Valtasuonen trombektomiahoidon tuorein tutkimusnäyttö ja käytännön haasteet

Transkriptio

1 Valtasuonen trombektomiahoidon tuorein tutkimusnäyttö ja käytännön haasteet Dos. Daniel Strbian HYKS, Neurologian klinikka Päivystysneurologia ja neuroteho/valvonta

2 Sidonnaisuudet CLS Behring: konsultointi European Stroke Organisation: johtokunnan jäsen TVH (PI): lääketieteellisissä tutkimuksissa (Biogen, Bristol-Myers Squibb, Penumbra, Portola, Medtronic)

3 Time is brain

4 Time is brain, but collaterals set the pace Volume 1,2 1 0,8 0,6 Penumbra 0,4 0,2 0 Infarction Time Jung S, et al. Brain. 2013

5 Aikaikkuna 0-6t vrt. 6-24t 0 pistettä vastaa tyypillisesti: nähty ed. kerran hyvinvoivana = oireet havaittu ensimmäistä kertaa = oireiden alku (itse ilmoitettu, todistettu) EVT, 6t aikaikkuna? 0 = ed. kerran hyvinvoiva oireiden alku oireiden tunnistaminen oireiden tunnistamisesta randomisaatioon mediaani 4.8t (IQR ) ed. kerran hyvinvoiva -havainnosta randomisaatioon mediaani 12t (IQR 10-16) Randomisaatio Kuvantamisesta suonipunktioon ~1t EVT, max 16/24t sen jälkeen, kun ed. kerran nähty hyvinvoivana

6 0 6 t aikaikkuna

7 0-6t aikaikkuna* 7t18min 2015: MR CLEAN, EXTEND-IA, ESCAPE 12t, SWIFT-PRIME, REVASCAT 8t 2016: THRACE, THERAPY, PISTE & 2017: EASI ICA, M1, (M2) 951 EVT+BMT vrt. 955 BMT potilaan tai henkilökunnan sokkouttaminen hoitoryhmälle: ensisijaisen päätetapahtuman sokkoutettu arviointi: THRACE & EASI: 3-kk mrs 0-2: 47.6% vrt. 30.9%, OR 2.03 ( ) 154 ( )/1000 hoidettua potilasta enemmän toipunut itsenäiseksi Goyal M ym. Lancet Neurol 2016 & Roman LS ym. Lancet Neurol 2018

8 0-6h: M2 M2 M2 MR CLEAN, EXTEND IA, PISTE, EASI, THERAPY ESCAPE, SWIFT-PRIME, REVASCAT, THRACE HERMES & M2 Goyal M et al. Lancet Neurol 2016 & Roman LS et al. Lancet Neurol 2018

9 M2-anatomia ICA-cavernous: 4.9/5.1 mm ICA-terminal: 3.6/3.7 mm M1: 3 mm M2: 2.2 mm tapauskohtaisesti toimenpideradiologin arvio katetrin koko, verisuonten rakenne vetojen lukumäärä oirekuva (invalidisoiva infarkti?)

10 0-6t: ikä Helsinki (julkaisematon aineisto) MET: mrs by age group All (234) (13) (31) (76) (58) (43) <50 (13) 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % mrs 0-2 mrs 3-4 mrs 5 mrs 6

11 0-6t: ikä ikä 80-vuotta seitsemässä RCT:ssä (2/7: 85-vuotta) HERMES (5 RCT): 198/1278 (15.5%) ikä 80 v. mrs 0-2: 2.09 ( ) Suositus: ei yläikärajaa, jos AVH:ta edeltävästi omatoiminen! iäkkäillä useammin todettu verisuonten mutkikas rakenne (tortuosity) johti poissulkemiseen useista EVT-tutkimuksista!

12 0-6t: NIHSS NIHSS > 20 kaikissa yhdeksässä RCT:ssä (SWIFT-PRIME 30, THRACE 25) HERMES: 321/1278 (25%): NIHSS > 20 OR 2.52 ( ) NIHSS > 25 (n=66)! NIHSS 0-5 vain MR CLEAN- ja EXTEND-IA -tutkimuksissa; muissa seitsemässä RCT:ssä NIHSS potilaasta 14:llä (0.7%) oli NIHSS 0-5 randomisointi jos ei mahdollista: arvioitava: invalidisoiva vrt. ei-invalidisoiva infarktin kliininen tilanne liuotushoidon jälkeen

13 0-6t: matalat ASPECTS-pisteet/suuri infarktin ydin Trial Exclusion criteria Median (IQR) ASPECTS or infarct volume (ml) of enrolled patients MR CLEAN None MT+BMM: ASPECTS 9 (7-10) BMM: ASPECTS 9 (8-10) Extend IA Infarct core 70 ml MT+BMM: 12ml (4-32) BMM: 18 ml (4-29) ESCAPE ASPECTS 5 MT+BMM: ASPECTS 9 (8-10) BMM: ASPECTS 9 (8-10) SWIFT PRIME ASPECTS 5 MT+BMM: ASPECTS 9 (7-10) BMM: ASPECTS 9 (8-10) REVASCAT ASPECTS 6 (CT) ASPECTS 5 (MRI) MT+BMM: ASPECTS 7 (6-9) BMM: ASPECTS 8 (6-9) THRACE None DWI lesion volume: 17 ml ( )* PISTE Hypodensity >1/3 of the MCA territory MT+BMM: ASPECTS 9 (4-10) BMM: ASPECTS 9 (2-10) THERAPY Hypodensity >1/3 of the MCA territory MT+BMM: ASPECTS 7.5 (6-9) BMM: ASPECTS 8 (7-9) EASI None MT+BMM: ASPECTS 8 (7-9) BMM: ASPECTS 9 (8-9) ASPECTS & HERMES: 2016: mediaani 9 (8-10); 2018: 8 (7-9)

14 0-6t: matalat ASPECTS-pisteet/suuri infarktin ydin selkeä vrt. hento harventuma vanhat vrt. uudet TT-laitteet ASPECTS 0-4 & mrs 0-2: OR 2.72 ( ) ASPECTS 0-2: ei mrs 0-2

15 0-6t: matalat ASPECTS-pisteet/suuri infarktin ydin ASPECTS-pisteiden arvio RCT:ssä (core lab: central reading)

16 0-6t: matalat ASPECTS-pisteet/suuri infarktin ydin infarktin ytimen volyymi ennen EVT:tä: vahvasti itsenäisesti assosioitunut mrs 3-6 huonompi toiminnallinen lopputulos kuolleisuus HERMES 2018: ASPECTS 0-4 tai >1/3 MCA 4 kertaa enemmän sich

17 0-6t: matalat ASPECTS-pisteet/suuri infarktin ydin Asiantuntija-arvio & suositus ASPECTS < 6 tai infarktin ydin > 70 (100) ml RCT

18 0-6t: laajemmat kuvantamistutkimukset laajempien kuvantamistutkimusten käyttöä (vrt. natiivi TT + TTA) potilasvalinnassa ei ole tutkittu RCT:ssä parempi hoitotulos RCT:issä, joissa käytettiin laajempia kuvantamistutkimuksia (EXTEND-IA, ESCAPE, SWIFT PRIME) 2.84 (95%CI ) vrt (95%CI )

19 0-6t: laajemmat kuvantamistutkimukset mrs in MET-trials Konsensus: ei tarvetta laajempien kuvantamistutkimusten käyttöön Hermes-MET THRACE-MET THERAPY-MET REVASCAT-MET SWIFT-PRIME-MET EXTEND-IA-MET ESCAPE-MET Mr. CLEAN-MET eligible for MrClean but not for EXTEND-IA? 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % mrs 0-2 mrs 3-4 mrs 5 mrs 6

20 BAo ei RCT:tä (1 pieni australialainen tutkimus) BASICS: IVT vrt. EVT (sis. IAT) asiantuntija-arvio: BEST-tutkimus basilaaritukoksista (Kiina,+ Raul Noguieira) 2015 alkaen, 0-8 tuntia oireiden alusta (arvioitu aika) tavoite 344 pot., 131 rekrytoitu: hidas rekrytointi; crossover (control to EVT=14, EVT to control=3) ensisijainen päätetapahtuma: 3-kk mrs 0-3

21 BAo:BEST-adjustoitu analyysi Intervention Control Adjusted OR* (95% CI) mrs score of 0 3 at 90 days, % ITT (66 vs. 65) 42.4% 32.3% 1.74 ( ) PP (63 vs. 51) 44.4% 25.5% 2.90 ( ) AT (77 vs. 54) 46.8% 24.1% 3.02 ( ) mrs score of 0 2 at 90 days, % ITT (66 vs. 65) 33.3% 27.7% 1.40 ( ) PP (63 vs. 51) 34.9% 19.6% 2.57 ( ) AT (77 vs. 54) 39% 18.5% 2.90 ( ) mrs score at 90 days (ordinal), median (IQR) ITT (66 vs. 65) 4.5 (2 6) 4 (1.5 6) 1.36 ( ) PP (63 vs. 51) 4 (2 6) 5 (3 6) 2.19 ( ) AT (77 vs. 54) 4 (1 6) 5 (3.75 6) 2.36 ( )

22 Laajennettu aikaikkuna (6-24t siitä kuin pt nähty hyvinvoivana)

23 BAo: Time and tissue Strbian D, et al. Ann Neurol 2013

24 6-24t DEFUSE-3 (16t, n=182) & DAWN (24t, n=206) REVASCAT (8t, n=21) & ESCAPE (12t, n=49) DEFUSE-3 (Albers GW et al. NEJM 2018) DAWN (Nogueira RG et al. NEJM 2017) Time window 6 to 16 hours since time last known well 6 to 24 hours since time last known well Age years 18 years Pre-mRS 2; life expenctancy 6 months 1; life expenctancy 6 months NIHSS score 6 10 (see below) LVO ICA and/or M1* ICA and/or M1 Mismatch Target mismatch profile on CT or MR perfusion imaging: automated image postprocessing system : Clinical-imaging mismatch: Infarct core volume < 70 ml** AND mismatch volume > 15 ml (Tmax>6s***) AND mismatch ratio (penumbra/core) > 1.8 Age < 80 y and NIHSS 10 and infarct core 0-30 ml OR age < 80 y and NIHSS 20 and infarct core ml OR age 80 y and NIHSS 10 and infarct core 0-20 ml

25 6-24t potilaan tai henkilökunnan sokkouttaminen hoitoryhmälle : ensisijaisen päätetapahtuman sokkoutettu arviointi: 3-kk mrs 0-2: 46.7% vrt. 16.7%, OR 4.65 ( ) 314 ( )/1000 hoidettua potilasta enemmän toipunut itsenäiseksi? 0 = ed. kerran hyvinvoiva oireiden alku 1. havainto 1. havainnosta randomisaatioon mediaani 4.8t (IQR ) ed. kerran hyvinvoiva -havainnosta randomisaatioon mediaani 12t (IQR 10-16) R Kuvantamisesta suonipunktioon ~1h EVT, max 16/24t sen jälkeen, kun ed. kerran nähty hyvinvoivana

26 M2-anatomia DAWN: 2 M2 tukosta DEFUSE-3: 0 ICA-cavernous: 4.9/5.1 mm ICA-terminal: 3.6/3.7 mm M1: 3 mm M2: 2.2 mm tapauskohtaisesti toimenpideradiologin arvio katetrin koko, verisuonten rakenne vetojen lukumäärä oirekuva (invalidisoiva infarkti?) potilaan seuranta ja uudelleenarviointi

27 6-24t: ikä DAWN: eri kriteerit 80-vuotiaille vakioimaton OR 13.2 ( ) DEFUSE-3: vuotiaisiin saakka vakioimaton OR 2.86 ( ) meta-analyysi 80-vuotiaista (luottamuksellinen, julkaisematon aineisto) n=100 & liian vähän kelvollisia tapahtumia: siirto riippuvaisesta itsenäiseksi mrs 0-2: OR 4.87 ( ) RR 3.53 ( ) asiantuntijasuositus: käytä DAWN/DEFUSE-3 kriteerejä tässä ikäryhmässä vähäisempi tutkimusnäyttö

28 6-24t: NIHSS NIHSS > 20 ei näyttöä hoidon vaikutuksen muutoksesta, jos NIHSS korkeampi hoida kriteerien mukaisesti NIHSS 0-5 n=0 (sis. ESCAPE & REVASCAT) randomoi

29 0-6t: matalat ASPECTS-pisteet/suuri infarktin ydin tiukat sisäänottokriteerit hoida kriteerien mukaisesti infarktin ydin: DEFUSE-3 mediaani 9 ml (2-25) & DAWN 8 ml (2-18) uusia tutkimuksia tulossa

30 6-24t: laajemmat kuvantamistutkimukset pakolliset DAWN- & DEFUSE-3 -tutkimuksissa hoida kriteerien mukaisesti yhden stroke-keskuksen datan perusteella (Jadhav AP et al. Stroke 2018) 2.7% akuuteista aivoinfarktipotilaista, jotka tuotiin sairaalaan 24 tunnin sisällä oireiden alusta täyttivät DEFUSE-3- ja/tai DAWN-kriteerit. 9% akuuteista aivoinfarktipotilaista, jotka tuotiin sairaalaan 6-24 tunnin sisällä oireiden alusta täyttivät DEFUSE-3- ja/tai DAWN-kriteerit.

31 Muita asioita

32 TICI 3 vrt. TICI 2b nykykäytäntö: TICI 2b tai 3 meta-analyysi (14 tutkimusta) 11/14 retrospektiivisiä havainnoivia tutkimuksia TICI 3 vrt. TICI 2b & mrs 2: OR=1.74 ( ) TICI 3 vrt. TICI 2b & kuolleisuus: OR=0.59 ( ) TICI 3 vrt. TICI 2b & sich: OR=0.42 ( ) Asiantuntijasuositus: TICI 3 yksi veto Kaesmacher J et al. JNNP 2018

33 Toimenpidevälineitä stent-retrieverit: RCT:issä käytetyt katetrit nykykäytäntö ei RCT:tä: pelkkä suora aspiraatio vrt. pelkkä stent-retriever ASTER & COMPASS (Mocco J ym. ISC 2018) ensisijaisesti suora aspiraatio vrt. ensisijaisesti stent-retriever ADAPT (A Direct Aspiration First Pass Technique) mahdollisuus siirtyä käyttämään toista katetri-tekniikkaa (RESCUE) yhtäläiset tulokset, mutta M2% ASTER:ssa: 28% ADAPT vrt. 18% stent-retriever Asiantuntijasuositus: ensisijaisesti ADAPT, jonka jälkeen katetrihoito, jos tarvitaan (RESCUE) BGC (balloon guiding catheter) (meta-analyysi 1083 BGC vrt. 939 non-bgc) mrs 0-2: 60% vrt. 44% (p<0.01) kuolleisuus: 14% vrt. 25% (p<0.01) 1. veto & TICI 2b/3: 63% vrt. 45% (p<0.01) TICI 3: 58% vrt. 38% (p<0.01) Lapergue B ym. JAMA 2017; Blanc R ym. Stroke 2017; Brinjikji W ym. J Neurointerv Surg 2018

34 Sedaatio vrt. yleisanestesia SIESTA 2016 / AnSTROKE 2017 / GOLIATH 2017 mrs 0-2 ei merkittävästi parempi yleisanestesiassa: RR 0.74 ( ) OR 0.55 ( ) meta-analyysi HERMES:stä (Campbell BCV ym. Lancet Neurol 2018) yleisanestesiaa ei suositeltu (ESCAPE, REVASCAT) tai päätöksenteko jätettiin tutkijalle (muut 5) indikaatio bias ei yleisanestesiaa vrt. yleisanestesia: 1.53 ( ) / mrs 0-2: 1.65 ( ) yleisanestesia + EVT parempi kuin BMT uusia tutkimuksia tarvitaan SEGA GASS AMETIS CANVAS Schonenberger S ym. JAMA 2016; Lowhagen HP ym. Stroke 2017; Simonsen CZ ym. JAMA Neurol 2018

35 Verenpaineen tavoite & EVT MR-CLEAN & havainnoiva tutkimusaineisto: U-muotoinen käyrä matala & korkea systolinen verenpaine: huono 3-kk ennuste korkea systolinen verenpaine: sich rekanalisaation tila Suositus: systolinen verenpaine EVT:n jälkeen TICI 2b/3: <160/90 TICI <2b: <180/105 Mulder MJHL ym. Stroke 2017, Maier B ym. J Am Heart Assoc 2017

36 LVO & korkea-asteinen ipsilateraalinen ekstrakraniaalinen kaulavaltimon stenoosi stenttaus EVT:n lisäksi? 2 meta-analyysia: pieni n-luku, ei adjustoitu, epäsuora vertailu meta-analysis I extracranial stenting & mrs % (42-56) intracranial first & mrs % (39-60) extracranial first & mrs % (44-61) meta-analysis II (retrospective multicenter studies) extracranial carotid stenting mrs % (43-62) TICI 2b/3 80% (73-87) sich 7% (4-12) 3kk-kuolleisuus 14% (9-19) randomoi jos ei mahdollista: harkitse stenttausta (! reperfuusiovaurio?100% reperfuusio?) Wilson MP et al. J Neurointerv Surg 2018; Sadeh-Gonik U et al. Eur J Neurol 2018

37 Meneillään olevat / tulevat tutkimukset MR CLEAN IV: EVT vrt. IVT+EVT MR CLEAN MED: aspiriini, hepariini tai molemmat EVT:n aikana MR CLEAN LATE: 6-24t SWIFT DIRECT: EVT vrt. IVT+EVT TENSION: ASPECTS 3-5, 0-12t In Extremis: ASPECTS 0-5, matala NIHSS LASTE: ASPECTS 0-5 MOSTE: NIHSS 0-5, LSW ad 24t ENDO-LOW: matala NIHSS BASICS trial: IAT+BMT BAo:ssa

38 Take-home message ikä ei ole merkittävin asia haurastuminen (FRAILTY) on iäkkäiden mutkaiset suonet (tortuosity) laajemmat kuvantamistutkimukset ei yleensä tarpeen 0-6t sisällä pakolliset 6-24t M2 tapauskohtaisesti (6-24t: ei tutkimustietoa) invalidisoiva infarkti? katetrin koko, verisuonten rakenne toimenpideradiologin kanta, vetojen määrä potilaan seuranta ja uudelleenarviointi matala NIHSS uusia matalat ASPECTS-p. / ydin tutkimuksia kaikki tekijät otettava huomioon

39 Take-home message TICI 3 parempi kuin 2b stent-retrieverit: nykykäytäntö, mutta ADAPT tulossa BGC yleisanestesia: harkitaan yksilöllisesti, tarvitaan lisänäyttöä systbp: U-muotoinen käyrä, riippuu rekanalisaatiosta korkea-asteinen ipsilateraalinen ekstrakraniaalinen kaulavaltimon ahtauma: RCT; jos ei mahdollista harkitse stenttaus reperfuusio-vaurio

40 Take-home message missä vaiheessa toimenpide tulisi keskeyttää? aina tukkeutunutta suonta ei saada auki otettava huomioon tukoksen tyyppi, vetojen määrä, anatomiset muutokset ja EVT-tekniikat kuinka montaa tekniikkaa käyttäen ja kuinka monta vetoa tulisi käyttää yhden toimenpiteen aikana? ei yksiselitteistä vastausta, tapauskohtaisesti Aiming to prevent vessel wall damage and to improve revascularization rates (Dr. Raul Nogueira) using BGC in anterior circulation choosing the longest stent retriever length available performing push and fluff/active deployment of the stent retriever waiting patiently for optimal device expansion prior to retrieval avoiding the usage of large diameter catheters/stents in small arteries using combined local aspiration mainly if MCA curvature or poor opening/device pinching