Aivovaltimotukoksen avaamiseen tähtäävät hoidot. Susanna Roine LT, neurologi TYKS, AVH-vastuualue

Transkriptio

1 Aivovaltimotukoksen avaamiseen tähtäävät hoidot Susanna Roine LT, neurologi TYKS, AVH-vastuualue AVH-päivät 2019

2 112 Aivoinfarktin akuuttihoito Rekanalisaatiohoidot Aivovaurion laajenemisen esto Tukoksen avaaminen Syyn selvitys Komplikaatioiden esto - IV liuotushoito IVT - Endovaskulaarinen hoito EVT mekaaninen trombektomia Estohoito Kuntoutus Koti PPKL 4,5 h 24 h Kotiutus AVH-yksikkö

3 Time is brain Joka minuutti suuren suonen tukoksessa 1.9 miljoonaa aivosolua kuolee 14 miljoonaa synapsia kuolee Verrattuna normaaliin ikääntymisessä tapahtuvaan aivosolukatoon, iskeeminen aivokudos vanhenee 3.6 vuotta tunnissa!

4 Penumbra eli pelastettavissa oleva aivokudos

5 Rekanalisaatio eli valtimotukoksen avautuminen Assosioituu hyvään kliiniseen toipumiseen ja vähäisempään kuolleisuuteen Rekanalisaatio tapahtuu Spontaanisti % IV-trombolyysi 46 % IA-trombolyysi 62 % Trombektomia 85 %

6 Jos tukos aukeaa ja verenkierto palautuu Core infarktin ydin ei toivu Penumbra - Palautuva vaurio

7 Akuutin aivovaltimotukoksen hoito Akuutti aivovaltimotukos IVT 20% EVT 7-8 % IV-trombolyysi (IVT) Suurten ja pienten suonten tukokset < 4.5 t aikaikkunassa Endovaskulaarinen hoito (EVT) Suurten suonten tukokset 24 t aikaikkunassa Yhdessä tai ilman ivtrombolyysiä Mekaaninen trombektomia

8 Rekanalisaatiohoidot Suomessa sairastuu noin potilasta vuosittain aivoinfarktiin IV trombolyysiin soveltuvia 25 % (4000/v) Endovaskulaariseen hoitoon soveltuvia 10 % (1600/v) Kokonaiskustannukset yli miljardi euroa vuodessa IVT kustannus 1500 EVT kustannus 7000

9 Liuotushoito = iv trombolyysi = IVT

10 Alteplaasi (r-tpa, Actilyse ) löydettiin 1985

11 Tärkeimmät IV trombolyysi tutkimukset Alle 3 t aikaikkunassa: NINDS, ATLANTIS B Alle 6 t aikaikkunassa: ECASS I (1,1 mg/kg)ja II (0.9 mg/kg), ATLANTIS A, IST t aikaikkunassa: ECASS III 3-6 t aikaikkunassa: EPITHET (MRI pohjainen) NINDS A ja B ECASS I ECASS II ATLANTIS A ATLANTIS B ECASS III EPITHET IST-3

12 IV-trombolyysin (alteplaasi) hyväksyntä aivoinfarktin hoidossa 3 h aikaikkunassa FDA 1996 (USA) EMEA 9/2002 (ehdollinen hyväksyntä ) Samalla vaadittiin jokaisen liuotushoidetun potilaan kirjaamista SITS-MOST rekisteriin ja ECASS III (3-4.5 t aikaikkuna) tutkimuksen tekemistä 4.5 h aikaikkunassa EMEA 2010 (ECASS III (2008), SITS-ISTR, pooled analyses, meta-analyses )

13 Lancet 2014 Hoidon viiveet ratkaisevia toipumisessa

14 Kaikenikäiset ja vaikeusasteiset potilaat hyötyvät IV-trombolyysistä 4.5 t aikaikkunassa Emberson ym Lancet 2014 Alteplaasi huonompi Alteplaasi parempi

15 Aivoinfarktin Käypä hoito suositus (11/2016 päivitys) Laskimonsisäinen liuotushoito Iskeeminen aivoverenkiertohäiriö 4.5 h aikaikkunassa ennestään omatoimisella potilaalla Toteutus alteplaasilla (Actilyse),iv bolus + tunnin infuusio Kuvantamistutkimuksilla poissuljettu muut syyt Tärkeimmät vasta-aiheet: kallonsisäinen verenvuoto tai laaja-alaiseksi kehittynyt aivoinfarkti aktiivinen verenvuoto tai lisääntynyt vuotoalttius, kuten hoitoalueella oleva antikoagulaatio (INR > 1.7, DOAC, Klexane ym) äskettäiset (alle 2 vk) suuret kirurgiset toimenpiteet tai trauma aiempi aivoverenvuoto tai SAV (ellei aneurysmaa ole hoidettu) Harkitaan endovaskulaarihoitoa

16 Liuotushoidon vasta-aiheet HUS AVH-opas Oireisiin liittyvät vasta-aiheet Lievät neurologiset oireet: NIHSS 0-2 tai pelkkä alafacialispareesi ja dysartria, paitsi jos näyttö merkittävästä valtimotukoksesta Nopeasti korjaantuvat oireet, eikä vahvaa epäilyä merkittävästä valtimotukoksesta natiivi-tt:ssä Kouristelu aivohalvauksen alkaessa, eikä näyttöä merkittävästä valtimotukoksesta SAV:n viittaavat oireet, vaikka pään TT on normaali Konetutkimuksiin liittyvät vasta-aiheet Kallonsisäiseen verenvuotoon viittaava löydös kuvantamistutkimuksissa INR >1.7 Jos trombiiniaika tai APTT ylittävät viitearvonsa, potilaalla saattaa olla käytössään dabigatraani APTT >60 s tai B-Trom <100 Jos b-gluk <2,8 mmol/l, korjaa normoglykeemiseksi (b-gluk 4.0) ja jollei oireisto korjaannu, voidaan trombolyysi antaa

17 Liuotushoidon vasta-aiheet Muihin sairauksiin liittyvät vasta-aiheet Aiempi spontaani ICH Aiempi ei-traumaattinen SAV, paitsi jos aneurysma poissuljettu Aiempi laaja aivoinfarkti <3 kk tai pienempi infarkti <1 kk kuluessa Vaikea mikroangiopatia Epäily verisuonianomaliasta, johon on arvioitu liittyvän suuri vuotoriski (kookas aneurysma tai AV-malformaatio). Tunnettu vuototaipumus: vaikea hepatopatia, hemorraginen retinopatia, akuutti pankreatiitti tai kasvain, johon liittyy vuotoriski ja/tai metastaasit Epäily endokardiitista, septisestä emboluksesta tai perikardiitista <1 kk sisällä suurehko leikkaus tai neurokirurginen tai oftalmologinen toimenpide, vakava trauma tai aivovamma, GI- tai muu vakava/vaarallinen vuoto, aktiivi ulkus, ruokatorven laski-monlaajentumat. Äskettäinen (<10 vrk) synnytys tai suuren suonen punktio, johon ei voida laittaa kiristyssidettä (esim. v subclavia tai v jugularis), traumaattinen ulkoinen sydänhieronta HELLP -syndrooma HUS AVH-opas Muu vakava sairaus, jonka johdosta potilaan odotettu elinaika on lyhyt Dabigatraanin (Pradaxa ), Apiksabaanin (Eliquis ), tai Rivaroksabaanin (Xarelto ) käyttö, otto viimeisen 2 vrk aikana. Normaali APTT, TT ja INR eivät poissulje oraalisten antikoagulanttien käyttöä. Jos trombiiniaika (<26 s) ja APTT (<34 s) ovat normaalit, dabigatraani-vaikutusta ei ole ja trombolyysin voi antaa. Mikäli käytössä on rivaroksabaani tai apiksabaani, ja lääke on otettu viimeisen vuorokauden sisällä, potilas ei sovellu liuotushoitoon.

18 Hyöty ICH Riski 3.25 %

19 Kuka hyötyy liuotushoidosta? - Kolmannes hyötyy - NNT 7-3%:lle haittaa Mishra N K et al. BMJ 2010

20 14-27%:ssa aivoinfarkteista alkuajankohta on epäselvä (esim. oireet alkaneet nukkuessa tai afasia) WAKE-UP-tutkimuksessa tarkka MRI-kuvantaminen Potilaat viimeksi nähty normaaleina 12 t sisällä

21 Tulokset 53.3 % 41.8% 11.5 % enemmän toipui omatoimiseksi liuotushoitoryhmässä IC-vuodot lisääntyivät liuotushoitoryhmässä

22 Aivoinfarktin IV liuotushoidon muutokset alkuvuosista IV liuotus pyritään aloittamaan mahdollisimman pian (TT-pöydällä) Myös vertebrobasilaarialueen tukokset liuotetaan Ei ikärajaa ja aiempaa (ennestään) huonokuntoisemmat hoidetaan Myös lieväoireiset (NIHSS 2) tai oireettomat (TIA, jos suonitukos) liuotetaan Korkea RR ei este liuotuksen aloitukselle, RR hoidetaan 185/110 tasolle Wake up stroket (WUS) liuotetaan (tarkemmat kriteerit, MRI) DOOR TO NEEDLE aika pudonnut 10 minuuttiin Liuotettujen potilaiden määrä tuplaantunut

23 Endovaskulaarinen hoito EVT mekaaninen trombektomia

24 Toipuminen suurten suonten tukoksista 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % MCA M2 MCA M1 T ICA Basilaris Huono toipuminen eiomatoimiseksi/ kuolema mrs 3-6 Hyvä toipuminen omatoimiseksi mrs 0-2

25 Kaulavaltimoalueen verenkierto

26 Distaalisen MCA-tukoksen avautumistodennäköisyys suurempi Uhattu alue = penumbra 40 % todennäköisyys rekanalisaatioon laskimonsisäisellä liuotushoidolla

27 kuin proksimaalisen tukoksen Uhattu alue = penumbra 8 % todennäköisyys rekanalisaatioon laskimonsisäisellä liuotushoidolla

28 Infarktin lopullinen laajuus riippuu rekanalisaation ajankohdasta sekä kollateraalisuonista Kollateraalisuonitus pitää penumbraa hengissä

29 Hyvä kollateraalisuonisto aikaakin tärkeämpi Kollateraalisuonistoon vaikuttavat Anatomiset variaatiot Dehydraatio, hypotensio, hyperglykemia, tulehdukset, sydämen vajaatoiminta huono erinomainen Souza AJNR Am J Neuroradiol 2012

30

31 Kuvantamistutkimukset rekanalisaatiokandidaatilla normaali Pään natiivi-tt

32 Kuvantamistutkimukset rekanalisaatiokandidaatilla normaali Pään natiivi-tt IC-vuoto

33 TT-angiografia suonitukoksen osoittamiseksi Vasemman MCA:n M1-osan tukos

34 E-ASPECTS poissulkee liian laajan infarktivaurion Alberta Stroke Programme Early CT Score ASPECTS 8-10 = pieni core ASPECTS 6-7= Keskilaaja core ASPECTS 0-5= Laaja core Barber Lancet 2000 ASPECTS oltava > 6 jotta EVT:tä voidaan harkita

35 Perfuusio-TT penumbran ja infarkticoren osoittamiseksi Infarkticore Pelastettavissa oleva aivokudos = penumbra

36 Time window or Tissue window

37 Pitkä hyytymä ei liukene IVtrombolyysillä Rekanalisaation todennäköisyys IV-trombolyysillä Hyytymän suuri koko heikentää rekanalisaation mahdollisuutta > 8 mm hyytymissä 1 % rekanalisaatio Hyytymän pituus, mm Riedel et al. Stroke. 2011

38 Trombektomialla hoidettavissa olevat suuret aivovaltimot MCA (M1 ja M2) ICA Basilaris (ACA ja PCA)

39 Tieteellinen näyttö endovaskulaarihoidosta randomisoitua tutkimusta, joissa verrattiin IVtrombolyysiä EVT:hen Potilaiden kliinisessä toipumisessa ei mitään eroa ryhmien välillä! -> IMS III -> SYNTHESIS EXPANSION -> MR RESCUE

40 Trombektomiavälineiden kehitys

41 ei kuitenkaan pelkkää välineurheilua Välineiden lisäksi tekniikka ja taidot ovat kehittyneet Potilasvalinta kehittynyt Vanhoissa tutkimuksissa mukana paljon huonon ennusteen basilaaritromboosipotilaita Kuvantamiskriteerit tiukemmat Viiveet lyhentyneet Yleisanestesian käyttö vähentynyt EH- neurologi radiologi toimenpideradiologi - anestesiologi- EA-hoitaja- rtg-hoitaja- angiohoitaja-anestesiahoitajatiimityötä Oleellisinta on saumaton tiimityöskentely

42

43 Tieteellinen näyttö endovaskulaarihoidosta 2015

44 MR CLEAN Tutkimuksessa verrattiin best medical treatment vs best medical treatment + EVT 500 potilasta Etuverenkierron tukos (ICA tai MCA), osoitettu TT-angiolla 6 t aikaikkunassa Kaikki Hollannin stroke centerit mukana 97% stentti retrievereillä

45 MR CLEAN tulokset EVT paransi toipumista omatoimiseksi NNT = 7 Berkhemer NEJM 2015

46 Tieteellinen näyttö endovaskulaarihoidosta 2015

47 Suurin mullistus aivoinfarktin akuuttihoidossa sitten liuotushoidon MR CLEAN NNT 7 ESCAPE NNT 4 EXTEND IA NNT 3 SWIFTPRIME NNT 4 REVASCAT NNT 6

48 Endovaskulaarisesti hoidetut toipuvat paremmin Kontrolliryhmä N=645 EVT-ryhmä N=633 mrs 0-2 omatoiminen Goyal ym Lancet 2016 meta-analyysi

49 Kaikki alaryhmät hyötyvät hoidosta Ikä Sukupuoli NIHSS ASPECTS Aikaikkuna Tukospaikka

50 January

51 Infarktivaurion etenemisen nopeus vaihtelee suuresti

52 Infarktivaurion etenemisen nopeus vaihtelee suuresti

53 Tarkat kuvantamiskriteerit

54 DEFUSE 3 - Tulokset 17 % 45% P < Omatoimisiksi (mrs 0-2) toipui trombektomiaryhmässä 45 % vs 17 % kontrolliryhmässä NNT 2

55 Aikaikkuna pidentyy jopa 24 t:iin tietyillä tarkkaan valituilla potilailla

56 Tarkka MRI-kuvantamisprotokolla (riittävän suuri penumbra, ei vielä suurta infarkticorea) Infarkticore 23 ml Penumbra 128 ml Mismatch volume, 105 ml Mismatch ratio, 5.6

57 DAWN tutkimuksen tulokset 13 % 49 % 48 Omatoimisiksi (mrs 0-2) toipui trombektomiaryhmässä 49 % vs 13 % kontrolliryhmässä NNT 2.8

58 Jos trombektomiakriteerit täyttyvät Ennestään omatoiminen (ei ikärajaa, mutta toipumispotentiaalia) Suuren suonen tukos CT-angiografiassa (M1, ICA, ICA T, (basilaris, M2) Jos pysyvästi infarktoitunut alue (core) suhteellisen pieni kutsutaan paikalle angiotiimi Toimenpideradiologi Anestesialääkäri Angiohoitaja anestesiahoitaja

59 Endovaskulaarinen hoito - käytännön toteutus Neurologietupäivystäjä + takapäivystäjä tai (tele)strokepäivystäjä valitsee potilaan Toimenpideradiologi tekee mekaanisen trombektomian angiotimin kanssa Stent retriever Muu trombektomiaväline Nivuspunktiosta sisään Ilman yleisanestesiaa, jos potilaan tila (tajunta, levottomuus ym) sallii

60 Uuden sukupolven trombektomiavälineitä

61 Mekaaninen trombektomia: käytännön toteutus Ohjain ja katetri viedään reisivaltimosta aortan kautta carotis internaan ja MCA:han sekä hyytymän läpi

62 Mekaaninen trombektomia: käytännön toteutus Ohjainkatetri poistetaan tilalle stenttikatetri

63 Mekaaninen trombektomia: käytännön toteutus Katetri vedetään taaksepäin stentti retriever levittäytyy hyytymään

64 Mekaaninen trombektomia: käytännön toteutus Hyytymän annetaan tarttua stentti retrieveriin muutama minuutti

65 Mekaaninen trombektomia: käytännön toteutus Stentti retriever hyytymineen vedetään pois reisivaltimosta

66 Ajankulku EVT:ssä < 6 tunnin aikaikkunassa Aika t Oireet Saapuminen sairaalaan IVT alkaa EVT alkaa Rekanalisaatio Ideaalitapauksessa ruuhka-suomessa

67 Rekanalisaatioterapian jälkeinen hoito Potilaan hoitopaikka AVH-valvontayksikkö (tai vastaava) tarkka verenpaineen seuranta ja tarv. hoito IVT:n jälkeen alle 185/110 EVT:n jälkeen yleensä syst. RR tavoite Tarvittaessa verenpaineen laskeminen tai nostaminen iv-lääkkeillä Tarkka neurologisen statuksen seuranta Verensokerin, hapetuksen, nestetasapainon, hemodynamiikan, lämmön optimointi Kontrolli TT-kuva viim. 24 tunnin kohdalla EVT:n jälkeen punktiokohdan hoito ja immobilisaatio Yleensä ei antitromboottisia lääkkeitä 24 tuntiin (ellei stenttausta)

68 Trombektomian turvallisuus (3 kk) Trombektomia Kontrolli Oireiset IC-vuodot 4.4 % 4.3 % Oireettomat IC-vuodot 5.1 % 5.3% Kuolleisuus 15.3 % 18.9 % Goyal ym. Lancet 2016 meta-analyysi

69 Mekaaninen trombektomia: mahdolliset komplikaatiot

70 Kuka hyötyy trombektomiasta? - Kolmannes hyötyy - 1 %:lle haittaa

71 Mitkä tekijät vaikuttavat trombektomiapotilaan toipumiseen? Potilasvalinta Ennestään omatoiminen Ei ikärajaa mutta toipumispotentiaalia Kuvantamislöydökset Ei laajaa infarkticorea Penumbra kaksinkertainen coreen verrattuna easpects natiivi-tt:stä, RAPID (perfuusio), kollateraali score TT-angio (ICA,M1, M2, harkinnan mukaan BA) Rekanalisaatio saavutetaanko, minkäasteisena ja milloin?

72 Rekanalisaatioaste TICI score

73 Kuinka monta potilasta pitää hoitaa, jotta yksi hyötyy rekanalisaatiohoidosta? Trombektomia aivoinfarktissa Liuotushoito aivoinfarktissa omatoimisuus Pallolaajennus sydäninfarktissa kuolema

74 Rekanalisaatiohoitojen aikaikkunat IVtrombolyysi Wake-up stroke Trombektomia DAWN ja DEFUSE3 kriteerit (tarkempi kuvantaminen) tuntia

75 Rekanalisaatiohoidoilla hoidettavissa olevat aivovaltimot IVT: kaikki suonet

76 Rekanalisaatiohoidoilla hoidettavissa olevat aivovaltimot IVT: kaikki suonet EVT: vain suuret suonet ICA, MCA (M1 ja M2), BA

77 Rekanalisaatiohoidoilla hoidettavissa olevat aivovaltimot IVT: kaikki suonet Suurten valtimoiden distaaliset haarat ja perforanssuonet lakunaariinfarkteissa VAIN IVT EVT: vain suuret suonet ICA, MCA (M1 ja M2), BA

78 Aivovaltimotukoksen endovaskulaarihoito Suomessa Vain yliopistosairaaloissa Keskussairaaloissa TT + TT-angiografia + mahd. telestrokekonsultaatio (HUS:sta) ja jos ei vasta-aiheita liuotushoidon aloitus -> kuljetus maantieteellisesti lähimpään yosairaalaan Vuonna 2016 > 400 kpl 2017 > 500 kpl 2018 reilussa kasvussa

79 Rekanalisaatiohoidot Tyks IVT EVT

80 Mihin ollaan menossa rekanalisaatiohoitojen suhteen? - Tärkeintä olisi saada mahdollisimman moni potilas hoitojen piiriin (trombektomiakandidaatin tunnistus kentällä) - Potilaiden yksilöllinen valinta (tarkka kuvantaminen) - IV trombolyysin merkitys jatkossa? Muut liuotuslääkkeet kuin alteplaasi? Pelkkä trombektomia? - Kollateraalikierron vahvistaminen?

81 Onnistuneen rekanalisaatiohoidon tärkeimmät elementit Tärkein tekijä on aika: mitä nopeammin sen parempi Oikein valittu potilas: neurologinen evaluaatio + kuvantaminen Tarvitaan koordinoitu EH-järjestelmä, AVHneurologiaa, neurokuvantamista, toimenpideradiologiaa, (semi)intensiivinen hoito = tiimityötä

82 Kiitos!