Päivystysyksiköiden kirjaamiskäytäntöjen auditoinnin tulokset

Transkriptio

1 Päivystysyksiköiden kirjaamiskäytäntöjen auditoinnin tulokset FCG Konsultointi Oy Kristiina Kahur Veli-Pekka Prinssi Anne Puumalainen Page 1

2 Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy Tausta Page 2

3 Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy FCG Finnish Consulting Group FCG Koulutus Johtaminen ja talous Henkilöstöhallinto osiaali- ja terveystoimi FCG Johtaminen ja ohjelmistot Johdon konsultointi ja valmennus HR-ohjelmistopalvelut Hyvinvointi- ja sotepalvelut FCG uunnittelu ja tekniikka Arkkitehtuuri ja yhdyskunnat Kiinteistöt Infra ja verkostot Energia, vesi ja ympäristö FCG International Kehitys-konsultointi Tytäryhtiöt MAPGET 3Dvisualisointi IFI Palvelut Page 3

4 Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy FCG Johtaminen ja ohjelmistot eväitä uudistuksiin ja muutoksiin Johdon konsultointi ja valmennus trategiat, palvelut ja rakenteet Talous- ja kiinteistökonsultointi, juridiset palvelut Johtaminen, osaaminen ja HRpalvelut Tutkimuspalvelut HR-ohjelmistopalvelut Henkilöstöjohtamisen ohjelmistoratkaisut ja palvelut Hyvinvointi- ja sotepalvelut Toimintakyky ja hoitoisuus FinDRG-ryhmittelytuotteet Raportointi ja analytiikka ote-konsultointi Page 4

5 Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy FinDRG-ryhmittelytuotteet johtamisen välineenä FinDRG Alueelliset palvelut yhdistävä potilasluokittelu EPR Erikoissairaanhoidon potilasluokitus NordDRG Perusterveydenhuollon avohoidon potilasluokittelu ja tuotteistus pdrg uunterveydenhuollon potilasluokittelut ja tuotteistus ddrg osiaalihuollon asiakasluokittelu EPR = Episodipotilasryhmittely NordDRG = Nordic Diagnosist Related Groups pdrg = Primary Care Diagnosis Related Groups ddrg = Dental Care Diagnosis Related Groups Page 5

6 Kansallinen DRG keskus Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy Kansallinen DRG keskus toimii DRG:n kansallisena osaamiskeskuksena ja on osa FCG:n Hyvinvoito- ja sote toimialaa NordDRG on pohjoismainen potilasluokittelujärjestelmä NordDRG:n omistaa Kuntaliitto yhdessä muiden Pohjoismaiden kanssa NordDRG:n ylläpidosta ja kehittämisestä vastaa Nordic Casemix Centre ( Kansallinen DRG-keskus vastaa kansallisesta kehittämistyöstä Page 6

7 DRG-lisenssisopimus Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy Kuntaliitolla ja FCG:llä on sopimus, jonka perusteella DRG lisenssejä hallinnoi FCG Konsultointi Oy (Kansallinen DRG keskus) Kaikilla sairaanhoitopiireillä (pl. Ahvenenmaa) ja THL:lla on lisenssisopimus NordDRG:n käytöstä Koodikirjaamisen auditointi on osa DRG-lisenssiin sisältyviä palveluita Page 7

8 Auditoinnin taustaa Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy NordDRG-johtoryhmä päätti , että v toteutetaan päivystysyksiköiden kirjaamiskäytäntöjen auditointi kaikissa sairaanhoitopiireissä Auditoitujen käyntien määrät HU 300 yliopistosairaalat 200 keskussairaalat Page 8

9 Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy Päivystyskäynti Avohoitokäynti, jossa potilas otetaan vastaan ilman ennalta varattua aikaa äkillisen sairastumisen, vamman tai pitkäaikaissairauden vaikeutumisen tai toimintakyvyn alenemisen edellyttämään välittömään arviointiin tai hoitoon, jota ei voida siirtää ilman sairauden pahenemista tai vamman vaikeutumista Päivystyskäynti on kokonaisuus, johon voi sisältyä usean erikoislääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön konsultaatioita tai tutkimuksia. Kokonaisuudesta kirjataan yksi käynti potilasta ensisijaisesti hoitaneen lääkärin erikoisalalle Lähde: Hilmo Page 9

10 Page 10 Auditoinnin toteutus Maaliskuu P H P P P H P Huhtikuu E O T E o i t e V H P A T H P Toukokuu C a r e a P H P E P H P K H P P H H Y K Y E K O T E Kesäkuu L P H P I H P K H H P Elokuu i u n - s o t e yyskuu H U K a i n u u V H P L H P Etänä Paikan päällä Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy

11 Auditoinnin tarkoitus Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy Auditoinnin tarkoitus on arvioida potilaan hoitotapahtumien kirjaamiskäytäntöjä tarkistamalla potilastietojärjestelmiin tallennettuja tietoja Auditointi mahdollistaa esim. kliinisen dokumentoinnin laadun ymmärtämisen tietojärjestelmien (tiedon siirron) toimimisen ja kehittämistarpeiden tarkistamisen Auditoijat Veli-Pekka Prinssi yleislääketieteen erikoislääkäri Kristiina Kahur Kansallisen DRG keskuksen asiantuntijalääkäri, johtava konsultti Page 11

12 Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy Auditointimenetelmä Page 12

13 Auditoinnin vaiheet Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy Käytännön järjestelyt Auditointi Raportointi ja palaute Page 13

14 I Käytännön järjestelyt Lupapyynnöt, protokolla, yhteyshenkilö Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy Tilat, aikataulut opimukset, tunnukset Ohjeistus, aineiston poiminta Etäyhteyden testaaminen Page 14

15 Perustuu käynnillä potilastietojärjestelmiin tallennettujen tietojen tarkastamiseen II Auditointi Auditoijat käyvät kaikki käynnit läpi itsenäisesti ja vertaavat aineistoon poimittuja tietoja sairauskertomusmerkintöihin Auditoinnin päätteeksi auditoijat vertailevat tuloksiaan ja ratkaisevat mahdolliset erimielisyydet käyttäen apuna potilastietoja Auditoinnin tietokantaan tehdään merkinnät diagnoosi- ja toimenpidekoodien oikeellisuudesta/virheellisyydestä + muut huomiot Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy Poimitut tiedot on suojattu eikä niitä voi muuttaa Page 15

16 III Raportointi ja palaute Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy Väliraportti (huomiot) Auditoidun aineiston analyysi Palautetilaisuus Loppuraportti Page 16

17 Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy Aineisto Page 17

18 Poiminta Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy Poiminta tehtiin v hoitoilmoitustietojen (HILMO) rekisteristä tai muusta sairaalan tietojärjestelmistä saatavasta rekisteristä Aineistoon poimittiin satunnaisotoksena vain päivystysyksiköiden vastaanottokäyntejä Puhelut, konsultaatiokäynnit ym. yhteystavat jätetiin poiminnan ulkopuolelle Poimintaan sisällytettiin eri ammattiryhmien käyntejä (lääkärit/muu terveydenhuollon ammattiryhmä) Jos sairaanhoitopiirissä oli useampi päivystysyksikkö, sairaanhoitopiiri päätti, minkä päivystysyksiköidensä tietoja se sisällyttää auditointiin Page 18

19 Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy Auditointitietokantaan ladattavat tiedot henkilötunnus hoitojakson alkamis- ja päättymisajankohta erikoisala (Hilmo-koodi) palveluala (Hilmo-koodi) päädiagnoosi (THL-Tautiluokitus ICD10) sivudiagnoosit (THL-Tautiluokitus ICD10) käynnin syyt (Kuntaliitto- ICPC- Perusterveydenhuollon luokitus) päätoimenpide (THL-Toimenpideluokitus) sivutoimenpiteet (THL-Toimenpideluokitus) radiologian koodit (THL-Toimenpideluokitus) poistumistapa (Hilmo-koodi) käynnin vastaanottaja (Hilmo-koodi) vastaanottajan ammatti (jos tietokannassa on, TK-Ammattiluokitus-2001 tai muu vastaava tieto ) yhteystapa (PTHAVO-yhteystapa tai muu vastaava käynnin tyyppiä kuvaava tieto) päivystysyksikön OID-koodi (OTEorganisaatiorekisteri) Page 19

20 Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy Käynnin vastaanottaja, kaikki sairaanhoitopiirit 13,7 % 0,1 % Lääkäri Muu Ei tietoa 86,2 % Page 20

21 Käynnin vastaanottaja, kaikki sairaanhoitopiirit Poiminta ekä lääkärien että sairaanhoitajien käynnit Vain lääkäreiden käynnit Vain sairaanhoitajien käynnit Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy HP PHP PPHP EOTE VHP ATHP Carea PHHYKY HU Kainuu KHP LPHP IHP KHHP iunsote LHP oite EKOTE PHP EPHP VHP Page 21

22 Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy Aineistoista löytyneet toimenpidekoodit AAD05 EJA20 NBH10 NCJ40 NCJ64 NDJ40 NDQ20 QAB00 QCB00 QDB00 R2110 TFP20 TKC20 TNB30 TNB31 TND31 TND32 TND34 TNG31 Verihyytymän poisto kovan aivokalvon alta, akuutti subduraali Vierasesineen poisto kielestä tai suunpohjasta Olkanivelen sijoiltaanmenon suljettu paikalleenasetus Värttinäluun tyypillisen murtuman paikalleenasetus ja sidos Kyynärvarren murtuman muu sisäinen kiinnitys Ranteen tai käden luun murtuman suljettu paikalleenasetus ja sidos ormiamputaatio Pään tai kaulan ihohaavan ompelu Yläraajan ihohaavan ompelu Alaraajan ihohaavan ompelu Ensitiedon antaminen ydämen rytminsiirto Virtsarakkokatetrin asettaminen Pehmeä sidos, olkavarsi tai olkanivel Valmistuki, olkavarsi tai olkanivel Valmistuki, ranne tai käsi Yksilöllinen lasta, ranne tai käsi Yksilöllinen toiminnallinen tuki, ranne tai käsi Valmistuki, polvi tai sääri TNH31 TNH32 TNH33 TNX30 TNX32 TNX33 TNX99 TPH04 TPX10 TPX15 UJD10 WX110 WX404 WX700 Z3231 ZXA00/05 ZXD00 ZXD05 ZXE10 Valmistuki, nilkka tai jalkaterä Yksilöllinen lasta, nilkka tai jalkaterä Yksilöllinen tuki, nilkka tai jalkaterä Pehmeä sidos Muovailtava lasta Muovailtava sidos Muu ortopedinen pientoimenpide Laskimon kanylointi Pysyvän injektioreitin asettaminen Laskimokanavan poisto Ruokatorven, mahalaukun ja duodenumin tähystys Infiltraatiopuudutus Yleisanestesian ylläpito laskimoon annettavalla anesteetilla Hengityksen ja verenkierron valvonta airaanhoitaja Oikea/vasen puoli Hätätoimenpide Kiireellinen toimenpide Toimenpiteen kesto vähintään 1 mutta alle 3 tuntia TNG34 Yksilöllinen ortopedinen suuri tuki, polvi tai sääri ZY000 Vuodeosastolla tapahtuva hoitokontakti Page 22

23 Poiminta Poimittu aineistoon yleensä kattavasti Poimittu aineistoon. Koodien kohdistaminen käynnille oli joskus väärä. Kyseessä ilmeisesti poimintavirhe. Radiologian koodit Poimittu aineistoon yleensä kattavasti, useammalla käynnillä oli sama koodi poimittu kahteen kertaan (ilmeisesti kyseessä poimintavirhe) Eivät olleet aina siirtyneet/poimittu auditointiaineistoon Ei oltu poimittu aineistoon Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy HP PHP oite PHP KHHP EPHP KHP PHHYKY LHP HU EOTE Kainuu ATHP LPHP PPHP IHP iunsote VHP EKOTE VHP Carea Page 23

24 Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy Ulkoisten syiden ja tapaturmatyyppien koodit Poiminta Ei oltu poimittu aineistoon Poimittu aineistoon HP PPHP EOTE oite VHP ATHP EKOTE iunsote HU Kainuu VHP LHP KHP IHP KHHP Carea PHP EPHP PHP PHHYKY LPHP Page 24

25 Mihin käynnit merkitään Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy Päivystyskäynnit voidaan merkitä akuuttilääketieteen erikoisalalle tai muulle hoidolliselle erikoisalalle. Viime mainitussa tapauksessa käytetään asianmukaista erikoisalakoodia Perusterveydenhuollon päivystyskäynnit merkitään erikoisalalle 98 (yleislääketiede). Ne perusterveydenhuollon palveluntuottajat, joilla on oma päivystyspiste, käyttävät erikoisalan 98 (yleislääketiede) koodia Mikäli potilas on päivystyksen yhteydessä toimivalla tarkkailuosastolla (esim. NOVA-yksikkö) ja akuuttilääketieteen erikoislääkärit hoitavat häntä, erikoisala voidaan merkitä akuuttilääketieteeksi Lähde: Hilmo Page 25

26 Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy Erikoisala (#17), kaikki sairaanhoitopiirit 1,9 % 1,1 %9,6 % Akuuttilääketiede 7,8 % 11,8 % 17,1 % 50,8 % Yleislääketiede Kirurgia isätaudit Neurologia Lastentaudit Muut Page 26

27 Potilastietojärjestelmät Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy Potilastietojärjestelmä Effica Esko Uranus LifeCare Mediatri EOTE oite ATHP Carea EPHP KHP EKOTE IHP KHHP PPHP VHP LPHP LHP PHP PHP HU VHP PHHYKY Kainuu iunsote HP Page 27

28 Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy Huomiot ja havainnot Page 28

29 Päädiagnoosin kirjaaminen Rakenteisen kirjaamisen opas: Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy Päädiagnoosilla tarkoitetaan potilaan hoidon kannalta kyseisessä hoitotilanteessa ensisijaista diagnoosia tai käyntisyytä Käynnille tai hoitojaksolle tulee määrittää päädiagnoosi tai pääasiallinen käyntisyy viimeistään hoitojakson tai käynnin päättyessä Lähde: Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas Osa I, Page 29

30 Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy Päädiagnoosin oikeellisuus (1) Päädiagnoosien kirjaaminen oli suhteellisen laadukasta 97% (88-100%) käynneistä päädiagnoosi kirjattu oikein Päädiagnoosiksi ei kuitenkaan aina oltu kirjattu kyseisessä hoitotilanteessa potilaan hoidon kannalta ensisijaista diagnoosia en lisäksi oli aineistossa käyntejä, joilla päädiagnoosi puuttui Page 30

31 Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy Päädiagnoosin oikeellisuus (2) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 97% 95% 99% 95% 99% 99% 92% 94% 95% 99% 99% 91% 98% 96% 100% 98% 99% 88% 97% 100% 97% 30% 20% 10% 0% Oikea diagnoosi, oikea koodi Oikea diagnoosi, väärä koodi Väärä diagnoosi Page 31

32 Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy Oikea diagnoosi, väärä koodi Päädiagnoosi ennen auditointia Päädiagnoosi auditoinnin jälkeen B370 ammas B3700 Äkillinen pseudomembr. sammas E149 Diabetes NA ei komplikaatioit E140 Diabetes NA tajuttomuus I200 Epästabiili angina I2009 Epästab.angina NA I2190 Ak.infarkti NA ei ahtaumaa I2197 Mahdollinen sydäninfakti J01 Akuutti sivuontelotulehdus J010 Äkillinen poskiontelotulehdus K21 Ruokatorven refluksisairaus K210 Refluksiesofagiitti R073 Muu rintakipu R074 Määrittämätön rintakipu R73 Hyperglykemia R730 Poikkeava glukoosirasituskoe R011 Määrittämätön sydämen sivuääni R010 Hyvänl/vaarat.sydämen sivuääni J359 Kr.nielu-/kitarisan sair. NA K359 Ak. umpilisäketulehdus NA Page 32

33 Väärä diagnoosi (1) Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy Päädiagnoosi ennen auditointia Päädiagnoosi auditoinnin jälkeen E119 Aik.diabetes ei komplikaatioit R074 Määrittämätön rintakipu F1001 Alko.äk.päih vamm/vaurio 934 Nilkan nyrjähdys F1039 Alko.vier määrittämättömät F1009 Alkoholipäihtymys NA G309 Alzheimerin tauti NA R568 Kouristus, muu/na G459 Ohim.aivoverenkiertohäiriö NA R104 Muu tai määr:tön.vatsakipu H109 idekalvotulehdus NA H531 Koettu näköhäiriö I2129 Muu TEMI, sepelv.määrittämätön I514 ydänlihastulehdus NA I2149 NTEMI, sepelv.määrittämätön J189 Määrittämätön keuhkokuume I48 Eteisvärinä tai eteislepatus I500 Kongest.sydämen vajaatoiminta I48 Eteisvärinä tai eteislepatus T810 Toim.pit. johtuva verenvuoto I48 Eteisvärinä tai eteislepatus R002 ydämentykytys I639 Määrittämätön aivoinfarkti G450 Nikamavalt-kallonpohjavalt-sdr I639 Määrittämätön aivoinfarkti I10 Essentiaalinen verenpainetauti I691 Intracerebr.vuodon myöhäisvaik R55 Pyörtyminen ja kollapsi J069 Ak. ylähengitystieinfektio NA J189 Määrittämätön keuhkokuume J2190 Lasten obstr.bronk. R560 Kuumekouristukset K359 Ak. umpilisäketulehdus NA R104 Muu tai määr:tön.vatsakipu K610 Peräaukon paise R220 Pään paik.kyhmy/patti/muhkura K650 Akuutti vatsakalvotulehdus A499 Bakt-inf NA, sij ei-määr R073 Muu rintakipu I500 Kongest.sydämen vajaatoiminta R073 Muu rintakipu I48 Eteisvärinä tai eteislepatus R101 Ylävatsakipu K253 Ak ventr.ulkus ei vuotoa/perfo R104 Muu tai määr:tön.vatsakipu K5909 Määrittämätön ummetus R42 Pyörrytys ja huimaus D3311 Muu aivorungon hyvänlaat.kasva Page 33

34 Väärä diagnoosi (2) Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy Päädiagnoosi ennen auditointia Päädiagnoosi auditoinnin jälkeen R5180 Päänsärky I618 Muu aivojensis.verenvuoto R520 Akuutti kipu C155 Ruokatorven alakolm. syöpä R53 Huonovointisuus ja väsymys K625 Peräaukon/-suolen verenvuoto R55 Pyörtyminen ja kollapsi I441 II asteen eteis-kammiokatkos 424 Olkaluun alaosan murtuma T841 Raajan intern.fiks.mek.kmplk 460 Kiertäjäkalvosimen jännevamma M796 Raajakipu 934 Nilkan nyrjähdys R53 Huonovointisuus ja väsymys T831 Muun urol.laitt.mek.komplikaat Z435 Kystostooman huolto Y948 Muu vapaa-ajan tapaturma R5180 Päänsärky Z000 Lääketieteell.yleistarkastus T150 arveiskalvon vierasesine Z000 Lääketieteell.yleistarkastus I639 Määrittämätön aivoinfarkti Z000 Lääketieteell.yleistarkastus I615 Verenvuoto aivokammioihin Z000 Lääketieteell.yleistarkastus R21 Ei-spesifiset ihottumaoireet Z000 Lääketieteell.yleistarkastus J029 Ak. nielutulehdus NA Z008 Muu yleistarkastus T840 Endoprot.aih.mekaan.komplikaat Z008 Muu yleistarkastus 934 Nilkan nyrjähdys Z008 Muu yleistarkastus 611 ormen haava, kynsivamma Z008 Muu yleistarkastus R103 Alavatsakipu Z008 Muu yleistarkastus R31 Määrittämätön verivirtsaisuus Z008 Muu yleistarkastus N390 Virtsatieinfektio,sij.ei määr. Z008 Muu yleistarkastus N300 Äkillinen virtsarakkotulehdus Z008 Muu yleistarkastus M545 Lanneselän kipu Z008 Muu yleistarkastus H160 arveiskalvon haavauma Z769 Yhteydenotto terveyspalvel.na R53 Huonovointisuus ja väsymys Page 34

35 Puuttuva päädiagnoosi Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy 20% 18% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 10% 11% 6% 4% 3% 3% 4% 4% 2% 0% 0,5 % 0,5 % 1% PPHP PHP EPHP IHP iunsote PHP EOTE KAINUU LHP LPHP Page 35

36 Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy Toimenpiteiden kirjaaminen Toimenpidekoodeja oli käytetty vain vähän Joissakin sairaanhoitopiirissä ei oltu kirjattu yhtään toimenpidekoodia illoin kun toimenpidekoodeja oli käytetty, niiden kirjaaminen oli yleensä laadukkaasta, tosin joissakin sairaanhoitopiireissä kirjaamisen laatu vaihteli Page 36

37 Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy Radiologiakoodien kirjaaminen airaanhoitopiireissä, joissa koodeja ei oltu poimittu aineistoon, kirjaaminen tarkistettiin radiologialehdeltä Kirjaaminen oli yleensä laadukasta Käyntimerkinnöissä oli usein mainittu pyydetty tutkimus ja kommentoitu tutkimustulos Muutamassa sairaanhoitopiirissä kyseessä oli poimintavirhe ja/tai radiologisen tutkimuksen tekopäivä oli eri kuin päivystyksen käyntipäivä Kyse enemmän radiologiakoodien poiminnasta auditointiaineistoon eikä niinkään kirjaamisen laadusta Page 37

38 Ulkoisten syiden ja tapaturmatyyppien koodien kirjaaminen Kirjaaminen Kirjaaminen laadukkaasta Kirjaaminen yleensä laadukkaasta Kirjaaminen vaihteli, koodeja ei aina oltu kirjattu päädiagnoosin lisäksi Ei löytynyt käyntimerkinnöistä Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy HP PHP PPHP VHP PHP EPHP LPHP iunsote VHP LHP HU PHHYKY IHP KHHP KAINUU oite ATHP Carea KHP EKOTE EOTE Page 38

39 Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy Muun tiedon kirjaaminen Käyntimerkinnän kellonaika Yleensä löytyi kertomuksen käyntiriviltä Joissakin tapauksissa puuttui, esim. kun kyseessä oli käyntimerkintä erikoisalan kansiossa Tulo-ja lähtöpäivän oikeellisuus Yleensä kirjattu oikein Joissakin tapauksissa väärä, kun potilas oli jäänyt yön ylin päivystys- tai tarkkailuosastolle tehty vasta seuravana päivänä, kun potilas on tullut päivystykseen edellisenä iltana juuri ennen keskiyötä Anamneesit, statukset, tutkimustulokset ja suunnitelmat oli yleensä kirjattu laadukkaasti Page 39

40 Yhteenveto Päädiagnoosien kirjaaminen oli yleensä laadukasta 97% päädiagnooseista oli kirjattu oikein Aineistoista löytyi kuitenkin käyntejä, joilla päädiagnoosi puuttui Usein sairaanhoitajien käynneiltä puuttui päädiagnoosin/käyntisyyn koodi Muutamassa tapauksessa päädiagnoosikoodi puuttui myös lääkärin käyntimerkinnästä airaanhoitajien kirjaamiskäytäntö vaihtelee, esim: käytetty ICPC2 tai ICD10-koodia merkinnöistä puuttui diagnoosikoodi, käyntisyy oli kirjattu vain tekstillä Ulkoisten syiden ja tapaturmatyyppien koodien kirjaaminen tarvitsisi lisäohjeistusta niissä sairaanhoitopiireissä, missä kirjaaminen oli puutteellista Toimenpiteiden kirjaaminen tarvitsisi lisäohjeistusta Kristiina Kahur ja Anne Puumalainen, FCG Konsultointi Oy Page 40

41 Kiitos Page 41