Pääkirjoitus 31.1.2014 Minna Aromaa dosentti, lastentautien ja terveydenhuollon erikoislääkäri, Turun kaupunki, lasten ja nuorten poliklinikka Elina Hermanson Helsingin kaupunki, koulu- ja opiskeluterveydenhuolto Henrikka Aito Porvoon aluesairaala Merja Hietanen LL, lastentautien ja yleislääketieteen erikoislääkäri, apulais Ylöjärven terveyskeskus Pirkko Keronen, vs. apulais Länsi-Uudenmaan sairaala Anna-Maija Kujari LT, lastentautien erikoislääkäri Kaarinan terveyskeskus Jarmo Salo asiantuntijalääkäri THL Outi Strid Ritva Virransalo LL, lastentautien ja yleislääketieteen erikoislääkäri Etelä-Karjalan keskussairaala Päivi Vähäsarja Oulun kaupunki, lastentaudit Päivi Hynninen LL Mustijoen perusturva, perheneuvola Matti Sippola Rukan Lääkäripalvelu Oy Jussi Mertsola professori, lastentautien erikoislääkäri, TYKS, lasten ja nuorten klinikka Kirjoittajat kuuluvat Suomen Lastenlääkäriyhdistykseen. Lastenlääkäreitä avoterveydenhuoltoon Sote-uudistus muuttaa erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon suhteita ja lasten terveydenhuollon kokonaisuutta (1). Arvo Ylpön ajoista lähtien lastenlääkärit ovat pitäneet tärkeänä paitsi lasten sairauksien hoitoa myös niiden ennaltaehkäisyä. Koulutuksessa painopiste on sairauksien hoidossa, ja lasten terveydenhuollon kehittäminen on jäänyt yliopistoissa lastentautien, kansanterveystieteen ja yleislääketieteen väliin. Pitäisikö lastenlääkärien toimia nykyistä enemmän avoterveydenhuollossa? Kansanterveyslaki 1972 varmisti terveydenhuoltopalvelut kaikille kansalaisille (2). Lääkintö hallituksen ohjeet, valtionosuusjärjestelmä ja lääninhallitukset varmistivat, että koko maa toimi yhdenmukaisesti. Terveyskeskuksissa työskenteli 1970-luvulla niin yleis- kuin erikoislääkäreitäkin. Osa lastenlääkäreistä ja gynekologeista piti sairaalatyön lisäksi muun muassa neuvolavastaanottoa ja tunsi terveyskeskusten toiminnan ja toimijat. Lääkintöhallitus lakkautettiin 1990-luvun alussa, normiohjaus purkautui ja kuntien päätäntävalta lisääntyi. Lama karsi lapsiperheiden palveluja, ja väestövastuumalli vauvasta vaariin yleistyi kunnissa. Neuvolatoiminta ja kouluterveydenhuolto jäivät usein toimimaan omina sektoreinaan. Päätoimiset neuvola- ja koululääkärit katosivat lähes tyystin muun muassa epätasaarvoisen palkkauksen takia. Moni kunta on luopunut väestövastuujärjestelmästä, mutta terveyskeskuksissa on yhä pulaa pysyvistä lääkäreistä. Myös työoloissa olisi korjaamista. Perustasolle toivotaan enemmän erikoislääkärien konsultaatioita. Terveydenhuoltolain toivotaan madaltavan erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon raja-aitoja. Lasten terveydenhuollon on voitava vastata yhteiskunnan haasteisiin. Sairaaloiden tulee taata vakavimpien sairauksien hoito ja päivystystoiminta. Suurin osa lasten sairauksista on kuitenkin tavallisia lastentauteja, jotka voidaan hoitaa laadukkaasti avohoidossa sekä julkisella että yksityispuolella. Osaavan erikoissairaanhoidon vieminen lähelle lapsiperheitä ja kasvuympäristöä nopeuttaa hoidon saatavuutta ja on kustannustehokasta. Toimivia avohoitopediatrisia yksiköitä on esimerkiksi Turussa, Kuopiossa ja Oulussa. Lisäksi joissakin terveyskeskuksissa on yksittäisiä lastenlääkäreitä, -neurologeja ja -psykiatreja. Avohoitopediatriassa lastenlääkärin työn ytimessä on kiinteä yhteistyö koko perusterveydenhuollon ja sosiaalisektorin kenttään. Terveyskeskuksessa lastenlääkäri on sekä konsultti että erilaisten toimintatiimien jäsen. Hän seuloo ja ohjaa perusterveydenhuollon lähetteitä erikoissairaanhoitoon siten, että lapsi saa mahdollisimman oikea-aikaisen hoidon oikeassa paikassa. Perusterveydenhuoltoa tulisi vahventaa tuomalla lastenlääkäreitä takaisin avohoidon tueksi. Lisäksi lastentautien päivystysvalmiudet sairaaloissa on taattava joustavilla uudelleenjärjestelyillä. Moni avoterveydenhuollon lastenlääkäri on jo nyt mukana alueensa erikoissairaanhoidon päivystyksessä. Mitä paremmin kunnat yhteistyössä organisoivat avohoitopediatrian, sitä tarkemmin voidaan myös vaativa erikoissairaanhoito järjestää. Hyvin organisoitu ja sosiaalisektoriin verkostoitunut avohoitopediatrian yksikkö auttaa myös syrjäytymisen ehkäisyssä. Yksikkö, joka pienimmillään muodostuu lääkäri hoitajaparista, voi toimia monipuolisesti lapsen ja perheen hyvinvointia sekä perusterveydenhuoltoa tukevana dynamona. n Kirjallisuutta 1 Koordinaatioryhmän linjaus kuntauudistuksen sekä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistuksen yhteensovittamiseksi sekä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain keskeisiksi periaatteiksi. Muistio 8.5.2013, STM:n tiedote 2013: Kohti yhdenvertaisia ja kattavia sote-palveluja. 2 Kansanterveyslaki 1972. www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1972/19720066 Lue myös liiteaineistona oleva artikkeli Lastenlääkärien muuttuva rooli avoterveydenhuollossa pääkirjoituksen pdf-versiosta www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 5/2014. 283
TERVEYDENHUOLTOARTIKKELI Minna Aromaa dosentti, lastentautien ja terveydenhuollon erikoislääkäri, Turun kaupunki, hyvinvointitoimiala, lasten ja nuorten poliklinikka minna.aromaa@turku.fi Elina Hermanson Helsingin kaupunki, koulu- ja opiskeluterveydenhuolto Henrikka Aito Porvoon aluesairaala, lastenklinikka Merja Hietanen LL, lastentautien ja yleislääketieteen erikoislääkäri, apulais Ylöjärven terveyskeskus, lasten ja nuorten terveysneuvonta Pirkko Keronen, vs. apulais Länsi-Uudenmaan sairaala yksityislääkäri Anna-Maija Kujari kouluterveydenhuollosta vastaava lääkäri Kaarinan terveyskeskus Jarmo Salo asiantuntijalääkäri Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Outi Strid Lappeenranta Ritva Virransalo LL, lastentautien ja yleislääketieteen erikoislääkäri Etelä-Karjalan keskussairaala, lastentautien klinikka Päivi Vähäsarja Oulun kaupunki, hyvinvointipalvelut, terveyspalvelut, lastentaudit Päivi Hynninen LL Mustijoen perusturva, lasten ja nuorten terveydenhuolto, perheneuvola Matti Sippola Rukan Lääkäripalvelu Jussi Mertsola professori, lastentautien erikoislääkäri, Turun yliopistollinen keskussairaala, lasten ja nuorten klinikka Lastenlääkärien muuttuva rooli avoterveydenhuollossa Lasten terveydenhuoltoa on syytä uudistaa, koska kokonaisvaltainen lasten sairauksien hoito ja ennaltaehkäisy Suomessa on vuosikymmenten ajan ollut hajautunutta ja haasteellista. Lastenlääkärit ovat toimineet pääosin keskus- ja yliopistosairaaloissa sekä yksityissektorilla, mutta perusterveydenhuollossa pediatreja on ollut vähän. Kuntien lisääntyvä yhteistyö voisi nyt luoda edellytykset lasten laadukkaiden avohoitopediatristen palvelujen järjestämiseen. Kun erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon suhteita ollaan nyt sote-uudistuksen myötä järjestämässä uudelleen, on ajankohtaista miettiä myös lasten terveydenhuollon kokonaisuutta (1). Jo Arvo Ylppö korosti viime vuosisadan alussa, että jos kansan yleistä terveydentilaa halutaan kohottaa, on kaikkien terveyden huolto- ja hoitotoimenpiteiden kohdistuttava ensi sijassa lapsiin, ja että tämä työ on yksityiskohtaisesti suunniteltava (2). Ylpön ajoista lähtien lastenlääkäreitä on kiinnostanut paitsi lasten sairauksien hoito myös niiden ennaltaehkäisy. Tiedon ja uusien hoitomenetelmien kehittyminen on kuitenkin johtanut siihen, että esim. koulutuksessa painopiste on ollut sairauksien hoidossa. Lasten terveydenhuollon kehittäminen on jäänyt yliopistotasolla lastentautien, kansanterveystieteen ja yleislääketieteen väliin. Pitäisikö lastenlääkäreiden toimia nykyistä enemmän avoterveydenhuollossa? Nyt uudistusten tavoitteeksi on noussut perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välisten raja-aitojen alentaminen ja kuntien yhteistyön lisääminen. Suuri osa lasten sairauksista hoituu avohoidossa sekä julkisella että yksityispuolella. Sairaaloiden tulee taata vakavien sairauksien hoito ja päivystystoiminta. Avoterveydenhuollossa kohdataan sairauksien lisäksi yhä enemmän perheiden pahoinvointia ja siitä aiheutuvaa ongelmien kasautumista. Tämä on lisännyt tarvetta mm. laajaalaisten psykososiaalisten ongelmien ymmärtämiseen ja hoitamiseen. Lastenlääkäreistä osan on tarkoituksenmukaista jalkautua lähemmäs perustasoa, jossa ongelmien hoitaminen yhteistyössä kunnan muiden toimijoiden kanssa onnistuu parhaiten. Avohoitopediatrian toimivia malleja on jo nyt useita eri puolilla Suomea. Laadukas lasten avosairaanhoito vaatii tietyn suuruisen yksikön, jotta moniammatillinen osaaminen voidaan varmistaa ja työtä kehittää. Kuntien tulisi tehdä yhteistyötä riittävän laaja-alaisen osaamisen varmistamiseksi. Avohoitopediatrian lisääminen on tärkeää, mutta se ei saa vaarantaa kattavaa lastentautien päivystysvalmiutta. Tämän artikkelin tarkoituksena on antaa taustatietoa päätöksenteon tueksi. Kerromme, miten lasten perusterveydenhuoltoa on maassamme järjestetty eri aikoina, minkälaisissa rooleissa lastenlääkärit toimivat ja mitä haasteita perusterveydenhuollossa toimivat lääkärit kohtaavat nykyisin työssään. Hahmottelemme myös, miten lastenlääkärien koulutusta pitäisi ehkä suunnata, jos lastenlääkärit saavat tulevaisuudessa nykyistä merkittävämmän roolin avoterveydenhuollossa. Lasten terveydenhuollossa tapahtuneita muutoksia Terveyskeskukset syntyivät vuonna 1972 kansanterveyslain tullessa voimaan (3). Laki pyrki varmistamaan terveydenhuoltopalvelut kaikille kansalaisille. Laki sääteli myös ennaltaehkäisevää toimintaa ja edellytti, että kunnan tulee ylläpitää terveysneuvontaa ja järjestää terveystarkastuksia. Lääkintöhallituksen antamien yksityiskohtaisten ohjeiden, lääninhallitusten ja valtionosuusjärjestelmän avulla varmistettiin, että koko maassa toimittiin varsin yhdenmukaisesti. 1970-luvun peruskoulu-uudistus ja päivähoitolaki vaikuttivat myös suuresti lasten ja perheiden elämään (4,5). Terveyskeskuksissa työskenteli niin yleiskuin erikoislääkäreitäkin. Osa lastenlääkäreistä ja gynekologeista piti sairaalatyön lisäksi neuvola vastaanottoa. Joillakin paikkakunnilla keskussairaaloiden apulaislääkärien edellytettiin 283a
TIETEESSÄ Kirjallisuutta 1 Koordinaatioryhmän linjaus kuntauudistuksen sekä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistuksen yhteensovittamiseksi sekä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain keskeisiksi periaatteiksi. Muistio 8.5.2013. STM:n tiedote 2013: Kohti yhdenvertaisia ja kattavia sote-palveluja. 2 www.ylppo.fi 3 Kansaterveyslaki 1972.www.finlex. fi/fi/laki/ajantasa/1972/19720066 4 Laki lasten päivähoidosta 36/1973. www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1973/19730036 5 Peruskoululaki 476/1983. www.finlex.fi/fi/laki/ alkup/1983/19830476 6 Terveydenhuoltolaki 30.12.2010 / 1326. www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2010/20101326 7 Valtioneuvoston asetus neuvola toiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten suun ehkäisevästä terveydenhuollosta 338/2011. www.finlex.fi/fi/laki/ alkup/2011/20110338 8 Suomen Lääkäriliitto. Lääkärit 2013 taskutilasto. 9 Suomen Lääkäriliitto. Lääkärikysely 2009. tutustuvan myös äitiys- ja lastenneuvolatoimintaan. Yleislääketieteen aseman vahvistuessa lastenlääkärien ja gynekologien määrä terveyskeskuksissa vähitellen väheni. Perusterveydenhuoltoon ei haluttu perustaa muiden erikoisalojen kuin yleislääketieteen erikoislääkäreiden virkoja. 1980-luvulle tultaessa vain harvassa terveyskeskuksessa oli lastenlääkäri johtamassa tai kehittämässä lasten terveydenhuoltoa. 1990-luvun alussa Lääkintöhallitus lakkautettiin ja normiohjaus purettiin. Kunnat saivat yhä itsenäisemmän päätäntävallan toteuttaa terveydenhuoltoaan, mutta samalla kansalaisten eriarvoisuus palvelujen saannissa lisääntyi. 1990-luvun alun taloudellisen laman seurauksena lasten ja lapsiperheiden palveluja karsittiin. Väestövastuumalli vauvasta vaariin yleistyi kunnissa 1990-luvulla. Alueellinen väestövastuu tuli vallitsevaksi sairaanhoidossa, mutta neuvolatoiminta ja kouluterveydenhuolto jäivät useimmiten toimimaan omina sektoreinaan. Muutamia kokeiluja lukuun ottamatta terveydenhoitajien työtä ei laaja-alaistettu yhtä vahvasti kuin lääkärien, ja neuvoloissa ja kouluterveydenhuollossa toimi yhä päätoimisia terveydenhoitajia. Päätoimiset neuvola- ja koululääkärit katosivat sen sijaan lähes tyystin. Lääketieteen kehittyminen ja elintason nousu näkyi kansalaisten lisääntyneinä vaatimuksina sairausvastaanotoilla, jolloin lasten sairauksien ennaltaehkäisy jäi alakynteen taistelussa resursseista. Lasten terveydenhuollon näkökulmasta myös palkkausjärjestelmä on ollut vinoutunut. Neuvola- ja kouluterveydenhuoltotyö on väestövastuumallissa huonommin palkattua kuin sairasvastaanotto, eli lääkärin näkökulmasta se on taloudellisesti vähemmän houkutteleva valinta. Neuvolatoiminnan edellytyksiä on heikentänyt myös terveyskeskusten lääkäripula. Nuorille lääkäreille ei ole pystytty tarjoamaan riittävästi kollegan tai esimiehen ohjausta, ja vastuuväestöt ovat olleet liian suuria. Kun normiohjaus 1990-luvun alussa purettiin, luotettiin pitkään siihen, että kunnat tekisivät järkeviä päätöksiä tutkimus- ja ohjaustiedon varassa. Stakes ja yliopistot tekivätkin ansiokasta tutkimustyötä ja suuria projekteja 1990- ja 2000- luvulla. Kuitenkin vain osa niistä jäi elämään, koska kunnissa ei ollut välttämättä ketään, joka olisi ottanut vastuun lasten terveydenhuollon hankkeiden tulosten juurruttamisesta käytäntöön. Kunnat alkoivat kehittyä eri suuntiin. Nyt olemme tilanteessa, jossa perusterveydenhuollon organisaatiot poikkeavat huomattavasti toisistaan eri puolilla maata. Väestövastuujärjestelmästä on jo monessa kunnassa luovuttu, mutta edelleen terveyskeskuksissa on pulaa pysyvistä lääkäreistä ja työoloissa olisi paljon korjaamista. Viime vuosina kunnat ovat ostaneet yhä enemmän palveluja yksityisiltä yrityksiltä, joskus jopa lähes koko terveyskeskuksen palvelut ja päivystyksen. Tämä on voinut turvata lääkärien saatavuuden sairaanhoidossa, mutta ei hoitosuhteen pysyvyyttä tai sitoutumista sairauksien ehkäisyyn. Nykytilanne normiohjaus palaa? Vuonna 2011 voimaan tulleiden terveydenhuoltolain sekä mm. äitiys- ja lastenneuvoloita koskevan asetuksen tavoitteena on ollut saada kuntien palvelut tasaveroisiksi ja tasalaatuisiksi. Olemme siis tavallaan palaamassa vanhaan normiohjaukseen. Uusi terveydenhuoltolaki lisää potilaan valinnanvapautta ja palveluja voi nykyisin hakea aiempaa laajemmalta alueelta (6). Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon aitojen toivotaan madaltuvan ja erikoislääkärikonsultaatioita saatavan enemmän terveyskeskuksiin. Kuntien resurssien yhdistäminen tuonee paremmat mahdollisuudet palvelujen järjestämiseen. Äitiys- ja lastenneuvolaa, koulu- ja opiskeluterveydenhuoltoa sekä suun terveydenhuoltoa koskevan asetuksen tavoitteena on väestön terveyserojen vähentäminen ja syrjäytymisen ehkäiseminen sekä lapsen ja perheen tuen tarpeen tunnistaminen. Asetus määrittää hyvin tarkasti ehkäisevän terveydenhuollon tehtävät, tarkastusten määrät ja ajankohdat. Se velvoittaa myös järjestämään lisäkäyntejä ja moniammatillista yhteistyötä, kun erityisen tuen tarve havaitaan. Tärkeänä työvälineenä pidetään laajaa terveystarkastusta, jonka sisältö on ohjeistettu (7). Se, miten asetuksen määräämät tavoitteet kohtaavat käytännön resurssipulan, on vaikeasti ratkaistava yhtälö. Sosiaalityö ja terveydenhuolto on monin paikoin hallinnollisesti yhdistetty. Lastenneuvola ja kouluterveydenhuolto ovat yhä usein osa terveyskeskusta, mutta joillakin paikkakunnilla (esim. Helsingissä) ne toimivat perhepalvelujen 283b
TERVEYDENHUOLTOARTIKKELI tai vastaavan nimikkeen alla, erillään terveyskeskuksen sairausvastaanotoista. Lääkärit työskentelevät pääsääntöisesti terveyskeskuksissa, mutta joillain paikkakunnilla ennaltaehkäisevässä terveydenhuollossa toimivat lääkärit kuuluvat perhepalvelujen yksikköön. Vaikka sosiaali- ja terveystoimen yhdistäminen tähtääkin lapsiperheiden laadukkaaseen ja kokonaisvaltaiseen palveluun, yhteisen toimintakulttuurin luominen vie aikansa. Organisaatiokulttuurien, toimintatapojen ja tiedottamisen erilaisuus voivat pahimmillaan estää hyvän viranomaisyhteistyön ja sitä kautta lapsiperheiden hyvän palvelun. Molemmilta osapuolilta vaaditaan uudenlaista ajattelua ja ennakkoluulotonta yhteistyötä. Lastenlääkärien määrä Suomessa Tällä hetkellä työikäisiä lastentautien erikoislääkäreitä on Suomessa 611, joista 413 (68 %) on naisia (8). Työikäisiä lastenpsykiatreja on 251 ja lastenneurologeja 105. Muutaman vuoden takaisen Lääkärikyselyn mukaan pääosa (65 %) lastenlääkäreistä työskentelee sairaalassa, 19 % avoterveydenhuollossa, 10 % tekee ensisijaisesti opetus- ja tutkimustyötä ja 6 % toimii muissa tehtävissä (9). Terveyskeskuksessa päätoimisesti työskenteleviä lastenlääkäreitä oli ainoastaan 35. Pääosa avoterveydenhuollon pediatreista toimii yksityislääkäreinä. Lastenneuvola- ja kouluterveydenhuollon erityispätevyys on 28 yleislääkärillä, 11 lastenlääkärillä, 8 lastenpsykiatrilla ja 3 lastenneurologilla. Erityispätevyyksiä on myönnetty hyvin vähän. Yleislääkäreitä on lähes 3 000, mikä on lähes viisinkertainen määrä lastenlääkäreihin verrattuna. Avohoitopediatrian laaja toimialue Lasten terveydenhuollon on voitava vastata yhteiskunnan muuttuviin haasteisiin. Mikäli halutaan turvata uusien, kalliiden hoitojen saatavuus lapsille, on sairaaloiden resursoinnissa painotettava tertiääritason hoitoa ja päivystystoimintaa. Tavallisten lastentautien osalta erikoissairaanhoitoa voidaan toteuttaa onnistuneesti myös avohoidossa, jonne myös osa koulutuksesta on suunnattava. Toimiakseen tehokkaasti lastenlääkäri tarvitsee tuekseen työyhteisön, vähintään hoitajatyöparin, ja hyvät työskentelyolosuhteet, kuten riittävät tutkimus- ja tiedonsiirtovalmiudet. Nämä helpottavat yhteistyötä eri toimijoiden kanssa ja yhteydenpitoa mm. tertiääritasolle. Perheiden psykososiaalisten ongelmien kohtaamiseen tarvitaan moniammatillista tiimiä. Palvelujen vieminen lähelle lapsiperheitä ja lasten kasvuympäristöä helpottaa hoidon toteutumista ja on kustannustehokasta. Avohoitopediatriassa hoito on yleensä kokonaisvaltaista ja pitkä jänteistä. Avohoidon lastenlääkärin toimenkuva on syytä räätälöidä kunnan tarpeiden mukaan. Kuvio 1 havainnollistaa erilaisia vaihtoehtoja. Terveyskeskuksessa työn ytimessä on yleensä konsultaatiovastaanotto, mutta siihen voi kuulua myös erilaista johtamis-, opettamis- ja kehittämistyötä. Moni terveyskeskuspediatri pitää jonkin verran matalan kynnyksen vastaanottoa, esimerkiksi toimii erityiskoulun koululääkärinä. Lastenlääkäri toimii usein kuntoutustyöryhmien puheenjohtajana. Lisäksi on luontevaa, että pediatri ohjaa yleislääkärikollegoitaan omaa erikoisalaansa koskevissa asioissa, mutta työhön voi myös kuulua luennointia esim. koululais- tai vanhempainryhmissä. Lastenlääkäri osaa seuloa perusterveydenhuollon lähetteitä erikoissairaanhoitoon siten, että lapsi saa mahdollisimman oikea-aikaisen hoidon oikeassa paikassa. Tämä kaikki vähentää vaativan erikoissairaanhoidon kuormitusta. Pitkäaikaissairaiden lasten jatkohoito avohoidon pediatrin toteuttamana parantaa hoidon laatua. Moni avoterveydenhuollon lastenlääkäri osallistuu myös alueensa erikoissairaanhoidon päivystykseen. Avohoidon pediatrin on myös pidettävä ammattitaitonsa ajanmukaisena kouluttautumalla aktiivisesti. Avohoidon lastenlääkärien haasteet Toimiessaan perusterveydenhuollossa lastenlääkäri voi törmätä odottamattomiin pulmiin. Laboratorio- tai kuvantamisvalikoimaa voi olla rajoitettu tai työpaikalla järjestetään vain yleislääkäreille suunnattua koulutusta. Lähete-, kutsu- tai jonojärjestelmä ei toimi avopuolella kuten sairaalassa. Seuranta-aikojen tilaamisen jäädessä vanhempien vastuulle voi syntyä potilasturvallisuutta uhkaavia tilanteita. Huolta on myös herättänyt pienten paikkakuntien ja etenkin Pohjois- ja Itä-Suomen pula lastenlääkäreistä. Päivystysvalmiuden ylläpitäminen edellyttää tietyn lääkäripoolin olemassaoloa. Vaikka pediatrikunta puoltaakin lasten- 283c
TIETEESSÄ Kuvio 1. Lastenlääkärin toimenkuvan vaihtoehdot. Lastenlääkärin toimenkuvan vaihtoehdot Sairaalatyö Avohoito Kliinikko matalan kynnyksen palveluissa 1 Kehitysvammahuolto Lähetevastaanotto Asiantuntija-, hallinto-, kehittämis- ja tutkimustehtävät Lastenneuvola Ehkäisyneuvola Koulu- ja opiskeluterveydenhuolto Erityiskoulujen terveydenhuolto Avohoidon pediatrien koulutus Lastenlääkärien erikoistumiskoulutus ei nykyisellään anna riittäviä valmiuksia psykososiaalisten ongelmien hoitoon tai moniammatillisten tiimien vetämiseen. Lastenneurologian ja -psykiatrian eriytyminen omiksi erikoisaloikseen johti näiden avoterveydenhuollossa keskeisten alojen opetuksen vähentämiseen lastenlääkärien koulutuksessa. Psykososiaalisten ongel- Vastaanotto ilman lähetettä, esim. yksityislääkärinä Moniammatilliset asiakastyöryhmät Opetus: kollegat muut ammattilaiset vanhemmat koululaiset Kehittämistyöryhmät Ja projektit Johtaminen Tutkimustyö Asiantuntijatehtävät esim. mediassa, valtiolla, kunnassa ja 3. sektorilla 1 Matala kynnys = vastaanotolle pääsee ilman valikointia tai lähetettä lääkärien jalkautumista terveyskeskuksiin, kannetaan toisaalta huolta myös lastentautien päivystyksen hoitamisesta eri puolilla maata. Olisi tärkeää, että terveyskeskuksissa työskentelevät pediatrit jatkaisivat sairaalapäivystyksiä ja näin pitäisivät yllä myös omaa päivystysosaamistaan. Toimintamalli pitää muotoilla kunnan ja kuntayhtymän koon mukaiseksi siten, että turvataan valmius hoitaa lasten pitkäaikaissairauksia laadukkaasti. Hyvin organisoitu avohoitopediatria vaatii riittävää henkilöstöresursointia ja eri toimijoiden tehokasta verkottumista. Yksiköiden saaminen resursseiltaan toimintakykyisiksi edellyttää usein kuntien yhteistyötä. Soteuudistus mahdollistaa tämän tavoitteen toteutumisen. Liitetiedostossa 1 kuvataan viiden eri kaupungin toimintamallit avohoitopediatristen palveluiden järjestämiseksi. Kolmen ison kaupungin (140 000-200 000 asukasta) ja kahden pienemmän kaupungin (30 000 asukasta) vastaanotoilla hoidetaan tavallisia lastentauteja, kuten astmaa, allergiaa ja suolisto-oireita, mutta usein myös lapsen käyttäytymiseen liittyviä ongelmia. Työn painopistealueet, organisaatio ja resurssit vaihtelevat kaupungeittain. Mitä paremmin avohoitopediatria on organisoitu, sitä vähemmän tarvitaan vaativaa erikoissairaanhoitoa eikiireellisten potilaiden hoidossa ja sitä edullisemmaksi järjestelmä tulee kunnalle. Sairaalassa potilas siirretään helposti spesialistilta toiselle, esim. päänsärkypotilas lastenneurologille, kasvuhäiriöinen lastenendokrinologille ja astmapotilas allergialääkärille. Avohoitopediatrisessa yksikössä sama lastenlääkäri hoitaa kaikki nämä vaivat, ja vain tarvittaessa lapsi lähetetään erityisspesialistille sairaalaan. Yksikössä voi toimia myös syömishäiriötiimi (lastenlääkäri, nuorisopsykiatri, sairaanhoitaja, psykiatrinen sairaanhoitaja, fysio- ja ravitsemusterapeutti) ja diabetestiimi (vähintään lääkäri-hoitajapari ). Hyvin organisoitu avohoitopediatria vaatii kuitenkin riittävän henkilökuntamäärän ja aktiiviset tiimit. Tämän haasteen voittamiseksi erikokoiset kunnat voisivat tehdä yhteistyötä. 283d
TERVEYDENHUOLTOARTIKKELI mien hoitoa ei voida täysin sälyttää esim. kuntoutusohjaajan tai sosiaalityöntekijöiden vastuulle, vaan se vaatii selkeälinjaista verkottumista ja työnjakoa potilaan ja perheen parhaaksi. Lääkärin pitää ottaa kokonaisvaltaisesti vastuuta myös hankalissa psykososiaalisissa ongelmissa ja hänellä tulee olla sosiaalipediatriset perusvalmiudet. Erikoisalan opintojen on paitsi turvattava lastentautien laaja asiantuntemus ja päivystysosaaminen, myös tarjottava valmiuksia avoterveydenhuollon erityishaasteiden kohtaamiseen. Mahdollisuus suuntautua avohoitopediatriaan tulisi huomioida jo erikoistumisen aikana esimerkiksi siten, että siihen liittyvä koulutus käynnistyisi neljän erikoistumisvuoden jälkeen. Lopuksi Lasten oikeuksien julistuksen mukaan lapsen pitää olla keskiössä kaikessa lasta koskevassa päätöksenteossa. Suomi on sitoutunut tähän julistukseen myös tekojen tasolla. Sote-uudistulla voidaan edistää tämän perusperiaatteen toteutumismahdollisuuksia. Tavoitteena on turvata lastentautien tasavertainen päivystys koko maassa ja lapsipotilaiden oikea hoito oikeassa paikassa sekä terveydenhuollon toimijoiden korkeatasoinen koulutus ja alan aktiivinen tutkimustyö. Toimintatapojen ja uudistusten tulee olla avoimia ja innovatiivisia. Avohoidon pe diatrialla on tässä kehityksessä keskeinen rooli. n Kiitämme lastenneurologi Pekka Jurvelinia sekä lastentautien erikoislääkäreitä Arja Heinosta, Outi Holloa, Maija Lönnströmiä, Leena-Maria Pohjolaa ja Merja Saarista avusta artikkelin valmistelutyössä. 283e
LIITETIEDOSTO 1 TIETEESSÄ Esimerkkejä toimivista avohoitopediatrisista malleista Turun kaupunki (175 000 asukasta) Turussa toimii kaupungin erikoissairaanhoidon tulosalueella avopediatrinen poliklinikka, joka tuottaa lastenlääkäripalveluja 0 20-vuotiaille. Potilaat tulevat poliklinikalle pääsääntöisesti lääkärin lähetteellä perusterveydenhuollosta, yliopistollisesta keskussairaalasta, kaupungin muista erikoissairaanhoidon yksiköistä sekä yksityissektorilta. Poliklinikka ei päivystä eikä siellä ole vuodeosastoa. Poliklinikalla hoidettavia merkittäviä ryhmiä ovat mm. allergiasta ja astmasta, diabeteksesta, päänsärystä, syömishäiriöistä sekä vatsan ja suoliston sairauksista kärsivät potilaat, kasvuongelmaiset ja endokrinologiset potilaat sekä lastenkirurgin konsultaatiot. Lisäksi poliklinikalla toimii nuorisopoliklinikka, jossa puututaan nuorten varhaiseen päihdekäyttöön, sekä nuorisogynekologinen poliklinikka. Poliklinikalla toimii n lisäksi 5 lastentautien erikoislääkäriä, erikoistuva lääkäri, osa-aikainen lastenkirurgi, osa-aikainen gynekologi, osastonhoitaja, 6 sairaanhoitajaa, perushoitaja, toimistovirkailija, osastonsihteeri ja kanslisti. Lääkärit ja sairaanhoitajat ovat erikoistuneet kukin omaan erikoisalaansa, kuten esim. astmaan ja allergiaan, diabetekseen, syömishäiriöihin, ja he kehittävät jatkuvasti toimintaansa tiimityönä. Poliklinikan lääkärit tekevät tiivistä yhteistyötä yliopistollisen keskussairaalan suppeiden erikoisalojen asiantuntijoiden, neuvola- ja kouluterveydenhuollon henkilökunnan sekä mm. lastensuojelun, opetustoimen, poliisin ja päivähoidon kanssa. Konsultaatiopalvelu perusterveydenhuoltoon pyritään pitämään mahdollisimman joustavana. Kuopio (140 000 asukasta) Erikoislääkäripoliklinikalla on kaksi lastenlääkäriä, yksi terveydenhoitaja sekä osapäiväinen avustaja. Potilaat tulevat poliklinikalle terveyskeskuslääkäreiden, kunnan erityistyöntekijöiden (mm. fysio-, toiminta- ja puheterapeuttien sekä koulupsykologien), neuvola- ja kouluterveydenhoitajien sekä lääkäreiden lähettäminä. Tyypillisiä hoidettavia ongelmia ovat astma ja allergia, kasvun ja puberteetin ongelmat, vatsakivut, ummetus ja tuhriminen, sydämen sivuäänet sekä neurologisen kehityksen ja käyttäytymisen ongelmat. Poliklinikalla toimii myös lasten moniammatillinen kuntoutustiimi, jonka jäseniä ovat toiminta-, fysio- ja puheterapeutti, erityislastentarhanopettaja, lastenlääkäri sekä terveydenhoitaja. Lisäksi lastenlääkärit toimivat koululääkärin tehtävissä erityiskouluilla. Yhteistyötä tehdään sairaalan kanssa ja sieltä kotiutuvien potilaiden seurannassa. Lastenlääkärit toimivat asiantuntijoina esim. lastensuojelutyöryhmässä, lasten kuntoutustyöryhmässä sekä ravitsemustyöryhmässä. Yhteistyötahoja ovat terveyskeskuslääkärit, koulu- ja neuvolalääkärit, terveydenhoitajat, koulupsykologit, erityisopettajat, perheneuvola, kaupungin lastenpsykiatrinen tiimi, lastensuojelu, kehitysvammahuolto ja keskussairaalan erikoislääkärit. Oulu (200 000 asukasta) Oulun avohoitopediatrin yksikössä on neljä osaaikaista (50 %) lastenlääkäriä, yksi sairaanhoitaja sekä puolipäiväinen avustaja. Erikoislääkärin työstä 70 % on potilastyötä ja 30 % asiantuntijatyötä erilaisissa kuntoutustyöryhmissä, lastensuojelussa sekä kehitysvammayksikön konsultoinnissa. Tyypillisiä potilasryhmiä ovat allergia-, astma-, kastelu-, kehitysongelmaiset ja neuropsykiatriset (mm. ADHD) potilaat. Tiivistä yhteistyötä tehdään terveyskeskuslääkäreiden, erikoissairaanhoidon, kouluterveydenhuollon, neuvoloiden ja lastensuojelun kanssa. Kaarina (30 000 asukasta) Kaarinan terveyskeskuksessa toimii yksi lastenlääkäri, jonka päävastuualue on kouluterveydenhuollossa. Työ koostuu lastenneuvola- ja koululääkärityöstä, omasta potilasvastaanotosta, konsultaatiotoiminnasta, erikoissairaanhoidon koulutus- ja konsultaatiotoiminnasta sekä Kaarinan lasten terveydenhuollon kehittämistyöstä. 283f
Lastenlääkäriä voivat terveyskeskuslääkäreiden lisäksi konsultoida koulujen ja neuvolan terveydenhoitajat, koulupsykologit ja -kuraattorit, päivä hoidon erityistyöntekijät, perheneuvolan ja lastensuojelun työntekijät sekä lasten- ja nuorisopsykiatriset aluepoliklinikat. Myös erikoissairaanhoidosta ohjataan potilaita lastenlääkärin jatkoseurantaan. Lastenlääkäri kouluttaa terveyskeskuksen lääkäreitä ja hoitajia lasten sairaanhoitoon liittyvissä kysymyksissä, samoin neuvolan ja koulujen terveydenhoitajia. Kaikki lasten kiireettömät lähetteet erikoissairaanhoitoon lähetetään ensin lastenlääkärille, joka tarvittaessa kutsuu lapsen omalle vastaanotolleen tai antaa lääkärille toimintaohjeita. Jos lähete erikoissairaanhoitoon on tarpeen, lastenlääkäri lähettää sen itse ja saa näin myös sähköisen palautteen itselleen. Lähetteiden ja palautteiden kulkiessa yksien käsien kautta pediatrin on mahdollista muodostaa kokonaiskäsitys kehittämiskohteista perusterveydenhuollossa ja yhteistyössä erikoissairaanhoidon kanssa. Päätavoitteena ei ole lähetemäärän pienentäminen vaan lasten hoitopolun järkeistäminen ja turhien käyntien vähentäminen, mikä johtaa säästöihin. Lastenlääkäri toimii perusterveydenhuollossa ennen kaikkea asiantuntijana, jonka on mahdollista itse vaikuttaa toimenkuvaansa paikallisten tarpeiden mukaisesti. Käytännön neuvola-, koulu- ja vastaanottotyö tuo lääkärin toimenkuvaan monipuolisuutta ja toisaalta lapsiperheille hyvää palvelua kotipaikkakunnalla. Ylöjärvi (30 000 asukasta) Terveyskeskuksessa toimii yksi kokoaikainen lastenlääkäri, joka hoitaa 0 16-vuotiaita lapsia. Vastaanotolle tullaan lääkärin, terveydenhoitajan tai perhekeskuksen työntekijän lähetteellä. Myös yliopistollisesta keskussairaalasta ohjautuu lapsia jatkohoitoon. Vastaanoton lisäksi toimenkuvaan kuuluu mm. koulu- ja neuvolaterveydenhuollon vastaavana lääkärinä toimiminen, konsultointi kaikille kaupungin työntekijöille (terveydenhuollon lisäksi erityisesti varhaiskasvatus ja opetuspuoli), tiivis yhteistyö perheneuvolan ja nuorisotiimin kanssa sekä lastensuojelun moniammatillisen tiimin kanssa. Tehtäviin kuuluvat myös suunnittelu, kehittäminen ja kunnan työntekijöiden sisäinen koulutus. Konsultaatiot tapahtuvat matalalla kynnyksellä. Työ on verrattain yksinäistä työparin puuttuessa. n 283g