Iäkkään aivoinfarktipotilaan. AVH-yksikössä

Transkriptio

1 Iäkkään aivoinfarktipotilaan hoito AVH-yksikössä Risto O. Roine Professori, ylilääkäri TYKS Neurotoimialue Luennon sisältö Minkä ikäisenä Suomessa sairastutaan? AVH riski ja ikä Riippuuko aivoinfarktin etiologia ja ennuste iästä? VSSHP AVH ensi- ja akuuttihoito-ohje ja hoitoonohjaus Omatoimisuus hoidon porrastuksen kriteerinä Onko ikärajoja? Oikea potilas oikeassa paikassa oikeaan aikaan AVH-yksikkö(acute stroke unit)hoito hyödyttää iäkkäitä vähintään yhtä paljon kuin nuorempia Ikääntyneiden liuotushoito Radikaalit hoitomuodot: hemikraniektomia ja endovaskulaariset hoidot

2 Aivoinfarkti Suomessa Alueelliset erot suhteellisessa AVH-riskiss riskissä Miehet Naiset Lähde: Kuolleisuusrekisteri 2007

3 Minkä ikäisen isenä suomalaiset sairastuvat aivoinfarktiin tai TIAan? Meretoja A et al 2009 AVH potilaiden keski-ikä on nousussa Data from PERFECT Stroke National Registry, modified from Meretoja A et al 2010

4 Aivoinfarktiriski ja ikä Ikä on suurin AVH riskitekijä Riski nousee 9% vuodessa miehillä ja naisilla 10% vuodessa Alle 75-vuotiailla miesten riski 2x mutta 75 ikävuoden jälkeen j sukupuoliero tasoittuu Aivohalvauksen Aivoinfarktin vuotuinen vuotuinen ilmaantuvuus ilmaantuvuus prosentteina prosentteina ikäryhmästä (elämän ikäryhm ensimmäiset ryhmästäaivohalvaukset) Suomessa (vain ensimmäinen inen AVH)

5 Kuka jää henkiin? Meretoja A et al 2009 Hoitotulokset ovat parantuneet 2000-luvulla Vuoden kuolleisuus (case fatality) 10 vuodessa kuolleisuus vähentynyt 21% eli 5%-yksikköä Data from PERFECT Stroke National Registry, modified from Meretoja A et al 2010

6 Hoitotulokset ovat parantuneet 2000-luvulla AVH-yksiköissä hoidettujen osuus Data from PERFECT Stroke National Registry, modified from Meretoja A et al 2010 AVH potilaiden vuoden ennuste Suomessa 7 vrk 30 vrk 90 vrk 365 vrk 100 % 90 % N= % 70 % 60 % 50 % Home Institutional Dead 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % CSC PSC GH CSC PSC GH CSC PSC GH CSC PSC GH 7 days 28 days 90 days 365 days STAKES PERFECT STROKE 2006 Atte Meretoja

7 Aivoinfarktin hoitotulokset vuonna 2009 Yliopistosairaaloiden välinen vertailu 28 vrk kuolleisuus kk kuolleisuus HYKS KYS OYS TAYS TYKS Koko maa HYKS KYS OYS TAYS TYKS Koko maa Data from PERFECT Stroke National Registry Aivoinfarktin hoitotulokset vuonna 2009 Yliopistosairaaloiden välinen vertailu 12 kk uusiutuminen 12kk kuolleisuus / uusiutuminen HYKS KYS OYS TAYS TYKS Koko maa HYKS KYS OYS TAYS TYKS Koko maa Data from PERFECT Stroke National Registry

8 Mitä hoito maksaa? 1.vuoden keskikustannukset Aivoinfarkti ICH SAV Modified from Meretoja A et al 2009 Aivoinfarktin seuraukset Suomessa Vuosittain sairastuu suomalaista joka päivä Joka neljäs sairastunut on työik ikäineninen (25%) Noin sairastunutta kuolee vuosittain, 3. yleisin kuolinsyy Eniten menetettyjä laatupainotteisia elinvuosia 1. vuoden kustannus Elinikäinen kustannus keskim / potilas Suorat kustannukset 436 M, M epäsuorat 600 M M Osuus terveydenhuollon kokonaisbudjetista 6.1 % Pitkäaikaishoidon kulut yli 200 M /vm Uusiutunut AVH on kallein, lisäkustannus vuonna

9 Aivoinfarktin itsenäisten riskitekijöiden prevalenssi kasvaa iän mukana voimakkaasti Condition Risk ratio Atrial fibrillation 4.8 Heart failure 4.3 Hypertension 3.4 Coronary heart disease 2.4 The Framingham Heart Study Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-8 Aivoinfarktin ja TIA:n etiologia Pienten suonten tauti 20-35% Suurten suonten tauti: Kaulavaltimot 30-40% Aortan kaari 10-20% Sydänper nperäinen % Muut 5% 18

10 Aivoinfarktin etiologia riippuu iästä Putaala, J. et al. Stroke 2009;40: Kehittyvä kuvantaminen: monileike CT Kaulavaltimoateroskleroosi

11 Sydänperäiset emboliat Aivohalvauksen insidenssi 1000 potilasvuotta kohden Eteisvärinäpotilaiden aivohalvaus insidenssi nousee iän myötä Aivohalvauksen esiintyvyys eteisvärinädiagnoosin jälkeen (miehet) Ikä (vuosia) year follow-up of men in the Danish National Registry of Patients Frost L et al. Neuroepidemiology 2007;28:109 15

12 Eteisvärin rinä on yleinen yleinen aivoinfarktin. aivoinfarktin sairastaneilla Jørgensen H S et al. Stroke 1996;27: Copyright American Heart Association Eteisvärinän osuus aivoinfarktin syynä kasvaa iän mukana The Framingham Heart Study In patients aged 80 years, 1 in 4 strokes is due to AF Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:

13 Eteisvärinässärinässssä aivoinfarktit ovat vaikeampia, kaikissa ikäryhmissä 4.4 AF No AF 5 = bedridden requiring constant nursing care Mean modified Rankin scale p<0.05 p< < Age (years) 0 = no symptoms Dulli DA, et al. Neuroepidemiology 2003;22: Kardioembolisia aivoinfarkteja

14 Hypertensiivinen mikroangiopatia

15 639 non-disabled older patients (mean age 74.1 (SD 5.0), 45.1% men) in whom brain MRI showed mild, moderate, or severe age-related changes in white matter (Fazekas scale). Todennäköisyys säilyä hengissä ja omatoimisena 4 vuotta suhteessa valkean aineen muutosten vaikeusasteeseen P<0.001 Onko merkitystä potilaan kannalta? On. Copyright 2009 BMJ Publishing Group Ltd. Inzitari, D. et al. BMJ 2009;339:b2477 Verenpaine ja pienten suonten tauti TYKS Neurologian klinikka

16 112 Aivoinfarktin akuuttihoito Aivovaurion laajenemisen esto Tukos aukeaa Syyn selvitys Komplikaatioiden esto Estohoito Kuntoutus Koti PPKL 4,5 h 24 h Kotiutus AVH-yksikkö Nopeus on aivojesi pelastus väestökampanja SOITA 112! Toispuolinen raajojen heikkous, tunnottomuus tai holtittomuus Suupielen roikkuminen Puhekyvyn häiriö Toisen tai molempien silmien näköhäiriö tai kaksoiskuvat Tasapainohäiriö, kävelyvaikeus ja voimakas huimaus yhdessä Jos sinulle tai läheisellesi ilmaantuu jokin edellämainituista oireista, SOITA VÄLITTÖMÄSTI 112 Tee se, vaikka oireet menisivätkin ohi.

17 Miksi on kiire? Liuotushoito

18 Palautettavissa oleva aivokudos vähenee v ja hoitomahdollisuudet heikkenevät t ajan kuluessa Minuutteja < 3 tuntia 3-6 tuntia Vuorokausi Liuotushoidon teho riippuu hoidon viiveestä Jokainen 20 min ajansäästö pienentää NNT lukua yhdellä Lees KR, Bluhmki E, von Kummer R, Brott TG, Toni D, Grotta JC, Albers GW, Kaste M, Marler JR, Hamilton SA, Tilley BC, Davis SM, Donnan GA, Hacke W, Allen K, Mau J, Meier D, del Zoppo G, De Silva DA, Butcher KS, Parsons MW, Barber PA, Levi C, Bladin C, Byrnes G. Lancet. 2010;375: Slide by Atte Meretoja, 2012

19 Door-to-needle time Helsingissä 20 min Meretoja A, Strbian D, Mustanoja S, Tatlisumak T, Lindsberg PJ, Kaste M. Reducing in-hospital delay to 20 minutes in stroke thrombolysis. Neurology 2012 e-pub Endovaskulaariset rekanalisaatiohoidot

20 TYKS aivovaltimotukoksen endovaskulaarihoito - etuverenkierto Liuotushoitokandidaatti Natiivi-TT + Perfuusio-TT+ TT-angio (intra ja ekstrakraniaali) Klo 07-23, NIHSS > 8-10, Ikä < 80 vuotta Ei vasta-aiheita aiheita Kl. vasta-aihe (esim aikaikkuna, INR>1.7, tuore leikkaus, trauma) IV rtpa Heti aloitus 1 tunti NIHSS<10 Angiossa ei tukosta NIHSS>10 Angiossa ICA -, carotis T- tai M1-tukos ikä<80,omatoiminen Angiosaliin <5h 712 Teho 950 Endovaskulaarihoito Heräämö Liuotushoito tehokas myös iäkkäimillä!

21 >80 vuotiaiden liuotushoito mrs tulokset SITS rekisterissä > 80 yrs N = >80 yrs 11% 14% 10% 11% 13% 11% 30% <80 yrs N = <=80 yrs 20% 20% 17% 13% 12% 5% 12% mrs 0 mrs 1 mrs 2 mrs 3 mrs 4 mrs 5 mrs 6 >80 vuotiaiden liuotushoito Helsingin kokemukset Meretoja ym. Stroke 2010: 41;1450

22 Aivoinfarktin akuuttihoidon tulos riippuu iästä mrs asteikolla mrs 0-2 mrs 3-5 Dead 100% 80% 60% 7% 11% 25% 31% 17% 33% 29% 35% 51% 40% 20% 0% 68% 29% 58% 49% 36% 20% <=60 yrs yrs yrs yrs >90 yrs Liuotushoidetun aivoinfarktipotilaan hoitotulos - yli ja alle 80 vuotiailla Outcomes Patients >80 years SICH per SITS-MOST 32/ ( ) SICH per NINDS 162/ ( ) Mortality at 3 months 456/ ( ) at 3 months 527/ 1499 (mrs 0-2) 35.2 ( ) Complete recovery at 370/ months (mrs 0-1) 24.7 ( ) Patients 80 years 316/ ( ) 1407/ ( ) 2038/ ( ) 9468/ ( ) 6704/ ( ) p-value Adjusted OR p-value ( ) ( ) 0.42 < ( ) <0.005 < ( ) <0.005 < ( ) <0.005

23 Should octogenarians receive rtpa?- mrs Mishra N K et al. BMJ 2010;341:bmj.c6046 Should octogenarians receive rtpa? - NIHSS Diagram showing association of neurological outcomes with use of rtpa in the younger patients (age 80 years) and elderly patients (age >80 years) having acute ischemic stroke. Mishra N K et al. Stroke 2010;41:

24 Should octogenarians receive rtpa? yrs yrs yrs yrs yrs yrs Forest plot showing association of functional outcomes with improved outcomes in patients who received thrombolytic therapy. Mishra N K et al. Stroke 2010;41: Liuotushoitoon liittyvä aivoverenvuotoriski ja ikä SICH/ SITS-MOST SICH/ NINDS Any type 2 PH any scan Any PH any Scan 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 6,4% 4,9% 2,9% 0,8% 8,2% 7,3% 4,1% 1,5% 10,3% 9,7% 4,9% 2,3% 9,3% 9,6% 4,1% 1,8% 12,4% 12,1% 3,3% 1,1% 0,0% <=60 yrs yrs yrs yrs >90 yrs

25 Hoito AVH yksiköss ssä Vuodesta 2005 Fysiologisten muuttujien seuranta ja normalisointi sekä komplikaatioiden esto ja hoito AVH-yksikössä Nesteytys Halvausoireet oireet Tajunnantaso taso Hengitys& & hapetus Verenpaine Verensokeri Rytmihäiriöt iriöt Pahoinvointi Kipu Kipu Lämp Lämpötila CBF/TCD

26 Systemic causes 1. Dehydration 2. Hypotension 3. Hypertensive crisis 4. Fever 5. Hyperglycemia 6. Hypoventilation, CO2 retention 7. Hypoksia 8. Aspiration pneumonia 9. Infection, sepsis 10. Pulmonary embolism 11. Myocardial ischemia 12. Arrhythmia 13. Cardiac failure 14. Neurogenic oedemadeema 15. Hypoglycemia 16. Epilepsy 17. Hyponatremia 18. Over hydration 19. Tiamine deficiency 20. Delirium Why does the patient get worse? Ischemia 1. Re-embolisation 2. Progressive thrombosis 3. Reocclusion 4. Infarct oedema 5. ICP increase and perfusion deficit 6. Herniation 7. Hemorrhagic transformation 8. Decreased collataral circulation 9. Decreased cerebral perfusion 10. Expansion of the ischemic core or the penumbra AVH yksikköhoito vähentv hentää kuolleisuutta ja ei-omatoimisen toipumisen riskiä Stroke Unit Trialists Collaboration, 2005 Roine 2008

27 AVH yksikköhoidon tulos säilyy s yli 10 vuotta Indredavik at al. Stroke 1999;30: AVH yksikössässä paremmat tulokset kaikissa ikäryhmissä,, myös s yli 80v

28 Hyvin resurssoitu hoito johtaa parempaan tulokseen kaikissa ikäryhmissä, ryhmissä,, myös s yli 80v 0-3 seuraavista: FT, TT, AVH-yksikkö, stroke team Osoitettu myös s kaikissa aivoinfarktin etiologisissa alaryhmissä

29 Kaulavaltimokirurgia Yläikaraja noin 80 vuotta jos ei merkittävää kognitiivista häiriötä (MMSE < 24) TYKS Neurologian klinikka

30 Radikaalit hoitomuodot Endovaskulaarinen liuotus ja mekaaninen trombektomia Hemikraniektomia Hypotermia eli viilennyshoito Roine 2008

31 Hemikraniektomia Mikä on malignin MCA infarktin ennuste konservatiivisessa hoidossa ja hemikraniektomian jälkeen? Kons.h. Kirurgia NNT=2 eli joka toinen hyötyy Lancet Neurol Hacke W et 2007; al : Roine 2008

32 Hemikraniektomia 1. Henkeä uhkaava, laaja aivoinfarkti (MCA/MCA+) 2. Oireiden alusta yleensä alle tuntia (leikkauspäätös on syytä tehdä ennen kuin potilaan tila on edennyt kriittiseksi) 3. Ikä enintään vuotta (iäkkäämpien hoitotulokset huonoja) 4. Ei vaikeita perussairauksia 5. Henkeä uhkaava, laaja MCA infarkti tai MCA+ infarkti 6. Ödemaattinen tai hemorraaginen infarkti, jossa koko temporaalilohko tai ainakin temporaalilohkon kärki affisioitunut 7. Nondominantti hemisfääri 8. Kliinisessä statuksessa potilaan täytyy reagoida mielekkäästi kivulle, enintään yksi aivorunkoheijaste saa olla sammunut ja oma hengitys täytyy olla tallella 9. Suolahoidolle ei välitöntä suotuisaa vastetta 10. Potilas ja omaiset hyväksyvät hoidon kuultuaan riskit ja odotettavissa olevan hyödyn. Kyseessä on ESO käypähoitosuositusten mukainen hoito. VARSINAIS-SUOMEN SAIRAANHOITOPIIRI HOSPITAL DISTRICT OF SOUTHWEST FINLAND Hypotermia- eli viilennyshoito

33 Oikea potilas oikeassa paikassa oikeaan aikaan Akuuttihoidon rajalliset resurssit keskitettävä siitä hyötyville potilaille Hoidon viive ratkaisee hoitotuloksen ylimääräinen viive tulee kalliiksi Omatoimisen potilaan AVH akuuttihoito on keskitetty TYKSiin Ei ikään perustuvaa syrjintää Jatkohoidon pitää toteutua sujuvasti jotta 1. Akuuttihoito voi toimia 2. Akuuttihoidon tulosta ei menetetä 3. Kokonaiskustannukset pysyvät kurissa Omatoimisuus hoidon porrastuksen kriteerinä Otettu käyttöön Helsingissä vuonna 1994 Valtakunnallinen standardi Käypähoitosuosituksessa 2008 alkaen Omatoimisuus ei liity ikään eikä asumismuotoon vaan määritellään toiminnallisen statuksen ja avuntarpeen mukaan Käytännössä potilas jota ei voi jättää vuorokaudeksi yksin ei ole omatoiminen Toimintakykyrajoituksen syy voi olla tilapäinen tai pysyvä Eettiseltä kannalta omatoimisuutta ei tule määritellä tarkasti Omatoiminen toipuminen on yleensä parhaiten resurssoidun akuuttihoidon tavoite

34 VARSINAIS-SUOMEN SAIRAANHOITOPIIRI Aivoverenkiertohäiriöpotilaan (AVH) ensihoito-ohje VSSHP RR/AV/JG Hätäkeskus 112 AVH akuuttihoitoketju alkaa aina hätäkeskuksesta, joka tunnistaa akuutin AVH potilaan. Ensihoitokoodi = 706. Ensihoidon tavoitteet 1. Aivohalvauksen tunnistaminen 2. Liuotukseen soveltuvien potilaiden toimittaminen kiireellisesti suoraan oikeaan hoitopaikkaan, jossa on liuotushoitopotilaan vaatima diagnostiikka ja hoito, eli koko VSSHP:ssa TYKS ea pkl. Erityistä 1. Ennestään omatoiminen potilas toimitetaan TYKS ensiapuun mahdollisimman nopeasti. 2. Omainen tarvitaan mukaan ensiapuun tai vähintään omaisen yhteystiedot kirjattava. 3. Potilasta ei voi jättää kuljettamatta, jos hänellä on tuore halvausoire. 4. Vaikka halvausoireet olisivat hävinneet (TIA-kohtaus), potilas on aina kuljetettava. 5. Liuotushoitokandidaatti on ennestään omatoiminen potilas, jolla oireiden alusta on kulunut alle 4.5 tuntia. Oireet 1. Akuutti toispuoliheikkous, suupielen roikkuminen tai puheentuoton häiriö tyypilliset oireet. 2. Pelkkä huimaus, puutuminen tai tajunnanhäiriö ilman muita neurologisia oireita ei oikeuta AVH epäilyyn. 3. Oireet voivat olla ohiemeneviä ne voivat korjaantua kokonaan. 4. Oireiden alkamisaika kirjataan. Tutki ja hoida 1. Hengittääkö, tuntuuko pulssi 2. Onko ilmatie avoin, hengitystiheys, SaO2, lisähappi ja suoniyhteys kaikille 3. Immobilisaatio vuodelepoon, akuutti AVH potilas ei saa kävellä 4. Syke, verenpaine (monitorointi) 5. Hoida pahoinvointi, estä aspiraatio, 30 asteen kohoasento, ei mitään suun kautta 6. Mittaa verensokeri (glukoosipitoisia nesteitä vain hypoglykemiassa) 7. Lyhyt neurologinen status (tajunta, puhe, yläraaja- tai kasvohalvaus): 8. Tajunnan taso (GCS) ja pupillapuoliero 9. Puheentuoton häiriö ( sanokaa oma nimenne ) 10. Toispuoleinen raajaheikkous (tutkitaan yläraajat koholla) 11. Suupielen roikkuminen ( irvistäkää ) 12. Päänsärky, niskajäykkyys 13. Pään alueen vamman merkit 14. Muutokset kuljetuksen aikana Kuljeta Ennakko-ilmoitus Jos epäselvää, konsultoi: -TYKS päivystävä neurologi Medihelin lääkäri -Virve-yksilöpuhelu (puh , ) Terveyskeskus / oman alueen sairaalapäivystys 1. Laitoshoidossa olevat potilaat 2. Aiemmin ei-omatoimiset, kotona asuvat AVH-potilaat TYKS päivystyspoliklinikka 1. Ennestään omatoimiset akuutit AVH potilaat TYKS ensiapupoliklinikalle 2. Myös potilaat joiden halvausoireet ovat kokonaan tai lähes kokonaan korjautuneet 3. Varfariinia (Marevan ) käyttävät potilaat, joilla halvausoireita 4. Liuotushoitoehdokkaan kuljetus hälytysajona Kiireellisyys B - Muu kuin laitoshoitopotilas, kuljetus oman alueen sairaalaan (ei-omatoiminen potilas) tai TYKS päivystyspoliklinikalle (omatoiminen potilas) C - Laitoshoidossa oleva potilas kuljetetaan tarvittaessa terveyskeskukseen. Ennakkoilmoitus liuotushoitokandidaatista TYKS päivystyspoliklinikalle ( ), jossa ilmoitus käynnistää AVH hälytyksen EGENTLIGA FINLANDS SJUKVÅRDSDISTRIKT AVH hoitoreitti 2009 TYKS Neurologian klinikka

35 TYKS Neurologian klinikka Ikääntyneen aivoinfarktipotilaan akuuttihoito: Take home messages Aivoinfarktin etiologia riippuu iästä Hoitoonohjaus ja potilasvalinta ei perustu ikään Ikääntyneet hyötyvät AVH yksikköhoidosta Ikääntyneet hyötyvät liuotushoidosta Radikaaleja hoitomuotoja (hemikraniektomia, endovaskulaarista hoitoa ja kokeellista viilennyshoitoa) ei toistaiseksi käytetä korkeimmissa ikäryhmissä

36 SOITA 112!