Rakenteisen kirjaamisen nykytila ja tulevaisuus. Taina Jokinen, THL Pori

Transkriptio

1 Rakenteisen kirjaamisen nykytila ja tulevaisuus Taina Jokinen, THL Pori

2 Kantapalvelut Kanta-palvelut muodostavat lainsäädäntöön perustuvan ainutlaatuisen julkisten palvelujen kokonaisuuden, joka tulee kansalaisten, apteekkien, terveydenhuollon ja sosiaalihuollon käyttöön vaiheittain

3 Kanta-viestinvälitys Potilaan tiedonhallintapalvelu Sairaanhoitopiirit Kanta-palvelut Lääketietokanta Perusterveydenhuolto Yksityiset palveluntuottajat Reseptikeskus Reseptit Toimitukset Uusimiset Lokit Apteekit Potilastiedon arkisto Palvelutapahtumat Kuva-aineistot Sote-ammattilaiset Kelain Hoitoasiakirjat Vanhat hoitoasiakirjat Lokit Muut maat (ehealth Digital Service Infrastructure) Todistusten ja lausuntojen vastaanottajat Kansallinen ehealthyhteyspiste Kansallinen palveluväylä Potilaan keskeiset terveystiedot (koosteet) Diagnoosit Suostumuksenhallinta ja tahdonilmaisut Suostumukset ja kiellot Riskit Toimenpiteet Hoitotahdot Muut koosteet Elinluovutustahdot Kansalaiset Omakanta Appsit Omakannan Omatietovaranto Potilaan itse syöttämät tiedot Lokit Sosiaalihuollon palveluntuottajat Tekniset standardit HL7 V3: CDA R2 L3 ja Medical Records HL7 FHIR STU3 (Omatietovaranto) JSON, XHTML (OTV ja sh-arkisto) PDF/A (vanhat tiedot ja sh-arkisto) IHE IT-I Profiles (kuva-arkisto ja ehdsi) W3C XML DSig WS Addressing, WS-I 3 TLS, X.509 Muut kansalliset palvelut Suomi.fipalvelut Varmennepalvelut Terhikki ja Suosikki Sosiaalihuollon asiakastiedon arkisto Asiakasasiakirjat Kansallinen koodistopalvelu Lomakerakenteet Vanhat asiakirjat Apteekkirekisteri Asiakkuudet ja asiat Koodistot ja terminologiat Lokit SOTE-org.rekisteri

4 Valtakunnalliset Kanta-palvelut Vesa Jormanainen, THL

5 Perusterveydenhuolto 2017 Erikoissairaanhoito 2017 Kantapalveluja käytetään omalla tietojärjestel mällä, joka on hyväksytty Kantapalvelujen käyttöön Vesa Jormanainen, THL

6 Kanta-palvelujen sisältö ja käyttö laajentunut muutamassa vuodessa merkittävästi Potilastiedon arkisto Arkistoituja asiakirjoja (vuodessa yli 1200 milj.) Koskien 5,94 miljoonaa eri henkilöä (jolla virallinen henkilötunnus) Reseptipalvelu 158, 5 miljoonaa sähköistä lääkemääräystä (noin 2,5 milj. vuodessa) 286,5 miljoonaa lääkeostoa/ sähk. Lääkemääräyksistä (noin 5,7 milj. vuodessa) Omakanta Lääkemääräysten uudistamispyyntöjä tehty tänä vuonna Kirjautumisia kaikkineen (noin eri henkilöä) Myös Kuva-aineistojen arkisto (vaihe 1) on otettu käyttöön Siun sotessa Jatkossa arkistoitavaa tietosisältöä laajennetaan (2. vaihe), käynnissä myös mm. sydänfilmien sekä näkyvän valon kuvien tekninen määrittely

7 Potilastiedon arkiston Tiedonhallintapalvelun suostumuksen-hallinta ja tahdonilmaisut Henkilöt, kertymä Informoinnit, kertymä Suostumukset, kertymä Kiellot, kertymä Tahdonilmaisut, kertymä Elinluovutustestamentit, kertymä - Hoitotahdot, kertymä Informointien lukumäärä ilmaisee, kuinka monta informointiasiakirjan viimeisintä versiota on tallennettu Tiedonhallintapalveluun ja samalla sen kuinka monella henkilöllä on olemassa informointiasiakirja. Suostumusten lukumäärä ilmaisee, kuinka moni eri henkilö on ainakin kerran antanut suostumuksensa tietojen luovuttamiseen Potilastiedon arkistosta. Henkilö on tämän jälkeen voinut tehdä muutoksia suostumukseensa (peruminen tai suostumuksen antaminen uudelleen). Lukumäärä ei kerro voimassa olevien suostumusten määrää. Kieltojen lukumäärä ilmaisee, kuinka moni eri henkilö on ainakin kerran asettanut kiellon tietojensa luovuttamiselle Potilastiedon arkistosta. Henkilö on tämän jälkeen voinut tehdä muutoksia luovutuskieltoon (peruminen tai kiellon asettaminen uudelleen). Lukumäärä ei kerro voimassa olevien kieltojen määrää

8 Omakanta-palveluun kirjautumiset ja eri kävijät kuukausittain vuosina (10/2018) Kirjautumiset (10/2018) Eri kävijät Omakanta-palvelu on ollut käytössä 5/2010 lukien ( )

9 Omakanta-palvelua käyttäneet (%) maakunnittain vuonna 2017 Maakunta Käyttäneet (%) Käyttäneet (n) Väestö (18-v.+) Pohjois-Pohjanmaa 47, Pohjois-Savo 45, Keski-Pohjanmaa 45, Kainuu 45, Uusimaa 45, Keski-Suomi 43, ,1 Osuus (%) 14,6 34,5 % 34,6 39,9 % Pohjois-Karjala 41, ,0 44,9 % Päijät-Häme 41, ,0 47,3 % Lappi 41, Varsinais-Suomi 40, Pirkanmaa 40, ,3 45,1 Etelä-Savo 38, Kymenlaakso 38, Etelä-Pohjanmaa 38, Satakunta 38, ,6 38,8 45,5 43,5 45,7 41,8 Kanta-Häme 38, Etelä-Karjala 38, ,5 38,6 Vesa Jormanainen, THL Pohjanmaa 34, Ahvenanmaa 14, YHTEENSÄ 42, ,6 38,8 40,9 41,8 38,4 38,9 45,0 38,2 Aluejaot MML, Omakanta-palvelu on ollut käytössä 5/2010 lukien ( )

10 Nyt mukana myös sosiaalihuolto Ensimmäiset: Vaasan sosiaali- ja terveystoimi/ Abilita aloitti arkistoinnin toukokuussa 2018 Eksote / Lifecare liittyi sos.huollon arkistoon kesäkuussa ETKL / SofiaCRM on myös aloittanut arkistoinnin syksyllä Lisätietoja hankkeista Lähiaikoina liittyvät mm. Turku, Härkätien sosiaali- ja terveyspalvelut ja perusturvakuntayhtymä Akseli, sekä Päijät- Hämeen hyvinvointiky Monia muita tulossa (mm. Helsinki, Seinäjoki, Kuopio, Rauma, Eura + yksityisiä tuottajia) Sosiaalihuollon käyttöönotot jatkuvat ns. vapaaehtoisina ainakin vuoden 2019 loppuun Velvoittava liittymisaikataulu tulossa tulevassa asiakastietolaissa Julkinen 2023? Yksityinen 2025? > Mahdollisuus tallentaa rakenteisena kaikkia sosiaalihuollon asiakasasiakirjoja > Sos.huollon tiedot näkyville Omakantaan

11 Mitä seuraavaksi? Pääosin kehitystyössä edetään vuosittaisen julkaisusuunnitelman mukaisesti, kuvaa, milloin jonkin uuden palvelun tai tietosisällön määrittelyt ovat (on oltava) valmiina otettavaksi järjestelmään testattavaksi ja käyttöön ja milloin kirjaamisohjeet/ toimintamallit tulee olla valmiina käyttäjille/ ammattilaisille Potilastiedon arkistoon arkistoidaan jatkossa seuraavia uusia tietoja tai asiakirjoja Suun terveydenhuollon tiedot (1. vaihe) - arkistointi vielä melko monella kesken Suun terveydenhuollon 2. vaihe (mm. oikomishoito) - uudet tietosisällöt valmiit ja testattavissa Lausunnot ja todistukset (osa valmiina, osa työn alla) Ostopalveluvaltuutus Terveys- ja hoitosuunnitelma Lähete ja hoitopalaute - asiakirjat Ensihoitokertomus

12 Mitä seuraavaksi? (2) Lisäksi käyttöön tulee Keskeisten rakenteisten tietojen koosteet ( listat ) Tiedonhallintapalvelu kokoaa ko. tiedot eri asiakirjoista ja tuo ne koosteina käyttäjälle hänen käyttämäänsä järjestelmään sovitulle näytölle Diagnoosit (DGK), riskit (KRIS), toimenpiteet (TMPK), rokotukset (RKTK), fysiologiset mittaukset (FMK), laboratoriotutkimusten pyynnöt, lausunnot ja tulokset (LABK), kuvantamisen pyynnöt, lausunnot ja tulokset (RTGK) Esim. ->

13 Potilasyhteenveto (malli) Potilasyhteenveto on tiedonhallintapalvelun kokoama näkymä potilaan tärkeimpiin tietoihin. Sen tarkoituksena on helpottaa kokonaistilanteen hahmottamista ja mahdollistaa nopea pääsy asiakirjoihin, joista yhteenvedolla näytettävä tieto on peräisin. Vähemmän tärkeää tietoa ei välttämättä näytetä yhteenvedolla, vaan se voidaan linkittää yhden klikkauksen päähän näytöllä olevan kuvakkeen taakse. 13 THL/ OPER-yksikkö Kevät 2016 THL/OPER (2016)

14 Mitä seuraavaksi? (3) Lisäksi kehitetään mm. Kokonaislääkityksen hallintaa Puolesta asiointia Omakantaa ja Omatietovarantoa Ajanvaraustietoa Rajat ylittävää reseptiä Valinnanvapauden pilotointia ja palvelujen toimivuutta maakunta- ja soteuudistuksessa jne. Menossa useita, eri erikoisalojen tai palvelun tietosisältörakenteiden määrittelyjä, esim. äitiyshuolto, lasten neuvola, koulu- ja opiskeluterveydenhuolto hoitokertomuksen päivittäismerkinnät, toimintakykytieto palvelu, ensihoito, työterveyshuolto psykiatria, psykologipalvelut, optinen ala jne. Tietosisältöjen modulaarisuus Ks. jatkodiat

15 Kanta-palvelut ja dokumentointi Tärkeimmät tavoitteet Pyrkimys edistää moniammatillisen tiedon välitystä, saatavuutta, tietosuojaa ja turvaa sekä avoimuutta myös asiakkaalle itselleen/ puolesta asioivalle mm. Omakanta-palveluilla Eri palveluntuottajat ja asiakas hyötyvät eri Kanta-palvelujen käytöstä ja laajentumisesta Keskeiset oppaat Potilasasiakirjaopas (STM, 2012) Potilastiedon Rakenteisen kirjaamisen opas, osa 1 (THL, 2018) Tietojen ja asiakirjojen käsittely ja arkistointi sekä henkilörekisterien hallinta on kuvattu lainsäädännössä Samoin esim. terveydenhuollon ammattilaisen velvoitteet merkinnöistä Useimmat pelisäännöt ovat olleet voimassa jo ennen Kanta-palveluja Sähköinen tietojen ja asiakirjojen käsittely eroaa jonkin verran paperikäytännöistä, mutta keskeiset periaatteet ovat samat

16 Rakenteinen tieto hoidosta ja palvelusta Rakenteinen tieto on keskeinen osa Kanta-palveluja Tiedon tuottamisessa ja hyödyntämisessä korostuu ammattilaisen osaaminen, tiedon kirjaajan ja käyttäjän roolit, mutta myös järjestelmän/ järjestelmien hyvä käytettävyys Rakenteista hoitotietoa halutaan hyödyntää eri tarpeisiin Ensiökäytössä toisiokäytössä Paikallisesti, alueellisesti, kansallisesti Kliinisessä työssä ml. hoidon jatkuvuuden turvaaminen Johtamisessa (ajantasainen tilannekuva tulevan suunnittelu) Tietoa asiakkaalle/ potilaalle/ puolesta asioivalle Tutkimuksessa Pyrkimys tiedon kertakirjaamiseen, ts. sama tieto merkitään kerran mutta voidaan hyödyntää monta kertaa sellaisenaan tai yhdistettynä, analysoituna jne

17 Potilasasiakirjojen rakenteet ovat kaikille samat

18 Potilasasiakirjoja (eli näkymiä) on paljon

19 On kansallisia vaiheita ja otsikoita Otsikoiden alle kirjattavasta tiedosta, myös rakenteisesta, on jo sovittu perusohjeita. Niitä kuvataan Rakenteisen kirjaamisen oppaassa, osa 1 (THL, 2018)

20 Potilastietoa on melko vähän rakenteisena

21 Modulaariset tietosisältömäärittelyt -lähtökohta Terveydenhuollon tiedot Kannassa ovat pääasiassa vapaata tekstiä Rakenteisia terveydenhuollon tietosisältöjä on Kantaan toistaiseksi määritelty vähän THP keskeiset terveystiedot, Suun terveydenhuolto, Optometria Suuntaus kuitenkin koko ajan lisätä potilas- (ja asiakas) tiedon rakenteisuutta Tällä hetkellä OPERissa käynnissä useita erikoisala-lähtöisiä ja muita tietosisältömäärittelyitä Työssä huomattu, että eri ryhmissä määritellään osittain samoja tietoja mutta hieman eri näkökulmista, hieman eri tavalla Tarve yhtenäistää rakenteisten tietosisältöjen määrittelyä tunnistettu useissa yhteyksissä (terveydenhuollon määrittelyt, tietoarkkitehtuurin kokonaiskuva) 21 Heikki Virkkunen, OPER:

22 Terveydenhuolto vs. sosiaalihuolto Terveydenhuollossa tietosisältömäärittelyä on tehty erikoisalakohtaisina (isoina) kokonaisuuksina esim. Suun terveydenhuollon tietosisällöt tietosisällöt on määritelty taulukkomuotoisena CDA-soveltamista tukevana rakenteena ja ne on julkaistu koodistopalvelimella Sosiaalihuollossa tietorakenteiden yhtenäistämistä on tehty pitkään Sosiaalihuollon tietorakenteet on määritelty Tietokomponenteista, joita Käytetään asiakirjarakenteissa ja niitä jaetaan SOSMETA palvelusta 22 Heikki Virkkunen, OPER:

23 Tavoitetilan ominaisuuksia / Tietomallit Tavoitetilassa toimii kaksitasoinen tietomallien hallinta ja määrittely, jonka kautta selkeytetään sisällöllisten ja teknisten asiantuntijoiden työskentelyä ja alustariippumattomuutta: a) looginen / sisällöllinen taso ja b) toteuttajataso (myös tekniset yksityiskohdat): mahdollistaa periaatteessa tarvittaessa useita teknisiä toteutuksia samalle sisällölle Tietomallit ovat osana niihin liittyvien muiden määrittelyjen kokonaisuutta Tietomallien kehittämisessä tehty työ hyödynnettävä - kiinteä linkitys koodistoihin, käsitemalleihin, käsittelysääntöihin, tietovarantoihin, prosesseihin, eri toimijoiden ja järjestelmien olennaisiin vaatimuksiin jne. Tietomalleja määritellään uudelleenkäytettävinä (pieninä) komponentteina, pyritään kokoamaan uudelleenkäytettävien tietomallien kirjastoa (esim. loogiset mallit, template-määrittelyt, resurssit) Myös uusien tietovarantojen kuten Omatietovarannon kehittämisessä huolehditaan riittävästä yhdenmukaisuudesta ja vastaavuuksien määrittelystä muihin tietovarantoihin esimerkiksi potilaskertomustietoihin. Lisäksi muut tavoitetilan ominaisuudet koskevat myös tietosisältömäärittelyjä, mm. Versiointi: kaikki muutokset ovat eri määrittelyversioita, eteen- ja taaksepäin yhteensopivuus jne. 23 Heikki Virkkunen, OPER: [Sote-tietoarkkitehtuurin kokonaiskuva, 2017]

24 Valtakunnallinen sote-tietoarkkitehtuuri kokonaiskuva Modulaariset tietosisältömäärittelyt 24 Heikki Virkkunen, OPER: [Sote-tietoarkkitehtuurin kokonaiskuva, 2017]

25 Modulaarisen tietosisältömäärittelyn projekti THL on nyt käynnistämässä projektin Kanta-arkiston asiakas- ja potilastietojen yhtenäistämiseksi Työ lähtee liikkeelle käynnissä olevista terveydenhuollon tietosisältömäärittelyistä ja niiden modularisoinnista, mutta tavoitteena on saada yhtenäinen sosiaali- ja terveydenhuollon tietorakenne mallinnus kokonaisuus Projektisuunnitelma on tarkoitus työstää loppuvuoden 2018 aikana ja projekti käynnistää 2019 alusta (valmistelevaa työtä tehdään jo 2018 aikana) 25 Heikki Virkkunen, OPER:

26 Huomioitava/Yhteistyö (ja paljon muita?) HILMO Toimintakyky Sote-yhteiset - SOUTU TK5 Laaturekisterit Ensihoitokertomus SNOMED CT Tietosisältöjen määrittely menossa - Raskauden ajan terveydenhuolto - Lastenneuvola ja kouluterveydenhuolto - Opiskeluterveydenhuolto - Työterveyshuolto - Psykiatria - Psykologia - Hoitotyön päivittäismerkinnät FinCC Lomakkeet Omatietovaranto (PHR) 26 Heikki Virkkunen, OPER:

27 Kirjaaminen toiminnan/ palvelun tukena Kansalliset oppaat antavat perusohjeet, miten esim. Kantaan arkistoitava tieto kirjataan Oppaat eivät anna ohjeita kaikkeen kirjaamiseen, usein tarvitaan tilannekohtaisuutta, ammattilaisen harkintaa, miten kirjata riittävästi, selkeästi, asiallisesti ja miten kirjattu tieto hyödyntää hoidon jatkuvuutta, toisia ammattilaisia, asiakasta itseään tai hänen läheisiään Voi olla tarve laatia konkreettisempaa, kansallisiin määrittelyihin nojaavaa ohjeistusta esim. eri erikoisaloille, palveluihin tai ammattiryhmille, kaikkea ohjeistusta ei aina laadi kuitenkaan THL Syntyy myös aivan uusien kirjaamisohjeiden tarvetta, joskus myös joku tarve loppuu Viime aikoina keskusteluissa myös ns. sote-yhteiset asiakirjat Tietojärjestelmien rooli ja käytettävyys tiedon käyttäjän ja kirjaajan tukena korostuu entisestään (kertakirjaus, oletustiedot ja automatisointi) Samoin muutoksenhallinnan toteutus ja viestintä

28 Kirjaaminen toiminnan/ palvelun tukena (2) THL:ssä käynnissä kirjaamisen ja tilastoinnin harmonisointi sekä kirjaamisen laadun kehittäminen/ parantaminen Ks. HILMO-uudistus Lisäksi tavoitellaan rakenteisten tietojen nykyistä parempaa hyödyntämistä, myös toisiokäyttöön, kuten tiedolla johtamiseen

29 Lopuksi Valmisteilla/ päätöksiä vailla on useita lakeja, jotka vaikuttavat jatkossa merkittävästi paitsi Kanta-palvelujen käyttöön, tiedonhallintaan, kirjaamiseen, palvelurakenteisiin sekä julkisten ja yksityisten toimintaan terveyden- ja sosiaalihuollossa Vrt. esim. Asiakastietolaki, Maakunta-ja soteuudistuslait, Tiedonhallintalaki Soutu-hanke on laaja yhteistyöhanke jonka keskeisin tehtävä on tukea Kanta-palvelujen käyttöä ja jatkuvuutta maakunta- ja soteuudistuksessa sekä valinnanvapaudessa Lisätietoa esim

30 Hyödyllisiä linkkejä ja osoitteita Käyttöönottoihin, aikatauluihin, käyttöön liittyvät kysymykset Sosiaalihuollon tieto- ja toimintamäärityksiä koskevat kysymykset Kela/ asiakastestipalveluun liittyminen, yleiset Kanta-palvelujen asiakkuutta ja palvelujen käyttöönottoa koskevat kysymykset

31 Kiitos! Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) OPER-yksikkö