LASTEN LIHAVUUDEN HOIDON TULOKSELLISUUS JA SIIHEN VAIKUTTAVAT TEKIJÄT

Transkriptio

1 LASTEN LIHAVUUDEN HOIDON TULOKSELLISUUS JA SIIHEN VAIKUTTAVAT TEKIJÄT Miika Lehikoinen Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos / Lastentaudit Maaliskuu 2019

2 ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos Lääketieteen koulutusohjelma Lastentaudit Lehikoinen, Miika: Lasten lihavuuden hoidon tuloksellisuus ja siihen vaikuttavat tekijät Syventävien opintojen harjoitusaine, 13 sivua Tutkielman ohjaajat: professori Jarmo Jääskeläinen, erikoislääkäri Marketta Dalla Valle Maaliskuu 2019 Avainsanat: Lasten ylipaino, lasten lihavuus, acanthosis nigricans, lasten lihavuuden interventio Tiivistelmä Lasten lihavuus on yleistyvä kansanterveydellisesti merkittävä sairaus, joka johtuu energiatasapainon häiriöstä. Saadun energian ylijäämä suhteessa kulutettuun energiaan johtaa kehon rasvakudoksen lisääntymiseen terveyttä haittaavalle tasolle. Lihavuus voidaan diagnosoida suhteuttamalla paino pituuteen pituuspainon tai BMI:n perusteella. Lihavuus on vahvasti periytyvää, mutta tämä ei kuitenkaan selitä lihavuuden voimakasta yleistymistä viimeisten neljän viime vuosikymmenen aikana. Tässä työssä tutkittiin muun muassa insuliiniresistenssiin liittyvän taivetummuuden eli acanthosis nigricansin ja iän vaikutusta ylipainon hoidon tulokseen. Tutkimus on osa laajempaa väitöskirjatutkimusta. Aineisto kerättiin Kuopion yliopistollisen sairaalan, Mikkelin keskussairaalan ja Pohjois- Karjalan keskussairaalan lasten painopoliklinikan potilaskertomuksista retrospektiivisesti. Tutkimuksessa oli mukana lähtötilanteessa 900 lasta, joita hoidettiin erikoissairaanhoidossa lihavuuden vuoksi vuosina Tässä kyseessä olevassa työssä oli mukana 654 lasta ja mukaanottoon vaadittiin, että lapsella oli yksi tai useampi kontrollikäynti lääkärin vastaanotolla tutkimuksen tekoaikana. Hoitopolku koostui moniammatillisesta työryhmästä, johon kuului erikoislääkäri ja -sairaanhoitaja, ravitsemusterapeutti, fysioterapeutti ja tarvittaessa psykologi tai perheterapeutti. Lähtötilanteessa lapset jaettiin neljään ikäryhmään ja Tannerin menetelmän mukaisesti kahteen puberteettiryhmään. Pituus- ja painomitat huomioitiin lähtötilanteessa, ja niiden perusteella laskettiin BMI, joka puolestaan käännettiin BMI-standardideviaatioksi (BMI-SDS) suomalaisten ikä- ja sukupuoliperusteisten standardien mukaisesti. BMI-SDS määritettiin seitsemänä ajankohtana. Lapset jaoteltiin ylipainoisuuden mukaisesti neljään eri ylipainon ja lihavuuden alaluokkaan. BMI-SDS:n ja painoluokkien muutosten perusteella arvioitiin hoidon tuloksellisuutta. Tilastolliset analyysit suoritettiin SPSS-ohjelmistolla. BMI-SDS nousi ennen hoidon aloitusta mutta kääntyi hoidon aikana laskuun. BMI-SDS:n suurempaan laskuun liittyivät nuori ikä ja suurempi BMI-SDS hoitoon tullessa, hyvä motivaatio ja hoitoon sitoutuminen sekä acanthosis nigricans -ihomuutoksen puuttuminen. Tulosten perusteella voidaan sanoa, että ylipainon hoito oli tehokkainta nuorella iällä. Motivaatio ja hoitoon sitoutuminen paransivat lopputulosta, kun taas acanthosis nigricans assosioitui heikkoon lopputulokseen.

3 UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine Medicine Lehikoinen, Miika : Efficiency and contributing factors of pediatric obesity treatment Thesis, 13 pages Tutors: Jarmo Jääskeläinen, professor, Marketta Dalla Valle, pediatrician March 2019 Keywords: Childhood obesity, Childhood obesity treatment, Acanthosis nigricans Abstract Childhood obesity is a significant disease for public health and it has become more and more common. Obesity is caused by a disturbance in energy balance. This leads to an increased accumulation of adipose tissue that presents a risk to health. Obesity is defined by standards based either on weight for height or BMI. Childhood obesity is highly hereditary, but this does not explain the increased prevalence of obesity during the recent decades. Our study focuses on the effect of age and acanthosis nigricans on the efficacy of obesity treatment. The data were collected retrospectively from the patient records of children treated for obesity in Kuopio university hospital, Mikkeli central hospital and North Karelia Central Hospital. The study group consisted of 900 obese children treated in specialized health care in To be included in the present study, the child had to have one or more scheduled controls during the study period, and with this criterion, 654 children were included. The treatment protocol consisted of multidisciplinary team visits to a pediatrician, specialized nurse, nutritional therapist, physiotherapist, and psychologist when needed. Children were divided into four age groups and children s pubertal status was recorded using the Tanner puberty scale. Based on the children s height and weight measurements at baseline, BMI was calculated and converted into BMI standard deviation score using Finnish age- and gender-specific population standards. The children were evaluated at seven time points. Their BMI-SDS values and subcategory prevalence were used to evaluate the effect of the treatment. Statistical analyses were conducted using SPSS software. The analyses showed that, while the mean BMI-SDS values had been rising before baseline they declined throughout the three-year treatment. Young age, a higher baseline BMI-SDS value, good motivation, treatment adherence and absence of acanthosis nigricans predicted a better treatment outcome. The results showed that the treatment of obesity is more efficient at a younger age. Motivation and treatment adherence had a positive effect on the outcome, whereas acanthosis nigricans was associated with a worse outcome.

4 Sisällys 1 Johdanto Aineisto ja menetelmät Potilaat Hoito Aineiston luokittelu ja hoitotuloksen arviointi Tilastolliset analyysit Tulokset Pohdinta... 11

5 1 Johdanto Lihavuudella tarkoitetaan kehon rasvakudoksen liian suurta määrää (Daniels ym. 2005). Lihavuuden luokittelu on sopimuksenvaraista eikä tarkkoja rajoja terveyshaittoja aiheuttavalla rasvakudoksen määrälle ole olemassa. Luokittelussa käytetään yleensä joko pituuspainoa tai BMI-pohjaista arviointia. Pituuspainoprosentti tarkoittaa poikkeamaa samaa sukupuolta olevien samanpituisten lasten keskipainosta. ISO-BMI puolestaan kuvaa sitä painoindeksiarvoa, joka lapsella tulee aikuisena olemaan, jos lapsen painoindeksi pysyy iän myötä samassa kohden jakaumaa. ISO-BMI kg/m2 vastaa ylipainoa, yli 30 kg/m2 lihavuutta. (Dalla Valle, Jääskeläinen 2016). Lisäksi kliinisessä työssä seurataan lapsen pituuskehitystä ja myös siinä voi lapsen lihomisen seurauksena tapahtua kiihtymistä. Lasten lihavuus on yleistynyt maailmanlaajuisesti. Ylipainoisuuden ja lihavuuden esiintyvyysluvut riippuvat käytetyistä kriteereistä. WHO:n kriteereiden mukaan maailmanlaajuisesti vuosina lihavien vuotiaiden lasten määrä on noussut kymmenkertaisesti 11 miljoonasta 124 miljoonaan ja lihavuuden prevalenssi on noussut 1 %:sta 6 %:iin (NCD Risk Factor Collaboration 2017). Vuodesta 1990 vuoteen 2010 alle 5- vuotiaiden lasten lihavuuden prevalenssi on noussut 4,2 %:sta 6,7 %:iin (Mercedes de Onis ym. 2010). Lasten lihavuuden yleisyyden kiihtyminen on jo kuitenkin monissa kehittyneissä maissa pysähtynyt. Toisaalta esim. monissa Aasian maissa lasten lihavuuden esiintyvyys on edelleen kiihtymässä (NCD Risk Factor Collaboration 2017). Suomessa lasten lihavuus ja ylipaino ovat edelleen lisääntyneet (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, n.d.). Vuosina ISO-BMI-kriteereiden mukaan suomalaisista 2 6-vuotiaista tytöistä noin 14 % oli ylipainoisia, hieman yli 2 % lihavia ja pojista vastaavasti noin 23 % ja 5 %. Vastaavasti 7 12-vuotiaista tytöistä noin 18 % oli ylipainoisia ja hieman yli 3 % lihavia. Samanikäisistä pojista noin 27 % oli ylipainoisia ja 8 % lihavia vuotiaista tytöistä noin 19 % oli ylipainoisia ja runsas 4 % lihavia. Saman ikäisistä pojista noin 27 % oli ylipainoisia ja 9 % lihavia (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos). Yleisesti ylipainoisuuden ja lihavuuden lisääntymisen taustalla ajatellaan olevan elämäntapojen ja elinympäristön muuttuminen lihomista edistäväksi (Lihavuus (lapset): Käypä hoito -suositus 2013). Lasten lihavuuden taustalla voi olla myös endokrinologinen häiriö tai syndrooma, joskin nämä syyt ovat harvinaisia. Yleisin lasten lihavuuden endokrinologinen syy on kilpirauhasen vajaatoiminta, jolloin lasten pituuskäyrällä nähdään painon suhteellisen nousun lisäksi pituuskasvun hidastuminen. Jos murrosikäisellä tytöllä lihavuuteen liittyy liikakarvoitusta, kuukautiskierron häiriöitä tai voimakas akne, voi taustalla olla munasarjojen monirakkulatauti. Myöskin eräät synnynnäiset syndroomat voivat vaikuttaa lihavuuden kehittymiseen, jolloin yleensä nähdään syndroomalle tyypillisten piirteiden lisäksi painonnousu imeväisiästä lähtien. (Dalla Valle, Jääskeläinen 2016).

6 Suomessa lasten lihavuuden hoito tapahtuu ensisijaisesti perusterveydenhuollossa yleensä joko kouluterveydenhuollossa tai lastenneuvolassa. Säännölliset pituus- ja painoseurannat sekä liitännäissairauksien seulonta tapahtuvat tavallisesti terveydenhoitajan, tarvittaessa lääkärin vastaanotolla. Lasten ylipainoon liittyy usein metabolisia häiriöitä, kuten huonontunutta sokerinsietoa ja insuliiniresistenssiä, hyperkolesterolemiaa, rasvamaksaa ja kohonnutta verenpainetta (Dalla Valle ym. 2015). Näiden seulominen ylipainoisilta lapsilta tapahtuu paikallisten hoitoketjujen mukaisesti, kuten myös erikoissairaanhoitoon ohjaaminen. Esimerkiksi Kuopion, Mikkelin ja Pohjois-Karjalan keskussairaaloiden hoitopoluissa neuvolaikäisten ohjaaminen erikoissairaanhoidon piiriin tapahtuu pituuspainon ylittäessä +40 %, kouluikäisten kohdalla +60 %. Jos nämä kriteerit eivät täyty, jatkuu lapsen kasvun seuranta perusterveydenhuollossa tihennetyin seurantavälein. Seurantakäynneillä kiinnitetään huomiota perhekeskeiseen elämäntapaohjaukseen. Lasten lihavuuden hoidon tavoitteena on pituuspainon pysyttäminen samana, jolloin tehdyt terveyttä tukevat elämäntapamuutokset ja lapsen pituuskasvu yhdessä tuovat pituuspainoa kohti iänmukaista normaalia. Vaikeasti ja sairaalloisesti lihavilla tavoitellaan maltillista painon laskua yksilöllisen hoitosuunnitelman mukaisesti ikä- ja kasvuvaihe huomioiden. Lasten lihavuuteen on liitetty monia metabolisia muutoksia ja liitännäissairauksia, ja lapsuusiän ylipainoisuuden on todettu lisäävän merkittävästi aikuisiän ylipainoisuuden ja lihavuuden riskiä (Lihavuus (lapset): Käypä hoito -suositus 2013). Toisaalta ei ole tarpeeksi tieteellistä tietoa siitä, miten paljon lapsuusiän lihavuus vaikuttaa itsenäisesti metabolisten häiriöiden kehittymiseen aikuisiällä (Lloyd ym. 2012), mutta laihtumisen lihavasta normaalipainoiseksi aikuisikään mennessä on todettu pienentävän sydän- ja verisuonisairauksien riskiä (Juonala ym. 2011). Työn tarkoituksena oli tarkastella erikoissairaanhoidossa hoidettujen lihavien lasten hoidon vaikuttavuutta BMI-SDS:n kehityksen avulla sekä siihen vaikuttavia tekijöitä.

7 2 Aineisto ja menetelmät 2.1 Potilaat Aineisto tätä pitkittäistä rekisteritutkimusta varten kerättiin Kuopion yliopistollisen sairaalan, Mikkelin keskussairaalan ja Pohjois-Karjalan keskussairaalan lastentautien poliklinikalla lihavuuden vuoksi vuosina hoidetun 654 lapsen potilasasiakirjoista. Lapsista 54 % oli poikia. Tutkimukseen sisällyttämisen edellytyksenä oli, että lapsella oli yksi tai useampi kontrollikäynti lastenlääkärin vastaanotolla kolmen seurantavuoden aikana. Tutkimukseen otetut ja sen ulkopuolelle jätetyt lapset eivät eronneet toisistaan sukupuolen, iän, puberteettiasteen tai BMI-SDS:n suhteen hoidon alussa. 2.2 Hoito Tutkimukseen osallistuneet sairaalat ovat kaikki vastuussa lasten lihavuuden erikoissairaanhoidosta alueellaan. Kaikissa sairaaloissa on käytössä yhtenevä hoitopolku, joka perustuu lasten lihavuuden Käypä hoito - suositukseen. Hoidon perustana on moniammatillinen ryhmä, johon kuuluu lastenlääkäri, erikoissairaanhoitaja, ravitsemusterapeutti, fysioterapeutti, psykologi ja perheterapeutti. Painopiste hoidossa on perheen omien resurssien lisääminen tarvittavien elämäntapamuutoksien tekemiseksi. Hoito suunnitellaan yksilöllisesti ja behavioraalisia tekniikoita käyttäen. Hoito perustuu behavioraalisen elintapaohjauksen lisäksi motivaation lisäämiseen muutosten toteuttamisen tueksi. Tavoitteena on lisätä tietoa terveellisistä ravitsemuksellisista ja liikunnallisista elintavoista. Lisäksi varsinkin nuorten lasten kohdalla on tärkeää vahvistaa vanhempien roolia lasten elintapojen ohjaajina. Ravitsemusterapeutti opastaa terveellisiin ravinto- ja ruokailutottumuksiin, jotka käsittivät muun muassa vähärasvaisten maitotuotteiden, hedelmien ja kasvisten lisäämisen ruokavalioon. Myöskin napostelun määrää pyritään vähentämään sekä ateriarytmiä säännöllistämään. Fysioterapeutin tehtävä on opastaa ja motivoida perhettä liikunnallisten aktiviteettien pariin, vähentää paikallaanoloa sekä lisätä päivittäistä liikuntaa ja näin ollen lisätä energiankulutusta. Tavoitteena on myös lasten kehonkuvan parantaminen, tähän tehtävään osallistuvat fysioterapeutin lisäksi myös psykologi ja perheterapeutti. (Dalla Valle, Jääskeläinen 2016). Erikoissairaanhoidossa ylipainoisen lapsen varsinainen hoito jatkuu keskimäärin vuoden ajan, mutta jos lapsella on vakava lihavuus tai siihen liittyy metabolisia häiriöitä, saattaa hoito jatkua pitempään. Hoidossa perhe tapaa lastenlääkäriä sekä ravitsemus- ja fysioterapeuttia keskimäärin kolme kertaa vuoden aikana. Eri-

8 koissairaanhoitajan luona perheet käyvät keskimäärin kuusi kertaa vuoden aikana. Psykologia ja perheterapeuttia perheet tapaavat tarvittaessa. Alle 15-vuotiaiden hoidossa korostetaan vanhempien roolia lastensa elintapojen muuttamisessa ja näin ollen vanhempien mukanaoloa hoitokäynneillä on toivottavaa vuotiaiden hoidossa perheen osuuden rinnalla korostetaan myös nuorten omaa roolia elintapojen muuttamisessa. 2.3 Aineiston luokittelu ja hoitotuloksen arviointi Aineiston arvioinnissa käytettyjä ensisijaisia parametreja olivat ikä, BMI-SDS ja puberteettistatus. Lähtötilanteessa lapset jaettiin neljään eri ikäryhmään: 2-6-vuotiaat (12 %), 7 9-vuotiaat (20 %), vuotiaat (54 %) ja vuotiaat (14 %). Puberteettistatus rekisteröitiin lastenlääkärin tekemien Tanner-merkintöjen perusteella ja lapset luokiteltiin prepubertaalisiksi tai pubertaalisiksi. Palpoituva rintarauhaskudos tytöllä ja kivesvoluumi yli 3 millilitraa pojalla olivat kriteereitä puberteetin alkamisesta. Jokaiselta käynniltä huomioitiin hoitajan mittaamat paino- ja pituustiedot. Pituusmittaukset huomioitiin 0,1 senttimetrin tarkkuudella ja kolmen mittauksen kahta toisiaan lähinnä olevan arvon keskiarvoa käytettiin. Paino mitattiin kevyissä alusvaatteissa 0,1 kilogramman tarkkuudella kahden mittaustuloksen keskiarvona. Ennen lähtötilannetta pituus ja paino oli mitattu perusterveydenhuollossa. Pituus ja BMI-arvo muutettiin suhteelliseksi pituudeksi sekä BMI-SDS:ksi kansallisia sukupuoli- ja ikäspesifisiä standardeja (Saari ym. 2011) käyttäen. Lähtötilanteessa lapset luokiteltiin neljään eri ryhmään BMI-SDS:n perusteella: ylipainoinen (9 %), lihava (47 %), vaikeasti lihava (31 %) ja sairaalloisen lihava (13 %). BMI-SDS-arvot, joilla jaottelut tehtiin, vastaavat 18- vuotiaalla aikuisten BMI-arvoja 25, 30, 35 ja 40 kg/m 2. BMI-SDS-arvot huomioitiin 12 (n=472) ja 6 kuukautta (n=472) ennen lähtötilannetta, lähtötilanteessa (n=654) sekä 6 (n=415), 12 (n=493), 24 (n=323) ja 36 (n=145) kuukauden kuluttua lähtötilanteesta. Hoito luokiteltiin onnistuneeksi, jos vähintään 5 %:n lasku BMI-SDS:ssa saavutettiin. Lisäksi laskettiin se osuus potilaista, jotka saavuttivat vähintään 0,25 BMI-SDS -yksikön laskun 12 kuukauden kohdalla lähtötilanteesta sekä se osuus potilaista, jotka olivat luokiteltavissa 12 kuukauden kohdalla alempaan lihavuusluokkaan kuin lähtötilanteessa. Edellä mainittujen tekijöiden lisäksi arvioitiin acanthosis nigricansin esiintyvyyttä ja vaikutusta BMI-SDS:n muutoksiin. Myös vanhempien ylipainohistoriaa, perheen ja potilaan motivaatiota painonpudotukseen ja sitoutuvuutta hoitoon arvioitiin potilaskertomusten perusteella. Hoitoon sitoutuvuus arvioitiin hyväksi, mikäli lapsi noudatti yksilöllistä hoitosuunnitelmaa. Motivaatio arvioitiin hyväksi, jos niin potilas kuin perhe olivat

9 osallisia hoidossa, osallistuivat neuvontaan sekä pyrkivät elintapamuutoksiin. Myös mahdollisten psykiatristen häiriöiden ilmaantuvuutta ja näiden vaikutusta lopputulokseen arvioitiin. 2.4 Tilastolliset analyysit Deskriptiivinen aineistoanalyysi tehtiin sukupuolen mukaan ja esitettiin joko keskiarvoina ja 95 % luottamusväleinä tai mediaaneina ja kvartiileina aineiston jakauman mukaan. Jatkuvia muuttujia vertailtiin joko itsenäisten näytteiden t-testillä tai Mann-Whitneyn U-testillä, kun taas jakaumia vertailtiin Pearsonin chi 2 -testillä. p-arvoa < 0.05 pidettiin tilastollisesti merkittävänä. BMI-SDS:n muutos (ΔBMI-SDS) määriteltiin lähtötilanteen ja eri aikapisteiden välisenä erona. ΔBMI-SDS < 0 merkitsi laskua BMI-SDS:ssa. Sekamallia käytettiin selvittämään kliinisten tekijöiden vaikutusta hoidon lopputulokseen. Näitä tekijöitä olivat: ikä ja BMI-SDS lähtötilanteessa, acanthosis nigricans -löydös, vanhempien ylipainohistoria, psykiatriset häiriöt sekä motivaatio ja hoitoon sitoutuvuus. Sekamallin tulokset ilmaistiin joko keskiarvoina tai keskijakaumina ja 95 % luottamusväleinä. Binääristä logistista regressioanalyysia käytettiin arvioimaan edellä mainittujen tekijöiden vaikutusta hoidon onnistumiseen (5 % lasku BMI-SDS:ssa) 12 kuukauden kohdalla. Tilastolliset analyysit suoritettiin SPSS ohjelmistolla. 3 Tulokset Mediaani-ikä lähtötilanteessa oli 11,9 vuotta eikä siinä ollut merkittävää eroa sukupuolten välillä. Aineiston 654 lapsesta lähtötilanteessa 68 % oli nuoria ja 55 % pubertaalisia. Lähtötilanteessa BMI-SDS:n keskiarvo oli 2,52 (2,48-2,36). Kaikista tutkituista 44 % ja 2 6-vuotiaista 88 % oli vakavasti tai sairaalloisesti lihavia. Poikien lihavuus oli vaikeampaa kuin tyttöjen. Lähes joka kolmannella lapsella oli psykiatrisia häiriöitä, 70 %:lla oli tiedossa vanhempien lihavuutta. Acanthosis nigricansia havaittiin 178:lla (38 %) 474 tutkitusta. BMI-SDS nousi 0,13 (0,11-0,16) yksikköä 12 kuukauden aikana ennen lähtötilannetta ja laski lähtötilanteesta 36 seurantakuukauden aikana: kuuden kuukauden kohdalla muutos oli -0,07, 12 kuukauden kohdalla -0,10 ja 24 kuukauden kohdalla -0,09 yksikköä, p-arvo kaikille näille muutoksille oli < 0,001. BMI-SDS muutos oli 36 kuukauden kohdalla -0,06, p = 0,005. BMI-SDS:n muutos oli samankaltainen tytöillä ja pojilla, mutta pojilla BMI-SDS laski merkittävästi vain 24 kuukauteen saakka lähtötilanteesta. 12, 24 ja 36 kuukauden kohdalla 5 % laskun BMI-SDS:ssa saavutti vastaavasti 39 %, 38 % ja 33 % tutkituista. Samoina ajankohtina vähintään 0.25 BMI-SDS:n laskun saavutti vastaavasti 23 %, 24 % ja 27 % tutkituista.

10 Yli kymmenen vuoden ikä lähtötilanteessa ja todettu acanthosis nigricans heikensivät hoidon tehoa, ja pitkäaikaistulos ei ollut näillä lapsilla merkitsevä. Sen sijaan lähtötilanteessa iältään alle 10-vuotiailla lapsilla sekä lapsilla, joilla ei ollut acanthosis nigricans muutosta, todettiin tilastollisesti merkitsevä ja pitkäaikainen lasku BMI-SDS:ssa lähtötilanteeseen verrattuna; 36 kuukauden kohdalla -0,27 alle 10-vuotiailla ja -0,14 niillä, joilla ei ollut acanthosis nigricansia. Korkea BMI-SDS lähtötilanteessa, hyvä hoitomotivaatio ja hoitoon sitoutuminen vaikuttivat hoitotulokseen positiivisesti. Toisaalta sukupuoli, psykiatriset häiriöt ja vanhempien lihavuus eivät vaikuttaneet hoidon lopputulokseen. Lapset, joiden BMI-SDS laski, olivat nuorempia ja prepubertaalisia (p < 0,001 molemmissa), heillä oli korkeampi BMI-SDS lähtötilanteessa (p=0,003) ja heillä ei ollut acanthosis nigricansia (p < 0,001). Yli 10-vuotiailla lapsilla puberteetin aste ei vaikuttanut lopputulokseen (p=0,511). Lisäksi lapset, joiden BMI-SDS laski merkittävästi, olivat sitoutuneempia ja motivoituneempia hoitoon kuin lapset, joiden BMI-SDS ei laskenut, mutta heidän ravitsemusterapeutilla, fysioterapeutilla tai sairaanhoitajalla käyntiensä lukumäärässä ei ollut kuitenkaan eroa. Sukupuoli, psykiatriset häiriöt tai vanhempien lihavuus eivät vaikuttaneet BMI-SDS:n laskuun 12 kuukauden kohdalla. Binäärisen logistisen regressioanalyysin perusteella nuori ikä, acanthosis nigricansin puuttuminen ja motivoituneisuus ennustivat hyvää lopputulosta. 12 kuukauden kohdalla motivaatio lähes kaksinkertaisti mahdollisuuden hyvään lopputulokseen, kun taas lapsella todettu acanthosis nigricans vähensi sitä 70 %:lla. Tässä mallissa lihavuusaste lähtötilanteessa ei vaikuttanut lopputulokseen. Analyysien perusteella acanthosis nigricans assosioitui merkittävästi huonompaan BMI-SDS:n alenemaan seurannan aikana. Lapset, joilla oli acanthosis nigricans, olivat vanhempia ja heillä oli korkeampi BMI-SDS lähtötilanteessa verrattuna muihin lapsiin. Lisäksi heidän BMI-SDS:nsä laski vähemmän 12 kuukauden kohdalla ja koko seurantajakson aikana verrattuna lapsiin, joilla ei ollut ko. ihomuutosta. Lapsista, joilla oli acanthosis nigricans, vain 21 (15 %) saavutti BMI-SDS -laskun yli -0,25 kahdentoista kuukauden kohdalla. Lapset, joilla todettiin acanthosis nigricans, kävivät useammin ravitsemus- ja fysioterapeutilla, ja he olivat huonommin motivoituneita hoitoon, mutta heidän sitoutumisessaan hoitoon ei ollut eroa. Lähtötilanteen metabolisten häiriöiden osalta dyslipidemia ja hyperinsulinismi eivät vaikuttaneet BMI-SDS:n lopputulokseen 12 kuukauden kohdalla, kun taas rasvamaksa ja prediabetes heikensivät lopputulosta. Lähtötilanteen korkein BMI-SDS oli 2 6-vuotiailla lapsilla, ja myös heillä BMI-SDS oli noussut merkittävästi vuoden aikana ennen lähtötilannetta. Näilläkin lapsilla BMI-SDS laski 12, 24 ja 36 kuukauden kohdalla merkittävästi ( -0,35, -0,58 ja -0,64), ja 12 kuukauden kohdalla 40 % (25) 2-6-vuotiaista lapsista voitiin luokitella alempaan lihavuusluokkaan lähtötilanteeseen verrattuna.

11 4 Pohdinta Tulosten perusteella lasten lihavuuden hoito on sitä tehokkaampaa, mitä nuorempana se aloitetaan, mitä painavampi lapsi on lähtötilanteessa ja mitä motivoituneempia ja sitoutuneempia lapsi ja perhe ovat hoitoon. Iän vaikutus tulokseen lisää painotusta perusterveydenhuollossa tehtäviin painoseulontoihin sekä aikaiseen hoidon aloitukseen. Mielenkiintoista oli, että 2 6-vuotiailla oli usein edeltävästi nopea painonnousu, mutta heidän hoitonsa oli kaikista ikäryhmistä tuloksellisinta. Myös lihavuuden hoidon tuloksellisuudesta saatiin positiivisia tuloksia tutkimukseen osallistuvien keskussairaaloiden osalta, mistä tähän mennessä on hyvin vähän tieteellistä näyttöä. Koko kohortista 33 % oli saavuttanut vähintään 5 % BMI-SDS:n alenemisen ja 27 % oli saavuttanut vähintään 0,25 BMI-SDS:n aleneman vielä 36 kuukauden kohdalla. Tätä voidaan pitää merkittävänä hoitotuloksena aikaisempiin tutkimuksiin verrattuna. Tutkimuksessa pystyttiin osoittamaan, ettei sukupuolella, psyykkisillä häiriöillä tai vanhempien ylipainolla ollut vaikutusta hoidon lopputulokseen. Tutkimuksessa pystyttiin suurella tilastollisella todennäköisyydellä toteamaan, että diagnosoitu acanthosis nigricans heikentää merkittävästi lopputulosta. Tämä on ymmärrettävää, kun otetaan huomioon, että acanthosis nigricans liittyy insuliiniresistenssiin ja lisää painonnousun riskiä. Tutkimus oli retrospektiivinen ja puhtaasti rekisteripohjainen analyysi lasten lihavuuden hoidosta ja näin ollen kontrolliryhmää ei luonnollisestikaan voitu järjestää. Hoitoaika myös vaihteli yksilöittäin, mutta statistisesti sekamallia käyttäen tämä asia pystyttiin huomioimaan analyyseissä. Tutkimuspopulaatio koostui kaikista lapsista, joita hoidettiin erikoissairaanhoidossa lihavuuden vuoksi ja näin ollen tulokset edustavat hyvin tätä potilasryhmää. Tutkimuspopulaatiota voidaan pitää suurena, ja se oli lisäksi etnisesti homogeeninen. Lasten lihavuustutkimuksia ajatellen tutkimuksen seuranta-aikaa voidaan pitää pitkänä.

12 Lähteet Dalla Valle, M., Jääskeläinen, J. (2016). Lasten ja nuorten lihavuuden arviointi ja hoito. Lääkärilehti, 39/ , Dalla Valle, M., Laatikainen, T., Lehikoinen, M., Nykänen, P., & Jääskeläinen, J. (2017). Paediatric obesity treatment had better outcomes when children were younger, well motivated and did not have acanthosis nigricans. Acta Paediatrica, 106(11), Dalla Valle, M., Laatikainen, T., Kalliokoski, T., Nykänen, P., & Jääskeläinen, J. (2015). Childhood obesity in specialist care searching for a healthy obese child. Annals of Medicine, 47(8), Daniels, S., Arnett, D., Eckel, R., Gidding, S., Hayman, L., & Kumanyika, S. et al. (2005). Overweight in Children and Adolescents. Circulation, 111(15), de Onis, M., Blössner, M., & Borghi, E. (2010). Global prevalence and trends of overweight and obesity among preschool children. The American Journal of Clinical Nutrition, 92(5), Juonala, M., Magnussen, C., Berenson, G., Venn, A., Burns, T., & Sabin, M. et al. (2012). Childhood Adiposity, Adult Adiposity, and Cardiovascular Risk Factors. Obstetrical & Gynecological Survey, 67(3), Lloyd, L., Langley-Evans, S., & McMullen, S. (2011). Childhood obesity and risk of the adult metabolic syndrome: a systematic review. International Journal of Obesity, 36(1), NCD Risk Factor Collaboration. (2017). Worldwide trends in body-mass index, underweight, overweight, and obesity from 1975 to 2016: a pooled analysis of 2416 population-based measurement studies in million children, adolescents, and adults, Lancet Dec 16;390(10113): Saari, A., Sankilampi, U., Hannila, M., Kiviniemi, V., Kesseli, K., & Dunkel, L. (2010). New Finnish growth references for children and adolescents aged 0 to 20 years: Length/height-for-age, weight-for-length/height, and body mass index-for-age. Annals of Medicine, 43(3),

13 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. (N.d.). Lihavuuden yleisyys Suomessa. Haettu kimus-ja-kehittaminen/tutkimukset-ja-hankkeet/kansallinen-lihavuusohjelma /lihavuus-lu- kuina/lihavuuden-yleisyys-suomessa.