Seulonnat Infektiotautien seulonta Pauli Leinikki ja Juhani Eskola Infektiotautien seulonnat ovat merkityksellisiä sekä yksilön että yhteisön suojaamisessa tartuntataudeilta. Onnistunut seulonta löytää tartunnan saaneet. Heidät voidaan joko parantaa, tai ainakin estää taudin tarttumista eteenpäin. Esimerkkejä onnistuneista seulonnoista ovat äitiysneuvolanäytteiden infektioseulonnat. Suurten näytemäärien tutkiminen laboratoriossa on tullut yhä helpommaksi ja halvemmaksi, ja siksi kynnys uusien seulontojen aloittamiseen on madaltunut. Seulonta merkitsee kuitenkin aina myös koskemista yksilön yksityisyyteen; taudin paljastuminen saattaa johtaa monenlaisiin sosiaalisiin tai lääketieteellisiin kerrannaisvaikutuksiin. Siksi jokaisen seulonnan olisi täytettävä perustehtävänsä vähennettävä kyseisestä taudista aiheutuvia haittoja. Lisäksi taloudellisen panostuksen on oltava järkevässä suhteessa saavutettavaan hyötyyn eikä seulonnasta saa koitua haittoja sen kohteiksi joutuneille. Vakiintuneitakin seulontoja olisi arvioitava säännöllisesti. Infektiotautien seulonnalla on maassamme vakaat perinteet. Hyviä kokemuksia on saatu tuberkuloosin seulonnasta keuhkoröntgenkuvin ja raskaudenaikaisten infektioiden etsimisestä äitiysneuvolassa otetuista verinäytteistä. Yleisesti on ymmärretty, että seulonta hyödyttää sekä yksilöä (infektion varhainen toteaminen ja hoito) että yhteisöä (tartuntaketjun katkaisu ja sekundaaritapausten ehkäisy). Hyötyjen lisäksi myös haitat saattavat ulottua seulontaan osallistuvaa yksilöä laajemmalle. Infektion torjunnassa voidaan joutua joskus kajoamaan yksilön suojaan tavalla, joka ei tule muiden tautien osalta kyseeseen (Tartuntatautilaki). Vaikka tällaiseen tilanteeseen joudutaan seulonnan yhteydessä äärimmäisen harvoin, väärien positiivisten löydösten tavallista suurempi merkitys sekä oikeiden tai väärien positiivisten löydösten leimaavuus asettavat seulonnan aloittamiselle tavallista kireämmät vaatimukset. Esimerkiksi seulonnassa löydetty klamydia- tai HIV-infektio johtaa paitsi hoitopäätöksiin myös tartuntaketjun selvittämiseen sekä tätä kautta mahdollisesti hankaliin ihmissuhdekriiseihin. Duodecim 2000; 116: 887 92 Infektioita voidaan seuloa useilla eri tekniikoilla. Aiemmin toteutettu tuberkuloosin seulonta perustui suunnattuihin röntgenkuvauksiin. Nykyisin käytettävät menetelmät perustuvat joko vasta-aineiden tai mikrobin suoraan osoittamiseen. Seulontaan käytettävien testien on oltava hyvin täsmällisiä, sillä pienikin väärien positiivisten tulosten mahdollisuus korostuu, kun etsitään harvinaisena esiintyvää ilmiötä suuresta näytemäärästä. Mikään menetelmä ei ole ideaalinen, ja laajoissa seulonnoissa tarvitaan usein varmistustestejä väärien positiivisten löydösten pois sulkemiseksi. Äitiysneuvolan infektioseulonta Äitiysneuvolakäynnillä raskaana olevalta naiselta otetaan hänen suostumuksellaan verinäyte kupan, hepatiitti B -infektion ja HIV-infektion toteamiseksi. Vuoteen 1994 asti seulottavien infektioiden listaan kuului kupan ohella vihurirokko. Sen etsiminen menetti merkityksensä, kun tauti hävisi kattavien rokotusten ansiosta. Kuppaseulonnalla on lähes viisikymmenvuotiset 887
perinteet, ja se on mielletty arvokkaaksi osaksi äitiyshuoltoa. Hepatiitti B -seulontakin on laajalti hyväksytty ja ongelmaton, sillä sen antama hyöty on helposti osoitettavissa. Sen sijaan HIVseulontaa aloitettaessa jouduttiin pohtimaan monia filosofisia, moraalisia ja käytännön toteutuksen kysymyksiä. HIV-diagnostiikka äitiysneuvolanäytteistä toteutettiin aluksi anonyymisti, sillä toiminnan tavoitteena oli infektion epidemiologian kartoittaminen ei yksittäisten tapausten löytäminen. Tilanne muuttui kuitenkin lääkehoidon kehittyessä, jolloin äidin hoidon ja ennen muuta lapsen suojaamisen mahdollisuudet lisääntyivät. Laajan keskustelun jälkeen käytäntöä muutettiin, eikä seulontoihin osallistuminen vähentynyt, vaikka tätä pelättiin. Vain hyvin pieni osa äideistä on kieltäytynyt HIVtestistä. Synnynnäisen kupan torjumiseksi raskaudenaikaisia seulontatutkimuksia on tehty jo 50 vuoden ajan. Syfilis leviää istukan kautta sikiöön etenkin viimeisellä raskauskolmanneksella ja sairastuttaa lapsen lähes sataprosenttisesti. Kolmannes tartunnan saaneista syntyy kuolleina, toisella kolmanneksella on oireinen synnynnäinen kuppa, ja lopuillekin kupan oireet puhkeavat myöhemmin. Puolet infektoituneista tarvitsee laitoshoitoa lopun ikänsä. Synnynnäinen kuppa voidaan ehkäistä, jos äidille annetaan antibioottihoito neljän ensimmäisen raskauskuukauden aikana. Seulontatutkimusten ja tehokkaan lääkehoidon ansiosta ei synnynnäistä kuppaa ole todettu vuoden 1981 jälkeen. Taulukko 1. Äitiysneuvolanäytteistä löydetyt kuppa-, hepatiitti B- ja HIV-infektiot vuosina 1991 99 (Pentti Koskela, henkilökohtainen tiedonanto). Vuosi Näytteitä Löydettyjä tapauksia Kuppa Hepatiitti HIV 1991 68 140 3 Ei tutkittu Ei tutkittu 1992 68 570 4 Ei tutkittu Ei tutkittu 1993 66 045 3 Ei tutkittu 5 1994 66 466 3 67 5 1995 63 179 6 74 7 1996 62 545 8 82 5 1997 59 855 6 70 6 1998 60 055 11 83 5 1999 58 670 7 49 7 Yhteensä 573 525 51 425 40 Raskauden ensikolmanneksen aikana otetuista verinäytteistä kuppaseulonta tehdään ensin herkällä mutta epäspesifisellä kardiolipiinitestillä, jossa positiivisiksi todetut tutkitaan edelleen spesifisellä Treponema-testillä. Vuosina 1991 95 tutkittiin kaikkiaan 332 400 äidin näyte, joista 73 oli vasta-ainepositiivisia. Vanha, hoidettu kuppa oli kyseessä 54 tapauksessa, ja tuoreita hoitamattomia kuppatartuntoja oli 19. Seulonnalla pystyttiin todennäköisesti ehkäisemään 15 lapsen sairastuminen näistä viisi olisi ilmeisesti kuollut ja viisi joutunut pysyvään laitoshoitoon. Jos seulontaa ei tehtäisi, synnynnäinen kuppa aiheuttaisi yhteiskunnalle vuosittain arviolta viiden miljoonan markan kustannukset. Seulonnan kokonaiskulut ovat noin 1.5 miljoonaa markkaa vuodessa. (Koskela 1996). Jos seulontaa ei tehtäisi, synnynnäinen kuppa aiheuttaisi yhteiskunnalle vuosittain arviolta viiden miljoonan markan kustannukset Hepatiitti B -seulonta alettiin vuonna 1994 tehdä samoista verinäytteistä kuin kuppaseulonta. Tämä tehdään kaksivaiheisesti: ensin näytteet tutkitaan viiden seerumin pooleissa ja sitten positiivisten poolien yksittäisistä näytteistä. Vuosina 1994 99 tutkittiin kaikkiaan 370 770 alkuraskauden näytettä (taulukko 1). Niistä löytyi kaikkiaan 425 hepatiitti B -antigeenin kantajaa, joista suurin osa oli sellaisia, joiden infektiotilanne ei ennestään ollut tiedossa. Viisi kuudesosaa antigeenin kantajista oli maahanmuuttajia (Koskela, henkilökohtainen tiedonanto). Antigeenin kantajaäitien vastasyntyneet lapset suojattiin syntymän jälkeen hepatiitti B -rokotteella ja immunoglobuliinilla. Seulonta ja infektiovaarassa olevien lasten rokottaminen aiheuttaa vuosittain yhteiskunnalle puolen miljoonan markan kustannukset. Maksimaalisen herkkyyden takaamiseksi harkitaan parhaillaan seerumien tutkimista yksittäin, jolloin kustannukset kolminkertaistuisivat. Tällöinkin kustannukset 888 P. Leinikki ja J. Eskola
olisivat vain arviolta kymmenesosa kuluista, jotka koituisivat kaikkien vastasyntyneiden rokottamisesta. Äitiysneuvolanäytteiden perusteella löytyy vuosittain 5 7 naista, joilla on HIV-infektio (taulukko 1). Heidän lastensa riski saada HIVtartunta äidiltä on 14 40 % (World Health Organisation 1999). Vaaraa voidaan pienentää oleellisesti aloittamalla antiviraalinen hoito raskauden aikana. Yksinomaan tsidovudiinia antamalla saadaan tartuntariski pienenemään kolmannekseen, ja kahden lääkkeen yhdistelmillä vaara vähenee vielä huomattavasti. Lisäksi sektiosynnytyksellä ja rintaruokinnasta pidättäytymisellä tartuntavaaraa voidaan vähentää entisestään. Ajoissa saatu tieto äidin tartuttavuudesta ja lapsen tartuntariskistä on siten erittäin arvokas. HIV-tutkimuksen saattaminen valtakunnallisen seulontaohjelman osaksi merkitsi sitä, että kaikissa maamme neuvoloissa jouduttiin ottamaan HIV:n tartuntariskejä ja ehkäisyä koskeva keskustelu äitien ja terveydenhoitajien väliseen keskusteluun. Siten preventiivisen neuvonnan ulottaminen kaikkiin äiteihin tuli ainakin teoriassa mahdolliseksi. Mutta aina kun aletaan keskustella HIV-tartuntaan liittyvistä seikoista, joudutaan myös tunkeutumaan asiakkaan tässä tapauksessa raskaana olevan äidin yksityisyyteen ja ehkä penkomaan hänen ja hänen puolisonsa yksityisiä ja luottamuksellisia asioita. Tässä vuorovaikutuksessa kysytään terveydenhoitajalta suurta taitoa ja oikeanlaista asennetta. Tätä tukemaan tehtiin erityinen koulutuspaketti, jonka avulla äideille menevät viestit saatiin riittävän yhdenmukaisiksi eri puolilla maata. Uusia seulontamahdollisuuksia Laboratoriotekniikan muutos on tehnyt mahdolliseksi suurten näytemäärien käsittelyn. Mikrotitterilevytekniikkaa käyttäen yksi työntekijä voi helposti käsitellä tuhansia näytteitä päivässä. Nykyaikaiset diagnostiikkarobotit ovat edelleen lisänneet laboratorioiden tehoa. Tällaisessa tekniikan ylivallan vaiheessa on oltava kriittinen seulonnan hyötyjen ja haittojen suhteen. Seulonnan tarpeellisuutta arvioitaessa on ensisijaisena kriteerinä aina oltava seulottavan taudin aiheuttamien haittojen vähentäminen. Tähän on voitava päästä ilman sanottavia haittoja. Seuraavassa on tarkasteltu eräitä uusia tai ehdolla olevia seulontakohteita. Papilloomavirusseulonta mahdollisuus syövän laajamittaiseen ehkäisyyn. Papa-seulonnan korvaamista ainakin osittain papilloomavirusseulonnalla on esitetty, ja asiaa koskevia laajoja tutkimuksia ollaan parhaillaan käynnistämässä (Lehtinen ym. 1998). Perusolettamuksena on, että eräät papilloomavirusinfektiot ovat kohdunkaulan syövälle määräävästi altistavia tekijöitä. Jos naisten joukosta seulottaisiin oikeassa iässä esimerkiksi kolmekymmentäviisivuotiaina ne, joilla on kyseinen papilloomavirusinfektio, heitä voitaisiin seurata ja hoitaa intensiivisesti, kun taas ne, joilla infektiota ei todeta, voitaisiin vapauttaa epäilystä ja myöhempää seurantaa pystyttäisiin keventämään. Parhaillaan useissa maissa, mm. Suomessa, on menossa pilottivaiheen tutkimuksia papilloomavirusseulonnan tekemisestä väestön tasolla (Lehtinen ym. 1996). Tällaisesta seulonnasta saavutettava hyöty voitaisiin saavuttaa riskiryhmän tarkemmalla seurannalla. Sen arvo kohdunkaulan syövän ehkäisyssä paljastuu kuitenkin vasta pitkällisten seurantatutkimusten avulla. Erityisen lisämielenkiintonsa papilloomavirusseulontaan tuo rokottamisen mahdollisuus. Yhä varmempia todisteita kertyy siitä, että näitä viruksia voidaan torjua rokotteilla. Tulevaisuuden visio kohdunkaulan syövän ehkäisystä saattaakin sisältää valikoidun tai yleisemmän rokottamisen (Lehtinen ja Paavonen 2000). Klamydiaseulonta. Sukupuolitautina tarttuvan klamydian toteaminen virtsanäytteestä on poistanut aikaisemman hankalan näytteenoton, ja tutkimusten määrä on lisääntynyt huomattavasti. Samalla on todettu, että tartuntoja esiintyy jopa 5 10 %:lla nuorista aikuisista (Hiltunen-Back ym. 1998). Tämä on puolestaan kirvoittanut ajatuksia siitä, että kokonaisia ikäluokkia seulottaisiin klamydian suhteen. Kun todettu infektio hoidettaisiin mikrobilääkityksellä, voitaisiin klamydiainfektion jälkiseuraamusten (krooniset tulehdukset, lapsettomuus) määrää vähentää oleellisesti (Paavonen ym. 1998). Infektiotautien seulonta 889
Mallin ongelmana on kuitenkin se, että hoidolla saavutettaisiin vain lyhytaikainen hyöty ja uusintainfektioiden esiintyminen saattaisi heikentää tulosta. Myös lääkeresistenssi saattaisi muodostua ongelmaksi, ellei hoitoa pystytä toteuttamaan kunnolla. Sytomegalovirusseulonta osuvuuden ongelma. Sytomegalovirus (CMV) pyrkii aika ajoin yhä uudelleen seulontaehdokkaaksi. Se aiheuttaa kohdunsisäisiä infektioita noin joka sadannessa tai kahdennessadannessa raskaudessa (Leinikki ym. 1972, Ahlfors ym. 1999), Suomessa siis 300 600 tartuntaa vuodessa. Osa infektioista johtaa vaikeisiin kliinisiin tautimuotoihin, vaikka useimmilla tartunta ilmeisesti menee ohi jälkiä jättämättä (Granström ym. 1977). Arviot oireisten osuudesta vaihtelevat muutamasta prosentista muutamiin kymmeniin prosentteihin. (Granström ja Leinikki 1978, Leinikki ym. 1978). Viime aikoina on onnistuttu kehittämään uusia lääkeaineita, joiden parempi teho on aktivoinut keskustelun CMV-seulonnan mahdollisuudesta (Nigro ym. 1994). Raskauden aikana sairastettua primaari-infektiota on pidetty suurempana uhkana sikiölle kuin usein tapahtuvaa äidin kroonistuneen ja latentin infektion aktivoitumista raskauden vaikutuksesta (Ahlfors ym. 1982), ja seulonnassa pyrittäisiin äitien joukosta löytämään ne, jotka sairastavat primaariinfektion. Tämä voisi perustua joko serokonversion tai spesifisten IgM-vasta-aineitten osoittamiseen. Valitettavasti molempiin vaihtoehtoihin liittyy teknisen virheen mahdollisuuksia. Serokonversio voi olla näennäinen ja löytyvä IgM epäspesifistä. Eräät epidemiologiset havainnot viittaavat siihen, että CMV voisi olla harvinaistumassa. Jos tämä olisi totta, raskaudenaikaisen primaariinfektion suhteellinen riski olisi kasvamassa. Suomessa lähes kaikki raskaana olevat naiset (yli 90 %) olivat 1970-luvulla seropositiivisia (Granström ym. 1977). Ruotsista julkaistut laajat ja huolelliset tutkimukset kertovat, että seropositiivisten äitien osuus on edelleen 75 % (Ahlfors ym. 1999). Raskaudenaikaiseen CMV-seulontaan liittyy monia epävarmuustekijöitä. Äskettäinen laaja ruotsalainen tutkimus näyttää kallistavan vaakakupin siihen suuntaan, ettei seulontaan ole syytä ryhtyä. Laajan ja hyvin tutkitun aineiston perusteella näytti ilmeiseltä, että kohdunsisäinen infektio ei suinkaan ole aina seurausta äidin raskaudenaikaisesta primaari-infektiosta vaan myös raskauden aikainen latentin infektion aktivoituminen saattaa johtaa sikiön tartuntaan (Ahlfors ym. 1999). Seulontaa ei siis voidakaan perustaa äitien tutkimiseen, vaan se siirtyy vastasyntyneiden diagnostiseksi ongelmaksi. Hoidon teho ei missään tapauksessa ole niin hyvä, että se oikeuttaisi kaikkien vastasyntyneiden tutkimiseen esimerkiksi PCR-menetelmällä. Virheellinen tai epäilyttävä laboratoriotulos saattaa johtaa myös lapsen leimautumiseen, jolla voi olla hyvinkin haitallisia seuraamuksia lapsen kehittyessä Toksoplasma vaikuttavuuden ongelma. Toinen ristiriitaisia näkemyksiä herättänyt ja erilaisiin käytäntöihin eri maissa johtanut infektio on toksoplasmoosi. Synnynnäinen toksoplasmoosi on ilmeisesti aina äidin raskauden aikana tai juuri ennen hedelmöitystä sairastaman primaaritartunnan seurausta. Synnynnäinen toksoplasmoosi voi vakavimmillaan aiheuttaa kallonsisäisiä kalkkiutumia, hepatosplenomegaliaa ja sekä vaikeita että lieviä kehityshäiriöitä. Tavallisin seuraus on kuitenkin silmänpohjainfektio, joka saattaa ilmetä vasta kymmenien vuosien kuluttua (Lappalainen 1995). Raskaudenaikaisen seulonnan on ajateltu tekevän mahdolliseksi joko raskaudenaikaisen tai syntymänjälkeisen lääkehoidon (Lappalainen 1995). Vaikka raskaudenaikaisen toksoplasmoosin kokonaisvaikutusta ei ole kunnolla tutkittu, on useassa maassa aloitettu raskaudenaikainen toksoplasmaseulonta. Pohjoismaista Tanska on toteuttanut yleisen toksoplasmaseulonnan siten, että se tehdään syntymän jälkeen (Jenum 1998). Napaverinäyte tutkitaan toksoplasman IgM-vasta-aineiden suhteen, ja positiivi- 890 P. Leinikki ja J. Eskola
sissa tapauksissa annetaan lääkehoito. Vuosittain tapauksia todetaan 10 15, mutta seulonnan todellisesta vaikutuksesta sairastavuuden vähentämisessä ei ole kunnollista näyttöä. Kokemuksia on jo 15 vuoden ajalta Itävallasta ja Ranskasta, joissa äideiltä kerätään toistuvasti verinäytteitä. Serokonversio perättäisten näytteiden välillä tai IgM-luokan vasta-aineiden ilmaantuminen verinäytteeseen paljastaa primaari-infektion. Aivan äskettäin monikansallinen tutkimusryhmä arvioi toksoplasmoosin ja sen hoidon vaikutusta Ranskassa kertyneen aineiston pohjalta (Dunn ym. 1999). Obstetriset ja pediatriset tiedot oli käytettävissä kaikkiaan 603 varmistetusta raskaudenaikaisesta äidin infektiosta. Lapsista 161 sai tartunnan ja tartuntariski suureni jyrkästi alkuraskauden 6 %:sta loppuraskauden 72 %:iin. Lapsista 27 %:lla (41) todettiin ainakin yksi spesifinen oire tai löydös keskimäärin 54 kuukauden seurannassa. Korioretiniitti oli tavallisin (33 lasta), kallonsisäisiä kalkkiutumia todettiin 14:lla, ja kahdella oli hydrokefalus. Kahdeksalla esiintyi useampia kuin yksi löydös tai oire, ja yksi monioireinen lapsi kuoli kahdeksan päivän iässä. Hämmentävää tutkimuksen tuloksissa on se, että 564 näistä 603 äidistä oli saanut toksoplasmoosin lääkehoidon raskauden aikana. Vaikka hoidon vaikutuksista ei ole tehty kunnollisia vertailututkimuksia, vaikuttavat oireista ja tartuntariskeistä saadut luvut suunnilleen yhtä suurilta kuin sellaisissa aineistoissa, joissa hoitoa ei ole käytetty. Tulos viittaa siihen, että 1970-luvulla julkaistut tutkimukset hoidon tehosta saattavat olla liian optimistisia. Suomessa on tehty epidemiologisesti ja metodisesti erittäin ansiokas tutkimussarja raskaudenaikaisen toksoplasmoosin esiintyvyydestä ja vaikutuksesta (Lappalainen ym. 1992 ja 1995a,b, Lappalainen 1995). Tutkimuksessa hyödynnettiin vasta-aineiden aviditeetin mittaamista, jolla äidin infektion ajoittuminen raskauden aikaan voitiin vahvistaa aikaisempaa paremmin. Kaikkiaan 16 733:n raskaana olevan aineistosta löytyi 42 naista, joilla todettiin serologisin menetelmin raskauden aikana sairastettu primaari toksoplasmainfektio. Neljällä lapsella todettiin synnynnäinen tartunta, ja heistä yhdelle kehittyi 12 kuukauden seuranta-aikana toispuolinen verkkokalvon arpeutuma (Lappalainen ym. 1995a). Ruotsissa tutkittiin aivan äskettäin Tukholman alueelta kerättyjä raskaudenajan näytteitä toksoplasmavasta-aineiden suhteen ja tuloksia yhdistettiin lapsia koskeviin kliinisiin tietoihin. Serokonversio todettiin neljässä tapauksessa noin kolmestatuhannesta raskaudesta. Kyseisistä lapsista kolme oli täysin terveitä ja neljäs kuoli yhden vuoden iässä toiseen tautiin (Evengård 1999). Näyttää ilmeiseltä, että synnynnäisen toksoplasmoosin kliininen vaikutus ja interventioiden teho vaativat vielä tarkempia tutkimuksia. Virheellinen tai epäilyttävä laboratoriotulos saattaa johtaa myös lapsen leimautumiseen, jolla voi olla hyvinkin haitallisia seuraamuksia lapsen kehittyessä. Vaikka yksittäiset seikat näyttävät puhuvan seulonnan puolesta, ei hyödystä voida olla varmoja ennen kuin seulontaa on kokeissa testattu käyttäen arvioinnin kriteerinä tavoiteltua lopputulosta Tapaus valottaa seulontatutkimusten yleistä ongelmaa. Vaikka yksittäiset seikat näyttävät puhuvan seulonnan puolesta, ei hyödystä voida olla varmoja ennen kuin seulontaa on riittävän laajoissa kokeissa testattu käyttäen arvioinnin kriteerinä tavoiteltua lopputulosta tässä tapauksessa tartunnan estämistä tai taudin lieventämistä. Suomessa on pohdittu asiaa, eikä toksoplasmaseulontaan ole katsottu olevan riittävän hyviä perusteita. Huumeidenkäyttäjien infektioseulonta. Huumeiden käyttö on erityisesti 1990-luvulla aiheuttanut runsaasti kroonisia virustartuntoja, eniten hepatiitti C- mutta myös hepatiitti A- ja B -tapauksia. Lisäksi vuoden 1998 aikana levisi ruiskuhuumeiden käyttäjien keskuuteen vakava HIV-epidemia (Leinikki 2000), johon sairastuneita voi olla satoja. Huumeiden käyttäjien infektiotestaus vaikuttaa merkittävästi muun muassa heidän kuntou- Infektiotautien seulonta 891
tusohjelmaansa. HIV-positiivinen huumeenkäyttäjä ei useinkaan pysty ilman erityistoimia toteuttamaan kunnolla monimutkaista HIV-lääkehoitoa ilman erityistoimia. Toisaalta tieto infektioista vaikuttaa myös ehkäisevien interventioiden tehoon. Testaus voi olla osa huumeenkäyttäjän ja terveysneuvojan välistä vuoropuhelua ja tukea huumeidenkäyttäjien yritystä muuttaa käyttötottumuksiaan. Testaaminen ei kuitenkaan aina ole yksinkertaista. Vakiokäytännön mukaan HCV- ja HIVtestiä varten on otettava verinäyte, jonka tutkiminen kestää useita päiviä. Mikäli tulos viittaa infektioon (HIV), laboratorio edellyttää uuden näytteen ottoa ja tuloksen varmistamista. Näin monimutkainen järjestely ei useinkaan onnistu huumeiden käyttäjillä. Myös leimaantumista pelätään. Epäillään, että laboratorion kautta saattaa siirtyä tietoa vääriin käsiin. Kansanterveyslaitos on projektiluonteisesti tukenut pikatestausta huumeidenkäyttäjille tarkoitetuissa neuvontapisteissä sekä mm. vankiloissa. Testin saa vaikka anonyymisti ja tulos valmistuu odotellessa. Positiivisissa tapauksissa tarvitaan edelleen varmistusnäyte, mutta suurin osa saa lopullisen tiedon saman tien. Yksinkertaisen ja nopean testauksen on todettu tukevan ehkäisyyn liittyvää neuvontaa paremmin kuin tavanomainen testausjärjestelmä (Leinikki 1998). Siksi tämän toiminnan edelleen kehittäminen huumeidenkäyttäjien infektioseulonnoissa on paikallaan. Myös tavoitettavuuden ongelma on tässä ryhmässä melkoinen. Edes anonyymejä testejä tarjoavat tukipisteet eivät välttämättä pysty houkuttelemaan edustavaa otosta huumeidenkäyttäjistä esimerkiksi epidemiologista selvitystä varten. Siksi testauksen kynnystä tulisi edelleen pyrkiä madaltamaan. Sylkitestin käyttö on näytteenoton helppouden vuoksi eräs varteenotettava mahdollisuus. Kirjallisuutta Ahlfors K, Ivarsson S-A, Harris S. Report on a long-term study of maternal and congenital cytomegalovirus infection in Sweden. Review of prospective studies available in the litterature. Scand J Infec Dis 1999;31;443 57. Ahlfors K, Ivarsson S-A, Johnsson T, Svanberg L. Primary and secondary maternal cytomegalovirus infections and their relation to congenital infection. Analysis of maternal sera. Acta Paediatr Scand 1982;71:109 13. Granström M L, Leinikki P. Illnesses during the first two years of life and their association with perinatal cytomegalovirus infection. Scand J Infect Dis 1978;10:257 64. Granström M L, Leinikki P, Santavuori P, Pettay O. Perinatal cytomegalovirus infection in man. Arch Dis Chilh 1977;52:354 7. Dunn D, Wallon M, Peyron F, Petersen E, Peckham C, Gilbert R. Motherto-child transmission of toxoplasmosis: risk estimates for clinical counselling. Lancet 1999;353;1829 33. Evengård B, Lilja G, Cappraru T, ym. A retrospective study of seroconversion against Toxoplasma gondii during 3000 pregnancies in Stockholm. Scand J Infect Dis 1999;31;127 9. Hiltunen-Back E, Haikala O, Kautiainen H, ym. Anturiverkosto: uusi sukupuolitautien seurantajärjestelmä Suomessa. Suom Lääkäril 1998;13;1541 5. Jenum P, Stray-Pedersen B, Melby M, ym. Incidence of Toxoplasma gondii infection in 35,940 pregnant women in Norway and pregnancy outcome for infected women. J Clin Microbiol 1998;36:2900 6. Koskela P. Raskaudenaikainen kuppaseulonta mahdollistaa paljon muutakin. Kansanterveys-lehti 1996 (4):5 7. Lappalainen M. Toxoplasma infection during pregnancy. A prospective cohort study and cost-benefit analysis. Väitöskirja, Helsingin yliopisto, 1995. Lappalainen M, Koskela P, Hedman K, ym. Incidence of primary toxoplasma infections during pregnancy in southern Finland: a prospective cohort study. Scand J Infect Dis 1992;24:97 104. Lappalainen M, Sintonen H, Koskiniemi M, ym. Cost-benefit analysis of screening for toxoplasmosis during pregnancy. Scand J Infect Dis 1995(b) 27;265 72. Lappalainen M, Koskiniemi M, Hiilesmaa V, ym. Outcome of children after maternal primary Toxoplasma infection during pregnancy with emphasis on avidity of specific IgG. Pediatr. Infect Dis J, 1995(a);14;354 61. Lehtinen M, Dillner J, Knekt P, ym. Serologically diagnosed infection with human papillomavirus type 16 and risk for subsequent development of cervical carcinoma; nested case control study. BMJ 1996;312:537 9. Lehtinen M, Paavonen J. Papilloomavirusrokote myötätuulessa. Suom Lääkäril 2000;55:163 5 Lehtinen M, Pukkala, E, Rostila, T, Paavonen J. Papilloomavirusrokotteen tehoa kohdunkaulansyöpää vastaan tutkitaan. Kansanterveys-lehti 1998 (9):11 12 Leinikki P. HIV-epidemia ruiskuhuumeiden käyttäjillä onko Suomi muita länsimaita jäljessä vai edellä? Duodecim 2000;116:55 60. Leinikki P. HIV-pikatestit sittenkin hyödyllisiä? Kansanterveys-lehti 1998 (5): 9 10. Leinikki P, Granström ML, Santavuori P, Pettay O. Epidemiology of cytomegalovirus infections during pregnancy and infancy. Scand J Infect Dis 1978;10:165 71. Leinikki P, Heinonen K, Pettay O. Incidence of cytomegalovirus infections in early childhood. Scand J Infect Dis 1972;4:1 5. Nigro G, Scholz H, Bartmann U. Ganciclovir therapy for symptomatic congenital cytomegalovirus infection in infants: a two-regimen experience. J Pediatr 1994;124:318 22. Paavonen J, Puolakkainen M, Paukku M, Sintonen H: Cost-benefit analysis of first-void urine Chlamydia trachomatis screening program. Obstet Gynecol 1998;92:292 8. World Health Organisation HIV in pregnancy. A review. Geneva: WHO 1999. PAULI LEINIKKI, tutkimusprofessori pauli.leinikki@ktl.fi Kansanterveyslaitos 00300 Helsinki JUHANI ESKOLA, tutkimusprofessori Kansanterveyslaitos Mannerheimintie 166 00300 Helsinki 892