Sisätautilääkäri ja tahdistin EL Tiina Salo 31.8.2015
Sisällysluettelo -Tahdistimen historiaa -Tahdistin asennukset Suomessa Toiminta Sydänkeskuksessa Laitto, vaihto ja poisto Kirjainlyhenteet Indikaatiot Kardioversio ja tahdistin MRI ja tahdistin Ongelmat Uutuudet 31.8.2015
Tahdistimen historiaa 31.8.2015
Tahdistimen historiaa - Maailman ensimmäinen sisäinen tahdistin asennettiin Tukholman Karoliinisessa sairaalassa vuonna 1958 (DI Rune Elmqvist, potilas Arne Larsson 22 tahdistinta) - Suomen ensimmäinen tahdistin asennettiin Turun yliopistollisessa sairaalassa 1961 - Nykyisin Suomessa asennetaan noin 5800 (uudet + vaihdot) tahdistinta vuosittain 31.8.2015
8.12.2014
8.12.2014
Tahdistin asennukset Suomessa
Implantaatiot 2013 Hidaspulssitahdistimet: 4184kpl/ Yliopistosairaalat 2422kpl Rytmihäiriötahdistimet 734klp/426kpl Vajaatoimintatahdistin 437kpl/284kpl
Sydänkeskuksessa 2013 Hidaspulssitahdistimet: 380kpl Rytmihäiriötahdistimet 69kpl Vajaatoimintatahdistin 18kpl 20/8 2015 implantoitiin 500 tahdistin Poistot 12kpl
Tahdistimen ensiasennukset TYKS:n ERVA 1200 1000 800 600 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 400 200 256 316 305 100 190 122 128 79 123 0 TYKS SATSHP VSHP
Rytmihäiriötahdistimen ensiasennukset TYKS:n ERVA 200 175 150 125 100 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 75 50 25 0 TYKS SATSHP VSHP
Vajaatoimintatahdistimen ensiasennukset 2014 160 140 120 100 80 60 40 20 0 CRT-P CRT-D CRT total KPSHP LSHP LPSHP OYS KSHP HUS EKSHP KLSHP TYKS SATSHP VSHP TAYS EPSHP KHSHP PHSHP KYS ESSHP ISSHP KSSHP PKSHP
Tahdistinhoidossa käytettävät kirjainlyhenteet
Tahdistintyypit AAI/AAIR = eteistahdistus VVI/VVIR = kammiotahdistus VDD/VDDR = eteisohjattukammiotahdistus DDI/DDIR/DDD/DDDR = fysiologinen tahdistin ICD = rytmihäiriötahdistin CRT-P/CRT-D = vajaatoimintatahdistin
Tahdistin indikaatiot -Pysyvää tahdistinhoitoa käytetään hitaan sykkeen, vakavien kammioperäisten rytmihäiriöiden (ICD) ja sydämen vajaatoiminnan hoidossa (CRT). -Hidaslyöntisyyden tahdistinhoitoa käytetään valtaosin oireita aiheuttavassa sinussolmukkeen toimintahäiriössä sekä merkittävissä eteis-kammiokatkoksissa.
ICD ja CRT -Rytmihäiriötahdistin (implantable cardioverter defibrillator, ICD) on tarkoitettu vakavan kammioperäisen tiheälyöntisyyskohtauksen pysäyttämiseen. Laite pysäyttää rytmihäiriön joko kivuttomalla ylitahdistuksella tai kivuliaalla korkeajännitteisellä sähköiskulla. -Sydämen vajaatoiminnan tahdistinhoidolla (cardiac resynchronization therapy, CRT-P; P = pacing, CRT-D; D=defibrilloiva) voidaan lievittää vasemman kammion systolisessa vajaatoimintaa.
CRT-P/D Sydämenvajaatoiminta max lääkitys Taustalla dilatoiva kardiomyopatia/sepelvaltimotauti LBBB 8.12.2014
Potilastapaus/konsultaatiopyyntö P?otialsta tutkitaan hankalan symmetrisen ylävartalolle painottuvan kouristelun vuoksi. Laajoja tutkimuksia tämän suhteen on tehty. Herännyt epäily, että voisiko potilaalla oleva tahdistin vuotaa impulsseja kudoksiin? Teetetty potilaalle Holter nauhoitus, jossa nähdään, että kaikki tahdistinimpulssit eivät johdu ja myös Holter nauhoituksen lausuja kehottaa konsultoimaan asiasta kardiologia 31.8.2015
EKG 31.8.2015
Epikardiaalinen johto 31.8.2015
Lopputulos 8.12.2014
Rytmivalvurit Epäily sydänperäisestä synkopeestä Toimii noin 3 vuotta Nuorehkoille potilaille 31.8.2015
TAHDISTIMEN OHJELMOINTILAITE -Joka firmoilla on omansa -Laitetta tarvitaan tahdistimen säätämisessä ja testaamisessa.
Sisätautilääkäri ja tahdistin -Ennen implantaatiota Tarvitseeko potilas tahdistinta, liittyvätkö potilaan oireet esim. hidaspulssisuuteen? -Jälkeen implantaation Huom potilas pääsee samana päivänä kotiin Miten tahdistin tulee huomioida potilaan hoidossa? Esiintyykö potilaalla vastaavia oireita kun ennen tahdistimen implantaatiota (huimaus- tai tajunnanhäiriöitä, harvalyöntisyystuntemuksia
Kardioversio tahdistinpotilaalla
Kardioversio tahdistinpolilaalla - Iskuelektrodit on asetettava antero-posterioriseen suuntaan tahdistinjohtojen ja generaattorin akseliin nähden kohtisuoraan ja vähintään 10 cm etäisyydelle generaattorista. -Käytä pienintä riittäväksi arvioitua bifaasistaiskua. Iskujen välissä tulee pitää vähintään 5 minuutin tauko, jotta laite ehtii palautua (eli suojaavat diodit ehtivät jäähtyä).
Kardioversio tahdistinpotilaalla - Kynnys saattaa kardioversion takia äkillisesti nousta, varaudu ulkoiseen tahdistukseen. - Tarkista tahdistin kardioversion jälkeen. - Tahdistinriippuvaisilla potilailla tulee varoa kardioversion yhteydessä ja sen jälkeen tahdistinimpulssin vähäisiä turvamarginaaleja (ilman erityisiä algoritmejä) virran säästämiseksi. - Kohonnut tahdistuskynnys edellyttää tihennettyä seurantaa. - Yleisesti ottaen tahdistinjärjestelmän vaurioituminen on harvinaista kardioversion yhteydessä.
Kardioversio
MRI JA Tahdistin
MRI JA Tahdistin -MRI on hyvä kuvausmodaliteetti -tahdistinlaitteita on paljon ja määrä lisääntyy melkoisesti -onnettomuuksia ja kuolemantapauksia on tapahtunut takavuosina -monissa keskuksissa tehdään MRI tutkimuksia harkinnan varaisesti tahdistinpotilaille
Russo, AHA 2014
ESC 2013 May be considered Should be considered
ESC 2013
MRI-kuvaus -MRI-turvallisten tahdistinten käyttö tulee lisääntymään -tahdistinpotilaiden MRI tulee edelleen yleistymään -tahdistinpotilaan MRI voidaan toteuttaa turvallisesti, kun noudatetaan sovittuja toimintamalleja Implantaatiosta alle 10v./MRI-kuvauksen sallivat tahdistimet (ohjelmointi) 1,5 testan kuvauslaite AINA KARDIOLOGIN KONSULTAATIO EDELTÄVÄSTI
Tahdistinhoitoon liittyvät ongelmat -Hidassykkeen tahdistin ja tahdistinvaihtopotilaat kotiutetaan samana päivänä.
97%komplikaatiosta tulee ensimmäisen kuukauden aikana
Päivystykselliset ongelmat -Tahdistinpotilaat voivat ohjautua päivystykseen moninaisissa ongelmissa. -Useimmiten ne liittyvät taustalla olevaan sydänsairauteen tai muihin sairauksiin, mutta tahdistimen asennukseen tai tahdistinhoitoon liittyvät ongelmat voivat olla myös ensisijaisena
Oireet - Mikäli tahdistimen asennuksen jälkeen äkillisesti ilmaantuu pistävää rintakipua, hengenahdistusta, voimakasta huimausta tms., on syytä epäillä asennukseen liittyvää komplikaatiota. Päivystyksessä on syytä tutkia mm. EKG, thoraxröntgenkuva, sekä sydämen ultraäänitutkimus. Tahdistinlukulaite
Asennukseen liittyvät ongelmat (vähäiset) - Tahdistintaskun seudun kipu ilman merkittäviä paikallislöydöksiä - Tahdistuksen aiheuttama rintalihas- tai palleanykinä ovat hyvin harvinaisia bipolaarisella tahdistuksella. Ongelma liittyy lähinnä CRT-laitteisiin. Oire on vaaraton. - Tahdistintaskun hematooma ÄLÄ PUNKTOI TAHDISTIN TASKUA. - Haavan on punoitus ja vähäinen eritystä, syytä aloittaa antibioottikuuri, esimerkiksi kefaleksiini 500 mg x 3 7 10 vrk:n ajaksi yhteys tahdistinpolille.
Punktion hinta, ilman uutta tahdistinta 45 päivää x 836e=37620e TMP=2540e Välineet=2500e Yhteensä 42 620e
Vakavia ongelmia -Kuumeilua ja paikallislöydöset (selvä punotus, märkäeritys, haavan aukeaminen jne.) on usein merkkinä tahdistinjärjestelmään ulottuvasta syvästä infektiosta. - Ilmarinta - Sydänpussin nesteily ( tamponaatio) - Rintakehällä tuntuva ajoittainen tai jatkuva voimakas pistävä kipu voi liittyä tahdistinjohdon perforaatioon. - Tahdistintaskun puoleisen yläraajan turvotus voi aiheutua syvästä laskimotukoksesta - Tahdistinjohdon dislokaatio. Eteisjohdon kärjen pudotessa kammioon tai kammiojohdon irrotessa ilmenee usein runsasta kammiolisälyöntisyytä. Varsinkin tahdistinriippuvainen potilas saa uudelleen implantaatioon johtaneita oireita.
8.12.2014
Potilastapaus
Hidaslyöntisyyden tahdistinhoidon päivystysongelmat - Samat oireet kuin ne, jotka olivat tahdistinhoidon perusteena; uusiutuneiden tajuttomuus- tai äkillisten voimakkaiden huimauskohtausten takia. Tahdistinriippuvainen potilas - Sydämen tiheälyöntisyystuntemukset viittaavat tahdistimen epätarkoituksenmukaiseen toimintaan (fysiologinen tahdistin) tai eteisvärinän ilmaantumiseen. - Voinnin huonontuminen tai vajaatoiminnan ilmaantuminen/ pahentuminen. - Syke alataajuutta hitaampi, taustalla lisälyöntisyys (hysteresis-toiminto, ylitunnistus tai virtalähteen ehtyminen)
Potilastapaus
Potilastapaus
Potilastapaus
Potilas hakeutuu päivystykseen iskuhoidon takia - Jos laite antaa yhden iskuhoidon ja potilaan vointi on hyvä, tulee potilaan ottaa yhteyttä tahdistinpoliklinikkaan virka-aikana. - Mikäli yhden iskun jälkeen esiintyy merkittäviä oireita (esim. rintakipua, hengenahdistusta, palpitaatiota, sekavuutta) tai potilas saa > 2 iskua, tulee potilaan hakeutua päivystykseen. - Päivystyksessä rekisteröidään 12-kytkentäinen EKG, asetetaan jatkuva EKG-monitorointi ja arvioidaan hemodynaaminen tila. Anamneesia tarkennetaan (Iskuhoitoa edeltävä tiheälyöntisyys ja voimakas tykytys viittaavat rytmihäiriöön (kammio- tai eteisperäinen), syncope kammiotakykardiaan tai - värinään, kun taas tahdistingeneraattorin puoleisen yläraajan liikkeisiin liittyvät tai täysin varoittamatta toistuvat iskut viittaavat ylitunnistukseen ja aiheettomaan (epätarkoituksenmukaiseen) iskuhoitoon.
Rytmihäiriötahdistimen iskuhoidon tavallisimmat syyt
EKG ja ICD Sinusrytmi rytmihäiriö on pysähtynyt/ aiheeton isku. Eteisvärinä hidastetaan eteis-kammiojohtumista riittävästi lääkityksellä, mahdollisuuksien mukaan tehdään sähköinen kardioversio. - Jatkuva kammiotakykardia,voidaan se pysäyttää laitteen kautta annetulla hoidolla tai tarvittaessa ulkoisella kardioversiolla. Erityisesti amiodaronihoidon aikana voi esiintyä hyvinkin hitaita kammiotakykardioita.
Aiheeton isku Jos potilalle ilmaantuu sinusrytmin aikana iskuhoito, on se luonnollisesti aiheeton. - Potilaan tulee tällöin liikkua mahdollisimman vähän ja laite voidaan hätätilassa inaktivoida teippaamalla magneetti Aiheeton isku generaattorin päälle. Tällöin on syytä olla valmius ulkoiseen defibrillaatioon tarvittaessa. -Tilanne tulee arvioida mahdollisimman pian ohjelmointilaitteen avulla. Epäiltäessä johtovauriota tulee takykardiaterapiat pikaisesti inaktivoida.
Johtoon liittyvät ongelmat -perforaatio -dislokaatio -palleahermon stimulaatio -thromboemboliset komplikaatiot -infektiot -johtovauriot
EKG + tahdistin, esim sydänlihasiskemian aiheuttamien muutosten arviointi tahdistinpotilaalla -Jos vain eteisiä tahdistetaan QRS-kompleksi on yleensä normaalin muotoinen ja myös ST-T-muutoksia voidaan arvioida normaalisti. -Jos kammioita tahdistetaan, QRS-komleksi levenee aiheuttaen myös ST-T-muutoksia ja iskemian arviointi on vaikeaa (kuten LBBB yhteydessä). -Vaikka kammioita tahdistetaan ajoittain, T-aaltomuutoksia näkyy usein myös luontaisen rytmin aikana. Nämä muutokset saattavat säilyä vuorokaudenkin ajan, mutta eivät välttämättä merkitse iskemiaa. voidaan arvioida normaalisti.
Uutuudet S ICD
S-ICD
Potilastapaus -49-vuotias mies, jolla hypertrofinen kardiomyopatia. -2006 elvytetty kammiovärinästä. -implantoitu DDD-ICD-tahdistin, generaattori vaihdettu 4/2012. Generaattori viallinen, vaihdettu samana vionna. -syksyllä isku-johto rikki, poistetaan johto ja tilalle S-ICD
Potilas 2pv asennuksen jälkeen
S-ICD -Tärkeä hyvä potilasvalinta, nuoret ja synnynnäinen sydänvika. Ongelmana T-aalto ylitunnistus (rasituskoe ennen ja jälkeen implantaation) -Oikea implantaatiotekniikka, poikkea täysin aiemmasta -Oikea tahdistimen ohjelmointi, huom ainoastaan 30s tahdistus iskun jälkeen
Nanostim Leadless Pacemaker Johdot ovat tahdistinjärjestelmän ongelmallisin osa, varsinkin iskujohdot Toistaiseksi kallissysteemi Tahdistimen vaihto? Erityisryhmille
Tulevaisuuden tahdistin? Ottaa energian sydämen liikkeestä, ei pattereita
Uusi tahdistinrekisteri
KIITOS