Vakuutuslääketiede Vapaaehtoiset henkilövakuutukset Jarkko Pärssinen

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Vakuutuslääketiede Vapaaehtoiset henkilövakuutukset Jarkko Pärssinen"

Eija Ahola
6 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Vakuutuslääketiede Vapaaehtoiset henkilövakuutukset Jarkko Pärssinen

2 2 Vapaaehtoisia henkilövakuutuksia Suomessa Sairausvakuutus - Vakuutus sairauskulujen varalta - Vakuutus vakavan sairauden varalta Henkivakuutus - - Vakuutus kuoleman varalta - - Vakuutus elämän varalta Tapaturmavakuutus - Vakuutus hoitokulujen varalta - Vakuutus pysyvän haitan varalta - Vakuutus työkyvyttömyyden varalta - Vakuutus kuoleman varalta Eläkevakuutus Matkustajavakuutus

3 Esimerkki tavanomaisen sairausvakuutuksen korvauspiiristä 3 Vakuutuksesta tavanomaisesti korvattavia sairauden ja tapaturman aiheuttaman vamman hoidon kuluja: Yksityisessä ja julkisessa hoitolaitoksessa yleis- ja erikoislääkärin vastaanottomaksut ja poliklinikkamaksut sekä hoitopäivämaksut Lääkärin määräämät tutkimukset ja hoito Laboratoriotutkimukset, kuvantamistutkimukset, leikkaukset, lääkkeet Vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle tavanomaisesti rajattuja kuluja Kosmeettinen hoito Hammashoito Lääkärinlausunnot Lääkinnälliset välineet ja valmisteet, jotka eivät ole lääkkeitä: Vitamiinit, perusvoiteet Terapioiden (fysioterapia, psykoterapia) korvattavuutta on usein rajattu Korvauspiirin ulkopuolelle rajataan yksilöllisillä sairauskohtaisilla rajoitusehdoilla ennen vakuutuksen myöntämistä alkaneet sairaudet ja aiheutuneet vammat Vakuutetun terveydentila vakuutuksen ottamisen hetkellä ja terveydentilassa tapahtuneet muutokset selvitetään ennen vakuutuksen myöntämistä terveysselvityksellä Yleisimmin vakuutus otetaan syntymättömälle lapselle Vakuutuksen myöntämisikärajoissa ja päättymisiässä on eroja eri vakuutusyhtiöiden tuotteiden välillä

4 Vakuutuslääketiede osana henkilövakuutusliiketoimintaa 4 Vapaaehtoisen henkilövakuuttamisen ydin muodostuu kolmen eri tieteen yhteistyöstä Juridiikka: vakuutukset ovat sopimustuotteita; sopimusehdoissa määritellään vakuutusyhtiön sekä vakuutuksenottajan oikeudet ja velvollisuudet, korvauspiiri ja korvauspiirin rajaukset Matematiikka: matemaattisten mallien, tilastotietojen ja todennäköisyyslaskennan avulla vakuutukselle voidaan laskea riskiä vastaava hinta Lääketiede: lääketieteellinen tutkimus ja kokemus on välttämätöntä henkilöriskien arvioinnissa

5 Vakuutuslääkärin tehtäviä vapaaehtoisissa henkilövakuutuksissa 5 Vakuutuslääkärin rooli vakuutusyhtiössä on itsenäinen ja tehtävät monipuolisia Ratkaisutyö: lääketieteellinen syy-seuraus arviointi, haitan tason arviointi, riskin arviointi Tuotekehitystyö: Uusien tuotteiden kehittämisessä huomioidaan ajantasainen tieto hoitomuodoista, diagnostiikasta, sairauksista ja muutoksista väestön terveydessä Lääketieteellinen linjaustyö: Ennen vakuutuksen alkamista todettujen sairauksien vaikutus riskiin ja vakuutuksen myöntämiseen Koulutustyö: asiantuntijoiden kouluttaminen lääketieteellisen riskin arviointiin liittyvissä kysymyksissä

6 Esimerkkejä vakuutuslääketieteellisistä kysymyksistä vapaaehtoisissa tapaturma- ja sairausvakuutuksissa

7 7 Sairausvakuutus 1/2 Sama sairaus / eri sairaus arviointi Monissa sairauskuluja korvaavissa vakuutuksissa on sairauskohtainen enimmäiskorvausmäärä sairauden hoitokulujen varalta Joitain korvausratkaisuja varten vakuutuslääkäri arvioi, ovatko vakuutetun hoitokulut aiheutuneet samasta sairaudesta vai kahdesta eri sairaudesta Case-esimerkki: VKL 123/12: vakuutetulla vuosina hoidettu ahdistus- ja masennustila ja vuonna 2011 alkanut pitkäaikaiseksi masennustilaksi diagnosoitu sairaus katsottiin kahdeksi eri sairaudeksi Lääketieteellisessä arvioinnissa kiinnitettiin huomiota sairauden laukaiseviin tekijöihin, oirekuviin ja oireettoman jakson kestoon

8 8 Sairausvakuutus 2/2 Välttämättömän ja yleisesti hyväksytyn sairauden hoidon arviointi Sairausvakuutuksista korvattavien tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä Joitain korvausratkaisuja varten lääkäri arvioi Onko hoitotoimenpide sairauden hoidon kannalta välttämätön vai onko kyse ensisijaisesti ulkonäköön liittyvästä kosmeettisesta hoidosta Esimerkkejä: luomen poisto ja suonikohjujen hoito Onko hoitotoimenpide yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen Esimerkki: kokeelliset hoitomuodot eivät kuulu vakuutuksen korvauspiiriin; hoitomuodon tehosta ja soveltuvuudesta on oltava riittävä lääketieteellinen näyttö ja yhteisymmärrys lääkärikunnassa

9 9 Tapaturmavakuutus Tapaturmasta riippumattoman sairauden vaikutuksen arviointi ja syyyhteysarviointi Tapaturma määritellään usein vakuutusehdoissa äkilliseksi, ulkoiseksi, ruumiinvamman aiheuttavaksi tapahtumaksi, joka sattuu vakuutetun tahtomatta Tapaturmasta riippumattomat sairaudet ja vammat on rajattu korvauspiirin ulkopuolelle Joitain korvausratkaisuja varten lääkäri arvioi, onko vamma syy-yhteydessä vammamekanismiin ja mikä vaikutus sairausperäisellä kudosmuutoksella (rappeuma) on ollut esimerkiksi kiertäjäkalvosimen, akillesjänteen tai polven nivelkierukan repeämään Case-esimerkki: VKL 695/11: Vakuutetulla todettu kierukkarepeämä katsottiin sairausperäiseksi, ja tähystysleikkaus ei ollut vakuutetun kuvaaman aiheutuneen tapaturman hoitoa Lääketieteellisessä arvioinnissa kiinnitettiin huomiota vahinkotapahtuman kuvaukseen, vammamekanismiin, E-lausuntoon tapaturman jälkeen ja ennen leikkausta, MRI-lausuntoon ja tapaturman ja havaitun repeämän välillä kuluneeseen aikaan

10 10 Case-esimerkkien lähteet Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan ratkaisutietokanta: Ratkaisu , VKL 123/12: Ratkaisu , VKL 695/11: html

11 Kiitos!

Samankaltaiset tiedostot

Mitä syöpäpotilaan pitää tietää henkilövakuutuksista?

Mitä syöpäpotilaan pitää tietää henkilövakuutuksista? Teksti Marika Javanainen Kuva Bosse Österberg Tiivistelmä esityksestä, jonka Suomen Syöpä yhdistyksen neuvontahoitaja Sirpa Lehtinen piti potilasverkostojen