Infektio uhka potilasturvallisuudelle JAANA INKILÄ POTILASASIAMIES HUS, HYVINKÄÄN SAIRAANHOITOALUE 39. VALTAKUNNALLISET SAIRAALAHYGIENIAPÄIVÄT 12.3.2013
Potilasasiamiestyö 2 Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992), 11 Terveydenhuoltoyksikölle on nimettävä potilasasiamies, jonka tehtävänä on: neuvoa potilaita potilaslain soveltamiseen liittyvissä asioissa avustaa potilasta 10 :n 1 ja 3 momentissa tarkoitetuissa asioissa (muistutus, potilasvahinkoilmoitus, kantelu) tiedottaa potilaan oikeuksista toimia muutenkin potilaan oikeuksien edistämiseksi ja toteuttamiseksi ei päätösvaltaa HUS:ssa hoidetuista potilaista noin 1 % ottaa yhteyttä potilasasiamieheen
www.pvk.fi Potilasvakuutuskeskusilmoitus Suomessa kaikki julkinen terveyden- tai sairaanhoitotoiminta on vakuutettu Potilasvakuutuskeskukseen Potilas voi tehdä potilasvakuutuskeskusilmoituksen kolmen vuoden kuluessa tapahtumasta, kun hän epäilee potilasvahinkoa 3
Potilasvakuutuskeskusilmoitus 4 Potilaan tutkimuksesta, hoidosta tai muusta vastaavasta käsittelystä taikka, sellaisen laiminlyönnistä. Kokenut terveydenhuollon ammattihenkilö olisi todennäköisesti välttänyt vahingon. - Aina ei esimerkiksi sairauden tai vamman laadun vuoksi ole mahdollista saavuttaa hyvää hoitotulosta Tutkimuksen, hoidon tai vastaavan käsittelyn yhteydessä alkaneesta infektiosta. Korvausta ei makseta vahingosta, joka potilaan tulee sietää. Siedettävyyttä arvioitaessa otetaan huomioon infektion ennakoitavuus, vahingon vakavuus, sairauden tai vamman laatu ja vakavuusaste sekä potilaan muu terveydentila. Syy-seuraussuhde osoitettavissa Vahinkoa ei korvata, jos toiminnassa on menetelty kokeneen ammattihenkilön vaatimustason mukaisesti, eikä vahinko siitä huolimatta ollut vältettävissä. Tällainen vahinko voi kuitenkin tulla korvattavaksi kohtuuttomana vahinkona, mikäli sitä voidaan pitää vakavana ja yllättävänä.
2011 korvattiin 2 200 potilasvahinkoa Potilasvakuutuskeskukselle tehtiin vuonna 2011 yhteensä 7708 vahinkoilmoitusta. Määrä kasvoi edellisvuodesta 5 %. Keskimääräinen käsittelyaika oli 5,2 kuukautta. Potilasvakuutuskeskus teki 7 803 korvausratkaisua niistä potilasvahinkoja oli 2 190, noin 28 % - 92 % hoitovahinkoja - 5 % hoitoon liittyviä infektiovahinkoja - 3 % muita vahinkoja Yleisimmät korvattavat hoitovahingot olivat lonkan ja polven tekonivelleikkauksissa sekä nilkan ja jalkaterän murtumien leikkauksen ja muun hoidon yhteydessä. 5
6
Hoitoon liittyvä infektio Aikaisemmin sairaalainfektio Tarkoitetaan infektiota, jonka potilas saa hoitotoimenpiteen yhteydessä ja/tai ollessaan hoitolaitoksessa, kuten sairaalassa tai pitkäaikaishoitolaitoksessa Yleisimpiä ovat leikkausalueen infektiot, virtsatieinfektiot, keuhkokuume ja vaikea yleisinfektio, jossa mikrobi kasvaa veressä Aiheuttavat merkittävästi haittaa potilaalle, hänen läheisilleen, sairaaloille ja yhteiskunnalle 7 Tutkimusten mukaan kansanterveydellinen merkitys on erittäin suuri. Osa on ehkäistävissä. Torjuntatyöhön on HUS, inhimillisesti Hyvinkään sha, Jaana Inkilä ja taloudellisesti kannattavaa panostaa
Potilasturvallisuuden seuranta Keväällä 2011 voimaan tullut terveydenhuoltolaki ja -asetus viittaavat potilasturvallisuuteen useissa kohdin. Niissä velvoitetaan kaikkia terveydenhuollon toimintayksikköjä laatimaan potilasturvallisuussuunnitelman ja perustamaan järjestelmän potilasturvallisuuden edistämiseksi Miten hoitoon liittyvät infektiot on huomioitu potilasturvallisuussuunnitelmassa? Miten toimitaan käytännössä? 8 Miten /millä mittarilla arvioidaan tuloksia? Arvio korjaavien toimenpiteiden vaikutuksesta?
Infektio - potilasturvallisuus 9 HaiPro SIRO SAI PVKilmoitukset Tehokas kampanja Käsidesin kulutus Seuranta Analysointi Opitaan Korjaavat toimenpiteet Kehittämistyö Vastuuhenkilö/ryhmä Arviointi Seuranta Säännöllinen arviointi: - Vaikutus toimintaan? - Arvio korjaavien toimenpiteiden vaikutuksesta?
10
11
12 Kiitos mielenkiinnostanne