Tupakka ja leikkaus LT Vilja Palkama, anestesialääkäri, Sairaala Orton
Tupakoinnin historiaa Intiaanien nautintoaine ajanlaskun alusta 1559 Portugalin suurlähettiläs Jean Nicot lähetti tupakkaa kotimaahansa 1600-luvulla tupakka Skandinaviaan 1700-luvulla savukkeet (Venäjä, Turkki) 1800-luvulla tupakka levisi maailmalle Carl von Linne: Nicotiana Tabacum
Tupakoivien osuus aikuisväestöstä Länsi-Euroopan maissa
Mitä tupakka on nikotiini: 20 mg /savuke, 100 mg /sikari muut orgaaniset aineet: selluloosa, tärkkelys glukoosi, fenolit, proteiinit, rasvahapot erilaisia alkaloideja epäorgaaniset aineet: kivennäisaineet, metallit savukkeen paperi (5 % savukkeen painosta)
Tupakansavun koostumus Lämpötila: tulipäässä imun aikana n 900 C (hehkuvyöhyke) paperin palamisrajalla 200-300 C (tervavyöhyke) syntyy yhdisteitä, joita savukkeessa ei ole (tunnistettu n 4000) Savu jaetaan päävirtaan ja sivuvirtaan Päävirrasta keuhkoihin: kaasuja n. 60 paino-% nikotiinia n 20% savukkeen sis. määrästä terva-aineita 20-40 mg (tiivistymistuotteita) häkäkaasua (CO) savussa n 2%
Tupakoinnin välittömat vaikutukset 1. Nikotiinin aiheuttamat verenkierto: pulssi, RR, vasokonstriktio hengitys: frekv aluksi, suurilla annoksilla hengityslama keuhkoputkien supistuminen, kesto 10-80 min suolisto: aluksi toiminta, myöhemmin hillitsevä vaikutus keskushermosto: mesolimbisen dopamiinijärjestelmän stimulaatio pahoinvointikeskuksen stimulaatio
2. Terva-aineet limakalvojen ärsytys ylähengitysteiden tulehdus limaneritys hengitysteiden värekarvatoiminta lamaantuu 3. Hiilimonoksidi sitoutuu hemoglobiiniin 240 kertaa happea tehokkaammin tupakoinnin jälkeen CO-Hb 5-20% (vs 0,5-1 %) suora sydänlihasta lamaava vaikutus (myoglobiini) hapen dissosiaatiokäyrä vas:lle
Säännöllisen tupakoinnin vaikutukset 1. Syöpäriski keuhkosyöpä, muut hengitystiet, munuaiset 2. COPD (keuhkoahtaumatauti) pienten ilmateiden pysyvä obstruktio sulkeutumistilavuus (CV) kasvaa normaali FRC normaali postoper lihava tupakoija, vanhus, COPD CV CV RV
3. Polysytemia hypoksian aiheuttamaa veren viskositeetti kudoshapetus huononee 4. Hapan mahansisältö aspiraatioriski 5. Interaktiot lääkeaineiden kanssa kiihtynyt maksametabolia: propranololi, lidokaiini,oksatsepaami, teofylliini
Tupakointi ja anestesia Perioperative respiratory events in smokers and nonsmokers undergoing general anaesthesia (Schwilk B et al, Acta Anaesth Scand 1997 ) 26 961 peräkkäistä YA aikuispt:lle 7/92-12/94 26 % tupakoivia ( 7122 ), kr. bronkiitti. 23% vs 4,8% SPRE: re-intubaatio, larynxspasmi, bronkospasmi, aspiraatio, hypoventilaatio/hypoksemia SPRE-insidenssi: tupak 5,5 % vs 3,1% ei-tup
SPRE:n ja vakavan SPRE:n insidenssi (%) ja suht. riski (RR) 16-39 vuotiailla normaali- ja ylipainoilla: Ei-tupakoivat Tupakoivat Resp event norm ylipainoiset norm ylipainoiset insid. insid RR insid RR insid RR SPRE 1.3 4.4 3.4 3.1 2.4 8.0 6.3 Gr 3 0.3 1.5 4.5 0.4 1.3 1.7 5.3 pt 6834 756 3045 414 Schwilk et al.
Tavallisen hengitystiekomplikaation insidenssi (%) ja suht. riski (RR) 16-39-vuotiailla: Asymp, ei-tupak Asymp tupakoiva kroon. bronkiitti tupakoiva Komplik. insid insid RR insid RR Bronkospasmi Hypovent/ hypoksemia Schwilk et al. 0.2 1.3 6.0 5.7 25.7 0.3 0.4 1.2 2.0 5.8
Preoperative Smoking Habits and Postoperative Pulmonary Complications (Bluman et al, Chest 1998): prospektiivinen tutk, 410 pt elekt. kirurgiaa (ortopedia, yleis, urologia,verisuoni), YA tai spinaali 3 ryhmää: tupakoijat 141 >2 vk aiemmin tupakoineet 187 tupakoimattomat 82 keuhkokomplikaation insidenssi 22 % tupakoijat 13 % ent. tupakoijat 5 % tupakoimattomat
28 % vähensi preoper. 34% tupakointia komplik. riski x 6.7 tupakointia jatkaneisiin verrattuna 1 vk aikana preop. tupakointia vähentäneillä (5 pt) riski x 10.6 Johtopäätökset:. 1.Tupakoijilla suurentunut keuhkokomplikaatioriski tupakoimattomiin verrattuna 2. Tupakkalakko leikkausta edeltävän 2 viikon aikana voi lisätä komplikaatioriskiä.
Acute smoking increases ST depression in humans during general anesthesia ( Woehlck HJ et al Anest Analg 1999) 740 yleiskirurgista elektiivistä pt:sta mitattiin: 1)exp CO 30-60 min induktion jälkeen, 2) anest. aikana ST-laskua (mm), 3) pulssi-painetulo (pulssi x syst. paine)
Tulokset: 24.5 % tupakoijista oli CO-mittauksen perusteella tupakoinut vähän ennen anestesian aloittamista ( exp > 35 ppm CO vs 9 ppm ei-tupak) juuri tupakoineilla mean exp CO 52.4 ppm, ST-depression riski 9-kertainen tupakoimattomiin verrattuna ei kynnys-co-arvoa, jonka alla ei lisääntynyttä riskiä Pohdinta: taustalla mahd tupakan toksiinien suora vaikutus sydänlihakseen (CO, syanidi, nikotiini)
Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomised clinical trial (Moller Ann et al, Lancet 2002) 120 pt keski-ikä 65v, 6-8 vk preoper, 60 pt kontrolliryhmä, 60 interventioryhmä. elekt. prim. polvi- tai lonkka-artroplastioita
120 randomoitua pt Interventio 60 Kontrolli 60 4 oper. peruuntui 36 lopetti 14 vähensi 6 jatkoi 48 tupakoi 4 lopetti 8 oper. peruuntui 56 52
Complication Intervent. (%) Control (%) p Resp.insuff. 2 2 0.97 Cardiovasc. 0 10 0.08 insuff Renal insuff 0 2 0.98 Delirium 2 8 0.15 GI-bleeding 0 2 0.98 Wound related 5 31 0.001 hematoma 2 8 infection 4 23 subfascial 2 8 involvement Urinary tract 9 12 0.66 infection Any 18 52 0.0003 Secondary 4 15 0.07 surgery wound-rel 2 13 vascular 2 2 Moller A et al.
Hospital stay intervention Control p Orthop department (d) 11 (7-55) 13 (8-65) 0.41 Total days in nonortopedic department 2 49 In medical department 0 17 In intensive department 2 32 Tupakoinnin vähentäminen ei vähentänyt komplikaatioita complication smokers reduced cigarette use p stopped smoking p Wound 26% 27% 0.98 0 0.0004 Any 44% 46% 0.89 10% 0.001 Moller A et al.
Tupakointi ja kirurgia Tupakointi huonontaa haavan paranemista Acute decrease in subcutaneous tissue oxygen tension after smoking. Jensen et al 1991 Arch Surg Collagen synthesis is hindered in the wounds of those who smoke more than a pack per day. Jorgensen et al 1998 Surgery Smoking affects collagen synthesis and extracellular matrix turnover in human skin.knuutinen et al 2002 Br J Derm Seurauksena mm. suurentunut haavainfektioriski!
Tupakointi haittaa luutumisprosessia Mekanismi? 1) vasokonstriktio, sytokiinien aktivaation esto (nikotiini) 2) paikallinen hypoksia (häkä) 3) oksidatiivisen metabolian inhibitio mitokondriotasolla (syanidi) Osteoblastitoiminta on alentunut tupakoijilla De Vernejoul et al 1983 Clin Orthop
Cigarette smoking and nonunion after ankle arthrodesis Cobb TK et al 1994 Foot Ankle Int: Case-control study, yht 44 pt kontrolloitu: ikä, sukupuoli, kirurgi, kirurginen tekniikka, preoper. dg Nonunion-riski 3.75-kertainen tupakoivilla tupakoimattomiin verrattuna.
The Effect of Cigarette Smoking and Smoking Cessation on Spinal Fusion (Glassman SD et al 2000 Spine) retrospekt. tutkimus, 375 pt, 1992-1996 poster. instrum. fuusio L4-5 tai L4-S1 fuusion onnistuminen arvioitiin CT:llä tupakoivia 188, ei-tupak 169 tupakkalakkoon preoper. 125 pt (65%) postop. lakossa 1 kk 63%, 6 kk 40 %
Nonunion-% in nonsmokers and subgroups of smokers Smoking history Postop smoking cessation rate nonsmoker smoker none <1 mo 1-6 mo > 6 mo n 169 188 68 51 44 76 Nonunion (%) 14.2 20.7 26.5 19.6 18.2 17.1 (n) (24) (39) (18) (10) (8) (13) P value Nonsmoker vs smoker P =0.05 Nonquitters vs > 6 mo P=0.09 Glassman et al.
Return-to-Work Status. Smoking history Postop smoking cessation Postop work status nonsmoker smoker none 1-6 mo > 6 mo n 135 169 73 29 67 Return % 71.1 62.7 53.4 58.6 74.6 Full duty 26.7 8.9 5.5 3.4 14.9 Glassman et al.
Tupakoinnin lopettamisen jälkeen tarvittava aika leikkausriskitekijän normalisoitumiseen. Leikkausriskitekijä Veren nikotiinipitoisuus Veren hiilimoniksidipitoisuus Aika tupakoinnista 12 h 1 vrk Heikentynyt värekarvatoiminta 4-6 vrk? Liiallinen limantuotanto Keuhkokomplikaatiot Heikentynyt immuunivaste 2-6 vk Yli 8 vk 6-8 vk
KIITOS