Kirjaamisprosessi. / DRG:n kansallinen käyttöönottohanke. DRG-päivät, Rovaniemi

Transkriptio

1 Kirjaamisprosessi / DRG:n kansallinen käyttöönottohanke DRG-päivät, Rovaniemi erikoissuunnittelija Sari Koskinen-Kivilahti HUS /Konsernihallinto

2 Kirjaamistyöryhmä Sari Koskinen-Kivilahti, puheenjohtaja Jorma Hannukainen Veli-Pekka Helvola Pirjo Häkkinen Heikki Pylkkänen Auvo Rauhala Asko Rytkönen Marja Vesa Martti Virtanen Minna-Liisa Sjöblom, sihteeri

3 SaTu-suositukset Terveydenhuollon kansalliset koodistot tulisi keskittää kansallisen tahon hallittavaksi. Toistaiseksi on sovittu vain luokitusten teknisestä ylläpidosta ja jakelusta. Tulee käynnistää työ, jonka päämääränä on luokituksien ja koodien käyttöön opastava luokitus/-koodauskäsikirja. Tämän tulee sisältää ICD-, NCSP-, ATC-, ICPC- ja ICF-koodistojen ohjeistus. Työstä tulee vastata se taho, jolle kansallisten koodistojen ylläpitovastuu keskitetään. Luokitus/-koodauskäsikirjan tulee olla käytettävissä internetin kautta, ja sitä tulee jatkuvasti päivittää. Valtakunnallisesti tulee luoda kirjaamisen laatua kuvastavat laatumittarit, joita seurataan jatkuvasti ja kattavasti. Mittarien seurannan ja kehittämisen koordinaatiosta vastaa luokituskeskus, jonka hallittavaksi koodistot keskitetään Valtakunnallisesti tulisi asettaa hyväksyttävät vaihteluvälit eri laatumittareille. Mittareiden absoluuttiset arvot sekä niiden toteutuminen tulisi raportoida säännöllisesti. Kirjaamisen laadunseuranta ja kehittäminen tulee vastuuttaa henkilöille, jolla asemansa perusteella on mahdollisuus toteuttaa tarvittavat kehittämistoimenpiteet. Sairaaloille luodaan sertifiointijärjestelmä, joka edellyttää, että sairaalat ylläpitävät omaa sisäistä kirjaamisen laatujärjestelmää ja osallistuvat säännölliseen ulkoiseen auditointiin

4 Kirjaamistyöryhmän yleistavoitteet Tavoite: laadukkaan kirjaamisen toteuttamiseen liittyvä ohjeistaminen, kouluttamistarpeen arviointi ja rakenteen luominen sekä laadunvalvontamallin luominen Tuotos: yksinkertainen, selkeä ja konkreettisia ohjeita antava käsikirja, jossa olevat tiedot on teoreettisesti perusteltu ja se toimii apuna hyvän kirjaamisen jalkauttamisessa. Kohderyhmä: DRG-vastuuhenkilöt sairaanhoitopiireissä (ja kunnissa)

5 Työryhmän tehtävät tavoitteeseen pääsemiseksi: Kirjaamisen vastuiden määritteleminen Kirjaamisen prosessikuvaus / laaduntarkistuksen prosessikuvaus Laadun tarkkailu (laadusta vastaa tiedon antaja) Koulutus Rajanveto muiden toimijoiden tehtäväkenttiin: Eri toimijoiden roolit ja vastuut, THL / Kansallinen DRG-keskus / sairaanhoitopiirit / Kuntaliitto / yliopistot / koodistopalvelujen asiantuntijaryhmät

6 Miksi prosessikuvaus ymmärrys kirjaamisesta osana potilaan hoitoprosessia lisääntyy voidaan sopia helpommin uusista toimintakäytännöistä, kun tunnetaan nykytilanne voidaan vastuuttaa kirjaaminen eri vaiheissa voidaan hyödyntää perehdyttämisessä ja kouluttamisessa

7 Kirjaamisen prosessikuvaus Alkuvaiheen kysymykset: kuka kirjaa korjaukset, miten hoidetaan missä vaiheessa diagnoosi kirjataan? DRG-vastuuhenkilöt osuus

8 Tarkennettavia asioita Vastasyntyneiden jatkohoitopaikka Erityistyöntekijöiden vastaanotto, lääkärin on päätettävä diagnoosi. Ongelmallinen, tarvitaan selkeä ohjeistus. Diagnoosi, ei muuteta aiempiin käyntitietoihin silloin, kun saadaan lopullinen diagnoosi. Leikkaussalitietojärjestelmä ja toimenpidekertomusjärjestelmä (lääkäri on jo ehtinyt miettiä, mitä on tehty), pitää olla yhtenäinen tieto. Leikkauskertomus, (kuittaus olisi hyvä laadunvarmistustapa) Päivystys, potilaan tilan kautta tuleva määrittely, ei tietojärjestelmien kautta. Viedään suoritekäsikirjatyöryhmään. Eri prosessien määrittelyt: PKL, VOS, Päivystys, PÄIKI ( LYHKI, Päiväsairaala) Poistumistapamääritelmä, jos potilas kuollut ennen sairaalaan tuloa

9 Mitä kirjataan Kuka määrää (vastuu sisällöstä) Kuka kirjaa (vastuu oikeasta kirjaamisesta) Mihin kirjataan Milloin Mihin merkintä vaikuttaa Päädiagnoosi Sivudiagnoosi lääkäri, aina osastonsihteeri sairaanhoitaja lääkäri peruspotilastietojärjestelmä kontaktin päättyessä Päätoimenpide Sivutoimenpide toimenpiteestä vastaava tekijä osastonsihteeri sairaanhoitaja lääkäri leikkaussalijärjestelmä potilastietojärjestelmä röntgenjärjestelmä toimenpiteen päättyessä Hoitoaika lähtöaika sisäänkirjausaika osastonsihteeri sairaanhoitoaika potilastietojärjestelmä potilaan saapuessa ja lähtiessä Lisäkoodit: 1.leikkauksenkes to 2.lateraliteetti 3.kiireellisyys 1.tulee aikaleimoista 2.tulee leikkaussuunnitelm asta / lääkäri 1.leikkauskertom us leikkaussalijärjestelmä potilastietojärjestelmä röntgenjärjestelmä 1.anestesiahoitaja 2.sairaan-hoitaja 1.vaiheitt ain 2.viimeist ään päättyess ä Saapumistapa Poistumistapa / Jatkohoitopaikka lääkäri osastonsihteeri potilastietojärjestelmä hoidon päättyessä Haittavaikutus lääkäri oss potilastietojärjest hoidon elmä päättyessä 9

10 Oleellista 1: Mitä kirjataan : Päädiagnoosi /sivudiagnoosi Päätoimenpide / Sivutoimenpide Hoitoaika Lisäkoodit: *leikkauksenkesto, *lateraliteetti, *kiireellisyys Saapumistapa Poistumistapa /Jatkohoitopaikka Haittavaikutus

11 Oleellista 2: Kuka määrää (vastuu sisällöstä) Kuka kirjaa (vastuu oikeasta kirjaamisesta) Mihin kirjataan Milloin Mihin merkintä vaikuttaa

12 Elektiivinen potilas Tarvitsee hoitoa ja käy ensihoidon lääkärin vastaanotolla Tarkistettava ohjelinkkien soveltuvuus lähetteen arviointivaiheessa. Ny mukana on operatiiven ty:n ajanvarauspkl:n prosessista "periytyävät". Hoitoon saapuminen (ilmoittautuminen, sisäänkirjaus) Osastonsihteeri / sairaanhoitaja Vastaanottaa ja käsittelee lähetteen Kumpi askel oikeasti avaa hoitokokonaisuuden? HOITOONOTTO- PÄÄTÖS OMAAN YKSIKKÖÖN Varaa ajan ja asettaa jonoon Informoi potilasta Lääkäri SÄHK. LÄHETTEEN VASTAANOTTO- KUITTAUS Arvioi lähetteen, päättää jatkotoimista ja kirjaa tiedot järjestelmiin JOS NAISTEN- TAUTIEN POTILAS KIRJAA TOIMENPITEET Tietojärjestelmät PAPERI- LÄHETTEEN TIETOJEN SIIRTO Oberon Miranda Obstetrix JOS OHJAUS/SIIRTO TOISAALLE RADU/RIS Multilab Toti Opera Medimaker Endobase (endoskopia) Oberon Asiakirjat ja lisätiedot/ muut prosessit JOS PALAUTUS Lähettävä yksikkö HUS:n toinen toimipiste Toinen toimintayksikkö

13 Päivystyspotilas Tarvitsee hoitoa ja tulee päivystykseen Potilas Osastonsihteeri / sairaanhoitaja Lääkäri Kumpi askel oikeasti avaa hoitokokonaisuuden lähetteellä saapuvalle? Saapuu lähetteellä Vastaanottaa ja käsittelee lähetteen SÄHK. LÄHETTEEN VASTAANOTTO- KUITTAUS Saapuu ilman lähetettä Arvioi lähetteen, päättää jatkotoimista ja kirjaa tiedot järjestelmiin Hannele tarkistaa miten eri tilanteet kirjataan ja mihin (myös käännytykset, odottamiseen kyllästyneet yms.) JOS NAISTEN- TAUTIEN POTILAS HOITOONOTTO- PÄÄTÖS OMAAN YKSIKKÖÖN Ottaa vastaan potilaan (ilmoittautuminen, sisäänkirjaus) Tutkimus- ja hoitovaihe Tietojärjestelmät PAPERI- LÄHETTEEN TIETOJEN SIIRTO Oberon Miranda Obstetrix JOS OHJAUS/SIIRTO TOISAALLE Oberon Asiakirjat ja lisätiedot/ muut prosessit Tarkistettava ohjelinkkien soveltuvuus lähetteen arviointivaiheessa. Ny mukana on operatiiven ty:n ajanvarauspkl:n prosessista "periytyävät". JOS PALAUTUS Lähettävä yksikkö HUS:n toinen toimipiste Toinen toimintayksikkö

14 Hyvän kirjaamisen ABC opaskirja kirjaamisen laadun parantamiseksi Johdanto Kuinka luet / käytät / hyödynnät tätä kirjaa? Kirjaamisprosessi Laadunvarmistus DRG-tuotteistuksen syntymisen kannalta oleelliset tiedot Hyvään kirjaamiseen liittyvät asiat Päätössanat