Akuutin AVH:n hoitopolusta. Aivoliiton AVH-päivät Tiedekeskus Heureka

Transkriptio

1 Akuutin AVH:n hoitopolusta Aivoliiton AVH-päivät Tiedekeskus Heureka Oyl Heikki Janhunen KSKS

2 Erityiskiitokset! El Jyrki Ollikainen, Tays El Minna Hälinen, KSKS El Tomi Sarkanen KSKS

3 AVH 85 % suonen tukos aivoinfarkti TIA 15 % suonen repeäminen aivoverenvuoto (ICH) lukinkalvon alainen vuoto (SAV)

4 Aivoinfarkti 1 minuutissa tuhoutuu neuronia synapsia 14 km hermosolujen viejähaaraketta Trombin fibriinipitoisuus lisääntyy ja se muuttuu kestävämmäksi» Moftakar ym 2012

5 Infarktia ja vuotoa ei voi erottaa oireiden perusteella poikkeus SAV

6 AKUUTTIHOIDOSSA KESKEISTÄ - tukoksen nopea avaaminen: REKANALISAATIO HÄKE JA ENSIHOITO AVAINASEMASSA VÄESTÖN OIRETIETOISUUS

7 NOPEA REKANALISAATIO tunnistaminen hoitoketju

8 Nykyisin EH ja HÄKE Suupieli Ylä- tai alaraaja Puhe Näkö Tunnistaa 85 % aivoinfarkteista

9 Keskimmäinen aivovaltimo - MCA Yläraajapainotteinen hemi Afasia Katveoire neglect

10 Takimmainen aivovaltimo - PCA Vastakkainen hemianopia

11 Etummainen aivovaltimo - ACA Alaraajapainotteinen hemi

12 Pikkuaivo Hemiataksia Nystagmus

13 Aivorunko Dysartria Silmä Tasapaino Raajapareesit

14 Basilaaritrombi jäykistely tajunnan säilyessä

15 Carotisdissekaatio mioosi, ptoosi, kipu

16 Silmävaltimon tukos Ohittuvana Amaurosis fugax

17 SAV Päänsäryn momentaarinen alku

18

19

20

21

22 Ei Stroke Migreeniaura Lauantai-illan halvaus Hyvänlaatuinen asentohuimaus Bellin pareesi Niskajännitys ja keinuttava huimaus TGA (tilapäinen mieleenpainamiskyvyttömyys) Srtoke mimics n. 30% sairaalan tulevista AVH potilaista

23 AVH-potilaat KSKS EA:ssa Yhteensä 1158 potilasta Aivoinfarkti TIA ICH / SDH SAV

24 KSKS trombolyysit / trombektomiat Trombol MET

25 150 Sairaalan sisäinen viive trombolyysi 120 min KSKS SITS FIN

26 Trombektomiaviiveet KSKS KYS (N=41) Median (range) n TAYS (N=23) Median (range) n Total (N=64) Median (range) n Door to needle 36.5 (10-321) (5-85) (5-321) 31 Door in to door out 100 (38-180) 5 37 (26-55) (26-180) 8 KSKS door out to KYS/TAYS 100 (89-140) 6 80 (79-88) 3 90 (79-140) 9 KSKS door in to KYS/TAYS ( ) ( ) ( ) 20 El Tomi Sarkanen, KSKS

27 Rekanalisaatio liuotushoidolla 75% 0-30%

28 Suuren aivovaltimon tukos 20 % aivoinfarkteista Liuotushoidon teho vaatimaton

29 Kriittinen tekijä aika kollateraalikierto

30 Aivovaltimoiden M1 -tärkein kollateraaliyhteys kollateraaliyhteydet ACA ACOM MCA PCOM KOLLATERAALIYHTEYDET = SYNTYMÄLAHJA PCA JOHON EI VOI BA VAIKUTTAA BA

31 Trombektomiakandidaatti Poikkeaa liuotuskandidaatista aikaikkuna tarvittava henkilöstö (angio, anestesia, n-int-rad.) yliopistosairaala varausaste Tunnistaminen kentällä

32 YO-sair KS

33 PYJAMAINDEKSI JOS POTILAALLE ON VAIHDETTU KS-ENSIAVUSSA PYJAMA ON TEHTY MUUTAKIN TURHAA AIKA EI RIITÄ POTILAS EI SELVIÄ

34 SAAPASINDEKSI

35 Jos EH tunnistaa suuren valtimon tukoksen KS-YO-sair siirtoviive (tuonut EH-yksikkö odottaa) Siirto KS ohi suoraan YO-sairaalaan YO-sairaalan valmiustila

36 36 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Esittäjän nimi

37 M1 trombi merkittävin trombektomian kohde 37 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Esittäjän nimi

38

39 KATSAUS Tunnistatko aivoinfarktin trombektomiakandidaatin? LÄÄKETIETEELLINEN AIKAKAUSKIRJA DUODECIM 2017;133(12): Perttu J. Lindsberg, Anne-Mari Kantanen, Olli S. Mattila, Lauri Soinne, Tuukka Puolakka, Pekka Jäkälä, Kimmo Lappalainen ja Markku Kuisma KATSAUS Väestötasolla arviot vaihtelevat välillä ja 10-20/ /v Keski-Suomessa trombektomiakandidaatteja 25-50/v

40 61v mies Yl terve, TULE-vaivoja, ei lääkityksiä klo 22 nukkumaan klo 5:40 vaimon havainto: oik raajapari veltto, puhekyvytön, oik suupieli roikkuu Ensihoito: päätä kääntää vasemmalle, ei pysyvää katseenkääntöä Normotensio, -glykemia, -termia H.J

41 Potilas ensihoidon kentällä KSKS CT- ja CTA pyynnöt Oire EH kohde +17 Ennakko KSKS +26 Lääkäri : 706B, trombektomia kandidaatti, wakeup stroke vastuuhoitaja, sokkari, lab, CT, kenttäjohto Varautuminen siirtoon TaYS / KYS

42 Potilas KSKS päivystyksessä CT remontti, kuvaus 2. krs! Shokkarin aula +51 H.J

43 Status KSKS aulassa Katseenkääntö vasemmalle, osittainen Oikea raajapari pleeginen Afasia Käskyjä noudattaa NIHHS-pisteet 20 H.J

44 Potilas KSKS päivystyksessä Shokkari +51 Lab CT +CTA +59 Siirto Tays 1:17 Soitto TAYS Door in to door out time 26min H.J

45 CTA trombit: M1 ICA sifoni = T-trombi Dense media H.J

46 POTILAS TAYS OVI +2:25 CT +? PUNKTIO +2:34 SUONI AUKI? Siirto 1:08 KSKS-Tays H.J

47 H.J

48 H.J

49 Lopputulos trombektomian jälkeen alkuun lievä oikea hemi kontrolli CT 2 pientä infarktia 1.9. KSKS kotiutus, oireeton H.J

50 51v mies Terve, ei lääkityksiä 5v. Sitten traumaattinen ich, toipunut täysin 5:45 wake up stroke, katseenkääntö oikealle, vas raajapari pleeginen, vas suupieli roikkuu, vas. tuntopuutos FPSS pisteet 6 H.J

51 H.J

52 H.J

53 DSA-angiossa M1

54 1 vedolla M1 auki

55 ICA:ssa stenoosi + trombi. Menty läpi ja poistettu trombit ICA:sta ja M1

56 pärjää pari päivää), jatkoon endartrektomia

57

58 KSKS record set 5 minutes H.J

59 H.J

60 H.J

61 Primary Stroke Center Protocol (1) notify the CSC (comprehensive stroke center)on arrival (LAMS >4) (1) perform computed tomographic angiography of the brain and within 30 minutes of arrival (3) share imaging data with the CSC using a cloud-based platform H.J

62 Primary Stroke Center Protocol PSC door in to door out reduced from a median time of 104 minutes ( minutes) to a median time of 64 minutes ( minutes) When the protocol was fully executed, patients were twice as likely to have a favorable outcome KSKS median time 54.5 minutes ( minutes) H.J

63

64 Stroke severity -luotu viime vuosina useita scoreja Ensihoidon väline trombektomiakandidaatin tunnistamiseen Ei tunnista liuotuskandidaattia

65 Vision Aphasia Neglect (VAN) How weak is the patient? Raise both arms up Visual disturbance Aphasia Neglect Mild (minor drift) Moderate (severe drift touches or nearly touches ground) Severe (flaccid or no antigravity) Patient shows no weakness. Patient is VAN negative Field cut (which side) (4 quadrants) Double vision (ask patient to look to right then left; evaluate for uneven eyes) Blind new onset None Expressive (inability to speak or paraphasic errors); do not count slurring of words (repeat and name 2 objects) Receptive (not understanding or following commands) (close eyes, make fist) Mixed None Forced gaze or inability to track to one side Unable to feel both sides at the same time, or unable to identify own arm Ignoring one side None

66 Texas Stroke Intervention Pre-Hospital Stroke Severity Scale Item Leg strength Right No drift Drift Some effort against gravity No effort against gravity No movement Left No drift Drift Some effort against gravity No effort against gravity No movement Eyes/visual fields No visual deficit Either upper or lower visual field deficit Both upper and lower visual field deficit Blind in both eyes Gaze No gaze paralysis Partial gaze paralysis Forced deviation to one side Speech/Language Normal Mild loss of fluency or comprehension Incomprehensive Mute/comatose Score (total)

67 The Rapid Arterial occlusion Evaluation Facial palsy Arm motor function Leg motor function Absent Mild Moderate to severe Normal to mild Moderate Severe Normal to mild Moderate Severe Head and gaze deviation Absent Present 0 1 Aphasia* (if left hemiparesis) Agnosia (if right hemiparesis) Performs both tasks correctly Performs 1 task correctly Performs neither tasks Patient recognizes his/her arm and the impairment Does not recognized his/her arm or the impairment Does not recognize his/her arm nor the impairment Score (total 0-9

68 Scoop and Run golden hour the platinum ten minutes

69 Jos tunnistat M1-trombin, tunnistat trombektomiakandidaatin 74 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Esittäjän nimi

70

71 The McNamara Fallacy Measure whatever can be easily measured Disrecard that which can t be easily measured Presume that what can't be easily measured really doesn't exist

72 1. mittaa vain helposti mitattavia ilmiöitä 2. jätä vaikeasti mitattavat ilmiöt huomiotta 3.. sillä niitä ei sinun kannaltasi ole olemassa

73 The Prehospital Stroke Scale Fallacy -reseptiivinen afasia -quadranttinäkökenttäpuutos -neglect -agnosia -halvausasteen tasoluokitus -oireeton-lievä-keskivaikea-vaikea-veltto Eivät ole olemassa ensihoidossa

74 The Finnish Prehospital Stroke Scale detects thrombectomy and thrombolysis candidates a propensity score matched study Jyrki P. Ollikainen MD 1, Heikki V. Janhunen MD 2, Juho A. Tynkkynen MD 3, Kalle M. Mattila MD, PhD 2, Minna M. Hälinen MD 2, Niku K. Oksala MD, PhD, DSc 4 *, **, Satu-Liisa K. Pauniaho MD, PhD 5 ** * Corresponding author **Equal contribution 1. Department of Neurosciences and Rehabilitation, Tampere University Hospital, Tampere, Finland 2. Emergency Department, Central Finland Central Hospital, Jyväskylä, Finland 3. Faculty of Medicine and Life Sciences, University of Tampere, Tampere, Finland 4. Faculty of Medicine and Life Sciences, Surgery, University of Tampere, Tampere, Finland and Division of Vascular Surgery, Department of Surgery, Tampere University Hospital, Tampere Finland 5. Emergency Division, Tampere University and Tampere University Hospital H.J

75 Finnish Prehospital Stroke Scale (FPSS) o Suupielen roikkuminen 1 Raajan heikkous 1 Puheen tuoton vaikeus 1 Näkökenttäpuutos 1 Katseen kääntö sivulle (vaikeus toiselle sivulle katsomiseen riittää) 4 Yhteensä B706 5 A706

76 Ensihoito 706: äkillinen halvaus Suupieli Raaja Puhe Näkökyky KATSE

77 FPSS tunnistaa ICA ja M1, joilla näyttö trombektomian kustannusvaikuttavuudesta Table 2. Sensitivity of Finnish Prehospital Stroke Scale (FPSS) according to artery and level of Large Artery Occlusion (LVO) in FPSS cohort, n=856. Crude numbers are presented. All LVOs ICA ICA-T M1 Prox. M1 Dist. M1 Both- or dominant M2 No. of cases M2 BA FPSS 5 (LVO) Sensitivity of FPSS for LVO (%) ICA = thrombus of internal carotid artery; T-thrombus = thrombus continuing from ICA to M1 and A1 branch; Entire M1=M1-thrombus containing more than 2/3 of M1-branch; Prox. (proximal) M1=M1-thrombus containing not more than first half of M1-branch; Distal M1=M1-thrombus containing not more than second half of M1-branch; M2=thrombus of M2 branch; BA = thrombus of basilar artery 48% of the occlusions of ICA were associated in thrombi of M1 (entire-, proximal- or distal M1 thrombus or T-thrombus). FPSS spesifisyys suuren valtimon tukokselle = 91.2%

78 Finnish Prehospital Stroke Scale 83 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Esittäjän nimi

79 Katseen kääntö Aivokuori (Brodmann 8, 40) N. putamen, caudatus Jos molemmat: katseen kääntö M1 trombi

80 Finnish Prehospital Stroke Scale (FPSS) Hätäkeskuksen ja ensihoidon työkalu trombolyysi- ja trombektomiakandidaatin havaitsemiseen Oyl Heikki Janhunen, KSKS päivystysalue

81 Trombektomia vain yliopistosairaaloissa

85 Tromsø Logistiikka

86 FPSS prospektiivisen tutkimuksen tavoitteet 1. M1 trombin tunnistaminen on FPSS:n avulla mahdollista hätäkeskuksessa 2. M1 trombin tunnistaminen on FPSS:n avulla mahdollista ensihoidossa H.J

87 FPSS prospektiivisen tutkimuksen tavoitteet 3. M1 trombin varhainen tunnistaminen ja potilaiden ohjaaminen keskussairaalapäivystyksen ohi MT:a suorittavaan sairaalaan johtaa rekanalisaatioviiveen lyhenemiseen 4. Lyhentyneen rekanalisaatioviiveen vaikutus on havaittavissa potilaiden suurempana omatoimisuutena kolmen kuukauden kuluttua MT:n suorittamisesta H.J

88 FPSS prospektiivinen ensimmäiset 6 kk 10 suoraa siirtoa ohi KS FPSS suuren valtimon tukos, joille trombektomia 1 ICH

89 FPSS prosp. PSHP 706 A-C 6kk, n=388, LVO Sensitiivisyys 78% Spesifisyys 96%