Tupakkariippuvuus osana päihde- tai toiminnallista riippuvuutta / mielenterveysongelmaa Dosentti Tellervo Korhonen, FT, Helsingin yliopisto Päihde ja mielenterveyspäivät 9.10.2013 Tupakkariippuvuus osana riippuvuus- ja mielenterveysongelmia Lääketieteellinen tiedekunta / Tellervo Korhonen / Tupakkariippuvuus, päihderiippuvuus, mielenterveysongelmat 24.10.2013 1
SIDONNAISUUDET Olen Duodecimin Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus. Käypä hoito suositustyöryhmän jäsen. Olen antanut asiantuntijalausuntoja Pfizer lääkeyhtiölle vuosina 2011 ja 2012.
MIKSI TÄMÄ ON NIIN TÄRKEÄÄ? Siksi, koska nykyään tupakointi on merkittävin ehkäistävissä oleva riskitekijä niiden somaattisten sairauksien aiheuttajana, joihin valtaosa psykiatrisista potilaista sairastuu ja menehtyy Sydän- ja verisuonisairaudet Syövät COPD Lääketieteellinen tiedekunta / Henkilön nimi / Esityksen nimi 24.10.2013 3
Tupakkariippuvuus on yhteydessä lukuisiin päihde- ja mielenterveysongelmiin Alkoholi Masennus Ahdistuneisuus Skitsofrenia Peliriippuvuus jne.. 24.10.2013 4
TUPAKKA & ALKOHOLI: Nikotiini = STIMULANTTI Etanoli = DEPRESSANTTI
TUPAKKA & ALKOHOLI Alkoholin käyttö ja tupakointi esiintyvät yleisesti samoilla henkilöillä. Tupakointi vähentynyt kehittyneissä maissa, mutta edelleen yleistä alkoholin suurkuluttajilla Alkoholisteista noin 80% tupakoi Heistä 70 % polttaa >30 savuketta/vrk Tupakoijilla on suurempi riski alkoholin väärinkäyttöön Tämä viittaa siihen, että etanoli ja nikotiini saattavat toiminnallisesti olla vuorovaikutuksessa keskushermostossa tai niillä saattaa olla yhteinen toimintamekanismi. Hendrickson ym. Frontiers in Psychiatry, 2013 24.10.2013 6
Etanolin ja nikotiinin vuorovaikutus Etanoli toimii vuorovaikutuksessa nikotiinireseptoreiden kanssa mesolimbisessä dopaminergisessä mielihyväjärjestelmässä. Sekä nikotiini että etanoli aktivoivat dopaminergisiä neuroneita ventraalisella tegmentaalisella alueella (VTA), joka projisoituu nucleus accumbens-alueella. Jos eläimillä blokataan VTA:lla nikotiinireseptorit, etanolin aktivoiva vaikutus dopaminergisiin neuroneihin vähenee ja etanolin annostelu vähenee. Etanolin on havaittu vahvistavan joidenkin nikotiinireseptorien alatyyppien reaktioita nikotiinille dopaminergisissä neuroneissa. Hendrickson ym. Frontiers in Psychiatry, 2013 24.10.2013
Lääketieteellinen tiedekunta / Henkilön nimi / Esityksen nimi 24.10.2013 8
Tupakoinnin ja alkoholin käytön lopettaminen: Vieroitusoireet VAIN ALKOHOLI Syke Laihtuminen Vapina Pahoinvointi Hallusinaatiot Kouristukset MOLEMMAT Univaikeudet Ärtyneisyys Keskittymisen vaikeudet Levottomuus Kärsimättömyys Ahdistuneisuus Masentuneisuus VAIN NIKOTIINI Syke Lihominen
TUPAKASTA VIEROTUS JA ALKOHOLI Varenikliini on nikotiinireseptoreiden osittainen agonisti Se vähentää etanolin annostelua ainakin rotilla ja hiirillä, mutta myös paljon juovilla tupakoijilla. Henkilöillä, jotka ei ole riippuvaisia alkoholista, varenikliini lisäsi vastenmielisyyttä etanolia kohtaan (aversion to ethanol) Lääke saattaa siis vähentää alkoholin kulutusta rankaisevan polun (anti-reward pathway) kautta. Hendrickson ym. Frontiers in Psychiatry, 2013 24.10.2013 10
TUPAKOINNIN LOPETTAMINEN JA ALKOHOLI Tupakoinnin lopettamisessa alkoholin käyttö altistaa relapsille Alkoholinkäytön rajoittamiseen tähtäävän neuvonnan sisältäminen tupakasta vierotukseen onkin toteuttamiskelpoinen interventio Sen vaikuttavuus tupakoinnin lopettamistulokseen on toistaiseksi tehdyn tutkimuksen valossa lyhytaikainen ja laimentuu 6 kk seurannassa Tutkimustulokset ovat ristiriitaisia sen suhteen, tulisiko alkoholivieroitukseen liittää aina tupakasta vieroitus? Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus: Käypä hoito -suositus, 2012, www.kaypahoito.fi 24.10.2013 11
Tupakkariippuvuus ja masennus Suomalaisilla päivittäin tupakoivilla aikuisilla on todettu kaksi kertaa todennäköisemmin masennus edeltäneen vuoden aikana kuin tupakoimattomilla. Nuorilla vastaava yhteys on jopa viisinkertainen. Haarasilta ym. Eur J Public Health 2004;14:280-5 Hämäläinen ym. J Epidemiol Community Health 2001;55:573-6 24.10.2013 12
TUPAKOINNIN JA MASENNUKSEN YHTEYS POIKKILEIKKAUSASETELMASSA Tupakoinnin ja masennuksen poikkileikkausyhteys useissa suomalaisissa tutkimuksissa: (mm. Haukkala ym. 2000; Hämäläinen ym. 2001, Haarasilta ym. 2004) ja muualla maailmassa: (mm. Anda ym. 1990; Williams & Ziedonis, 2004; Dani & Harris, 2005; Kinnunen ym. 2008) Nikotiiniriippuvuus on tupakointia vielä vahvemmin yhteydessä masennukseen Aikuisilla päivittäinen tupakointi: OR ~ 2 Aikuisilla nikotiiniriippuvuus: OR ~ 4 Vaikeuttaa tupakasta vierotusta! Tupakoimattomuus OR=1 Royal College of Physicians, Royal College of Psychiatrists. Smoking and mental health. 2013
HYPOTEESIT & MEKANISMIT 1. Masennus ennustaa tupakoinnin aloittamista ja nikotiiniriippuvuuden kehittymistä 2. Pitkäaikainen tupakointi ja nikotiiniriippuvuus ennustavat masennusta 3. Syy-yhteys on kaksisuuntainen 4. Yhteys ei ole kausaalinen yhteiset perintötekijät muut yhteiset altistavat / suojaavat tekijät
Hypoteesi 1: Masennus ennustaa tupakoinnin aloittamista ja nikotiiniriippuvuuden kehittymistä? Edeltävä masennustila ennusti päivittäisen tupakoinnin aloittamista ja nikotiiniriippuvuuden kehittymistä (Glassman 1993; Haustein ym. 2002; Fergusson ym. 2003; Murphy ym. 2003; Breslau ym. 2004; John ym. 2004; Repetto ym. 2005;) Suomalaisilla nuorilla (14-17 v.) kaksosilla varhain alkanut masennus (DSM-IV) ennusti päivittäistä tupakointia (OR~2) yhteys säilyi kun familiaaliset tekijät kontrolloitiin (Sihvola ym. 2008)
MEKANISMI: SELF-MEDICATION? Nikotiini lievittää masennusoireita lyhytaikaisesti ohimenevästi Savukkeita poltetaan keinona helpottaa ei-toivottuja emootioita Jotta tämä hypoteesi pitäisi paikkansa, olisi osoitettava, että masennusoireet edeltävät tupakoinnin aloittamista Tämä mekanismi ei ota huomioon sitä, että pitkäaikainen nikotiinin käyttö aiheuttaa aivoissa sellaisia biologisia ja psykologisia haitallisia muutoksia, jotka eivät tue itse-lääkintä-hypoteesia Robert West, 2006
Hypoteesi 2: Pitkäaikainen tupakointi aiheuttaa masennusta? Tupakointi lisäsi masennuksen riskiä nuorilla (Choi ym. 1997; Wu & Anthony 1999;Goodman & Capitman 2000). ja aikuisilla (Breslau ym. 1998, Whitfield ym. 2000). Pohjoismaissa aikuisilla: Masennuksen ilmaantuvuden riski kasvoi päivittäin poltettujen savukkeiden määrän kasvaessa runsaasti tupakoivilla OR~4 (Klungsøyr ym. 2006). Pitkään tupakoineilla alkumittauksessa elämäänsä tyytyväisillä miehillä masennusoireiden riski oli kohonnut ei koskaan tupakoineihin verrattuna (OR~2) (Korhonen ym. 2007)
MEKANISMIT? 1. Nikotiinin ja tupakansavun muiden aineiden PITKÄAIKAISET neurofarmakologiset vaikutukset masennukseen yhteydessä oleviin hermovälittäjä-ainejärjestelmiin (Breslau ym. 1998) Erityisesti dopaminergisen systeemin säätely (Pontieri ym. 1996) 2. Tupakointi pitkällä tähtäimellä huonontaa serotoniini-funktiota aivoissa (Malone ym. 2003) Rotilla serotoniinin konsentraatiot ja biosynteesi väheni (Benwell & Balfour, 1982) Ihmisillä todettu ruumiinavauksissa hippokampus-alueella matalampi sertoninikonsentraatio (Benwell ym. 1990) 3. Tupakansavun toksisten aineiden (häkä, aldehydit, nitrosamiinit) haitalliset vaikutukset aivojen hermosoluihin (Durazzo & Meyerhoff, 2007) 4. Tupakoijien syrjintä maissa, joissa prevalenssi on matala ja tupakoinnista tullut valtaväestön arvojen vastainen tapa (Pedersen ym. 2009)
Hypoteesi 3: Syy-yhteys on kaksisuuntainen? Nuorten aikuisten amerikkalaisessa seurantatutkimuksessa päivittäinen tupakointi ja diagnosoitu masennus olivat kaksisuuntaisessa yhteydessä toisiinsa (Breslau ym. 1998). Kanadalainen väestötutkimus aikuisilla: Masennus ennusti tupakointia, mutta tupakointi ei ennustanut masennusta (Murphy ym. 2003). Norjalainen seuranta tutkimus 13-27-vuotiailla: Tupakointi ja vielä vahvemmin nikotiiniriippuvuus ennustivat masennusta, mutta yhteyttä toiseen suuntaan ei osoitettu (Pedersen ym. 2009).
Hypoteesi 4: Yhteiset geenit tai muut yhteiset altistavat tekijät? PERINTÖTEKIJÄT SOSIOEKONOMINEN ASEMA PARISUHDE ALKOHOLI SOSIAALINEN VERKOSTO EMOTIONAALINEN TUKI PERSOONALLISUUSPIIRTEET TARKKAAVAISUUS- JA KÄYTTÄYTYMISHÄIRIÖT
TUPAKOINNIN LOPETTAMINEN JA MASENNUS Tärkeä havainto epidemiologisissa tutkimuksissa onnistuneesti tupakoinnin lopettaneilla ei pitkällä tähtäimellä ole suurempaa riskiä olla masentuneita kuin ei koskaan tupakoineilla Lyhyellä tähtäimellä nähdään kohonnut riski Royal College of Physicians, Royal College of Psychiatrists. Smoking and mental health. 2013 Suomalaisilla kaksosilla tehty seurantatutkimus osoitti samaa Lääketieteellinen tiedekunta / Henkilön nimi / Esityksen nimi 24.10.2013 21
LENGHT OF TOBACCO ABSTINENCE & DEPRESSION: Logistic regression models of smoking status as predictor for depression in 1990 among Finnish men Model 1 Model 2 Model 3 (n=4975) (n=4939) (n=4164) Smoking 1975-1981 OR 95% CI OR 95% CI OR 95% CI Never smokers 1.0 1.0 1.0 Long term former smokers 1.0 0.8-1.4 1.0 0.7-1.3 0.9 0.6-1.3 Short term former smokers 1.9 1.4-2.5 1.7 1.2-2.3 1.7 1.2-2.4 Occasional smokers 1.5 1.1-2.0 1.4 1.0-1.9 1.2 0.8-1.8 Recurrent smokers 1.9 1.2-2.9 1.5 1.0-2.4 1.2 0.7-2.1 Persistent smokers 1.9 1.5-2.3 1.5 1.2-1.9 1.4 1.1-1.9 Model 1 = age, marital status, social class Model 2 = + alcohol use, physical activity (Korhonen et al. 2007) Model 3 = + somatic health, social network, emotional support, life events, neuroticism, life satisfaction
Onko masennus este tupakoinnin lopettamiselle?
Onko masennus este tupakoinnin lopettamiselle? Väestötasoiset seurantatutkimukset: USA: masennusoireet pienempi lopettamisen todennäköisyys (Anda ym. 1990) Saksa: diagnosoitu masennus ei ennustanut lopettamista (John ym. 2004) Aikaisempi masennushistoria ei ennustanut tupakoinnin lopettamista (Hitsman ym. 2003) Interventiossa juuri ennen tupakoinnin lopettamista todetut masennusoireet (BDI>9) ennustivat relapsia (Berlin & Covey, 2006) Psykiatrisilla potilailla samanaikainen masennus ennusti relapsia (Hughes ym. 1986) Usein vakavasti masentuneet jäävät tutkimusten ulkopuolelle
Masentuneisuus voi olla vieroitusoire Ärtyisyys Masentuneisuus Levottomuus Tupakanhimo Keskittymisvaikeudet Ahdistuneisuus Lisääntynyt ruokahalu Univaikeudet
Kuinka masentuneet tupakoijat suhtautuvat tupakoinnin lopettamiseen? THL/FINRISKI 2007 aineisto: Tupakoivat masentuneet naiset olivat muita motivoituneempia lopettamaan tupakoinnin Masentuneilla tupakoijilla oli enemmän lopettamisyrityksiä Tupakoijilla, joilla oli kohonnut masennuspistemäärä (CES-D) oli matalampi pystyvyyden tunne tupakoinnin lopettamiseen Haukkala, Ollila, Korhonen & Patja (konferenssiabstrakti) masennuksen keskeinen piirre = kielteinen ajattelu omista kyvyistä?
Masennusoireet ja tupakkariippuvuuden lääkkeellinen hoito? Suurimmalla osalla on keskimääräistä voimakkaampi nikotiiniriippuvuus todennäköisyys lääkehoidon tarpeelle on suuri Nikotiinikorvaushoidot ja bupropioni ovat tehokkaita masennuksesta riippumatta Varenikliinistä ei ole toistaiseksi tehty vastaavia kokeellisia tutkimuksia - varovaisuutta suositellaan Pitkäaikainen kroonisen tilan hoito ja seuranta, yhdistelmähoidot, varautuminen toistuviin relapseihin Akuutin masennuksen hoito ennen tupakoinnin lopettamista Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus: Käypä hoito -suositus, 2012
Varenikliini: Tutkimus vakavaa masennusta sairastavilla potilailla Satunnaistettu, lumelääkekontrolloitu tutkimus 525 potilasta, joilla viimeisen 2 vuoden aikana vakava masennusjakso tai hoito vakiintunutta Tupakoinnin lopettamisaste oli samaa luokkaa kuin yleisväestössä Viikkoina 9-12 varenikliinilla hoidetuista potilaista suurempi osuus (35,9 %) pysyi tupakoimattomina kuin lumelääkkeellä hoidetuista (15,6 %) Ristitulosuhde OR=3,3 ( 95 % CI 2,1-5,2) Viikkoina 9-52 vastaavasti 20,3 % vs. 10,4 % OR =2,3 (95 % CI 1,4-3,9) Yleisimpiä haittavaikutuksia oli pahoinvointi (27% vs. 10%), päänsärky (17% vs. 11%), poikkeavat unet (11% vs.8%), unettomuus (11% vs.5%) ja ärtyneisyys (11% vs. 8%). Psykiatrisissa asteikoissa ei eroja varenikliini- ja lumelääkeryhmien välillä Tutkimuksen aikana ei esiintynyt masennuksen tai muiden psykiatristen oireiden pahenemista kummassakaan ryhmässä Anthenelli ym. Annals of Internal Medicine 2013 28
Psyykelääkityksen tarkistus tupakoinnin lopettamisen jälkeen Tupakansavun sisältämät aineet aiheuttavat kliinisesti merkittäviä lääkeinteraktioita Tupakoinnin lopettamisen jälkeen lääkeainemetabolian normalisoituessa lääkkeiden haittavaikutusten riski lisääntyy lääkeainepitoisuuden suuretessa Masennuslääkkeet: agomelatiini,fluvoksamiini,trisykliset masennuslääkkeet Muut psyykelääkkeet: klotsapiini, olantsapiiini, fluvoksamiini, haloperidoli, klooripromatsiini, mirtatsapiini, diatsepaami, alpratsolaami Rouhos & Raaska: Tupakointi ja lääkeaineinteraktiot, Duodecim, 2012;128(10):1073-80 Lääketieteellinen tiedekunta / Henkilön nimi / Esityksen nimi 24.10.2013 29
Masennusoireet ja tupakkariippuvuuden eilääkkeellinen hoito? Behavioraaliset hoidot: Tarvitaan intensiivisempää seurantakontaktia Sosiaalinen tuki tärkeä elementti Motivoivat palautteet ja onnistumisen vahvistaminen Pystyvyyden tunteen vahvistaminen Liikunnan edulliset vaikutukset Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus: Käypä hoito -suositus, 2012 Lääketieteellinen tiedekunta / Henkilön nimi / Esityksen nimi 24.10.2013 30
Liikunnan tunnettu vaikutus Tutkimus Mahdollinen vaikutusmekanismi tupakoinnin lopettamisessa Mielialan kohoaminen Ahdistuneisuuden väheneminen Dilorenzo, 1999 Gauvin, 1996 Vieroitusoireet lievittyvät Huumeiden himon väheneminen Bock ym. 1999 Ussher ym. 2001 Tupakanhimon vähenee Pystyvyyden tunteen ja itseluottamuksen lisääntyminen Gauvin & Spence, 1996; McAuley ym. 2000 Craft, 2005 Pystyvyyden tunne ennustaa onnistumista tupakoinnin lopettamisessa Kilpaileva käyttäytyminen tupakoinnille ja negatiivisten ajatusten keskeytyminen Painon hallinta Stathopoulou ym. 2006 Perkins, 2000 U.S. Department of Health and Human Services, 1996 Auttaa vastustamaan tupakanhimoa eri tilanteissa Huolestuneisuus painon noususta vähenee Unirytmin paraneminen Driver & Taylor, 2000 Vieroitusoireet lievittyvät Muutokset hermoston välittäjäaineissa (serotoniini, sisäsyntyiset opiaatit) Tunne-elämän ja somaattisen toleranssin paraneminen Stathopoulou ym. 2006 Perkins ym. 2000 Stathopoulou ym. 2006 Brown ym. 2005 Toimivat nikotiinille korvaavina kiihottavina aineina Auttaa kestämään tupakanhimoa stressaavissa tilanteissa Kinnunen & Korhonen, Liikunta & Tiede, 2006
MASENNUS JA TUPAKOINNIN LOPETTAMINEN: YHTEENVETO 1. Ongelmana ei ole motivaatio vaan pystyvyyden tunne 2. Riippuvuuden voimakkuus suurempi 3. Tupakoinnin lopettaminen ei merkittävästi pahenna masennusoireita pitkällä tähtäimellä jopa parantaa 4. Nikotiinivieroitusoireet ja masennusoireet sekoittuvat helposti 5. Lääkehoidon ja behavioraalisen hoidon yhdistäminen erityisen tärkeää 6. Tarvitaan keskimääräistä suurempia annoksia ja pitempiä hoitojaksoja ja seurantaa 7. Yhdistelmähoidot: hidas- ja nopea-vaikutteinen NRT 8. Seurannan alla: bupropioni ja varenikliini - OK 9. Vähentämisen + NRT avulla lopettaminen vaihtoehtona Royal College of Physicians, Royal College of Psychiatrists. Smoking and mental health. London: RCP, 2013 24.10.2013 32
KIRJALLISUUTTA Korhonen, Haukkala, Koivumaa-Honkanen, Kinnunen. Tupakointi ja masennus. Duodecim 2008; 124:899-95. Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus: Käypä hoito - suositus, 2012, www.kaypahoito.fi Royal College of Physicians, Royal College of Psychiatrists. Smoking and mental health. London: RCP, 2013 Rouhos & Raaska: Tupakointi ja lääkeaineinteraktiot, Duodecim, 2012;128(10):1073-80 Lääketieteellinen tiedekunta / Henkilön nimi / Esityksen nimi 24.10.2013 33