Mielenterveys ja päihde samanaikaishäiriöiden hoito Eila Sailas Kellokosken sairaala Mielenterveys 1600-luvulta mielekkääksi käsitteeksi vielä 1800-luvulla degeneraatio-teoria ts. mielen sairaudet olivat seurausta vääränlaisista ajatuksista
Mielenterveyden mallit Yksinapainen malli, jossa mielenterveys sievistelevä ilmaisu mielen sairastamisesta (vrt. mielenterveyskeskus) Kaksinapainen malli, jossa mielenterveys ja mielen sairaus saman jatkumon ääripäät Kahden jatkumon malli, jossa mielenterveys ja mielen sairaus irrotetaan toisistaan Mielenterveys (kaikki siitä puhuvat, mutta kukaan ei tee mitään)(vaillant 2003) Mielenterveydessä keskiarvo ei välttämättä ole paras Mielenterveyden osat voivat olla kulttuurisidonnaisia Onko mielenterveydestä puhuttaessa kyse state- vai trait tilanteesta Hyvä mielenterveys- kenelle? Työnantajalle
Mielenterveyden hahmotuksia Mielenterveys positiivisten piirreominaisuuksien kasaumana Mielenterveys kykynä käyttää omia taitoja ja kykyjä (kyky rakastaa ja tehdä työtä) Mielenterveys kypsymisprosessina Mielenterveys sosiaalisena toimintakykynä (ihmissuhteet) Mielenterveys onnen tuntemisena Mielenterveys kykynä sopeutua Alueellinen terveys ja hyvinvointitutkimus (ATH) Alkoholin liikakäyttö 2010 yhteensä 31 000 suomalaisen otoksella Turun kaupungissa, Kainuun maakunnassa ja Pohjois-Pohjanmaalla Alue Yht. miehet naiset 20 54 55 Yli 75 74 Koko maa 30% 38% 22% 36% 23% 6% Turku 35% 46% 25% 41% 31% 7% P Pohjanmaa 29% 37% 20% 33% 23% 2% Kainuu 25% 34% 17% 33% 20% 3% AUDIT C koostuu kolmesta kysymyksestä, joista ensimmäisessä kysytään, kuinka usein henkilö juo alkoholijuomia, toisessa kysytään, kuinka monta annosta henkilö yleensä ottaa niinä päivinä, jolloin hän käyttää alkoholia, ja kolmannessa kysytään, kuinka usein henkilö juo kerralla kuusi tai useampia annoksia. Kustakin kysymyksestä voi saada 0 4 pistettä. Pisteet lasketaan yhteen, jolloin kokonaispistemääräksi voi saada 0 12 pistettä. Henkilöt, jotka eivät viimeisen vuoden aikana olleet käyttäneet alkoholia ollenkaan, eivät täyttäneet AUDIT C:tä. He ovat kuitenkin mukana laskelmissa niiden joukossa, joilla ei ole alkoholin liikakäyttöä. Liikakäytön pisterajoina on miehillä vähintään 6 pistettä ja naisilla vähintään 5 pistettä.
20 54-vuotiaiden palvelujen käyttö mielenterveys- ja päihdeongelmien vuoksi (%), ATH-tutkimus Palveluiden käytön syy PTH ESH PHEP PRIV Muu Mikä tahansa hoito Mielenterveys 6,4% 4,3% 0,6% 0,6% 1,1% 10,0% Päihde 0% 0,1% 0,2% 0% 0% 0,2% Lastensuojelun avohuollon asiakkaat sekä kodin ulkopuolelle sijoitetut lapset ja nuoret vuosina 1996 20091
Kaksoisdiagnoosi Kaksoisdiagnoosi viittaa monihäiriöisyyteen, jossa potilaalla on samanaikaisesti päihdehäiriö ja vähintään yksi muu mielenterveyden häiriö. MICAA (mentally ill chemical abusers and addicted) Mielenterveyden häiriö on kaksoisdiagnoosissa siinä määrin vakava, että siihen yksinäänkin ilman päihteitä liittyisi toimintakyvyn huomattava ja pysyvä heikkeneminen tai sen uhka Valtava määrä erilaisia kombinaatioita SUD ja mielenterveysongelma Alkoholiriippuvaisilla 37%:lla joku muu elämänaikainen mielenterveysongelma Muista päihderiippuvaisista 53%:lla joku muu elämänaikainen mielenterveysongelma (Regier et al 1990)
Kaksoisdiagnoosin yleisyydestä Kannabis ja psykoosi: 42% psykoosipotilasta käyttänyt kannabista (Green et al 2005 51% uusista psykoosipotilaista käyttänyt kannabista viimeisen kuukauden aikana ennen sairaalaan joutumista Päihdeongelman riski kasvaa mielenterveyssairauden kanssa Affektihäiriö 5 vuoden seurannassa 5-kertainen päihdehäiriön kehittymisen riski Bipolaarihäiriö 7-kertainen riski yleistynyt ahdistuneisuus, traumaperäinen stressireaktio, sosiaalinen fobia kohonnut riski (Liang &Chikritzhs, 2011)
Mikä selittää kaksoisdiagnoosien yleisyyden? Päihde aiheuttaa mielenterveysongelman Päihdehäiriö on seurausta mielenterveysongelmasta (esim. itselääkintä, hoidon seuraus) Päihdeongelmalla ja mielenterveyshäiriöllä on yhteinen aiheuttaja Päihdeongelma ja mielenterveyshäiriö ylläpitävät monimutkaisesti toisiaan, esim. lisäämällä sosiaalisia riskitekijöitä (Gregg et al 2006) Mielenterveyshäiriön itselääkintään päihteillä Kaksoisdiagnoosipotilaat kertovat hyvin usein käyttävänsä päihteitä oireiden lievitykseen Tutkimukset perustuneet kaksoisdiagnoosipotilaiden retrospektiiviseen raportointiin, tutkimusnäyttö epäselvää Toisaalta intuitiivisesti helposti ymmärrettävää: masennus & alkoholi, skitsofrenia & kannabis Hoidon sivuvaikutusten itselääkintä: esim. antipsykoottinen aiheuttaman anhedonian hoito Potilaan ja hoitotahon vuorovaikutuksessa tällaiset subjektiiviset kokemukset ovat toki tärkeitä huomioida.
Erilaiset hoidot voisivat lisätä päihdehäiriön todennäköisyyttä Dopamiini-reseptorien salpaus voisi aiheuttaa antipsykoottisen vaikutuksen lisäksi päihdehakuisuutta
Skitsofrenia ja kannabis Ruotsalaisen 50 087 varusmiehen aineiston uudelleenanalyysi osoitti, että kannabiksen runsas käyttö oli lisännyt skitsofrenian ilmaantuvuutta 27 vuoden aikavälillä (Zammit et al. 2002). uusiseelantilaisessa 1 037 henkilön kohorttitutkimuksessa, jossa osoitettiin ennen 15 ja 18 vuoden ikää tapahtuneen kannabiksen käytön yhteys skitsofreniformisten oireiden ja häiriöiden ilmenemiseen 26 ikävuoteen mennessä (Arseneault et al. 2002). Skitsofreniapotilaiden päihdeongelma lisää sairaalahoitoja ja kuolemanriskiä (Schmidt et al 2011)
Psykiatrian perusparadigma= ihminen on biopsykososiaalinen kokonaisuus Roy Grinker ja George Engel Kritiikki: anything goes = täydellinen eklektismi Arkea= täydellinen pragmatismi Ideaali= Integraatio yhden kaikki selittävän mallin etsiminen (nyt traumamalli) Ehkä voisi toimia=pluralismi on olemassa ainakin lähinnä totuutta oleva selitys, joka on muita parempi, mutta selitys riippuu kysymyksestä Psykiatrian uusi paradigma Ei tavoitella normaaliutta (jonka määrittely on mahdotonta ja joka ei oikeastaan ole kovin tavoiteltavaa), vaan henkilökohtaista hyvinvointia ja sosiaalista osallisuutta
Uudet paradigmat Positiivinen mielenterveys (= mielenterveys ei ole vain oireiden puuttumista) ja primaaripreventio (= to prevent the societal organisation of misery by attacking the wider determinants of inequalities in health ) Muutostoiveet Laitosvallan purku sekä laitoksissa että niiden ulkopuolella Kokemusasiantuntijoi-den osallisuus Pakon vähentäminen/poisto Ei disease, vaan disorder
RECOVERY Recovery- toivo ja mahdollisuus elää merkityksellistä elämää yhteisön jäsenenä (Vrt. Pirjo Rissanen) Voimaantuminen (empowerment) -henkilökohtainen voimaantuminen (itsetunto ja kyvykkyys) -voimaantuminen yhteisössä (kyky ja mahdollisuus osallistua yhteiskunnan toimintaan) Vammaisuuden sosiaalinen vs. yksilöllinen malli (Oliver 1996) henkilökohtaisen tragedian teoria henkilökohtainen ongelma yksilöllinen kohtelu medikalisointi professionaalinen hallinta asiantuntijuus sopeutuminen yksilöllinen identiteetti ennakkoluulot asenteet hoito kontrolli politiikan lohko yksilöllinen mukautuminen sosiaalinen sortamisteoria sosiaalinen ongelma sosiaalinen toiminta oma apu yksilöllinen ja kollektiivinen vastuullisuus kokemuksellisuus tukeminen kollektiivinen identiteetti diskriminaatio käyttäytyminen oikeudet valinta politiikka sosiaalinen muutos
MIELENTERVEYS- JA PÄIHDESUUNNITELMA Mieli 2009 työryhmän ehdotukset mielenterveys- ja päihdetyön kehittämiseksi vuoteen 2015 TYÖRYHMÄN EHDOTUKSET Ehdotus 1. Mielenterveys- ja päihdeongelmaisten pääsy palveluihin ja kohtelu niissä on yhdenvertaista kaikkien muiden palvelunkäyttäjien kanssa. Tämä toteutetaan asenteiden muutokseen tähtäävällä koulutuksella, palveluiden valvonnalla ja hoito- ja palvelutakuun keinoin. Ehdotus 2. Mielenterveys- ja päihdepalveluihin pääsee joustavasti matalakynnyksisen yhden oven periaatteella ensisijaisesti sosiaali- ja terveyskeskuksen ja sen puuttuessa perusterveydenhuollon yksikön kautta.
Samanaikaishäiriöiden perinteiset hoidot Jaksoittaisessa mallissa hoidetaan ensin toista häiriötä, ja kun siinä on päästy riittävän hyvään tulokseen, aloitetaan toisen häiriön hoito. Rinnakkaisen hoidon mallissa sen sijaan hoidetaan samanaikaisesti molempia häiriöitä mutta eri tahoilla INTEGROITU KAKSOISDIAGNOOSIPOTILAIDEN HOITO Näyttöä tehosta hoito-ohjelmilla, joissa päihde- ja psykoosihoito saman työryhmän toimesta ja hoito pitkäaikaista Muiden diagnoosiryhmien osalta integroidun hoidon näyttö epävarmempi
Netti-terapiat Tulossa (Paigent 2012) Hoidossa huomio sukupuoleen (miehillä päihteisiin keskittyvä hoito tehokkaampaa, naisilla itse häiriöön keskittyvä hoito) Kroonisissa päihdehäiriöissä persoonallisuushäiriöiden hoidot Stigma (Kreik.) Pistos, merkki Antiikin aikana orjien ja rikollisten merkitseminen silpomalla tai polttomerkeillä Stigma= psykiatrisen sairauden aiheuttaman negatiivisen leimautumisen myötä syntynyt sosiaalisen aseman lasku ja siihen liittyvä syrjintä (Link&Phelan 2001) Stigma on käänteinen brändi
Stigma Yleistermi ongelmille, jotka liittyvät (Thornicroft) Tiedon puutteisiin (= tietämättömyys ja väärät uskomukset) Mielipiteisiin (= ennakkoluulot) Käyttäytymiseen ( = syrjintä) Stigman merkityksiä Itsestigmatisoituminen Läheisten stigmatisoituminen Hoitohenkilökunnan stigmatisoituminen
BRIT J PSYCH 2000 Lisää hoitojen tehoa Estää itsemurhia Toivo Liittyy henkilökohtaiseen joustavuuteen kriisitilanteissa henkilökunta= holders of hope toivon kantajat (Turner et al 2001)