JUHLAVUOSI Juhlavuosi jatkuu konserttikiertueella Esa Ilmolahti Lääkäriliitto juhli 100-vuotista taivaltaan viikko sitten perjantaina näyttävästi. Moniin juhlallisuuksiin kuului Arvo Ylppö -muistomerkin Hopeinen puu paljastaminen Lääkäritalon itäpäädyssä Mäkelänkadun varrella. Kuvanveistäjä Jukka Tuomisen teos symboloi arkkiatri Arvo Ylpön ainutkertaista elämäntyötä ja kuvastaa myös arkkiatriutta. Juhlapäivän jälkeen vuosi jatkuu hyväntekeväisyyskonserttien kiertueella. Hei, kuule Suomi -konserttikiertueen avulla kerätään varoja lasten ja nuorten mielenterveys- ja päihdetyöhön. Lipputulot menevät lyhentämättöminä keräykseen. Turussa 8.10. alkava konserttikiertue jatkuu Helsingissä, Tampereella, Oulussa ja Kuopiossa. Konserteissa kuullaan Ultra Bran hittejä sovitettuna sinfoniaorkesterille ja kuorolle. Solisteina ovat helmikuussa 2010 pidetyssä Emma-gaalassa Vuoden yhtyeeksi ja Vuoden rock-albumin tekijöiksi palkitut Mira Luoti ja Paula Vesala (PMMP), jotka jakoivat myös tämän vuoden Teosto-palkinnon. Pianossa on Ultra Bran säveltäjänä nimeä tehnyt Kerkko Koskinen. Mukana on myös Suomen Paras Kuoro 2009 -tittelillä palkittu Kuopion Nuorisokuoro, ja tahdin antaa kuopiolainen Sinfoniaorkesteri Tahdistin. Tahdistimen muusikot ovat osittain lääketieteilijöitä. Kapellimestari on itse oikeutetusti lääketieteen tohtori Harri Hyppölä. Lavalla tulee olemaan lähes sata esiintyjää. Odotettavissa on siis mahtava esitys, Harri Hyppölä ennakoi. Juhlapäivän kuvia ja tunnelmia sivuilla 838 42. TELELÄÄKETIEDE Plugi Etäkonsultaatiosta apua vanhustenhoitoon? Rannikko-Pohjanmaan sosiaali- ja perusterveydenhuollon kunta yhtymä kokeilee vuoden verran etäkonsultaatiota kotilääkäriyritys Doctagonin kanssa muutamassa vanhusten - huollon yksikössä. Kuntayhtymän johtajan Jarkko Pirttiperän mukaan kokeilun tavoite on saada lääkärin palvelut vanhusten hoitolaitoksiin, keventää perus - terveydenhuollon työtaakkaa ja kokeilla tietotekniikkaa lääkäri - palveluiden saamiseksi lähelle potilaita. Käytännössä näin vähenne - tään vanhusten päivystyskäyntejä. Kokeilun myötä hoitolaitosten henkilökunnalla on ympärivuoro - kautinen puhelinyhteys Doctagonin lääkäreihin. Hoitolaitoksissa on mahdollisuus perusdiagnostisten testien ottamiseen ja tulosten sähköi - seen lähettämiseen. Lääkäri käy paikan päällä neljästi vuodessa. Ajankohtaiset asiat käsitellään viikottaisella puhelinkierrolla. Pirttiperä toteaa, ettei muutaman kuukauden kokemuksella voi sanoa paljoa hankkeesta, mutta tuntuma on hyvä. Ensikäden tieto henkilö kunnalta on sellainen, että etu käteen pelottavalta ja uhkaavalta konsepti on muuttunut turvalliseksi, kun keskellä yötäkin saa lääkärin kiinni, Pirttiperä sanoo. Osa piloitin arvioinnin rahoituksesta tulee Tekesiltä ja tulokset analysoi Nordic Health care Group. juha-pekka.honkanen@fimnet.fi 787
LÄÄKKEET PÄIHTEENÄ Kuinka lääkäri pääsee irti bentsorallista? V alvira pyytää vuosittain kymmeniltä lääkäreiltä selvityksen PKV-lääkkeiden, erityisesti bentsodiatsepiinien määräämisen käytännöistä. Selvityspyyntö saattaa herättää voimattomuutta lääkärissä, jota riippuvuuteen ajautuneet potilaat uhkailevat. Bentsorallin keskellä selvityspyyntö voi kuitenkin olla ahdinkoon joutuneelle ja väsyneelle lääkärille myös helpotus: keinottomuuden kehästä on ulospääsy. Valviran ylilääkäri, psykiatri Markus Henriksson muistuttaa, että selvityspyyntö ei ole rangaistus eikä kannanotto lääkkeenmääräämiskäytäntöön. Valvirassa ei ole mustavalkoista asennetta bentsodiatsepiineihin. Ha - luamme, että potilaalla on diagnoosi, hoitosuunnitelma ja seuranta. Valvontaviraston kannalta suurin ongelma ovat yksin toimivat lääkärit, jotka hoitavat isoa määrää haastavia potilaita ilman moniammatillisen työyhteisön ja esimiehen tukea. TEKSTI JAANA AHLBLAD KUVA PIXMAC Silmä ei näe itseään On muistettava, että väärinkäyttöön soveltuvia lääkkeitä ei tule määrätä itselle tai omaisille kuin vain ensiapu - tilanteessa. Silmä ei näe itseään, eli kukaan ei osaa hoitaa itseään PKVlääkkeillä pitkään asianmukaisesti, Henriksson sanoo. Henrikssonin mukaan sekä potilaat että lääkärit käyttävät varsin paljon kodeiini-parasetamolivalmisteita, mutta riippuvuuden vaaraa ei tiedosteta. Kodeiini isoin annoksin voi alkaa koukuttaa pahasti jo parin viikon päästä. Suomessa on useita kymmeniä kodeiiniriippuvaisia lääkäreitä ja hoitajia. Pari pilleriä, paljon keskustelua Kuinka bentsoralliin päätymiseltä siltä että väärinkäyttäjät tietävät, keneltä reseptin saa sitten voisi välttyä? Ylilääkäri Katia Käyhkö Valvirasta muistuttaa, että ensimmäinen PKVresepti voi olla se ratkaisevin. Pahasta olostaan puhuvan potilaan kanssa olisi tärkeintä löytää aikaa rauhoittavalle keskustelulle ja pienimmän lääkepakkauksen mukana annettavat saatesanat ovat oleellinen osa hoitoa. Puhutaan tilanteesta, kehotetaan nukkumaan pari yötä ja tulemaan takaisin vastaanotolle. Saatellaan potilas pahan tilanteen ohi. Usein lääkkeen määräämättä jättäminen on parempi apu, vaikka potilaalle on vaikea sanoa ei, Käyhkö sanoo. Sille, että potilas yrittää hakea lääkettä muualta, ei välttämättä voi mitään. Sen ei kuitenkaan saisi antaa toimia taivuttelukeinona. Lääkärin on pyrittävä johdonmukaisesti puuttumaan potilaan ongelmaan ja määrättävä lääkettä vain, jos toteaa perusteltavissa olevan tarpeen. Henrikssonin mukaan pari lääkäriä on itse hakenut rajoitusta lääkkeenmääräämisoikeuteensa vastaanotolla käyvien päihteidenkäyttäjien takia. Olemme seuranneet heidän toimintaansa, kun he ovat hakeneet ja saaneet oikeutensa takaisin. Yleensä on mennyt hyvin. Väärinkäyttäjä herättää voimakkaita tunteita Vastaanotoilta haetaan bentsojen ja opioidien lisäksi stimulantteja, kuten 788
ADHD:n hoitoon tarkoitettua dekstrometamfetamiinia. Joillakin potilailla on mukana heidän jo esitäyttämänsä erityislupahakemus asioiden nopeuttamiseksi. Myös tramadoli ja kipulaastarit ovat kysyttyä tavaraa. Toisille kipuun kelpaisi vain korvaushoitoon käytetty buprenorfiini. Etenkään kiireessä ei väärinkäyttöön soveltuvia lääkkeitä pidä määrätä, vaan pyytää potilasta tulemaan uudes - taan. Lääkeriippuvainen tuo mukanaan hämmennyksen, vihan ja ahdistuksen, mutta pää on pidettävänä kylmänä, eikä lääkettä pidä määrätä näiden samojen tunteiden vallassa. Henrikssonin mukaan joskus on epäasianmukaista olla määräämättä lääkettä selvästi lääkeriippuvaiselle. Jos aineen saanti lopetetaan bentsodiatsepiiniriippuvaiselta leikaten, hän voi saada voimakkaita ahdistus - oireita sekä tajunnanhäiriö-tajuttomuuskohtauksia. Tällaiselle potilaalle lääkettä voi määrätä pienen määrän ja varata uuden vastaanottoajan. Moralisointi ei auta. Hoitosuhteen merkitys korostuu Väite siitä, että lääkeriippuvuudet ovat lisääntyneet 2000-luvulla, on arvioiden varassa, sillä asiaa ei ole juuri tutkittu. Huumekuolemien yhteydessä on havaittu, että sekakäyttö on kasvanut. Bentsodiatsepiinien kokonaiskulutus ei ole lisääntynyt, nukahtamislääkkeiden on. Psyykenlääkkeiden kulutus on kaiken kaikkiaan kasvanut, joten osan ilmiöstä selittänee olettamus mitä enemmän käyttöä, sitä enemmän väärinkäyttöä. Lääkäreihin kohdistuvien selvityspyyntöjen määrä on pysynyt viime vuosina liki ennallaan. Valvira hyväksyy pitkäaikaisen PKVlääkehoidon, jos lääkäri asianmukaisesti toteaa ja kirjaa sen tarpeen. Myönnämme, että on potilaita, jotka tarvitsevat pitkää bentsodiatsepiinihoitoa. Esimerkiksi 10 mg diatsepaamia päivässä työkykynsä yllä - pitoon tarvitseva potilas pitää arvioida aika ajoin, mutta vieroituksessa ei tarvitse hätäillä. Osalla riippuvuudessa ei ole päihtymystarkoitusta eikä valmisteita kulkeudu heidän kauttaan katukauppaan. Potilaiden kanssa pitäisi päästä vakituiseen, hyvään hoitosuhteeseen. Lääkärien jatkuva vaihtuminen edistää riippuvuusongelmia, ylilääkäri Markus Henriksson sanoo. Mieti oma roolisi lääkärinä Terveyskeskuslääkäri voi hyvin ottaa lääkeriippuvaisia hoitaakseen, kunhan hänellä on asianmukaiset työskentelyolosuhteet: riittävästi aikaa potilasta kohti, moniammatillinen tiimi, tarvittaessa työnohjaus sekä mahdollisuus lähettää potilas välillä päihdelääkärin tai psykiatrin vastaanotolle. Sankarillisella tavalla näitä potilaita ei pidä itselleen kerätä, Henriksson painottaa. Hänen mukaansa myös psykiatrien Kontrollin tiukentamista ei tarvita Ylilääkäri Katia Käyhkö Valvirasta ei usko, että lääkäreiden valvonta esimerkiksi reseptejä tarkkailemalla olisi ratkaisu PKV-käytäntöihin. Ongelma on tiedostettu ja noteerattu mm. terveyskeskusten ja lääkärikeskusten ohjeistuksissa sekä apteekeissa. Yleislääkärit tai työterveyslääkärit eivät ole määrääjien joukossa yliedustettuina. Myöskään sähköisestä reseptistä ei tule valvovaa isoveljeä. Vaikka lakiin kirjattaisiin STM:n hahmotelma siitä, että PKV-lääkkeitä saisi määrätä vain ereseptillä, potilaalla olisi kuitenkin oikeus kieltää tietojensa katselu sähköisestä arkistosta. on katsottava kriittisesti peiliin. On mietittävä, mihin psykiatri sitouttaa terveyskeskus- tai työterveyslääkärin hoitosuosituksessa. Saattaa myös olla, että jotkut psykiatrit ovat liian lääkekeskeisiä. Valviran ohjeet bentsodiatsepiinien määräämisestä: www.valvira.fi > Ohjaus ja valvonta > Terveydenhuolto > Lääkehoito > Bentsodiatsepiinien määrääminen 789
PALLIATIIVINEN HOITO Paremman lopun puolesta P alliatiivinen hoito ja saattohoito ovat saamassa selkeän aseman terveydenhuoltojärjestelmässä. Asia on esillä syövän hoidon kehittämistä pohtineen työryhmän juuri julkaistussa raportissa. Palliatiivinen eli oireenmukainen hoito on saanut muutenkin uutta voimaa Suomessa: ensimmäinen kotimainen palliatiivisen lääketieteen kurssi päättyi viime syksynä. On ilmeisesti ajateltu, että kuoleman kohtaaminen kuuluu yleissivistykseen, ja tarvittava tietämys tulee lääkäriopintojen mukana. Jostain syystä sellaiset maat, joiden terveydenhuolto ei ole niin kehittynyttä, ovat palliatiivisessa hoidossa selvästi Suomea edellä, sanoo Suomen palliatiivisen lääketieteen yhdistyksen puheenjohtaja Tiina Saarto. TEKSTI MIA FLYGAR KUVA MATTI SALMI Palliatiivisen lääketieteen koulutus on aiemmin ollut ulkomaisen tarjonnan varassa. Yhteispohjoismaiselle kurssille on päässyt kuusi suomalaista lääkäriä joka toinen vuosi. Ensimmäisen kotimaisen kurssin suosio kertoo suuresta tarpeesta: kaikki 36 paikkaa täyttyivät ensimmäisellä lehti-ilmoituksella. Tulijoita riitti jonotuspaikoille asti. Osastonylilääkäri Merja Yliskoski Keski-Suomen keskussairaalan naistentautien yksiköstä oli yksi kurssin osallistujista. Yliskoski oli työssään havainnut, että tiesi vähiten juuri palliatiivisesta lääketieteestä. Gyneko logi - selle onkologille tiedon tarve oli suuri. Aktiivivaiheista syöpää osasin kyllä työssäni hoitaa. Lisäkoulutuksen tarve näkyi lähinnä epävarmuutena oireisen potilaan hoidossa, Yliskoski kertoo. Perusterveydenhuolto on keskiössä Palliatiiviset tilanteet ovat Yliskosken työssä jokapäiväisiä. Esimerkiksi munasarjasyöpää sairastavista potilaista menehtyy puolet. Erityispätevyyttä tarvitsevat silti muutkin kuin onkologit, sillä Suomessa 90 % kuolevista potilaista hoidetaan perusterveydenhuollossa. Enemmistönä palliatiivisen lääketieteen kurssilla olivatkin yleislääkärit ja geriatrit. Yliskoski kiittää moni alai - suutta. Oli hyvin antoisaa oppia tuntemaan eri alojen kokeneita kollegoja. Ja mikä parasta, konsultointi helpottui verkottumisen myötä merkittävästi, Yliskoski sanoo. Suomi sai Lääkäriliiton perustaman palliatiivisen lääketieteen erityispätevyyden ensimmäisenä Pohjoismaana tammikuussa 2007. Päätöstä siivitti kaikkien asiantuntijatahojen historiallinen yksimielisyys erityispätevyyden tarpeellisuudesta. Tänä vuonna palliatiivisen lääketieteen erityispätevyyden saanevat Ruotsi ja Norja. Tanskaan odotetaan alan professuuria, sillä sellainen maalta vielä puuttuu. Talkoohenki eri riitä koulutuksessa Tiina Saarton mukaan Lääkäriliitto on tehnyt hyvää työtä palliatiivisen lääketieteen aseman parantamiseksi. Nyt tekoja tarvitaan päättäjiltä. Sosiaalija terveysministeriö vastaa: peruspalveluministerille tänään luovutetussa raportissa ehdotetaan palliatiivisen ja saattohoidon lisäämistä terveydenhuoltojärjestelmään kolmiportaisesti. Portaat perustuvat osaamistasoihin, ja malli otetaan Norjasta. Saarto arvelee, että ensimmäinen porras on perusosaamista, eli merkitsee käytännössä hoitohenkilöstön palliatiivisen koulutuksen lisäämistä. Epävarmuus oireisen potilaan hoidossa on kadonnut. Otteeni hoitoon on monipuolistunut, ja osaan ennakoida paremmin tulevaa, Merja Yliskoski tiivistää kurssin hyödyiksi. 790
Kakkostaso voisi Saarton mukaan tarkoittaa perusterveydenhuoltoon perustettavia saattohoitoyksiköitä. Kakkostasolla tarjottaisiin myös lisäkoulutusta omalla toimialueella. Kolmostaso eli portaikon ylin askelma on yliopistosairaalatasoista toimintaa. Saarto kohdistaa odottavan katseensa ministeriön lisäksi myös yliopistojen suuntaan. Koulutus on nyt yhdistyksen talkoohengen varassa, mutta niin ei pitäisi olla. Toiveena on, että yliopistot ottaisivat palliatiivisen lääketieteen kurssit vastuulleen. Kyse on kuitenkin erityispätevyyteen oikeuttavasta koulutuksesta, eli yliopistovetoisuus olisi luontevaa, toteaa Saarto. Kurssista tuli erinomaista palautetta Kotimainen kurssi tarjoaa palliatiivisen lääketieteen perustason tiedot, kun pohjoismaista 250 opintotunnin kurssia voi pitää edistyneemmän tason koulutuksena. Suomen kurssi koostuu 120 tunnin teoriaopinnoista ja kahden vuoden kliinisestä koulutuksesta. Kliinisen työn opintoihin kuuluu kiinteänä osana tutorointi sekä potilastapausten käsittely pienryhmissä. Saarto uskoo, että kurssin suotuisat vaikutukset alkavat näkyä pian. Varmasti paine palliatiivisen hoidon lisäämiseksi kasvaa. Kurssille osallistuneet ovat jo nyt selvitelleet hoidon tilaa omassa yksikössään, ja vievät varmasti asiaa eteenpäin oman ylilääkärinsä kanssa myös tulevaisuudessa. Kurssilaiset ovat Saarton mukaan antaneet käsittämättömän hyvää palautetta, joka Saarton mielestä puhuu pikemminkin suuresta koulutustarpeesta. Kurssin sisältöä on tarkoitus parannella vielä ennen kuin se keväällä toisen kerran käynnistyy. Jyväskylässä Merja Yliskoski kuuluu tyytyväisten kurssilaisten joukkoon. Kurssilta saatujen työkalujen myötä epävarmuus oireisen potilaan hoidossa on kadonnut. Otteeni hoitoon on monipuolistunut, ja osaan ennakoida paremmin tulevaa, Yliskoski sanoo. SYÖPÄSTRATEGIA 2020 Syöpähoidon aikatauluista löysät pois Syövän diagnostiikan ja hoidon kehittämistä vuosina 2010 2020 selvittänyt työryhmä esittää raportissaan tutki - muksiin ja hoitoon pääsyn aikataulujen tiukentamista nykytasosta. Aikatauluehdotuksia on useita. Esimerkiksi syöpäepäilyssä lähetteen saapumisesta ensimmäiseen hoito - kertaan saa kulua korkeintaan kuusi viikkoa. Syöpäepäilyssä radiologin lausunto kuvantamistutkimuksesta tulee olla käytettävissä viiden työ - päivän kuluessa tutkimuspyynnön tekemisestä. Diagnostiikka ja hoito on järjestettävä kuuden viikon kuluessa lähetteen saapumisesta. Kuvantamiseen ja kudos - näytteiden tutkimiseen saa kulua enintään viikko. Liitännäishoidot on aloitettava viimeistään neljän viikon kuluttua kirurgisesta hoidosta, ellei potilaan tila sitä estä. Ellei määräaikoihin päästä kahdessa vuodessa, työryhmän mukaan on harkittava puolikiireellisen hoidon hoitotakuuta koskevan säännöksen liittämistä terveydenhuoltolakiin. Sairaanhoitopiirit vastaavat rapor tis - sa hoidon pullonkaulojen poistamisesta. Työryhmä korostaa, että Suomen on valmistauduttava syöpäpotilaiden määrän kasvuun. Uusia syöpiä todetaan vuo sittain runsaat 27 000. Määrän arvioidaan olevan yli 33 000 vuoteen 2020 mennessä. Palliatiiviseen hoitoon lisää panoksia Työryhmä esittää myös monitahoista lisäpanostusta syöpäpotilaiden palliatiiviseen hoitoon. Siirtyminen syöpäspesifistä hoidosta palliatiiviseen hoitoon oikeaan aikaan merkitsee potilaalle parempaa hoitoa ja vähentää myös terveydenhuollon kuormitusta. Tämä edellyttää palliatiivista hoitoa koskevan koulutuksen lisäämistä sekä tiedon ja taidon levittämistä yleisesti ja hoitojärjestelmien selkeyttämistä. Työryhmä luovutti raporttinsa Syövän hoidon kehittäminen vuosina 2010 2020 peruspalveluministeri Paula Risikolle tänään. Erikoisosaaminen on keskitettävä Selvitystyön aikana kävi ilmi, että osassa sairaaloista viiveet ovat olleet pitkiä erityisesti onkologiseen hoitoon pääsyssä. Kirurgisten ja onkologisten hoitojen suunnitteluun ja toteutukseen kiinnitetään raportissa erityistä huomiota, sillä kokonaishoitoaika vaikuttaa ennusteeseen. Hyvä hoito edellyttää työryhmän mukaan moniammatillisia työryhmiä. Työryhmä esittää vaativamman kirurgian lisäksi myös erikoisosaamisen, kalliita laiteinvestointeja vaativan diagnostiikan ja onkologisten hoitojen sijoittamista joko yhteen tai muutamiin keskuksiin. Työryhmän mukaan vaativimpien onkologisten hoitosuunnitelmien tekeminen kuuluu yliopistollisten sairaaloiden syöpä - klinikoille, mutta hoidot pyritään toteuttamaan mahdollisimman lähellä potilaan asuinpaikkaa. juha-pekka.honkanen@fimnet.fi Pixmac 791