toimittajien ohjelmistotuotteita eri yhteiskunnan organisaatioita eri maantieteellisiä alueita Työterveyshuollon sähköisen potilaskertomuksen rakenteisten tietojen osalta yhteyshenkilönä jatkavat ylitarkastaja Ritva Partinen sosiaali ja terveysministeriöstä sekä ylilääkäri Timo Leino Työterveyslaitokselta.

86 86 10 Suun terveydenhuolto Suun terveydenhuollon rakenteiset tiedot ovat suun terveydenhuollon hoidon kannalta keskeisiä tietosisältöjä, jotka pääosin koostuvat kansallisesti määritellyistä ydintiedoista. Tämän lisäksi on erikseen määritelty hampaiden ja suun alueen nykytilatiedot (statustiedot), tutkimukset ja mittaukset, jotka liittyvät nykytilatietoihin Työn organisointi Suun terveydenhuollon sähköisen potilaskertomuksen yhdenmukaisten rakenteisten tietojen sekä statustietojen määrittelytyöryhmä koostui suun terveydenhuollon eri erikoisalojen, hallinnon, opetuksen ja tutkimuksen asiantuntijoista sekä julkisen sektorin että yksityisten palveluntuottajien ja ammattiliittojen edustajista. Tiivistä yhteistyötä tehtiin niin Stakesin asiantuntijoiden kuin hammaslääkäriseura Apollonian jaostojen asiantuntijoiden kanssa. Hanketta työstettiin lukuisissa työseminaareissa, sähköisellä yhteydenpidolla sekä laajalla lausuntokierroksella. Määrittelytyötä on esitelty valmisteluvaiheessa useissa tilaisuuksissa. Lisäksi Suomen Hammaslääkäriliitto (SHL) järjesti hankkeesta esittely ja keskustelutilaisuuden, johon oli kutsuttuna kaikki järjestelmätoimittajat ja SHL:n telehammaslääketieteen työryhmä. Työn lähtökohtana pidettiin Hyvä asiakirjakäytäntö suun terveydenhuollossa opasta (Stakes 2001). Hankkeen ensimmäisessä vaiheessa (2005) tehtiin suun terveydenhuollon rakenteisten tietojen sisältömääritykset ja toisessa vaiheessa ( ) suun terveydenhuollon statusmerkinnät yhteistyössä Apollonian asiantuntijoiden kanssa huomioiden eri erikoisalojen tarpeet. Työryhmän puheenjohtajana toimi ensimmäisessä vaiheessa Sinikka Salo ja toisessa vaiheessa Sakari Kärkkäinen (liite 6) Suun terveydenhuollon rakenteiset tiedot Suun terveydenhuollon rakenteiset tiedot koostuvat pitkälti ydintiedoista, mutta joitakin ydintietoja on täydennetty suun terveydenhuollon tarpeita vastaavaksi, kuten potilaan perustietoja, terveyteen vaikuttavia tekijöitä ja preventiota. Omina rakenteisina tietoina suun terveydenhuollossa ilmaistaan arvio hoidon kiireellisyydestä, kuvaus hampaiden ja suun alueen nykytilasta sekä palvelutapahtuman päättämiseen liittyvät tiedot. Seuraavassa taulukossa on kuvattu sähköisen potilaskertomuksen ydintiedot (ks. luku 6) ja suun terveydenhuollon rakenteiset tiedot (lihavoitu) pääluokittain ja käyttötarkoituksineen.

87 87 Taulukko 10. Sähköisen potilaskertomuksen ydintiedot ja suun terveydenhuollon rakenteiset tiedot (lihavoitu) Ydintiedot ja suun terveydenhuollon rakenteiset tiedot Potilaan perustiedot Määritelmä ja/tai käyttötarkoitus Potilaan tunnistetiedot käsittävät potilaan henkilötiedot (esim. nimen ja henkilötunnuksen) sekä yhteystiedot (esim. osoitteen ja äidinkielen). Potilaan identifiointi ja yhteydenpito potilaaseen. Suun terveydenhuollossa lisäksi veteraanitunnus, joka kuvaa asiakkaan veteraanitunnuksen olemassaoloa Hoidon antajan tunnistetiedot Hoidon antajan tunnistetiedot identifioivat palvelun toteuttajan ja terveydenhuoltoa toteuttavan henkilön. Palvelun toteuttaja voi olla terveydenhuollon toimintayksikkö tai itsenäisesti ammattiaan harjoittava terveydenhuollon ammattihenkilö. Terveydenhuollon toimintayksikön lisäksi identifioidaan palveluyksikkö. Hoidon antajan tunnistetietojen avulla voidaan yksittäiset tiedot liittää tiettyyn palvelun toteuttajaan ja terveydenhuoltoa toteuttavaan henkilöön. Palvelutapahtuman ja palvelukokonaisuuden tunnistetiedot Ongelmat ja diagnoosit Yksittäisten tietojen liittäminen tiettyyn palvelutapahtumaan ja palvelukokonaisuuteen. Hyödyntämällä PTHAVO palvelumuoto koodistoa suun terveydenhuollossa palvelutapahtuma (käynti) luokitellaan suun terveydenhuolloksi. Suun terveydenhuollossa on tarpeen luokitella palvelumuoto vielä tarkemmalla tasolla ks. alla Suun terveydenhuollon luokitukset palvelumuodon tarkempi luokittelu. Ongelmat ja diagnoosit käsittävät potilaan riskitiedot, hoidon syyn ja diagnoositiedot. Potilaan riskitiedot ovat tietoja esimerkiksi aikaisemmasta sairaudesta tai taudista tai muusta tekijästä, joiden huomiotta jättäminen voi aiheuttaa riskin potilaan tai henkilökunnan terveydelle ja turvallisuudelle. Riskitietoja käytetään huomauttamaan potilasta hoitavia henkilöitä siitä, että hoitoa täytyy mahdollisesti toteuttaa tavanomaisesta poikkeavalla tavalla. Hoidon syy kuvaa palvelutapahtuman pääasiallista syytä. Tiedoista voidaan koota lista, josta nähdään potilaan henkilöhistorian aikana kertyneet hoitojen syyt. Diagnoositietoina hoidon kannalta oleelliset aiemmat, pitkäkestoiset ja tämänhetkiset diagnoosit. Ongelmiin ja diagnooseihin voidaan liittää hoitosuosituksia ja hoitoketjujen ohjantaa.

88 88 Hoidon kiireellisyys Kuvaa kiireellisen/ei kiireellisen hoidon tarvetta ja niitä määräaikoja, joissa kiireetön hoito olisi toteutettava. Ks. alla Hoidon kiireellisyys. Terveyteen vaikuttavat tekijät Terveyteen vaikuttavia tekijöitä ovat mm. elintavat kuten tupakointi, päihteet, liikunta ja ravitsemus, fysiologinen tila kuten raskaus. Tiedot kuvaavat henkilön terveyteen tai sairauteen oleellisesti liittyviä elämäntapoja ja elämäntilanteita kuten tupakointia tai päihteiden käyttöä Suun terveydenhuollossa rakenteisena tietona em. lisäksi ilmaistaan oma hoito suun terveydestä huolehtimisessa. Fysiologiset mittaukset Fysiologiset mittaukset käsittävät tietoja, jotka kuvaavat henkilön terveyteen tai sairauteen liittyviä mitattavia fysiologisia suureita. Tietoja ovat esimerkiksi verenpaine, pituus ja paino. Suun terveydenhuollossa ilmaistaan ydintiedoissa määriteltyjen fysiologisten mittausten Hampaiden ja suun alueen nykytila (statustiedot) Hoitotyö Tutkimukset Toimenpiteet lisäksi onko syljen ominaisuuksien mittauksia tehty. Tiedot kuvaavat henkilön hampaiden ja suun alueen ulkoista ja sisäistä terveydentilaa ja/ tai sairauksia ja toimintaa sekä hoidon kannalta tarpeellisia muita henkilön mitattavia fyysisiä ominaisuuksia. Tiedot ovat olennainen osa suun terveydenhuollon potilaskertomusta. Ks. alla Hampaiden ja suun alueen nykytila sekä erillinen liite 10. Hoitotyön ydintietoja ovat hoidon tarve, hoitotyön toiminnot, hoidon tulokset, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto. Näiden avulla saadaan riittävä kuva potilaan hoidon etenemisestä ja niitä käytetään hoitotyön yhteenvetoa laadittaessa. Hoitotyön ydintiedot muodostuvat kirjatuista potilaan hoidon tarpeen arvioinnin, hoidon järjestämisen, suunnittelun ja toteuttamisen, toteutuksen arvioinnin ja seurannan kannalta tarpeellisista strukturoiduista tiedoista. Hoitotyön luokitusten avulla kirjataan esimerkiksi potilaalle annettava ohjaus. Tutkimukset käsittävät laboratorion ja radiologian tutkimusten nimet, kliinisesti merkittävät havainnot esimerkiksi poikkeamat ja tulokset, joita käytetään potilaan diagnoosin ja hoidon perustelun tai hoidon ja toimenpiteiden tulosten arvioimiseksi. Tutkimukset antavat lisätietoja diagnoosin tekemiseksi, hoidon suunnittelemiseksi, toteuttamiseksi ja seuraamiseksi. Toimenpiteet käsittävät toimenpiteiden nimet, toimenpidekertomuksen sekä mahdolliset komplikaatiot. Tietoja hyödynnetään tehtyjen toimenpiteiden sekä komplikaatioiden tarkastelussa. Suun terveydenhuollossa toimenpiteiden kirjaamisessa käytetään Stakes Suun terveydenhuollon

89 89 Lääkehoito Preventio Lausunnot Toimintakyky Apuvälineet Palvelutapahtuman yhteenveto päät Palvelutapahtuman täminen Jatkohoidon koskevat tiedot järjestämistä toimenpideluokitusta. Toimenpiteisiin voidaan liittää hoitosuosituksia ja hoitoketjujen ohjantaa. Lääkehoito käsittää potilaalle määrättyjen lääkkeiden tiedot, lääkityksen vaikutusten ja haittavaikutusten seurannan, keskeytetyn lääkityksen ja lääkkeen vaihdettavuuteen liittyvät tiedot. Tietoja käytetään lääkehoidon ja sen tulosten sekä komplikaatioiden tarkasteluun. Lääkitystietoihin voidaan liittää hoitosuosituksia. Preventio käsittää henkilön saaman sairauksia ehkäisevän hoidon tai neuvonnan, esim. rokotukset sekä suun terveydenhuollossa henkilön saaman ennalta ehkäisevän hoidon tai elinolosuhteet, esim. juomaveden fluoripitoisuus. Lausunnot käsittävät erilaisia terveydenhuoltoon liittyviä lausuntoja ja todistuksia. Lääkärintodistuksia ovat esimerkiksi A ja E todistukset ja lausuntoja esimerkiksi M2 tarkkailulausunto Tietoja käytetään kuvaamaan henkilölle tehdyt terveydentilaa koskevat lausunnot ja todistukset Toimintakyvyllä tarkoitetaan yleisesti hyväksyttyjen mittaus ja arviointimenetelmien avulla sekä riittävällä ja soveltuvalla asiantuntemuksella tehtyä arviota henkilön valmiudesta suorittaa hänen elämäntilanteensa ja sen vaatimusten kannalta tarpeellisia tehtäviä ja toimintoja. Tiedot kuvaavat henkilön ajankohtaista toimintakykyä. Apuvälineet ovat toimintarajoitteisen henkilön selviytymistä tukevia tuotteita (esim. pyörätuoli tai kuulokoje). Apuvälineisiin kuuluvat myös ne välineet, joita omaiset tai avustajat käyttävät toimintarajoitteisen henkilön auttamiseen. Tiedot kuvaavat henkilön tarvitsemia apuvälineitä ja suojaimia. Yhteenveto on kuvaus ja analyysi potilaan palvelutapahtumaan liittyvistä tapahtumista joko palvelutapahtuman aikana tai sen päättyessä. Yhteenveto käsittää lääkärien tekemän loppulausunnon tai seurantayhteenvedon sekä muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden tekemät yhteenvedot. Suun terveydenhuollossa yhteenveto sisältää myös arvion potilaan suun terveyden ennusteesta ja hoitotuloksen pysyvyydestä. Tarvittaessa palvelutapahtuman yhteenveto lähetetään potilaan suostumuksella lähettäneelle taholle tai jatkohoitopaikkaan. Kuvaa tietoa siitä, onko hoitosuunnitelman mukainen hoito tehty vai onko hoito mahdollisesti keskeytynyt / peruuntunut Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot käsittävät jatkohoidon syyn, jatkohoitopaikan ja tiedot palvelusta. Tietoja

90 90 Suostumus käytetään potilaan jatkohoitoa järjestettäessä. Suostumus on potilaan antama vapaaehtoinen, nimenomainen, yksilöity kirjallinen lupa hänen terveydentilaansa ja hoitoaan koskevien tietojen luovuttamiseen. Suun terveydenhuoltoon liittyvät luokitukset, jotka eivät sisälly ydintietoihin. Koodistot käyvät vielä läpi koodistopalvelun hyväksyntämenettelyn ja niihin voi tässä prosessissa tulla muutoksia. Hoidon kiireellisyys Ei kiireellisen hoidon tarve 3 vrk 3 vk 3 6 kk muu Hoidon tarpeen arvioinnissa huomioidaan potilaan oireet, niiden kesto ja muut potilaan ongelmaan liittyvät asiat, yleinen terveydentila sekä potilaskertomuksesta ilmenevät aiemmat tiedot. Kiireellisyys voi vaihdella sekä suun sairauden hoidon tarpeen että muun sairauden perusteella. Potilaat, joilla on äkillisiä särkyjä, voimakkaita oireita, turvotuksia, tulehduksia ja tapaturmapotilaat hoidetaan joko päivystyksenä tai kiireellisenä 1 2 vuorokauden kuluessa. Kiireettömällä hoidolla tarkoitetaan hoitoa, jossa potilaan terveyden tila ei vaadi välitöntä hoitoon pääsyä vaan potilas voi odottaa sekä hoidon tarpeen arviointiin että itse hoitoon pääsyä. Lähetteellä hoitoon tulevien potilaiden hoidon tarpeen arvio ja hoito järjestetään hoidon kiireellisyys huomioon ottaen. Potilaat, joilla on selkeitä oireita, jotka eivät kuitenkaan vaadi päivystyksellistä hoitoa, ohjataan hoitoon 3 vuorokauden sisällä. Potilaille, joilla on lieviä hoitoa vaativia oireita tai vaivoja, annetaan hoitoaika 3 viikon sisällä. Oireettomille potilaille, joilla on itsellään epäily suun sairaudesta, annetaan aika vastaanotolle kolmen kuukauden kuluessa yhteydenotosta ellei ole epäilyä kiireellisemmästä hoitoon pääsyn tarpeesta. Uusille oireettomille potilaille, joilla ei ole aiempia hoitotietoja tai edellisestä hoitokerrasta on useita vuosia (3 5 vuotta), annetaan aika hammaslääkärin tutkimukseen 3 6 kuukauden sisällä yhteydenotosta. (STM 2005b)

91 91 Potilaan on saatava aika hoidon tarpeen arviointiin terveydenhuollon ammattihenkilölle terveyskeskuksessa kolmen arkipäivän kuluessa yhteydenotosta, jollei arvioita ole voitu tehdä ensimmäisen yhteydenoton aikana. Perusterveydenhuollossa potilaan suun terveydenhoito on järjestettävä kolmessa kuukaudessa tai viimeistään kuudessa kuukaudessa Sairaalassa hoidon tarpeen arviointi on aloitettava kolmen viikon kuluessa lähetteen saapumisesta. Lääketieteellisesti tai hammaslääketieteellisesti tarpeelliseksi todettu hoito sairaalassa, on aloitettava viimeistään kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun hoidon tarve on arvioitu. Potilaalle pitää ilmoittaa hyvissä ajoin, missä ja milloin hänet hoidetaan. Hampaiden ja suun alueen nykytilatiedot (statustiedot) (Erillinen liite 10) Hampaiden ja suun alueen nykytila Suun ulkoinen tila Suun sisäinen ja hampaiden tila Kasvojen ja kaulan alue Leukanivelet ja purentalihakset Suuontelo ja limakalvot Purentaelin ja hammaskaaret Proteesit Materiaalit ja hammastäytteet Hammas Hammassairaudet Hampaan kehityshäiriö ja puutos Iensairaudet Hoitovälit Statustiedot kuvaavat henkilön hampaiden ja suun alueen ulkoista ja sisäistä terveydentilaa ja/ tai sairauksia ja toimintaa sekä hoidon kannalta tarpeellisia muita henkilön mitattavia fyysisiä ominaisuuksia. Statustiedot on määritelty alan asiantuntijoiden toimesta ja nämä tiedot on kuvattu erillisessä liitteessä 10. Tiedot sopivat kaikkiin suun terveydenhuollossa hammaslääkäreiden tekemiin tutkimuksiin, suuhygienistien, hammashoitajien ja erikoishammasteknikoiden tekemiin terveystarkastuksiin sekä hoidon tarpeen arviointiin. Palvelutapahtuman päättäminen Palvelutapahtuman päättäminen tietokentän luokituksella kuvataan sitä, onko palvelutapahtumaan liittyvä hoito saatu päätökseen eli onko hoitosuunnitelman mukainen hoito tehty (AR/YDIN Kyllä/EI/Ei tietoa) vai onko se mahdollisesti jostakin syystä keskeytynyt/peruuntunut. Keskeytyksen/peruutuksen syyn ilmaisemisessa hyödynnetään PTHAVO Palvelutapahtuman peruuntumisen syy koodistoa (asiakkaasta johtuva syy, organisaatiosta johtuva syy, tekninen peruuttaminen).

92 92 Palvelumuoto suun terveydenhuollossa Palvelutapahtuman (esim. käynnin) palvelumuodon tarkentavan luokittelun tulisi noudattaa suun terveydenhuollon erikoisaloja painotusalueineen. Samat sisällöt ovat käytössä sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Jaottelu saatetaan asiasta vastaavien tahojen tietoon. Suun terveydenhuollon tarkemmat palvelumuodot ovat seuraavat: Suun terveydenhuollon palvelumuodot Terveyden edistäminen Suu ja leukakirurgia Oikomishoito Kliininen hammashoito Parodontologia Protetiikka Purentafysiologia Kariologia Endodontia Suupatologia Hammaslääketieteellinen radiologia Mikrobiologia Määrittelemätön 10.3 Ehdotukset jatkotoimenpiteiksi Suun terveydenhuollon rakenteisten tietojen hyödyntämistä eri toimintatilanteissa ja eri ohjelmistotuotteissa jatketaan käyttöönottoprojektilla. Tämä kuitenkin edellyttää, että tekniset määrittelyt käytössä oleviin ohjelmistoihin on tehty. Määrittelyiden toimivuutta pilotoidaan sovittujen terveyskeskusten kanssa. Rakenteisten tietojen määrittelyt viedään kattavasti eri toimittajien ohjelmistotuotteisiin, siten että ohjelmistot kykenevät tuottamaan tietoa sekä siirtämään ja noutamaan tietoa kansallisesta arkistosta. Pääperiaate on, että käytetään kansallisesti sovittuja luokituksia, sanastoja ja nimikkeistöjä. Jos käytössä on luokitus, joka poikkeaa kansallisesta luokituksesta, tulee sille määritellä vastaavuus kansalliseen luokitukseen. Jatkotoimenpiteinä tulisi lisäksi määritellä ja yhdenmukaistaa suuhygienistien kirjaamiskäytännöt. Palvelukokonaisuusluokituksessa tulisi huomioida suun terveydenhuollon tarpeet. Tällä tuettaisiin hammas ja suulääketieteen päätöksentekoa, hoitotyötä, hoitovastuun siirtymistä saumattomasti palvelukokonaisuudessa, palvelujen laadun varmistusta sekä toiminnan suunnittelua ja seurantaa.

93 93 11 Keuhkosairaudet Keuhkosairauksien alalla ei ole aiemmin tehty systemaattista erikoisalakohtaista tietojen määrittelytyötä vaan käytössä on ollut erilaisia manuaalisia sähköisiä lomakkeita, jotka vaihtelevat palveluyksikkökohtaisesti. Tässä määriteltiin keuhkosairauksien erityispiirteet, jotka tulee huomioida kehitettäessä sähköistä potilaskertomusta Työn organisointi Keuhkosairauksien rakenteisten tietojen määrittelytyö toteutettiin Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen (SKLY) ja Filha ry:n yhteistyönä syksyn 2006 ja kevään 2007 aikana (liite 6). Asiantuntijaryhmä kartoitti nykyiset käytössä olevat manuaaliset tai sähköisessä muodossa olevat erilaiset keuhkosairauksien lomakkeet. Lisäksi asiantuntijatyöryhmä arvioi käytössä olevat näytöt ja niiden tietosisällön soveltuvuuden valtakunnalliseen sähköiseen potilaskertomukseen. Tiedon koodaustapa (numeerinen tieto ja sen yksiköt, sanallinen tieto, koodattava tieto, koodaustapa, käytettävä sanasto, luokitus tai nimikkeistö) määriteltiin myös. Lisäksi asiantuntijaryhmä on määritellyt sisällölliset tietomäärittelyt erilaisille sähköisen potilaskertomuksen näytöille. Määrittelytyön valmistuttua järjestettiin laaja lausuntokierros, joiden pohjalta määrittelyt viimeisteltiin Yleiset periaatteet Keuhkosairauksien alan keskeiset rakenteiset tiedot liittyvät mm. infektiosairauksien, kroonisten keuhkosairauksien ja syöpäsairauksien diagnosointiin ja hoitoon sekä hengitysapuvälineiden käyttöön. Kaikissa kansantaudin mittasuhteet omaavien tautien (astma, keuhkoahtaumatauti ja uniapnea) hoitosuosituksissa, STM:n ohjelmissa ja WHO:n ohjeissa edellytetään potilaalta ohjattua omahoitoa. Keuhkosairauksissa potilas tekee omien arvojensa seurantaa ja siksi on tarpeellista standardisoida omahoito ohjeita asiakkaan käyttöön (Erillinen liite 11.1, 11.2, 11.3). Omahoito ohjeiden tiedot tulee siirtyä suoraan sähköisen potilaskertomuksen tiedoista. Liitteissä olevat omahoito ohjeet ovat suosituksia, jotka pohjautuvat kliiniseen käyttöön. Erillisissä liitteissä 11.7 ja 11.8 on esimerkkejä erilaisiksi näytöiksi, joihin voidaan koota esimerkiksi tuberkuloosin tai syövän seurannassa tarvittavat tiedot, jotta kliinikon on yhdellä silmäyksellä mahdollista nähdä sairauden keskeisten parametrien muuttuminen. Lisäksi tarpeena on liittää sähköiseen potilaskertomukseen hoitajalle muistutuksia, jotta kaikki oleelliset asiat tulee huomioitua (Erillinen liite 11.4). Tarpeena on myös erilaisten hoitosuositusten kuten tuberkuloosin lääkehoidon seurannan (Erillinen liite 11.6) liittäminen sähköiseen potilaskertomukseen. Hengityssairaan kuntoutustarpeen arviointilomakkeen tietosisältö on erillisessä liitteessä Omahoitoon ja sähköiseen asiointiin sisältyvän tietokokonaisuuden ja tietojen säilyttämisen määrittelyt muodostavat jatkossa keskeisen kehittämiskohteen myös kansallisissa

94 94 määrittelyissä. Tätä kokonaisuutta ei ole ensimmäisessä vaiheessa otettu huomioon, koska tämänhetkisen lainsäädännön mukaan terveydenhuollon ammattihenkilö kirjaa tarvittavat tiedot myös kansalaisen omahoidon seurannasta potilasasiakirjoihin (ks. ehdotukset jatkotoimenpiteiksi) 11.3 Keuhkosairauksien rakenteiset tiedot Keuhkosairauksien rakenteiset tiedot koostuvat pitkälti ydintiedoista, mutta joitakin ydintietoja on kuvattu tarkemmalla tasolla (esim. hoidon antajan tunnistetiedot ja terveyteen vaikuttavista tekijöistä tupakointi) ja näin saatu ne paremmin vastaamaan keuhkosairauksien tarpeita. Keuhkosairauksien rakenteisina tietoina ilmaistaan ensitiedon antopäivä ja tieto sopeutumisvalmennuksen päivämäärästä ja syövän levinnäisyysaste, joka ilmaisee miten laajalle nykyinen kasvain on levinnyt toteamishetkellä. Jos on mahdollista kannattaa kirjaamisessa hyödyntää jo olemassa olevia, esimerkiksi syöpärekisterin koodistoja. Näin voidaan kertaalleen kirjattua tietoa hyödyntää myös muissa yhteyksissä mm. ilmoituksessa syöpärekisteriin. Seuraavassa taulukossa on kuvattu sähköisen potilaskertomuksen ydintiedot (ks. luku 6) ja keuhkosairauksien rakenteiset tiedot (lihavoitu) pääluokittain ja käyttötarkoituksineen. Taulukko 11. Sähköisen potilaskertomuksen ydintiedot ja keuhkosairauksien rakenteiset tiedot (lihavoitu) Ydintiedot ja keuhkosairauksien rakenteiset tiedot Potilaan perustiedot Määritelmä ja/tai käyttötarkoitus Potilaan tunnistetiedot käsittävät potilaan henkilötiedot (esim. nimen ja henkilötunnuksen) sekä yhteystiedot (esim. osoitteen ja äidinkielen). Potilaan identifiointi ja yhteydenpito potilaaseen. Hoidon antajan tunnistetiedot Hoidon antajan tunnistetiedot identifioivat palvelun toteuttajan ja terveydenhuoltoa toteuttavan henkilön. Palvelun toteuttaja voi olla terveydenhuollon toimintayksikkö tai itsenäisesti ammattiaan harjoittava terveydenhuollon ammattihenkilö. Terveydenhuollon toimintayksikön lisäksi identifioidaan palveluyksikkö. Hoidon antajan tunnistetietojen avulla voidaan yksittäiset tiedot liittää tiettyyn palvelun toteuttajaan ja terveydenhuoltoa toteuttavaan henkilöön. Keuhkosairauksien rakenteisena tietona ilmaistaan lisäksi hoitavat palvelun toteuttajat kuten erikoissairaanhoidon poliklinikka, oma terveyskeskus, laitoshoito, kotipalvelu, kotisairaanhoito ja sovittu ensiapupaikka yhteystietoineen. Terveydenhuoltoa toteuttavan henkilön kohdalla lisätietona onko kyseessä oma

95 95 Palvelutapahtuman ja palvelukokonaisuuden tunnistetiedot Ongelmat ja diagnoosit lääkäri, unihoitaja, kuntoutusohjaaja, hengityshoitaja tai astmahoitaja. Tiedot ovat erityisen tärkeitä potilaalle itselleen tulostettavissa omahoito ohjeissa, jotta potilas tietää kehen henkilöön/mihin puhelinnumeroon/osoitteeseen ottaa yhteyttä tarpeen tullen. Yksittäisten tietojen liittäminen tiettyyn palvelutapahtumaan ja palvelukokonaisuuteen. Ongelmat ja diagnoosit käsittävät potilaan riskitiedot, hoidon syyn ja diagnoositiedot. Potilaan riskitiedot ovat tietoja esimerkiksi aikaisemmasta sairaudesta tai taudista tai muusta tekijästä, joiden huomiotta jättäminen voi aiheuttaa riskin potilaan tai henkilökunnan terveydelle ja turvallisuudelle. Riskitietoja käytetään huomauttamaan potilasta hoitavia henkilöitä siitä, että hoitoa täytyy mahdollisesti toteuttaa tavanomaisesta poikkeavalla tavalla. Esimerkiksi keuhkosairauksissa lääkitykseen ja muihin hoidossa huomioitaviin seikkoihin (keskeiset hoidossa huomioitavat tiedot) kirjataan työperäisenä riskinä esimerkiksi asbestialtistus (laatu, määrä ja kesto). Hoidon syy kuvaa palvelutapahtuman pääasiallista syytä. Tiedoista voidaan koota lista, josta nähdään potilaan henkilöhistorian aikana kertyneet hoitojen syyt. Diagnoositietoina hoidon kannalta oleelliset aiemmat, pitkäkestoiset ja tämänhetkiset diagnoosit keuhkosairauksissa esimerkiksi astma, uniapnea, KAT ja allergiat. Keuhkosairauksissa lisäksi katsottiin tarpeelliseksi tupakoinnin diagnoosien kirjaaminen ICD 10 koodiston avulla, sillä tämä mahdollistaa tiedon hyödyntämisen tilastoinnissa ja laadunvarmennuksessa. ICD 10 F17.1 haitallinen käyttö, tupakka F17.2 tupakan käytön aiheuttama riippuvuus F17.3 vieroitusoireet, tupakka Z72.0 tupakan käyttö Z50.8 tupakasta vieroitus hoito Ongelmiin ja diagnooseihin voidaan liittää hoitosuosituksia ja hoitoketjujen ohjantaa.

96 96 Terveyteen vaikuttavat tekijät Terveyteen vaikuttavia tekijöitä ovat mm. elintavat kuten tupakointi, päihteet, liikunta ja ravitsemus, fysiologinen tila kuten raskaus. Tiedot kuvaavat henkilön terveyteen tai sairauteen oleellisesti liittyviä elämäntapoja ja elämäntilanteita kuten tupakointia tai päihteiden käyttöä. Tupakointi on varsinkin keuhkosairauksissa, mutta myös muissa sairauksissa suurin yksittäisenä taudinaiheuttajana, siksi se on syytä kuvata tässä tarkemmalla tasolla kuin ydintiedoissa yleensä. Keuhkosairauksissa ilmaistaan ydintietojen lisäksi tupakoinnin aloittamisikä vuosina ja lopetuspäivämäärä sekä lopetusikä vuosina. Sen lisäksi että kuvataan merkittävä passiivinen altistus myös erotellaan tapahtuuko altistus tupakan savulle kotona vai töissä. Fysiologiset mittaukset Hoitotyö Tutkimukset Tupakoinnin seurantaan keuhkosairauksissa olennaisesti liittyy myös tieto siitä, miten motivoitunut potilas on tupakoinnin lopettamiseen sekä suunnitelma vieroitushoidosta ja milloin suunnitelma on toteutunut. Fysiologiset mittaukset käsittävät tietoja, jotka kuvaavat henkilön terveyteen tai sairauteen liittyviä mitattavia fysiologisia suureita. Tietoja ovat esimerkiksi verenpaine, pituus ja paino. Keuhkosairauksissa ydintiedoissa määriteltyjen fysiologisten mittausten lisäksi oleellisia mittauksia ovat kaulan ympärys, näön tarkkuus ja värinäkö (EMB). Tupakoinnin seurantaan keuhkosairauksissa olennaisesti liittyy myös häkämittaus Hoitotyön ydintietoja ovat hoidon tarve, hoitotyön toiminnot, hoidon tulokset, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto. Näiden avulla saadaan riittävä kuva potilaan hoidon etenemisestä ja niitä käytetään hoitotyön yhteenvetoa laadittaessa. Hoitotyön ydintiedot muodostuvat kirjatuista potilaan hoidon tarpeen arvioinnin, hoidon järjestämisen, suunnittelun ja toteuttamisen, toteutuksen arvioinnin ja seurannan kannalta tarpeellisista strukturoiduista tiedoista. Hoitotyön luokitusten avulla kirjataan esimerkiksi potilaalle annettava ohjaus. Tutkimukset käsittävät laboratorion ja radiologian tutkimusten nimet, kliinisesti merkittävät havainnot esimerkiksi poikkeamat ja tulokset, joita käytetään potilaan diagnoosin ja hoidon perustelun tai hoidon ja toimenpiteiden tulosten arvioimiseksi. Tutkimukset antavat lisätietoja diagnoosin tekemiseksi, hoidon suunnittelemiseksi, toteuttamiseksi ja seuraamiseksi. Olennaiset laboratoriotutkimukset keuhkosairauksissa käsittävät kliinisen kemian, mikrobiologian,

97 97 Toimenpiteet Lääkehoito Preventio Lausunnot Toimintakyky patologian ja fysiologian tutkimukset kuten valtimoveren verikaasuanalyysin, altistuskokeet, allergiatutkimukset, spirometria ja uniapneatutkimuksien tulokset sekä graafiset käyrät mm. spirometrioista. PEF seurannat ovat myös keuhkosairauksiin liittyvä olennainen tutkimus ja yleensä ne tehdään laboratorion ulkopuolella tällöin hyödynnetään FinLOINC termiä (ks. Tutkimukset). Tuloksiin tulisi liittää PEF mittauksen raja arvo ja PEF seurannan ohje. Tuloksissa tulisi huomioida tiedonlähde (mittaaja onko kyseessä potilas vai terveydenhuollon ammattihenkilö) ja mittausmentelmä esimerkiksi onko kyseessä minispirometria. Toimenpiteet käsittävät toimenpiteiden nimet kuten bronkoskopia, toimenpidekertomuksen, sekä mahdolliset komplikaatiot. Tietoja hyödynnetään tehtyjen toimenpiteiden sekä komplikaatioiden tarkastelussa. Toimenpiteisiin voidaan liittää hoitosuosituksia ja hoitoketjujen ohjantaa. Lääkehoito käsittää potilaalle määrättyjen lääkkeiden tiedot, lääkityksen vaikutusten ja haittavaikutusten seurannan, keskeytetyn lääkityksen ja lääkkeen vaihdettavuuteen liittyvät tiedot. Tietoja käytetään lääkehoidon ja sen tulosten sekä komplikaatioiden tarkasteluun. Lääkitystietoja ovat pysyvät ja tarvittaessa käytettävät lääkkeet, lääkkeiden käyttötarkoitus, vahvuus, annos ja lääkkeen vaikutus (avaava lääke). Tietoihin kuuluu myös lääkehoidon erityiskorvattavuus. Erilaisten hakujen avulla voidaan saada selville lääkityksen muuntelu: oireiden, PEF vaihtelun ja altistuksen mukaan. Lääkitystietoihin voidaan liittää hoitosuosituksia. Preventio käsittää henkilön saaman sairauksia ehkäisevän hoidon tai neuvonnan esim. rokotukset kuten BCG Lausunnot käsittävät erilaisia terveydenhuoltoon liittyviä lausuntoja ja todistuksia. Lääkärintodistuksia ovat esimerkiksi A ja E todistukset ja lausuntoja esimerkiksi M2 tarkkailulausunto Tietoja käytetään kuvaamaan henkilölle tehdyt terveydentilaa koskevat lausunnot ja todistukset. Keuhkosairauksissa erityisesti B, C ja E lääkärin todistukset, sekä erilaiset ilmoitukset kuten ammattitautiilmoitus, ilmoitus syöpärekisterille ja tartuntatautiilmoitus. Toimintakyvyllä tarkoitetaan yleisesti hyväksyttyjen mittaus ja arviointimenetelmien avulla sekä riittävällä ja soveltuvalla asiantuntemuksella tehtyä arviota henkilön valmiudesta suorittaa hänen elämäntilanteensa ja sen vaatimusten kannalta tarpeellisia tehtäviä ja toimintoja. Tiedot kuvaavat henkilön ajankohtaista toimintakykyä.

98 98 Apuvälineet Ensitietopäivä Sopeutumisvalmennus Syövän levinnäisyysaste Palvelutapahtuman yhteenveto Jatkohoidon koskevat tiedot järjestämistä Keuhkosairauksissa keskeisiä toimintakykyyn liittyviä arvioita tai mittauksia ovat kuntoutustarve arvio (erillisessä liitteessä 11.5), WHOn suorituskykyluokitus (0 4) (Duodecim 2008) Karnofskyn luokitus (100 10%) (Duodecim 2008) BODE indeksi koskien keuhkoahtaumapotilaita. BO DE indeksin osa alueina on kuuden minuutin kävelytesti, kehon painoindeksi (BMI), uloshengityksen sekuntikapasiteetti FEV1 sekä hengenahdistuksen subjektiivinen kokeminen MMRC (Modified Medical Research Council) Apuvälineet ovat toimintarajoitteisen henkilön selviytymistä tukevia tuotteita (esim. pyörätuoli tai kuulokoje). Apuvälineisiin kuuluvat myös ne välineet, joita omaiset tai avustajat käyttävät toimintarajoitteisen henkilön auttamiseen. Tiedot kuvaavat henkilön tarvitsemia apuvälineitä ja suojaimia. Keuhkosairauksissa kirjataan lisäksi tarkemmalla tasolla Hengitysapuväline, nimi, myöntöpäivämäärä paineet (I/E eli sisään ja uloshengityksessä cmh 2 O ) happivirtaus l/min tai happimaskin % osuus käyttöaika h/vrk kontrolliväli, vuosia/kuukausia seuraava kontrolli, pvm Apuvälineisiin kuuluvat myös lääkesumuttimet, joita lääkkeen annossa käytetään. Keuhkosairauksissa lisätietona on tarpeen olla myös onko kyseessä käsikäyttöinen vai koneellinen lääkesumutin ja erilaisten apuvälineiden huoltoajankohta. Kuvaa päivämäärää, jolloin on saanut ensitiedon esimerkiksi astman hoitoon. Kuvaa päivämäärää, jolloin osallistuu/osallistui sopeutumisvalmennuskursille Ilmaisee miten laajalle nykyinen kasvain on levinnyt toteamishetkellä, Stage. Yhteenveto on kuvaus ja analyysi potilaan palvelutapahtumaan liittyvistä tapahtumista joko palvelutapahtuman aikana tai sen päättyessä. Yhteenveto käsittää lääkärien tekemän loppulausunnon tai seurantayhteenvedon sekä muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden tekemät yhteenvedot. Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot käsittävät jatkohoidon syyn, jatkohoitopaikan ja tiedot palvelusta. Tietoja käytetään potilaan jatkohoitoa järjestettäessä. Keuhkosairauksissa tietoihin kuuluvat kontrollikäynnit ja niiden ajankohdat esimerkiksi astmakontrolli, KAT kontrolli, tuberkuloosikontrolli, syöpäkontrolli, uniapneakontrolli,

99 99 Suostumus happihoitokontrolli, sarkoidoosikontrolli, fibroosikontrollli Puhelinaika (hoitaja), hoitopuhelu (lääkärin tekemä), kirjeaika ja keuhkokonsultaatio ja jatkohoidon yhteyshenkilö. Suostumus on potilaan antama vapaaehtoinen, nimenomainen, yksilöity kirjallinen lupa hänen terveydentilaansa ja hoitoaan koskevien tietojen luovuttamiseen. Keuhkosairauksien rakenteisissa tiedoissa esitietoihin kirjataan nykyiset oireet ja vuosi milloin oireet ovat alkaneet, mitä, kuinka usein ja mikä pahentaa oireita sekä työhistoria. Keuhkosairauksiin liittyviä koodistoja, joita ei ole määritelty ydintiedoissa. Koodistot käyvät vielä läpi koodistopalvelun hyväksyntämenettelyn ja niihin voi tässä prosessissa tulla muutoksia. Terveyteen vaikuttavat tekijät Lopettamismotivaatio Esiharkinta (=ei harkitse lopettamista, välinpitämätön) Harkintavaihe (= ambivalentti, harkitsee lopettamista alle ½ v kuluessa) Suunnitteluvaihe (= päättää lopettaa alle 1 kk kuluessa) Toimintavaihe (=lopettanut alle ½ v sitten) Ylläpitovaihe (= tupakoimattoman pysyminen > ½ v) Suunnitelma vieroitushoidosta Ei hoitoa Lyhytohjaus Toistuva yksilöohjaus Ryhmäohjaus Nikotiinin korvaushoito Muu lääkehoito (esim. bubropioni, varenikliini) Altistuminen tupakansavulle Kotona Töissä 11.4 Ehdotukset jatkotoimenpiteiksi Koska Suomen terveyspolitiikan tavoitteena on terveiden ja toimintakykyisten elinvuosien lisääminen sekä väestöryhmien välisten terveyserojen pienentäminen, tulisi terveyden edistämisen ja sairauksien ennalta ehkäisyn sekä kansalaisten oman vastuun terveytensä edistämisessä olla keskeisiä asioita. Näin ollen myös palvelut tulisi järjestää asiakaslähtöisesti ja niiden tulisi tukea omahoitoa. Siksi on tärkeää, että kansallisissa määrittelyissä sähköistä potilaskertomusta kehitettäessä huomioidaan myös potilaan omahoidon tarpeet.

100 Psykiatria Psykiatrisessa sairaanhoidossa on muusta terveydenhuollon toiminnasta poikkeavia toimintatapoja. Nämä liittyvät lähinnä mielenterveyslaissa ja asetuksessa mainittuihin tahdosta riippumattoman hoidon ja tutkimuksen aikana potilaan perusoikeuksien rajoittamista koskeviin määräyksiin. Tähänastisessa kehittämistyössä ei psykiatrisen sairaanhoidon erityispiirteitä ole huomioitu. Tätä varten Sosiaali ja terveysministeriön aloitteesta koottiin työryhmä tekemään ehdotus psykiatrisen rakenteisiksi tiedoiksi liitettäväksi osaksi sähköisen potilaskertomuksen ydintietoja Työn organisointi ja tavoitteet Työryhmä koostui eri alojen asiantuntijoista (liite 6). Hankkeen tavoitteena oli määritellä psykiatrian erityispiirteet, jotka tulee huomioida sähköistä potilaskertomusta kehitettäessä. Tässä määrittelytyössä pääpaino oli sairaalassa toteutetussa psykiatrisessa hoidossa. Päätavoite jaettuna kolmeen osatavoitteeseen: 1. Psykiatrisen sairaanhoidon rakenteisten tietojen määrittely. 2. Lääninhallituksille lähetettävän potilaiden eristämistä ja sitomista koskevan ilmoituksen tietosisällön kerääminen ja sähköisen siirtämisen kehittäminen. 3. Selvittää, miten sähköisen potilaskertomuksen avulla voidaan arvioida mielenterveyspalveluiden laatusuositusten toteutumista. Hanketta työstettiin työkokouksissa ja sähköisellä yhteydenpidolla. Määrittelytyön valmistuttua järjestettiin laaja lausuntokierros, joiden pohjalta määrittelyt viimeisteltiin Yleiset periaatteet Psykiatrian rakenteisten tietojen määrittelyssä lähtökohtana pidettiin lainsäädännön lisäksi nykyistä terveydenhuollon hoitoilmoitusta (HILMO) ja siinä olevaa lisätietolomaketta Psykiatrisen erikoisalan potilas. Tässä luvussa esitetyt psykiatrian rakenteiset tiedot perustuvat lainsäädäntöön ja olemassa oleviin käytäntöihin. Nykyisestä poiketen lääninhallituksille annettavia tietoja on jonkin verran muutettu vastaamaan tarkemmin lainsäädännössä käytettyjä ilmaisuja. Sosiaali ja terveysministeriön asetus potilaan itsemääräämisoikeuden rajoittamisen valvonnasta (2002) ei sisällä velvoitetta ilmoittaa alaikäisen hoidosta aikuispsykiatrisessa yksikössä. Tieto saadaan vain jos alaikäiseen kohdistuu eristystoimenpiteitä aikuispsykiatrian yksikössä. Mielenterveyslain 8 :n 3 momentin mukaisesti alaikäisen tahdostaan riippumaton hoito tulee järjestää yksikössä, jolla on edellytykset ja valmiudet hoitaa häntä. Hoito on näissä tapauksissa järjestettävä erillään aikuisista, jollei katsota olevan ala

101 101 ikäisen edun mukaista menetellä toisin. Lähtökohta on, että alaikäistä tulee hoitaa alaikäisten hoitoon tarkoitetulla osastolla. Jos kuitenkin hoidollisin perustein joudutaan toimimaan toisin, tulisi alaikäisten hoitoja aikuispsykiatrian osastoyksiköissä voida seurata kokonaisuudessaan eikä vain alaikäiseen kohdistuvien eristystoimenpiteiden osalta. Siksi työryhmä ehdottaa, että kansallisesti tulisi sopia alaikäisen hoitaminen aikuisten psykiatrisella osastolla hoidon peruste koodisto ja tietojärjestelmien tulisi potilaan iän ja hoitopaikan (osaston) perusteella automaattisesti vaatia perusteen koodin kirjaamista, mikäli kyseessä on alaikäinen aikuisten osastolla. Hankkeen yhtenä tavoitteena oli lääninhallituksille lähetettävän potilaiden eristämistä ja sitomista koskevan ilmoituksen tietosisällön keräämisen ja sähköisen siirtämisen kehittäminen. Mielenterveyslain (1116/1990) 2 :n 2 momentin mukaan mielenterveystyön suunnittelu, ohjaus ja valvonta läänin alueella kuuluvat lääninhallitukselle. Mielenterveyslain (1116/1990) 22 f velvoittaa tekemään ilmoituksen lääninhallitukselle kahden viikon välein potilaiden eristämisistä ja sitomisista. Ilmoituksen sisältö on määritelty tässä momentissa, ja sen tulee sisältää potilaan tunnistetiedot, rajoituksen kuvaus ja sen peruste sekä rajoituksen määrääjän nimi. Potilasta koskevat tunnistetiedot on hävitettävä kahden vuoden kuluttua tietojen saamisesta. Työryhmän ehdotuksen mukaan potilaan eristämisen ja sitomisen valvonnan edellyttämät tiedot on liitetty osaksi psykiatrian rakenteisia tietoja. Tavoitteena on, että lääninhallitukset saavat tarvitsemansa tiedot sähköisessä muodossa ja ajantasaisina. Työryhmässä käytiin keskusteluja mielenterveyspalveluiden laadun seurannasta. Lähtökohdaksi otettiin se, että mielenterveyslaissa ja asetuksessa mainittujen tahdosta riippumattoman hoidon ja tutkimuksen aikana potilaan perusoikeuksia rajoittavien toimenpiteiden seuranta on myös osa mielenterveyspalveluiden laadunseurantaa. Ryhmässä todettiin, että esim. hoidon vaikuttavuuteen, potilaan toimintakyvyn muutoksiin liittyviä yksiselitteisiä ja helposti käytännön työssä käytettäviä mittareita ei ole saatavilla. Mittareiden kehittyessä pitäisi ne kuitenkin kyetä lisäämään sähköiseen potilaskertomukseen. Sähköinen potilaskertomus luo uusia mahdollisuuksia myös palveluiden laadun seurannassa. Esimerkkinä tästä voidaan mainita ydintietoihin kuuluvat käsitteet palvelutapahtuman ja kokonaisuuden tunnistetiedot. Näiden avulla on mahdollista yhdistää potilaan yksittäiset palvelutapahtumat palvelukokonaisuuksiksi ja näin seurata esim. hoidon odotuksen ja toteutumisen aikoja Psykiatrian rakenteiset tiedot Psykiatrian rakenteiset tiedot käsittävät sekä ydintietoja että k.o osa alueen omia rakenteisia tietoja, jotka ovat hoidon kannalta keskeisiä kaikille psykiatriassa toimiville. Psykiatriassa, kuten useimmissa muissakin erikoisala ja toimintokohtaisissa määrittelyissä, joitakin ydintietoja on kuvattu tarkemmalla tasolla (esim. potilaan perustiedot) ja näin saatu ne paremmin vastaamaan psykiatrian tarpeita. Omina rakenteisina tietoina ilmaistaan yhteydenotto muihin viranomaisiin, tulotapa psykiatriseen sairaalahoitoon, alaikäisen hoitaminen aikuisten psykiatrisella osastolla ja potilaan perusoikeuksien rajoittami

102 102 nen tahdosta riippumattoman psykiatrisen hoidon ja tutkimuksen aikana. Perusoikeuksien rajoittaminen käsittää tahdosta riippumattomaan psykiatriseen tarkkailuun ottamisen päätöksen ja tarkkailulausunnon kuvauksen, hoidosta tehtävät ilmoitukset, tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämisen ja/tai jatkamisen sekä sen päättymisen ja rajoitustoimenpiteen ja sen perusteen kuvauksen sekä palautekeskustelun. Tahdostaan riippumattomaan psykiatriseen sairaalahoitoon henkilö voidaan määrätä vain, jos tietyt edellytykset täyttyvät (Mielenterveyslaki 1116/ luku 8 ). Seuraavassa taulukossa on kuvattu sähköisen potilaskertomuksen ydintiedot (ks. luku 6) ja psykiatrian rakenteiset tiedot (lihavoitu) pääluokittain ja käyttötarkoituksineen. Taulukko 12 Sähköisen potilaskertomuksen ydintiedot ja psykiatrian rakenteiset tiedot (lihavoitu) Ydintiedot ja psykiatrian rakenteiset tiedot Potilaan perustiedot Määritelmä ja/tai käyttötarkoitus Potilaan tunnistetiedot käsittävät potilaan henkilötiedot (esim. nimen ja henkilötunnuksen) sekä yhteystiedot (esim. osoitteen ja äidinkielen). Potilaan identifiointi ja yhteydenpito potilaaseen. Lisäksi psykiatriassa on olennaista tietää, onko potilaalla alaikäisiä lapsia, ovatko lapset potilaan huollossa ja onko lasten hoitoon ja tuen tarve huomioitu. Lastensuojelulaki velvoittaa, että potilaan hoidossa ja kasvatuksessa olevan lapsen hoidon ja tuen tarve on selvitettävä ja turvattava (Lastensuojelulaki 417/2007). Yhteydenotto muihin viranomaisiin ks. 8.3 Ensihoidon ja päivystyksen rakenteiset tiedot Tieto/ilmoitus yhteydenotosta muihin viranomaisiin Hoidon antajan tunnistetiedot Hoidon antajan tunnistetiedot identifioivat palvelun toteuttajan ja terveydenhuoltoa toteuttavan henkilön. Palvelun toteuttaja voi olla terveydenhuollon toimintayksikkö tai itsenäisesti ammattiaan harjoittava terveydenhuollon ammattihenkilö. Terveydenhuollon toimintayksikön lisäksi identifioidaan palveluyksikkö. Hoidon antajan tunnistetietojen avulla voidaan yksittäiset tiedot liittää tiettyyn palvelun toteuttajaan ja terveydenhuoltoa toteuttavaan henkilöön. Palvelutapahtuman ja palvelukokonaisuuden tunnistetiedot Tulotapa psykiatriseen sairaalahoitoon Yksittäisten tietojen liittäminen tiettyyn palvelutapahtumaan ja palvelukokonaisuuteen. Tieto potilaan tulotavasta psykiatriseen sairaalahoitoon ks. Tulotavan kuvaus koodisto

103 103 Ongelmat ja diagnoosit Ongelmat ja diagnoosit käsittävät potilaan riskitiedot, hoidon syyn ja diagnoositiedot. Potilaan riskitiedot ovat tietoja esimerkiksi aikaisemmasta sairaudesta tai taudista tai muusta tekijästä, joiden huomiotta jättäminen voi aiheuttaa riskin potilaan terveydelle ja turvallisuudelle. Näihin tietoihin kuuluu myös potilaan väkivaltainen käyttäytyminen, joka vaikuttaa potilaan hoitoon. Riskitietoja käytetään huomauttamaan potilasta hoitavia henkilöitä siitä, että hoitoa täytyy mahdollisesti toteuttaa tavanomaisesta poikkeavalla tavalla. Hoidon syy kuvaa palvelutapahtuman pääasiallista syytä. Tiedoista voidaan koota lista, josta nähdään potilaan henkilöhistorian aikana kertyneet hoitojen syyt Diagnoositietoina hoidon kannalta oleelliset aiemmat, pitkäkestoiset ja tämänhetkiset diagnoosit. Ongelmiin ja diagnooseihin voidaan liittää hoitosuosituksia ja hoitoketjujen ohjantaa. Terveyteen vaikuttavat tekijät Terveyteen vaikuttavia tekijöitä ovat mm. elintavat kuten tupakointi, päihteet, liikunta ja ravitsemus, fysiologinen tila kuten raskaus. Tiedot kuvaavat henkilön terveyteen tai sairauteen oleellisesti liittyviä elämäntapoja ja elämäntilanteita kuten tupakointia tai päihteiden käyttöä. Fysiologiset mittaukset Fysiologiset mittaukset käsittävät tietoja, jotka kuvaavat henkilön terveyteen tai sairauteen liittyviä mitattavia fysiologisia suureita. Tietoja ovat esimerkiksi verenpaine, pituus ja paino. Hoitotyö Hoitotyön ydintietoja ovat hoidon tarve, hoitotyön toiminnot, hoidon tulokset, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto. Näiden avulla saadaan riittävä kuva potilaan hoidon etenemisestä ja niitä käytetään hoitotyön yhteenvetoa laadittaessa. Hoitotyön ydintiedot muodostuvat kirjatuista potilaan hoidon tarpeen arvioinnin, hoidon järjestämisen, suunnittelun ja toteuttamisen, toteutuksen arvioinnin ja seurannan kannalta tarpeellisista strukturoiduista tiedoista. Hoitotyön luokitusten avulla kirjataan esimerkiksi potilaalle annettava ohjaus. Alaikäisen hoitaminen aikuisten psykiatrisella osastolla Tieto hoidon perusteen kuvauksesta. Jatkossa tulisi määritellä myös koodisto hoidon perusteen kuvauksen ilmaisemiseen ks. Jatkotoimenpiteet.

104 104 Potilaan perusoikeuksien rajoittaminen tahdosta riippumattoman psykiatrisen hoidon ja tutkimuksen aikana Tutkimukset Toimenpiteet Lääkehoito Preventio Lausunnot Tiedot tarkkailuun ottamisen päätöksen kuvauksesta, tarkkailulausunnon kuvauksesta sekä hoitoon määräämisestä ja/tai jatkamisesta sekä hoidon päättymisestä. Lisäksi sisältää tiedot rajoitustoimenpiteen kuvauksesta ja sen perusteesta, lääninoikeudelle tehtävät ilmoitukset liittyen tahdonvastaiseen hoitoon sekä tiedon palautekeskustelusta potilaan kanssa. Rajoitustoimenpiteen keston ohjelmisto voi laskea aloitus ja lopettamisajankohdasta. Psykiatrisesta sairaalahoidosta tehtävistä ilmoituksista on käytävä ilmi terveydenhuoltoa toteuttava henkilö, joka on tehnyt ilmoituksen sekä terveydenhuoltoa toteuttava henkilö, joka on tehnyt kirjauksen ja ajankohdat milloin ne on tehty. Kirjauksen tekijä tulee merkinnän tekijästä. Tutkimukset käsittävät laboratorion ja radiologian tutkimusten nimet, kliinisesti merkittävät havainnot esimerkiksi poikkeamat ja tulokset, joita käytetään potilaan diagnoosin ja hoidon perustelun tai hoidon ja toimenpiteiden tulosten arvioimiseksi. Tutkimukset antavat lisätietoja diagnoosin tekemiseksi, hoidon suunnittelemiseksi, toteuttamiseksi ja seuraamiseksi. Toimenpiteet käsittävät toimenpiteiden nimet. toimenpidekertomuksen sekä mahdolliset komplikaatiot. Tietoja hyödynnetään tehtyjen toimenpiteiden sekä komplikaatioiden tarkastelussa. Toimenpiteisiin voidaan liittää hoitosuosituksia ja hoitoketjujen ohjantaa. Lääkehoito käsittää potilaalle määrättyjen lääkkeiden tiedot, lääkityksen vaikutusten ja haittavaikutusten seurannan, keskeytetyn lääkityksen ja lääkkeen vaihdettavuuteen liittyvät tiedot. Tietoja käytetään lääkehoidon ja sen tulosten sekä komplikaatioiden tarkasteluun. Lääkitystietoihin voidaan liittää hoitosuosituksia. Preventio käsittää henkilön saaman sairauksia ehkäisevän hoidon tai neuvonnan, esim. rokotukset. Lausunnot käsittävät erilaisia terveydenhuoltoon liittyviä lausuntoja ja todistuksia. Lääkärintodistuksia ovat esimerkiksi A ja E todistukset ja lausuntoja esimerkiksi M2 tarkkailulausunto Tietoja käytetään kuvaamaan henkilölle tehdyt terveydentilaa koskevat lausunnot ja todistukset.

105 105 Toimintakyky Apuvälineet Palvelutapahtuman yhteenveto Jatkohoidon koskevat tiedot Suostumus järjestämistä Toimintakyvyllä tarkoitetaan yleisesti hyväksyttyjen mittaus ja arviointimenetelmien avulla sekä riittävällä ja soveltuvalla asiantuntemuksella tehtyä arviota henkilön valmiudesta suorittaa hänen elämäntilanteensa ja sen vaatimusten kannalta tarpeellisia tehtäviä ja toimintoja. Tiedot kuvaavat henkilön ajankohtaista toimintakykyä. Psykiatrialle on kehitetty omia toimintakykyluokituksia esim. psyykkisen tilan arviointi GAS, psykososiaalinen toimintakyky GAF (Global Assessment of Functioning scale), älyllisen toimintakyvyn arviointi MMSE (Mini Mental State Examination), kognitiivisten toimintojen arviointiin ja seurantaan Cerad ja CDR, aikuispsykiatrisen potilaan toimintakyvyn arviointiin psykrai. Apuvälineet ovat toimintarajoitteisen henkilön selviytymistä tukevia tuotteita (esim. pyörätuoli tai kuulokoje). Apuvälineisiin kuuluvat myös ne välineet, joita omaiset tai avustajat käyttävät toimintarajoitteisen henkilön auttamiseen. Tiedot kuvaavat henkilön tarvitsemia apuvälineitä ja suojaimia. Yhteenveto on kuvaus ja analyysi potilaan palvelutapahtumaan liittyvistä tapahtumista joko palvelutapahtuman aikana tai sen päättyessä. Yhteenveto käsittää lääkärien tekemän loppulausunnon tai seurantayhteenvedon sekä muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden tekemät yhteenvedot Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot käsittävät jatkohoidon syyn, jatkohoitopaikan ja tiedot palvelusta. Tietoja käytetään potilaan jatkohoitoa järjestettäessä. Suostumus on potilaan antama vapaaehtoinen, nimenomainen, yksilöity kirjallinen lupa hänen terveydentilaansa ja hoitoaan koskevien tietojen luovuttamiseen. Psykiatriaan liittyviä koodistoja, joita ei ole määritelty ydintiedoissa. Koodistot käyvät vielä läpi koodistopalvelun hyväksyntämenettelyn ja niihin voi tässä prosessissa tulla muutoksia. Tulotapa psykiatriseen sairaalahoitoon Tulotavan kuvaus LM1 Tullut lähetteellä tahdostaan riippumatta (M1) LM3 Tullut toisesta sairaalasta voimassa olevalla M3 päätöksellä OIMI Oikeusturvakeskuksen määräämä mielentilatutkimus OIHI Oikeusturvakeskuksen määräämä hoito MUU Muu tapa

106 106 Potilaan perusoikeuksien rajoittaminen tahdosta riippumattoman psykiatrisen hoidon ja tutkimuksen aikana Tarkkailuun ottamisen päätöksen kuvaus Potilas tullut tahdostaan riippumattomalla lähetteellä otetaan tarkkailuun Potilas tullut tahdostaan riippumattomalla lähetteellä ei oteta tarkkailuun, mutta jää hoitoon Potilas tullut tahdostaan riippumattomalla lähetteellä ei oteta tarkkailuun, ei jää hoitoon Potilas on vapaaehtoisessa hoidossa tehdään päätös tarkkailuun ottamiseksi Potilas otetaan tarkkailuun edellisen hoitopäätöksen määräajan täyttymisen vuoksi Tarkkailulausunnon kuvaus (M2) Tarkkailun perusteella edellytykset tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämiseksi eivät täyty Tarkkailun perusteella edellytykset tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämiseksi täyttyvät Tarkkailun perusteella edellytykset tahdosta riippumattoman hoidon jatkamiseksi eivät täyty Tarkkailun perusteella edellytykset tahdosta riippumattoman hoidon jatkamiseksi täyttyvät Psykiatriseen hoitoon määrääminen/jatkaminen tahdosta riippumatta Edellytykset tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämiseksi eivät täyty Edellytykset tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämiseksi täyttyvät Psykiatrisesta sairaalahoidosta tehtävät ilmoitukset Ilmoitus lääninoikeudelle tahdonvastaisen hoidon jatkamisen vahvistamiseksi Ilmoitus lääninoikeudelle alaikäisen tahdonvastaiseen hoitoon ottamisen vahvistamiseksi Ilmoitus lääninoikeudelle rikoksesta syytetyn tahdosta riippumattoman hoidon jatkamisen vahvistamiseksi

107 107 Rajoitustoimenpiteen kuvaus Tahdonvastaisesti toteutettu tutkimus ja/tai hoitotoimenpide (myös hoidon suorittamisen kannalta välttämättömät lyhytaikaiset rajoitustoimenpiteet) Ruumiillisen sairauden hoitaminen potilaan henkeä tai terveyttä uhkaavan vaaran torjumiseksi Liikkumisvapauden rajoittaminen Erityiset rajoitukset eristäminen muista potilaista sitominen (leposide) Omaisuuden haltuunotto Potilaan omaisuuden ja lähetysten tarkastaminen Henkilöntarkastus Henkilönkatsastus Yhteydenpidon rajoittaminen Rajoitustoimenpiteen perusteen kuvaus Potilas käyttäytymisensä tai uhkauksensa perusteella todennäköisesti vahingoittaisi itseään Potilas käyttäytymisensä tai uhkauksensa perusteella todennäköisesti vahingoittaisi muita Potilas käyttäytymisellään vakavasti vaikeuttaa muiden potilaiden hoitoa Potilas käyttäytymisellään vakavasti vaarantaa omaa turvallisuutta Potilas käyttäytymisellään todennäköisesti vahingoittaa omaisuutta Muu erittäin painava hoidollinen syy 12.4 Ehdotukset jatkotoimenpiteiksi Tässä määritetyt psykiatrian rakenteiset tiedot eivät kata kaikkia näkökulmia. Jatkossa olisi tehtävä koko mielenterveyskentän kattavaa kehitystyötä, jotta tiedonkeruu on yhtenäistä potilaan kannalta. Lisäksi tulisi kehittää psykiatriasta hoitoa koskevan tiedon siirtämistä lääninhallituksen käyttöön lainsäädännön mukaan. Ehdotuksia jatkotyöskentelyn aiheiksi: Alaikäisen tahdonvastaisen hoidon perusteet koodisto hoidettaessa lasta aikuisten osastolla Psykiatristen potilaiden avohoitoon ja mielenterveystyöhön liittyvät tietomäärittelyt. Erilaiset puoliavoimet ja kuntouttavat psykiatriset hoitomuodot. Lasten ja nuorisopsykiatrian erityistarpeet ja erityisongelmat.

108 Diabeteksen ja valtimosairauksien hoito ja ehkäisy Sähköisen potilaskertomuksen kehittäminen diabeteksen ja valtimosairauksien ehkäisyssä ja hoidossa hankkeen tavoitteena oli määritellä diabeteksen ja valtimosairauksien erityispiirteet, jotka tulee huomioida sähköistä potilaskertomusta kehitettäessä. Aikaisemmin systemaattista tietojen määrittelytyötä diabeteksen osalta on tehty osana Suomen kansallisen diabetesohjelman (Dehko hoidon laadun kehittämistyötä. Dehkon työryhmät ovat jo useiden vuosien ajan tehneet Diabetesliiton johdolla systemaattista laatukriteerien ja indikaattorien määrittelytyötä. Lisäksi alueellisiin tietojärjestelmiin on liittynyt määrittelyjä. Diabeteksen ja valtimosairauksien osalta on käytössä erilaisia lomakkeita, joiden sisältö vaihtelee palvelun antaja kohtaisesti Työn organisointi Diabeteksen ja valtimosairauksien määrittelytyö toteutettiin vuoden 2007 aikana. Projektiryhmä (liite 6) kartoitti nykyisiä käytössä olevia tietomäärityksiä ja tarkasteli niiden soveltuvuutta valtakunnalliseen sähköiseen potilaskertomukseen. Lisäksi projektiryhmä määritteli tiedon koodaustavan (numeerinen tieto ja sen yksiköt, sanallinen tieto, koodattava tieto, koodaustapa, käytettävä sanasto, luokitus, nimikkeistö tai koodisto) sekä sisällölliset tietomäärittelyt erilaisille sähköisen potilaskertomuksen näytöille. Määrittelytyön valmistuttua järjestettiin laaja lausuntokierros, joiden pohjalta määrittelyt viimeisteltiin Yleiset periaatteet Diabeteksen ja valtimosairauksien hoitoon ja ehkäisyyn liittyvät rakenteiset tiedot ovat yhdenmukaisia sekä erikoissairaanhoidossa että perusterveydenhuollossa. Tavoitteena on, että myös julkisen ja yksityisen terveydenhuollon sektorin käyttämät tietosisällöt ovat keskenään yhdenmukaisia. Tällä menettelyllä taataan tietojen siirtyminen palvelun antajalta toiselle. Diabetes ja valtimosairauksien potilaat tekevät myös omien arvojensa seurantaa ja on tarpeellista standardisoida omahoito ohjeita asiakkaan käyttöön. Omahoitoohjeiden tiedot tulee siirtyä suoraan sähköisen potilaskertomuksen tiedoista. Lisäksi tarpeena on liittää sähköiseen potilaskertomukseen hoitajalle muistutuksia, jotta kaikki oleelliset asiat tulee huomioitua sekä erilaiset hoitosuositukset tulee voida liittää sähköiseen potilaskertomukseen.

109 Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon sekä valtimosairauden ehkäisyn spesifiset rakenteiset tiedot Työryhmä on määrittänyt ne tiedot, jotka ovat tarpeellisia kirjata ja näyttää käyttäjälle diabeteksen ehkäisyyn ja hoitoon sekä valtimosairauden ehkäisemiseen tarkoitetuissa tietojärjestelmissä (taulukossa: Diabetes järjestelmä). Tiedon kohdalla on esitetty sen suhde ydintietomäärittelyihin. Milloin tieto ei sisälly määriteltyihin ydintietoihin, on esitetty ehdotus sen rakenteiseksi sisällöksi. Tietojen käyttäjälle näkyvä ryhmittely voi noudattaa taulukossa kuvattua ryhmittelyä. Taulukossa ei oteta kantaa siihen, pitääkö puuttuva tai negatiivinen tieto kirjata ja/tai näyttää käyttäjälle. Seuraavissa taulukoissa on kuvattu sähköisen potilaskertomuksen ydintiedot (ks. luku 6) (taulukko 13) ja diabeteksen ehkäisyyn ja hoitoon sekä valtimosairauksien ehkäisyyn tarvittavat rakenteiset tiedot (taulukko 14). Tietomäärittely eroaa ydintietomäärittelystä, koska tässä määrittelyssä on otettu kantaa myös siihen, mitkä yksittäiset diagnoosit, toimenpiteet tai lääkehoitoon liittyvät tiedot ovat merkityksellisiä nimenomaan diabeteksen ehkäisyyn ja hoitoon sekä valtimotautien ehkäisyyn liittyvässä terveydenhuollon toiminnassa. Työryhmän mielestä nämä tiedot on syytä näyttää terveydenhuollossa toimiville henkilöille kyseisten potilaiden kohdalla. Tässä mielessä nyt käsillä oleva määrittely siis ottaa kantaa potilastietojärjestelmän toiminnallisuuteen. Taulukko 13. Sähköisen potilaskertomuksen ydintiedot ja diabeteksen rakenteiset tiedot (lihavoitu). Sähköisen potilaskerto Määritelmä ja/tai käyttötarkoitus muksen ydintiedot Potilaan perustiedot Potilaan tunnistetiedot käsittävät potilaan henkilötiedot (esim. nimen ja henkilötunnuksen) sekä yhteystiedot (esim. osoitteen ja äidinkielen). Potilaan identifiointi ja yhteydenpito potilaaseen. Hoidon antajan tunnistetiedot Hoidon antajan tunnistetiedot identifioivat palvelun toteuttajan ja terveydenhuoltoa toteuttavan henkilön. Palvelun toteuttaja voi olla terveydenhuollon toimintayksikkö tai itsenäisesti ammattiaan harjoittava terveydenhuollon ammattihenkilö. Terveydenhuollon toimintayksikön lisäksi identifioidaan palveluyksikkö. Hoidon antajan tunnistetietojen avulla voidaan yksittäiset tiedot liittää tiettyyn palvelun toteuttajaan ja terveydenhuoltoa toteuttavaan henkilöön.

110 110 Palvelutapahtuman ja palvelukokonaisuuden tunnistetiedot Ongelmat ja diagnoosit Yksittäisten tietojen liittäminen tiettyyn palvelutapahtumaan ja palvelukokonaisuuteen. Ongelmat ja diagnoosit käsittävät potilaan riskitiedot, hoidon syyn ja diagnoositiedot. Potilaan riskitiedot ovat tietoja esimerkiksi aikaisemmasta sairaudesta tai taudista tai muusta tekijästä, joiden huomiotta jättäminen voi aiheuttaa riskin potilaan tai henkilökunnan terveydelle ja turvallisuudelle. Riskitietoja käytetään huomauttamaan potilasta hoitavia henkilöitä siitä, että hoitoa täytyy mahdollisesti toteuttaa tavanomaisesta poikkeavalla tavalla. Hoidon syy kuvaa palvelutapahtuman pääasiallista syytä. Tiedoista voidaan koota lista, josta nähdään potilaan henkilöhistorian aikana kertyneet hoitojen syyt Diagnoositietoina hoidon kannalta oleelliset aiemmat, pitkäkestoiset ja tämänhetkiset diagnoosit ja lisäsairauksista sairastumisvuosi Ks. taulukko 14 Ongelmiin ja diagnooseihin voidaan liittää hoitosuosituksia ja hoitoketjujen ohjantaa. Sukuanamneesi Perheen ja lähisuvun sairaudet Ks. taulukko 14 Terveyteen vaikuttavat tekijät Terveyteen vaikuttavia tekijöitä ovat mm. elintavat kuten tupakointi, päihteet, liikunta ja ravitsemus, fysiologinen tila kuten raskaus. Tiedot kuvaavat henkilön terveyteen tai sairauteen oleellisesti liittyviä elämäntapoja ja elämäntilanteita kuten tupakointia tai päihteiden käyttöä ja niihin liittyvää ohjausta esimerkiksi tupakoinnin vieroitusohjaus, liikuntaohjaus, ravitsemusohjaus ja alkoholiohjaus Ks. taulukko 14. CRAFFT on nuorille kehitetty kuuden kysymyksen sarja, joka seuloo alkoholin lisäksi myös muiden päihteiden käyttöä. CRAFFT on tarkoitettu esitettäväksi tutkittavalle suullisesti, jos tutkittava on kertonut käyttävänsä alkoholia tai muuta päihdettä tai tutkimuksessa ilmenee muuten viitteitä päihteiden käytöstä. (Aalto Setälä, Marttunen & Pelkonen 2003) ADSUME (Pirskanen 2007) ks. Lasten tietomäärittelyt Fysiologiset mittaukset Fysiologiset mittaukset käsittävät tietoja, jotka kuvaavat henkilön terveyteen tai sairauteen liittyviä mitattavia fysiologisia suureita. Tietoja ovat esimerkiksi verenpaine, pituus ja paino Ks. taulukko 14 Oma seuranta Potilaan diabeteksen omasta seurannasta toisen apua vaativat (vaikea) hypoglykemiat, ketoasidoosit ja verensokerin kotimittaukset Ks. taulukko 14.

111 111 Status Hoitotyö Tutkimukset Toimenpiteet Lääkehoito Preventio Lausunnot Status tietoihin kuuluvat diabeetikon jalkastatus, haavan kuvaus, syvyys ja infektio, suustatus ja pistospaikat Ks. taulukko 14. Hoitotyön ydintietoja ovat hoidon tarve, hoitotyön toiminnot, hoidon tulokset, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto. Näiden avulla saadaan riittävä kuva potilaan hoidon etenemisestä ja niitä käytetään hoitotyön yhteenvetoa laadittaessa. Hoitotyön ydintiedot muodostuvat kirjatuista potilaan hoidon tarpeen arvioinnin, hoidon järjestämisen, suunnittelun ja toteuttamisen, toteutuksen arvioinnin ja seurannan kannalta tarpeellisista strukturoiduista tiedoista. Hoitotyön luokitusten avulla kirjataan esimerkiksi potilaalle annettava ohjaus. Ks. taulukko 14 Tutkimukset käsittävät laboratorion ja radiologian tutkimuksten nimet, kliinisesti merkittävät havainnot esimerkiksi poikkeamat ja tulokset, joita käytetään potilaan diagnoosin ja hoidon perustelun tai hoidon ja toimenpiteiden tulosten arvioimiseksi. Tutkimukset antavat lisätietoja diagnoosin tekemiseksi, hoidon suunnittelemiseksi, toteuttamiseksi ja seuraamiseksi. Verensokerin kotimittaukset ovat oleellisia diabeteksen seurannassa. Ks. taulukko 14 Toimenpiteet käsittävät toimenpiteiden nimet, toimenpidekertomuksen sekä mahdolliset komplikaatiot. Tietoja hyödynnetään tehtyjen toimenpiteiden sekä komplikaatioiden tarkastelussa. Toimenpiteisiin voidaan liittää hoitosuosituksia ja hoitoketjujen ohjantaa. Silmänpohjan tutkimus on yksi tärkeä diabetekseen liittyvä toimenpide. Ks. taulukko 14 Lääkehoito käsittää potilaalle määrättyjen lääkkeiden tiedot, lääkityksen vaikutusten ja haittavaikutusten seurannan, keskeytetyn lääkityksen ja lääkkeen vaihdettavuuteen liittyvät tiedot. Tietoja käytetään lääkehoidon ja sen tulosten sekä komplikaatioiden tarkasteluun. Lääkitystietoihin voidaan liittää hoitosuosituksia. Lääkehoidon ohjaus on myös oleellista diabeteksen hoidossa ja tieto voimassa olevista erityiskorvauksista Ks. taulukko 14 Preventio käsittää henkilön saaman sairauksia ehkäisevän hoidon tai neuvonnan, esim. rokotukset. Lausunnot käsittävät erilaisia terveydenhuoltoon liittyviä lausuntoja ja todistuksia. Lääkärintodistuksia ovat esimerkiksi A ja E todistukset ja lausuntoja esimerkiksi M2 tarkkailulausunto Tietoja käytetään kuvaamaan henkilölle tehdyt terveydentilaa koskevat lausunnot ja todistukset

112 112 Toimintakyky Apuvälineet Palvelutapahtuman yhteenveto Ensitietopäivä Sopeutumisvalmennus Jatkohoidon koskevat tiedot Suostumus järjestämistä Toimintakyvyllä tarkoitetaan yleisesti hyväksyttyjen mittaus ja arviointimenetelmien avulla sekä riittävällä ja soveltuvalla asiantuntemuksella tehtyä arviota henkilön valmiudesta suorittaa hänen elämäntilanteensa ja sen vaatimusten kannalta tarpeellisia tehtäviä ja toimintoja. Tiedot kuvaavat henkilön ajankohtaista toimintakykyä. Apuvälineet ovat toimintarajoitteisen henkilön selviytymistä tukevia tuotteita (esim. pyörätuoli tai kuulokoje). Apuvälineisiin kuuluvat myös ne välineet, joita omaiset tai avustajat käyttävät toimintarajoitteisen henkilön auttamiseen. Tiedot kuvaavat henkilön tarvitsemia apuvälineitä ja suojaimia. Diabetekseen liittyviä apuvälineitä ovat esimerkiksi insuliinin annosteluvälineet, jotka kuuluvat apuvälineluokituksen luokkaan Lääkeannostelun välineet injektioruiskut, Injektiokynät, infuusiopumput (insuliinipumppu). Lisäksi apuvälineisiin kuuluu glukoosin seurannan mittarit. Yhteenveto on kuvaus ja analyysi potilaan palvelutapahtumaan liittyvistä tapahtumista joko palvelutapahtuman aikana tai sen päättyessä. Yhteenveto käsittää lääkärien tekemän loppulausunnon tai seurantayhteenvedon sekä muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden tekemät yhteenvedot Kuvaa päivämäärää, jolloin on saanut ensitiedon esimerkiksi diabeteksen hoitoon. Kuvaa päivämäärää, jolloin osallistuu/osallistui sopeutumisvalmennuskursille Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot käsittävät jatkohoidon syyn, jatkohoitopaikan ja tiedot palvelusta. Tietoja käytetään potilaan jatkohoitoa järjestettäessä. Diabeteksen ja valtimosairauksien hoidossa keskeisessä asemassa on kuntoutus esimerkiksi ASLAK (ammatillisesti syvennetty lääketieteellinen kuntoutus työikäisille), TYKY (työkykyä ylläpitävä toiminta) tai laitoskuntoutus Suostumus on potilaan antama vapaaehtoinen, nimenomainen, yksilöity kirjallinen lupa hänen terveydentilaansa ja hoitoaan koskevien tietojen luovuttamiseen.

113 113 Taulukko 14. Diabeteksen ehkäisyyn ja hoitoon sekä valtimosairauksien ehkäisyyn tarvittavat rakenteiset tiedot ja niiden suhde ydintietoihin. Tieto Suhde ydintietoihin Toteutus Diabetes Diabetes diagnoosi diagnoosi ydintieto Järjestelmään erotellaan diabetes diagnoosit (ICD 10 E10*, E11*, E12*, E13*, E14*). Diagnoosi voidaan hakea muista potilastietojärjestelmistä, tai se voidaan merkitä Diabetes järjestelmään. Diabetekseen sairastumisvuosi ja lisäsairauksiin sairastumisvuosi diagnoosi ydintieto Diabetes diagnooseihin lisätään lisämääre sairastumisvuodesta; alfanumeerinen kenttä muotoa yyyy. Jos diagnoosi kysytään potilaalta, kirjataan sairastumisvuosi vuoden tarkkuudella ja tiedon lähteeksi potilas. Muulloin sairastumisvuosi saadaan diagnoosin antoajankohdasta. diag Sydäninfarkti noosi Valtimotauti Valtimotautidiagnoosi diagnoosi ydintieto Järjestelmään erotellaan valtimotauti diagnoosit (ICD 10 I20*, I21*, I22*, I23*, I24*, I25*). Diagnoosi voidaan hakea muista potilastietojärjestelmistä, tai se voidaan merkitä Diabetes järjestelmään. Sepelvaltimoihin kohdistuvat toimenpiteet diagnoosi ydintieto toimenpide ydintieto Järjestelmään erotellaan sydäninfarkti diagnoosit (ICD 10 I21*, I22*). Diagnoosi voidaan hakea muista potilastietojärjestelmistä, tai se voidaan merkitä Diabetes järjestelmään. Järjestelmään erotellaan sepelvaltimoihin kohdistuvat toimenpiteet (Pohjoismainen toimenpideluokitus FN*). Toimenpide voidaan hakea muista potilastietojärjestelmistä, tai se voidaan merkitä Diabetes järjestelmään. Aivohalvaus Aivoinfarkti diagnoosi diagnoosi ydintieto Järjestelmään erotellaan aivoinfarkti diagnoosit (ICD 10 I63*). Diagnoosi voidaan hakea muista potilastietojärjestelmistä, tai se voidaan merkitä Diabetes järjestelmään. Aivoverenvuoto diagnoosi diagnoosi ydintieto Järjestelmään erotellaan aivoverenvuoto diagnoosi (ICD 10 I61*). Diagnoosi voidaan hakea muista potilastie

114 114 tojärjestelmistä, tai se voidaan merkitä Diabetes järjestelmään. Alaraajavaltimotauti ASO diagnoosi diagnoosi ydintieto Järjestelmään erotellaan ASO diagnoosi (ICD 10 I70.2). Diagnoosi voidaan hakea muista potilastietojärjestelmistä, tai se voidaan merkitä Diabe Alaraaja verenkiertoon kohdistuvat toimenpiteet toimenpide ydintieto Vaaratekijät ja elämäntavat Hypertensio arterialis diagnoosi ydintieto (kohonnut verenpaine) diagnoosi Dyslipidemia (rasvaaineenvaihdunnan häiriö) diagnoosi sairastumisvuosi diagnoosi ydintieto tes järjestelmään. Järjestelmään erotellaan alaraajojen verenkiertoon kohdistuvat toimenpiteet (Pohjoismainen toimenpideluokitus PE*, PF*). Toimenpide voidaan hakea muista potilastietojärjestelmistä, tai se voidaan merkitä Diabetes järjestelmään. Järjestelmään erotellaan hypertensio diagnoosi (ICD 10 I10*, I11*, I12*, I13*, I15*). Diagnoosi voidaan hakea muista potilastietojärjestelmistä, tai se voidaan merkitä Diabetes järjestelmään. Järjestelmään erotellaan dyslipidemia diagnoosi (ICD 10 E78*). Diagnoosi voidaan hakea muista potilastietojärjestelmistä, tai se voidaan merkitä Diabetes järjestelmään. Sukuanamneesi Perheen ja lähisuvun sairaudet koodisto Tupakointi Terveyteen vaikuttavat tekijät ydintieto Liikunta Terveyteen vaikuttavat tekijät ydintieto Hedelmien ja vihannesten Tarvittava terveyteen käyttö vaikuttavat tekijät tar kempi taso Leipärasvan käyttö Tarvittava terveyteen vaikuttavat tekijät tarkempi taso Alkoholin käyttö Tarvittava terveyteen vaikuttavat tekijät tarkempi taso Kasvikset ja hedelmät koodisto Rasvalevite koodisto DM alkoholi koodisto (Ydintiedoissa AUDIT) Diabetekseen liittymättömät pitkäaikaisongelmat Pitkäaikaisdiagnoosit diagnoosi ydintieto Järjestelmään erotellaan pysyväisdiagnoosit. Diagnoosi voidaan hakea muista potilastietojärjestelmistä, tai se

115 115 voidaan merkitä Diabetes järjestelmään. Lääkeallergiat riskitieto ydintieto Järjestelmään erotellaan lääkeallergiat riskitieto, joka voidaan hakea muista järjestelmistä tai merkitä Diabetes järjestelmään. Lääkitystiedot Diabeteslääkkeet lääkehoito ydintieto Järjestelmään erotellaan diabetes lääkkeet (ATC A10A*, A10B*). Lääke voidaan hakea muista potilastietojärjestelmistä, tai se voidaan merkitä Diabetes järjestelmään. Ohjelmisto voisi sisältää laskurin, josta tulisi insyks. / vrk, insyks / kg. Lääkkeen lopettamisen syy sisältyy tietoihin. Antitromboottiset lääkeaineet, muut analgeetit ja antipyreetit Lipidejä muuntavat lääkeaineet Sydän ja verisuonisairauksien lääkkeet lääkehoito ydintieto lääkehoito ydintieto Järjestelmään erotellaan ASA ja muu hyytymistä estävä lääkitys (ATC B01AC*, B01AA*, N02BA01). Lääke voidaan hakea muista potilastietojärjestelmistä, tai se voidaan merkitä Diabetes järjestelmään. Lääkkeen lopettamisen syy sisältyy tietoihin. Järjestelmään erotellaan dyslipidemia lääkkeet (ATC C10AA*, C10AB*, C10AC*, C10AX*, C10BA*, C10AD*). Lääke voidaan hakea muista potilastietojärjestelmistä, tai se voidaan merkitä Diabetes järjestelmään. Lääkkeen lopettamisen syy sisältyy tietoihin. lääkehoito ydintieto Järjestelmään erotellaan verenpainelääkitys (ATC C02*, C03*, C07*, C08*, C09*). Lääke voidaan hakea muista potilastietojärjestelmistä, tai se voidaan merkitä Diabetes järjestelmään. Lääkkeen lopettamisen syy sisältyy tietoihin. Muu pysyväislääkitys lääkehoito ydintieto Järjestelmään erotellaan muut pysyväislääkkeet, jotka voidaan hakea muista potilastietojärjestelmistä tai merkitä Diabetes järjestelmään. Voimassa olevat erityiskorvausoikeudet Tarvittava lääkehoito tarkempi taso Lääkkeeseen liitetään tieto erityiskorvattavuudesta (AR/YDIN Kyllä/EI/Ei tietoa), jonka määreenä ovat alkamisajankohta (yyyymmdd) sekä

116 116 päättymisajankohta (yyyymmdd). Tutkimukset fp glukoosi tutkimukset ydintieto Järjestelmään erotellaan fp glukoosi tutkimus (Laboratoriotutkimusnimikkeistö 1468) ja sen ajankohta. Järjestelmään erotellaan vastaanotolla tai osastolla pikamittarilla mitattu kapillaariveren glukoosi ja sen ajankohta. OGTT 0 ja 2h gestaatiodiabeetikot myös 1 h tutkimukset ydintieto Järjestelmään erotellaan suunsisäisen sokerirasituskokeen 0, yhden ja kahden tunnin arvo ja sen ajankohta. HbA1c tutkimukset ydintieto Järjestelmään erotellaan HbA1c tutkimus (Laboratoriotutkimusnimikkeistö 1559, 1560) ja sen ajankohta. Järjestelmään erotellaan pikamittauksella määritetty HbA1c tutkimus ja sen ajankohta. fs C peptidi tutkimukset ydintieto Järjestelmään erotellaan fs C peptidi tutkimus (Laboratoriotutkimusnimik S GAD vasta aineet (ICA, IAA ja IA 2A vasta ainetutkimukset) keistö 2503) ja sen ajankohta. tutkimukset ydintieto Järjestelmään erotellaan S GADvasta aineet tutkimus (Laboratoriotutkimusnimikkeistö 4400) ja sen ajankohta. GFR tutkimukset ydintieto Laskennallinen munuaisten toiminnan arviointi U alb/krea tutkimukset ydintieto Järjestelmään erotellaan U alb/krea tutkimus (Laboratoriotutkimusnimikkeistö 4511) ja sen ajankohta. nu mikroalbuminuria tutkimukset ydintieto Järjestelmään erotellaan numikroalbuminuria tutkimus (Laboratoriotutkimusnimikkeistö 4836) ja sen ajankohta. S krea tutkimukset ydintieto Järjestelmään erotellaan S krea tutkimus (Laboratoriotutkimusnimikkeistö 2413) ja sen ajankohta. S ALAT tutkimukset ydintieto Järjestelmään erotellaan S ALAT tutkimus (Laboratoriotutkimusnimikkeistö 1026) ja sen ajankohta. S uraatti tutkimukset ydintieto Järjestelmään erotellaan S uraatti tutkimus (Laboratoriotutkimusnimikkeistö 2884) ja sen ajankohta. S kol tutkimukset ydintieto Järjestelmään erotellaan S kol tutkimus (Laboratoriotutkimusnimikkeistö 2095) ja sen ajankohta. S kol LDL tutkimukset ydintieto Järjestelmään erotellaan S kol LDL

117 117 Vyötärönympärys Fysiologiset mittaukset ydintieto tutkimus (Laboratoriotutkimusnimikkeistö 2099) ja sen ajankohta. S kol HDL tutkimukset ydintieto Järjestelmään erotellaan S kol HDL tutkimus (Laboratoriotutkimusnimikkeistö 2097) ja sen ajankohta. S trigl tutkimukset ydintieto Järjestelmään erotellaan S trigl tutkimus (Laboratoriotutkimusnimikkeistö 2770) ja sen ajankohta. S TSH tutkimukset ydintieto Järjestelmään erotellaan S TSH tutkimus (Laboratoriotutkimusnimikkeistö 2832, 4831) ja sen ajankohta. Tyroidea vasta aineet tutkimukset ydintieto Järjestelmään erotellaan tyreoidea vasta ainetutkimukset S TyglAb ja S TPOAb (Laboratoriotutkimusnimikkeistö 2829, 4028) ja niiden ajankohta. Keliakia vasta aineet tutkimukset ydintieto Järjestelmään erotellaan keliakia vasta aine tutkimukset (Laboratoriotutkimusnimikkeistö 4390, 4391, 3729, 3399, 3400, 1454, 1455, 2580, 3680, 3899) ja niiden ajankohta. S B12 Vit tutkimukset ydintieto Järjestelmään erotellaan S B12 vitamiini tutkimus (Laboratoriotutkimusnimikkeistö 1137) ja sen ajankohta. Pt EKG tutkimukset ydintieto Järjestelmään erotellaan EKGtutkimus (Laboratoriotutkimusnimikkeistö 1270) ja sen ajankohta. Statuslöydökset Systolinen verenpaine Fysiologiset mittaukset FinLOINC, ajankohta (kahden mittauksen ka tai kahden mittauksen arvot) ydintieto Diastolinen verenpaine Fysiologiset mittaukset FinLOINC, ajankohta (kahden mittauksen ka tai kahden mittauksen arvot) ydintieto Pituus Fysiologiset mittaukset FinLOINC, ajankohta ydintieto Paino Fysiologiset mittaukset FinLOINC, ajankohta ydintieto BMI Laskennallinen suure: paino (kg) jaettuna pituuden (m) neliöllä, ajankohta FinLOINC, ajankohta

118 118 Pituuspaino Puberteetin aste Oikean tai vasemman jalkaterän verenpaine Yläraaja/jalkaterä (alaraaja) systolisen verenpaineen suhde Jalkastatus Fysiologiset ydintieto mittaukset Pituuden, painon, iän ja sukupuolen perusteella laskettava suure, jota käytetään alle 16 vuotiailla BMI:n sijasta tai sen rinnalla. Muoto: xx xxx % (raja arvot %). Tannerin arviointiasteikko ks. Luku xxx mmhg ja sen rinnalla jalkaterä (alaraaja)/yläraaja painesuhde Laskennallinen suure xxx/xxx mmhg DM Diabeetikon jalkojen riskiluokitus koodisto Wagnerin haavaluokittelu koodisto mahdollisesti tulevaisuudessa Texas DM Diabeetikon suustatus koodisto DM Pistospaikat koodisto Haavan kuvaus, syvyys ja infektio Suustatus Pistospaikat Oma seuranta Toisen apua vaativa Vaikea hypoglykemia, päivämäärä (vaikea) hypoglykemiat (yyyymmdd), selite (alfanumeerinen vapaamuotoinen tieto) Ketoasidoosit Ketoasidoosi, päivämäärä (yyyymmdd), selite (alfanumeerinen vapaamuotoinen tieto) Verensokerin omaseuranta (kotimittaukset) Ohjaus Tupakoinnin vieroitusohjaus Liikuntaohjaus Ravitsemusohjaus Alkoholiohjaus Lääkehoidon ohjaus (insuliinihoidon ohjaus, omaseurannan ohjaus) DM Omaseuranta koodisto DM Ohjaus koodisto (Hoitajat kirjaa SHToL:in mukaan Terveyttä edistävä ohjaus) DM Ohjaus koodisto (Hoitajat kirjaa SHToL:in mukaan Terveyttä edistävä ohjaus) DM Ohjaus koodisto (Hoitajat kirjaa SHToL:in mukaan Ravitsemukseen liittyvä ohjaus) DM Ohjaus koodisto (Hoitajat kirjaa SHToL:in mukaan Terveyttä edistävä ohjaus) Lääkäri kirjaa vapaamuotoisena tekstinä lääkehoito otsikon alle. Hoitajat kirjaa SHToL:in mukaan hyödyntäen luokkia Lääkehoidon ohjaus, Lääkehoidon kirjallinen ohjaus, Lääkehoi

119 119 Jalkojenhoidon ohjaus Omaseurannan ohjaus Apuvälineiden käytön ohjaus Toimenpiteet Silmänpohjatutkimus Tarvittava toimenpiteet tarkempi taso Rakenteisten tietojen avulla voidaan laskea erilaisia riskejä. don suullinen ohjaus, Lääkehoidon puhelinohjaus, Lääkehoidon ohjaus kirjeitse, Lääkehoidon muu ohjaus. Hoitajat kirjaa SHToLin mukaan Ihon hoitoon liittyvä ohjaus, Ihottuman hoitoon liittyvä ohjaus, tai jos on kysymys jo vauriosta, niin Painehaavan hoitoon liittyvä ohjaus tai Haavan hoitoon liittyvä ohjaus. Jalkaterapeutit kirjaa omaa nimikkeistöään hyödyntäen. Hoitajat kirjaa SHToLin mukaan Kotiseurannan ohjaus. Hoitajat kirjaa SHToLin mukaan Apuvälineiden käytön ohjaus. Terapeutit esimerkiksi fysioterapeutit hyödyntävät omia nimikkeistöjään ks. luku 7. DM Silmänpohjat koodisto UKPDS riski (UKPDS Risk Engine), jolla voidaan helposti arvioida sydäninfarktin ja aivohalvauksen vaaran suuruus sellaisilla tyypin 2 diabeetikoilla, joilla ei ole ilmeistä sydän tai aivovaltimosairautta. Laskuri on vapaasti haettavissa internetistä (http://www. dtu.ox.ac.uk/riskengine/). Riskin suuruuden hahmottaminen auttaa päättämään, miten herkästi lieväoireista tai oireetonta diabeetikkoa kannattaa ryhtyä tarkemmin tutkimaan. UKPDS riski lasketaan iän, diabeteksen keston, sukupuolen, eteisvärinän esiintymisen, rodun, tupakoinnin, sokeritasapainon (HbA1c), verenpaineen ja kolesteroli (fs Kol, HDL Kol) arvojen perusteella. Score riski, joka ilmaisee kardiovaskulaarisen kuoleman riskin 10 vuodessa, lasketaan iän, sukupuolen, systolisen verenpaineen, kolesterolitason sekä tupakoinnin perusteella (Duodecim 2004) Riski sairastua tyypin 2 diabetekseen voidaan laskea Saramiehen testin mukaan. Riski lasketaan iän, sukupuolen, vyötärön ympäryksen, systolisen verenpaineen ja verenpainelääkkeen käytön perusteella. (Saramies 2004) FINRISKI laskurin (http://www.ktl.fi/portal/suomi/osastot/eteo/tutkimus/riskipiste/finriski laskuri/) avulla voidaan laskea riski sairastua sydäninfarktiin tai aivohalvaukseen sekä näiden yhteinen riski eli riski saada jompikumpi sairauksista. Laskeminen tapahtuu sukupuolen, iän, ko

120 120 konaiskolesteroliarvon, HDL kolesteroliarvon, nykyisen tupakoinnin, systolisen verenpaineen, tiedon diabeteksesta ja tiedon onko jompikumpi vanhemmista sairastanut sydäninfarktin alle 60 vuotiaana avulla. Metabolinen oireyhtymä eli aineenvaihduntaan liittyvä oireyhtymä tarkoittaa tilaa, jossa samalla henkilöllä on useita terveyttä uhkaavia häiriöitä yhtä aikaa. Metabolisen oireyhtymän (MBO) kriteerit jos vyötärön ympärys ylittää miehellä 94 cm ja naisella 80 cm ja lisäksi todetaan vähintään kaksi seuraavista muutoksista: Veren triglyseridien määrä on suurentunut. Veren hyvän eli HDL kolesterolin määrä on pienentynyt. Verenpaine on koholla Häiriintynyt sokeriaineenvaihdunta, esimerkiksi suurentunut verensokeri tai diabetes (sokeritauti) (Mustajoki 2008) Riskien laskemista hyödynnetään esimerkiksi interventioiden kohdistamisessa oikeisiin potilasryhmiin. Riskilaskenta voidaan toteuttaa päätöksenteontuen välineillä. Diabeteksen ehkäisyyn ja hoitoon sekä valtimosairauksien ehkäisyyn liittyvät koodistot, jotka eivät sisälly ydintietoihin. Koodistot käyvät vielä läpi koodistopalvelun hyväksyntämenettelyn ja niihin voi tässä prosessissa tulla muutoksia. AR/YDIN Sukulaisuus (KOODISTON TÄYDENNYS) äidin äiti äidin isä isän äiti isän isä MO äiti FA isä BS sisarus SD lapsi ZMU Muu Perheen ja lähisuvun sairaudet Sepelvaltimotauti Diabetes tyyppi1 Diabetes tyyppi 2 Verenpainetauti Aivoinfarkti Jalkojen verenkierron vajaus (ASO) DM Diabeetikon jalkojen riskiluokitus 0 ei sensorista neuropatiaa, ei valtimoverenkierron häiriöitä jalan asentovirheitä voi olla todettavissa 1 sensorinen neuropatia suojatunnon puutos todetaan monofilamenttikokeella 2 Sensorinen neuropatia

121 121 suojaavan tunnon puutos ja lisäksi: motorinen neuropatia nivelten alentunut liikkuvuus (LJM = limited joint mobility) alaraajojen valtimoverenkierron häiriö jalkaterän pulssit eivät tunnettavissa selkeästi alentunut ABI (< 0,7) (ABI = ankle brachial index) nilkkapaine < 90 mmhg tai > 130 mmhg (mediaskleroosiepäily) katkokävely kriittinen iskemia (lepokipu, haava, kuolio) 3 Aikaisempi jalkahaava tai amputaatio Wagnerin haavaluokittelu (Haavan kuvaus, syvyys ja infektio) 0 iho ehjä, kovettuma, haavan jälkitila 1 pinnallinen haava 2 lihaskerrokseen ulottuva haava 3 luuhun ulottuva haava (osteiitti) 4 paikallinen kuolio haavaumakohdassa 5 kuolio jalkaterän alueella DM Diabeetikon suustatus 0 Ei kariesta 1 Kariesta DM Silmänpohjat 0 Ei retinopatiaa 1 Taustaretinopatia 1.1 Hyvin lievä taustaretinopatia 1.2 Lievä taustaretinopatia 1.3 Kohtalainen taustaretinopatia 1.4 Kohtalaisen vaikea taustaretinopatia 1.5 Vaikea taustaretinopatia 1.6 Hyvin vaikea taustaretinopatia 2 Proliferatiivinen retinopatia 2.1 Lievä proliferatiivinen retinopatia 2.2 Kohtalainen proliferatiivinen retinopatia 2.3 Vaikea proliferatiivinen retinopatia 2.4 Pitkälle edennyt proliferatiivinen retinopatia 3 Makulaturvotus 3.1 Lievä makulaturvotus 3.2 Kohtalainen makulaturvotus 3.3 Vaikea makulaturvotus

122 122 DM Pistospaikat 0 Ei muutoksia 1 Hypertrofia (liikakasvu) 2 Atrofia (kudoskato) DM Omaseuranta 0 Ei verensokerin omaseurantaa 1 Vähän verensokerin omaseurantaa 1.1 Vähän verensokerin omaseurantaa, tuloksia ei hyödynnetä systemaattisesti 1.2 Vähän verensokerin omaseurantaa, potilas hyödyntää tuloksia systemaattisesti 1.3 Vähän verensokerin omaseurantaa, tuloksia hyödynnetään systemaattisesti ulkopuolisen avun turvin 2 Riittävästi verensokerin omaseurantaa 2.1 Riittävästi verensokerin omaseurantaa, tuloksia ei hyödynnetä systemaattisesti 2.2 Riittävästi verensokerin omaseurantaa, potilas hyödyntää tuloksia systemaattisesti 2.3 Riittävästi verensokerin omaseurantaa, tuloksia hyödynnetään systemaattisesti ulkopuolisen avun turvin 3 Tarpeettoman paljon verensokerin omaseurantaa 3.1 Tarpeettoman paljon verensokerin omaseurantaa, tuloksia ei hyödynnetä systemaattisesti 3.2 Tarpeettoman paljon verensokerin omaseurantaa, potilas hyödyntää tuloksia systemaattisesti 3.3 Tarpeettoman paljon verensokerin omaseurantaa, tuloksia hyödynnetään systemaattisesti ulkopuolisen avun turvin DM Ohjaus 1 Tupakoinnin vieroitusohjaus 1.0 Ei tupakoinnin vieroitusohjausta 1.1 Kehotettu lopettamaan tupakointi, lyhyt keskustelu 1.2 Perusteellinen ohjaus tupakoinnin lopettamiseksi 2 Liikuntaohjaus 2.0 Ei liikuntaohjausta 2.1 Lyhyt liikuntaohjaus 2.2 Perusteellinen liikuntaohjaus 3 Ravinto ohjaus 3.0 Ei ravinto ohjausta 3.1 Lyhyt ravinto ohjaus 3.2 Perusteellinen ravinto ohjaus 4 Alkoholiohjaus 4.0 Ei alkoholiohjausta 4.1 Lyhyt alkoholiohjaus 4.2 Perusteellinen alkoholiohjaus

123 123 Kasvikset ja hedelmät 1 Kasvisten käyttö edeltäneellä viikolla 1.1 ei lainkaan 1.2 kerran päivässä tai harvemmin kertaa päivässä kertaa päivässä tai useammin 2 Hedelmien ja marjojen käyttö edeltäneellä viikolla 2.1 ei lainkaan 2.2 kerran päivässä tai harvemmin kertaa päivässä kertaa päivässä tai useammin Rasvalevite Ei mitään Margariini Kevytmargariini tai kevytrasvapohjainen levite Kevyt rasvaseos Voi tai rasvaseos DM Alkoholi 1 CRAFFT pisteet (lapset ja nuoret) xx 2 ADSUME xx 3 AUDIT 10 pisteet xx 13.4 Ehdotukset jatkotoimenpiteiksi Jatkohoidon suunnitelma määritellään rakenteisesti erillisessä hankkeessa. Diabeteksen ehkäisyssä ja hoidossa sekä valtimotaudin ehkäisyssä hyödynnettävien tietojärjestelmien tulee sisältää ainakin seuraavat jatkohoidon suunnitelmaa kuvaavat tiedot: Lääkärin vuosikäynti (ajankohta) Hoitajan vuosikäynti (ajankohta) Hoitosuunnitelma (ajankohta) Jalkaterapeutin/jalkojenhoitajan vastaanotto (ajankohta) Ravitsemusohjaajan tai terapeutin vastaanotto (ajankohta) Psykologin / psykiatrin / psykoterapeutin vastaanotto (ajankohta) Sosiaalityöntekijän vastaanotto (ajankohta) Kuntoutusohjaajan vastaanotto (ajankohta) Silmänpohjakuvaus (ajankohta) / Silmälääkärin vastaanotto Hammaslääkäri / suuhygienisti (ajankohta)

124 124 Apuvälineluokituksen laajentaminen oma hoidon seurannan mittareiden osalta esimerkiksi glukoosin seurannan tai verenpainemittarit Sukulaisuus koodistoon täydennyksenä luokat äidin äiti, äidin isä, isän äiti, isän isä Muiden diabetekseen ja valtimosairauksien ehkäisyyn liittyvien koodistojen vieminen koodistopalveluun. Sydän yksiköiden CARDS tietojen sekä Cardiology Audit and Registration Data standardin (http://www.escardio.org/policy/prevention/documents/cards dataset acs pdf) huomioiminen valtimosairauksien hoidon rakenteisissa tiedoissa

125 Äitiyshuolto Äitiyshuollossa (äitiysneuvolassa ja synnytyssairaalassa) on tällä hetkellä käytössä useita eri tietojärjestelmiä. Eri erikoisala tai toimintokohtaiset tietojärjestelmät, kuten synnytyskertomusjärjestelmät, lasten tehohoidon järjestelmät ja potilaskertomusohjelmistot ovat irrallisia kokonaisuuksia. Palvelukokonaisuuskohtaiset kuten äitiyshuollon tietojärjestelmäkokonaisuudet ovat kehittyneet hallitsemattomasti ilman selkeitä periaatteita. Tiedot näiden eri potilastietojärjestelmien välillä eivät pääsääntöisesti siirry organisaation sisällä esimerkiksi synnytyskertomusjärjestelmien ja lasten tehohoidon tietojärjestelmien välillä eivätkä myöskään organisaatioiden välillä. Palvelukokonaisuuden eri palvelun toteuttajien välisen kommunikaation tietosisällöt on määritelty ohjelmistokohtaisesti, eikä tiedonsiirron periaatteita ole määritelty yhtenäisesti. Tietoja kirjataan päällekkäin useisiin eri potilastietojärjestelmiin. Lisäksi nämä eri potilastietojärjestelmät käyttävät yleensä omaa erillistä käyttäjä ja käyttöoikeushallintaansa, potilasrekisteriään ja luokituksiaan. Äitiysneuvolassa äitiyshuollon tiedot voi olla joko osa sähköistä potilaskertomusohjelmistoa tai käytössä on vain äitiyshuoltoon tarkoitettuja ohjelmistoja, joita käytetään sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Kansanterveyslain mukaan (66/1972, 928/2005) kunnan tulee huolehtia kunnan asukkaiden terveysneuvonnasta ja terveystarkastuksista mukaan lukien ehkäisyneuvonta, raskaana olevien naisten ja lasta odottavien perheiden ja alle kouluikäisten lasten sekä heidän perheidensä neuvolapalvelut; valtioneuvoston asetuksella voidaan tarvittaessa antaa tarkempia säännöksiä terveysneuvonnan ja terveystarkastusten sisällöstä ja määrästä neuvolapalveluissa. Valmisteilla olevassa asetuksessa neuvolatoiminnasta, koulu ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta huomioidaan koko perhe ei ainoastaan odottava äiti. Asetusluonnokseen sisältyy yksi laaja terveystarkastus lasta odottavalle perheelle. Tässä tarkastuksessa selvitetään perheen hyvinvoinnin tilaa, molempien vanhempien voimavaroja ja erityistarpeita, siltä osin kuin niillä on vaikutusta vanhemmuuteen ja lapsesta huolehtimiseen. Asetusluonnokseen sisältyy myös säädöksiä molemmille vanhemmille odotusaikana tarjottavasta terveysneuvonnasta, kotikäynnistä ja moniammatillisesti toteutettavasta vanhempainryhmätoiminnasta sekä erityisen tuen tarpeen tunnistamisesta ja tuen järjestämisestä. Äitiyshuoltoon kuuluu naisen hoito ja huolto raskauden, synnytyksen ja lapsivuoteen aikana sekä lasta odottavien perheiden neuvolapalvelut. Äitiyshuollon tavoitteena on edistää tulevien vanhempien sekä sikiön ja vastasyntyneen lapsen terveyttä ja hyvinvointia. Äitiyshuollon tehtävänä on auttaa vanhempia valmistautumaan vanhemmuuteen ja lapsen tuomiin muutoksiin perheessä sekä edistää terveellisiä elintapoja. (vrt. STM 2004c). Valtakunnallisen neuvolatyön selvityksen (Hakulinen Viitanen, Pelkonen & Haapakorva 2005) mukaan neuvolatoiminnassa on tarpeen kehittää muun muassa moniammatillista yhteistyötä ja ottaa käyttöön vaikuttavia menetelmiä sekä yhtenäistää toimintatapoja (Hakulinen Viitanen ym. 2007). Lisäksi neuvolatoiminnassa tulisi kiinnittää huomiota tilastoinnin, tietojärjestelmien, tutkimustyön ja näyttöön perustuvan toiminnan kehittämiseen (Varjoranta, Pirskanen, Pelkonen, Hakulinen & Haapakorva 2004; myös Viisainen 1999). Selvityksen mukaan valmiudet sähköiseen tiedon käsittelyyn oli kaikissa terveyskeskuk

126 126 sissa. Tämä antaa mahdollisuuden hyödyntää asiakaslähtöistä vaikuttavaa hoitoa moniammatillisesti, lisätä tietojärjestelmien hyväksikäyttöä tilastoinnissa, sen raportoinnissa sekä laajasti jopa organisaatioiden yhteisissä tutkimushankkeissa. Ydintiedot laajentavat ja syventävät tilastojen antamaa nykyistä kuvaa terveydenhuollon palvelujärjestelmän toiminnasta ja antavat aikaisempaa paremman mahdollisuuden vertailla ja hyödyntää terveydenhuollon tietoja kansallisesti ja kansainvälisesti (Ensio & Saranto 2004). Raskauden aikaisista sikiön kromosomi ja rakennepoikkeavuuksien eri seulonnoista on annettu asetus (VNA 1339/2006) sekä ohjeistusta (STM 2007b). Asetuksen mukaan tulee kaikille raskaana oleville tarjota varhaisraskauden yleinen ultraäänitutkimus, mieluiten raskausviikoilla Kromosomipoikkeavuuksien kohonneen riskin ja vaikeiden rakennepoikkeavuuksien tunnistamiseksi tehtävät seulontatutkimukset järjestetään niille raskaana oleville, jotka yleisen ultraäänitutkimuksen lisäksi haluavat osallistua myös näihin seulontatutkimuksiin. Seulontaohjelman vaihtoehdot on esitetty erillisessä liitteessä Äitiyshuollon tuloksellisuus edellyttää perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon systemaattista ja tiivistä yhteistyötä. Tärkeää on myös sosiaalihuollon ja terveydenhuollon välinen yhteistyö sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Alueelliset hoito ohjelmat, kuten äitiyspoliklinikalle lähettämisen kriteerit tai lyhytjälkihoitoisen synnytyksen käytännöt valmistellaan ja pidetään ajan tasalla yhteistyössä koko alueen palvelun antajien kesken. Hoidon turvallisuuden ja jatkuvuuden takaamiseksi tiedon välitys on äitiyspoliklinikan ja äitiysneuvolan yhteistyössä olennaista. Tietosuojan varmistaminen ja asiakkaan suostumus tietojen siirtämiseen on varmistettava. Konsultaatioyhteydet moniammatillisesti molempiin suuntiin ovat tärkeitä. (vrt. Viisainen 1999) 14.1 Työn organisointi ja tavoitteet Tietojen määrittelytyöryhmässä oli mukana asiantuntijoita äitiys ja lastenneuvoloista, synnytysklinikoista ja vastasyntyneiden tehohoidon yksiköistä eri puolelta Suomea. Työryhmään kuului myös asiantuntijoita hallinnon, koulutuksen ja tutkimuksen tahoilta sekä erikoissairaanhoidosta, perusterveydenhuollosta että yliopistoista (liite 6). Hanketta työstettiin työkokouksissa ja sähköisellä yhteydenpidolla. Määrittelytyön valmistuttua järjestettiin laaja lausuntokierros ja seminaari, joiden pohjalta määrittelyt viimeisteltiin. Määrittelytyön tavoitteena oli: Määritellä äitiyshuollon palvelukokonaisuuden kannalta keskeiset rakenteiset tiedot, joiden tulisi olla hyödynnettävissä äitiysneuvolassa, perusterveydenhuollon vastaanottotoiminnassa, synnytyssairaalassa sekä sähköisessä potilaskertomusohjelmistossa vuodeosastoilla, äitiyspoliklinikalla että synnytysyksiköissä ja vastasyntyneen tehohoidossa käytössä olevissa ohjelmistoissa. Kuvata tyypillinen äitiyshuollon palvelukokonaisuus eli se terveydenhuollon toimijoiden ja palveluiden verkko, jonka kautta perhe kulkee raskauden aikana (sekä välittömästi ennen/jälkeen).

127 127 Varmistaa kansallisten määrittelyjen hyödyntämistä alueellisissa kehittämishankkeissa sekä äitiyshuollon palvelukokonaisuudessa 14.2 Yleiset periaatteet Äitiyshuollon palvelukokonaisuudessa on erityispiirteitä, jotka vaativat moniammatillista yhteistyötä ja tietojen siirtoa yli palvelun toteuttaja rajojen. Äitiyshuolto on nähtävä koko raskauden ajan palvelukokonaisuuden kattavana jatkumona. Reaaliaikaisen tiedon liikkuminen sekä organisaation sisällä että organisaatiorajojen yli on hoidon jatkuvuuden, potilasturvallisuuden ja kirjaamisen päällekkäisyyksien minimoinnin kannalta erittäin tärkeää. Raskaana olevan ja synnyttäjän tietoja kootaan nykyisin äitiyskorttiin (Kuntalomake 7431:01) ja siinä olevat tiedot ovat olleet merkityksellisiä hoidon suunnittelun ja toteuttamisen näkökulmasta asiakkaan siirtyessä palvelun toteuttajalta toiselle. Lisäksi erilaiset valtakunnalliseen tilastointiin liittyvät ilmoitukset kuten ilmoitus syntyneestä lapsesta (syntyneiden lasten rekisteri), ilmoitus pienestä keskosesta 42 raskausviikkoa (rvk) vastaavaan ikään asti (syntyneiden lasten rekisteri/pienet keskoset) ja ilmoitus epämuodostumarekisteriin terveyden ja hyvinvoinnin laitokselle (THL) tuo äitiyshuollon tiedon poiminnalle ja siirtymiselle vaateita. Äitiyshuollossa palvelukokonaisuuden (raskaus ja sen seuranta) voidaan ajatella olevan joustava kokonaisuus. Asiakas ja häntä koskevat tiedot liikkuvat edestakaisin eri palvelun toteuttajien välillä, johon perhelähtöisesti liittyy tarvittaessa kiinteästi sosiaalityön osuus. Moniammatillisen yhteistyön tuloksena laaditaan hoitoa koskeva suunnitelma ja seurataan sen toteutumista. Raskauden ja synnytyksen hoidon tarve voi muuttua hyvin nopeasti ja se luo tarpeen reaaliaikaisen ja päivittyvän tiedon käyttöön eri palvelun toteuttajilla asiakkaan suostumuksella. Äitiyshuollossa palvelukokonaisuuden muodostaa raskaus ja sen seuranta, synnytys ja jatkohoidon järjestelyt. Vastasyntyneelle alkaa oma palvelukokonaisuus hänen synnyttyään. Vastasyntyneen hoitoa varten tarvitaan palvelukokonaisuuteen lisää ulottuvuuksia esimerkiksi lasten tehohoidon yksiköihin tai lastenneuvolaan sekä eri erikoisalojen konsultaatioihin, jotka ovat lisääntymässä. Palvelukokonaisuudessa korostuu asiakkaan ja häntä koskevan tiedon reaaliaikainen saatavuus. Hoidon jatkuvuuden ja turvallisuuden kannalta on tärkeää myös, että äitiyshuollossa rakenteisesti kirjatut lasta ja perhettä koskevat tiedot siirtyvät asiakkaan suostumuksella äitiyshuollosta edelleen lastenneuvolaan. Raskauden alkaessa äiti ottaa yleensä ensimmäisenä yhteyden lähimpään neuvolaan. Raskauden aikana neuvolakäyntien ja lääkärissä käyntien lukumäärä vaihtelee synnyttäjien tarpeiden mukaan, lukumäärää tullaan lähiaikoina tarkistamaan. Äitiyspoliklinikkakäynnit vaihtelevat äidin hoidon tarpeen mukaan. Äitiysneuvolat järjestävät yhteistyössä synnytyssairaaloiden kanssa perhe ja synnytysvalmennusta. Äitiyshuollon suositukset raskauden seurannan osalta päivitetään Tällöin huomioidaan Seksuaali ja lisääntymisterveyden edistämisen toimintaohjelmassa esitetty periaate, jonka mukaan palveluiden tarjonnassa räätälöidään yksilöllisiä vaihtoehtoja. On odotettavissa, että seurantakäyntien määrää vähennetään (STM 2006b). Synnytyssairaala keskittyy raskauden ajan erilaisten ongelmien, synnytyksen ja äidin ja vastasyntyneen lapsivuodeajan hoitoon

128 128 ja perheen tukemiseen. Synnytyksen jälkeen raskauden ajan terveydenhoito jatkuu lastenneuvolassa. Tiedot synnytyksen kulusta ja äidin voinnista sekä huomiot vastasyntyneen lapsen terveydentilasta ja seurannan tarpeista ovat olennainen pohja jatkaa perheen hoitoa ja seurantaa neuvolassa, joten osan erikoissairaanhoidossa syntyneistä tiedoista tulisi olla käytettävissä myös neuvolassa. Yhtenäisen tietopohjan luominen kirjaamiseen on välttämätön edellytys tietojen siirtymiselle. Kirjaamista varten luodut dokumentit ohjaavat suuresti myös itse toimintaa, siksi niiden laatijoilla on erityinen vastuu siitä, että dokumentit kuvaavat tarkoitettua toimintaa riittävässä laajuudessa. Koko palvelukokonaisuuden ajan syntyy tilastotietoja, jotka lakisääteisesti on välitettävä THL:lle. (ks. Viisainen 1999) Äitiyshuollon palvelukokonaisuus on kuvattuna vuokaaviona erillisessä liitteessä Äitiyshuollon rakenteiset tiedot Erikoissairaanhoidossa synnytykseen liittyvät tiedot kuuluvat naistentautien ja synnytyksen tietokokonaisuuteen (näkymään) ja perusterveydenhuollossa neuvolatoiminnan tietokokonaisuuteen. Vastasyntyneen tiedot synnytysosastolla naistentautien ja synnytyksen tietokokonaisuuteen. Vastasyntyneen tiedot tehohoidossa joko naistentautien ja synnytyksen tai lastentautien tietokokonaisuuteen ja vastasyntyneen tiedot lastentaudeilla lastentautien tietokokonaisuuteen. Äitiyshuollossa on tarpeen huomioida ja kirjata hoidon kannalta kaikki tarpeellinen tieto, joka on olennaista sekä sikiön että äidin hyvinvoinnille. Äidin sähköiseen potilaskertomukseen voidaan merkitä muita kuin häntä itseään koskevia tietoja tai arkaluonteisia asioita, jos ne ovat äidin tai lapsen/sikiön hoidon kannalta merkittäviä ja välttämättömiä. Esitetään, että potilasasiakirja asetukseen liittyvässä oppaassa tullaan selventämään, mitä tietoja on tarpeen tallentaa erilliseen asiakirjaan esimerkiksi tietojen luovuttamisen rajoittamiseksi tai potilaan katseluyhteyden kautta nähtävyyden rajoittamiseksi. Esitiedot otsikon alle kirjataan äitiyshuollossa muu hoidon kannalta tarpeellinen tieto esimerkiksi kuinka uskonnollinen vakaumus tai isän mahdolliset riskitiedot on huomioitava potilaan hoidossa Äitiyshuollon rakenteiset tiedot äidin potilasasiakirjoissa Tässä alaluvussa kuvataan sähköisen potilaskertomuksen ydintiedot (ks. luku 6) pääluokittain ja käyttötarkoituksineen sekä äitiyshuollon rakenteiset tiedot. Tiedot käsittävät sekä äidin tietoja että ne vastasyntyneen lapsen tiedot, jotka ovat tarpeellisia äidin hoidossa ja äidin potilasasiakirjoissa. Tiedot on koottu samaan excel tauluun (äitiyshuolto äiti) ja siinä esitetään ensin äidin tiedot ja sen jälkeen vastasyntyneen lapsen tiedot, jotka ovat äidin potilasasiakirjoissa.

129 129 Potilaan perustiedot Potilaan perustiedot on määritelty ydintiedoissa ja ne käsittävät potilaan henkilötiedot esimerkiksi nimen ja henkilötunnuksen sekä yhteystiedot kuten osoitteen ja äidinkielen. Tietoja käytetään potilaan identifioimiseen ja yhteydenpitoon potilaan kanssa. Äitiyshuollossa on koettu tarpeen kirjata hätäkaste, rekisteriviranomainen, samassa taloudessa asuvien lasten lukumäärä ja tieto kuolleena syntyneestä lapsesta. Rekisteriviranomainen tieto kirjataan niissä tilanteissa, joissa se on tarpeellista, esimerkiksi hätäkasteessa on tarpeellista tietää minkä seurakunnan jäseneksi vastasyntynyt lapsi kastetaan ja lapsi yleensä seuraa äitinsä uskontokuntaa. Äidin potilaskertomukseen merkitään myös vastasyntyneen lapsen tai kuolleena syntyneen lapsen tai sikiön osalta perustiedot. Vastasyntyneelle lapselle muodostuu väliaikainen henkilötunnus. Tätä tunnusta käytetään vastasyntyneen hoidossa ensimmäisten päivien aikana eri palveluyksiköissä, kuten lapsivuodeosastolla ja lasten tehohoidon osastolla. Ohjelmistoihin voidaan luoda ominaisuuksia, että se laskee äidin iän lapsen syntymähetkellä tai äidin iän käyntihetkellä. Hoidon antajan tunnistetiedot Hoidon antajan tunnistetiedot identifioivat palvelun toteuttajan ja terveydenhuoltoa toteuttavan henkilön. Palvelun toteuttaja voi olla terveydenhuollon toimintayksikkö tai itsenäisesti ammattiaan harjoittava terveydenhuollon ammattihenkilö. Terveydenhuollon toimintayksikön lisäksi identifioidaan palveluyksikkö. Hoidon antajan tunnistetietojen avulla voidaan yksittäiset tiedot liittää tiettyyn palvelun toteuttajaan ja terveydenhuoltoa toteuttavaan henkilöön. Äitiyshuollossa on tarve kirjata kaikki synnytyksessä mukana olleet hoitohenkilöt ei pelkästään merkinnän tekijää. Vastasyntyneen lapsen tiedot merkitään myös äidin tietoihin, jos esimerkiksi lasta hoidetaan teho osastolla toisessa organisaatiossa. Palvelutapahtuman ja kokonaisuuden tunnistetiedot Palvelutapahtuman ja kokonaisuuden tunnistetietojen avulla yksittäiset tiedot liitetään tiettyyn palvelutapahtumaan ja palvelukokonaisuuteen. Äitiyshuollossa nämä tiedot käsittävät kaikki äidin raskauden aikaiset käynnit ja osastohoidot eri palvelun toteuttajilla. Tunnistetietojen lisäksi on tarve kirjata ajankohta milloin synnyttäjä poistui synnytyssalista. Ongelmat ja diagnoosit Ongelmat ja diagnoosit on määritelty ydintiedoissa ja ne käsittävät potilaan riskitiedot, hoidon syyn ja diagnoositiedot. Potilaan riskitiedot ovat tietoja esimerkiksi aikaisemmasta sairaudesta tai taudista tai muusta tekijästä, joiden huomiotta jättäminen voi aiheuttaa riskin potilaan tai henkilökunnan terveydelle ja turvallisuudelle. Riskitietoja käytetään huomauttamaan potilasta hoitavia henkilöitä siitä, että hoitoa täytyy mahdollisesti toteuttaa tavanomaisesta poikkeavalla tavalla. Riskitiedot kuvaavat äidin terveyteen tai aikai

130 130 sempiin raskauksiin liittyviä riskitekijöitä ja niihin kuuluvat esimerkiksi allergiat kuten latex allergia, ruoka aineallergia, lääkeyliherkkyydet, erilaiset riskitaudit kuten hepatiitti, HIV, MRSA, CMV, listeria, vihurirokko, vesirokko, tuberkuloosi, herpes 2, muut infektiot, GBS ja HAL ongelmat, veriryhmä ja työperäiset riskit. Työperäiseen riskiin laitetaan lisätiedoksi, että kyseessä on äidin työn aiheuttama riski sikiölle, altistusaika ja raskausviikot ww+d. Riskitietojen selite kohdassa voidaan ilmaista kuinka riski vaikuttaa sikiöön tai äidin ja lapsen veriryhmä ongelmat. Vastasyntyneen lapsen riskitaudit ja veriryhmä ja Rh tiedot tallennetaan myös äidin potilasasiakirjoihin. Hoidon syy kuvaa palvelutapahtuman pääasiallista syytä. Hoidon syitä äitiyshuollossa ovat esimerkiksi supistukset, lapsiveden meno ja sikiön liikkeiden vähentyminen. Tiedoista voidaan koota lista, josta nähdään potilaan henkilöhistorian aikana kertyneet hoitojen syyt. Diagnoositietoina on hoidon kannalta oleelliset aiemmat, pitkäkestoiset ja tämänhetkiset diagnoosit sekä äidin perussairauksien diagnoosit kuten diabetes tyyppi 1, diabetes tyyppi 2, verenpainetauti, sydänvika/sairaus, virtsatietulehdukset, munuaissairaus, maksasairaus, allergia, herpes 2, infektiot, allergia, astma, epilepsia, kasvain, HAL, sekä raskauden, synnytyksenaikaiset diagnoosit kuten synnytystapa ja lapsivuodeajan diagnoosit esimerkiksi raskausajan masennus, lapsivuodeajan masennus, gestaatiodiabetes,"hepatogestosis". Vastasyntyneen lapsen (<7 vrk ), kuolleena syntyneen lapsen tai sikiön sikiöaikaiset diagnoosit tallennetaan myös äidin tietoihin. Näihin kuuluvat myös äidin lääkkeiden tai huumeiden aiheuttamat vieroitusoireet lapsella. ICD 10 luokituksessa on esimerkiksi erilaisia istukan tai äidinmaidon kautta saatujen vahingollisten tekijöiden vaikutuksia sikiöön ja vastasyntyneeseen lapseen kuten P04.0 = nukutus, kipu tai rauhoittava lääke, P04.1 = muu lääke, P04.3 = alkoholi, P04.4 = riippuvuutta aiheuttavat lääkkeet tai P04.8 = muut määritellyt. Ongelmiin ja diagnooseihin voidaan liittää hoitosuosituksia ja hoitoketjujen ohjantaa. Terveyteen vaikuttavat tekijät Terveyteen vaikuttavia tekijöitä ovat mm. elintavat kuten tupakointi, päihteet, liikunta ja ravitsemus sekä fysiologinen tila kuten raskaus ja ne on määritelty ydintiedoissa. Tiedot kuvaavat henkilön terveyteen tai sairauteen oleellisesti liittyviä elämäntapoja ja elämäntilanteita kuten tupakointia tai päihteiden käyttöä. Äidin terveyteen vaikuttavat tekijät (alkoholinkäyttö, tupakointi, huumeet, liikunta, ruokailutottumukset tai erikoisruokavaliot) ovat tärkeitä keskustelun ja terveysneuvonnan aiheita äitiysneuvolassa. Raskauden aikana on tarpeen kirjata esimerkiksi äidin tupakointia ja alkoholin käyttöä tarkemmalla tasolla kuin ydintiedoissa on kuvattu. Ohjauksen ja neuvonnan osalta hyödynnetään hoitotyön luokituksia kirjaamisessa.

131 131 Vastasyntyneen lapsen/sikiön terveyteen vaikuttavat perhetekijät Vastasyntyneen lapsen/sikiön terveyteen vaikuttavat perhetekijät ovat tietoja, jotka kuvaavat perheen hyvinvointiin liittyviä terveystottumuksia, esimerkiksi isän vapaa ajan liikunnan harrastaminen, tupakointi ja päihteiden käyttö. Perheen ruokailutottumuksia kuvaa esimerkiksi kuinka usein perhe syö yhteisen aterian arki iltoina. Lisätietoja perheen hyvinvointiin liittyvistä terveystottumuksista kuten yleisemmin päihteiden käyttöä perheessä voidaan kirjata aina myös vapaamuotoisena tekstinä rakenteisen tiedon lisäksi. Ohjauksen ja neuvonnan osalta hyödynnetään hoitotyön luokituksia kirjaamisessa. Perheen terveystottumuksista kirjataan äidin potilasasiakirjoihin kaikki tarpeelliset äidin tai vastasyntyneen lapsen/sikiön terveyteen ja hyvinvointiin vaikuttavat tiedot. Perheen hyvinvointiin vaikuttaa myös perheen muutot, perheen yhteisen ajan riittävyys, toimeentulo, perheväkivalta, sosiaaliset taustatiedot kuten asuminen tai jokin muu tekijä. Perheväkivallan osalta kirjataan kuinka se vaikuttaa äidin tai sikiön terveyteen ja hyvinvointiin. Lastensuojelulain (417/2007) mukaan terveydenhuollon ammattihenkilöt ovat velvollisia viipymättä ilmoittamaan salassapitosäännösten estämättä kunnan sosiaalihuollosta vastaavalle toimielimelle, jos he tehtävässään ovat saaneet tietää lapsesta, jonka hoidon ja huolenpidon tarve, kehitystä vaarantavat olosuhteet tai oma käyttäytyminen edellyttää lastensuojelun tarpeen selvittämistä. Perheen ja lähisuvun sairaudet ja oppimisvaikeudet Perheen ja lähisuvun sairauksiin kuuluu perinnölliset tai muut sairaudet, jotka ovat riskejä sikiölle tai vastasyntyneelle lapselle. Perheen ja lähisuvun sairauksista ja vanhempien ja sisarusten lapsuuden oppimisvaikeuksista kysytään perheeltä esitietoina sellaisia tietoja, joiden katsotaan olevan merkittäviä vastasyntyneen lapsen/sikiön terveyden tai muun kasvun ja kehityksen kannalta. Pääasiallisesti nämä tiedot voidaan täyttää vaikka ensimmäisellä äitiysneuvolaan tapahtuvalla käynnillä. Perheen ja lähisuvun sairauksista, vammoista ja oppimisvaikeuksista kirjataan familiaalinen hyperkolesterolemia, sepelvaltimotauti, diabetes, astma, atooppinen ihottuma, allerginen nuha, heinänuha, liikkumiskykyä rajoittava sairaus tai vamma, periytyvät silmäsairaudet, laiska silmä, karsastus, kuulovamma, syömishäiriöt, vaikea masennus, muu psyykkinen sairaus, oppimisvaikeudet ja keskittymisvaikeus ja/tai ylivilkkaus. Useimmat näistä kirjattavista perheen sairauksista ovat periytyviä kuten familiaalinen hyperkolesterolemia, tyypin 2 diabetes, sepelvaltimotauti, karsastus, periytyvät silmäsairaudet, astma ja atopia. Myös joidenkin oppimisvaikeuksien ja ADHD tyyppisten oireiden on havaittu esiintyvän suvuittain. Periytyvien sairauksien tai oireiden suhteen tieto sukualtisteesta on tärkeää ennaltaehkäisevien toimien suunnittelemiseksi ja toteuttamiseksi. Osa kirjattavista tiedoista on merkittäviä sikiön /vastasyntyneen lapsen elinolosuhteiden kannalta ja niillä on katsottu olevan huomattavia vaikutuksia sikiön/vastasyntyneen lapsen kasvuun ja kehitykseen. Tällaisia tietoja ovat mm vanhempien masennus, psyykkiset sairaudet, liikkumiskykyä rajoittavat sairaudet tai vammat, aisti

132 132 vammat ja syömishäiriöt. Useimpia näistä ei tarvitse myöhemmin päivittää sairauden, oireen tai vamman luonteen vuoksi. Vanhempien ja sisarusten osalta voi olla päivitystarvetta koskien mm. sepelvaltimotautia, diabetesta, astmaa, atooppista ihottumaa, allergista nuhaa, liikkumiskykyä rajoittavaa sairautta, psyykkistä sairautta ja masennusta. Sairauden tai vamman luonteesta riippuen kirjataan anamnestinen tieto kyllä tällä hetkellä, kyllä aiemmin, ei tai ei tietoa. Oppimisvaikeuksien sukuriskin luokittelu on: ei vaikeuksia, lieviä vaikeuksia, selviä vaikeuksia. Lastenneuvolaoppaassa (STM 2004d) suositellaan, että äidin synnytyksen jälkeistä masennusta seulotaan joko äidin synnytyksen jälkitarkastuksessa tai viimeistään lapsen ollessa 6 8 viikkoa. Äidin mielialan arvioimisessa käytetään EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale) lomaketta. EPDS lomakkeen kokonaispistemäärä kirjataan rakenteiseksi tiedoksi. Lisätietoa perheen ja lähisuvun sairauksista voidaan kirjata rakenteisen tiedon lisäksi. Tietoja voivat olla esimerkiksi muiden kuin sikiön / vastasyntyneen lapsen vanhempien ja sisarusten periytyvät sairaudet, jotka ovat sikiön/vastasyntyneen lapsen hoidon, kasvun ja kehityksen kannalta oleellisia. Tarkentavia tietoja voivat olla esimerkiksi psyykkisten sairauksien osalta minkälaisesta psyykkisestä sairaudesta on kysymys (mm. skitsofrenia, kaksisuuntainen mielialahäiriö ja autismikirjon häiriöt, joihin liittyy myös merkittävä geneettinen riski). Fysiologiset mittaukset Fysiologiset mittaukset on määritelty ydintiedoissa ja ne käsittävät tietoja, jotka kuvaavat henkilön terveyteen tai sairauteen liittyviä mitattavia fysiologisia suureita. Tietoja ovat esimerkiksi verenpaine, pituus ja paino. Taustatietoja biologisten vanhempien kasvusta ja kehityksestä (äidin pituus, isän itseilmoittama pituus, äidin menarkeikä, isän kasvutapa/kypsymisaikataulu) tulisi kirjata. Niiden avulla voidaan seurata ja arvioida lapsen kasvua ja kehitystä. Potilastietojärjestelmissä tulisi huomioida näiden tietojen siirtyminen ja hyödyntäminen lapsen kasvukäyrästössä. Tiedot kysytään vanhemmilta yleensä jo äitiysneuvolassa, joten tietojen tulee siirtyä äitiysneuvolasta lastenneuvolaan perheen tullessa lastenneuvolan asiakkaaksi. Ohjelmistoihin voidaan tuottaa myös ominaisuus, että ne laskevat äidin painon muutoksen /raskausviikko laskennallisesti. Vastasyntyneen tai kuolleena syntyneen lapsen/sikiön (paino, pituus, päänympärys, Apgar pisteet 1 min) syntymähetkellä sekä vastasyntyneen lapsen lopputarkastuksen paino, pituus, päänympärys ja kuuloseula tallennetaan myös äidin potilasasiakirjoihin. Hoitotyö Hoitotyön ydintietoja ovat hoidon tarve, hoitotyön toiminnot, hoidon tulokset, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto. Näiden avulla saadaan riittävä kuva potilaan hoidon etenemisestä. Rakenteista tietoa voidaan hyödyntää hoitotyön yhteenvetoa laadittaessa. Hoitotyön

133 133 ydintiedot muodostuvat sekä raskauden aikana että synnytyksen jälkeen kirjatuista potilaan hoidon tarpeen arvioinnin, suunnittelun, toteutuksen ja hoidon arvioinnin kannalta tarpeellisista strukturoiduista tiedoista. Äitiyshuollossa hoitotyöhön liittyviä tietoja ovat ravitsemus, virtsaamisen seuranta, suoliston toiminnan seuranta, turvotusten tarkkailu, havaintoon perustuvat refleksit, jotka ovat oleellisia raskausmyrkytysepäilyissä, suonikohjut (synnytyselin), äidille annettu ohjaus kuten imetysohjaus, vierihoito, synnytyksen jälkeinen seuranta (esim. elimistön palautuminen, vuodot, infektioparametrit, maidon eritys), vauvan hoito, perheen voimavarat, selviytyminen, muu terveyden edistäminen, jatkohoidossa huomiotavat asiat, kuten perheen kanssa sovitut tukitoimet sekä suun terveydenhoito. Tietoihin kirjataan myös synnytyssalissa annettu terveyden edistämiseen liittyvä ohjaus ja neuvonta, ja ei lääkkeellinen kivunhoito kuten asentohoito, lämpöhoito, aquarakkulat tai vyöhyketerapia. Raskauden nykytila Tiedot kuvaavat raskauden sen hetkistä tilaa. Tietoja ovat pariteetti (aiempien raskauksien lukumäärä, graviditeetti/ synnytysten lukumäärä, partus, esim. G3P1), viimeisten kuukautisten alkamisajankohta, kuukautiskierron pituus ja kierron säännöllisyys, raskauden laskettu aika ultraäänen ja viimeisten kuukautisten mukaan, menossa olevat raskausviikot ilmaistuna viikoilla ja päivillä esim. H 39 +4, sikiöiden lukumäärä, tieto keinoalkuisesta raskaudesta, lapsiveden määrä (UÄ ja kliininen) ja lapsiveden meno päivämäärä, sikiön liikkeet, kliiniset tutkimukset (ulkotutkimus, sisätutkimus), supistukset, kohdun supistuminen synnytyksen jälkeen, sikiön sydänäänet, sikiön painoarvio ja perhevalmennus. Näihin tietoihin kuuluu myös synnytyssuunnitelma ja siihen kuuluva kivunhoitosuunnitelma. Tutkimukset Tutkimukset on määritelty ydintiedoissa ja ne käsittävät laboratorion ja radiologian tutkimusten nimet kliinisesti merkittävät havainnot esimerkiksi poikkeamat ja tulokset, joita käytetään potilaan diagnoosin ja hoidon perustelun tai hoidon ja toimenpiteiden tulosten arvioimiseksi. Äitiyshuollossa keskeisiä tutkimuksia ovat esimerkiksi sokerirasitus, veriryhmä ja rh tekijät, huumeseula, PAPA, kardiotokografi, ultraäänitutkimukset, sikiöseulonnan riskilaskentatulos, lapsivesitutkimukset, lantion tutkimukset (MRI), amnicator ja promtesti, Tutkimukset antavat lisätietoja diagnoosin tekemiseksi, hoidon suunnittelemiseksi, toteuttamiseksi ja seuraamiseksi. Vastasyntyneen tiedoista ultraäänitutkimukset, kromosomitutkimukset, DNA tutkimukset, hypotyreoosiseula (TSH), aineenvaihduntaseula (PKU seulonta), huumeseula tai kuolleen lapsen ruumiinavaustutkimuksen tulokset tallennetaan myös äidin potilasasiakirjoihin. Osastolla tai neuvolassa tehtyjen laboratoriotutkimusten tiedot kuten liuskatestien tiedot kirjataan nimikkeistöjä käyttäen erikoisalakohtaisille näkymille tai hoitokertomukseen, mutta ne tallentuvat laboratorion ja radiologian näkymille.

134 134 Synnytystiedot Tiedot muodostuvat synnytyksen ajan tiedoista, jotka ovat oleellisia potilaan jatkohoidon näkökulmasta. Tietoja ovat synnytyksessä läsnä olleet muut henkilöt kuin hoitohenkilökunta esimerkiksi isä tai tukihenkilö, synnytystapa (myös kuolleena syntyneen), ponnistusasento, synnytyksen kesto eri vaiheissa sekä synnytyksen kokonaiskesto, hartioiden ulosautto, lapsen imeminen, lapsiveden väri lapsen syntyessä, jälkeisten (istukka, kalvo ja napanuora) tiedot, vuodon kokonaismäärä, repeämät sekä synnytyksen aikaiset muut ongelmat vapaamuotoisena tekstinä. Kokonaisarvio perheen tilanteesta Kokonaisarviossa huomioidaan tiedot äidin ja sikiön fyysisestä terveydestä, tulevan äidin (mahdollisesti myös isän) psykososiaalisesta terveydestä ja perhetilanne. Kokonaisarvio tehdään yhdessä perheen kanssa. Arvion voi antaa terveydenhoitaja, lääkäri tai toinen vanhemmista. Jos kyse on vanhempien antamasta tiedosta kirjataan tiedon lähde. Toimenpiteet Toimenpiteet on määritelty ydintiedoissa. Toimenpiteet käsittävät toimenpiteiden nimet ja toimenpidekertomuksen ks. luku 6 sekä mahdolliset komplikaatiot. Tietoja hyödynnetään tehtyjen toimenpiteiden sekä komplikaatioiden tarkastelussa. Äitiyshuollossa toimenpiteitä ovat esimerkiksi sektio, synnytystä avustavat toimenpiteet, kuten imukuppi tai pihtisynnytys, kalvojen puhkaisu, perätilan ulosautto, episiotomia, synnytykseen jälkeen tapahtuvia toimenpiteitä, kuten istukan käsinirrotus tai raskauden aikana tehtäviä toimenpiteitä, kuten lapsivesipunktio, napasuonipunktiot ja villusbiopsia, cervix lanka ja ulkokäännös. Toimenpiteisiin kirjataan myös tiedot mahdollisesta ompelusta ja ompelijasta, jos ompelija on eri kuin merkinnän tekijä. Epiduraalipuudutus ilmaistaan toimenpiteenä ja lisäksi käytettävät lääkeaineet lääkehoitona. Vastasyntyneen lapsen hoitoon liittyvät toimenpiteet kuten intubointi, respiraattorihoito, verenvaihto tai valohoito tallennetaan myös äidin tietoihin. Toimenpiteisiin voidaan liittää hoitosuosituksia ja hoitoketjujen ohjantaa. Lääkehoito Lääkehoitoon liittyvät tiedot on määritelty ydintiedoissa. Tiedot käsittävät potilaalle määrättyjen lääkkeiden tiedot, lääkityksen vaikutusten ja haittavaikutusten seurannan, keskeytetyn lääkityksen ja lääkkeen vaihdettavuuteen liittyvät tiedot. Äitiyshuollossa lääkitystietoja ovat esimerkiksi raskauden ajan lääkitys (esim. verenpaine, insuliinihoito, mielialalääkkeet, kortisonilääkkeet), synnytyksen aikainen lääkitys (esim. kipulääkitys, verenpaine, puudutus) ja kotiinlähtölääkitys (esim. antibiootit, verenpaine, rautalääkitys). Vastasyntyneen lapsen saama K vitamiini ja lapsen kotiinlähtölääkitys tallennetaan myös äidin tietoihin. Tietoja käytetään lääkehoidon ja sen tulosten sekä komplikaatioiden tarkasteluun. Lääkitystietoihin voidaan liittää hoitosuosituksia.

135 135 Preventio Preventio on määritelty ydintiedoissa. Preventio käsittää henkilön saaman sairauksia ehkäisevän hoidon tai neuvonnan. Äitiyshuollossa rokotuksia ovat anti D immunoglobuliin tai hepatiitti rokote. Preventioon voidaan kirjata myös foolihappolisä. Vastasyntyneen lapsen rokotukset tallennetaan myös äidin tietoihin. Lausunnot Lausunnot on määritelty ydintiedoissa. Ne käsittävät erilaisia terveydenhuoltoon liittyviä lausuntoja ja todistuksia. Lääkärintodistuksia ovat esimerkiksi A ja E todistukset ja lausuntoja esimerkiksi M2 tarkkailulausunto Tietoja käytetään kuvaamaan henkilölle tehdyt terveydentilaa koskevat lausunnot ja todistukset esim. lausunnot vakuutusyhtiölle, sairauslomatodistukset, synnytystodistus (väestörekisteri) ja kuolintodistus alle 28 vrk kuolleesta lapsesta. Erilaiset valtakunnalliseen tilastointiin liittyvät ilmoitukset Stakesille (ilmoitus syntyneestä lapsesta, ilmoitus pienestä keskosesta 42 raskausviikkoa (rvk) vastaavaan ikään asti, ilmoitus epämuodostumarekisteriin) ovat myös olennaisia äitiyshuollossa. Toimintakyky Toimintakyvyllä tarkoitetaan yleisesti hyväksyttyjen mittaus ja arviointimenetelmien avulla sekä riittävällä ja soveltuvalla asiantuntemuksella tehtyä arviota henkilön valmiudesta suorittaa hänen elämäntilanteensa ja sen vaatimusten kannalta tarpeellisia tehtäviä ja toimintoja. Tiedot kuvaavat henkilön ajankohtaista toimintakykyä. Apuvälineet Apuvälineet on määritelty ydintiedoissa ja ne ovat toimintarajoitteisen henkilön selviytymistä tukevia tuotteita (esim. pyörätuoli tai kuulokoje). Apuvälineisiin kuuluvat myös ne välineet, joita omaiset tai avustajat käyttävät toimintarajoitteisen henkilön auttamiseen. Tiedot kuvaavat henkilön tarvitsemia apuvälineitä ja suojaimia. Palvelutapahtuman yhteenveto Yhteenveto on kuvaus ja analyysi potilaan palvelutapahtumaan liittyvistä tapahtumista joko palvelutapahtuman aikana tai sen päättyessä. Yhteenveto käsittää lääkärien tekemän loppulausunnon tai seurantayhteenvedon sekä muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden tekemät yhteenvedot. Se sisältää äitiyshuollossa myös arvion raskaana olevan, synnyttäjän tai vastasyntyneen terveyden ennusteesta ja hoitotuloksen pysyvyydestä. Alueellisti sovituin periaattein synnyttäjästä tulisi lähettää tiedot viimeistään ensimmäisen raskaus kolmanneksen päätyttyä siihen synnytyssairaalaan, missä äiti on ajatellut synnyttävänsä. Synnytyssairaalassa tehdään jokaisen lääkärin hoitoa vaatineen käynnin jälkeen yhteenveto, joka toimii hoitopalautteena. Äitiyshuollossa on tärkeää turvata jatkohoito myös hoitotyön yhteenvedon avulla. Kirjallinen yhteenveto äidin, lapsen ja koko perheen tilanteesta on hoidon jatkuvuuden takaamiseksi neuvolassa tärkeää. Normaali

136 136 synnyttäjä ei välttämättä tapaa synnytyskäynnillä lääkäriä, vaan kätilö hoitaa ja kotiuttaa äidin. Lastenlääkäri tarkistaa kuitenkin aina vastasyntyneen ennen kotiutusta. Yhteenveto voi olla myös vapaamuotoinen kooste synnytyssalin aikaisesta toiminnasta, joka laitetaan palautteena neuvolaan ja äidille. Vastasyntyneen lapsen yhteenveto tallennetaan myös äidin potilasasiakirjoissa. Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot on määritelty ydintiedoissa ja ne käsittävät jatkohoidon syyn, jatkohoitopaikan ja tiedot palvelusta. Äitiyshuollossa synnytyssalin jälkeinen jatkohoitopaikka samassa organisaatiossa esimerkiksi vuodeosasto tai tehoosasto tai koti on tarpeen ilmaista sen lisäksi että jatkohoitopaikka voi olla esimerkiksi neuvola, toinen sairaala, ensikoti, turvakoti ja palvelu voi olla poliklinikkakäynti, verkostotapaaminen tai joku sovittu tukitoimi. Vastasyntyneen tiedot tallennetaan myös äidin potilasasiakirjoihin. Tietoja käytetään potilaan jatkohoitoa järjestettäessä. Suostumus Suostumus on määritelty ydintiedoissa. Sillä tarkoitetaan potilaan antamaa vapaaehtoista, nimenomaista, yksilöityä kirjallista lupaa potilaan terveydentilaa ja hoitoa koskevien tietojen luovuttamiseen (PotL 13 ) Äitiyshuollon rakenteiset tiedot vastasyntyneen lapsen potilasasiakirjoissa Tässä alaluvussa kuvataan sähköisen potilaskertomuksen vastasyntyneen lapsen äitiyshuollon rakenteiset tiedot, jotka ovat tarpeellisia vastasyntyneen lapsen hoidossa eri palvelun toteuttajilla. Osa äidin tiedoista on tarpeellisia myös vastasyntyneen hoidossa ja ne tallennetaan myös vastasyntyneen lapsen potilasasiakirjoihin. Tiedot on koottu samaan excel tauluun (äitiyshuolto lapsi) ja siinä esitetään ensin vastasyntyneen lapsen tiedot ja sen jälkeen äidin tiedot, jotka ovat vastasyntyneen lapsen potilasasiakirjoissa. Ydintietojen pääluokat on esitetty alaluvussa. Potilaan perustiedot Vastasyntyneelle tai kuolleena syntyneelle lapselle/sikiölle kirjataan järjestyskirjain (A,B,C), jos kyseessä on monisikiöinen raskaus. Äidin perustiedot talletetaan vastasyntyneen lapsen yhteyshenkilön tietoihin. Hoidon antajan tunnistetiedot Äidin tiedot ovat vastasyntyneen lapsen tiedoissa jos äitiä hoidetaan eri organisaatiossa tai palveluyksikössä kuin vastasyntynyttä.

137 137 Palvelutapahtuman ja palvelukokonaisuuden tunnistetiedot Tiedot äidin raskauden aikaisista käynneistä neuvolassa ja erikoissairaanhoidossa tallennetaan myös vastasyntyneen lapsen potilasasiakirjoihin. Ongelmat ja diagnoosit Vastasyntyneen lapsen, kuolleena syntyneen lapsen tai sikiön sikiöaikaiset alustavat ja varmistuneet diagnoosit. Lisäksi äidin diagnoosit ja riskitiedot, jotka ovat huomioitava raskauden seurannassa ja vastasyntyneen lapsen hoidossa tallennetaan myös lapsen tietoihin. Ks Äidin raskaudenaikaiset hoidon syyt tallennetaan myös vastasyntyneen lapsen potilasasiakirjoihin. Vastasyntyneen lapsen/sikiön terveyteen vaikuttavat perhetekijät Vastasyntyneen lapsen tietoihin tallennetaan vastasyntyneen lapsen/sikiön terveyteen vaikuttavat perhetekijät ks Perheen ja lähisuvun sairaudet ja oppimisvaikeudet Vastasyntyneen lapsen tietoihin talletetaan perheen ja lähisuvun sairaudet ja oppimisvaikeudet ks Fysiologiset mittaukset Fysiologiset mittaukset käsittävät tietoja, jotka kuvaavat vastasyntyneen lapsen terveyteen tai sairauteen liittyviä mitattavia fysiologisia suureita. Vastasyntyneellä lapsella olennaisia fysiologisia mittauksia ovat pituus, paino, apgar pisteet, päänympärys syntymähetkellä sekä lopputarkastuksen paino pituus, päänympärys ja kuuloseula (otoakustinen emissio). Tavoitteena on, että synnytyssairaalassa tehdään kuuloseulonta kaikille vastasyntyneille luotettavalla menetelmällä (Otoakustinen emissio tai automaattinen aivorunkoherätevasteseulonta) Vastasyntyneellä lapsella on myös fysiologisten mittausten mittaustasossa tai mittareissa eri tarpeita kuin aikuisilla. Esimerkiksi kivun mittaamisessa voidaan hyödyntää NIPS:iä sekä paino ja pituus on ilmoitettava tarkemmalla tasolla kuin aikuisella. Kaikkia lapsen fysiologisten mittausten tuloksia arvioidaan suhteessa lapsen desimaali ikään mittaushetkellä. Taustatiedot vastasyntyneen lapsen vanhempien kasvusta ja kehityksestä (äidin pituus, isän itseilmoittama pituus, äidin menarkeikä, isän kasvutapa) tallennetaan vastasyntyneen lapsen tietoihin. ks Hoitotyö Hoitotyön ydintiedot muodostuvat kirjatuista potilaan hoidon tarpeen arvioinnin, hoidon järjestämisen, suunnittelun ja toteuttamisen, toteutuksen arvioinnin ja seurannan kannalta tarpeellisista strukturoiduista tiedoista kuten esim. ravitsemus, ensisyöttö, vastasyntyneen hoito kuten ihokontakti ja imeminen, imetysohjaus, vierihoito, maidon eritys, perheen voimavarat, jatkohoidossa huomiotavat asiat, kuten perheen kanssa sovitut tukitoimet.

138 138 Raskauden nykytila Äidin tiedot, jotka kuvaavat raskauden sen hetkistä tilaa ja ovat oleellisia vastasyntyneen lapsen hoidossa. ks Tutkimukset Vastasyntyneen lapsen laboratoriotutkimuksia ovat esimerkiksi napavaltimon ph ja BE, napaverinäytteen tutkimukset tai verensokeri. Äidin raskauden aikaiset tutkimukset, jotka on tarpeellisia vastasyntyneen hoidossa tallennetaan myös vastasyntyneen lapsen tietoihin. Tällaisia raskauden aikaisia tutkimuksia ovat esim. veriryhmä, ultraääni, virusvastaaineet. Synnytystiedot Äidin tiedot, jotka muodostuvat synnytyksen ajan tiedoista ja ovat oleellisia vastasyntyneen lapsen hoidossa ks Kokonaisarvio perheen tilanteesta Tiedot tallennetaan myös vastasyntyneen lapsen tietoihin ks Toimenpiteet Vastasyntyneen lapsen hoitoon liittyviä toimenpiteitä on esimerkiksi intubointi, kanylointi tai napakatetrin laitto. Vastasyntyneen lapsen äidille raskauden aikana äitiyshuollossa tehdyt toimenpiteet, joilla on merkitystä vastasyntyneen lapsen hoidossa tallennetaan myös lapsen tietoihin. Lääkehoito Vastasyntyneen lapsen lääkehoito käsittää lääkkeiden lisäksi K vitamiinin. Äidin raskauden ajan lääkitys, jolla on merkitystä vastasyntyneen lapsen hoidossa tallennetaan vastasyntyneen lapsen tietoihin. Preventio Vastasyntyneelle lapselle mahdollisesti annettava calmette rokotus. Lausunnot Vastasyntyneelle lapselle tehdyt terveydentilaa koskevat lausunnot ja todistukset, kuten syntymätodistus (väestörekisteri). Valtakunnalliseen tilastointiin liittyvät ilmoitukset kuten ilmoitus syntyneestä lapsesta (THL), ilmoitus pienestä keskosesta 42 raskausviikoa (rvk) vastaavaan ikään asti ja epämuodostumailmoitus ovat oleellisia äitiyshuollossa.

139 139 Toimintakyky Vastasyntyneen lapsen kohdalla tietoa ei tarvita. Apuvälineet Vastasyntyneen lapsen kohdalla tietoa ei tarvita. Palvelutapahtuman yhteenveto Vastasyntyneen lapsen potilasasiakirjoihin tallennetaan myös äidin yhteenveto. Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot käsittävät jatkohoitopaikan tai palvelun esimerkiksi neuvola, toinen sairaala, poliklinikkakäynnit, verkostotapaamiset, ensikoti, turvakoti, sovitut tukitoimet. Suostumus Lupa äidiltä vastasyntyneen lapsen terveydentilaa ja hoitoa koskevien tietojen luovuttamiseen. Osa äitiyshuollossa (äitiysneuvolassa tai synnytyssairaalassa) jo aiemmin kirjatuista tiedoista on tarpeellisia myös lastenneuvolassa lapsen kasvun ja kehityksen seurannassa ja niiden tulisi olla hyödynnettävissä myös siellä. Äitiyshuollosta lastenneuvolaan siirtyvä tieto Taustatiedot vanhempien kasvusta ja kehityksestä o Äidin pituus o Isän pituus o Äidin menarkeikä o Isän kasvutapa/kypsymisaikataulu Äidin terveyteen vaikuttavat tekijät o Äidin alkoholin käyttö raskauden aikana o Äidin tupakointi raskauden aikana o Äidin huumeiden käyttö raskauden aikana Perheen ja lähisuvun sairaudet ja oppimisvaikeudet Raskauden nykytila o Raskausviikot (raskauden kesto) o Parititeetti (raskauden järjestynumero, GxPx) Vastasyntyneen lapsen ongelmat ja diagnoosit o Riskitiedot esim. veren välityksellä leviävistä taudeista (B hepatiitti, HIV) o Diagnoositiedot Vastasyntyneen lapsen fysiologiset mittaukset o Syntymäpaino

140 140 o Syntymäpituus o Syntymäpäänympärys o Apgar pisteet (1, 2, 5, 10 minuutin iässä) o Kuulo (otoakustinen emissio tai automaattinen aivorunkoherätevasteseulonta) Äitiyshuoltoon liittyvät luokitukset, joita ei ole määritelty ydintiedoissa. Koodistot käyvät vielä läpi koodistopalvelun hyväksyntämenettelyn ja niihin voi tässä prosessissa tulla muutoksia. Rekisteriviranomainen Evankelis luterialainen Ortodoksinen, Rekisteröity uskonnollinen yhdyskunta Lapsi syntynyt kuolleena Kuollut ennen synnytystä Kuollut synnytyksen aikana Ei tietoa Äidin huumeiden käyttö raskauden aikana Ei Kyllä, mutta lopetti saatuaan tiedon raskaudesta Kyllä, mutta lopetti myöhemmin raskauden aikana Kyllä, jatkoi huumeiden käyttöä raskauden loppuun Ei tietoa Lähisuhdeväkivalta Ei tiedossa Kyllä, sisarusten välillä Kyllä, vanhempien välillä Kyllä, lapsiin kohdistuva Perheen yhteiset ateriat arki iltoina Ei juuri koskaan Kerran viikossa Kaksi tai kolme kertaa viikossa Neljä tai viisi kertaa viikossa Asuminen Ei huomioitavaa Huomioitavaa

141 141 AR/YDIN Tiedon lähde (KOODISTON TÄYDENNYS) Äiti Isä Edunvalvoja Muu (huoltajan suostumuksella) Perheen ja lähisuvun sairaudet Famialiaalinen hyperkolesterolemia Sepelvaltimotauti Diabetes tyyppi1 Diabetes tyyppi 2 Astma Atooppinen ihottuma Allerginen nuha, heinänuha Liikkumiskykyä rajoittava sairaus tai vamma Vaikea masennus Muu psyykkinen sairaus Periytyvä silmäsairaus (synnynäinen kaihi, silmänpainetauti, kasvaimet, verkkokalvon rappeumasairaus) "Laiska silmä" jota harjoitettu lapsena silmälasien ja paremman silmän peittolapun avulla Karsastusta lapsena Kuulovamma Syömishäiriö Keskittymisvaikeus ja/tai ylivilkkaus Äidin synnytyksen jälkeinen masennus Oppimisvaikeudet Puheen tai kielenkehityksen vaikeus Lukemisen ja/tai kirjoittamisen oppimisvaikeus Matematiikan oppimisvaikeus Vaikeus tai hitaus motoristen taitojen oppimisessa Sairauden tila Ei Kyllä, aiemmin Kyllä, tällä hetkellä Ei tietoa

142 142 Oppimisvaikeuksien aste Ei vaikeuksia Lieviä vaikeuksia Selviä vaikeuksia Ei tietoa Isän kasvutapa/ kypsymisaikataulu Myöhäinen Keskimääräinen Varhainen Säännöllisyys (kuukautiskierto, supistukset) Säännöllinen Epäsäännöllinen Lapsiveden määrä, kliininen Runsas Normaali Vähäinen Sikiön liikkeet Normaali Vähän Ei lainkaan Sikiön sydänäänet Normaali Epänormaali Ei havaittu Hartioiden ulosautto Normaali Vaikea Hartiadystokia Lapsiveden väri Kirkas Vihreä Muu

143 143 Jälkeisten tiedot (istukka/kalvot) Täydellinen Epätäydellinen Repaleinen Kliiniset tutkimukset Ulkotutkimus 1 Asento 2 Tarjonta Sisätutkimus Kanavan pituus Kohdun suun avautuminen Tarjoutuvan osan korkeus Kohdunsuun kiinteys Kohdun suun suuntautuminen Kalvot Selkä oikealle Selkä vasemmalle Raivotarjonta Perätarjonta Viistotila Poikkitila Epäselvä Muu numeraalinen välillä 0 5 cm, ilmaistaan kirjaamalla arvo numeraalinen välillä 0 10 cm, ilmaistaan kirjaamalla arvo numeraalinen välillä 4 +4, ilmaistaan kirjaamalla arvo (suhde spinatasoon, joka on 0) kiinteä puolikiinteä tavallinen pehmeä taakse johtoviivaan eteen kalvorakko pullottaa kalvot pitkin päätä kalvoja ei tunnu

144 144 Repeämät Välilihan repeämät Emättimen repeämät Muu repeämä Cervix repeämä 1.asteen 2.asteen 3.asteen 4.asteen Pinnallinen, lyhyt Pinnallinen, pitkä Syvä, lyhyt Syvä, pitkä Nirhaumat Laabiat Klitoris Muu AR/YDIN Kyllä/EI/Ei tietoa Ponnistusasento Puoli istuva Kyljellään Kontallaan Kyykyssä Jakkaralla Seisaallaan Selällään Ammeessa Monisikiöiset raskaudet yhteinen suonikalvo vesikalvo yhteinen istukka Huoli äidin ja sikiön fyysisestä terveydestä/ Huoli tulevan äidin (mahdollisesti myös isän) psykososiaalisesta terveydestä/ Huoli perhetilanteesta Ei huolta Lievä huoli Selvä huoli

145 145 Seuraavien koodistojen osalta on ennen koodistopalveluun vientiä harkittava voisiko koodistolla olla yleisempi nimi ja käyttötarkoitus Perheen yhteisen ajan riittävyys Täysin samaa mieltä Lähes samaa mieltä Osittain eri mieltä Täysin eri mieltä Vanhemman arvio toimeentulosta Erittäin hankalaa Hankalaa Melko hankalaa Melko helppoa Helppoa, Hyvin helppoa 14.4 Ehdotukset jatkotoimenpiteiksi Tämän hankkeen tuloksena syntyneet tietomäärittelyt tulee toteuttaa sähköiseen potilaskertomukseen, äitiyshuollon ja vastasyntyneen tehostetun hoidon tietojärjestelmiin. Tiedot tulee lisäksi toteuttaa yhdenmukaisesti perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja yksityissektorin tietojärjestelmiin sekä tulevaisuudessa sosiaalialan tietojärjestelmiin. Luokituksia, koodistoja ja nimikkeistöjä tulee kehittää äitiyshuollon tarpeiden mukaisesti ja luokiteltua tietoa tulee hyväksikäyttää kehitettäessä äitiyshuoltoa toimintayksiköissä, organisaatioissa, alueellisesti, valtakunnallisesti sekä kansainvälisesti. Fysiologisten mittausten luokituksia eteenpäin kehitettäessä tulee myös huomioida äitiyshuollon mahdolliset lisätarpeet. Tarkennuksia jatkossa vaativat myös tietomäärittelyt toimenpiteiden, tutkimusten ja diagnoosien osalta. Tulisi selventää ja kansallisesti sopia mitä tietoja kirjataan toimenpiteiksi, mitä diagnooseiksi ja mitä tutkimuksiksi. Käytäntö näiden kirjaamisessa tulisi olla yhdenmukaista.

146 Lasten kasvu ja kehitys Neuvolassa ja kouluterveydenhuollossa on käytössä useita potilastietojärjestelmiä (mm. Effica, Pegasos, Mediatri, Graafinen Finnstar). Lisäksi erityisesti kouluterveydenhuollossa, toimintaympäristöstä johtuen, käytetään sähköisten järjestelmien rinnalla edelleen laajalti paperilomakkeita. Tämänhetkiset potilastietojärjestelmät perustuvat enimmäkseen Suomen Kuntaliiton neuvolaa ja kouluterveydenhuoltoa varten laatimiin lomakkeistoihin (Suomen Kuntaliitto 1997, Suomen Kuntaliitto 2002a), joiden pohjalta on tehty potilastietojärjestelmien näytöt. Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon terveystarkastuksissa on osioita, joiden tulosten kirjaaminen sähköisiin järjestelmiin ei tällä hetkellä ole mahdollista ja tietoja kerätään ja arkistoidaan edelleen myös paperilomakkeille. Potilasasiakirjojen uudistus koskee myös lapsen potilasasiakirjoja perusterveydenhuollossa (STM 2003a, STM 2004a). Laki sosiaali ja terveydenhuollon sähköisestä asiakastietojen käsittelystä edellyttää, että lain siirtymäajan puitteissa näidenkin tietojen tulee olla sähköisessä muodossa. Kansallisten äitiys ja lastenneuvolatyön sekä kouluterveydenhuollon selvitysten mukaan neuvolatyön ja kouluterveydenhuollon toimintaedellytyksissä ja toimintatavoissa on paljon vaihtelua eri puolella Suomea ja samankin terveyskeskuksen sisällä (Hakulinen Viitanen ym ja 2008, Rimpelä, Happonen, Wiss, Saaristo, Rimpelä & Kosunen 2007). Puutteelliset henkilöstöresurssit ja terveystarkastusten vähentäminen sekä epäyhtenäiset toimintakäytänteet lasten ja nuorten kasvun ja kehityksen seurannassa ovat johtaneet siihen, että väestö ei ole tasa arvoisessa asemassa palvelujen saannissa. Vuonna 2007 tehty valtakunnallinen pilottiselvitys (Hakulinen Viitanen ym. 2007) ehkäisevien terveyspalvelujen suunnittelusta, johtamisesta ja yhteisistä käytännöistä osoittaa, että edelleenkin sekä neuvoloissa että kouluterveydenhuollossa toimintaedellytykset ja käytänteet ovat epäyhteneväisiä. Äitiys ja lastenneuvolatyötä sekä kouluterveydenhuoltoa ohjaavien oppaiden suositukset eivät ole vielä riittävästi siirtyneet suunnittelun, toteutuksen, arvioinnin, johtamisen ja kehittämisen sekä kunnallisen päätöksenteon perustaksi. Lapsen ja nuoren kasvua ja kehitystä arvioidaan palvelujärjestelmässä hyvin kirjavasti eri menetelmin. Eri menetelmillä tehdyt arvioinnit vaikeuttavat tiedon vertailua ja omat sovellutukset heikentävät tiedon luotettavuutta ja seurantaa. Sähköisen potilaskertomuksen kehittämisessä tulisi huomioida yhtenäisten menetelmien vakiinnuttaminen ja mahdollisuus kirjata näiden menetelmien arviot rakenteisessa muodossa. Valtakunnallisten selvitysten perusteella on osoitettavissa selkeä tarve tiedonkeruun ja toimintakäytäntöjen yhdenmukaistamiselle neuvolatyössä ja kouluterveydenhuollossa Tietomäärittelytyössä tuotettu yhdenmukainen malli tietosisällöistä ja tiedonkeruusta yhtenäistää neuvolatyössä ja kouluterveydenhuollossa toimivien toimintakäytänteitä. Standardoitua tietoa voidaan käyttää toiminnan arvioinnissa ja tilastoinnissa sekä hyödyntää sitä päätöksenteon perustana ja laadun arvioinnissa. Standardoitu tiedonkeruu auttaa yksittäistä työntekijää lapsen ja perheen hyvinvoinnin ja terveyden seurannassa ja oman työn kohdentamisessa tukea eniten tarvitseville. Tiedonkeruu näyttöön ja parhaaseen käytäntöön perustuvin menetelmin edistää palvelujen tasalaatuisuutta. Neuvolatyön ja kouluterveydenhuollon näkökulmasta standardoitu tiedonkeruu auttaa ehkäisevien palvelujen

147 147 johtajia suunnittelussa, resurssitarpeen määrittelyssä ja resurssien kohdentamisessa sekä toiminnan vaikuttavuuden arvioinnissa. Lasten ja nuorten kasvun ja kehityksen rakenteisten tietojen määrittelytyö helpottaa kertaalleen ohjelmistoon kirjatun tiedon hyödyntämistä ja tietojen siirtämistä tietojärjestelmästä toiseen. Standardoidusti kerätty tieto tukee kuntatason päätöksentekoa muun muassa palvelujärjestelmän resurssitarpeista sekä väestön terveyden seurantaa. Tiedonkeruun ja toimintakäytäntöjen yhdenmukaistaminen auttaa saamaan luotettavaa ja vertailukelpoista tietoa lasten ja nuorten terveydestä ja mahdollistaa valtakunnallisen vertailun. Lastenneuvolatyössä ja kouluterveydenhuollossa on tarve myös täydennyskoulutukselle ja yhtenäisille ohjeille. THL on laatimassa käsikirjaa seulonta ja tutkimusmenetelmien suorittamisesta ja tulosten kirjaamisesta. Lisäksi terveydenhuollon henkilöstöllä tulee olla selkeät ohjeet, kuinka tulee toimia, mikäli seulonnoissa/mittaustuloksissa todetaan poikkeavaa tai työntekijälle herää huoli lapsen hyvinvoinnista. Lasten hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen on yksi Terveys 2015 kansanterveysohjelman tärkeimpiä tavoitteita (STM 2001a). Vuoden 2006 alusta voimaan tulleessa kansanterveyslain uudistuksessa edellytetään kuntia seuraamaan asukkaidensa terveyttä väestöryhmittäin. Tämä koskee myös lasten ja nuorten terveydentilan seuraamista. Useissa selvityksissä on todettu, että lasten terveyttä, sairastavuutta ja lapsille suunnattuja palveluja koskevaa tietoa ei ole riittävästi saatavilla (mm. STM 2003b). Vaikka terveystarkastuksia toteutetaan lastenneuvoloissa ja kouluterveydenhuollossa järjestelmällisesti ja ne kattavat hyvin koko 0 15 vuotiaiden ikäryhmän, on lapsia koskeva valtakunnallinen terveystieto varsin puutteellista. Erityisen vähän tietoja on alle 11 vuotiaista lapsista. Tästä ikäryhmästä on kattavia tietoja saatavissa vain kuolleisuudesta, sairaalahoitojaksoista ja oikeuksista erityiskorvattaviin lääkkeisiin. Lisäksi joitakin tietoja on saatavissa syntyneiden lasten rekisteristä. Nuorten terveydestä ja hyvinvoinnista on saatavissa itse raportoituja tietoja valtakunnallisesta kouluterveyskyselystä ja WHO:n koululaistutkimuksesta. Sähköisen potilaskertomuksen kehittäminen edistää myös lasten ja nuorten kasvua ja kehitystä koskevan tilastoinnin kehittämistä ja tietojen hyödyntämistä tutkimuksessa. Tilastointia varten kerättävän tiedon täytyy olla täysin rakenteista ja kirjaamisen perustua koodistoihin ja standardeihin. Lasten kasvua ja kehitystä koskevassa tietomäärittelyssä ja myöhemmin potilastietojärjestelmien suunnittelussa tulisi huomioida tulevaisuuden tilastointitarpeet. Valtakunnallinen neuvola ja kouluterveydenhuollon tarkastuksista kerättävä tilastoitava lasten terveystieto tulee palvelemaan myös kuntien tarpeita. Lastenneuvolatyössä ja kouluterveydenhuollossa käytetään suositusten mukaisesti käsitteitä lapsi, nuori, asiakas ja terveyskertomus, mutta koska sähköisen potilaskertomuksen kehittämistyö on laajempi kokonaisuus, käytetään tässä tietomäärittelyssä yhtenevästi käsitettä potilas ja sähköinen potilaskertomus myös neuvolatoiminnan ja kouluterveydenhuollon tietojen osalta. Tässä luvussa lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon kaikista määräaikaistarkastuksista käytetään nimitystä terveystarkastus, vaikka lastenneuvolatyön valtakunnallisissa suosituksissa käytetään nimitystä määräaikaistarkastus ja kouluterveydenhuollon suosituksissa nimitystä terveystarkastus. Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon toiminta koostuu terveysneuvonnasta ja terveystarkastuksista,

148 148 joille on lastenneuvolaoppaassa (STM 2004d) ja kouluterveydenhuollon oppaassa (Stakes 2002) sekä kouluterveydenhuollon laatusuosituksissa (STM 2004e) määritelty suositellut sisällöt. Valmisteilla olevassa valtioneuvoston asetuksessa neuvolatoiminnasta, koulu ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta säädetään terveysneuvonnan ja terveystarkastusten määrästä ja sisällöstä. Asetuksen tarkoituksena on varmistaa, että lasta odottavien perheiden sekä alle kouluikäisten lasten, oppilaiden ja opiskelijoiden sekä heidän perheidensä terveysneuvonta ja terveystarkastukset ovat suunnitelmallisia, tasoltaan yhtenäisiä ja yksilöiden ja väestön tarpeet huomioon ottavia kunnallisessa terveydenhuollossa. Tietomäärittelytyössä on huomioitu myös valmisteilla oleva asetus neuvolatoiminnasta, koulu ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta Työn organisointi Tietomäärittelytyö on tehty Kansanterveyslaitoksella (nykyinen THL) Lasten ja nuorten terveysseurannan kehittäminen hankkeen (LATE hanke) työryhmän koordinoimana. Työryhmällä on sosiaali ja terveysministeriön asettama ohjausryhmä. Työskentelyn kuluessa työryhmä on kuullut lasten kasvun ja kehityksen eri alojen asiantuntijoita. Lisäksi on hyödynnetty asiantuntijatietoa, jota on koottu Lasten terveysseurannan kehittäminen hankkeen suunnittelussa. Tämä tietomäärittelytyö on pohjautunut Lasten terveysseurannan kehittäminen hankkeeseen. Lasten terveysseurannan kehittäminen hanke on osa sosiaali ja terveysministeriön asettamaa Lasten ja nuorten terveysseurannan ja tilastoinnin kehittäminen hanketta ja liittyy läheisesti myös Stakesissa (nykyinen THL) tehtävään avohoidon tilastouudistustyöhön. Lasten terveysseurannan kehittäminen hankkeen tavoitteena on laatia suunnitelma lasten ja nuorten terveysseurannan valtakunnallisesta toteuttamisesta. Terveysseurannan pohjana on tiedonkeruun kehittäminen neuvola ja kouluterveystarkastuksista. Hankkeen ensimmäisessä vaiheessa tehtiin selvitys lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon terveystarkastusten sisällöistä ja koottiin asiantuntijoilta ehdotuksia terveystarkastusten sisältöjen kehittämisestä ja muista lapsen kasvun ja kehityksen kannalta tärkeistä seurattavista terveysindikaattoreista. Hankkeen toisessa vaiheessa asiantuntijalausuntojen pohjalta laadittiin terveysseurantatiedon keruuta varten standardoitu tiedonkeruumalli neuvolan ½, 1, 3 ja 5 vuotistarkastuksiin ja kouluterveydenhuollon 1. luokan, 5. luokan ja 8. luokan terveystarkastuksiin. Tiedonkeruuta on testattu kymmenessä terveyskeskuksessa sekä neuvolan että kouluterveydenhuollon terveystarkastuksissa. Lasten kasvua ja kehitystä koskevassa rakenteisten tietojen tietomäärittelytyössä on hyödynnetty Lasten terveysseurannan kehittäminen hankkeen kokemuksia ja asiantuntijalausuntoja terveystarkastusten sisällöistä, mittausmenetelmistä ja tietojen oikeasta kirjaamisesta. Tietomäärittelyn runko on laadittu Lasten terveysseurannan kehittämishankkeen kokemusten ja lastenneuvola ja kouluterveydenhuoltotyön valtakunnallisten suositusten pohjalta. Tietomäärittelytyössä on hyödynnetty myös valtakunnallisten lasten ja nuorten terveyttä ja hyvinvointia koskevien terveysseuranta ja kehittämishankkeiden tietosisältöjä. Lasten kasvun ja kehityksen rakenteisten tietojen määrittelytyön pohjalla ovat olleet

149 149 lastenneuvolatyön (STM 2004d) ja kouluterveydenhuollon (Stakes 2002) oppaat terveystarkastusten ajankohdasta ja sisällöstä sekä terveystarkastuksissa eri ikäkausina tehtävistä mittauksista ja seulonnoista Tällaisissa pitkäkestoisissa ja laajoissa tiedonkeruu ja kehittämishankkeissa on vuosien myötä kehitetty standardoituja indikaattoreita ja kysymyssarjoja lasten ja nuorten terveystiedon keräämiseksi ja kirjaamiseksi. Tässä tietomäärittelytyössä on hyödynnetty tai otettu huomioon mm. Kouluterveyskyselyä, WHO:n koululaistutkimusta, Itä Suomen nuorisotutkimusta, Sydänliiton neuvolassa toteutettavaa perheiden liikunta ja ravitsemustottumusten edistämishanketta. Lisäksi tietomäärittelyjä tehtäessä on tutustuttu myös kansainvälisiin lapsia ja nuoria koskeviin terveystutkimuksiin kuten esimerkiksi saksalaiseen KiGGS projektiin. Lisäksi tietomäärittelytyötä varten koottiin kahdeksan erikoisalojen asiantuntijaryhmää, joiden kanssa on käyty läpi tietomäärittelyn eri osa alueet ja erityisesti pyydetty lausuntoja terveystarkastusten sisällöistä, mittauksista, mittausmenetelmistä ja tulosten kirjaamisesta. Tietomäärittelytyössä ja Lasten terveysseurannan kehittäminen hankkeen suunnitteluvaiheessa konsultoidut asiantuntijat on lueteltu liitteessä 6. Erityisesti niistä osaalueista, joissa asiantuntijoiden mukaan on tämänhetkiseen käytäntöön ja neuvolatyön ja kouluterveydenhuollon oppaiden suosituksiin verrattuna muutostarvetta, on pyydetty useampien asiantuntijoiden lausuntoja Yleiset periaatteet Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon tietomäärittelyt kattavat lasten kasvun ja kehityksen seurannan alkaen siitä, kun lapsi ja hänen vanhempansa siirtyvät äitiyshuollosta lastenneuvolan asiakkaiksi siihen, kun nuori siirtyy pois peruskoulun terveydenhuollon piiristä eli noin 16 ikävuoteen saakka. Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon toiminnoissa on useita erityispiirteitä, jotka on huolellisesti huomioitava tietomäärittelytyössä. Tähän tietomäärittelyyn on sisällytetty ne lasten ja nuorten kasvun ja kehityksen kannalta keskeiset tiedot, joiden tulisi olla samanaikaisesti hyödynnettävissä lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon lisäksi myös perusterveydenhuollon muussa vastaanottotoiminnassa ja asiakkaan/huoltajan suostumuksella myös erikoissairaanhoidossa. Määrittelytyön tavoitteena on, että tietosisällöt ovat keskenään yhdenmukaisia. Tällä menettelyllä taataan lasten kasvuun ja kehitykseen liittyvien tietojen saumaton ja sujuva siirtyminen palvelun antajalta toiselle. Tietomäärittelyssä on otettu huomioon terveystarkastukset lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon erityispiirteenä ja kunkin rakenteisen tiedon kohdalla on määritelty minkä terveystarkastuksen osaksi se kuuluu. Laajojen terveystarkastusten ajankohtiin on tulossa muutoksia. Lisäksi toimintakentän huomioiden tietomäärittelyssä on moniammatillinen näkökulma. Lastenneuvola ja kouluterveydenhuoltotyölle on tyypillistä pitkät asiakassuhteet ja asiakkaiden pysyvämpien, mutta terveyden ja hyvinvoinnin kannalta tärkeiden, tietojen päivittämisen tarve korostuu. Tällaisia tietoja ovat mm. elinympäristöä ja perhettä kuten esimerkiksi huoltajuutta koskevat tiedot. Tiedot, joihin liittyy päivittämisen tarvetta, on huomioitu tässä tietomäärittelyssä ja tehty esitys tietojen päivittämisen useudesta.

150 150 Lasten kasvuun ja kehitykseen liittyvät rakenteiset tiedot esitetään keskeisten aihealueiden mukaan. Mikäli rakenteisiin tietoihin tai niiden kirjaamiseen liittyy erityispiirteitä, on ne selvitetty tarkemmin. Lisäksi asiantuntijalausuntojen pohjalta on koottu perusteluja tietomäärittelyyn sisällytetyistä tiedoista ja erityisesti tiedoista, jotka poikkeavat tämänhetkisistä lastenneuvola ja kouluterveydenhuoltotyön valtakunnallisista suosituksista. Tietomäärittelyjä tarkastellessa on hyvä huomioida, että potilaskertomukseen voidaan kerätä ja kirjata kaikki lapsen kasvun ja kehityksen seurannan, terveysneuvonnan ja hoidon toteutuksen kannalta tarpeelliset terveydentilatiedot ja muita lapsen hoidon kannalta olennaisia tietoja. Lapsen kasvun ja kehityksen kannalta tarpeelliset ja välttämättömät tiedot määräytyvät yksilöllisesti kussakin vastaanotto ja kotikäyntitilanteessa. Tietomäärittelyssä on huomioitu tavoite, että myöhemmin potilaskertomuksen tietosisältöä voitaisiin hyödyntää myös hoidon saatavuuden ja laadun seurannassa, toiminnan sujuvuuden, vaikuttavuuden ja vertailtavuuden arvioinnissa sekä muissa kansallisissa tilastoinneissa. Lasten kasvua ja kehitystä koskevissa tiedoissa kertymätiedon merkitys korostuu. Hoitoja konsultaatiopäätökset tehdään seurannassa kertyvän tiedon pohjalta. Tietojen keruussa, kirjaamisessa ja arkistoinnissa tulisi erityisesti huomioida tietojen koostamisen, muokkaamisen ja tietoa hyödyntävien sovellutusten teon mahdollisuus (esim. kasvukäyrästöt ja niihin liittyvät kasvuseulasäännöt). Lastenneuvolatyössä ja kouluterveydenhuollossa työskentelevät lääkärit ja terveydenhoitajat kokevat tämänhetkisten potilastietojärjestelmien olevan näiltä osin puutteellisia ja epätarkkoja ja joutuvat toisinaan kirjaamaan kasvutietoja myös paperikäyrästöille saadakseen oikean kuvan lapsen kasvusta. Lastenneuvolassa ja kouluterveydenhuollossa kerättävä tieto toimii myös terveyden edistämisen ja erityisesti terveysneuvonnan pohjana. Terveyskäyttäytymistä, kuten esimerkiksi ruokatottumuksia koskevat suositukset muuttuvat tutkimustiedon lisääntyessä ja niiden liittäminen potilastietojärjestelmään päätöksen teon tueksi on tarpeellista. Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon palvelukokonaisuuksissa on lisäksi erityispiirteitä, jotka vaativat moniammatillista yhteistyötä ja tietojen siirtoa yli palvelun antaja rajojen. Lastenneuvolatyön kannalta on tärkeää, että keskeiset äitiysneuvolassa kirjatut lapsen terveyttä koskevat tiedot siirtyvät lastenneuvolan käyttöön. Kaikessa tiedonsiirrossa on huomioitava tietosuoja ja asiakkaan suostumus. Lastenneuvolatyön monimuotoisuus asettaa haasteita lasten kasvua ja kehitystä koskevien tietojen kirjaamiselle, tietojen yhteiskäytölle, tiedonsiirrolle palvelun antajalta toiselle, tiedonsiirrolle perusterveydenhuollosta muille toimijoille sekä tiedon hyödyntämiselle muuhun kuin lapsen terveydenhoitoon kuten esimerkiksi tilastointiin tai tutkimukseen. Asiakkaan asemaa suojaavat potilasasiakirjoja ja salassapitoa koskevat lait. Erityisesti on kiinnitettävä huomiota siihen, mitä tietoja lapsen potilaskertomus sisältää, kenelle tietoja saa luovuttaa, millaiset suostumukset tietojen luovuttamiseen tai siirtämiseen tarvitaan ja miten tietoturva on toteutettu. Lasten kasvun ja kehityksen seurannassa on tarpeen kirjata myös esimerkiksi vanhempia koskevia tietoja. Esitetään, että potilasasiakirja asetukseen liittyvässä oppaassa tullaan selventämään, mitä tietoja on tarpeen tallentaa erilliseen asiakirjaan esimerkiksi tietojen luovuttamisen rajoittamiseksi tai potilaan katseluyhteyden kautta nähtävyyden rajoittamiseksi.

151 Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon palvelukokonaisuuden toiminnan kuvaus Lastenneuvola Lastenneuvolatyö on keskeinen osa perusterveydenhuollossa toteutettavaa ennaltaehkäisevää ja terveyttä edistävää toimintaa. Lastenneuvolan yleistavoitteena on, että lasten fyysinen ja psyykkinen terveys paranevat varsinkin erityistä tukea tarvitsevissa perheissä, jolloin perheiden väliset terveyserot kaventuvat. Tavoitteena on, että lasten sairaudet, kehitystä ehkäisevät tekijät sekä perheen muut terveyspulmat tunnistetaan mahdollisimman varhain. Lastenneuvolatyön tavoitteena on lisäksi, että vanhemmat tunnistavat omia voimavarojaan ja perhettä kuormittavia tekijöitä sekä ottavat vastuun lapsen ja perheen hyvinvoinnista. Lastenneuvolatoiminnan järjestäminen on Kansanterveyslain (66/1972) mukaan kunnan vastuulla. Lastenneuvolan keskeisinä tehtävinä on 1) välittää lapsen vanhemmille ajantasaista ja tutkimukseen perustuvaa tietoa lapsen kasvuun ja kehitykseen sekä koko perheen terveyteen liittyvistä tekijöistä, 2) tukea vanhemmuutta, 3) tukea vanhempia lapsilähtöiseen ja turvalliseen kasvatustapaan, 4) seurata ja tukea lapsen fyysistä, psyykkistä, sosiaalista ja tunne elämän kehitystä, 5) antaa rokotusohjelman mukaiset rokotukset, 6) tunnistaa mahdollisimman varhaisessa vaiheessa epäsuotuisan kehityksen merkit sekä 7) ohjata lapsi ja perhe tarvittaessa muille asiantuntijoille tutkimuksiin tai hoitoon (STM 2004d). Lastenneuvolatyön kuten myös kouluterveydenhuollon keskeisinä toteuttajina ovat terveydenhoitajat ja lääkärit, mutta työtä tehdään perhekeskeisesti moniammatillisena yhteistyönä kunnan muiden toimijoiden kanssa (esim. muu perusterveydenhuolto, sosiaalitoimi, opetustoimi, liikuntatoimi jne.). Tässä tietomäärittelyssä on pyritty huomioimaan lasten kasvuun ja kehitykseen keskeisesti vaikuttavat perheeseen ja sen toimintaan liittyvät asiat sekä moniammatillisessa yhteistyössä syntyvät lasta ja lapsen perhettä koskevat tiedot. Perheet siirtyvät lastenneuvolan asiakkaiksi äitiysneuvolasta. Lastenneuvolaoppaassa (STM 2004a) määritellään terveystarkastusten keskeiset sisällöt. Valmisteilla oleva asetus neuvolatoiminnasta, koulu ja opiskeluterveydenhuollosta tulee antamaan säädökset terveystarkastusten määrästä ja sisällöstä. Lastenneuvolaoppaan (STM 2004d) suosituksen mukaan terveydenhoitaja tutustuu lapsen perheeseen jo odotusaikana, ensimmäinen kotikäynti toteutetaan lapsen ollessa 1 4 viikon ikäinen ja ensimmäinen varsinainen lastenneuvolakäynti lapsen ollessa noin 4 viikon ikäinen. Tämän jälkeen lastenneuvolan terveystarkastukset suositellaan toteutettavaksi 6 8 viikon, 3 kk, 4kk, 5 kk, 6 kk, 8 kk, 12 kk, 18 kk, 2 v, 3 v, 4 v, 5 v ja 6 v iässä. Lääkärintarkastukset suositellaan toteutettaviksi 6 8 viikon, 4 kk, 8 kk ja 18 kk iässä sekä lisäksi vähintään kerran leikki iässä. Valmisteilla oleva asetuksessa neuvolatoiminnasta, koulu ja opiskeluterveydenhuollosta säädetään laajojen terveystarkastusten ajankohdista neuvolassa ja kouluterveydenhuollossa. Asetusluonnoksen mukaan lastenneuvolassa tulee järjestää laaja terveystarkastus lapsen ollessa 4 kk:n, 18 kk:n ja 4 vuoden ikäinen. Laajassa terveystarkastuksessa terveydenhoitaja/kätilö ja lääkäri arvioivat tarvittaessa moniammatillista yhteistyötä hyödyntäen lapsen tai nuoren terveyden lisäksi koko perheen hyvinvointia

152 152 Tarkastusten toteuttamisessa on kuitenkin paljon paikallisia eroja ja erityisesti tutkimusmenetelmät ja varsinaiset kirjattavat indikaattorit vaihtelevat riippuen paikallisista käytännöistä, käytettävissä olevista menetelmistä ja myös potilastietojärjestelmistä johtuen. Määräaikaisesti toteutettavien terveystarkastusten lisäksi lastenneuvolassa on myös muita palveluja kuten esimerkiksi ryhmäneuvolavastaanotot, ryhmäneuvonta, seurantakäynnit, lisäkäynnit, kotikäynnit ja puhelinajat. Lastenneuvolassa tehdään paljon yhteistyötä perheen ja päivähoidon kanssa ja lapsen kasvua ja kehitystä koskevaa tietoa kerätään myös perheeltä ja päivähoidolta haastatteluin ja lomakkein. Perheen suostumuksella voidaan lasta koskevia tietoja välittää myös neuvolasta päivähoitoon ja päivähoidosta neuvolaan. Samanaikaisesti lastenneuvolan kanssa lapsi ja hänen perheensä ovat myös perusterveydenhuollon muiden palvelujen asiakkaina. Tämä on huomioitu tiedonsiirtoa ja tietojen yhteiskäyttöä suunniteltaessa. Lastenneuvolatoiminnalle on myös tyypillistä lasten kasvun ja kehityksen asiantuntijoiden konsultoiminen ja tarvittaessa lapsen hoitoon ohjaaminen muille palvelujen antajille. Lastenneuvolasta perhe siirtyy kouluterveydenhuollon asiakkaiksi. Tiedonsiirtoa suunniteltaessa on tärkeää huomioida, että lastenneuvolassa tehtyjen kouluvalmiuksien arviointitietojen tulisi olla kouluterveydenhuollon käytettävissä kuten myös muiden lapsen kasvua ja kehitystä koskevien ja näihin vaikuttavien perheen tietojen. Kouluterveydenhuolto Kouluterveydenhuoltoon sisältyy kunnassa sijaitsevien perusopetusta antavien koulujen ja oppilaitosten kouluyhteisön terveellisyyden ja turvallisuuden valvonta ja edistäminen yhteistyössä henkilökunnan työterveyshuollon kanssa, oppilaan terveyden seuraaminen ja edistäminen (suun terveydenhuolto mukaan lukien), yhteistyö muun oppilashuolto ja opetushenkilöstön kanssa sekä terveydentilan toteamista varten tarpeelliset erikoistutkimukset. Kouluterveydenhuollon järjestäminen on Kansanterveyslain (66/1972) mukaan kunnan vastuulla. Kouluterveydenhuollon keskeisenä tehtävänä on: 1) osallistua koko kouluyhteisön hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen, 2) seurata, arvioida ja edistää oppilaan hyvinvointia ja terveyttä, 3) valvoa koulun terveydellisiä oloja ja 4) osallistua oppimisen, tunne elämän ja käyttäytymisen ongelmien tunnistamiseen ja selvittämiseen yhteistyössä muun oppilashuoltohenkilöstön ja opetushenkilöstön kanssa (Stakes 2002). Perheet siirtyvät kouluterveydenhuollon asiakkaiksi lastenneuvolasta. Tämänhetkisen kouluterveydenhuollon oppaan ja laatusuositusten mukaan oppilaiden terveystarkastukset jaetaan neljään ryhmään: 1) laajat terveystarkastukset, 2) terveydenhoitajan ja oppilaan terveystapaamiset, 3) seulontatutkimukset tai tapaamiset ja 4) riskiryhmille kohdennetut terveystarkastukset. Oppilaalla tulee olla mahdollisuus vähintään kolmeen laajaan kouluterveydenhoitajan ja lääkärin toteuttamaan terveystarkastukseen peruskoulun aikana (STM 2004e). Valtioneuvoston neuvolatoimintaa, koulu ja opiskeluterveydenhuoltoa sekä lasten ja nuorten ehkäisevää suun terveydenhuoltoa koskevassa asetusluonnoksessa

153 153 laajat terveystarkastukset suositellaan tehtäviksi kouluterveydenhuollossa 1. luokalla, 5. luokalla ja 8. luokalla. Laaja terveystarkastus sisältää vähintään terveydenhoitajan alkutarkastuksen, opettajan haastattelun ja vanhempien tapaamisen sekä lääkärintarkastuksen. Laajojen terveystarkastusten välivuosina tulee asetusluonnoksen mukaan järjestää terveydenhoitajan suorittama terveystarkastus. Valmisteilla olevassa asetuksessa säädetään terveystarkastusten ja neuvonnan määrästä ja keskeisestä sisällöstä. Tällä hetkellä tarkastusten toteuttamisessa on kuitenkin paljon paikallisia eroja. Erityisesti laaja alaisten terveystarkastusten määrä ja aikataulu vaihtelevat käytössä olevien koululääkäriresurssien mukaan. Kouluterveydenhuollossa on vielä lastenneuvolaa enemmän kirjavuutta tutkimusmenetelmissä ja tietojen kirjaamisessa. Kouluterveydenhoitajilla ei kaikissa kouluissa ole käytettävissään erillisiä toimitiloja. Tämä rajoittaa niin tutkimusvälineistön kuin sähköisten potilastietojärjestelmien käyttöä. Määräaikaisten terveystarkastusten lisäksi kouluterveydenhuollossa on runsaasti muita käyntejä kuten käynnit sairauden tai tapaturman vuoksi sekä seuranta tai lisäkäynnit. Kaikista käynneistä tehdään asianmukaiset potilasasiakirjamerkinnät ydintietoja hyödyntäen (ks. Luku 6). Kouluterveydenhuolto on kiinteästi yhteistyössä lapsen tai nuoren perheen kanssa ja myös oppilashuoltoryhmien kanssa. Kuten lastenneuvolassa, on myös kouluterveydenhuollossa tarvetta kerätä tietoa lapsen perheeltä. Lisäksi lapsen hyvinvoinnin näkökulmasta on paljon koulunkäyntiin liittyviä tekijöitä, joihin liittyvä tieto on tärkeää myös kouluterveydenhuollolle. Perheen tietojen, perheeltä lasta koskevien tietojen ja erityisesti oppilashuollon kautta opettajilta tai muulta koulun henkilökunnalta tulevien tietojen kirjaamisen suhteen on tärkeää huomioida salassapitoa ja potilasasiakirjoja koskevat lait ja asetukset. Kouluterveydenhuollosta nuori siirtyy useimmiten opiskeluterveydenhuollon asiakkaaksi. Tiedonsiirtoa suunniteltaessa on tärkeää huomioida, että kouluterveydenhuollossa kirjatut keskeiset terveyttä koskevat tiedot ja erityisesti ammatinvalintaan vaikuttavat terveystutkimusten tulokset tulisi olla opiskeluterveydenhuollon käytettävissä. Kaikessa tiedonsiirrossa on huomioitava tietosuoja ja asiakkaan suostumus Lasten kasvun ja kehityksen rakenteiset tiedot Lasten kasvua ja kehitystä koskevat tiedot, jotka pääasiallisesti syntyvät lastenneuvola ja kouluterveydenhuoltotyössä, kuuluvat perusterveydenhuollon näkymiin NEUVO (äitiys, lasten ja perheneuvolan näkymä) ja OPI (koulu ja opiskeluterveydenhuolto). Lasten kasvun ja kehityksen sähköisen potilaskertomuksen rakenteiset tiedot ovat ko. alueiden yhteisesti sovittuja hoidon kannalta keskeisiä tietosisältöjä, jotka koostuvat kansallisesti määritellyistä ydintiedoista (ks. Luku 6) sekä lastenneuvolatyön ja kouluterveydenhuoltotyön valtakunnallisten suositusten ja asiantuntijalausuntojen pohjalta tehdyistä tietomäärittelyistä. Tietomäärittelyihin liittyvät koodistot käyvät vielä läpi koodistopalvelun hyväksyntämenettelyn ja niihin voi tässä prosessissa tulla muutoksia.

154 154 Lasten ja nuorten kasvun ja kehityksen seurannassa on paljon sellaista tietoa, jossa tiedon lähteen kirjaaminen on tärkeää. Tiedon lähde tulee pystyä määrittelemään tarkemmin kuin mitä ydintiedoissa on määritelty. Tiedon lähteenä voi olla myös äiti, isä, edunvalvoja, muu tietolähde (esim. vanhempien ja lapsen luvalla päivähoito, koulu). Lasten kasvun ja kehityksen osalta tiedon lähde tulisi löytyä kaikista haastatteluin ja kyselylomakkein kerätyistä tiedoista. Liitteenä olevaan tietomäärittelyyn tiedon lähde rakenteisena tietona on viety kuhunkin asiakokonaisuuteen. Potilaan perustiedot Lapsen perustiedot, kuten lapsen yksilöintitiedot ja yhteystiedot, on määritelty sähköisen potilaskertomuksen ydintietomäärittelyissä. Tietoja käytetään lapsen identifioimiseen sekä yhteydenpitoon lapsen ja hänen perheensä kanssa. Lasten kasvun ja kehityksen seurannan työryhmän mielestä ydintiedoissa määriteltyjen tietojen lisäksi yli 15 vuotiaiden potilaiden koulutus ja ammattitiedot sekä tieto pääasiallisesta toiminnasta ovat tarpeellisia tietoja, jotka kerättäisiin Tilastokeskuksen luokitusten mukaisesti karkeistetulla tasolla ja päivitettäisiin määrävälein. Vuonna 2006 voimaan tullut Laki kansanterveyslain muuttamisesta (928/2005) velvoittaa kuntia osana kansanterveystyötään seuraamaan kuntalaistensa terveyttä ja siihen vaikuttavia tekijöitä myös väestöryhmittäin. Aluetasolla väestöryhmittäistä tietoa ei kuitenkaan ole saatavilla minkään sosioekonomisen osoittimen mukaan, joten yli 15 vuotiaiden koulutusta, pääasiallista toimintaa ja ammattia koskevien tietojen kirjaaminen olisi perusteltua. Yhteyshenkilön yksilöintitiedot on määritelty ydintietomäärittelyissä. Yhteyshenkilöitä voi olla useampia kuin yksi. Alle 15 vuotiaiden osalta tulisi kirjata myös huoltajien koulutusta, siviilisäätyä, pääasiallista toimintaa ja ammattia koskevia tietoja (ks. kohta 1. lapsen perustiedot). Lisätietoja alle 18 vuotiaasta ovat tiedot lapsen päivähoitojärjestelyistä ja koulusta. Tietomäärittelyt päivähoidon aloittamisiästä, hoitopäivien lukumäärästä, hoitopäivän pituudesta ja koululaisen aamu ja iltapäivähoitojärjestelyistä ovat lapsen sähköisessä potilaskertomuksessa olennaisia. Tiedot lapsen päivähoitojärjestelyistä, neuvolasta ja koulusta ovat muuttuvia tietoja, joten niiden päivittäminen lastenneuvola ja kouluterveystarkastusten yhteydessä on tarpeen määräajoin. Sähköiset potilaskertomusohjelmistot olisi perusteltua suunnitella siten, että ne muistuttavat päivitettävistä tiedoista. Hoidon antajan tunnistetiedot Hoidon antajan tunnistetiedot on määritelty ydintiedoissa. Palvelutapahtuman ja palvelukokonaisuuden tunnistetiedot Palvelutapahtuman ja palvelukokonaisuuden tunnistetiedot on määritelty ydintietomäärittelyissä. Stakesin (nykyinen THL) avohoidon tilastouudistuksessa olevien tietojen lisäksi sekä lastenneuvolassa että kouluterveydenhuollossa tarvitaan tarkempaa koodausta käyn

155 155 nin luonteesta (mm. runko ohjelmaan kuuluva terveystarkastus, laaja alainen terveystarkastus, seuranta tai lisäkäynti) sekä siitä, minkä ikäisen lapsen terveystarkastuksesta on kysymys. Tieto alle 18 vuotiaan lapsen saattajasta (lapsen mukana vastaanotolla oleva henkilö) neuvola tai kouluterveystarkastuksessa tulee kirjata. Saattaja kirjataan tällöin myös tiedon lähteeksi ja tieto on olennainen, kun tarkastellaan lapsesta kirjattuja esitietoja. Ongelmat ja diagnoosit Ongelmat ja diagnoosit on määritelty ydintiedoissa. Keskeisiin hoidossa huomioitaviin tietoihin alle 18 vuotiaiden osalta on tärkeää kirjata kenelle saa antaa lasta koskevia tietoja. Lapsen perhe Perheen perustiedot Lastenneuvola ja kouluterveydenhuoltotyössä on yhtenä ohjaavana periaatteena perhekeskeisyys (STM 2004d). Lapsesta kerättävien tietojen lisäksi tarvitaan tietoja lapsen perheestä, jotka palvelevat terveydenhuollossa toimivaa henkilöä ja myös perhettä suunnittelemaan ja toteuttamaan lapsen kasvua ja kehitystä tukevia tarpeellisia tukitoimia ja palvelumuotoja (Suomen Kuntaliitto 1997). Lapsen perheen tietoja voidaan ja tulee kerätä ja tallettaa lapsen sähköiseen potilaskertomukseen tapauskohtaisesti hoitosuhteen niin edellyttäessä mikäli se lapsen hoidon kannalta on välttämätöntä. Suomen Kuntaliiton vuonna 1997 laatimat lapsen terveyskertomuslomakkeet sisältävät perhelomakkeen, johon tiedot perheestä ja lapsen elinympäristöstä voidaan koota. Useissa sähköisissä järjestelmissä on käytössä vastaava perhelomake. Suomen Kuntaliiton laatimissa kouluterveydenhuollon lomakkeissa on perustietolehdellä tila koululaisen perhettä koskevien tietojen kirjaamiselle (Suomen Kuntaliitto 2002a). Ohjelmistoja kehitettäessä on tarpeen, että perhettä koskevat tiedot keskitetään yhdelle näkymälle sähköisessä potilastietojärjestelmässä, josta tiedot on helppo tarkistaa ja päivittää. Lapsen hyvinvointi riippuu koko perheen hyvinvoinnista, erityisesti vanhempien parisuhteen ja vanhemmuuden laadusta (STM 2004d). Lastenneuvolassa tulisi keskustella vanhempien kanssa heidän vanhemmuudestaan, suhtautumisestaan ja sitoutumisestaan lapseen sekä niistä mahdollisista perheen elämään vaikuttavista tekijöistä, jotka haittaavat heidän hyvinvointiaan ja onnistumistaan vanhempina (STM 2004d, Puura 2003, Puura 2001). Tietomäärittelytyössä on määritelty lapsen kasvun, kehityksen ja hyvinvoinnin kannalta olennaiset tiedot myös perheestä. Perheen perustietoja ovat tiedot vanhempien parisuhteesta, sisaruksista, lapsen asumisjärjestelyistä ja tapaamisjärjestelyistä. Jos lapsi ei asu vanhempiensa kanssa samassa taloudessa kirjataan potilaskertomukseen kuinka usein hän tapaa äitiään ja isäänsä. Sisarusten yksilöintitiedoissa hyödynnetään ydintietomäärittelyjen koodistoja.

156 156 Perheen perustiedot ovat muuttuvia tietoja, joten niiden päivittäminen lastenneuvola ja kouluterveystarkastusten yhteydessä on tarpeen määräajoin ja yksilöllisen tarpeen mukaan. Sähköiset potilaskertomusohjelmistot olisi perusteltua suunnitella siten, että ne muistuttavat päivitettävistä tiedoista. Lapsen terveyteen vaikuttavat perhetekijät Terveyteen vaikuttavista perhetekijöistä kartoitetaan tietoja, jotka ovat olennaisia lapsen terveyden ja hyvinvoinnin kannalta. Tietoja ovat perheen muutot, käytettävissä oleva yhteinen aika, vanhemman arvio toimeentulosta nykyisillä tuloilla, perheväkivalta sekä perheen terveystottumukset kuten liikunnan harrastaminen, ravintotottumukset, tupakointi ja päihteiden käyttö ks Lastenneuvolaoppaan (STM 2004d) mukaan perheväkivallasta kysytään kaikilta perheiltä viimeistään lapsen puolivuotistarkastuksessa. Vuoden 2008 alusta voimaan tulevan lastensuojelulain 417/2007 yhtenä tavoitteena on turvata varhaisempi ongelmiin puuttuminen ja tehokas tuki avopalveluissa. Perheväkivallasta kysyminen, jatkotoimenpiteistä päättäminen ja tiedon kirjaaminen edellyttävät selkeitä, yhteneväisiä toimintaohjeita perusterveydenhuollossa toimiville henkilöille. Perheen ravitsemuksesta, liikunnasta ja päihteistä keskusteleminen on tärkeä osa neuvolan ja kouluterveydenhuollon käyntejä. (STM 2004d, Stakes 2002). Lastenneuvolassa ja kouluterveydenhuollossa on mahdollisuus vaikuttaa koko lapsiperheen terveystottumuksiin. Vanhempien ravitsemukseen, tupakointiin, päihteiden käyttöön ja liikuntatottumuksiin liittyvät tiedot ovat lapsen terveystottumusten muotoutumisen kannalta tärkeitä ja esim. vanhempien runsaalla päihteiden käytöllä on olennainen merkitys lapsen elinympäristöön ja hyvinvointiin. Tiedot ovat tarpeellisia myös perhekeskeisen lastenneuvola ja kouluterveydenhuoltotyön toteuttamisessa. Perheen terveystottumuksista kirjataan lapsen sähköiseen potilaskertomukseen vain lapsen terveyteen ja hyvinvointiin vaikuttavia tietoja. Lapsen sähköiseen potilaskertomukseen voidaan merkitä muita kuin lasta itseään koskevia tietoja tai arkaluonteisia asioita, jos ne ovat lapsen hoidon kannalta merkittäviä ja välttämättömiä. Tietoja tarvitsevat erityisesti lasten terveydenhoitoon osallistuvat terveydenhuollon ammattihenkilöt lastenneuvoloissa ja kouluterveydenhuollossa. Lastenneuvolassa tulisi kysyä ainakin kerran vuodessa terveystarkastuksen yhteydessä vanhempien alkoholin ja huumeiden käytöstä (STM 2004d). Huumeiden käyttö kysytään molemmilta vanhemmilta ja vain vanhemmalta itseltään saatu tieto kirjataan vanhemman suostumuksella. Lisätietoja perheen hyvinvointiin liittyvistä terveystottumuksista kuten yleisemmin päihteiden käyttöä perheessä voidaan kirjata aina myös vapaamuotoisena tekstinä rakenteisen tiedon lisäksi.

157 157 Perheen ja lähisuvun sairaudet ja oppimisvaikeudet Perheen ja lähisuvun sairauksista ja vanhempien ja sisarusten lapsuuden oppimisvaikeuksista kysytään perheeltä esitietoina sellaisia tietoja, joiden katsotaan olevan merkittäviä lapsen terveyden tai muun kasvun ja kehityksen kannalta. Tiedot on voitu kysyä jo äitiysneuvolassa ks Jos tietoja ei ole aiemmin kysytty, nämä tiedot voidaan kysyä ensimmäisellä kyseiseen palveluyksikköön tapahtuvalla käynnillä. Useimpia näistä ei tarvitse myöhemmin päivittää sairauden, oireen tai vamman luonteen vuoksi. Terveyteen vaikuttavat tekijät Lapsen terveyteen vaikuttavat tekijät ovat tietoja, jotka kuvaavat lapsen hyvinvoinnin edellytyksiä, kuten ravitsemusta, suun terveyttä, unta, lepoa, ulkoilua, liikuntaa, TV:n, videoiden ja DVD:n katselua sekä tietokoneen käyttöä. Tiedot lapsen altistumiselta tupakansavulle ja lisäksi kouluikäisten nuorten tiedot tupakoinnista ja muista päihteistä ovat olennaisia lapsen ja nuoren terveyteen vaikuttavia tekijöitä. Terveyteen vaikuttavien tekijöiden kohdalla on elintavoittain määritelty otsikkotason rakenteisia tietoja, joihin voi kirjata muita näihin elintapoihin liittyviä huomioitavia asioita vapaamuotoisena tekstinä. Ydintiedoissa tehdyt määrittelyt eivät kaikilta osin sovellu lasten liikunnan, ravitsemuksen tai nuorten päihteiden käytön määrittelyyn. Esimerkiksi koululaisten tupakointitietoja kartoitetaan karkeammalla tasolla kuin mitä ydintiedoissa on määritelty. Tupakoinnin määrän ilmaisemisessa hyödynnetään ydintietomäärittelyjä. Rasvalevitteen (kotona, päivähoidossa/ koulussa) ilmaisemisessa hyödynnetään Rasvalevite koodistoa ja kasvisten, hedelmien ja marjojen käytön ilmaisemisessa Kasvikset ja Hedelmät koodistoa ks Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon sekä valtimosairauden ehkäisyn spesifiset rakenteiset tiedot. Tietoja kartoitettaessa ja kirjattaessa tulee huomioida lapsen kehitys ja siihen kuuluvat erityispiirteet eri ikävaiheissa. Terveyteen vaikuttavien tekijöiden koodistoja määriteltäessä on huomioitu Sydänliiton neuvolassa toteutettavassa liikunta ja ravitsemustottumusten edistämishankkeessa (Neuvokas perhe) kehitettyjä kysymyssarjoja, koska Neuvokas perhe hankkeen tavoitteena on tuottaa valtakunnallinen perheiden liikunta ja ravitsemusohjauksen malli. Tiedon keräämisessä olisi hyvä hyödyntää valmiita kysymyssarjoja, jotka jäsentävät lapsen terveystottumuksia (mm. ravitsemukseen liittyvät kysymyssarjat tai nuoren päihteiden käyttö), mutta lapsen terveyteen vaikuttavien tekijöiden osalta valmiita kysymyssarjoja ei ole kaikkien terveystottumusten osalta. Nuorten päihteettömyyden edistämiseksi on kehitetty varhaisen puuttumisen malli (Pirskanen 2007), joka koostuu Nuorten päihdemittarista (Adolescents Substance Use Measurement, ADSUME) ja varhaisen puuttumisen toimintamallista interventiosuosituksineen ja toimintakaavioineen. Varhaisen puuttumisen malli soveltuu kouluterveydenhuoltoon 8. tai 9. luokalle sekä opiskeluterveydenhuoltoon. Nuorten päihteiden käytöstä kirjataan Nuorten päihdemittarista saadut pistemäärät sekä alkoholin, tupakan ja muiden päihteiden käytöstä. Sähköistä potilaskertomusta kehitettäessä olisi hyödyllistä, jos ohjelma toimisi päätöksenteon tukena siten, että oh

158 158 jelma muistuttaisi toimintaohjeista tai ohjelmasta olisi linkki varhaisen puuttumisen mallin interventiosuositukseen ja toimintakaavioon. Lasten kasvun ja kehityksen tietomäärittelyissä päihteiden käyttöä kartoitetaan kysymyksillä, joita on esitestattu Lasten ja nuorten terveysseurannan kehittäminen hankkeessa. Kysymysten laadinnassa on hyödynnetty Stakesin (nykyinen THL:n) Kouluterveyskyselyssä ja WHO:n koululaistutkimuksessa käytettyjä kysymyksiä. Vastaukset kirjataan rakenteisessa muodossa vastausvaihtoehtojen mukaan. Terveyteen vaikuttaviin tekijöihin kirjataan lastenneuvolan tai kouluterveydenhuollon terveystarkastuksessa vanhempien ja/tai lapsen kanssa keskustellen kartoitettu tilanne. Tietomäärittelyssä on lueteltu ikäkaudet, jolloin kyseiset asiat kirjataan. Tiedot ovat muuttuvia, joten niiden päivittäminen määräajoin ja tarpeen mukaan on tärkeää. Fysiologiset mittaukset Lasten kasvun ja kehityksen seuranta edellyttää ydintiedoissa määriteltyjen fysiologisten mittausten lisäksi joitakin toimintokohtaisia tietomäärittelyjä. Lasten kasvun ja kehityksen osalta käytetään FinLOINC määrittelyjä täydennettynä lasten terveydenhuollon näkökulmasta olennaisilla termeillä ja luokituksilla Erityisesti fysiologisiin mittauksiin liittyen tulee sähköisten potilastietojärjestelmien kehittämisessä huomioida tietojen koostamisen, muokkaamisen ja tietoa hyödyntävien sovellutusten teon mahdollisuus. Tiedoista tulee pystyä kokoamaan numeerisia ja graafisia listoja ja käyrästöjä (esim. kasvukäyrät), jotka kuvaavat lapsen terveydentilaan liittyvän fysiologisen suureen kehitystä iän myötä. Lasten kasvun ja kehityksen seurannassa ei aina voida mitattua arvoa ja yksikköä ilmoittaa SI järjestelmän mukaisina yksikköinä, myös mittaustapa ilmoitetaan tarvittaessa (esim. lasten kuulon ja näön mittaustapa tai pituuden mittaus maaten tai seisten). Lasten osalta mittauslaitteet poikkeavat jonkin verran aikuisten menetelmistä (esim. painon mittaaminen). Käytetyn mittauslaitteen kirjaaminen on lasten osalta tärkeää. Lisäksi lasten pituuden, päänympäryksen ja painon mittauksen ja kirjaamisen tarkkuudesta on ohjeet kasvukäyrien seulasäännöissä esim. lapsen pituus ja päänympärys tulee mitata ja merkitä millimetrin tarkkuudella. Tietomäärittelytyössä on pyydetty asiantuntijoiden kannanottoja siihen, minkä ikäisenä mittaukset lapselle tehdään, mitä mittalaitteita käytetään ja miten tieto tulee kirjata. Erityisesti pituus, päänympärys ja painotietoja tarvitaan kasvukäyrästöjen laatimisessa. Lapsen kasvutietoja ei voida hyödyntää ilman käyrästötyökalua. Yhtenäistä käyrästötyökalua kehitettäessä on tärkeää, että käyrästö on riittävän tarkka ja monipuolinen myös erikoissairaanhoidon käyttöön. Lapsen terveydentilaa ja kasvua kuvaavia fysiologisia suureita ei ole mahdollista tulkita ilman tietoa lapsen iästä mittaushetkellä. Sähköisten potilastietojärjestelmien tulee laskea lapsen desimaali ikä syntymäajan ja mittausajankohdan perusteella automaattisesti ja desimaali iän tulee näkyä myös numeerisena arvona lapsen sähköisessä potilaskertomuksessa kasvukäyrästöön tulevan merkinnän lisäksi. Suositeltavaa on, että ohjelma laskee automaattisesti lapsen kasvun arvioinnissa olennaiset suureet: pituuspaino, BMI ja kasvunopeus (cm/v). On huomioitava, että Suomessa

159 159 käytössä olevia kasvukäyrästöjä ollaan uudistamassa WHO:n suositusten (WHO 2006) mukaisiksi. Fysiologiset mittaukset yhdenmukaisten ohjeistusten mukaisesti suoritettuina ja kirjattuina mahdollistavat lapsen kasvun ja kehityksen sekä terveydentilan pitkäaikaisen seurannan ja tiedot ovat tarpeen myös terveyspalvelujen suunnittelussa ja kohdentamisessa sekä kunnallisella tasolla että valtakunnallisesti. Verenpaine ja pulssi on määritelty ydintiedoissa. On suositeltavaa, että lapsen verenpaine mitataan lastenneuvolassa 4 5 vuoden iässä ja aina oikeasta olkavarresta. Lisäksi lasten verenpaineen osalta tulee olla mahdollisuus kirjata verenpainearvot myös alaraajoista mitattuina. Lisäksi olisi suotavaa, että sähköistä potilastietojärjestelmää kehitetään siten, että ohjelma ilmoittaa, mikäli verenpainearvot ylittävät ikäryhmäkohtaiset suositukset. Kasvu Suositeltavaa on, että sähköistä potilastietojärjestelmää kehitetään siten, että ohjelma laskee automaattisesti lapsen kasvun arvioinnissa olennaiset suureet kuten desimaali iän, pituuspainon, BMI:n, suhteellisen pituuden (SD) ja kasvunopeuden (cm/v). Kaikkia lapsen fysiologisten mittausten tuloksia arvioidaan suhteessa lapsen desimaali ikään mittaushetkellä. Pituus ja paino on määritelty ydintiedoissa. Pituus ja paino mitataan jokaisessa lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon terveystarkastuksessa (STM 2004d, Stakes 2002). Lisämittauksia tehdään arvioidun tarpeen mukaan. Lasten pituuden ja painon mittaamisesta ja kasvun seuraamisesta on ohjeet lastenneuvolaoppaassa (STM 2004d), kouluterveydenhuollon oppaassa (Stakes 2002) ja kasvukäyrästölomakkeissa. Sähköisiä potilastietojärjestelmiä olisi hyvä kehittää siten, että ohjelmisto huomauttaa, mikäli lapsen kasvussa on poikkeavaa, esim. jos kasvu poikkeaa kasvukäyrästöihin kirjatuista seulasäännöistä. Pituus mitataan ja kirjataan lapsen sähköiseen potilaskertomukseen 1 mm:n tarkkuudella (mittalaitteen sallimissa rajoissa). Mittaustapaan vaikuttaa lapsen ikä. Kaksivuotiaat ja sitä nuoremmat lapset mitataan makuuasennossa ja yli 2 vuotiaat seisten, joten mittaustapa tulee myös kirjata. Sähköisiä potilastietojärjestelmiä olisi hyvä kehittää siten, että myös suhteellinen pituus (SD yksikköinä) tulee kasvukäyrästöjen lisäksi näkyviin numeraalisena tietona. Lasten painon mittaamisessa, kuten myös pituuden mittaamisessa, käytetään erilaista mittalaitetta eri ikäiselle lapselle. Alle 2 vuotiaiden paino mitataan pöytämallisella vauvanvaa alla, ja yli 2 vuotiaat lapset seisomavaa alla. Vauvanvaa at mittaavat painon tarkemmin, joten lastenneuvolassa painon kirjaaminen tulisi olla mahdollista grammoina (kiloina kolmen desimaalin tarkkuudella) ja kouluterveydenhuollossa 100 gramman tarkkuudella (kiloina yhden desimaalin tarkkuudella), myös tieto mittalaitteesta kirjataan.

160 160 Pituuspaino Pituuspaino (SD yksikköinä) on olennainen suure lasten kasvun seurannassa. Pituuspainoa ei kuitenkaan ole tarkoitettu kirjattavaksi tietokentäksi, vaan se on laskennallinen suure, joka määräytyy pituuden, painon ja sukupuolen mukaan. Potilastietojärjestelmien kehityksessä tulisi huomioida, että tällaiset laskennalliset suureet tuotetaan automaattisesti pituus ja paino tietojen täyttämisen jälkeen. Olisi myös toivottavaa, että tämä laskennallinen suure näkyisi sähköisessä potilastietojärjestelmässä numeraalisena tietona pituuden ja painon lisäksi lapsen kasvutiedoissa, ei vain kasvukäyrästön koordinaattina. Vyötärön ympärysmitta Vyötärönympärysmitta on määritelty ydintiedoissa. Vyötärönympärysmitan on todettu olevan tärkeä indikaattori terveysriskeistä, myös lasten ja nuorten osalta. Tietomäärittelytyössä on huomioitu lasten vyötärönympärysmitan koodaus ja sen kirjaamiselle on syytä varata paikka myös lasten sähköisessä potilaskertomuksessa, vaikka referenssitietoa ei suomalaisten lasten vyötärönympärysmitoista vielä toistaiseksi ole käytössä eikä vyötärönympäryksen mittaamista ole vielä kirjattu kouluterveydenhuollon valtakunnallisiin suosituksiin. Lasten ja nuorten lihavuuden lisääntyessä tarve kotimaisille referenssiarvoille on olemassa ja nämä tullaan varmasti lähitulevaisuudessa määrittelemään. BMI Kehonpainoindeksi (BMI) on laskennallinen suure, joka lasketaan laskukaavalla pituudesta ja painosta. Tähän tietoon tulisi liittää ikäryhmittäiset viitearvot, jotka tällä hetkellä perustuvat kansainvälisesti käytettyihin Colen kriteereihin. Pään ympärysmitta on määritelty ydintiedoissa. Lasten päänympäryksen kasvua tulee seurata kunnes kallon saumat ovat pysyvästi luutuneet. Tämä tapahtuu 12 vuoden ikään mennessä. (STM 2004d.) Pään ympärysmitta mitataan ja kirjataan lapsen sähköiseen potilaskertomukseen 1 mm:n tarkkuudella. Olisi suositeltavaa, että pään ympärysmitanviitekasvukäyrästön SD ilmoitetaan myös numeerisena tietona kasvukäyrämerkintöjen lisäksi. Taustatiedot biologisten vanhempien kasvusta ja kehityksestä Tiedot kysytään lapsen vanhemmilta yleensä jo äitiysneuvolassa ks , joten tietojen tulee siirtyä äitiysneuvolasta lastenneuvolaan perheen tullessa lastenneuvolan asiakkaaksi. Tarvittaessa tiedot kysytään lastenneuvolassa ensimmäisellä käyntikerralla ja tiedot tallennetaan lapsen sähköiseen potilaskertomukseen. Kuulo Kuuloa tutkitaan eri ikäisiltä lapsilta eri tavoin ja erilaisilla mittalaitteilla. Tietomäärittelyssä on määritelty ikäkaudet, joissa kyseiset tutkimukset ovat ajankohtaisia. Kuulon tutkimisen mittalaite kirjataan. Koodauksessa on lueteltu asiantuntijoiden suosittelemat standardit mittalaitteet, lisäksi tulee voida kirjata jokin muu käytetty mittalaite. Lapsen kuulo tutkitaan aina jo synnytyssairaalassa ks Tiedon synnytyssairaalassa tehdystä kuuloseulonnasta ja sen tuloksesta tulee siirtyä lastenneuvolaan. Vastasyntyneen

161 161 kuuloseulonnasta tulisi lastenneuvolaan siirtyä tieto siitä, mitä seulontamenetelmää on käytetty ja mikä seulonnan tulos on (normaali/poikkeava). Lastenneuvolan käytössä ei ole luotettavaa kuulon seulontamenetelmää alle 8 kk:n ikäiselle lapselle (STM 2004d). Vanhempien epäily lapsen kuulon alenemisesta on aina aihe lisätutkimuksiin, siksi on tärkeää, että vanhemmilta kysytään lapsen kuulosta lastenneuvolan terveystarkastuksissa ja tieto kirjataan rakenteisessa muodossa. Horisontaalinen (vaakatasoinen) paikantamisvaste tutkitaan aikaisintaan 8 kk:n ikäiseltä lapselta ja lapsen potilaskertomukseen kirjataan tieto mittalaitteesta (hyväksytty mittaväline on pienoisaudiometri). Tulos kirjataan asiantuntijoiden suosituksesta tavalla, joka on vakiintunut lastenneuvola ja kouluterveydenhuollon työssä. Saadun vasteen merkintä on + ja puuttuvan. Valtakunnallisista neuvolasuosituksista poiketen lasten kuulon asiantuntijat suosittelevat 20 db audiometriseulontaa 5 vuotiaille, jolloin lapsi yleensä jo jaksaa keskittyä tutkimukseen ja tulos on siten luotettavampi kuin nuoremmilta lapsilta tutkittaessa (neuvolasuosituksissa audiometriseulontaa suositellaan jo 4 vuotiaiden kuulon tutkimiseen). Lastenneuvolassa ja kouluterveydenhuollossa audiometriseulonnassa käytettävät taajuudet poikkeavat toisistaan. Lastenneuvolassa käytetään seuraavia taajuuksia: 500, 1000, 2000 ja 4000 Hz. Lastenneuvolassa ei asiantuntijoiden mukaan ole tarvetta tehdä kynnysmittausta. Saadun vasteen merkintä on + ja puuttuvan. Kouluterveydenhuollossa tehdään kuulon kynnysmittaus 1. luokalla ja luokalla. Kuulokynnys tutkitaan ja kirjataan taajuuksilla 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000 ja tulos (kynnys desibeleinä) kirjataan kokonaislukuna. Mikäli kuulo on tutkittu äänieriössä (kouluterveydenhuollossa), kirjataan tieto lapsen sähköiseen potilaskertomukseen. Asiantuntijoiden suosituksesta tietomäärittelytyöhön on lisätty kirjattavaksi tieto vähintään muutaman tunnin kestäneestä korvien soimisesta. Tämä tieto kysytään luokkalaisilta ja tietoa käytetään melulle altistumiseen liittyen terveysneuvonnan pohjana. Näkö Kuten kuuloa myös näköä tutkitaan eri tavoin ja erilaisilla mittalaitteilla eri ikäisiltä lapsilta. Näön tutkimisessa käytetään asiantuntijoiden suosittelemia luotettavia mittalaitteita, kuten näön tarkkuuden tutkimisessa LH taulua (E taulua ei suositella lasten näön tarkkuuden tutkimiseen). Sähköisessä potilaskertomuksessa on kuitenkin oltava mahdollisuus kirjata myös joku muu käytetty mittalaite. Lasten näön tutkimisesta ja mittauksista kirjataan tieto silmien ulkoisesta tarkastelusta, punaheijasteen tutkimisesta, katseen kohdistamisesta, näön tarkkuuden ja värinäön sekä karsastuksen tutkimisesta. Silmien ulkoisesta tarkastelusta kirjataan lapsen potilaskertomukseen, onko silmissä ulkoisesti havaittavissa poikkeavuutta (6 viikon, 4 kk, 8 kk ja 1 v iässä). Mikäli ulkoisessa tarkastelussa havaitaan poikkeavuutta, tieto poikkeavuudesta kirjataan. Olisi perusteltua, että sähköiseen potilastietojärjestelmässä olisi lueteltu tavallisimmat poikkeavuudet esim.

162 162 alasvetovalikossa, joista tieto voidaan poimia. Tavallisimpia poikkeamia ovat mm. silmien kokoero, mustuaisen poikkeavuudet, silmien poikkeavat liikkeet ja näkyvä karsastus. Punaheijaste tutkitaan 6 viikon, 4 kk, 8 kk ja 18 kk iässä ja tieto kirjataan potilaskertomukseen rakenteisessa muodossa (normaali, kirkas/poikkeava). Katseen kohdistaminen tutkitaan ikäkauteen sopivalla tavalla 1,5 kk, 4 kk ja 8 kk ikäiseltä lapselta. Tulos tutkimuksesta kirjataan rakenteisessa muodossa kyllä / ei hyödyntäen AR/YDIN Kyllä/EI/Ei tietoa koodistoa. Lastenneuvolaoppaassa (STM 2004d) suositeltujen tutkimusten lisäksi lasten näön asiantuntijat suosittelevat, että sähköiseen potilaskertomukseen kirjataan rakenteisessa muodossa (kyllä/ei) tieto siitä, tunnistaako lapsi kasvot ennen kuin kuulee esim. äidin äänen. Nyt konsultoidut asiantuntijat suosittelevat lastenneuvolaoppaasta hieman poiketen, että 3 vuotiaan näön tarkkuuden tutkimiseksi riittää, että tutkitaan vain lähinäkö. 4 vuotiaan näkö tutkitaan, mikäli tutkiminen ei vielä 3 vuotiaana ole onnistunut, myös 4 vuotiaalla lähinäön tutkimus on olennaisin. On tärkeää, että tietojärjestelmään voidaan kirjata tieto yhteisnäön tarkkuudesta ensin, koska tutkimusjärjestyksessä silmien yhteisnäön tutkiminen on ennen silmien tutkimista erikseen. 5 vuotiaan terveystarkastuksessa tutkitaan sekä lähi että kaukonäkö. Tietomäärittelytyössä konsultoidut asiantuntijat korostavat, että arvioitaessa lapsen kehitystä laaja alaisesti mm. neurologisen kehityksen osalta on tärkeää, että on lapsen näkö on tutkittu. Mikäli tarkempaa, laaja alaista kehitysseulontaa keskitetään viittä vuotta nuorempiin lapsiin on olennaista, että lapsen näkö on luotettavasti tutkittu sitä ennen. Näön tarkkuus tutkitaan ja kirjataan rakenteisessa muodossa kouluterveydenhuollossa 1. luokalla ja ammatinvalintatilanteessa luokalla. Myös kouluterveydenhuollossa tutkitaan lähinäkö, mikäli kaukonäön tarkkuus on alentunut. Tietomäärittelytyössä konsultoidut asiantuntijat suosittelevat lisäksi, että tieto siitä, minkälainen lapsen näön tarkkuus on edelliseen mittauskertaan verrattuna (ennallaan/parempi/huonompi), kirjataan rakenteisessa muodossa sähköiseen potilaskertomukseen. Karsastus tutkitaan alle kouluikäisiltä lapsilta käyttäen Hirschbergin lamppukoetta ja suoraa peittokoetta. Tulos (kyllä, kyllä ajoittain, ei) kirjataan potilaskertomukseen. Lapsen potilaskertomukseen kirjataan rakenteisessa muodossa myös vanhempien havainto lapsen karsastuksesta. Värinäköä tutkitaan Ishiharan testikuvioiden avulla ja tutkimustulos kirjataan rakenteisessa muodossa (normaali/ poikkeava) potilaskertomukseen. Ryhti Ryhti tutkitaan kouluterveydenhuollossa vuosittain pituuden ja painon tutkimisen yhteydessä (Stakes 2002). Tutkimuksessa käytetään kliinisen ryhdin, rakenteen ja liikkumisen arvioin lisäksi taivutuskoetta. Mahdollinen epäsymmetria rintarangan tai lannerangan alueella voidaan tutkia kouluterveydenhuollossa käyttäen vesivaakaa ja viivoitinta tai skoliometria. Kouluterveydenhuollon toimintatavoissa, työnjaossa ja käytössä olevissa mittalaitteissa on eroja, joten sähköisessä potilaskertomuksessa tulee olla mahdollisuus

163 163 kirjata rakenteisessa muodossa sekä kliininen arvio ryhdistä että vesivaa alla ja viivoittimella tai skoliometrilla saatu mittaustulos. Äidin raskauteen liittyvät tiedot Äidin raskauteen liittyvistä tiedoista pariteetti ja raskausviikot tiedot tulee siirtyä äitiysneuvolasta lastenneuvolaan perheen tullessa lastenneuvolan asiakkaaksi ks Tarvittaessa tiedot kysytään lastenneuvolassa ensimmäisellä käyntikerralla ja tiedot tallennetaan lapsen sähköiseen potilaskertomukseen. Lapsen kehitys Lapsen kehityksen arvioinnissa ja rakenteisten tietojen kirjaamisessa on otettava huomioon sekä kehityksen normaaliuden rajat että kehityksen poikkeavuus. Tämä edellyttää, että tieto lapsen kehityksestä on voitava kirjata myös muina ikäkausina (aiemmin tai myöhemmin) kuin tietomäärittelytaulukossa on esitetty. Neurologinen kehitys Vauvojen neurologisen kehityksen arvioinnin ja rakenteisen kirjaamisen pohjana on käytetty lastenneuvolaopasta (STM 2004d) ja asiantuntijalausuntoja. Lastenneuvolaoppaan suositukset pohjautuvat alle 2 vuotiaiden osalta lastenneurologian ylilääkäri Kirsi Mustosen kehittämään arviointi ja ohjausmenetelmään VANEen. VANE menetelmää on kehitetty edelleen vauvan neurologisen ja psyykkisen kehityksen arviointimenetelmäksi (Vane psy). Vane psy arviointimenetelmän soveltamista käytännön neuvolatyöhön ei ole vielä tutkittu tavallisella neuvola aineistolla (Mustonen 2007), joten kyseistä menetelmää ei ole vielä otettu rakenteisten tietojen määrittelytyön pohjaksi. Kun arviointimenetelmää on tutkittu ja sen arviointikriteerien soveltuvuutta lastenneuvolatyöhön on testattu, olisi käytännön työn kannalta hyvä, että yhdenmukaiset neurologisen kehityksen arviointikriteerit ja tulkintaohjeet myös vauvojen osalta otettaisiin käyttöön lastenneuvolassa ja tulokset voitaisiin kirjata sähköiseen potilaskertomukseen rakenteisesti noudattaen arviointimenetelmän luokituksia. Lapsen neurologisen kehityksen arvioinnissa tietoja kysytään anamnestisesti myös lapsen vanhemmilta. Sähköisessä potilaskertomuksessa on siksi oltava mahdollisuus kirjata myös tiedon lähde. LENE arvioinnissa (leikki ikäisen lapsen neurologinen arvio) tiedonlähdettä ei erikseen merkitä, vaan käytetään ohjekirjan mukaista kirjaamistapaa. Leikki ikäisen lapsen neurologisen kehityksen arvioinnin ja rakenteisen kirjaamisen pohjaksi on otettu LENE arviointimenetelmä, joka kattaa neurologisen kehityksen keskeiset osa alueet (LENE lomakkeet erillisessä liitteessä ). LENEä on tutkittu ja kehitetty vuodesta 1995 lähtien (Valtonen, Mustonen ym. 2003) ja se on jo vakiintuneessa käytössä useissa lastenneuvoloissa. LENE arviointimenetelmän osiot on otettu kokonaisuudessaan tutkittaviin osa alueisiin. Tämä on perusteltua, koska LENE arviointimenetelmästä tehdyn seurantatutkimuksen tulosten mukaan LENE arvion kokonaistulos ennustaa parhaiten ensimmäisellä luokalla ilmeneviä oppimisvaikeuksia. Tutkimusten tulosten mukaan laaja, keskeiset kehityksen osa alueet kattava menetelmä ky

164 164 kenee parhaiten ennustamaan pitkäkestoisia ongelmia jo seulontavaiheessa ja ohjaa suurimmassa oppimisvaikeusriskissä olevat lapset jo varhaisessa vaiheessa lisätutkimusten ja tuen piiriin. Yksittäisten osioiden poisjättäminen saattaisi heikentää menetelmän ennustevaliditeettia. (Valtonen, Mustonen ym. 2007) LENE arviointimenetelmä sisältää näkö ja kuulohavainnon, karkeamotoriikan, koordinaatiokokeiden, poikkeavien liikkeiden, vuorovaikutustaitojen, tarkkaavaisuuden, puheen tuottamisen, puheen ymmärtämisen ja käsitteiden, kuullun hahmottamisen, silmäkäsiyhteistyön, leikin ja omatoimisuuden, visuaalisen hahmottamisen ja lukemisen valmiuksien ikäryhmittäistä arviointia ohjeistavat tehtävät, joiden pistemäärät kirjataan LE NE lomakkeeseen lapsen sähköiseen potilaskertomukseen. Yksittäiset tehtävät arvioidaan LENE käsikirjassa kuvatuilla kriteereillä. Tietomäärittelytaulukkoon on viety vain LENE kokonaisarviot eri osa aluista. LENE lomakkeet ovat oppaan erillisessä liitteessä ja sähköistä potilaskertomusta varten ne tulisi toteuttaa sähköisinä lomakkeina. LENE tutkimuslomakkeessa on kolmenlaisia pistemääriä. Useimmat tehtävät arvioidaan ensin kriteereillä 0 (normaali suoriutuminen/käyttäytyminen), 1 (lievästi poikkeava), 2 (selvästi poikkeava) tai K (kieltäytyminen), minkä jälkeen tutkittavasta osa alueesta muodostetaan laajempi kokonaisarvio käyttäen kriteereitä 0, 1 ja 2. LENE käsikirjassa on ohjeet pisteytyksestä ja kokonaisarvion muodostamisesta. Kokonaisarviot tutkittavista osa alueista muodostetaan käsikirjaan kirjattujen kriteerien mukaisesti. Osatehtävien perusteella laskettavaa kokonaisarviota ei kirjata erikseen, vaan on toivottavaa, että sähköistä potilaskertomusohjelmaa kehitetään siten, että ohjelma laskee kokonaisarvion valmiiksi osa alueeseen kuuluvista tehtävistä saatavien pisteiden perusteella (kehitystyössä huomioidaan kriteerimuutokset, joita käsikirjaan on tehty vuoden 2007 alussa). Muutamat osa alueet kirjataan suoraan kokonaisarvioina, mikäli tutkittava osa alue ei sisällä useampia tehtäviä tai kyseessä on puhtaasti laadullinen arviointi (esim. kuulohavainto, vuorovaikutustaidot, tarkkaavaisuus, leikki) (Valtonen, Mustonen ym. 2003). 5 vuotiaan neurologiseen arvioon kuuluu Lumiukko puhetesti (Lumiukko testilomake erillisessä liitteessä 15.5). Lumiukko puhetestin osatehtävät arvioidaan testin käsikirjan ohjeiden mukaisesti joko "hyväksytty", "virheellinen" tai "kieltäytyy". Lumiukko puhetestiin kuuluu osatehtäviä, joiden perusteella muodostuu kokonaisarvio kustakin osaalueesta. Viisivuotiaan puheen ja kielen valmiuksien kokonaisarvio tehdään Lumiukkotestin osatehtävien perusteella, mutta kriteerit kokonaisarvioon on kuvattu LENEkäsikirjassa. Kokonaisarviota ei erikseen kirjata, vaan se on laskennallinen suure, joten olisi tärkeää, että sähköinen potilastietojärjestelmä laskisi kokonaisarvion osatehtävissä suoriutumisen perusteella LENE käsikirjan kriteerien perusteella. Myös Lumiukko testilomake tulisi laatia sähköiseen potilaskertomukseen sähköisenä lomakkeena. Lukemisen ja kirjoittamisen oppimisvaikeuksien riskin mahdollisimman varhaiseksi tunnistamiseksi on kehitetty Lukivalmiusseula 4 5 vuotiaille (Puolakanaho ym. 2007). Kun arviointikriteerien soveltuvuutta lastenneuvolatyöhön on testattu, olisi käytännön työn kannalta hyvä, että yhdenmukaiset lapsen lukivalmiuksien seulontaosiot ja tulkintaohjeet otettaisiin käyttöön lastenneuvolassa ja tulokset voitaisiin kirjata sähköiseen potilaskertomukseen rakenteisesti noudattaen arviointimenetelmän luokituksia. Lukivalmiusseula

165 165 sisältää kolme tehtävää: kirjaintuntemus, nimeämissujuvuus ja lukivalmiusindeksi. Kirjaintuntemus ilmaistaan lukuarvona 0 23 oikein nimettyjen kirjainten lukumäärän mukaan. Nimeämissujuvuus (RAN tehtävä) ilmaistaan lukuarvona (voi saada arvot 0 999), joka kuvaa käytettyä aikaa sekunteina. Lukivalmiusindeksi voi saada lukuarvon välillä Potilastietojärjestelmiä kehitettäessä voidaan lukivalmiusindeksiin asettaa hälytysrajat. Tietomäärittelytyötä tehtäessä on todettu myös, että lapsen neurologisen kehityksen arvioinnissa olisi tarvetta menetelmälle, joka kartoittaisi esikouluikäisen lapsen emotionaalista tilannetta. Niin sähköisen potilaskertomuksen kehittämistyössä kuin potilastietojärjestelmien kehittämisessäkin tulisi varautua menetelmäkehityksen tarpeisiin. Psykososiaalinen kehitys Kohtaan lapsen psykososiaalinen kehitys kirjataan keskeisiä asioita lapsen psyykkisestä ja sosiaalisesta kehityksestä ja terveydentilasta. Arvioinnin kohteena ovat lapsen toimintakyky erilaisissa ympäristöissä (kotiympäristö, päivähoito, koulu, sosiaaliset suhteet), vanhempien kyky lapsen tunteiden säätelyyn, lapsen vuorovaikutustaidot sekä lapsen ja vanhemman välinen vuorovaikutus. Psykososiaalisen kehityksen arviointi pohjautuu terveystarkastustilanteeseen, huoltajien kyselylomakkeista, päivähoidosta ja koulusta saataviin tietoihin ja keskusteluihin huoltajien kanssa. Arvioinnissa huomioidaan tiedot lapsen terveydentilasta, hyvinvoinnista, kasvusta ja kehityksestä, havainnot lapsen olemuksesta ja käyttäytymisestä, havainnot lapsen ja vanhemman välisestä vuorovaikutuksesta, vanhempien näkemys lapsen kehityksestä, hyvinvoinnista ja mahdollisesta oireilusta sekä yleiset lapsen kasvuympäristön kautta vaikuttavat seikat. Lapsen olemuksessa ja käyttäytymisessä kaikkina ikäkausina terveestä psykososiaalisesta kehityksestä ovat merkkinä lapsen kyky hakea katsekontaktia sekä vanhemman että tarkastusta suorittavan henkilön kanssa, kyky vastata katsekontaktiin ja ylläpitää sitä pidempään kuin 1 2 sekuntia, kyky vastata toisen henkilön puheeseen ikätasoisesti ja vastavuoroisesti (esim. pienellä lapsella vastavuoroinen jokeltelu aikuisen aloitteeseen, isommalla lapsella asianmukainen vastaus kysymykseen), kyky vastata toisen henkilön aloitteisiin ikätasoisesti (esim. toteuttaa vanhemman tai tutkijan pyyntö) ja kyky tehdä aloitteita vuorovaikutuksessa (esim. ojentaa lelu nähtäväksi toiselle tai tehdä kysymys). Tunne elämän terveestä kehityksestä merkkinä on tyytyväinen tai neutraali perusilme, kasvoilla ja äänensävyssä ilmenevä tunteiden ilmaisu sekä kyky ikätasoiseen tunteiden hallintaan (esim. pikkulapsi rauhoittuu itkusta vanhemman sylissä tyynnyttelyyn, kouluikäinen sanallisesta lohdutuksesta). Terveestä itsehallinnan ja moraalin kehityksestä kertoo lapsen kyky noudattaa ikätasoisesti aikuisen ohjausta ja toimia sovitun mukaisesti (esim. pikkulapsi antaa aikuisen ottaa kielletyn esineen pois kädestään, leikki ikäinen pystyy pelaamaan muistipeliä sääntöjen mukaisesti ja kouluikäinen pystyy noudattamaan koulun sääntöjä). Ikätasoisesti kehittyneistä sosiaalisista suhteista kertoo vauvaiässä lapsen kyky tunnistaa ja suosia tuttuja hoitajiaan, sekä leikki iästä lähtien kyky toimia yhdessä ja yhteistyössä muiden kanssa, sekä kyky muodostaa ystävyyssuhteita.

166 166 Psykososiaalisen kehityksen aikana saavutettujen taitojen heikkeneminen tai häviäminen voi olla merkki hankalasta, lapsen vointia ja kehitystä haittaavasta tilanteesta lapsen elämässä, tai somaattisesta tai psyykkisestä sairastumisesta. Puberteettikehitys Puberteettikehityksen arviointi on tärkeä osa monien vakavien sairauksien seulonnassa ja se suositellaan tehtäväksi kouluterveydenhuollossa vuosittain pituuden ja painon mittauksen yhteydessä (Stakes 2002). Arvioinnissa käytetään Tannerin arviointiasteikkoa ja arvioinnin tulos kirjataan sähköiseen potilaskertomukseen Tannerin arviointiasteikossa käytettävinä kirjaimina ja numeroina. Kuukautisten alkamisikä kirjataan sähköiseen potilaskertomukseen (ikä vuosina ja kuukausina). Olisi toivottavaa, että sähköistä potilastietojärjestelmää kehitettäisiin siten, että kuukautisten alkamisikä ja puberteettiaste kirjautuisi myös kasvukäyrään ja sähköinen potilastietojärjestelmä hälyttäisi, mikäli puberteettikehityksen seulasäännöt rikkoutuvat. Kuukautisten alkamisajankohdasta tulisi automaattisesti kasvukäyrään merkintä esim. M kirjaimella (M = menarke). Lapsen terveydentila Lapsen yleinen terveydentila Lapsen nykyinen terveydentila kohtaan on koottu asioita, joihin kirjataan statuslöydökset neuvolalääkärin tarkastuksesta (mm. kivesten laskeutuneisuus, sydämen auskultaatio jne.) ja myös tietoja lapsen oireilusta viimeksi kuluneiden 6 kk:n aikana ja tämänhetkisestä sairastelusta. Vanhemman arvio lapsen terveydentilasta on hyvä kirjata jokaisella käynnillä samoin kuin kouluterveydenhuollossa myös lapsen/nuoren oma arvio terveydentilastaan. Lapsen iho tarkastetaan jokaisessa neuvola ja kouluterveystarkastuksessa. Huomiota kiinnitetään atooppista sairautta ilmentävien ihottumien lisäksi mm. mustelmiin, jotka voivat olla merkkejä lapsen kaltoin kohtelusta. Kivesten laskeutuneisuus tarkistetaan pojilta aina lääkärintarkastusten yhteydessä. Laskeutumaton kives tulee hoitaa ennen yhden vuoden ikää. Vakavat sydänviat tulee tunnistaa alle vuoden iässä. Reisivaltimopulssien tunnustelu ja sydämen auskultaatio kuuluvat neuvolalääkärintarkastuksiin. Lapsen ja nuoren sekä somaattista että psykosomaattista oireilua on syytä seurata säännöllisesti. Oireita kirjataan 3 vuotiaan tarkastuksista alkaen. Kirjattavat oireet vaihtelevat eri ikäkausina noudattaen lapsen kasvun ja kehityksen kulkua. Oireiden säännöllinen kysyminen ja kirjaaminen helpottaa terveydenhoitajaa oireilun seurannassa ja keskustelun avaamisessa oireilun taustatekijöiden selvittämiseksi.

167 167 Lapsen sairastelua on syytä seurata ja kirjata myös muutoin kuin mitä tulee esille käyntikohtaisina diagnooseina. Erityisesti tavalliset lasten infektiot eivät yleensä aiheuta erillistä käyntiä terveydenhuollossa ja jäävät näin huomioimatta ellei niitä terveystarkastusten yhteydessä tiedustella. Akuutin luonteensa vuoksi infektioita hoidetaan myös paljon yksityissektorilla, jolloin tiheä sairastelu voi jäädä huomioimatta, ellei niitä erikseen kysytä ja kirjata. Yleisimpien tulehdustautien osalta kirjataan tieto sairastetuista infektioista edellisen käynnin jälkeen. Lapsen ja nuoren seksuaalisen kehityksen tukeminen on kouluterveydenhuollon tärkeä osa alue. Kouluterveydenhuolto edistää oppilaan seksuaaliterveyttä mm. seuraamalla aktiivisesti oppilaan seksuaalista kehitystä terveystarkastus ja vastaanottotilanteissa (Stakes 2002). Seksuaaliterveyteen liittyvät asiat ovat tärkeitä terveysneuvonnan aiheita kouluterveydenhuollossa. Kun seksuaalisuhteen aloittaminen ja ehkäisyn tarve on ajankohtaista, oppilaalla tulee olla mahdollisuus keskustella kouluterveydenhuollon henkilöstön kanssa ja nuoren potilaskertomukseen kirjataan tieto ehkäisyn ajankohtaisuudesta ja mahdollisesti käytössä olevat ehkäisymenetelmät. Muita huomioita lapsen terveydentilasta (esim. tarkennuksia kliinisistä löydöksistä, oireista jne.) on mahdollisuus kirjata avoimiin tekstikenttiin. Psyykkinen terveys Lapsen psyykkistä hyvinvointia arvioitaessa huomioidaan lapsen tunne elämä, käyttäytyminen, ajatusmaailma sekä yleinen terveydentila. Lapsen vointia ja pärjäämistä arvioidaan useassa eri toimintaympäristössä, kuten kotona ja vapaa ajalla. Psykososiaalisen kehityksen ja terveyden arviointi pohjautuu terveystarkastustilanteeseen, huoltajien kyselylomakkeista, päivähoidosta ja koulusta saataviin tietoihin sekä keskusteluihin huoltajien kanssa. Arvioinnissa huomioidaan tiedot lapsen terveydentilasta, hyvinvoinnista, kasvusta ja kehityksestä, havainnot lapsen ja vanhemman välisestä vuorovaikutuksesta, lapsen oma näkemys voinnistaan, vanhempien näkemys lapsen kehityksestä, hyvinvoinnista ja mahdollisesta oireilusta sekä yleiset lapsen kasvuympäristön kautta vaikuttavat seikat. Lapsen toimintakykyä erilaisissa ympäristöissä, vanhempien kykyä säädellä lapsensa tunne elämää ja käytöstä, lapsen riskiä itsensä tai muiden vahingoittamiseen sekä lapsen todentajun heikentymistä tai sen epäilyä arvioidaan asteikolla: ei ongelmia, vähäisiä ongelmia, kohtalaisia ongelmia, vakavia ongelmia. Vähäiset oireet tai ongelmat ovat yleensä tunnistettavissa, mutta eivät vaikuta lapsen tai perheen toimintakykyyn. Kohtalaiset ja vakavat oireet tai vaikeudet heikentävät lapsen ja/tai perheen toimintakykyä, tuottavat kärsimystä ja vaativat tilanteeseen puuttumista. Lapsen toimintakykyä verrataan odotettavissa olevaan ikätasoiseen selviytymiseen ja taitoihin eri tilanteissa. Lapsen toimintakykyä voidaan arvioida C GAS (Children's Global Assessment Scale) lomakkeen avulla. Lomake on sekä laajassa kansainvälisessä käytössä että säännöllisessä käytössä suomalaisessa erikoissairaanhoidossa. C GAS arviointilomakkeen selitysosassa on arviointiohjeet ja esimerkkejä lasten käyttäytymisestä arviointia helpottamaan. Piste

168 168 määrä tulisi voida kirjata sähköiseen potilaskertomukseen (C GAS arviointilomake erillisessä liitteessä 15.10). Vahvuudet ja vaikeudet lomakkeella, joka on kansainvälisesti käytetty kyselylomake (Strengths and Difficulties Questionnaire SDQ), kerätään tietoa vanhemmilta ja päivähoidosta tai opettajalta. Lapsen sähköiseen potilaskertomukseen tulisi olla mahdollisuus kirjata SDQ lomakkeen kokonaispistemäärä vanhempien, päivähoidon ja opettajan lomakkeesta (erillisessä liitteessä ). Masennus on eräs merkittävimmistä kouluterveydenhuollossa havainnoitavista asioista. Nuorille on kehitetty oma masennusta ja ahdistuneisuutta kuvaava mittari R BDI. Seurantaa varten kirjataan seulan kokonaispistemäärä. Tilannearvioinnissa on kuitenkin huomioitava myös yksittäisiä mittariston osia kuten itsemurha ajatukset. Lapsen psykososiaalisen kehityksen ja psyykkisen terveyden arvioimiseksi tehdään kehittämistyötä, joka on syytä jatkossa ottaa huomioon sähköisten potilastietojärjestelmien kehittämisessä. Tässä tietomäärittelytyössä on jo huomioitu Pirkanmaan sairaanhoitopiirin ja Etelä Karjalan sairaanhoitopiirin Lasten mielenterveystyön kehittämishankkeessa (LAMIKE hankkeessa) perusterveydenhuoltoon kehitetyn LAPS lomakkeen kysymyksiä (Lastenpsykiatrian arviointilomake 5 15 vuotiaille) (erillisessä liitteessä 15.9). LA MIKE hankkeessa testataan myös Lapsen oma arvio hyvinvoinnistaan lomaketta (erillisessä liitteessä 15.10). Lomakkeiden ottaminen perusterveydenhuoltoon lapsen psykososiaalisen kehityksen arvioinnin valtakunnallisiksi työkaluiksi edellyttää, että lomakkeet kehitetään sähköiseen muotoon ja lomakkeiden tiedot kirjataan rakenteisessa muodossa. Kokonaisarvio lapsen fyysisestä ja psykososiaalisesta kehityksestä Kokonaisarviossa huomioidaan tiedot lapsen terveydentilasta, hyvinvoinnista, kasvusta ja kehityksestä, havainnot lapsen ja vanhemman välisestä vuorovaikutuksesta, vanhempien näkemys lapsen kehityksestä, hyvinvoinnista ja mahdollisesta oireilusta sekä lapsen terveyteen vaikuttava kasvuympäristö. Kokonaisarvio tehdään yhdessä lapsen vanhempien kanssa. Arvion voi antaa terveydenhoitaja, lääkäri tai lapsen huoltaja. Lapsen psyykkistä hyvinvointia arvioitaessa huomioidaan lapsen tunne elämä, käyttäytyminen, ajatusmaailma sekä yleinen terveydentila. Lapsen vointia ja pärjäämistä arvioidaan useassa eri toimintaympäristössä, kuten kotona ja vapaa ajalla. Lapsen sisäänpäin kääntyneisyyttä kuvaavia yleensä tunne elämän vaikeuksiin liittyviä yleisiä oireita ovat ärtyneisyys, jännittyneisyys, alakuloisuus, vetäytyneisyys sekä pelot. Ulospäin kääntyviä eli käytösongelmia ovat kiukunpuuskat, levottomuus sekä hyökkäävä tai tavaroita rikkova käytös. Lapsen psykososiaalinen tuen tarve ilmenee usein epäsuorasti psykosomaattisina oireina tai univaikeuksina. Työntekijän huoli lapsen hyvinvoinnista kasvaa suhteessa lapsen oireiden lukumäärään ja oireiden esiintymistiheyteen. Työntekijöille on laadittava erikseen kirjalliset ohjeet siitä, miten tulee menetellä, jos huoli lapsen tilanteesta herää.

169 169 Tapaturmat Lastenneuvolan tehtävänä on ohjata vanhempia ehkäisemään lasten tapaturmia ikätason mukaisesti ja hankkimaan tarvittavia turvalaitteita (STM 2004d). Koulutapaturmia on seurattava ja seurannassa kertynyttä tietoa tapaturmapaikoista ja tilanteista sekä tapaturman vakavuudesta ja hoidosta on hyödynnettävä tapaturmien ehkäisyssä (Stakes 2002). Lasten tapaturmia ei ole suunnitelmallisesti seurattu, joten tapaturmia koskevien tietojen rakenteinen kirjaaminen lapsen sähköisessä potilaskertomuksessa on perusteltua. Valmiita koodauksia lasten tapaturmista ei ollut käytettävissä, vaan tietojen määrittelyssä ja rakenteistamisessa on konsultoitu KTL:n (nykyinen THL) tapaturmayksikön asiantuntijoita. Lasten tapaturmista kirjataan rakenteisessa muodossa edellisen käyntikerran jälkeen sattunut terveydenhuollon ammattihenkilön neuvontaa tai hoitoa vaatinut tapaturma, tapaturman ajankohta, missä tapaturma tapahtui, millainen tapaturma oli kyseessä, tapaturman seuraukset ja aiheuttiko tapaturma pysyvän vamman. Koulunkäynti Kouluterveydenhuollossa tulee olla mahdollisuus kirjata koulunkäyntiin liittyviä asioita. Tietomäärittelytyössä on pyritty rakenteistamaan keskeisiä tietosisältöjä, joita on jo koululaisen manuaalisesti täytettävässä terveyskertomuksessa rakenteistettu. Tällaisia tietoja ovat mm. onko koulukypsyys testattu, onko oppilaalla oppimis tai keskittymisvaikeuksia, saako oppilas tukitoimia koulunkäynnissä (onko tehty erityisopetuspäätös, HOJKS, HOPS, onko henkilökohtainen koulunkäyntiavustaja) ja onko poissaoloissa huomioitavaa. Oppimis ja keskittymisvaikeuksien sekä poissaolojen osalta sähköiseen potilaskertomukseen kirjataan kuka arvioinnin on antanut. Sähköiseen potilaskertomukseen voidaan kirjata myös lapsen kontaktit koulukuraattoriin ja koulupsykologiin, mikäli ne ovat kouluterveydenhuollon tiedossa. Koulukiusaamisesta tulee kirjata rakenteistetussa muodossa onko lapsi ollut koulukiusaamisen kohteena ja onko hän kiusannut muita. Avoimeen tekstikenttään, voidaan tarkentaa tietoja lapsen koulunkäynnistä esim. luokan uusiminen. Tutkimukset Tutkimukset on määritelty ydintiedoissa. Toimenpiteet Toimenpiteet on määritelty ydintiedoissa.

170 170 Lääkehoito Lääkehoito on määritelty ydintiedoissa. Preventio Rokotustiedoista tietojärjestelmään kirjattavat tiedot on määritelty ydintietomäärittelyissä. Rokotukset ovat vapaaehtoisia. Kouluterveydenhuollossa tulee olla lapsen vanhemman allekirjoittama rokotuslupa. Sähköiseen potilaskertomukseen kirjataan onko kirjallinen rokotuslupa ja mitä rokotteita mahdollinen kielto koskee. Lausunnot Lausunnot on määritelty ydintiedoissa. Toimintakyky Toimintakyky on määritelty ydintiedoissa. Apuvälineet Apuvälineet on määritelty ydintiedoissa. Palvelutapahtuman yhteenveto Yhteenveto on kuvaus ja analyysi potilaan palvelutapahtumaan liittyvistä tapahtumista joko palvelutapahtuman aikana tai sen päättyessä. Yhteenveto käsittää lääkärien tekemän loppulausunnon tai seurantayhteenvedon sekä muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden tekemät yhteenvedot. Kun lapsi aloittaa koulun tai siirtyy peruskoulun jälkeen lukioon tai toisen asteen opintoihin, hänen kasvuunsa, kehitykseensä ja terveydenhoitoon liittyvät keskeiset potilaskertomustiedot siirretään koulu tai opiskeluterveydenhuoltoon. Periaatteena on, että vain tarpeelliset tiedot siirretään (STM 2004e). On tärkeää, että potilaskertomusohjelmistot suunnitellaan siten, että yhteenvetoon lastenneuvola ajasta tai kouluterveydenhuollosta voidaan sähköisestä potilaskertomuksesta helposti poimia kunkin lapsen ja nuoren osalta yksilöllisesti määriteltävät keskeiset tiedot. Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot Jatkohoitoa koskevat tiedot on määritelty ydintietomäärittelyissä. Suostumus Suostumusta on kuvattu ydintietomäärittelyissä. Lastenneuvola ja kouluterveydenhuoltotyön valtakunnallisissa suosituksissa (Stakes 2002, STM 2004d) korostetaan moniammatillisen tiimityön ja verkostotyön tärkeyttä. Lapsen terveyskertomukseen on liitettävä vanhempien/huoltajan allekirjoittama lupa, jossa määritellään tietojenvaihto oikeudet

171 171 esim. neuvolan ja päivähoidon välillä ja kouluterveydenhuollon ja opetustoimen välillä. Kouluterveydenhuollon tietojen luovutuksen lähtökohtana on, että jos alaikäinen/koululainen katsotaan kykeneväksi päättämään hoidostaan, hän voi myös itse antaa suostumuksen hoitoaan koskevien tietojen luovuttamiseen (Stakes 2002). Muussa tapauksessa suostumuksen voi antaa hänen huoltajansa tai muu laillinen edustaja (Stakes 2002). Osa lastenneuvolassa kasvun ja kehityksen seurantaa koskevista tiedoista on tarpeen olla hyödynnetävissä myös kouluterveydenhuollossa, Lastenneuvolasta kouluterveydenhuoltoon siirtyvät tiedot Fysiologiset mittaukset o Pituus o Paino o Päänympärys o Taustatiedot biologisten vanhempien kasvusta ja kehityksestä o Näkö o Kuulo o Verenpaine o Syke Preventio o Rokotukset Yhteenveto lapsen fyysisestä, neurologisesta ja psykososiaalisesta kehityksestä: Esim. LENE arvion kokonaisarvio Yhteenveto lapsen terveydentilasta, sairastelusta Yhteenveto lapsen perhetiedoista Kouluterveydenhuollosta opiskeluterveydenhuoltoon siirtyvät tiedot Fysiologiset mittaukset o Pituus o Paino o Taustatiedot biologisten vanhempien kasvusta ja kehityksestä o Vyötärönympärys o Näkö (myös värinäkö) o Kuulo o Verenpaine o Syke o Ryhti Preventio o Rokotukset Puberteettikehitys Yhteenveto lapsen terveydentilasta, sairastelusta Yhteenveto koulunkäynnistä o Oppiminen ja edistyminen o Tukitoimet

172 172 o Poissaolot huomioitavaa Yhteenveto lapsen perhetiedoista Ehdotukset jatkotoimenpiteiksi Tietomäärittelyjen käyttöönotto edellyttää käsitteiden ja luokitusten pilotointia ennen laaja alaista käyttöönottoa ja koulutuksen järjestämistä terveydenhuollon henkilöstölle sekä ammatti että täydennysopinnoissa. Tietosisältöjen kehittämiseksi Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon toiminnan erityispiirteiden huomioiminen sähköisen potilaskertomuksen kehittämisessä. Lastenneuvolassa ja kouluterveydenhuollossa korostuvat määräaikaiset terveystarkastukset, joille on neuvolatyön ja kouluterveydenhuollon oppaissa melko tarkkaan määritelty sisällöt. Lisäksi toimintaan kuuluu kuitenkin muuntyyppisiäkin asiakaskontakteja. Lasten ja nuorten terveyden ja hyvinvoinnin osalta perhetiedot ovat merkittäviä. Neuvolan asiakkuuden, mm. perheen/vanhempien kirjaaminen asiakkaiksi, määrittäminen on tärkeää suhteessa lapsen perhettä koskevien tietojen kirjaamiseen. Lapsen terveyteen vaikuttavien perhetietojen kirjaamisessa voisi harkita myös sähköisessä potilaskertomuksessa erillistä perhelehteä, johon voisi liittää erilaiset tietosuojamäärittelyt, kuin lapsen omaan potilaskertomukseen esimerkiksi siten, että näihin tietoihin lapsella ei myöhemminkään olisi tarkastusoikeutta. Ydintietojen tarkentaminen huomioiden lapsen (alaikäisen) asema asiakkaana/potilaana. Tähän liittyy mm. saattaja, tietojen luovuttaminen. Sosioekonomista asemaa kuvaavien tietojen lisääminen ydintietoihin mahdollistamaan potilastietojärjestelmien hyödyntämisen kuntien lakisääteisessä velvoitteessa seurata alueensa väestön terveyttä väestöryhmittäin. Luokitusten, koodistojen ja nimikkeistöjen kehittäminen lasten kasvun ja kehityksen seurannan tarpeiden mukaisesti. Tällä hetkellä olemassa olevissa koodituksissa ei aina huomioida lasta asiakkaana. Mm tiedon lähde on monesti lapsen kohdalla äiti tai isä. Tiedon lähde koodistoon täydennys äiti, isä, edunvalvoja, muu tietolähde (esim. vanhempien ja lapsen luvalla päivähoito, koulu). Lastenneuvolassa ja kouluterveydenhuollossa käytetään paljon arviointimenetelmiä, joihin liittyy standardoitu lomake. Nämä tulisi käytön helpottamiseksi tuottaa vastaavina sähköisinä lomakkeina, joissa arviointikentät ovat rakenteisia tietoja. Katso mm. erilliset liitteet LENE, Lumiukkotesti. Lapsen kasvuun ja kehitykseen liittyvien arviointimenetelmien kehittämistyön huomioiminen tietomäärittelyissä. Lasten kasvun ja kehityksen arvioinnissa on tällä hetkellä osa alueita, joiden menetelmät ovat vielä kehitystyön alla. Tietomäärittelyjen suhteen on huomioitava mahdollisuus sisältöjen päivittämiseen. Tarkoi

173 173 tuksenmukaisten lasten kasvun ja kehityksen seurantaan soveltuvien terveydentila, hyvinvointi, sairaus, ja toimintakykyluokitusten määrittelylle on selvä tarve Olisi hyödyllistä, että preventioon kehitettäisiin rokotusten lisäksi muunkin preventiivisen hoidon tai neuvonnan osalta riittävän kuvaavia ja yleisesti hyväksyttyjä käyttökelpoisia luokituksia. Lastenneuvolassa ja kouluterveydenhuollossa annettu ikäkausikohtaisen neuvonnan toteutuminen olisi perusteltua kirjata rakenteisessa muodossa sähköiseen potilaskertomukseen. Keskeisiä terveysneuvonnan aihealueita ovat mm. ylipainon ehkäisy, ruokailutottumukset, tapaturmien ehkäisy, päihteiden käytön ehkäisy, ja seksuaaliterveyteen liittyvä neuvonta. Potilaskertomusohjelmiin voisi ko kohtaan liittää suositukset eri ikäkausina ajankohtaisista ja tärkeistä neuvonnan sisällöistä. Neurologisen kehityksen arvioinnin lisäksi lastenneuvolaan ja kouluterveydenhuoltoon tarvitaan standardoituja menetelmiä, jotka kartoittaisivat lapsen psyykkistä, emotionaalista ja sosiaalista tilannetta (esim. vuorovaikutustaitoja puheen kehitystä) laajemmin ja mahdollistaisivat tietojen kirjaamisen rakenteisessa muodossa. Tämä tietomäärittelytyö koskee lastenneuvolaa ja kouluterveydenhuoltoa, vastaava tietomäärittelytyö tulee tehdä myös opiskeluterveydenhuollossa. Huomioitavaksi potilastietojärjestelmien kehitystyössä Lapsen kasvuun ja kehitykseen liittyvien arviointimenetelmien kehittämistyö tulisi huomioida tietomäärittelyjen toteuttamisessa potilastietojärjestelmissä. Lasten kasvun ja kehityksen arvioinnissa on tällä hetkellä osa alueita, kuten emotionaalisen ja psyykkisen kehityksen arviointi, joiden menetelmät ovat vielä kehitystyön alla. Tietomäärittelyjen suhteen on huomioitava mahdollisuus sisältöjen päivittämiseen. Yksittäisten tietojen päivittämistarve ja siihen liittyvät vaatimukset tulisi huomioida potilastietojärjestelmien kehittämisessä. Tämä koskee erityisesti lapsen perhettä ja elinympäristöä koskevia tietoja, joiden osalta olisi toivottavaa, että järjestelmät ajoittain jopa muistuttaisivat tietojen päivittämisestä. Tämäntyyppiset tiedot jäävät muutoin helposti päivittämättä. Vaikka lastenneuvola ja kouluterveydenhuoltotyössä korostuvatkin määräaikaisesti suoritettavat terveystarkastukset, tulisi järjestelmissä huomioida mahdollisuus muuntyyppisten käyntien kirjaamiseen mm. seurantakäynnit. Ideaaliratkaisu olisi, jos käyttäjä pystyisi itse määrittelemään näitä varten näyttöjä poimien olemassa olevia tietokenttiä käyttöön. Tämän hetkisten potilastietojärjestelmien käyttöön liittyy joitakin ongelmia. Tietojen kirjaaminen ja selaaminen on koettu aikaa vieväksi ja kankeaksi. Ongelmat johtuvat osittain siitä, että ne on laadittu käytössä olleiden paperilomakkeiden pohjalta. Käytännön työn sujumisen kannalta olisi tärkeää, että sähköisen potilaskertomuksen näytöt kootaan siten, että niiden pohjana ovat lastenneuvolan tai kouluterveydenhuollon määräaikaiset ikäkausikohtaiset terveystarkastukset, joihin

174 174 kirjataan kyseiseen ikäkauteen kuuluvat olennaiset tiedot kuten kasvutiedot, näkö, kuulo, rokotukset, lapsen kehitys ja annettu terveysneuvonta. Kun tieto on kirjattu terveystarkastuksen yhteyteen, tieto siirtyy myös kasvukäyrästöön, rokotustietoihin jne. Tiedoista on lisäksi voitava tehdä koosteita (lapsen rokotukset, näkö, kuulo) ja graafisia esityksiä, kuten kasvukäyrät. Lisäkäynneille/seurantakäynneille tulisi olla erilainen näyttö kuin ikäkausikohtaisille terveystarkastuksille. Tietojärjestelmissä lasta koskeva tieto kirjataan vain kerran neuvola ja kouluterveydenhuollon työn kannalta helppokäyttöiseen näyttöön. Tästä tieto hyödynnetään automaattisesti kokoomatietoihin ja sovellutuksiin kuten esim. kasvukäyrästöt. Sähköisen potilaskertomuksen kehittämistyössä tulee huomioida myös lapsen kasvun ja kehityksen normaalin kehityksen vaihtelu sekä mahdolliset poikkeavuudet. Tietoja lapsen kehityksestä tulee voida kirjata myös muina ikäkausina kuin mitä tietomäärittelytyössä on määritelty. Esim. jos lapsi ei ole saavuttanut tiettyä kehitysastetta tai taitoa, puuttuva tieto näkyisi lapsen seuraavan terveystarkastuksen yhteydessä. Osa lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon seulonnoista toteutetaan standardoiduilla testeillä, joiden tulosten kirjaamisessa käytetään standardeja lomakkeita (esim. LENE, Lumiukko). Nämä lomakkeet tulisi sähköisessä potilaskertomuksessakin toteuttaa lomakenäyttöinä. Tiedon hyödynnettävyyden kannalta tulisi huomioida, että jokainen lomakkeen tietokenttä on oma rakenteinen tieto. Lisäksi arviointimenetelmien kokonaisarvioinnit, jotka syntyvät erillistehtävien tulosten pohjalta, tulisi toteuttaa laskennallisesti arviointiperusteiden pohjalta ilman että työntekijä joutuu niitä erikseen laskemaan ja kirjaamaan. Osa rakenteiseksi määritellyistä tiedoista on sellaisia, että ne voidaan kerätä vanhemmilta ja/tai lapselta/nuorelta tai päivähoidosta/koulusta kyselylomakkeella. Tällä hetkellä tiedot kerätään paperilomakkeilla. Sähköisen potilaskertomuksen jatkokehittelyssä olisi hyvä huomioida, että tiedot voidaan jatkossa kerätä myös sähköisellä lomakkeella (joko kotona tai neuvolassa/kouluterveydenhuollossa täytettävä sähköinen lomake) ja tietojen tulisi olla helposti liitettävissä lapsen sähköiseen potilaskertomukseen. Potilastietojärjestelmien kehittämisessä on huomioitava, että päivitettävien tietojen osalta muutokset, muutospäivämäärät ja tietojen päivittäjän tiedot tallentuvat ja ovat tarvittaessa haettavissa. Tietojärjestelmien tulisi pystyä tuottamaan automaattisesti lasten kasvun ja kehityksen arvioinnissa ja tulosten tulkinnassa tarvittavia laskennallisia tietoja kuten desimaali ikä, pituuspaino ja suhteellinen pituus (SD yksikköinä) sekä BMI. Tämänhetkisten tietojärjestelmien sovellutuksiin kuten kasvukäyrästöön liittyy merkittäviä ongelmia. Tämänhetkiset käyrästöt ovat asiantuntijoiden mukaan liian suppeita ja epätäsmällisiä. Tarvitaan valtakunnallisesti yhtenäinen käyrästötyökalu, joka on riittävän tarkka ja huomioi monipuolisesti muutkin arvioinnissa tarvittavat asiat kuin lapsen iän, pituuden ja painon, kuten vanhempien pituustiedot, äidin menarkeiän, isän kasvutavan, lapsen puberteettiasteen ja antaa mahdollisuu

175 175 den myös kirjata ylös aikajanalle kasvuun merkittävästi vaikuttavia tekijöitä kuten krooniset sairaudet yms. Kasvusta laskettavat suureet tulisi käyrästön lisäksi näkyä myös numeerisina. Mahdollisuuksien mukaan järjestelmiin tulisi myös rakentaa hälytysrajoja huomauttamaan poikkeavasta kasvusta ja kehityksestä olemassa olevien kasvu ja kehityssuositusten mukaan. Lisäksi järjestelmiä tulisi kehittää päätöksenteon tueksi siten, että järjestelmä huomauttaa riskirajoista tai toimintaohjeista. Esimerkiksi joissakin lastenneuvolassa ja kouluterveydenhuollossa käytössä olevissa standardeissa lomakkeissa on pistemääriä, joiden perusteella arvioidaan riskiä (esim. AUDIT kysely) tai annetaan terveydenhuoltoa toteuttavalle henkilölle toimintaohjeita (esim. Nuorten päihdemittari). Tietojärjestelmien tulisi mahdollistaa kokoomatietojen keräämisen helppous. Lasta koskevia tietoja tarvitaan yhteenvetoina erityisesti erilaisissa siirtymävaiheissa kuten lapsen siirtyessä neuvolasta kouluterveydenhuoltoon ja vastaavasti kouluterveydenhuollosta opiskeluterveydenhuoltoon.

176 Tietokenttätason ohjeistus 16.1 Ydintietojen kenttäpituudet Ydintietojen määrittelyssä yksittäisten tietokenttien pituuteen ei ole otettu kantaa. Ohjelmistot käsittelevät tietoja HL7 CDA:n mukaisina XML dokumentteina. XML tiedostoissa olevissa elementeissä ja attribuuteissa ei ole varsinaista kokorajoitusta. Koska XML ei sinänsä aseta kokorajoituksia ja tietojärjestelmät joutuvat joka tapauksessa tekemään tietojen suhteen omia tarkastuksia, niin ydintietoihin ei olla määrittelemässä kenttien pituuksia. Käytännössä erilaiset ohjelmointikielten, tiedosto ja käyttöjärjestelmien ja XML käsittelijöiden toteutukset määrittelevät elementeille ja attribuuteille maksimikoon. Monet ydintiedoista ovat osa potilaskertomuksen tekstimuotoista tietoa. Vapaalla tekstillä kirjattavan tiedon pituudelle ei ole mielekästä asettaa rajoituksia. Vaikka ydintietojen eri tietokentille ei ole määritelty maksimipituuksia, voi tietojärjestelmissä esiintyä ongelmia, jos odotetaan, että tietokentät ovat tietyn mittaisia. Tietoja siirrettäessä tietojärjestelmien välillä on tyypillistä laatia tarkastusohjelma, joka tarkistaa vastaanotettavan tiedon oikeellisuuden. Tarkistuksessa tutkitaan täyttääkö vastaanotettava tieto tietojärjestelmän asettamat kriteerit tiedon pituuden ja sisällön suhteen. Jos tieto ei sovellu käsittelyyn tai tallennukseen, niin tarkastusohjelma voi tällöin aiheuttaa virhetilanteen tai muokata tietoa tallentamiskelpoiseksi. Virhetilanne voi käytännössä johtaa koko vastaanotettavan tietokokonaisuuden hylkäämiseen. Tiedon muokkaaminen puolestaan saattaa hävittää alkuperäisestä lähteestä tulevaa tietoa Päivämäärien, kellonaikojen ja aikaleimojen täsmällisyys Ydintiedoissa päivämäärä ja aika tallentuvat kansainvälisen ISO standardin mukaisesti yyyymmddhhmmss jossa yyyy vuosi mm kuukausi dd päivämäärä hh tunti (24 tunnin merkinnällä) mm minuutti ss sekunti Edellä esitetty muoto on siis vain päiväyksen vakio tallennusmuoto CDA dokumenteissa. Dokumenttien näyttömuotoon päiväyksen esittäminen tehdään Suomessa yleisesti käytössä olevalla tavalla pp.kk.vvvv. Tietojen hyödyntämisen kannalta olisi järkevää sopia täsmällisten aikaleimojen (päiväys + kellon aika) sekä epätäsmällisten aikojen, kuten vuosi ja kuukausi, näyttömuodosta. Ydintiedoissa olevien päivämäärä ja aikaleima tietojen tarkkuus riippuu tiedon luonteesta ja käyttötarkoituksesta. Esimerkiksi lääkityksen aloitusajankohta voidaan merkitä päivän tarkkuudella, mutta sairaalahoidossa ja erityisesti tehohoidossa lääkityksen aloittamisajankohta voidaan merkitä täsmällisemmin (kellon aika minuuttien tai sekuntien tarkkuudella). Toisaalta voidaan tarvita myös epä

177 177 täsmällisempiä ilmaisuja, esim. jos kirjataan potilaan ilmoittamaa lääkitystä talteen. Ydintietojen yhteydessä yleisemmin tarkoitetaan aikamääreillä päivän tarkkuutta. Käyttäjäorganisaatiot ja ohjelmistotoimittajat voivat harkita käyttötarkoituksen mukaan millä tarkkuudella kukin aikamääre on ilmaistava. Jos aikaleima on tietojärjestelmään tallennettu, niin myös CDA dokumentissa käytetään samaa tarkkuutta. Ydintietojen siirtoon tarkoitettu tekninen CDA standardi määrittelee kuinka erilaiset aikamääreet esitetään XML dokumenteissa. Tämä on ISO standardointijärjestön kanssa yhteensopiva tapa, joka sallii vaihtelevan tarkkuuden ajankohdissa vuosien tarkkuudesta sekunnin murto osiin. Tekniseen käyttöön tarkoitetuissa aikaleimoissa käytetään tarvittavaa tarkkuutta (esim.sekunti tai millisekunti).

178 Sähköisen potilaskertomuksen standardirakenne CDA R2 Kansallisessa terveyshankkeessa on valittu sähköisen potilaskertomuksen tiedonsiirto ja arkistointirakenteeksi CDA R2 standardi. Kansainvälisen standardin pohjalta HL7 yhdistys on laatinut toteutusohjeita eri potilastietojärjestelmän osakokonaisuuksille. Tässä luvussa on yleisluontoista ja korkean abstraktiotason kuvausta CDA standardista ja sen hyödyntämisestä. Paikallistamis ja soveltamisoppaat löytyvät HL7 yhdistyksen dokumenttiarkistosta (www.hl7.fi, dokumenttiarkisto). Potilaskertomuksiin liittyvistä kuvista ja niiden säilytysmuodoista on tarkoitus sopia vuonna 2009 toteutettavassa kuvantamisen määrittelyprojektissa. CDA on XML standardin mukainen, joten XML:n käsittelyyn tarkoitettuja säilytys ja prosessointiratkaisuja voidaan hyödyntää CDA dokumenttien yhteydessä. CDA dokumentti Kuvailutiedot ja konteksti koko dokumentille Dokumentin runko, sisältö Näyttömuoto, ihmisen luettavaksi tarkoitettu Rakenteinenmuoto, tarkoitettu ohjelmistoja varten Kuva 10. CDA dokumentin osat CDA dokumentti jakaantuu kahteen pääosaan: kuvailutietoihin (header) ja sisältöön (body). Kuvailutiedot (metatiedot) ovat tietoa dokumentin varsinaisesta sisällöstä. Näihin kuuluu mm. tieto dokumentin tuottaneesta palvelun toteuttajasta ja henkilöstä, dokumentin luontiaika sekä palvelutapahtuman ajankohta. CDA standardiin on määritelty kansainvälisesti tärkeiksi nähtyjä kuvailutietoja, joiden lisäksi tarvitaan myös kansallisia kuvailutietoja. Potilasasiakirjojen kuvailutietoja on täsmennetty ydindokumentissa (STM 2007a) ja potilastietojärjestelmien käyttötapauksissa (STM 2009, liite 1, merkinnän kuvailu ja rakennetiedot). Kuvailutiedot kertovat asiayhteyden, jossa dokumentin sisältö on tuotettu. Kansalliset vaatimukset sähköisen potilaskertomuksen rakenteelle luvussa 6 on rajattu minkä verran tietoa yhteen CDA dokumenttiin kertyy silloin kun sitä käytetään

179 179 potilasasiakirjojen säilytysmuotona. Dokumentin sisältö osio jakautuu näyttömuotoon ja rakenteiseen muotoon. Näyttömuoto on dokumentin esitysmuoto ja sen tieto vastaa näyttöjä, joilla tieto näytetään potilaskertomusohjelmissa. Näyttömuodon tarkoitus on varmistaa dokumentin luettavuus järjestelmäriippumattomalla tavalla. Se myös helpottaa käyttäjälle jossain toisessa ohjelmistossa tuotetun dokumentin tulkintaa. Tiedot on tallennettuna kahteen kertaan, sekä näyttömuodossa että rakennemuodossa. Tietoa ei kuitenkaan tarvitse kirjata kahteen kertaan vaan järjestelmä voi tuottaa syötettävän rakenteen perusteella myös näyttömuodon. Perusteena tiedon tallentamiselle kahteen kertaan on se, että kaikki tieto on näkyvissä näyttömuodossa, vaikka ohjelmisto ei osaisikaan kaikkia rakenteita hyödyntää. Standardi ei määrittele kuinka rakenteinen tieto tuotetaan dokumenttiin. Rakenne voidaan tuottaa luonnollisen kielen analysointiohjelmistolla tai jollain muulla tavalla. Suomen kielen käsittelyyn ei ole tuotettu ohjelmistoja, joten lähivuosikymmeninä rakenteiset tiedot syötetään suoraan ohjelmistojen käyttöliittymistä. Rakenteinen muoto sisältää ohjelmistoille tarkoitettua tietoa. Rakenteisessa muodossa esitetään ydintiedot ja muita keskeisiä tietoja (esim. teknisiä tietoja tai ohjelmistokohtaisia rakenteita). CDA standardi määrittelee, että rakenne ja näyttömuodoissa ei saa olla ristiriitaisia tietoja. Standardissa on myös esitelty eri vaihtoehtoja, kuinka rakenne ja näyttömuoto tuotetaan. Samaa tietoa ei syötetä kahteen kertaan. Esimerkiksi diagnoositieto voidaan kirjata erillisen näytön avulla, jossa on ICD 10 luokituksen selaus ja hakumahdollisuudet. Rakenteisesta tiedosta voidaan generoida automaattisesti näyttömuotoon diagnoosikoodi ja koodia vastaava nimi. Tämän lisäksi käyttäjä voi täydentää näyttömuodossa olevaa diagnoositietoa vapaamuotoisella tekstillä. HL7 yhdistyksen tuottamissa suomalaisessa CDA:n soveltamisoppaissa on kuvattu yksityiskohtaisesti miten potilaskertomukset esitetään standardin avulla. Soveltamistapaan liittyy kahden perustyypin mukaisia dokumentteja: jatkuvaa kertomustekstiä ja määrämuotoisia lomakkeita. Sekä lomakkeissa että kertomustekstissä on viittaukset käytettävään kansalliseen näkymään. Terveydenhuollossa on laajalti käytössä erilaisia todistuksia ja lomakkeita, joiden avulla tietoa on rakenteistettu paperipohjaisessa järjestelmässä. Alla olevassa kuvassa on esimerkki erikoissairaanhoidossa käytettävästä paperisesta henkilötietolomakkeesta. Lomakkeissa on tietokokonaisuuksia esimerkiksi perustiedot tai yhteystiedot, joiden sisällä on yksittäisiä tietokenttiä. Kentät voivat sisältää tekstiä tai koodattua tietoa (esim. äidinkieli). Lomake ja erityisesti todistus muodostaa kokonaisuuden, jota halutaan käsitellä yksittäisenä asiakirjana ja mahdollisesti liittää se johonkin toiseen kokonaisuuteen.

180 180 Kuva 11. Esimerkki paperikertomuksessa käytettävästä lomakkeesta. CDA standardin soveltamisessa on haluttu hyödyntää lomakkeiden kehittämiseen käytetty suuri työmäärä ja tätä varten on kehitetty mekanismi lomakkeissa olevan tiedon esittämiseen. Alla olevassa kuvassa havainnollistetaan kuinka lomakkeen CDA määrittely tehdään. Excel taulukkoon eritellään jokainen tietokenttä, jolla annetaan tietotyyppi, pakollisuus ja toistuvuus. Jokainen lomaketyyppi esimerkiksi henkilötietolomake tai A todistus saa oman yksilöivän OID tunnuksen ja myös lomakkeen kentät saavat tunnisteen lomaketunnuksen haarasta. HL7 tietotyypit, joista alla olevassa kuvassa on mainittuna mm. henkilön nimi / Person Name (PN), koodattu arvo / Coded Value (CV) ja yksilöivä tunniste / Instance identifier (II), kertovat täsmällisesti kuinka kentän tieto tulee esittää. Esimerkiksi II tyyppisessä kentässä käytetään OID koodia. PN tyyppinen kenttä rakentuu henkilön nimiin liittyvistä osista, kuten etunimi ja sukunimi. Osilla on myös lisämääreitä, joiden avulla voidaan ilmaista mm. henkilön kutsumanimi. Koodattu arvo kentässä annetaan käytettävän koodiston tunniste, kentän saama koodiarvo ja koodin selkokielinen merkitys. Tietotyyppien kattava kuvaus löytyy CDA soveltamisohjeista. Lomakkeen

181 181 XML esitysmuodossa käytetään CDA:n Observation elementtiä, jossa on kenttätunnus ja tietotyypin mukainen XML rakenne arvoineen. Lomakkeiden näyttömuotoon ei ole kiinnitetty erityistä huomiota, CDA näyttömuoto on yksinkertainen listaus kentistä ja niiden tietosisällöistä. Lomakkeiden tietosisältö on täysin rakenteistettu ja nykyisissä ohjelmistoissa on useille lomakkeille oma näyttö. Useimmat lomakkeet voidaankin siirtää ohjelmistoihin ja näyttää ne samalla tavalla kuin se olisi tuotettu käyttäjän omassa järjestelmässä. Kuva 12. Esimerkki lomaketyyppisen dokumentin määrittelystä (www.hl7.fi) Toinen keskeinen dokumenttityyppi on jatkuvan kertomuksen teksti, jonka esittämiseen CDA:n avulla käytetään normaaleja standardin rakenteita. CDA dokumentti koostuu osista (section), joiden sisällä on näyttömuoto ja rakenteiset tiedot. Dokumentin kuvailutiedot asettavat kontekstin koko dokumentille, mutta dokumentin rungossa voidaan osiokohtaisesti (section) ohittaa kontekstimääritykset. Esimerkiksi koko dokumentin tekijäksi voi olla merkitty dokumentin kirjoittaja, mutta dokumentin tietyssä osiossa kirjoittajana voi olla joku muu henkilö. Kuvasta 7 nähdään että CDA dokumentin rakenteeseen kuuluu näyttömuoto ja rakenteinen muoto. Molemmat näistä esiintyvät CDA osion sisällä. Osioon liittyy yksi näyttömuotoinen kokonaisuus ja vaihteleva määrä rakenteisia tietoja, näiden välisiä suhteita ja ulkoisia viittauksia. Näyttömuodon (narrative block) esittäminen tapahtuu CDA:n sisällä olevan erillisen XML skeeman avulla. Rakenteiset tiedot puolestaan esitetään CDA entryjen avulla, jotka pohjautuvat HL7 V3 standardin Clinical Statements suunnittelumalliin. Entry tarkoittaa merkintää, jossa tiedot on ilmaistu niin rakenteisella tasolla että tietoa voidaan käsitellä ohjelmiston avulla. Tämä suunnittelumalli on useiden HL7 teknisten komiteoiden yhteistyön tulos keskeisten tietorakenteiden esittämisestä eri HL7 tietomalleissa (mm. CDA ja eri kohdealueiden viestimäärittelyt kuten potilashallinto ja laboratorio). Alla olevassa luettelossa kuvattu tarkemmin CDA:n näyttömuoto. Näyttömuodossa on käytettävissä seuraavat rakenteet (esitetty englanniksi, jotta vastaavuus löytyy helposti CDA skeemasta):

Sähköisen potilaskertomuksen tietomääritysten käyttöönotto

Sähköisen potilaskertomuksen tietomääritysten käyttöönotto Sähköisen potilaskertomuksen tietomääritysten käyttöönotto Terveydenhuollon Atk-päivät Turku 31.5.2007 Kristiina Häyrinen Kuopion yliopisto Terveyshallinnon ja -talouden laitos Tavoitteet edelleen voimassa

Lisätiedot

Opas. Ydintietojen, otsikoiden ja näkymien toteuttaminen sähköisessä potilaskertomuksessa

Opas. Ydintietojen, otsikoiden ja näkymien toteuttaminen sähköisessä potilaskertomuksessa Opas Ydintietojen, otsikoiden ja näkymien toteuttaminen sähköisessä potilaskertomuksessa Versio 2.2 31.1.2007 2 Johdanto Sähköisen potilaskertomuksen ydintietomäärittelyt on tehty osana Kansallisen terveysprojektin

Lisätiedot

YDINTIEDOT TIETOJÄRJESTELMISSÄ MISSÄ MENNÄÄN?

YDINTIEDOT TIETOJÄRJESTELMISSÄ MISSÄ MENNÄÄN? YDINTIEDOT TIETOJÄRJESTELMISSÄ MISSÄ MENNÄÄN? Kauko Hartikainen Sähköiset tietojärjestelmät - apu vai uhka terveydenhuollossa? STAS ry:n seminaari 6.11.2008 PAPERINEN ARKISTO SORTUU DIGITAALISEN VALLANKUMOUKSEN

Lisätiedot

Kansalliset sähköisen potilaskertomuksen tietomääritykset

Kansalliset sähköisen potilaskertomuksen tietomääritykset Kansalliset sähköisen potilaskertomuksen tietomääritykset Terveydenhuollon Atk-päivät 30.5.2006 Kristiina Häyrinen Kuopion yliopisto Terveyshallinnon ja -talouden laitos Rakenteisuuden edut kertaalleen

Lisätiedot

Kanta-palvelut Yleisesittely

Kanta-palvelut Yleisesittely Kanta-palvelut Yleisesittely Kansallisten tietojärjestelmäpalvelujen kokonaisuus VRK:n varmennepalvelut Lääketietokanta Terveyskeskus A Apteekki Reseptikeskus THL koodistopalvelu Valviran attribuuttipalvelu

Lisätiedot

Kanta-palveluiden käyttöönotto. Psykologiliitto 15.4.2014

Kanta-palveluiden käyttöönotto. Psykologiliitto 15.4.2014 Kanta-palveluiden käyttöönotto Psykologiliitto 15.4.2014 Kansallisten tietojärjestelmäpalveluiden kokonaisuus ja hyödyntäminen VRK:n varmennepalvelut Valviran attribuuttipalvelu Valveri-rekisteri Lääketietokanta

Lisätiedot

Kansallinen Terveysarkisto KanTa

Kansallinen Terveysarkisto KanTa Kansallinen Terveysarkisto KanTa KanTa - palveluihin kuuluvat sähköinen resepti, Potilastiedon arkisto ja Tiedonhallintapalvelu, Lääketietokanta sekä Oma Kanta (=Omien tietojen katselu) Kansalainen käyttää

Lisätiedot

Kansallinen Terveysarkisto - KanTa

Kansallinen Terveysarkisto - KanTa Kansallinen Terveysarkisto - KanTa KanTa-palvelut pähkinänkuoressa 14.5.2012 Heikki Virkkunen THL / OPER 1 KanTa-palvelut: Tiivistetysti KanTa-palvelut ovat kansallisia terveydenhuollon tietojen sähköisiä

Lisätiedot

Julkaistu Helsingissä 13 päivänä huhtikuuta 2012. 165/2012 Sosiaali- ja terveysministeriön asetus

Julkaistu Helsingissä 13 päivänä huhtikuuta 2012. 165/2012 Sosiaali- ja terveysministeriön asetus SUOMEN SÄÄDÖSKOKOELMA Julkaistu Helsingissä 13 päivänä huhtikuuta 2012 165/2012 Sosiaali- ja terveysministeriön asetus terveydenhuollon valtakunnallisista tietojärjestelmäpalveluista Annettu Helsingissä

Lisätiedot

Potilastietojen kirjaamisen käsitteet, rakenteet ja rakenteinen kirjausprosessi

Potilastietojen kirjaamisen käsitteet, rakenteet ja rakenteinen kirjausprosessi Potilastietojen kirjaamisen käsitteet, rakenteet ja rakenteinen kirjausprosessi Rakenteinen kirjaaminen mikä muuttuu arkiston käytön myötä? Potilaskertomustiedon rakenne ja kirjaaminen yhtenäistyvät Sähköiset

Lisätiedot

Valtakunnallinen arkistoratkaisu ja OID-koodin käyttö. Antero Ensio, toimitusjohtaja Ensitieto Oy Terveydenhuollon Atk-päivät 29.-30.5.

Valtakunnallinen arkistoratkaisu ja OID-koodin käyttö. Antero Ensio, toimitusjohtaja Ensitieto Oy Terveydenhuollon Atk-päivät 29.-30.5. Valtakunnallinen arkistoratkaisu ja OID-koodin käyttö Antero Ensio, toimitusjohtaja Ensitieto Oy Terveydenhuollon Atk-päivät 29.-30.5.2006 Mikkeli Normatiiviset vaatimukset ja lähteet lait standardit julkaisut

Lisätiedot

Potilastiedon arkisto 2. vaiheen tietosisällöt ja toiminnallisuus. Projektipäällikkö Anna Kärkkäinen 10.10.2014

Potilastiedon arkisto 2. vaiheen tietosisällöt ja toiminnallisuus. Projektipäällikkö Anna Kärkkäinen 10.10.2014 Potilastiedon arkisto 2. vaiheen tietosisällöt ja toiminnallisuus Projektipäällikkö Anna Kärkkäinen 10.10.2014 Kanta-palveluiden tulevat toiminnallisuudet ja sisällöt Potilastiedon arkiston hyödyntäminen

Lisätiedot

TERVEYDENHUOLLON LOMAKKEIDEN NYKYTILA JA TULEVAISUUS. Terveydenhuollon Atk-päivät 26.-27.5.2009 Jyväskylän Paviljongissa Timo Siira, neuvonantaja

TERVEYDENHUOLLON LOMAKKEIDEN NYKYTILA JA TULEVAISUUS. Terveydenhuollon Atk-päivät 26.-27.5.2009 Jyväskylän Paviljongissa Timo Siira, neuvonantaja TERVEYDENHUOLLON LOMAKKEIDEN NYKYTILA JA TULEVAISUUS Terveydenhuollon Atk-päivät 26.-27.5.2009 Jyväskylän Paviljongissa Timo Siira, neuvonantaja Terveydenhuollon lomakkeet Lomakkeesta voidaan yleistäen

Lisätiedot

Kirjaamissuositus Toimintaterapianimikkeistön nimikkeiden ja kansallisten otsikoiden käytöstä potilaskertomusdokumentaatiossa

Kirjaamissuositus Toimintaterapianimikkeistön nimikkeiden ja kansallisten otsikoiden käytöstä potilaskertomusdokumentaatiossa Kirjaamissuositus Toimintaterapianimikkeistön nimikkeiden ja kansallisten otsikoiden käytöstä potilaskertomusdokumentaatiossa Suomen Toimintaterapeuttiliitto ry Finlands Ergoterapeutförbund rf Kirjaamissuositus

Lisätiedot

Suomeksi Potilastiedot valtakunnalliseen arkistoon

Suomeksi Potilastiedot valtakunnalliseen arkistoon Suomeksi Potilastiedot valtakunnalliseen arkistoon Potilastiedot tallennetaan jatkossa valtakunnalliseen Potilastiedon arkistoon. Potilastiedon arkisto on osa uutta terveydenhuollon tietojärjestelmää,

Lisätiedot

Kansalaisen mahdollisuudet hallinnoida omien tietojensa käyttöä

Kansalaisen mahdollisuudet hallinnoida omien tietojensa käyttöä Annakaisa Iivari Kansalaisen mahdollisuudet hallinnoida omien tietojensa käyttöä Kansalaisen omat terveystiedot muodostuvat laajasti tarkasteltuna hyvin monimuotoisista ja eri tavalla säädellyistä tietolähteistä.

Lisätiedot

Suomeksi Potilastiedot valtakunnalliseen arkistoon

Suomeksi Potilastiedot valtakunnalliseen arkistoon Suomeksi Potilastiedot valtakunnalliseen arkistoon Potilastiedot tallennetaan jatkossa valtakunnalliseen Potilastiedon arkistoon. Potilastiedon arkisto on osa uutta terveydenhuollon tietojärjestelmää,

Lisätiedot

HOITOKETJUN ARVIOINTI JA POTILASKERTOMUS

HOITOKETJUN ARVIOINTI JA POTILASKERTOMUS HOITOKETJUN ARVIOINTI JA POTILASKERTOMUS Pirkko Kortekangas LT, kir el, neukir el VSSHP atk palvelut, alueellinen tiedonhallinta hanke 8.6.2006 Esityksen sisältö Hoitoketjun tekeminen on mielekästä Käytön

Lisätiedot

Valmistautuminen potilastiedon arkiston käyttöönottoon. Käyttöönoton käsikirja ja toiminnallisen muutoksen tukeminen Anna Kärkkäinen 29.11.

Valmistautuminen potilastiedon arkiston käyttöönottoon. Käyttöönoton käsikirja ja toiminnallisen muutoksen tukeminen Anna Kärkkäinen 29.11. Valmistautuminen potilastiedon arkiston käyttöönottoon Käyttöönoton käsikirja ja toiminnallisen muutoksen tukeminen Anna Kärkkäinen 29.11.2012 Kansallinen käyttöönoton tuki liittyjille Käyttöönoton käsikirja

Lisätiedot

Potilastiedon arkiston tilannekatsaus ja eteneminen

Potilastiedon arkiston tilannekatsaus ja eteneminen Potilastiedon arkiston tilannekatsaus ja eteneminen Terveydenhuollon ATK-päivät Turun kongressikeskus Logomo 28. 29.5.2013 Projektipäällikkö Anna Kärkkäinen Kansallisten tietojärjestelmäpalveluiden kokonaisuus

Lisätiedot

Alueellisia kokemuksia elektronisen kertomuksen käytöstä

Alueellisia kokemuksia elektronisen kertomuksen käytöstä TERVEYDENHUOLLON 25. ATK-PAIVAT Kuopio, Hotelli Scandic 31.5-1.6.1999 erityisasiantuntija Anita Kokkola Suomen Kuntaliitto Elektroninen kertomus - Valtakunnallinen kertomusmaarittelytyö Alueellisia kokemuksia

Lisätiedot

Kanta- Tiedonhallintapalvelun lääkityslistamiten se auttaa meitä

Kanta- Tiedonhallintapalvelun lääkityslistamiten se auttaa meitä Kanta- Tiedonhallintapalvelun lääkityslistamiten se auttaa meitä 20140303 THL / OPER - Heikki Virkkunen; THL/TILU päivi mäkelä-bengs, Riikka Vuokko 1 Kanta koostuu kolmesta osakokonaisuudesta Sosiaali-

Lisätiedot

Hoitotyön yhteenveto Kantassa

Hoitotyön yhteenveto Kantassa Hoitotyön yhteenveto Kantassa ATK-päivät, Tampere-talo 12.5.2015 Ylihoitaja Minna Mykkänen Kuopion yliopistollinen sairaala Esityksen sisältö Ydinprosessi Potilasturvallisuus Rakenteisesti tuotettu hoitotyön

Lisätiedot

Kelan lääkärinlausuntolomakkeiden uudistaminen (LLAUS)

Kelan lääkärinlausuntolomakkeiden uudistaminen (LLAUS) Kelan lääkärinlausuntolomakkeiden uudistaminen (LLAUS) Pia Alava Suunnittelija Welfare ICT Forum 10.10.2014 Uudistuksen taustaa Palautteet Lomakkeissa liian vähän tilaa, täyttäminen vie liikaa aikaa, epäselviä

Lisätiedot

Lääkitysmäärittelyt 2016 Liite 1: Käsitteet

Lääkitysmäärittelyt 2016 Liite 1: Käsitteet Lääkitysmäärittelyt 2016 1(10) Lääkitysmäärittelyt 2016 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Heikki Virkkunen Päivi Mäkelä-Bengs Riikka Vuokko Versio 0.1 (27.10.2015) Lääkitysmäärittelyt 2016 2(10) Pvm Päivitetyt

Lisätiedot

Arkkitehtuurin kansallinen toteutus ja yhteistyö

Arkkitehtuurin kansallinen toteutus ja yhteistyö 1 Arkkitehtuurin kansallinen toteutus ja yhteistyö Terveydenhuollon Atk-päivät Turku 29.5.2007 Riitta Alkula 2 Esityksen sisältö Arkkitehtuurin nyky- ja tavoitetila Arkkitehtuurimäärittelyt Määrittelyjen

Lisätiedot

Moniammatillinen hoitokertomus;

Moniammatillinen hoitokertomus; Moniammatillinen hoitokertomus; tavoitteena tietojen yhteiskäytt yttö yli organisaatiorajojen Marianne Eronen Lasten ja nuorten sairaala HUS Mitä moniammatillisuus on? Moniammatillisuus tarkoittaa potilaan,

Lisätiedot

Yliopistollisten sairaanhoitopiirien klusteri

Yliopistollisten sairaanhoitopiirien klusteri Yliopistollisten sairaanhoitopiirien klusteri Kehittämispäällikkö Sinikka Ripatti HUS Tieto- ja lääkintätekniikan tulosalue Kehittämis- ja sovelluspalvelut Osapuolet Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri,

Lisätiedot

Aluetietojärjestelmien migraatio kansallisten palveluiden käyttöön

Aluetietojärjestelmien migraatio kansallisten palveluiden käyttöön Aluetietojärjestelmien migraatio kansallisten palveluiden käyttöön Pegasos - klusteri Terveydenhuollon atk-päivät Turku 29.-30.5.2007 Kuopion kaupunki sosiaali- ja terveyskeskus Juhani Ahola Tietohallintopäällikkö

Lisätiedot

2. REKISTERINPITÄJÄ Nimi Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri

2. REKISTERINPITÄJÄ Nimi Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Rekisteriseloste 1 (5) 1. REKISTERIN NIMI Potilasrekisteri 2. REKISTERINPITÄJÄ Nimi Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Käyntiosoite Postiosoite Puhelinvaihde (08) 315 2011 3. REKISTERIASIOIDEN VASTUUHENKILÖ

Lisätiedot

Kirjaaminen ja sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisissä palveluissa ja Henkilörekisterien uudistaminen

Kirjaaminen ja sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisissä palveluissa ja Henkilörekisterien uudistaminen Kirjaaminen ja sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisissä palveluissa ja Henkilörekisterien uudistaminen Sosiaali- ja Terveydenhuollon ATK-päivät 2015 Tampere Pia-Liisa Heiliö Neuvotteleva virkamies 12.5.2015

Lisätiedot

THL rokotusrekisterikoulutus 14.-15.5.2012. Copyright Mediconsult Oy. Helena Astala järjestelmäasiantuntija, projektipäällikkö, sh

THL rokotusrekisterikoulutus 14.-15.5.2012. Copyright Mediconsult Oy. Helena Astala järjestelmäasiantuntija, projektipäällikkö, sh THL rokotusrekisterikoulutus 14.-15.5.2012 Copyright Mediconsult Oy Helena Astala järjestelmäasiantuntija, projektipäällikkö, sh Mediatri: Rokotuskirjausten AvoHILMO-poiminta Mediatrin AvoHILMO osiota

Lisätiedot

Kanta-palvelut, Kelan näkökulma

Kanta-palvelut, Kelan näkökulma Kanta-palvelut, Kelan näkökulma Pia Järvinen-Hiekkanen Lääkäriliitto 6.3.2014 Kela Kanta-palvelujen toteuttajana Kela on myös iso IT-talo Tietohallinnon toimialalla toimii IT-osasto, Tietohallinto-osasto

Lisätiedot

Käypä hoito -suositusten implementointivälineiden liittäminen terveys- ja hoitosuunnitelmaan

Käypä hoito -suositusten implementointivälineiden liittäminen terveys- ja hoitosuunnitelmaan 1 Käypä hoito -suositusten implementointivälineiden liittäminen terveys- ja hoitosuunnitelmaan Raportti Jorma Komulainen 28.12.2015 Sisällys Taustaa... 2 Mikä on terveys- ja hoitosuunnitelma?... 2 Mitä

Lisätiedot

Kansallisen terveysprojektin tarpeiden tyydyttäminen - asiakas- ja toimittajanäkökulma

Kansallisen terveysprojektin tarpeiden tyydyttäminen - asiakas- ja toimittajanäkökulma Kansallisen terveysprojektin tarpeiden tyydyttäminen - asiakas- ja toimittajanäkökulma Terveydenhuollon atk-päivät 10.-11.05.2004, Tampere Seppo Ahokas toimitusjohtaja 27.04.2004 Valtakunnalliset määritykset

Lisätiedot

Sisällysluettelo. 1 JOHDANTO Irma Pahlman... 11

Sisällysluettelo. 1 JOHDANTO Irma Pahlman... 11 Sisällysluettelo 1 JOHDANTO Irma Pahlman... 11 2 KÄSITEMÄÄRITTELYT JA LÄHTEET Irma Pahlman... 13 2.1 Käsitemäärittelyt... 13 2.2 Oikeuslähteet... 16 2.2.1 Henkilötietodirektiivi (Euroopan parlamentin ja.

Lisätiedot

Kansallinen terveysprojektin tulokset ja niiden hyödyntäminen alueellisissa hankkeissa

Kansallinen terveysprojektin tulokset ja niiden hyödyntäminen alueellisissa hankkeissa Kansallinen terveysprojektin tulokset ja niiden hyödyntäminen alueellisissa hankkeissa Sähköisten potilasasiakirjajärjestelmien valtakunnallinen määrittely ja toimeenpano Suomen lääninhallitus 1 Valtioneuvoston

Lisätiedot

UUSI KANSALLINEN ENSIHOITOKERTOMUS

UUSI KANSALLINEN ENSIHOITOKERTOMUS UUSI KANSALLINEN ENSIHOITOKERTOMUS Terveydenhuollon ATK-päivät 13.5.2015 Tampere -talo Lasse Ilkka/STM/THL Markku Saarinen/STM Ensihoitokertomus on osa uutta viranomaisten yhteistä kenttäjärjestelmää Turvallisuusviranomaisille

Lisätiedot

Terveyttä mobiilisti -seminaari 8.12.2011 VTT. Ville Salaspuro ville.salaspuro@mediconsult.fi Mediconsult OY

Terveyttä mobiilisti -seminaari 8.12.2011 VTT. Ville Salaspuro ville.salaspuro@mediconsult.fi Mediconsult OY Terveyttä mobiilisti -seminaari 8.12.2011 VTT Ville Salaspuro ville.salaspuro@mediconsult.fi Mediconsult OY Medinet mahdollistaa sähköisen hoidon ammattilaisen ja potilaan välillä. Medinet toimii myös

Lisätiedot

Kansallinen terveysarkisto (KanTa)

Kansallinen terveysarkisto (KanTa) Kansallinen terveysarkisto (KanTa) 28.1.2013 STM, esote Potilastietojärjestelmien kehitys 2 28.1.2013 Text HL7 RIS Potilaskertomus HIS Text HL7 Potilaskertomus HIS Varausten hallinta Text HL7 Pictures

Lisätiedot

VALTAKUNNALLINEN HOITOTYÖN SÄHKÖISEN DOKUMENTOINNIN KEHITTÄMISHANKE

VALTAKUNNALLINEN HOITOTYÖN SÄHKÖISEN DOKUMENTOINNIN KEHITTÄMISHANKE Hoitotyön ydintiedot sähköisessä potilaskertomuksessa VALTAKUNNALLINEN HOITOTYÖN SÄHKÖISEN DOKUMENTOINNIN KEHITTÄMISHANKE Hankkeen hallinnoijana Varsinais Suomen sairaanhoitopiiri Kaarina Tanttu, projektipäällikkö

Lisätiedot

Tietoyhteiskuntapolitiikan painopisteet STM:n hallinnonalalla 2007-2011

Tietoyhteiskuntapolitiikan painopisteet STM:n hallinnonalalla 2007-2011 1 Tietoyhteiskuntapolitiikan painopisteet STM:n hallinnonalalla 2007-2011 Arjen tietoyhteiskunnan neuvottelukunta 6.9.2007 Peruspalveluministeri Paula Risikko 2 PERUSLÄHTÖKOHDAT SEKTORIMINISTERIÖILLÄ PERUSVASTUU

Lisätiedot

Lokipolitiikka (v 1.0/2015)

Lokipolitiikka (v 1.0/2015) KYS erityisvastuualue Etelä-Savon sairaanhoitopiiri Lokipolitiikka (v 1.0/2015) Sisällys 1 JOHDANTO... 2 2 HENKILÖTIETOJEN KÄSITTELYYN LIITTYVÄ LAINSÄÄDÄNTÖ... 2 3 LOKI JA LOKITIETO... 3 4 LOKITIETOJEN

Lisätiedot

Vaiheistusasetuksen sisältö ja aikataulu

Vaiheistusasetuksen sisältö ja aikataulu Vaiheistusasetuksen sisältö ja aikataulu Muuta ajankohtaista sosiaali- ja terveydenhuollon tietohallinnosta ja digitalisaatiosta 26.8.2015 Maritta Korhonen Sisältö Vaiheistusasetus, luonnoksen esittely

Lisätiedot

Sosiaalihuollon valtakunnallisten tjpalveluiden. I-vaihe

Sosiaalihuollon valtakunnallisten tjpalveluiden. I-vaihe Sosiaalihuollon valtakunnallisten tjpalveluiden käyttöönotto I-vaihe Tueksi pilottihankkeen suunnitteluun 4.9.2015 THL/OPER-yksikkö 1 Käyttöönoton vaiheistus I vaihe: PDF- tallennus ja tiedon saatavuus

Lisätiedot

ERITYISTYÖNTEKIJÖIDEN PALVELUJEN DOKUMENTOINTI

ERITYISTYÖNTEKIJÖIDEN PALVELUJEN DOKUMENTOINTI ERITYISTYÖNTEKIJÖIDEN PALVELUJEN DOKUMENTOINTI Ohje rakenteiseen kirjaamiseen sähköisissä potilastietojärjestelmissä Versio 1.1 /30.6.2013 versio pvm kuvaus ylläpidosta tekijä(t) v.0.0 2010-2012 Useita

Lisätiedot

earkiston TUOTANTOPILOTIN KOKEMUKSET

earkiston TUOTANTOPILOTIN KOKEMUKSET earkiston TUOTANTOPILOTIN KOKEMUKSET Pauli Kuosmanen Asiantuntijalääkäri Kuopion kaupunki Tietohallinto pauli.kuosmanen@kuopio.fi 15.5.2012 Terveydenhuollon Atk-päivät 1 TAUSTA KArkisto projekti 2008-2009

Lisätiedot

YO-SAIRAALOIDEN MONIAMMATILLINEN HOITOKERTOMUS. Vallitsevan tilanteen lähtökohdat ja käyttötapojen linjaukset

YO-SAIRAALOIDEN MONIAMMATILLINEN HOITOKERTOMUS. Vallitsevan tilanteen lähtökohdat ja käyttötapojen linjaukset YO-SAIRAALOIDEN MONIAMMATILLINEN HOITOKERTOMUS Vallitsevan tilanteen lähtökohdat ja käyttötapojen linjaukset YMMÄRTÄÄKSEEN NYKYISYYTTÄ ON TUNNETTAVA HISTORIA Lähtökohdat Ensimmäinen työskentelykausi Toinen

Lisätiedot

Kanta-palveluiden laajentaminen Suun terveydenhuolto

Kanta-palveluiden laajentaminen Suun terveydenhuolto Kanta-palveluiden laajentaminen Suun terveydenhuolto Terveydenhuollon Atk-päivät 13.5.2015 Jari Suhonen 5.5.2015 THL / OPER 1 Miksi tarvittiin SuunTa-hanke? Suun terveydenhuollon toimintayksiköiden (julkinen

Lisätiedot

annakaisa.iivari@stm.fi 22.10.2009 Kattava

annakaisa.iivari@stm.fi 22.10.2009 Kattava annakaisa.iivari@stm.fi 22.10.2009 Kattava Miksi arkkitehtuuria pitää pohtia? Arkkitehtuurin ylläpito, muutostarpeiden havaitseminen ja reagointi Päästävä kestävään kehitykseen ja järkeviin migraatiopolkuihin,

Lisätiedot

Hoitotietojen käytön lokivalvonnan vaatimuksia 12.9.2012

Hoitotietojen käytön lokivalvonnan vaatimuksia 12.9.2012 Hoitotietojen käytön lokivalvonnan vaatimuksia 12.9.2012 Potilastietojen käyttö ja luovutus Henkilötietolaissa (22.4.1999/523) Rekisterinpitäjän velvollisuus suojata henkilörekistereitä riittävin teknisin

Lisätiedot

Kansallisten sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmäpalveluiden jatkokehitys

Kansallisten sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmäpalveluiden jatkokehitys Kansallisten sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmäpalveluiden jatkokehitys ATK-päivät Turku THL / OPER - Maritta Korhonen / Heikki Virkkunen 1 Eteneminen perustuu säädöksiin ATK-päivät Turku THL

Lisätiedot

Terveystiedon kirjaamisen ja hyödyntämisen tulevaisuus

Terveystiedon kirjaamisen ja hyödyntämisen tulevaisuus Terveystiedon kirjaamisen ja hyödyntämisen tulevaisuus Terveyskeskuslääkärin näkökulma Tom Saari Asiantuntijalääkäri Tieto, Healthcare & Welfare tom.saari@tieto.com Ajatuksia tulevasta Potilastietojärjestelmän

Lisätiedot

Terveys- ja hoito suunnitelma

Terveys- ja hoito suunnitelma Terveys- ja hoito suunnitelma ATK-päivät, Tampere 1 Terveys- ja hoito suunnitelman perusteet, tausta ja tavoitteet ATK-päivät, Tampere 2 Potilaan terveyden ja sairaanhoidon kannalta keskeiset tiedot Koosteet

Lisätiedot

Hämeenkyrön terveyskeskus. Yhteystiedot: Hämeenkyrön terveyskeskus Härkikuja 10 39100 Hämeenkyrö

Hämeenkyrön terveyskeskus. Yhteystiedot: Hämeenkyrön terveyskeskus Härkikuja 10 39100 Hämeenkyrö HÄMEENKYRÖN KUNTA REKISTERISELOSTE Henkilötietolaki (523/99) 10 Perusturva Terveyspalvelut 15.4.2014 1. Terveydenhuollon toimintayksikkö (rekisterinpitäjä) 2. Rekisteriasioista vastaava henkilö Rekisteriasioiden

Lisätiedot

Omakanta-palvelun käyttöohje

Omakanta-palvelun käyttöohje Omakanta-palvelun käyttöohje 1. Palvelun käytön aloitus Palvelu käynnistetään osoitteesta: www.omakanta.fi Palveluun kirjaudutaan käyttäen VETUMA (SAML) -tunnistamista. Tunnistaminen tapahtuu pankkitunnisteilla,

Lisätiedot

Alueellisen ja paikallisen tietojärjestelmäarkkitehtuurin kehittämisvaihtoehdot

Alueellisen ja paikallisen tietojärjestelmäarkkitehtuurin kehittämisvaihtoehdot ellisen ja paikallisen tietojärjestelmäarkkitehtuurin kehittämisvaihtoehdot 19.4.2011 Terveydenhuollon alueellisen ja paikallisen tietojärjestelmäarkkitehtuurin kehittämisprojekti (TAPAS) http://www.kunnat.net/fi/asiantuntijapalvelut/soster/tietojarj-sahkoiset-palv/tapas/

Lisätiedot

Vastaajan taustatiedot

Vastaajan taustatiedot Lausuntopyyntö sosiaali- ja terveydenhuollon valtakunnallisesta kokonaisarkkitehtuurista Vastaajan taustatiedot 1. Lausunnon antajan organisaatiotyyppi * kunta sairaanhoitopiiri muu kuntayhtymä yksityinen

Lisätiedot

Kansallinen valinnanvapaus terveydenhuollossa. Terveydenhuoltolaki

Kansallinen valinnanvapaus terveydenhuollossa. Terveydenhuoltolaki Kansallinen valinnanvapaus terveydenhuollossa Terveydenhuoltolaki Terveydenhuoltolain merkitys Asiakaskeskeisyys julkisen potilaan rooli asiakkaana järjestelmän ohjaaja - valinnanmahdollisuus oman hoidon

Lisätiedot

Sairaalan talousjohtaja. 3. Rekisterin nimi Niuvanniemen sairaalan potilaslaskutusrekisteri

Sairaalan talousjohtaja. 3. Rekisterin nimi Niuvanniemen sairaalan potilaslaskutusrekisteri REKISTERISELOSTE 1 (5) 1. Rekisterin pitäjä Nimi Niuvanniemen sairaala (valtion mielisairaala) Postiosoite Niuvankuja 65 70240 KUOPIO Puhelin 0295 242 111 (vaihde) 2. Rekisteriasioita hoitava henkilö tai

Lisätiedot

earkki vaikuttajafoorumi Potilastiedon arkisto Eeva Huotarinen 31.8.2014

earkki vaikuttajafoorumi Potilastiedon arkisto Eeva Huotarinen 31.8.2014 earkki vaikuttajafoorumi Potilastiedon arkisto Eeva Huotarinen 31.8.2014 Esityksen sisältö Potilastiedon arkiston tuotannon tilanne Kelan tarjoamat palvelut Yksityisen terveydenhuollon liittymisen tunnistetut

Lisätiedot

Kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden palvelujen dokumentointi sähköisessä potilaskertomuksessa. Dokumentointiohje 2009

Kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden palvelujen dokumentointi sähköisessä potilaskertomuksessa. Dokumentointiohje 2009 Kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden palvelujen dokumentointi sähköisessä potilaskertomuksessa Dokumentointiohje 2009 Seuraaville sivuille on poimittu kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden palvelujen dokumentoinnista

Lisätiedot

Hallitus 283 11.12.2013. Hankintapäätös, earkistojärjestelmän käyttöönottoprojekti 1266/02.08.00.04.00.03.05/2013

Hallitus 283 11.12.2013. Hankintapäätös, earkistojärjestelmän käyttöönottoprojekti 1266/02.08.00.04.00.03.05/2013 Hallitus 283 11.12.2013 Hankintapäätös, earkistojärjestelmän käyttöönottoprojekti 1266/02.08.00.04.00.03.05/2013 EKSTPHAL 283 Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköistä käsittelyä koskevan

Lisätiedot

Katsaus Koodistopalvelun ajankohtaisiin asioihin

Katsaus Koodistopalvelun ajankohtaisiin asioihin 19.2.2014 1 (5) Katsaus Koodistopalvelun ajankohtaisiin asioihin Koodistopalvelimella julkaistut uudet luokitukset ja luokituspäivitykset sekä koodistopalvelun muut päivitykset 20.1.2014 jälkeen Koodistopalvelutiedote

Lisätiedot

Valtuutussäännökset. Voimassaoloaika. Määräys tulee voimaan pp. päivänä [x]kuuta 2015 ja se on voimassa toistaiseksi.

Valtuutussäännökset. Voimassaoloaika. Määräys tulee voimaan pp. päivänä [x]kuuta 2015 ja se on voimassa toistaiseksi. MÄÄRÄYS 3/2015 1(5) Määräys valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen avulla terveydenhuollon ulkopuolisille toimijoille luovutettavista todistuksista ja lausunnoista (SV6, lääkärintodistus A) Valtuutussäännökset

Lisätiedot

Kanta-palvelut käytössä

Kanta-palvelut käytössä Kanta-palvelut käytössä -vaikutukset toimintaan Atk-päivät 12-13.5.2015 Taustaa Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueen yhteisessä tietokannassa (EP-Potti) mukana omina rekisterinpitäjinään Suupohjan

Lisätiedot

Potilaskertomuksen ydintiedot

Potilaskertomuksen ydintiedot Potilaskertomuksen ydintiedot Versio 4.0 18.5.2009 tietotaulukkoon liittyvää ohjeistusta ja luokituksia on käyty tarkemmin läpi oppaassa Taulukossa on pyritty yksilöimään käytettävä luokitus. Joissakin

Lisätiedot

Kysymyksiä jä västäuksiä yksityisen terveydenhuollon liittymisestä potilästiedon ärkistoon

Kysymyksiä jä västäuksiä yksityisen terveydenhuollon liittymisestä potilästiedon ärkistoon Kysymyksiä jä västäuksiä yksityisen terveydenhuollon liittymisestä potilästiedon ärkistoon Sisällys 1. Liittymisvelvoite, aikataulu ja liittymismallit... 2 2. Liittymisvalmistelut... 5 3. Potilastietojärjestelmä...

Lisätiedot

SOSIAALIALAN TIETOTEKNOLOGIAHANKE TIKESOS

SOSIAALIALAN TIETOTEKNOLOGIAHANKE TIKESOS SOSIAALIALAN TIETOTEKNOLOGIAHANKE TIKESOS Järvenpää 25.4.2006 Projektipäällikkö Jarmo Kärki Tikesos-hanke Sosiaalialan tietoteknologiahanke tukee sosiaalialan omista tarpeista lähtevää tietoteknologian

Lisätiedot

Kansalaisten tiedonhallintapalvelut

Kansalaisten tiedonhallintapalvelut Kansalaisten tiedonhallintapalvelut Kuntamarkkinat 12.9.2012 Sosiaali- ja terveydenhuollon hoitotietojen käytönvalvonta 13.9.2012 Jari Suhonen / THL, OPER 1 Kansallinen terveysarkisto (KanTa) Kansalaisen

Lisätiedot

Tiedonhallintapalvelu ammattilaisen työn tukena

Tiedonhallintapalvelu ammattilaisen työn tukena Tiedonhallintapalvelu ammattilaisen työn tukena Kuntatalo 26.10.2011 26.10.2011 Heikki Virkkunen 1 Tiedot sähköiseksi > Toimintatavat muuttuvat Sähköisen tiedon käyttö muuttaa toimintatapoja Alkuun vaatii

Lisätiedot

SOSIAALIALAN TIETOTEKNOLOGIAHANKE

SOSIAALIALAN TIETOTEKNOLOGIAHANKE SOSIAALIALAN TIETOTEKNOLOGIAHANKE 7.11.2007 Projektipäällikkö Heli Sahala Tietoteknologian käytön edistäminen sosiaalihuollossa hanke 2004-2007 Sosiaalialan kehittämishankkeen toimeenpanosuunnitelman kehittämishanke

Lisätiedot

Poimintoja lainsäädännöstä

Poimintoja lainsäädännöstä Poimintoja lainsäädännöstä Perustuslaki 731/1999 6 7 Ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä. Ketään ei saa ilman hyväksyttävää perustetta asettaa eri asemaan sukupuolen, iän, alkuperän, kielen, uskonnon,

Lisätiedot

Sähköisen potilaskertomuksen ydintietojen käyttö ja hyödyntäminen lääkäreiden lähetteissä

Sähköisen potilaskertomuksen ydintietojen käyttö ja hyödyntäminen lääkäreiden lähetteissä Sähköisen potilaskertomuksen ydintietojen käyttö ja hyödyntäminen lääkäreiden lähetteissä Terveydenhuollon Atk-päivät Lahti 20.5.2007 Huovila Minna Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä Kristiina Häyrinen

Lisätiedot

SÄHKÖISEN LÄÄKEMÄÄRÄYKSEN MUUTOKSIA JA TOIMINTAMALLIN TARKENTAMINEN 01.11.2015 ALKAEN

SÄHKÖISEN LÄÄKEMÄÄRÄYKSEN MUUTOKSIA JA TOIMINTAMALLIN TARKENTAMINEN 01.11.2015 ALKAEN Ohje 8/2015 1(5) SÄHKÖISEN LÄÄKEMÄÄRÄYKSEN MUUTOKSIA JA TOIMINTAMALLIN TARKENTAMINEN 01.11.2015 ALKAEN Kohderyhmät Voimassaoloaika Julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen tarjoajat Yksityisen

Lisätiedot

Terveydenhuollon ATK-päivät 25.5.2010 Sessio 2: Terveydenhuollon tiedonhallinnan kansallinen koordinaatio Hallitusneuvos Pekka Järvinen.

Terveydenhuollon ATK-päivät 25.5.2010 Sessio 2: Terveydenhuollon tiedonhallinnan kansallinen koordinaatio Hallitusneuvos Pekka Järvinen. Terveydenhuollon ATK-päivät 25.5.2010 Sessio 2: Terveydenhuollon tiedonhallinnan kansallinen koordinaatio Hallitusneuvos Pekka Järvinen Lakimuutokset Sosiaali- ja terveysministeriössä valmistellaan parhaillaan

Lisätiedot

Opiskeluterveydenhuollon lainsäädännön kehitys ja nykytila

Opiskeluterveydenhuollon lainsäädännön kehitys ja nykytila Opiskeluterveydenhuollon lainsäädännön kehitys ja nykytila Maire Kolimaa, neuvotteleva virkamies STM 25.05.11 Opiskeluterveydenhuolto kansanterveyslakiin vuonna 1977 kunnan velvollisuudeksi, terveyskeskukset

Lisätiedot

MALLI JULKISEN TERVEYDENHUOLLON POTILAIDEN INFORMOINNISTA

MALLI JULKISEN TERVEYDENHUOLLON POTILAIDEN INFORMOINNISTA TIETOSUOJAVALTUUTETUN TOIMISTO MALLI JULKISEN TERVEYDENHUOLLON POTILAIDEN INFORMOINNISTA Päivitetty 15.09.2010 www.tietosuoja.fi 2 Malli rekisterinpitäjille julkisessa terveydenhuollossa (mallia voidaan

Lisätiedot

Kanta-palveluiden kokonaistilanne. Terveydenhuollon ATK-päivät 20.5.2014, Jyväskylä Projektipäällikkö Anna Kärkkäinen

Kanta-palveluiden kokonaistilanne. Terveydenhuollon ATK-päivät 20.5.2014, Jyväskylä Projektipäällikkö Anna Kärkkäinen Kanta-palveluiden kokonaistilanne Terveydenhuollon ATK-päivät 20.5.2014, Jyväskylä Projektipäällikkö Anna Kärkkäinen Esityksen sisältö Kanta-palveluiden hyödyntäminen terveydenhuollossa Potilastiedon arkiston

Lisätiedot

Apuvälineluokituksen käyttömahdollisuudet. Apuvälineiden standardit tutuiksi -seminaari Helsinki 13.10.2015 Outi Töytäri ja Sarianna Savolainen

Apuvälineluokituksen käyttömahdollisuudet. Apuvälineiden standardit tutuiksi -seminaari Helsinki 13.10.2015 Outi Töytäri ja Sarianna Savolainen Apuvälineluokituksen käyttömahdollisuudet Apuvälineiden standardit tutuiksi -seminaari Helsinki 13.10.2015 Outi Töytäri ja Sarianna Savolainen SFS-EN ISO 9999 Vammaisten apuvälineet Luokitus ja termit

Lisätiedot

1 Muutosten taustaa... 3. 2 Lääketietokantamuutosten strateginen päämäärä... 4. 3 Muutokset Lääketietokannan tietosisältöön ja XML-skeemaan...

1 Muutosten taustaa... 3. 2 Lääketietokantamuutosten strateginen päämäärä... 4. 3 Muutokset Lääketietokannan tietosisältöön ja XML-skeemaan... Muutos Lääketietokannan määrittelyihin 5/2014 Sisällys 1 Muutosten taustaa... 3 2 Lääketietokantamuutosten strateginen päämäärä... 4 3 Muutokset Lääketietokannan tietosisältöön ja XML-skeemaan... 5 3.1

Lisätiedot

Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojärjestelmät ja niiden uudistukset

Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojärjestelmät ja niiden uudistukset Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojärjestelmät ja niiden uudistukset Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä 157/2009 Jussi Holmalahti, johtaja Lupaosasto Tietojärjestelmät

Lisätiedot

Potilastiedon arkisto. Arkistonhallinta ja arkistonhoitajan tehtävät

Potilastiedon arkisto. Arkistonhallinta ja arkistonhoitajan tehtävät Potilastiedon arkisto Arkistonhallinta ja arkistonhoitajan tehtävät 26.6.2014 Potilastiedon arkiston hyödyt arkistonhoitajan työssä Arkiston käyttöönotto tuo mukanaan seuraavia hyötyjä Potilasasiakirjojen

Lisätiedot

Yksityisen terveydenhuollon potilasasiakirjat

Yksityisen terveydenhuollon potilasasiakirjat Yksityisen terveydenhuollon potilasasiakirjat 5.9.2007 1 Sisällys Yksityisen terveydenhuollon potilasasiakirjat 1 Potilasasiakirjat 1 Potilasasiakirjarekisteri 1 Rekisterinpitäjän vastuu ja velvollisuudet

Lisätiedot

Hyvä leikkauskertomus. Sari Koivurova OYS

Hyvä leikkauskertomus. Sari Koivurova OYS Hyvä leikkauskertomus GKS-päivät 23.9.2010 Sari Koivurova OYS Potilasasiakirjalainsäädäntö Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annettu laki (559/1994) - velvollisuus laatia ja säilyttää potilasasiakirjat

Lisätiedot

1. Terveydenhuollon ATK päivät 2. Koodistopalvelu ja nimikkeistöt 3. Tietojärjestelmät ja nimikkeistöt

1. Terveydenhuollon ATK päivät 2. Koodistopalvelu ja nimikkeistöt 3. Tietojärjestelmät ja nimikkeistöt Ajankohtaista sähköisestä dokumentoinnista 1. Terveydenhuollon ATK päivät 2. Koodistopalvelu ja nimikkeistöt 3. Tietojärjestelmät ja nimikkeistöt 4. Lakimuutokset ja aikataulut 5. Käyttöoikeudet, oikeus

Lisätiedot

Todistusten sähköinen välittämien Kelan Sähköiset lääkärinlausunnot - projektit

Todistusten sähköinen välittämien Kelan Sähköiset lääkärinlausunnot - projektit Todistusten sähköinen välittämien Kelan Sähköiset lääkärinlausunnot - projektit Lähtökohtana tarve rakentaa: Menettely, jossa etuuskäsittelyssä tarvittavat lääkärinlausunnot saadaan suoraan terveydenhuollosta

Lisätiedot

Leila Mukkala Ranuan kunta

Leila Mukkala Ranuan kunta Leila Mukkala Ranuan kunta Kotihoidossa aluksi care-ohjelma ja kannettavat tietokoneet käytössä 2000-luvun alkupuolella l ll ja tk:ssa Mediatri i potilastietojärjestelmä Ohjelmat eivät kommunikoineet i

Lisätiedot

Potilastiedon arkiston 2. vaihe

Potilastiedon arkiston 2. vaihe Potilastiedon arkiston 2. vaihe THL, Operatiivisen toiminnan yksikkö 24.8.2015 Potilas arkiston 2.vaihe / Paasitorni 26.8.15 1 Potilastiedon arkisto:julkinen terveydenhuolto 15.08.2015 7 Potilastietojärjestelmää

Lisätiedot

Tuottavatko pilotoinnit tuloksia riittävän nopeasti käytännön hankkeiden kokemuksia

Tuottavatko pilotoinnit tuloksia riittävän nopeasti käytännön hankkeiden kokemuksia Tuottavatko pilotoinnit tuloksia riittävän nopeasti käytännön hankkeiden kokemuksia Tuottavat ja eivät tuota Tulokset riippuvat niistä tekijöistä, jotka projektia perustettaessa on määritelty ja miten

Lisätiedot

Suostumuskäytännöt Suomen perustuslaki

Suostumuskäytännöt Suomen perustuslaki Suostumuskäytännöt 2..205 THL / OPER - OTK Joni Komulainen Suomen perustuslaki 6 Yhdenvertaisuus 0 Yksityiselämän suoja: Jokaisen yksityiselämä, kunnia ja kotirauha on turvattu: - Henkilötietojen suojasta

Lisätiedot

Kanta-sopimusmalli / Yritys-Yritys. Sopimus eresepti-palveluun liittymisestä

Kanta-sopimusmalli / Yritys-Yritys. Sopimus eresepti-palveluun liittymisestä Kanta-sopimusmalli / Yritys-Yritys Sopimus eresepti-palveluun liittymisestä Tällä sopimuksella yksityinen terveydenhuollon toimintayksikkö ( Lääkäriasema ) ja Lääkäriaseman tiloissa toimiva lääkäripalveluyhtiö

Lisätiedot

Uuden sukupolven potilaskertomusjärjestelmä SnowFlake EHR. Antero Ensio konsultti Ensitieto Oy 29.5.2013

Uuden sukupolven potilaskertomusjärjestelmä SnowFlake EHR. Antero Ensio konsultti Ensitieto Oy 29.5.2013 Uuden sukupolven potilaskertomusjärjestelmä SnowFlake EHR Antero Ensio konsultti Ensitieto Oy 29.5.2013 Antero Ensio yhteystiedot: Ensitieto Oy Muurahaiskuja 3, 78870 Varkaus antero.ensio@ensitieto.fi

Lisätiedot

ESKO sovelluskokonaisuus ja toimiva sähköinen potilaskertomus

ESKO sovelluskokonaisuus ja toimiva sähköinen potilaskertomus ESKO sovelluskokonaisuus ja toimiva sähköinen potilaskertomus Asiantuntijalääkäri III Valtakunnallinen hoitoketjuseminaari Pohto Aiheita: v 3.0 ESKO kartalla, PPSHP:ssa ja OYS:ssa ESKO sovelluskokonaisuus

Lisätiedot

Sanastotyö luokittelun tukena Tikesos-hankkeessa. NordTERM 2011 Antero Lehmuskoski ja Maarit Laaksonen

Sanastotyö luokittelun tukena Tikesos-hankkeessa. NordTERM 2011 Antero Lehmuskoski ja Maarit Laaksonen Sanastotyö luokittelun tukena Tikesos-hankkeessa NordTERM 2011 Antero Lehmuskoski ja Maarit Laaksonen Esityksen sisältö Tikesos-hankkeen lähtökohdat ja tavoitteet Sanastotyö osana Tikesos-hankkeen tietoarkkitehtuurityötä

Lisätiedot

LÄÄKKEENMÄÄRÄÄMISEN NYKYTILA JA TULEVAISUUS SUOMESSA. Johanna Heikkilä, TtT, asiantuntija

LÄÄKKEENMÄÄRÄÄMISEN NYKYTILA JA TULEVAISUUS SUOMESSA. Johanna Heikkilä, TtT, asiantuntija LÄÄKKEENMÄÄRÄÄMISEN NYKYTILA JA TULEVAISUUS SUOMESSA Johanna Heikkilä, TtT, asiantuntija 15.5.2014 OIKEUS OIREENMUKAISEEN HOITOON JA RAJATTUUN LÄÄKKEENMÄÄRÄÄMISEEN (L433/2010) Oireenmukainen hoito 23a

Lisätiedot

Sähköinen asiointi. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri vt Tietohallintojohtaja Tuomo Liejumäki 14.4.2016

Sähköinen asiointi. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri vt Tietohallintojohtaja Tuomo Liejumäki 14.4.2016 Sähköinen asiointi Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri vt Tietohallintojohtaja Tuomo Liejumäki 14.4.2016 SOTE- ja aluehallintouudistus Hallituksen SOTE-linjaukset 7.11.2015 / ICT-linjauksia Itsehallintoalueiden

Lisätiedot

Nimi Tampereen kaupunki, kiinteistötoimi. Aila Taura p. 050 351 8256 Marjut Malo-Siltanen p. 040 801 6776 ja Jaana Rimpi-Muhonen p.

Nimi Tampereen kaupunki, kiinteistötoimi. Aila Taura p. 050 351 8256 Marjut Malo-Siltanen p. 040 801 6776 ja Jaana Rimpi-Muhonen p. Henkilötietolain (523/99) 10 :n mukainen REKISTERISELOSTE 1. Rekisterinpitäjä (tarvittaessa eli jos rekisterinpitäjällä ei toimipaikkaa EU:n alueella, myös edustaja) Nimi Tampereen kaupunki, kiinteistötoimi

Lisätiedot

Helsingin kaupunki Esityslista 13/2015 1 (5) Sosiaali- ja terveyslautakunta Sotep/13 18.08.2015

Helsingin kaupunki Esityslista 13/2015 1 (5) Sosiaali- ja terveyslautakunta Sotep/13 18.08.2015 Helsingin kaupunki Esityslista 13/2015 1 (5) 13 Oikaisuvaatimus johtavan ylihammaslääkärin päätöksestä HEL 2015-006958 T 06 00 00 Päätösehdotus Perustelut päättää hylätä ********** oikaisuvaatimuksen keskitettyjen

Lisätiedot