Katsaus Dementian ehkäisy Timo Strandberg Käsitykset dementian primaaripreventiosta ovat kehittyneet huimasti viimeisten kymmenen vuoden aikana. Tärkeä merkitys on ollut sillä, että raja kahden tärkeimmän dementiamuodon eli Alzheimerin taudin ja vaskulaarisen dementian välillä on hämärtynyt ja kardiovaskulaaristen vaaratekijöiden merkitys kummankin taustalla on havaittu. Vaikka nykyään tunnetaan useita dementiariskiä lisääviä ja dementialta suojaavia tekijöitä, kontrolloituihin tutkimuksiin perustuva varmistus on vielä niukkaa. Erityistä mielenkiintoa kohdistuu verenpaine- ja tulehduskipulääkkeisiin, statiineihin, antioksidantteihin ja vitamiineihin, ja myös lääkkeettömiä ehkäisymuotoja kokeillaan. Alzheimerin taudin patogeneesin perustutkimus saattaa myös tuottaa uusia hoitoja. Viisikymmenvuotias mies hakeutui lääkärin vastaanotolle kolesteroli- ja verenpaineasioissa. Hän oli lopettanut tupakoinnin kaksi vuotta sitten poltettuaan sitä ennen vajaat 30 vuotta. Verenpaine oli kotimittarin mukaan ollut 130 150/100 mmhg. Seerumin kolesterolipitoisuus oli vuotta aikaisemmin ollut 6 mmol/l, ja potilas oli pyrkinyt noudattamaan sydämelle edullista ruokavaliota. Vastaanotolla potilas todettiin hyväkuntoiseksi. Hänen pituutensa oli 169 cm ja painonsa 87 kg. Verenpaine oli vastaanotolla 170/110 mmhg. Seerumin kolesterolipitoisuus oli 5,9 mmol/l, HDL-kolesteroli 0,95 mmol/l, triglyseridit 2,13 mmol/l, LDL-kolesteroli 3,9 mmol/l ja plasman glukoosi 5,9 mmol/l. Potilas kertoi äitinsä verenpaineen olleen kohonnut ja tämän sairastaneen aivohalvauksen alle 60-vuotiaana. Potilaan isä oli sairastunut 72-vuotiaana Alzheimerin tautiin ja kuollut kymmenen vuotta myöhemmin. Erityisesti Alzheimerin taudin mahdollisuus tuntui huolestuttavan potilasta. Dementian merkitys Dementia tarkoittaa elimellisistä syistä johtuvaa kognitiivisten toimintojen heikentymistä (tajunnan ollessa normaali) niin, että se haittaa sosiaalista tai ammatillista toimintaa. Dementia sellaisenaan on oire; sen tärkeimmät taustasyyt ovat nykykäsityksen mukaan Alzheimerin tauti ja verisuoniperäinen dementia. Dementoituminen koskettaa ihmisyyden keskeistä aluetta, ja siksi se on pelätyimpiä sairauksia. Dementian riski kasvaa iän myötä, ja teollisuusmaiden väestöjen ikääntyessä tästä sairaudesta on tullut myös yhteiskunnallinen uhka. Dementia on keskeinen laitoshoitoon joutumisen syy; nykyisin esimerkiksi vanhainkotien asukkaista valtaosa on eriasteisesti dementoituneita. Dementiaa koskeva tieteellinen tutkimus on siis monestakin syystä kiivasta, ja sen myötä dementian patogeneesin tuntemus ja hoitomuotojen kehitys on edistynyt merkittävästi viime vuosikymmenen aikana. Muistihäiriöistä ja dementiasta on äskettäin julkaistu suomenkielinen oppikirja, jossa aihetta käsitellään perusteellisesti (Erkinjuntti ym. 2001). Keskityn tässä katsauksessa dementian primaaripreventioon eli mahdollisuuksiin ehkäistä dementiaa. Rajaan pois sekundaariprevention, jolla pyritään hidastamaan jo kehittyneen dementian (tai sen oireiden) etenemistä. Tähän on nykyisin mahdolli- Duodecim 2003;119:1525 32 1525
suuksia neurotransmitterihoidon avulla (esim. koliiniesteraasin estäjät (Trinh ym. 2003). Dementiankin yhteydessä primaari- ja sekundaariprevention rajat ovat hämärtymässä käsitteen lievä kognitiivinen heikentyminen (mild cognitive impairment) myötä. Tässä katsauksessa viittaan yleisesti kirjaan Muistihäiriöt ja dementia (Erkinjuntti ym. 2001) ja tuoreisiin katsauksiin (Burns ja Zaudig 2002, Clark ja Karlawish 2003). Patogeneesi Mikä tahansa aivoja vaurioittava prosessi kriittisellä alueella ja riittävän laajana voi johtaa dementian kliiniseen taudinkuvaan. Syy saattaa olla selkeästi ulkoinen tekijä, kuten päävamma, tai selkeästi geneettinen (vallitsevasti periytyvä Alzheimerin tauti). Valtaosassa tapauksista dementoitumisen syy lienee monitekijäinen. 1800- luvulla dementian katsottiin johtuvan usein aivovaltimoiden ateromatoosista (Crichton-Browne 1874), ja tämä näkemys seniilistä dementiasta oli vallalla pitkälle 1900-luvulle. Alois Alzheimerin havainnot 1900-luvun alusta kokivat renessanssin 1960-luvun lopulla, kun Alzheimerin alun perin nuorella henkilöllä kuvaamaa dementiamuotoa tyypillisine aivopatologian muutoksineen (seniilit plakit, neurofibrillivyyhdet) todettiin myös iäkkäillä potilailla (Erkinjuntti ym. 2001). Tavallisimmin dementian taustalla on nykyisin erityisesti Alzheimerin tauti tai vaskulaarinen dementia tai niiden sekamuoto. Niiden yhdessä on katsottu kattavan yli 90 % kaikista dementiatapauksista. Alzheimerin taudin ja vaskulaarisen dementian käsitteet johdattivat dementiatutkimusta vuosiksi eri suuntiin. Alzheimerin tauti on neurodegeneratiivinen prosessi, jolle on tyypillistä amyloidiplakkien ja neurofibrillien kertyminen aivokudokseen. Aivan viime vuosina käsitykset ovat lähentynet jopa niin, että myös Alzheimerin tautia on pidetty yhä selvemmin vaskulaarisena tautina (de la Torre 2002). Tähän sopivat mainiosti suomalaiset havainnot keski-iän hyperkolesterolemian ja hypertension liittymisestä myöhempään Alzheimerin taudin riskiin (Kivipelto ym. 2002). Nämä tulokset avaavat aivan uusia näkökulmia dementian ehkäisyyn, joskin prosessin perussyissä ja esimerkiksi amyloidiplakkien ja neurofibrillivyyhtien välisissä yhteyksissä on vielä paljon selvitettävää. Riski- ja suojatekijät Kymmenen viime vuoden aikana tietämys dementian riskitekijöistä on lisääntynyt merkittävästi. Useissa epidemiologisissa tutkimuksissa on havaittu myös dementialta suojaavia tekijöitä. Näitä on lueteltu taulukossa 1. Vaikka epidemiologinen yhteys ei välttämättä merkitsekään kausaalisuhdetta, se antaa kuitenkin vihjeitä potentiaalisista ehkäisykeinoista. Suuri mielenkiinto on alkanut kohdistua kardiovaskulaaristen riskitekijöiden hoitoon, koska siihen on olemassa valmiita keinoja (elämäntapamuutokset, verenpainelääkkeet, statiinit). Myös tulehduskipulääkkeiden, antioksidanttien (E-vitamiini), hormonikorvaushoidon ja histamiini 2 -reseptorin salpaajien tehoa tutkitaan innokkaasti. Mielenkiintoista on, että monet potentiaaliset dementian ehkäisylääkkeet (statiinit, tulehduskipulääkkeet) vaikuttavat myös angiogeneesiin, jolla äskettäin esitetyn hypoteesin mukaan saattaisi olla patogeneettistä merkitystä Alzheimerin taudissa (Vagnucci ja Li 2003). Lääkkeettömiäkään hoitomuotoja, kuten aivovoimistelua ja yksinäisyyden torjuntaa, ei pidä unohtaa. Näyttöä yksittäisten hoitomuotojen tehosta käsitellään jäljempänä. Valtaosalle dementiapotilaista tauti ilmaantuu satunnaisesti (sporadisesti), ja vain muutamassa prosentissa tapauksista on kyse varsinaisesta periytyvästä dementiasta. Alzheimerin tautiin voi liittyä useitakin geneettisiä ominaisuuksia (Cacabelos 2002), joista apolipoproteiini E:n (ApoE) genotyyppi 4 on viime vuosina ollut erityisen mielenkiinnon kohteena. Vaikka genotyyppiä ei voidakaan muuttaa, sen määrittäminen saattaa kuitenkin auttaa myös ehkäisyssä, koska genotyyppi muokkaa ympäristö- ja elämäntapatekijöiden vaikutusta. Esimerkiksi herpesinfektio on eräiden tutkimusten mukaan näyttänyt olevan yhteydessä dementiaan niillä, joilla on ApoE4-genotyyppi (Pyles 2001). Ge- 1526 T. Strandberg
Taulukko 1. Kognitiivisen toiminnan huononemiseen tai dementiariskiin liittyviä tekijöitä, joita on tullut esiin epidemiologisissa tutkimuksissa (Orgogozo ym. 1997, Itzhaki ym. 1997, Jick ym. 2000, Erkinjuntti ym. 2001, Helmuth 2002, Kivipelto ym. 2002, Pasonetti 2002, Pyles 2001, Zandi ym. 2002, Tilvis ym. 2000 ja 2003, Strandberg ym. 2003). Suurentuneeseen riskiin liittyviä Vähäinen koulutus Apolipoproteiini E4 -genotyyppi Alkoholin liikakäyttö Aivoverenkierron sairaudet Valtimotautien riskitekijät: kohonnut verenpaine, dyslipidemia, homokysteiini, CRP, tupakointi, ylipaino, vähäinen liikunta, tyydyttyneet rasvat Diabetes Hyperkalsemia Päävammat Ravinnosta tai juomavedestä saatava alumiini Eräät infektiot: HIV, herpesvirus?, sytomegalovirus? Yksinäisyys Ikä Pienentyneeseen riskiin liittyviä Pitkä koulutus Apolipoproteiini E2 -genotyyppi Kohtuullinen alkoholinkäyttö Kohonneen verenpaineen hoito Statiinit Tulehduskipulääkkeet (NSAID) Histamiini 2 -reseptorin salpaajat Hormonikorvaushoito naisilla Antioksidantit Rokotukset infektiotauteja vastaan neettisen ominaisuuden käyttö seulontaan ei ole kuitenkaan eettiseltä kannalta yksiselitteistä. Kun yhdistetään laukaisevat ympäristötekijät (Grant ym. 2002), geenit ja sekundaariset tapahtumat aivokudoksessa (tulehdus, angiogeneesi?), voidaan Alzheimerin taudin syntyä havainnollistaa suuresti yksinkertaistaen kuvan 1 mukaisesti. Näyttö ehkäisyn tehosta Vaikka nykyään tunnetaan jo lukuisia dementialle altistavia ja siltä suojaavia tekijöitä, on kliinisistä, satunnaistetuista tutkimuksista saatu näyttö kuitenkin niukkaa. Tällaisen näytön saamista hankaloittaa tulevaisuudessakin valitettavasti se, että tarvittavat potilasmäärät ovat suuria ja seuranta-ajat pitkiä. Preventiokeinoista saatua näyttöä on esitetty taulukossa 2. Päätetapahtumana ei ole pelkästään kliininen dementia vaan mahdollisesti vain kognitiivisen toiminnan huononeminen. Kohonneen verenpaineen hoito ehkäisee tunnetusti aivohalvauksia, ja siksi on loogista, että ainakin niihin liittyvä dementoituminen vähenee. Systolisen hypertension hoitotutkimuksessa Syst-Eurissa vertailtiin lumelääkitystä ja kalsiuminestäjäpohjaista verenpainelääkitystä (nit- Altistavat geenit (esim. ApoE4) Ympäristötekijät Tapahtumat aivokudoksessa Amyloidiplakit, angiogeneesi?, tulehdus?, neurofibrillivyyhdet, vaskulaariset muutokset? Kuva 1. Yksinkertaistettu kaavio Alzheimerin taudin patogeneesistä. Dementian ehkäisy 1527
Taulukko 2. Näyttö eri hoitomuotojen vaikutuksista kognitiiviseen toimintaan tai dementiariskiin (+ = näyttöä olemassa, ± = näyttö ristiriitaista, = tutkimustulokset negatiivisia, 0 = ei tutkimuksia). Hoito Epidemiologinen Kliiniset Kommentti näyttö hoitotutkimukset Kohonneen veren- + +? Systolisen verenpaineen hoito kalsiuminestäjällä vähensi paineen hoito erityisesti Alzheimerin taudin ilmaantumista lumehoitoon verrattuna yhdessä tutkimuksessa (Forette ym. 2002). Kognitiivinen heikentyminen osin estynyt ACE:n estäjän ja diureetin (PROGRESS) yhdistelmällä ja AT-reseptorin salpaajalla (SCOPE) tehdyssä tutkimuksessa. Statiinihoito + 0 Kahdessa suuressa lumekontrolloidussa statiinitutkimuksessa (HPS, PROSPER) ei todettu vaikutusta kognitiiviseen toimintaan 3 5 vuoden seurannan aikana. Tutkimuspotilaita ei kuitenkaan primaaristi valittu kognitiivisen heikentymisen perusteella. Tulehduskipu- + 0 Onko eri yhdisteillä eroja? Kontrolloituja tutkimuksia lääkkeet (NSAID) meneillään. Ei hyötyä Alzheimerin taudissa. Histamiini 2 -resep- ± 0 Epidemiologinen näyttö osin ristiriitaista. torin salpaajat Antioksidantit + 0, +? Suuriannoksinen E-vitamiini hidasti jo puhjenneen ja vitamiinit Alzheimerin taudin etenemistä. Hormonikorvaus- + Ei hyötyä Alzheimerin taudissa eikä primaaripreventiossa. hoito naisilla Ginkgo biloba 0 -uute Muistiharjoitukset 0 + Kognitiivinen harjoitus kohensi tiettyjä kognitiivisia toimintoja kontrolloidussa tutkimuksessa Elämäntapa- + 0 Dementian ehkäisyn kannalta potentiaalisesti hyödyllisiä elämuutokset mäntapamuutoksia kannattaa toteuttaa myös muista syistä. rendipiini, johon lisättiin tarvittaessa ACE:n estäjä ja diureetti) iäkkäillä potilailla. Aivohalvausten ja sydäntapahtumien lisäksi myös dementiatapauksia esiintyi vähemmän verenpainelääkettä saaneessa ryhmässä. Tästä tutkimuksesta on äskettäin julkaistu jatkoseurannan tulokset (yhteensä noin neljä vuotta tutkimuksen alusta) (Forette ym. 2002). Mielenkiintoista oli, että erityisesti Alzheimerin tauti näytti vähenevän alkuperäisessä aktiivihoitoryhmässä (kuva 2), joskin on mahdollista että elämänaikaisen diagnostiikan rajallisuus osittain päällekkäisissä dementiatyypeissä voi aiheuttaa väärintulkintaa. PROGRESS-tutkimuksessa vertailtiin lumelääkitystä ACE:n estäjän ja diureetin yhdistelmään henkilöillä, joilla jo oli todettu aivovaltimosairaus (PROGRESS Collaborative Group 2003). Hoitoryhmässä uudet aivohalvaustapaukset vähenivät merkitsevästi. Tutkimuksessa seurattiin myös kognitiivisen toiminnan muutoksia (Tzourio ym. 2000), ja alustavien tulosten mukaan aktiivihoito vaikutti edullisesti kognitioon mutta vain niillä, jotka saivat uuden aivohalvauksen. SCOPE-tutkimuksessa vertailtiin lumelääkettä ja angiotensiinireseptorin salpaajaa kandesartaania iäkkäillä potilailla (Lithell ym. 2002). Vaikka verenpainelääkkeiden käyttö oli yleistä myös lumeryhmässä, aivohalvaukset vähenivät merkitsevästi kandesartaania käyttäneillä. Kognitiivista toimintaa seurattiin MMSEmittarilla, mutta siinä ei todettu eroa ryhmien välillä. Kuitenkin niillä henkilöillä, joiden MMSE-pistemäärä oli jo lähtövaiheessa pienentynyt (24 28), kognitio heikkeni vähemmän kandesartaaniryhmässä (H. Lithell, suullinen tiedonanto). Tässä on kyseessä kuitenkin ns. post hoc -analyysi, jota ei ollut määritetty alkuperäisessä tutkimussuunnitelmassa. Syst-Eur-tutkimuksen tulosten perusteella on spekuloitu, voisiko dementian estyminen johtua 1528 T. Strandberg
per 1 000 potilasvuotta 10 8 6 4 2 0 Verrokit Hoito p < 0,001 Kaikki Alzheimer Vaskulaarinen dementia Kuva 2. Verenpainelääkityksen vaikutus dementiaan Syst-Eurtutkimuksen aineistossa (Forette ym. 2002). nimenomaan kalsiuminestäjän ominaisuuksista. On arveltu, että Alzheimerin tautiin liittyisi myös solun kalsiumtasapainon häiriö, ja tässä mielessä epidemiologinen havainto hyperkalsemian ja kognitiivisen heikentymisen yhteydestä on mielenkiintoinen (Tilvis ym. 2003). Toisaalta jo vanhastaan on todettu angiotensiinikonvertaasientsyymin (ACE) aktiivisuuden lisääntyminen Alzheimerin taudin yhteydessä (Arregui ym. 1982), ja myös yhteyksiä ACE:n geneettiseen polymorfismiin on raportoitu (Amouyel ym. 2000). Onko eri verenpainelääkkeillä mahdollisesti spesifisiä ns. pre-emptiivisiä neuroprotektiivisia ja dementialta suojaavia ominaisuuksia, jää nähtäväksi. Hyödyn osoittaminen useilla eri verenpainelääkkeillä tehdyissä tutkimuksissa voi tietysti viitata verenpaineen alentamisen ensisijaiseen merkitykseen. Statiinihoidon on suurissa lumekontrolloiduissa tutkimuksissa, viimeksi Heart Protection Studyssa (HPS) osoitettu ehkäisevän myös aivohalvauksia (Heart Protection Study Collaborative Group 2002), ja looginen seuraus on riskin väheneminen ainakin vaskulaarisen dementian osalta. Paitsi epidemiologisia viitteitä statiinihoidon dementiaa vähentävästä vaikutuksesta, on saatu myös kokeellista näyttöä kolesterolin ja dementian yhteyksistä kahdella tavalla. Ensinnäkin suuri kolesterolipitoisuus aivokudoksessa näyttää vaikuttavan amyloidiproteiinin metaboliaan siten, että vaihtoehtoisista reiteistä tasapaino siirtyy Alzheimerin taudissa kertyvän Aβproteiinin suuntaan (Simons ym. 2001). Toiseksi aivoissa syntyvän kolesterolin metaboliatuotteen serebrosterolin plasmasta mitatun pitoisuuden tiedetään olevan suurentunut alkavassa dementiassa. Suuriannoksinen simvastatiinihoito (80 mg/vrk) on lumekontrolloidussa tutkimuksessa pienentänyt plasman serebrosterolin määrää hyperkolesteroleemisilla henkilöillä (Locatelli ym. 2002). Toisaalta Aβ-proteiinin määrä likvorissa muuttui serebrosterolin myötä simvastatiinihoidossa (Simons ym. 2002). Tämä yhteys todettiin tosin vain lievää Alzheimerin tautia sairastavilla. Näin statiinihoito saattaisi kahdellakin eri mekanismilla vaikuttaa edullisesti dementian ehkäisyssä (kuva 3). Kuitenkaan kahdessa suuressa statiinitutkimuksessa HPS:ssä (Heart Protection Study Collaborative Group 2002) ja PROSPERissa (Shepherd ym. 2002), joissa mitattiin myös kognitiivista toimintaa, ei voitu osoittaa eroa lume- ja statiiniryhmän välillä 3 5 vuoden seurannan aikana. Tämä tulos voi selittyä sillä, että seuranta-aika on liian lyhyt, käytetyt statiiniannokset ovat olleet liian pieniä, tai potilaita ei ole valittu näihin tutkimuksiin kognitiivisen heikentymisen perusteella. Statiinihoitoa ja dementiaa koskeneita tutkimuksia selvittäneessä Cochrane-katsauksessa pidettiin lisätutkimuksia joka tapauksessa tarpeellisena (Scott ja Laake 2002), ja niitä onkin meneillään potilailla, joiden kognitiivinen toiminta on jo häiriintynyt. Muut lääkehoidot. Tulehduskipulääkkeistä, H 2 -salpaajista, hormonikorvaushoidosta, antioksidantti- tai vitamiinihoidosta ei ole tällä hetkellä käytettävissä kontrolloituihin kliinisiin tutkimuksiin perustuvia tuloksia dementian primaaripreventiossa. Estrogeenihoito ei ole vaikuttanut jo puhjenneen Alzheimerin taudin kulkuun, mutta merkitys primaaripreventiossa on ollut selvittämättä (Fillit 2002). Tätä koskevaa lisätietoa on saatu WHI-tutkimuksen seurannasta (Shumaker ym. 2003). Estrogeenin ja progestiinin kombinaatio yllättäen näytti jopa lisäävän dementiariskiä yli 64-vuotiailla naisilla. Tulehduskipulääkkeiden merkitys on myös samal- Dementian ehkäisy 1529
Statiini estää Seerumin kolesteroli mahdollisuuksia ehkäistä dementiaa (Dominguez ja de Strooper 2002, Helmuth 2002). Näihin kuuluvat antiamyloiditerapia, kuten amyloidirokote, amyloidin kertymisen estäjät ja amyloidiproteiinia metaboloivien sekretaasientsyymien estäjät. Erityisesti rokotus immunisoimalla amyloidiproteiinia vastaan ja plakkien syntymisen ehkäisy tällä tavoin on ollut vilkkaan mielenkiinnon ja tutkimuksen kohteena (ES 1999). Kliininen tutkimus ihmisillä jouduttiin kuitenkin keskeyttämään neurologisten komplikaatioiden takia, ja niinpä tämäntyyppisen immunisaatioterapian tulevaisuus on avoin (McGeer ja McGeer 2003). Hermosolujen uusiutumista voidaan yrittää stimuloida kasvutekijöillä ja poistaa soluihin kertyviä haitallisia metalleja (kupari, sinkki) kelaattoreilla, kuten kliokinolilla. Manian hoidossa käytetyllä litiumilla on todettu plakkien ja neurofibrillien syntyä estävää vaikutusta (Phiel ym. 2003). Jos esimerkiksi havainnot herpesvirusten ja kognitiivisen heikentymisen tai Alzheimerin taudin yhteyksistä varmistuvat (Itzhaki ym. 1997, Strandberg ym. 2003), voitaisiin dementiaa mahdollisesti pyrkiä ehkäisemään myös virusrokotuksin tai antiviraalihoidolla. HIV-infektioon liittyvää dementiaa voidaan luonnollisesti ehkäistä estämällä HIV-tartunta. Elämäntapamuutokset ja lääkkeettömät hoidot. Elämäntapamuutoksilla kuten tupakoinnin lopettamisella, liikunnan lisäämisellä, ruokava- Aivovaltimomuutokset Vaskulaarinen dementia Amyloidin kertyminen Kolesteroli hermokudoksessa Alzheimerdementia Statiini estää? Kuva 3. Kolesterolin ja dementian mahdollisia yhteyksiä (Simons ym. 2001). la tavoin osoittamatta, mutta tutkimuksia asiasta on meneillään (Helmuth 2002, Pasonetti 2002, Rutten ym. 2002). Tulehduskipulääkkeiden osalta kiistellään siitä, ovatko kaikki valmisteet samanarvoisia vai olisiko joillain myös amyloidin kertymistä edistäviä ominaisuuksia (Helmuth 2002). Alzheimerin taudin etenemiseen ei naprokseenilla tai COX-2-estäjällä rofekoksibilla ollut vaikutusta lumeeseen verrattuna (Aisen ym. 2003). Huolimatta positiivisesta julkisuudesta ja runsaasta käytöstä Keski-Euroopassa Gingko biloba- eli neidonhiuspuu-uutteella (Suomessa myynnissä lähinnä luontaistuotekaupoissa) ei ole osoitettu olevan tehoa dementian primaaripreventiossa (Canter ym. 2002). Suuriannoksinen E-vitamiini- ja selegiliinilääkitys (Sano ym. 1997) sekä hermoston välittäjäaineisiin kohdistuvat lääkehoidot (koliiniesteraasin estäjät tai memantiini) hidastavat jo puhjenneen dementian etenemistä (Trinh ym. 2003), mutta niiden käyttöä dementian ehkäisyyn ollaan vasta selvittämässä. Plasman suurentunut homokysteiinipitoisuus on aivoinfarktin riskitekijänä vilkkaan tutkimuksen kohteena. Sitä voidaan pienentää foolihapon sekä B 6 - ja B 12 - vitamiinin substituutiolla (Kaste ym. 2002). Homokysteiiniä koskevia interventiotutkimuksia on meneillään, ja tuloksilla voi olla merkitystä myös dementian ehkäisyn kannalta. Kokeelliset hoidot. Dementian ja erityisesti Alzheimerin taudin perustutkimus tuottaa uusia 1530 T. Strandberg
liomuutoksilla, painonhallinnalla sekä diabeteksen ja päävammojen ehkäisyllä on potentiaalista ja loogista merkitystä myös dementian ehkäisyssä. Tätä koskevia spesifisiä hoitotutkimuksia ei kuitenkaan ole tehty. Mainittuja elämäntapamuutoksia kannattaa toteuttaa muistakin syistä (esim. sepelvaltimotaudin ehkäisy), mutta dementian ehkäisyn tuominen esille voi motivoida joitakin yksilöitä paremmin. Vaikka kohtuullinen alkoholinkäyttö on yhteydessä pienentyneeseen dementiariskiin, ei alkoholia missään tapauksessa pidä suositella dementian ehkäisyyn. Juomaveden alumiinipitoisuuden on todettu liittyvän lisääntyneeseen dementiariskiin (Rondeau ym. 2000), mutta alumiinikattiloiden ja alumiinisten mehunkeittimien hävittyä markkinoilta 1990-luvulla alumiinin välttäminen lienee lähinnä juomaveden laatuun liittyvä ongelma. Yksinäisyyden kokeminen ennustaa vanhuusiässä kognition heikentymistä (Tilvis ym. 2002), ja myös tätä koskeva interventiotutkimus on meneillään. Kognitiivisen harjoittelun (mm. muistiharjoitukset) merkityksestä on äskettäin julkaistu laaja kontrolloitu tutkimus. Siinä harjoittelun todettiin kohentavan päättelykykyä ja nopeutta yli 65-vuotiailla kotona asuvilla henkilöillä (Ball ym. 2002). Päätetapahtumana ei kuitenkaan ollut dementia. Miten ehkäistä dementiaa vuonna 2003? Vaikka vahva tutkimusnäyttö dementian ehkäisymahdollisuuksista onkin toistaiseksi niukkaa, joidenkin toimenpiteiden voidaan perustellusti toivoa ehkäisevän dementiaa (taulukko 4). Kaikille näille toimenpiteille on tyypillistä se, että Taulukko 4. Miten ehkäistä dementiaa vuonna 2003? Harjoita aivoja, mutta älä kolhi niitä Hoida valtimotautien riskitekijät (tupakointi, hypertensio, dyslipidemia, diabetes), tarvittaessa lääkkein Älä käytä alkoholia (ainakaan liikaa) Liiku Ylläpidä sosiaalisia kontakteja Aloita neurotransmitterikorvaus ajoissa? Vältä HIV-infektiota ja herpestä ja mahdollisesti eräitä muitakin virustauteja? niistä on todennäköistä hyötyä myös muuten, lähinnä valtimotautien ehkäisyssä. Esimerkkitapauksen kaltaisia miehiä tavataan usein käytännön lääkärintyössä. Tällaisella miehellä on todennäköisesti metabolinen oireyhtymä, hänen kokonaisriskinsä on suuri ja riski sairastua sepelvaltimotautiin seuraavien kymmenen vuoden aikana on yli 20 %. On huomattava, että hoitamaton valtimotauti voi tappaa hänet jo paljon ennen kuin hän ehtisi dementoitua. Dementiariski saattaa kuitenkin motivoida häntä paremmin hoitoon. On tarpeen hoitaa kohonnutta verenpainetta (ACE:n estäjä + diureetti taikka AT-reseptorin salpaaja tai kalsiuminestäjä tai molemmat) ja aloittaa dyslipidemian hoitoon statiinilääkitys. Pieniannoksista asetyylisalisyylihappohoitoa (100 mg/vrk) on myös harkittava. Ylipainon vuoksi on syytä panostaa ruokavalio-ohjeisiin ja ohjata potilasta myös liikkumaan. *** Kiitän LL Kirsi Rantasta (HYKS:n neuroklinikka) käsikirjoitusta koskevista kommenteista. Kirjoittaja toimii akatemiatutkijana (projekti 48613). Kirjallisuutta Aisen PS, Schater KA, Grundman M, ym. Effects of rofecoxib or naproxen vs. placebo on Alzheimer disease progression. JAMA 2003; 289:2819 26. Amouyel P, Richard F, Berr C, David-Fromentin I, Helbecque N. The renin-angiotensin sytem and Azlheimer s disease. Ann N Y Acad Sci 2000;903:437 41. Arregui A, Perry EK, Rossor M, Tomlinson BE. Angiotensin converting enzyme in Alzheimer s disease increased activity in caudate nucleus and cortical areas. J Neurochem 1982;38:1490 2. Ball K, Berch DB, Helmers KF, ym. Effects of cognitive training interventions with older adults. A randomized controlled trial. JAMA 2002;288:2271 81. Burns A, Zaudig M. Mild cognitive impairment in older people. Lancet 2002;360:1963 5. Cacabelos R. Pharmacogenomics for the treatment of dementia. Ann Med 2002;34:357 79. Canter PH, Ernst E. Ginkgo biloba: a smart drug? A systematic review of controlled trials of the cognitive effects of ginkgo biloba extracts in healthy people. Psychopharmacol Bull 2002;36:108 23. Clark CM, Karlawish JHT. Alzheimer disease: current concepts and emerging diagnostic and therapeutic strategies. Ann Intern Med 2003;138:400 10. Crichton-Browne J. Senile dementia. BMJ 1874:601:3 ja 640:3. De la Torre JC. Alzheimer disease as a vascular disorder. Stroke 2002; Dementian ehkäisy 1531
33:1152 62. Dominguez DI, De Strooper B. Novel therapeutic strategies provide the real test for the amyloid hypothesis of Alzheimer's disease. Trends Pharmacol Sci 2002;23:324 30. Erkinjuntti T, Alhainen K, Rinne J, Soininen H, toim. Muistihäiriöt ja dementia. Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim 2001. Saksela E. Rokotuksella Alzheimeria vastaan? Duodecim 1999;115:2059 61. Fillit HM. The role of hormone replacement therapy in the prevention of alzheimer disease. Arch Intern Med 2002;162:1934 42. Forette F, Seux M-L, Staessen JA, ym. The prevention of dementia with antihypertensive treatment. Arch Intern Med 2002;162:2046 52. Grant WB, Campbell A, Itzhaki RF, Savory J. The significance of environmental factors in the etiology of Alzheimer s disease. J Alzheimers Dis 2002;4:179 89. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 highrisk individuals: a randomised plasebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7 22. Helmuth L. New Alzheimer s treatment that may ease the mind. Protecting the brain while killing the pain. Science 2002;297:1260 3. Itzhaki RF, Lin WR, Shang D, Wilcock GK, Faragher B, Jamieson GA. Herpes simplex virus type 1 in brain and risk of Alzheimer's disease. Lancet 1997;349:241 4. Jick H, Zornberg GL, Jick SS, ym. Statins and the risk of dementia. Lancet 2000;356:1627 31. Kaste M, Strandberg T, Lindsberg P, Sivenius J. Mitä uutta tulossa aivoinfarktin ehkäisyyn? Duodecim 2002;118:2553 61. Kivipelto M, Laakso MP, Tuomilehto J, Nissinen A, Soininen H. Hypertension and hypercholesterolaemia as risk factors for Alzheimer s disease: potential for pharmacological intervention. CNS Drugs 2002;16:435 44. Lithell H, Hansson L, Skoog I, ym. The Study on cognition and prognosis in the elderly (SCOPE): principal results of a randomized doubleblind intervention trial. J Hypertens 2003;21:875 86. Locatelli S, Lutjohann D, Schmidt HHJ, Otto C, Beisiegel U, von Bergmann K. Reduction of plasma 24S-hydroxycholesterol (cerebrosterol) levels using high dosage simvastatin in patients with hypercholesterolemia. Arch Neurol 2002;59:213 6. McGeer PL, McGeer E. Is there a future for vaccination as a treatment for Alzheimer s disease? Neurobiol Aging 2003;24:391 5. Orgogozo JM, Dartigues JF, Lafont S, ym. Wine consumption and dementia in the elderly: a prospective community study in the Bordeaux area. Rev Neurol (Paris) 1997;153:185 92. Pasonetti GM. From epidemiology to therapeutic trials with anti-inflammatory drugs in Alzheimer's disease: the role of NSAIDs and cyclooxygenase in beta-amyloidosis and clinical dementia. J Alzheimers Dis 2002;4:435 45. Phiel CJ, Wilson CA, Lee VMY, Klein PS. GSK-3alfa regulates production of Alzheimer s disease amyloid-beta peptides. Nature 2003;423: 435 9. PROGRESS Collaborative Group. Effects of blood pressure lowering with perindopril and indapamid therapy on dementia and cognitive decline in patients with cerebrovascular disease. Arch Intern Med 2003;163:1069 75. Pyles RB. The association of herpes simplex virus and Alzheimer s disease: a potential synthesis of genetic and environmental factors. Herpes 2001;8:64 8. Rondeau V, Commenges D, Jacqmin-Gadda H, Dartigues JF. Relation between aluminum concentrations in drinking water and Alzheimer s disease: an 8-year follow-up study. Am J Epidemiol 2000;152:59 66. Rutten BP, Steinbusch HW, Korr H, Schmitz C. Antioxidants and Alzheimer s disease: from bench to bedside (and back again). Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2002;5:645 Sano M, Ernesto C, Thomas RG, ym. A controlled trial of selegiline, alpha-tocopherol, or both as treatment for Alzheimer s disease. The Alzheimer s Disease Cooperative Study. N Engl J Med 1997; 336:1216 22. Scott HD, Laake K. Statins for the prevention of Alzheimer s disease. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD003160. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, ym. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER); a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1623 30. Shumaker SA, Legault C, Rapp SR, ym. Estrogen + progestin and the incidence of dementia and mild cognitive impairment in post menopausal women. The women s Health Initiative Memory Study (WHIMS). A randomized controlled trial. JAMA 2003;289: 2651 62. Simons M, Keller P, Dichgans J, Schulz JB. Cholesterol and Alzheimer s disease. Is there a link? Neurology 2001;57:1089 93. Simons M, Schwärzler F, Lutjohann D, ym. Treatment with simvastatin in normocholesterolemic patients with Alzheimer s disease: a 26- week randomized, placebo-controlled, double-blind trial. Ann Neurol 2002;52:346 50. Strandberg TE, Pitkälä KH, Linnavuori KH, Tilvis RS. Impact of viral and bacterial burden on cognitive impairment in elderly persons with cardiovascular diseases. Stroke 2003 (painossa). Tilvis RS, Pitkälä KH, Jolkkonen J, Strandberg TE. Social networks and dementia. Lancet 2000;356:77 8. Tilvis RS, Kähönen-Väre MH, Jolkkonen J, Pitkälä K, Valvanne J, Strandberg TE. Predictors of cognitive decline and mortality of aged people over a 10-year period. J Gerontol 2003 (painossa). Trinh N-H, Hoblyn J, Mohanty S, Yaffe K. Efficacy of cholinesterase inhibitors in the treatment of neuropsychiatric symptoms and functional impairment in alzheimer disease. A meta-analysis. JAMA 2003;289:210 6. Vagnucci AH Jr, Li WW. Alzheimer s disease and angiogenesis. Lancet 2003;361:605 8. Zandi PP, Carlson MC, Plassman BL, ym. Hormone replacement therapy and incidence of Alzheimer disease in older women: the Cache County Study. JAMA 2002;288:2123 9. TIMO STRANDBERG, dosentti, erikoislääkäri timo.strandberg@hus.fi HYKS:n geriatrian klinikka PL 340, 00029 HUS Oikaisu Numerossa 14/2003 sivulla 1367 julkaistun Timo Töysän kirjeen lauseeseen, jossa referoidaan italialaisen tutkimuksen tuloksia, oli jäänyt pari virhettä, ohessa lause korjattuna: Landin (2002) aineistossa bentsodiatsepiinien käyttöön (tai tarpeeseen) liittyi lisääntynyt virtsainkontinenssi vain»lähes merkitsevästi», ero saatiin vain 95 %:n luottamusvälillä (www.stat.fi/tk/verkkokoulu/vk/tt/oppitunnit/tt03_02/view.html). 1532 T. Strandberg