Työkyvyttömyyseläkehakemusten hylkäämiseen liittyvien ongelmien ehkäisystä

Transkriptio

1 Kela Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 21/2002 Työkyvyttömyyseläkehakemusten hylkäämiseen liittyvien ongelmien ehkäisystä Kelan valtuutettujen toimeksiannosta tehty selvitys Tutkimus- ja kehitysyksikkö Helsinki 2002 ISBN ISSN

2

3 TYÖKYVYTTÖMYYSELÄKEHAKEMUSTEN HYLKÄÄMISEEN LIITTYVIEN ONGELMIEN EHKÄISYSTÄ Kelan valtuutettujen toimeksiannosta tehty selvitys Työryhmä: Antti Huunan-Seppälä, Jorma Järvisalo, Arto Laine, Raili Pirttimäki, Paavo Rissanen, Marja-Leena Seppälä, Seija Talo, Lauri Virta Tiivistelmä: Työkyvyttömyyseläkkeen ratkaiseminen on aina yksilökohtainen, juridinen päätös, jonka tulee olla lainmukainen, oikeellinen, kohtuullinen ja yhdenmukainen muihin hakemuksiin nähden. Eläkeratkaisussa otetaan huomioon hakijan moninaisia sosiaalistaloudellisia ja työyhteisöllisiä tekijöitä. Lainsäädännön mukaan työkyvyttömyyden tulee kuitenkin perustua lääketieteellisesti todennettuun sairauteen. Kelan valtuutetut antoivat Kelan ylilääkärille tehtäväksi selvittää työkyvyttömyyseläkkeiden lääketieteellistä ratkaisukäytäntöä. Erityisesti haluttiin selvitettävän, miten hoitavien lääkärien ja vakuutuslääkärien väliset näkemyserot mahdollisesti liittyvät hylkääviin eläkepäätöksiin. Maailman Terveysjärjestön uudistama ja vuonna 2001 hyväksymä toimintakyvyn kansainvälinen luokitus (ICF) on systemaattisesti jäsennetty toimintakykysanasto ja luokittelujärjestelmä, joka tarjoaa mahdollisuuksia toimintakyvyn yhdenmukaiseen jäsentämiseen. Tällainen käsitteiden määrittely tulee olemaan hyödyllinen myös työkyvyttömyyden kokonaisvaltaisen arvioinnin kehittämisessä. Kuitenkin toimintakyvyn ja työkyvyn eri osa-alueiden arvioiminen edellyttää vielä huomattavaa kehitystyötä. Tosin Englannissa kehitetty ja siellä sekä Islannissa viime vuosina käytössä ollut työkyvyttömyyden arviointimenetelmä (Personal Capability Assessment) näyttäisi ratkaisevan useita niistä ongelmista, joita on koettu olevan nykyisessä järjestelmässä. Työkyvyttömyyden arvioinnin ja eläkkeen hakemisen tasojen lisäksi työryhmä on kartoittanut ongelmia myös työkyvyttömyyden ehkäisyn ja kuntoutuksen kannalta, sillä niitä ei voida ohittaa tarkasteltaessa työkyvyttömyyteen johtavaa tapahtumaketjua. Tarkastelussa on otettu huomioon vakuutetun, hoitavan lääkärin, vakuutuslääkärin ja sosiaalivakuutuksen näkökulmat. Tähän jaotteluun perustuen työryhmä esittää suosituksia, joiden toteutumisen se uskoo vähentävän työkyvyttömyyttä ja hylkääviä päätöksiä eläkehakemuksiin. 1

4 SISÄLLYSLUETTELO 1 JOHDANTO ELÄKEVAKUUTUS TYÖKYVYTTÖMYYDEN VARALLE Lakisääteiset eläkejärjestelmät Työkyvyttömyyseläkelainsäädännön muotoutuminen Lakisääteisiä työkyvyttömyysmääritelmiä Työkyvyttömyyseläkemäärien kehityksestä Työkyvyttömyyseläkkeiden hylkäysosuuksien kehityksestä Hylkäysprosenttiin yhteydessä olevia sosiodemografisia tekijöitä Hylkäysprosenttiin yhteydessä olevia vakuutuslääketieteellisiä tekijöitä TYÖKYVYTTÖMYYDEN EHKÄISY ERI OHJELMISSA JA NIIDEN YHTEYDET TYÖKYVYTTÖMYYSELÄKERATKAISUIHIN Eläkekomitea 1990 ja vuoden 1996 eläkemuutokset Työkyvyttömyysmääritelmien yhdenmukaistaminen (Letka- ja Tymä-työryhmät) Työkyvyn ylläpitämisen ja palauttamisen tehostuminen Kelan ja työeläkejärjestelmän yhteistyönä Työkykyä edistäviä koulutus- ja tiedotusohjelmia Huomisen työkyky Asiakaspalvelun ja paikallisen yhteistyön kehittäminen Kelan hankkeet 18 4 KELAN VASTUULLA OLEVAT ETUUDET JA TYÖKYVYTTÖMYYDEN EHKÄISY Työkykyä edistävä toiminta työterveyshuollossa Työkykyä edistävä toiminta sairausvakuutuksen päivärahakaudella Kelan järjestämä kuntoutus TYÖKYVYTTÖMYYDEN ARVIOINNISTA KANSAINVÄLISESTI Työkyvyttömyyseläkkeitä koskevia selvityksiä Englanti Hollanti Australia KÄSITTEELLISTÄ TARKASTELUA TOIMINTAKYVYN JA TYÖKYVYN SUHTEESTA TYÖKYVYTTÖMYYTEEN Mitä työkyky on? Mitä toimintakyky on? Fyysisestä suorituskyvystä toimintakyvyn laajempaan määritelmään Toimintakyvyn ja työkyvyn välisestä suhteesta Toiminta- ja työkyvyn arvioimisesta ESIIN TULLEITA ONGELMIA JA KEHITTÄMISTARPEITA Työkyvyttömyyden ehkäisy Vajaakuntoisuuden hallinta Työkyvyttömyyden arviointi ja eläkkeen hakeminen

5 8 TYÖRYHMÄN KEHITTÄMISSUOSITUKSIA Työkyvyttömyyden ehkäisyä koskevat suositukset Vajaakuntoisuuden hallintaa koskevat suositukset Työkyvyttömyyden arviointia ja eläkkeen hakemista koskevat suositukset LÄHTEET

6 Selvityksessä käytettyjä lyhenteitä: FIM HE ICF KEL Kela KKL KM LEL MYEL PCA STMp SVA SVL TEL TELA VEL VNp WHO YEL = functional independence measure = hallituksen esitys = International Classification of Funtioning = kansaneläkelaki = Kansaneläkelaitos = laki kansaneläkelaitoksen järjestämästä kuntoutuksesta = komiteanmietintö = lyhytaikaisissa työsuhteissa olevien eläkelaki = maatalousyrittäjien eläkelaki = Personal Capability Assessment = sosiaali- ja terveysministeriön päätös = sairausvakuutusasetus = sairausvakuutuslaki = työeläkelaki = Työeläkelaitosten Liitto = valtion eläkelaki = Valtioneuvoston päätös = Maailman terveysjärjestö = yrittäjien eläkelaki 4

7 1 Johdanto Työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyminen ja eläkehakemusten hylkääminen on ollut monin tavoin esillä julkisuudessa viimeisten vuosikymmenien aikana. Yksi syy on, että työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyminen ei ole ollut tasaista. Siinä ja hakemisten hylkäysosuuksissa on tapahtunut ajoittain suurta vaihtelua. Työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisen lakisääteinen edellytys on, että hakijalla on sellainen sairaus, joka tekee hänet kyvyttömäksi työntekoon luvulla tuberkuloosi oli merkittävä työkyvyttömyyden aiheuttaja, kun se tänään on käytännöllisesti katsoen vailla merkitystä tässä mielessä. Sydän- ja verenkiertoelinten sairaudet aiheuttivat 1970-luvulla ongelmia työkyvyttömyyden arvioinnissa. Tuki- ja liikuntaelinten sairauksien ongelmat leimasivat 1980-lukua. Sen jälkeen työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisen syynä ovat lisääntyneet mielenterveydenhäiriöt ja erityisesti masennus. Työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymiseen vaikuttavat sairauden lisäksi monet muut tekijät kuten ikä, sukupuoli, ammatti, työttömyys ja elinkeinorakenteen muutokset. Myös yhteiskunnalliset muutokset ovat lisänneet eläkkeelle siirtymistä voimakkaasti sen jälkeen, kun työeläkkeiden taso tarjosi vaihtoehdon kelvolliseen toimeentuloon. Työympäristöön liittyvät tekijät sekä työntekijän oma motivaatio ovat tärkeitä elementtejä työkyvyttömyyseläkeprosessissa, sillä samanlainen lääketieteellinen sairaus voi yhden ihmisen kohdalla johtaa työkyvyttömyyseläkkeelle ja toisen kohdalla ei. Työkyvyttömyyseläkkeiden määrissä tapahtuneet muutokset eivät selity pelkästään sairastavuuden muutosten kautta. Silti julkiselle keskustelulle on ollut leimaa antavaa se, että lääkärit ja heidän tekemänsä lausunnot ovat keskeisesti esillä. On pidetty ongelmana sitä, miten vakuutuslääkäri voi potilasta näkemättä hylätä tämän työkyvyttömyyseläkehakemuksen ja päätyä erilaiseen johtopäätökseen kuin hoitava lääkäri. Kelan valtuutetut antoivat ylilääkäri Antti Huunan-Seppälän johdolla selvitettäväksi työkyvyttömyyseläkehakemusten hylkäämiseen liittyvät lääketieteelliset ongelmat. Valtuutetut tarkensivat kokemansa ongelmat erityisesti lääkärinlausunnon laatijaan ja vakuutuslääkäriin. Toimeksiantajat halusivat lisäksi selvitettävän mahdollisuuksia mitata työ- ja toimintakykyä pätevällä tavalla ja vakuutetun kannalta oikeudenmukaisesti. Kelan pääjohtaja asetti sittemmin työryhmän, johon kuuluivat puheenjohtajana toimineen ylilääkäri Antti Huunan-Seppälän lisäksi apulaisjohtaja Jorma Järvisalo tutkimus- ja kehitysyksiköstä, työterveyshuoltopäällikkö Arto Laine terveys- ja toimeentuloturvaosastosta, asiantuntijalääkäri Raili Pirttimäki eläke- ja toimeentuloturvaosastosta, asiantuntijalääkäri Paavo Rissanen terveys- ja toimeentuloturvaosaston kuntoutuslinjalta, etuuspäällikkö Marja-Leena Seppälä eläke- ja toimeentuloturvaosastosta sekä erikoistutkija Seija Talo ja tutkijalääkäri Lauri Virta tutkimus- ja kehitysyksiköstä. Työryhmä on raportissaan hakenut vastausta myös sellaisiin muihin kuin lääketieteellisiin ongelmiin, joiden työryhmä olettaa vaikuttavan olennaisesti työkyvyttömyyseläkehakemusten korkeaksi tulkittuun hylkäysprosenttiin. Työryhmä on arvioinut työkyvyttömyysratkaisuihin liittyvien tekijöiden lisäksi työkyvyttömyyden ehkäisyn ja kuntoutuksen mahdollisuuksia sekä työkyvyttömyyttä koskevaa lainsäädäntöä ja käsitteistöä. Työryhmä on tutustunut myös ulkomaisiin työkyvyttömyyden toteamisen malleihin. 5

8 Työryhmä ei käsitellyt osatyökyvyttömyyseläkkeeseen eikä yksilölliseen varhaiseläkkeeseen liittyviä kysymyksiä mm. siksi, ettei niiden hakeminen edellytä edeltävää sairauspäivärahajaksoa. Vain työeläkejärjestelmä voi myöntää työkyvyttömyyseläkkeen osaeläkkeenä. Lisäksi yksilöllisen varhaiseläkkeen ratkaisuissa muut kuin ei-lääketieteelliset tekijät vaikuttavat keskeisemmin kuin varsinaisen työkyvyttömyyseläkkeen päätöksissä. Yksilöllisen varhaiseläkkeen yleisyys ja merkitys ovat myös viime vuosina vähentyneet olennaisesti. Työryhmä rajasi toimeksiantonsa ulkopuolelle myös sellaisen pitkäkestoisenkin työkyvyttömyyden, jonka korvaukset liittyvät tapaturmavakuutukseen työ- ja sotilastapaturmien tai liikennevahinkojen aiheuttamaan työkyvyttömyyteen. Eläkkeen hylkäämiseen liittyvien näkökohtien ymmärtäminen ei ole mahdollista, jos ei tunneta tekijöitä, jotka ovat ikään kuin työntämässä ihmisiä pois työelämästä, ja sitä mitkä ovat eläkkeen myöntämiseen liittyviä edellytyksiä. On myös tunnettava niitä tekijöitä, jotka vaikuttavat hoitavan lääkärin kannanottoon työkyvyttömyydestä ja niitä, joiden perusteella vakuutuslääkäri suorittaa arvionsa. Lääketieteellisten ongelmien tarkastelu on keskeistä, koska eri lakien mukaiset työkyvyttömyyden määritelmät edellyttävät työkyvyttömyyden perustuvan sairauteen. Työkyvyttömyyden käsite sisältää kuitenkin monia tekijöitä ja ulottuvuuksia, ja niiden yhteiset vaikutukset olisi tunnettava, kun otetaan kantaa työkyvyttömyyteen. Viime vuosina lisääntynyt työkyvyn ylläpitämistoiminta on korostanut työkyvyn osatekijöiden moninaisuutta. Työkyvyttömyyden ja siis myös hylkäävien ratkaisujen ehkäisy edellyttääkin laajaa toimenpiteiden kokonaisuutta ja yhteistoimintaa. Työkyvyttömyyttä koskevassa keskustelussa unohtuu toisinaan, että noin 80 % uusista eläkehakemuksista saa myönteisen päätöksen. Käydylle keskustelulle on ollut tyypillistä, ettei kanneta huolta siitä, että myöntävä eläkepäätöskin voidaan ratkaista väärin perustein. Kansainvälisten vertailujen perusteella työkyvyttömyyseläkettä saavien väestöosuus on ollut Suomessa korkea. Työryhmä on päätynyt tekemään joukon ehdotuksia, joiden se arvioi poistavan koettuja ongelmia. Tällaisia ovat mm. läpinäkyvyyden periaate, työkyvyttömyyden arvioimisen yhteiset kriteerit tai standardit ja niiden käyttö tavalla, josta ihmiset, heitä hoitavat lääkärit ja vakuutuslääkärit kaikki voivat nykyistä paremmin todeta, miten ratkaisu on syntynyt. 2 Eläkevakuutus työkyvyttömyyden varalle Länsimaiset hyvinvointivaltiot ovat pyrkineet 1900-luvulla turvaamaan kaikille kansalaisilleen puitteet ihmisarvoiseen elämään ja sen hallintaan. Olennainen osa turvasta toteutuu sosiaalivakuutuksena toimeentulo taataan vakuutetuille mm. sairauden, työkyvyttömyyden ja työttömyyden sekä vanhuuden varalta. Suomalaisilla on myös vahva oikeutus sosiaaliturvaan uuden perustuslain (731/99) perusteella (19 ). Työkyvyttömyyseläkkeistä on muodostunut merkittävä osa suomalaisen yhteiskunnan hyvinvointijärjestelmää. Lakisääteisillä eläkkeillä turvataan toimeentuloa yli vuoden kestoisessa työkyvyttömyydessä, kun taas sitä lyhytaikaisemman työkyvyttömyyden aiheuttamaa ansiotulojen menetystä korvaa sairausvakuutusjärjestelmä, jota täydentävät työehtosopimuksiin perustuvat palkkakäytännöt. Työkyvyttömyyseläkkeitä ovat täysi työkyvyttömyyseläke, kuntoutustuki (määräaikainen työkyvyttömyyseläke vuoteen 1996 saakka), osatyökyvyttömyyseläke 6

9 ja yksilöllinen varhaiseläke. Työkyvyttömyyseläke myönnetään toistaiseksi, jos lääkinnällisen tai ammatillisen kuntoutuksen ei oleteta palauttavan hakijan työkykyä. Työkyvyttömyyseläke ei kuitenkaan ole ollut ainoa mahdollisuus siirtyä pois työelämästä ennen lakisääteistä 65 vuoden vanhuuseläkeikää. Kansalaiset ovat voineet käyttää siihen muitakin varhaiseläkemuotoja jo vuosikymmeniä. Niitä ovat kunnan ja valtion virka- tai toimisuhteisiin sovellettavat ns. alennetun eläkeiän vanhuuseläkkeet, varhennetut vanhuuseläkkeet, työttömyyseläkkeet, osa-aikaeläkkeet, rintamasotilaseläkkeet, rintamaveteraanien varhaiseläkkeet sekä maatalousyrittäjille maksettavat sukupolvenvaihdos ja luopumiseläkkeet. 2.1 Lakisääteiset eläkejärjestelmät Suomalainen eläketurva koostuu pääosin kahdesta lakisääteisestä eläkejärjestelmästä: työeläke- ja kansaneläkejärjestelmästä. Näiden kahden lisäksi tietyt lait takaavat eläketurvan määrättyjen erityisriskien varalta (SOLITA). Työeläkejärjestelmä muodostuu sekä yksityisen että julkisen sektorin järjestelmistä. Työeläkkeeseen ovat oikeutettuja ne henkilöt, jotka ovat saaneet tietyin edellytyksin ansiotuloja työ- tai virkasuhteesta tai yrittäjätoiminnasta. Työeläkkeen suuruuteen vaikuttavat työuran kesto ja ansiotulojen suuruus. Kansaneläkkeen saavat ne työkyvyttömät tai 65 vuotta täyttäneet henkilöt, joilla joko ei ole oikeutta muuhun eläketurvaan tai joiden muista eläkkeistä koostuva turva jää pieneksi. Kansaneläkkeen tarkoituksena on turvata vähimmäistoimeentuloa vastaava eläketurva, kun taas työeläkkeellä pyritään säilyttämään työaikana saavutettuun ansiotasoon suhteutettua kulutustasoa. Kansaneläkelaissa (347/1956) ja sairausvakuutuslaissa (364/1963) säädettyä sosiaalivakuutusta hoitaa Kansaneläkelaitos. Työeläkejärjestelmän toimeenpanosta vastaavat yksityisellä sektorilla työeläkelaitokset ja julkisella sektorilla pääasiassa valtiokonttori ja Kuntien eläkevakuutus Työkyvyttömyyseläkelainsäädännön muotoutuminen Lakisääteisen työkyvyttömyysturvan voitaneen katsoa toteutuneen Suomessa vasta luvulla sen jälkeen, kun Kansaneläkelaki oli säädetty vuonna Senkin antama turva oli aluksi heikko, eikä se ollut myöskään kattava. Siitä tuli koko kansan eläke, kun kansaneläkkeen ansiosidonnaisuus poistettiin 1950-luvun puolivälissä. Tämä taas vaikutti olennaisesti työeläkejärjestelmän syntyyn (Niemelä 1988). 1 Saksa oli edelläkävijä lakisääteisessä työkyvyttömyysvakuutuksessa ensimmäiset lait säädettiin jo valtakunnankansleri Bismarckin aikana 1880-luvulla (Kuusi 1931). Suomen suuriruhtinaskunnassakin oli ollut 1800-luvun alkupuolelta lähtien joitakin käsityöläisten avustuskassoja ja tehtaanisäntien perustamia tehtaankassoja, joihin osallistuminen oli vapaaehtoista. Vuonna 1897 säädettiin em. kassoja koskeva asetus, mutta näiden sairauskassojen merkitystä Suomessa voitaneen pitää melko vähäisenä. Työkyvyttömyysvakuutuksen piiriin luettavan ensimmäisen lain suomalaiset säätivät vuonna 1895; se koski työnantajan vastuullisuutta ruumiinvamman kohdatessa työntekijää työssä luvun ensimmäisinä vuosikymmeninä useammassakin komiteassa valmisteltiin työvoiman työkyvyttömyysvakuutuksen kehittämistä, mutta silloin ei edetty lainsäädäntövaiheeseen asti. Tosin eräät kaupunkikunnat ryhtyivät vapaaehtoisesti suorittamaan työkyvyttömyyseläkettä viran- ja toimenhaltijoilleen, ja vuonna 1924 annettiin laki valtion viran- ja toimenhaltijoille suoritettavan työkyvyttömyyseläkkeen perusteista. 7

10 Merimiesten eläkelaki vuodelta 1956 muodosti ensimmäisenä eläketurvaa yksityisen sektorin työeläkejärjestelmässä. Työntekijöiden eläketurvaa paransivat merkittävästi vuonna 1962 voimaan tulleet työeläkelaki (TEL) ja lyhytaikaisten työsuhteiden eläkelaki (LEL). Julkisella sektorilla kunnallisten viranhaltijoiden ja työntekijäin eläkelaki (KVTEL) on ollut voimassa vuodesta 1964 ja valtion eläkelaki (VEL) vuodesta 1967 lähtien. Yrittäjien eläkelait (YEL ja MYEL) ovat olleet voimassa vuodesta 1970 lähtien. Kansaneläkkeen tukiosasta tuli työeläkevähenteinen 1970-luvulla, ja eläkepolitiikan kehittämisen painopiste siirtyi työeläkejärjestelmään. Kun kansaneläkkeen perusosaa alettiin vuodesta 1996 lähtien asteittain leikata, kansaneläkkeestä tuli vähimmäiseläke. Samalla myös työkyvyttömyyseläkeratkaisujen määrällinen painopiste siirtyi Kelalta työeläkejärjestelmälle (ks. eläkemäärien kehityksestä luvussa 2.2) Lakisääteisiä työkyvyttömyysmääritelmiä Työkyvyttömyys on sosiaalivakuutukseen liittyvä juridinen käsite, jota käytetään mm. perusteltaessa työkyvyttömyyseläkeratkaisuja. Se on taustateorialtaan sairaussidonnainen lääkärin toteaman sairauden tulee heikentää kykyä työn tekemiseen. Työkyvyttömyyttä arvioitaessa otetaan kuitenkin huomioon muita tekijöitä, ja varsinkin työkyvyttömyyseläkeratkaisun perusteena voi hakijan sairauden lisäksi olla hänen sosiaalistaloudellinen tilanteensa. Sairausvakuutuslaki (14 ) määrittelee työkyvyttömyyden sellaiseksi sairaudesta johtuvaksi tilaksi, jonka kestäessä vakuutettu on sairauden edelleen jatkuessa kykenemätön tekemään tavallista työtään tai työtä, joka on siihen läheisesti verrattavaa." Tämän korvaukseksi Kela maksaa päivärahaa (SVL 19 ) enintään sen kalenterikuukauden loppuun, jota seuraavan kuukauden aikana päivärahan suorituspäivien luku nousisi 300 päivään. Päivärahaa saaneen vakuutetun oikeus työkyvyttömyyseläkkeen saamiseen (KEL 39 ) alkaa aikaisintaan sen kuukauden alusta, jota edeltäneen kuukauden ajalta hänellä olisi viimeksi ollut oikeus päivärahaan. Kansaneläkelaki (22 ) määrittää työkyvyttömäksi henkilön, joka sairauden vian tai vamman takia on kykenemätön tekemään tavallista työtään tai muuta siihen verrattavaa työtä, mitä on pidettävä ikä, ammattitaito ja muut seikat huomioon ottaen hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Työkyvyttömänä pidetään aina pysyvästi sokeaa tai liikuntakyvytöntä samoin kuin muutakin henkilöä, joka sairautensa, vikansa tai vammansa vuoksi on pysyvästi niin avuttomassa tilassa, ettei hän voi tulla toimeen ilman toisen henkilön apua." Yksityisen sektorin työeläkelainsäädännössä eläkeoikeus ei edellytä työkyvyttömyyttä, vaan sen sijaan lakeihin on kirjattu työkyvyn alentuman käsite. TEL 4 :n kolmannen momentin mukaan oikeus työkyvyttömyyseläkkeeseen on työntekijällä, jonka työkyvyn voidaan sairauden, vian tai vamman johdosta arvioida, kun otetaan huomioon myös jo kulunut aika, olevan yhdenjaksoisesti alentunut vähintään kahdella viidenneksellä. Työkyvyn alentumista arvioitaessa otetaan huomioon työntekijän jäljellä oleva kyky hankkia itselleen ansiotuloja saatavissa olevalla sellaisella työllä, jonka suorittamista voidaan häneltä kohtuudella edellyttää silmällä pitäen hänen koulutustaan, aikaisempaa toimintaansa, ikäänsä, asumisolosuhteitaan ja näihin verrattavia muita seikkoja. Täysi työkyvyttömyyseläke myönnetään työntekijälle, jonka työkyvyn on arvioitu olevan alentunut vähintään kolmella viidenneksellä ainakin 8

11 vuoden ajan. Kun työkyky on alentunut vähintään kahdella viidenneksellä, työkyvyttömyyseläke myönnetään osaeläkkeenä. Julkisen sektorin eläkelaeissa viranhaltijalla ja työntekijällä on oikeus työkyvyttömyyseläkkeeseen, jos hän palvelusuhteen kestäessä on tullut sairauden, vian tai vamman takia kykenemättömäksi virkaansa tai työhönsä. Kyse on silloin ammatillisesta työkyvyttömyydestä. Sen sijaan jos kykenemättömyys ilmenee vasta palveluksen päätyttyä, eläkeoikeutta arvioidaan myös työhön, jota hakijan ikä, ammattitaito ja muut seikat huomioon ottaen pidetään hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Kansaneläkettä ja työeläkettä voidaan alkaa maksaa eri ajankohdasta. Tietyissä tilanteissa työeläkettä voidaan maksaa heti työkyvyttömyyden ilmenemistä seuraavan kuukauden alusta. Kansaneläkettä maksetaan pääsääntöisesti vasta sairauspäivärahan enimmäissuoritusajan 300 arkipäivää päätyttyä. Jos eläkkeenhakijalla ei ole oikeutta päivärahaan tai hän ei ole hakenut sitä, oikeus kansaneläkelain mukaiseen työkyvyttömyyseläkkeeseen alkaa vasta sairauspäivärahan enimmäissuoritusaikaa vastaavan laskennallisen päivärahakauden jälkeen. 2.2 Työkyvyttömyyseläkemäärien kehityksestä Samoihin aikoihin kun Suomessa lakisääteinen työkyvyttömyysturva tuli kattavaksi ja eläkkeiden taso kohtuulliseksi, alkoi työkyvyttömyyseläkettä hakeneiden henkilöiden määrä lisääntyä merkittävästi. Toisaalta työkyvyttömyyseläkkeet yleistyivät lukujen vaihteessa myös monissa muissakin teollistuneissa länsimaissa. Alkaneiden työkyvyttömyyseläkkeiden määrä Suomessa oli poikkeuksellisen suuri vuosina Kelasta maksettiin uusia eläkkeitä yli henkilölle vuodessa. Voimassa olleiden työkyvyttömyyseläkkeiden määrä oli suurimmillaan vuonna 1976 Kelasta maksettiin työkyvyttömyyseläkettä henkilölle. Työkyvyttömyyseläkettä saaneiden lukumäärä lähes kaksinkertaistui vuodesta 1966 vuoteen 1976 (kuva 1); kymmenvuotisjakson alkaessa vajaa viisi prosenttia työikäisestä väestöstä sai työkyvyttömyyseläkettä, kun vastaava osuus jakson loppuessa oli yli kahdeksan prosenttia. Kuva 1. Kelan varsinaiset työkyvyttömyyseläkkeet vuosina eriteltynä tautien keskeisimpiin pääluokkiin Muut tautiluokat yhdessä TULE-sairaudet Verenkiertoelinten sairaudet Mielenterveyden häiriöt

12 Vuodesta 1978 eteenpäin alkaneiden työkyvyttömyyseläkkeiden vuosittaiset määrät Kelasta laskivat runsaaseen henkilöön. Myös työkyvyttömyyseläkettä Kelasta saaneiden kanta vakiintui pitkäksi ajaksi keskimäärin henkilöön. Työkyvyttömyyseläkkeistä oli tullut sekä taloudellisesti että sosiaalipoliittisesti merkittävä asia suomalaisessa yhteiskunnassa luvun puolivälissä säädetyt ns. joustavat varhaiseläkkeet pienensivät varsinaisen työkyvyttömyyseläkkeen suhteellista osuutta kaikkien varhaiseläkkeiden määrästä. Kun kansaneläke vuoden 1996 alusta lähtien muutettiin asteittain eläketulovähenteiseksi, työkyvyttömyyseläkeratkaisujen määrällinen painopiste siirtyi työeläkejärjestelmälle. Kelasta maksettujen uusien työkyvyttömyyseläkkeiden vuosittaiset määrät vähenivät lähes puoleen edeltäviin vuosiin verrattuna vuonna 2000 niitä maksettiin Kelasta enää henkilölle, kun uusia työeläkkeen saajia oli Myös työkyvyttömyyseläkettä Kelasta saaneiden kokonaismäärä alkoi vähentyä. Elokuussa 2000 heidän määränsä laski ensimmäisen kerran alle henkilön sitten 1970-luvun alun. Kun kansaneläkkeen pohjaosan viimeisin leikkaus oli tehty vuoden 2001 alussa, Kelasta sai varsinaista työkyvyttömyyseläkettä helmikuussa 2001 vajaat henkilöä. Kuva 2. Kelan uudet varsinaiset työkyvyttömyyseläkkeet vuosina eriteltynä tautien keskeisimpiin pääluokkiin Muut tautiluokat yhdessä TULE-sairaudet Verenkiertoelinten sairaudet Mielenterveyden häiriöt Voimassa olevista työkyvyttömyyseläkkeistä yleensä alle 10 % on myönnetty määräajaksi (kuntoutustuki vuodesta 1996 alkaen). Alkaneissa eläkkeissä määräaikaisten osuus on vähitellen vuosikymmenten kuluessa lisääntynyt: Kelan myöntämistä uusista eläkkeistä määräaikaisten keskimääräinen osuus oli noin 20 % 1970-luvulla, noin 30 % 1980-luvulla ja noin 40 % 1990-luvulla. Vuonna 2000 kuntoutustukien osuus oli tähän mennessä korkein 48 % jo lähes puolet alkaneista työkyvyttömyyseläkkeistä. 10

13 2.3 Työkyvyttömyyseläkkeiden hylkäysosuuksien kehityksestä Suurimmassa osassa työkyvyttömyyseläkehakemuksista hakijan sairauden aiheuttama työkyvyttömyys on niin selkeä, että eläkeratkaisu etenee sujuvasti ja ongelmitta myönteiseen päätökseen. Uusien eläkehakemusten ratkaisukäytännöt eroavat hieman jatkohakemusten ratkaisuista, sillä määräaikaisten eläkkeiden jatkohakemusten ratkaiseminen perustuu paljolti aikaisempaan myönteiseen päätökseen. Jatkohakemusten hylkäysosuus onkin ollut olennaisesti pienempi kuin uusien hakemusten päätöksissä. Viime vuosina yli 60 % kansaneläkelain mukaisista työkyvyttömyyseläkepäätöksistä on kohdistunut uusiin hakemuksiin. Tässä muistiossa keskitytään tarkastelemaan pääasiassa uusien eläkehakemusten hylkääviin päätöksiin yhteydessä olevia tekijöitä. Kansaneläkelain mukaisten uusien hakemusten ratkaisuissa hylkäysprosentti suureni luvun puolivälin jälkeen huomiota herättävästi vuonna 1978 yli 20 %:iin, kun se saman vuosikymmenen alkupuolella oli alle 10 %:n tasoa. Sen jälkeen koko 1980-luvun ajaksi uusien hakemusten hylkäysosuus vakiintui vähitellen %:n tasoon. Eläkehylkäysten toinen selvä lisääntyminen ajoittui 1990-luvun alkupuolelle (kuva 3): vuosikymmenen alussa hylkäysosuus oli keskimäärin 16 % tasoa, ja vuodesta 1994 lähtien se on ollut jatkuvasti % tasoa ollen korkeimmillaan 24 % vuonna Kuva 3. Kelan uusien eläkehakemusten hylkäysosuudet vuosina sukupuolittain Naiset Molemmat sukupuolet Miehet Kelan eläketilasto ei ole suoraan vertailukelpoinen työeläkepuolen tilastojen kanssa. Eläketurvakeskus ilmoittaa työkyvyttömyyseläkkeiden uudet ja uusintahakemukset erikseen, kun Kelan tilastossa nämä molemmat on yhdistetty uusiksi hakemuksiksi. Kansaneläkejärjestelmässä hylkäysosuudet olivat 1990-luvulla karkeasti vertaillen pari prosenttiyksikköä pienemmät kuin yksityisen sektorin työeläkejärjestelmässä ja muutaman prosenttiyksikön suuremmat kuin julkisen sektorin eläkejärjestelmässä. 11

14 2.3.1 Hylkäysprosenttiin yhteydessä olevia sosiodemografisia tekijöitä Eläketilastojen mukaan naisten työkyvyttömyyseläkkeiden hylkäysprosentti on ollut keskimäärin viisi prosenttiyksikköä suurempi kuin miesten (ks. kuva 3), vaikka varsinaisen työkyvyttömyyseläkkeen hakemisalttius on miehillä ollut suurempi kuin naisilla. Myös hakijoiden iällä on yhteyttä varsinaisten työkyvyttömyyseläkkeiden hylkäysosuuksiin. Hylkääviä päätöksiä oli 1990-luvulla eniten vuotiaiden ikäryhmässä, kun taas vuotiaiden hakemuksia hylättiin vähiten (kuva 4). Melko vähän hylättiin myös vuotiaiden hakemuksia. Tämän ikäryhmän hylkäysprosentti ei suurentunut 1990-luvun kuluessa samassa määrin kuin muissa ikäryhmissä, ja muutenkin siinä oli vuosittain melko vähäistä vaihtelua. Kuva 4. Kelan uusien eläkehakemusten hylkäysosuudet vuosina ikäryhmittäin vuotiaat vuotiaat vuotiaat vuotiaat Naissukupuolella ja ikääntymisellä oli 1990-luvulla ilmeinen yhteisvaikutus hylkääviin työkyvyttömyyseläkepäätöksiin: vuotiailla naisilla uusien hakemusten hylkäysosuus oli lähes 10 prosenttiyksikköä suurempi kuin samanikäisillä miehillä, kun nuorempien ikäryhmien hylkäysosuuksissa ei ilmennyt selvää sukupuolieroa. Kelan eläketilastossa erottuivat 1990-luvun alkupuolella ammattiryhmänä toimihenkilöt: heidän hylkäysprosenttinsa alle 55-vuotiaiden ikäryhmässä oli jonkin verran pienempi kuin muissa ammateissa toimivilla, vaikka heistä aiempaa useampi haki työkyvyttömyyseläkettä (Hytti 1998, 127). Sitä vanhempien toimihenkilöiden hylkäysprosentti taas oli monia muita ammattiryhmiä suurempi. Eläkehylkäysprosenttia kuvaavan käyrän nousu 1990-luvun alkupuolella ajoittui samaan ajankohtaan, jolloin Suomen työttömyysastetta kuvaava käyrä nousi jyrkästi, ja työttömien osuus myös lisääntyi työkyvyttömyyseläkkeen hakijoina. Eläkkeiden hylkäysprosentti oli vuotiailla työttömillä suurempi kuin työsuhteessa olevilla hakijoilla (Gould ja Nyman 12

15 1998). Tosin vuotiaiden ikäryhmässä ansiosidonnaista työttömyyspäivärahaa saaneiden hakemisalttius oli pienempi kuin muilla. Ero selittynee ns. työttömyyseläkeputkella Hylkäysprosenttiin yhteydessä olevia vakuutuslääketieteellisiä tekijöitä Eläkeratkaisua edeltävä sairausvakuutuksen päivärahajakso on pitempi ja katkonaisempi useammilla hylkäävän eläkepäätöksen saaneilla hakijoilla kuin myönteisen ratkaisun saaneilla (Työkyvyttömyyseläkettä hakeneiden sairauspäivärahan 1994). Sen sijaan myöntävän ja hylkäävän eläkepäätöksen saaneiden hakijoiden välillä ei ilmeisesti ole olennaista eroa hylkäävän päivärahapäätöksen saaneiden osuuksissa kyseisessä seuranta-aineistossa hylkäävän päivärahapäätöksen saaneiden osuus oli tosin vain 5 7 %:n luokkaa. Edellä mainitun loppuraportin mukaan Kelassa siis tunnistetaan jo päivärahan kertymisen aikana eläkehylkäykseen päätyviä sairauspäivärahan saajia. Heistä hankitaan myös lisäselvityksiä ja heille järjestetään kuntoutusta. Mutta kyseiset toimenpiteet ajoittuvat ehkä liian myöhäiseen vaiheeseen (ks. myös luku 3.2). Raportin laatijat tulkitsivatkin vaikeammaksi keskeyttää työkyvyttömyysprosesseja kuin tunnistaa työkyvyttömyyden rajatapauksia. Eläketilastoja tautiluokittain tarkasteltaessa työkyvyttömyyseläkkeiden hylkäysosuus on ollut tuki- ja liikuntaelinten (TULE-) sairauksissa keskimäärin kaksi kertaa suurempi verrattuna kaikkiin muihin tautiluokkiin yhteensä. Esimerkiksi vuonna 1995 Kelan myöntämien uusien työkyvyttömyyseläkkeiden hylkäysprosentti oli 35 % TULE-sairauksissa, 17 % mielenterveyden häiriöissä, 10 % verenkiertoelinten sairauksissa ja 16 % muissa tautiluokissa. Hylkäysprosentti on ollut suuri TULE-sairauksien alaryhmistä erityisesti selkäsairauksissa. Keskimääräistä selvästi pienempi hylkäysosuus on ollut esimerkiksi kasvainten, psykoosien sekä sydän- ja aivoinfarktin jälkitilojen osalta. Kuva 5. Kelan uusien eläkehakemusten hylkäysosuudet vuosina eriteltynä tautien keskeisimpiin pääluokkiin. % TULE-sairaudet Muut tautiluokat yhdessä Mielenterveyden häiriöt Verenkiertoelinten sairaudet

16 3 Työkyvyttömyyden ehkäisy eri ohjelmissa ja niiden yhteydet työkyvyttömyyseläkeratkaisuihin 3.1 Eläkekomitea 1990 ja vuoden 1996 eläkemuutokset Valtioneuvoston 1980-luvun loppupuolella asettama laajapohjainen eläkekomitea pyrki toimenpide-ehdotuksillaan nostamaan suomalaisten keskimääräistä eläkkeellesiirtymisikää keskimäärin yhdellä vuodella jokaista vuosikymmentä kohden ajanjaksolla (Komiteanmietintö 1991:41). Työssä jatkamista pyrittiin kannustamaan ehdottamalla mm. työeläkekarttuman korottamista henkilöille, jotka 60 ikävuoden jälkeen jatkoivat työelämässä. Monet eläkekomitean tekemistä ehdotuksista ovat vaikuttaneet myöhempien hallitusten sosiaalipoliittisiin linjauksiin ja tavoitteisiin, ja pääosan niistä voidaan katsoa toteutuneen vuosina Esimerkiksi vuoden 1995 alusta yksilöllisten varhaiseläkkeiden ikärajaa nostettiin 55 vuoden alaikärajasta asteittain 58 vuoteen. Eläkelainsäädännössä vuonna 1996 toteutuneet muutokset vaikuttivat kansaneläke- ja työeläkejärjestelmien väliseen työnjakoon vähentämällä kansaneläkelain mukaisen työkyvyttömyyseläkkeen merkitystä. Kun kansaneläkkeen pohjaosa poistettiin vaiheittain vuosina , kansaneläkkeestä tuli työeläketuloista riippuvainen vähimmäiseläke (HE 119/1995). Samanaikaisesti kannustettiin työnteon jatkamiseen aikaisempaa pitempään muuttamalla yksityisalojen työeläkkeen määräytymistapoja (HE 118/1995). Näiden eläkemuutosten yhteydessä käyttöön otettujen toimenpiteiden tarkoituksena oli ohjata työkyvyttömyyden uhkaamia henkilöitä työkykyä ylläpitävien ja kuntouttavien toimien piiriin, ja ehkäistä näin tapahtumien kulkua pysyvään työkyvyttömyyseläkkeeseen. Määräaikainen työkyvyttömyyseläke muutettiin nimeltään kuntoutustueksi. Työkyvyttömyyden määritelmää ei sinänsä muutettu, mutta kuntoutustuki rajattiin käytettäväksi niihin tapauksiin, joissa eläkkeenhakijan vamman tai sairauden voidaan olettaa paranevan asianmukaisella hoidolla tai työkyvyn palautuvan aktiivisilla kuntoutustoimilla. Hakija voi saada kuntoutustukea vain, jos hänestä on laadittu hoito- tai kuntoutussuunnitelma. Ennen kuntoutustuen myöntämistä eläkelaitoksen tulee varmistaa hakijalle laaditun hoito- tai kuntoutussuunnitelman asianmukaisuus suunnitelmista tulee ilmetä, miten vakuutetun työkyky voidaan palauttaa. Työeläkejärjestelmässä tuettiin jäljellä olevan työkyvyn hyödyntämistä lisäämällä myös osatyökyvyttömyyseläkkeen kiinnostavuutta. Nykyisin siitä saa ennakkopäätöksen samaan tapaan kuin yksilöllisestä varhaiseläkkeestä. Samanaikaisesti em. eläkemuutosten kanssa uudistettiin myös lääkärinlausuntolomake B ja sen käyttöä koskevat ohjeet. Päädyttiin kehittämään kaksi laajuudeltaan erilaista versiota mm. siksi, että B-lomaketta käytetään moninaisiin tarkoituksiin. Eläkelaitokset suosittavat laajempaa, nelisivuista B2-lomaketta perusteellisiin työkykyarvioihin ja kuntoutustarpeen selvityksiin. Ajatuksena oli, että hakijan jäljellä oleva työkyky selvitettäisiin entistä paremmin, ja samalla saataisiin kanta hänen kuntoutusmahdollisuuksiinsa. 3.2 Työkyvyttömyysmääritelmien yhdenmukaistaminen (Letka- ja Tymä-työryhmät) Sosiaali- ja terveysministeriö asetti vuonna 1995 ns. Letka-työryhmän selvittämään työkyvyttömyyseläkkeisiin liittyviä ongelmia (Työryhmämuistio 1998). Keskeinen tavoite oli yhdenmukaistaa julkisen ja yksityisen sektorin työeläkelakien työkyvyttömyysmääritelmiä. 14

17 Yhdeksi ongelmaksi työryhmä näki osatyökyvyttömyyseläkkeen heikon karttumisen, mikä ei suosisi jäljellä olevan työkyvyn hyödyntämistä eläkkeen rinnalla tehtävällä osa-aikatyöllä. Ongelmallisena työhön paluun kannalta pidettiin myös tilannetta, jossa hakija saa hylkäävän eläkepäätöksen sairauspäivärahan enimmäismäärän täytyttyä. Monesti hakijan eläkkeelle suuntautuminen on silloin voimakasta, sillä työssäolosta on saattanut kulua jo yli vuoden ajan. Tilanne on usein ongelmallinen myös työpaikan ja työyhteisön kannalta. Letka-työryhmä esitti, että kuntoutustarpeen arviointi kuuluu yleisen terveydenhuollon perustehtäviin sairaanhoitoon liittyvänä. Myös työkyvyn edistämiseen liittyvät toimenpiteet tulisi toteuttaa ensisijaisesti terveydenhuollossa. Lisäksi työterveyshuollon tulisi mahdollisimman varhaisessa vaiheessa selvittää yksilön työkykyä tukevien toimien tarve. Näiden tehostamiseksi työryhmä ehdotti selvitettäväksi, olisiko sairausvakuutuslainsäädäntöön tarkoituksenmukaista tehdä muutoksia, joiden nojalla työnantajalta pyydettäisiin mahdollisimman varhain sairauspäivärahakauden aikana selvitys siitä, mitä työterveyshuoltolain tarkoittamia yksilöllisiä työkykyä ylläpitäviä toimenpiteitä työpaikalla on toteutettu tai on mahdollista toteuttaa. Työryhmä ehdotti myös, että sairausvakuutuslain 31 :ään tulisi lisätä säännös siitä, että työkyvyn arviointiin liittyvien tutkimusten yhteydessä voitaisiin tarvittaessa selvittää myös vakuutetun kuntoutustarve. Työmarkkinaosapuolten muodostama neuvotteluryhmä esitti Letka-työryhmän muistiossa, että Letka-työryhmässä hahmoteltu työeläkekuntoutuksen kehittämismalli sekä yhteneväiset työkyvyttömyysmääritelmät ja viimeisen laitoksen periaatteen ulottaminen julkiselle sektorille muodostavat yhdessä ratkaistavan kokonaisuuden. Kesällä 1997 työmarkkinaosapuolet perustivatkin Letka-työryhmässä tehtyjen selvitysten ja asioiden jatkovalmistelua sekä avoimiksi jääneiden kysymysten jatkotyöstämistä varten ns. Tymä-työryhmän. Tymä-työryhmä on painottanut esityksissään ammatillisen kuntoutuksen tehostamista ja kuntoutusprosessin nykyistä varhaisempaa käynnistämistä mm. parantamalla eri toimijaosapuolten yhteistyötä ja kehittämällä lainsäädäntöä. Kuntoutusselvittelyä pidettäisiin työntekijän subjektiivisena oikeutena ja kuntoutusta ensisijaisena eläkkeeseen nähden. Lainsäädäntöön tuotaisiin työkyvyttömyyden uhkan käsite. Sen ilmetessä henkilö olisi oikeutettu kuntoutusmahdollisuuksien tutkimiseen ja suunnitelman toteutuessa nykyisen kuntoutusrahan tasoisiin etuuksiin. Tymä-työryhmän toteuttaman kehittämisprojektin perusteella on arvioitu, että työntekijää vuodessa tulisi työeläkkeen perusteella kuntoutettaviksi (Antti-Poika ym. 2000). Tämä edellyttäisi työeläkekuntoutuskäsittelyjen määrän 10-kertaistamista luvun tilanteeseen verrattuna. Ns. Puron työryhmä esitti syksyllä 2001 mm. työkyvyttömyyseläkeoikeuden arvioinnin uudistamista vuodesta 2004 alkaen työkyvyttömyyden ammatillista luonnetta painotettaisiin 60 vuotta täyttäneiden arvioinneissa. Tämä liittyy yksityisten alojen työeläkejärjestelmää koskeviin suunnitelmiin lakkauttaa yksilöllinen varhaiseläke ja muuttaa osa-aikaeläkettä koskevia ikäsäännöksiä (HE 45/2002). Lisäksi on suunniteltu eläkeiän muuttamista joustavaksi siten, että ihminen voi siirtyä eläkkeelle vuoden iässä. 3.3 Työkyvyn ylläpitämisen ja palauttamisen tehostuminen Kelan ja työeläkejärjestelmän yhteistyönä Kelan ja työeläkejärjestelmän kesken muodostettiin erillinen työryhmä valmistelemaan Letkatyöryhmässä käsiteltäviä asioita. Tämän ns. Jenkka-työryhmän tehtävänä oli myös selvittää 15

18 Kelan ja työeläkejärjestelmän yhteistyön mahdollisuuksia työkykyä ylläpitävien toimien ja kuntoutuksen oikea-aikaisuuden tehostamiseksi. Samalla käsiteltiin niitä keinoja, joilla eläkeuudistuksen lainsäädännön muutoksia koskeva informaatio sekä ohjeistus saataisiin molemmissa järjestelmissä sisällöltään mahdollisimman yhdenmukaisiksi ja yksiselitteisiksi (Työryhmämuistio ). Työryhmä tarkasteli työkykyä ylläpitävien toimenpiteiden tarvetta erikseen sairauspäivärahakauden lyhyiden (päivärahakertymä alle 60 päivää) ja pitkäkestoisten (kertymä yli 60 päivää) työkyvyttömyysjaksojen osalta. Keskeisinä asioina pidettiin mm. seuraavia näkökohtia ja toimintalinjauksia: Jotta hoitavan lääkärin arviointi työntekijän sairaudesta ja työkykyisyydestä saadaan mahdollisimman varhain, terveydenhuollossa on vaikutettava työkyvyttömyysprosessiin sairauspäivärahakauden alkuvaiheessa. Tavoitteena olisi se, että kaikki tarpeelliset tahot kuten työpaikkojen työterveyshuollot ja henkilöstöasioista vastaavat saataisiin ajoissa ja aktiivisesti mukaan "työkykyprosessin" hoitoon. Kokonaisvaltainen selvitys vakuutetun sairaudesta ja työkyvystä on tehtävä viimeistään 60 päivän päivärahakertymän kohdalla, koska jaksojen pitkittyessä hakeutuminen eläkkeelle yleensä lisääntyy. Työkyvyn tukemiseen on kuitenkin ryhdyttävä jo työkyvyttömyysjakson alkuvaiheessa, jos on ennakoitavissa, että työkyvyttömyys voi pitkittyä. Vaikeasti osoitettaviin tuki- ja liikuntaelinvaivoihin ja mielenterveyden häiriöihin kiinnitetään erityistä huomiota jo sairausprosessin alkuvaiheessa. Vuoden 1996 alussa sairausvakuutuksen päivärahan takautuvaa hakuaikaa lyhennettiin kuudesta kuukaudesta neljään kuukauteen, jotta työkyvyttömyysjaksojen seuranta ja kuntoutustarpeen selvittäminen tehostuisivat päivärahakauden aikana. Syksyllä 1996 otettiin käyttöön uudistettu lääkärintodistus A-lomake (SV 6). Lisäksi sairauspäivärahan käsittelyä ja myöntämistä koskevat ohjeet uusittiin (Kelan etuusohjeet 11/1996): esimerkiksi suppean lääkärintodistuksen kuten A-todistuksen perusteella voidaan sairauspäivärahaa myöntää enintään 60 päivän ajaksi, jonka jälkeen edellytetään B-lomakkeelle laadittua lääkärinlausuntoa. Vuoden 1996 alusta lähtien sairausvakuutuslakia muutettiin myös siten, että 150 kertyneen päivärahapäivän jälkeen Kela voi eläkkeelle kehottamisen sijasta antaa vakuutetulle tietoa vaihtoehtoisesti joko kuntoutusmahdollisuuksista tai eläkkeen hakemisesta. Kansaneläkelaitos ja työeläkejärjestelmä ovat yhteistyössä laatineet esitteen työkykyä ylläpitävän ja palauttavan kuntoutuksen eri vaihtoehdoista. Käytössä on mm. Työ kunnosta kiinni -esite, jota harkinnan mukaan jaetaan päivärahan saajille silloin, kun heidän kuntoutustarpeensa ja -mahdollisuuksiensa selvittämistä pidetään aiheellisina. Pääsääntöisesti esite lähetetään vakuutetulle siinä vaiheessa, kun sairauspäivärahan suorituspäivien lukumäärä ylittää 60. Kansaneläkelaitos ja työeläkelaitokset ovat sopineet työnjaosta ja yhteistyöstä ammatillisessa kuntoutuksessa (Työryhmämuistio ). Kun päivärahaa on myönnetty vähintään 150 päivää, Kelan toimisto vahvistaa sairauspäivärahan ensisijaisuusajan työeläkelakien mukaisen täyden työkyvyttömyyseläkkeen alkamisajan määrittelyä varten. Samassa yhteydessä Kela kehottaa kirjeitse vakuutettua joko hakemaan eläkettä tai vaihtoehtoisesti selvittämään mahdollisuuksiaan kuntoutukseen. Kela on omalta osaltaan pyrkinyt parantamaan eläkelaitosten välistä tiedonkulkua mm. välittämällä ensisijaisuusajan vahvistamisen yhteydessä työeläkelaitoksille tietoa siitä, millaista kuntoutustiedotusta vakuutetulle on lähetetty Kelasta. Kansaneläkelaitos ja työeläkelaitokset ovat jatkaneet keskinäistä ennakkoilmoitus- ja neuvottelumenettelyä niissä kuntoutustuki- ja eläkehakemuksissa, jotka ovat vireillä samanaikaisesti molemmissa eläkejärjestelmissä (Eläketurvakeskuksen yleiskirje ). Näitä yhteisesti 16

19 käsiteltäviä tapauksia on edelleen runsaasti, vaikka eläkehakemusten määrä Kelasta on vähentynyt kansaneläkkeen perusosan työeläkevähenteisyyden seurauksena. 3.4 Työkykyä edistäviä koulutus- ja tiedotusohjelmia Työmarkkinaosapuolista ja työeläkelaitosten edustajista muodostetun työkyvyttömyyseläketyöryhmän (ns. Tolan työryhmän) toimeksiantona oli selvittää kevään 1995 aikana työkyvyttömyyseläkkeiden määräytymisperusteita ja kuntoutuksen kehittämismahdollisuuksia siten, että työntekijä voisi hyödyntää toimeentulonsa perustana jäljellä olevaa työkykyään aikaisempaa enemmän. Työryhmä esitti raportissaan ( ) työeläkekuntoutuksen aikaistamisen ja työkyvyn arvioinnin toimintaohjelman, joka jakautui koulutushankkeeseen ja kuntoutusarvioinnin tehostamiseen eläkkeiden ratkaisutoiminnassa Huomisen työkyky Syksyllä 1995 TELA käynnisti laajan koulutuskokonaisuuden, joka sai nimekseen Huomisen työkyky. Projekti toteutettiin pääosin vuosien aikana ja siinä toimivat yhteistyökumppaneina työmarkkinajärjestöt, Kela, sosiaali- ja terveysministeriö sekä työministeriö. Projektin yhtenä keskeisenä osana toteutettiin työkyvyn arviointikoulutus, jonka tarkoituksena oli lisätä työn ja työelämän tuntemusta työkyvyn arvioinnissa sekä opettaa lausuntoja kirjoittavat lääkärit arvioimaan työ- ja toimintakykyä kuntoutuspainotteisesti ja työkykyä tukevasta näkökulmasta. Siten etsittiin keinoja ja uusia toimintatapoja, joilla terveydenhuolto voisi hyödyntää hoito- ja kuntoutusmahdollisuuksia eläkevaihtoehdon ja pitkittyvän työkyvyttömyyden sijaan (Nikkarinen ym. 1998). Kansaneläkelaitos, erikoislääkäriyhdistykset ja terveydenhuollon eri organisaatiot nimesivät hankkeeseen yhteensä noin 250 kouluttajaa. Vuoden 1997 aikana työkyvyn arviointikoulutukseen osallistui n henkilöä, joista n. 75 % oli lääkäreitä. Muut osallistujat olivat terveydenhuollon sosiaalityöntekijöitä ja psykologeja, Kelan toimihenkilöitä ja työvoimatoimiston työvoimaneuvojia. Edellisen lisäksi järjestettiin erikseen työterveyshuollon ja työpaikkojen koulutusta (Klemetti 1998), jonka ideana oli kehittää työpaikoilla yhteistyötä ja antaa valmiuksia suunnitella, toteuttaa ja seurata työkykyä edistävää ja ylläpitävää toimintaa (TYKY-toimintaa). Tältä osin Huomisen työkyky -projektin tavoitteeksi asetettiin TYKY-toiminnan eri osapuolten kouluttaminen koko maassa työpaikkatasolla kahden vuoden kuluessa hankkeen aloittamisesta. Sosiaali- ja terveysministeriön vuonna 1995 asettama seurantatyöryhmä (Työryhmämuistio 1998) laati selvityksen koko hankkeen toteutuksesta ja vaikuttavuudesta. Seurantaryhmä ehdotti jatkotoimenpiteinä mm. työeläkelaitoksia lisäämään asiakasyrityksilleen työkyvyn ylläpitämistoimintaan tarjoamaansa tukea, Kansaneläkelaitosta ja työeläkelaitoksia tehostamaan yhteistyötä työkyvyn arvioinnissa ja eri kuntoutustoimenpiteiden tarpeen arvioinnissa sekä työmarkkinajärjestöjä tehostamaan työpaikoille suunnattavaa työkyvyn ylläpitämistä koskevaa koulutusta. 17

20 1990-luvun jälkipuolella Kelan koulutuksen painopistealueena on ollut työkyvyn arviointi ja työkyvyn turvaaminen. Vuonna 1996 myös Kela järjesti yliopistosairaalapaikkakunnilla kuusi koulutusseminaaria, joiden osanottajina oli yhteensä lähes työkyky- ja kuntoutusasioiden kanssa tekemisissä olevaa terveydenhuollon lääkäriä (Työkyvyn arviointi- ja ylläpitoseminaari 1996) Asiakaspalvelun ja paikallisen yhteistyön kehittäminen Kelan hankkeet Kela toteutti vuonna 1998 ns. Tyke-koulutushankkeen, jonka tavoitteena oli tukea Kelan paikallisorganisaation valmiuksia kehittää työkykyä edistävää asiakaspalvelua ja paikallista yhteistyötä. Koulutuksen käynnistäminen liittyi osaltaan siihen, että sairausvakuutuksen päivärahakauden merkitys työkyvyn arvioinnissa ja kuntouttavien toimien järjestämisessä korostui entisestään vuonna 1996 voimaan tulleiden eläkemuutosten jälkeen. Samalla vastattiin niihin odotuksiin ja haasteisiin, joita oli kohdistettu Kelaan työeläkelaitosten vuosina toteuttamien koulutushankkeiden palautteissa (Nikkarinen ym. 1998). Esimerkiksi terveydenhuollon yhteistyö Kelaan oli koettu liian vähäiseksi, ja lääkärit kaipasivat lisätietoa Kelan toiminnasta työkykyä koskevien asioiden käsittelijänä ja hoitajana. Tyke-koulutuksen keskeisiä aiheita olivat työkyvyn käsitteet ja työkyvyn arvioinnin sisällön laaja-alaistaminen "etuuksien etsimisestä" työkykyä tukevaan suuntaan sekä kehittämistyössä tarvittavien menetelmien opiskelu ja niiden käyttöön perehtyminen (Broms ja Brommels 1999). Koulutusvaiheen jälkeen käynnistyi vuonna 1999 noin vuoden mittainen paikallisten hankkeiden toteutuksen vaihe, jonka aikana vakuutuspiireissä ja Kelan alueilla jatkettiin omien paikallisten kehittämishankkeiden avulla asiakaspalvelun ja sidosryhmäyhteistyön kehittämistä työkykyä edistävään suuntaan. Tämä hankevaihe sai nimekseen Yhteistyöllä työkykyä työkyvyn edistämistä tukevan asiakaspalvelun ja paikallisen yhteistyön kehittäminen Kansaneläkelaitoksessa. Koulutukseen osallistui yhteensä 126 Kelan etuusasioiden asiantuntijatehtävissä toimivaa toimihenkilöä, ja kaikkiaan 78 vakuutuspiiristä valmistui yhteensä 82 kirjallista loppuraporttia. Kussakin hankkeessa on kokeiltu ja kuvattu jokin uusi toimintamalli tai muu konkreettinen toimintapa, jolla työkyvyn edistämistä tukevaa asiakaspalvelua ja paikallista yhteistyötä voitiin tehostaa Kelan paikallisorganisaatiossa (Laine ja Islander 2001). Helsingin yliopiston kansanterveystieteen laitos arvioi molempien hankevaiheiden toteutumista ja onnistumista (Broms ja Brommels 1999, 2001). Arviointien tulokset mm. osoittivat, että toimihenkilöt pystyivät vaikuttamaan asiakaspalveluun sekä sisäiseen ja ulkoiseen yhteistyöhön hankkeiden tavoitteiden mukaisesti. Edetessään hanketyöskentely muuttui perinteisestä koulutushankkeesta osallistujakeskeiseksi kehittämishankkeeksi ja osanottajat katsoivat mm. kehittämisen vastanneen käytännön tarpeita. Sekä sisäinen yhteistyö että etuustoimintaan kuuluva ulkoinen yhteistyö lisääntyivät. Lisäksi havaittiin, että sisäisen yhteistyön tehostuessa myös ulkoinen yhteistyö sujui paremmin. Asiakkaiden tilanteita pystyttiin selvittämään aikaisempaa kokonaisvaltaisemmin ja erilaisten selvittelyjen toteutus tehostui ja mm. lääkärinlausuntojen laatu parani. Myös työkykyä tukevat toimet voitiin käynnistää aikaisempaa varhemmin. 18

21 4 Kelan vastuulla olevat etuudet ja työkyvyttömyyden ehkäisy Työkyvyn edistämisen perusajatus ja mahdollisuus vaikuttaa väestön työkykyyn liittyy moniin Kelan hoitamiin sosiaalivakuutusetuuksiin. Työkykyä edistävä synonyyminä on usein myös käytetty ilmaisua työkykyä tukeva periaate sisältyi jo vuosien 1937 ja 1956 kansaneläkelakeihin. Myös vuonna 1964 voimaan tulleen sairausvakuutuslain nojalla suoritettaviin etuuksiin sisältyy työkyvyttömyyden ehkäisyä ja työkyvyn säilymistä tukevia tavoitteita ja keinoja osana työvoimaa turvaavaa sosiaalipolitiikkaa. Kelan hoitamia etuuksia ja toimintoja on viime vuosina kehitetty vastaamaan yhteiskunnassa ja työelämässä tapahtuneita muutoksia. Kela on aktiivisesti ollut mukana eri etuuksiin liittyvän lainsäädännön ja toimintamallien uudistamis- ja kehittämistyössä (Järvisalo ym. 2001). Tässä 4. luvussa kuvataan työkyvyttömyyseläkeratkaisujen yhteyksiä työkykyä edistävään toimintaan työterveyshuollossa, työtulovakuutuksessa ja kuntoutuksessa. 4.1 Työkykyä edistävä toiminta työterveyshuollossa Työnantajan kustantamaa sairaanhoitoa on korvattu sairausvakuutuslain nojalla vuodesta 1964 alkaen. Vuodesta 1979 alkaen lakisääteisen työterveyshuoltotoiminnan ensisijaisena tehtävänä on ollut työstä johtuvien terveysvaarojen ehkäiseminen. Työkyvyn arvioinnista ja selvittämisestä ei tässä laissa ole ollut yksityiskohtaisia säädöksiä, mutta vajaakuntoisen työntekijän terveydentilan seuranta sekä myös hoitoon ja kuntoutukseen ohjaus ovat olleet työterveyshuollon tehtävänä koko lakisääteisyyden ajan (laki 743/1979). Työkykyä ylläpitävä toiminta on sisältynyt työterveyshuoltolainsäädäntöön 1990-luvun alusta, kun työterveyshuoltolakia muutettiin vuonna 1991 kuntoutuslainsäädännön uudistuksen yhteydessä siten, että työterveyshuollon tehtäviin tuli kuntoutusta koskevan neuvonnan sekä hoitoon tai kuntoutukseen ohjaamisen lisäksi osallistuminen omalta osaltaan työkykyä ylläpitävään toimintaan työpaikalla. Terveyden ja työkyvyn edistäminen asetettiin työterveyshuollon keskeiseksi tavoitteeksi myös vuonna 1995 työterveyshuollon korvausjärjestelmää koskevan uudistuksen yhteydessä (SVL 782/1994, VNp 951/1994). Samassa yhteydessä hyvä työterveyshuoltokäytäntö määriteltiin työterveyshuollon keskeiseksi toimintaperiaatteeksi (VNp 950/1994, STMp 1348/1994). Vuoden 2002 alusta tuli voimaan uudistettu työterveyshuoltolaki, johon edellä mainitut periaatteet määriteltiin siten, että työterveyshuolto voisi parhaalla mahdollisella tavalla suunnata ehkäisevän vaiheen toimenpiteet työntekijöiden terveyden sekä työ- ja toimintakyvyn ylläpitämiseen ja edistämiseen ja seurantaan koko työuran ajan (HE 114/2001). Työkyvyn ylläpitäminen on uusitussa laissa määritelty työpaikan toiminnaksi, jossa työterveyshenkilöstö toteuttaa asiantuntijana lakisääteistä tehtäväänsä osana kaikkea työterveyshuollon työympäristöön, työyhteisöön ja yksilöihin kohdistuvaa toimintaa (laki 1383/2001, Valtioneuvoston asetus 1484/2001). Uuden työterveyshuoltolain tavoitteiden ja velvoitteiden mukaisesti mm. yksilön työkykyä ylläpitäviin toimiin tulisi siten ryhtyä ennen kuin on todettavissa lääketieteellisesti määriteltävissä oleva sairaus/sairauksia. Esimerkiksi työntekijän kokeman työkuormituksen ja työoloselvityksistä saatujen tietojen perusteella tuleekin käynnistää ja toteuttaa työkykyä tukevia toimenpiteitä jo ennen kuin sairaudesta johtuva työkyvyn alenema ja työkyvyttömyyden uhka 19