Tieteessä katsaus Hannu Koponen professori, ylilääkäri Helsingin yliopisto ja HYKS, psykiatrian toimiala Jarmo Lappalainen LL, ylilääkäri Etelä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymä, perusterveydenhuollon yksikkö Esa Leinonen professori, ylilääkäri Tampereen yliopisto, lääketieteen yksikkö TAYS, Toimialue 5 (psykiatria) Miten masennuslääke valitaan? Tutkimuksissa eri masennuslääkkeiden välillä ei ole osoitettu kliinisesti merkittävää tehoeroa. Masennuslääkkeen valinnassa otetaan huomioon potilaan oirekirjo, aiemmat hoitokokemukset, muut samanaikaiset sairaudet ja niiden lääkitys sekä herkkyys eri haittaoireille. Yksilötasolla hoitovastetta on vaikea ennustaa, ja siksi säännöllinen ja tilan riittävän tiheä seuranta erityisesti hoidon alkuvaiheessa on tärkeää. Mikäli ensimmäinen masennuslääkehoito ei tuota toivottua tulosta, kannattanee seuraava masennuslääke valita eri lääkeaineryhmästä. Vertaisarvioitu Yksilötasolla hoitovasteen ennakoiminen on vaikeaa. Masennustilojen vuosittainen esiintyvyys aikuisväestössä on väestötutkimuksissa ollut noin 7 % ja lienee hiukan nousussa. Masennus on tavallisempaa naisilla sekä myöhemmässä keski-iässä ja joillain erityisryhmillä, kuten naimattomilla henkilöillä (1,2). Masennuksen tunnistamisessa on ongelmansa, mutta lisäksi vain osa potilaista hakee aktiivisesti hoitoa masentuneisuuteensa tai on tehokkaan hoidon piirissä. Masennukseen liittyy kuitenkin merkittävää elämänlaadun huonontumista, työkyvyn heikkenemistä, sairauspoissaoloja sekä myös lisääntynyttä itsemurha- ja tautikuolleisuutta. Hoitoa haetaan sitä todennäköisemmin, mitä vaikeampi ja pitkäkestoisempi masennustila on ja mitä suurempi siihen liittyvä koettu toimintakyvyn heikkeneminen on. Masennuksen hoitoon on olemassa tehokkaita hoitomuotoja, joista tärkeimmät ovat vuorovaikutukselliset hoidot, kuten psykoterapian eri muodot ja psykoedukaatio, sekä lääkehoito. Myös elämäntavoilla, kuten säännöllisellä liikunnalla ja alkoholin käytön minimoinnilla, voi vähentää masennusoireita (3). Masennuksen lääkehoidossa on tapahtunut 1990-luvulta alkaen merkittävää kehitystä. Lääkkeiden siedettävyys on parantunut, ja toisaalta niiden käyttöaiheet ovat laajentuneet mm. kivun ja ahdistuneisuushäiriöiden alueelle. Tämä on näkynyt myös masennuslääkkeiden käytön yleisyydessä: vuosien 2000 ja 2011 välillä masennuslääkkeitä käyttäneiden 25 64-vuotiaiden suomalaisten osuus kasvoi 6 %:sta 10 %:iin ja 65-vuotiaiden ja sitä vanhempien 10 %:sta 12 %:iin (1). Nämä luvut kertovat kuitenkin parhaiten masennuslääkkeiden myynnistä eivätkä suoraan lääkkeiden käytön kohdentumisesta eri käyttö aiheisiin. Myös pitkäaikaishoitojen yleistyminen voi näkyä masennuslääkkeiden käyttölukujen kasvuna, koska hoidot kestävät tuolloin pi dempään. Käsittelemme tässä katsauksessa masennuksen lääkehoidon valintaa ja siinä huomioon otettavia seikkoja. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkehoito ei sisälly tähän katsaukseen. Masennuslääkkeiden vaikutusmekanismi Useimpien masennuslääkkeiden hoidollinen vaikutus perustunee mielialaa säätelevien monoamiinien, kuten serotoniinin, noradrenaliinin ja dopamiinin, takaisinoton estoon (esim. SSRI-lääkkeet) tai näitä välittäjäaineita metaboloivan entsyymin estoon (MAO:n estäjät kuten moklobemidi). Masennuslääkkeillä on kuitenkin useita muita hermovälittäjäaineiden sitoutumiskohtiin kohdistuvia vaikutuksia. Esimerkkejä tällaisista vaikutuksista ovat histamiini 1-, muskariini 1- ja serotoniinireseptorien 2A ja 2C salpaus sekä alfa-2-adrenergisten reseptorien salpaus (4). Masennuslääkehoidon aiheuttama serotoniinimäärän lisääntyminen jarruttaa myös proinflammatoristen sytokiinien tuotantoa; niiden uskotaan olevan merkittäviä erityisesti atyyppisen depression patofysiologiassa, jolloin potilas poikkeuksellisen väsynyt, nukkuu ja syö liikaa (5). Hoitovaste masennuksessa Hoidon lähtökohta on lääkärin kliiniseen tutkimukseen perustuva hoitoa vaativan depression diagnoosi. Jos diagnoosi vaikuttaa esimerkiksi 2755
Kirjallisuutta 1 Markkula N, Suvisaari J, Saarni SI ym. Prevalence and correletes of major depression and dysthymia in an eleven-year follow-up Results from the Finnish Health 2011 Survey. J Affect Disord 2015;173:73 80. 2 Vuorilehto M, Melartin T, Isometsä E. Depressive disorders in primary care: recurrent, chronic, and co-morbid. Psychol Med 2005;35:673 82. 3 Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Depressio. Käypä hoito -suositus 29.9.2014. www.kaypahoito.fi 4 Stahl SM. Stahl s essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications, 3. painos. Cambridge, UK: Cambridge University Press 2008. 5 Ovaskainen Y, Koponen H, Jokelainen J, Keinänen-Kiukaanniemi, S, Kumpusalo E, Vanhala M. Depressive symptomatology is associated with decreased interleukin-1 beta and increased interleukin-1 receptor antagonist levels in males. Psychiatry Res 2009;167:73 9. 6 Baghai TC, Blier P, Baldwin DS ym. General and comparative efficacy and effectiveness of antidepressants in the treatment of depressive disorders: a report by the WPA section of pharmacopsychiatry. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2011;261 suppl 3:S207 45. 7 Paykel E, Ramana R, Cooper Z ym. Residual symptoms after partial remission: an important outcome in depression. Psychol Med 1995;25:1171 80. 8 Mulder RT, Frampton CMA. Outcome of mood disorders before psychopharmacology: A systematic review. Austr New Zealand J Psychiatr 2014;48:224 36. 9 Leinonen E, Anttila S, Kampman O, Illi A. Voiko vastetta psyykenlääkkeeseen ennustaa. Duodecim 2005;121:45 52. Taulukko 1. Psykiatrinen samanaikaissairastaminen ja hoitovalinta (4). Häiriöyhdistelmä Masennustila ja päihderiippuvuus Masennustila ja ahdistuneisuushäiriö Masennustila ja epävakaa persoonallisuus lääkevalinta SSRI, mirtatsapiini, venlafaksiini tai bupropioni SSRI, duloksetiini, venlafaksiini SSRI, epätyypillinen psykoosilääke, mielialaa tasaavat lääkkeet oireiden lyhyen keston tai lieväasteisuuden vuoksi epävarmalta, ylihoidon välttämiseksi on suositeltavaa arvioida tilanne uudelleen 1 2 viikon kuluttua. Depression hoito voidaan jakaa kolmeen vaiheeseen. Ensimmäisen vaiheen hoidon tavoitteena on oireettomuus, ja se kestää tämän tavoitteen saavuttamiseen asti, useimmiten vähintään 6 8 viikkoa, iäkkäillä potilailla joskus kauemminkin. Jatkohoidon tavoitteena estää oireiden palaaminen (relapsi) ja se kestää vähintään 4 5 kuukautta. Mikäli masennusjaksoja on ollut kaksi tai enemmän, käytetään ylläpitohoitoa, jonka tavoitteena on ehkäistä uuden sairausjakson puhkeaminen (3). Hoitoa aloitettaessa masennuslääkevaste kehittyy viiveellä ja lääkkeen ensimmäisiä vaikutuksia aletaan nähdä yleensä 7 10 vuorokauden kuluttua lääkehoidon aloittamisesta. Hoidon aloitukseen liittyy usein haittaoireita, esimerkiksi SSRI-lääkkeisiin pahoinvointia ja muita maha-suolikanavan oireita. On erittäin tärkeä kertoa potilaalle etukäteen näistä ongelmista ja seurata potilaan vointia aloitusvaiheessa tarkasti. Näin voidaan parhaiten välttää hoidon tarpeeton keskeytyminen heti alkuunsa. Masennuslääkkeen vaikutusmekanismista riippumatta kliinisen hoitovasteen (oireiden lievittyminen alle puoleen) saa 50 65 % potilaista. Masennuslääkehoidon NNT-luvut ovat vaihdelleet meta-analyyseissä välillä 5 7 ja masennuslääkehoidon NNT uusien masennusjaksojen estossa on ollut 5, joten masennuslääkkeiden teho on vähintään kohtalainen (6). Masennuslääkehoito on lyhentänyt masennuksen oireista vaihetta huomattavasti verrattuna nykyisiä hoitomuotoja edeltäneeseen aikaan, noin vuodesta yhteen kuukauteen tai jopa tätäkin lyhemmäksi (6). Masennuksen oireiden lievittymisestä huolimatta potilaille voi jäädä jäännösoireita, kuten mielihyväkokemuksen heikkenemistä, kuormitusherkkyyttä, unihäiriöitä ja ärtyneisyyttä. Ne huonontavat potilaiden elämänlaatua ja altistavat uusille masennusjaksoille (7). Uusia masennusjaksoja niitä esiintyy vähintään puolella potilaista. Yksilötasolla hoitovasteen ennakoiminen on vaikeaa, mutta luotettavimpana on pidetty oireiden varhain ilmaantuvaa lievittymistä; se ennustaa suotuisaa hoitovastetta seuraavien kuukausien aikana (9). Geenien polymorfismin käyttökelpoisuutta masennuslääkevasteen ennakoinnissa on myös selvitetty useissa tutkimuksissa, koska geneettisten tekijöiden arvioidaan selittävän suuren osan lääkevasteesta. Mutta vaikka serotoniinin kuljettajaproteiinin säätelygeenien polymorfismit ja hermokasvutekijän (BDNF) Val66Met-genotyyppi saattavat olla yhteydessä masennuslääkevasteeseen, tutkimuksissa ei ole löytynyt yksilötasolla käyttökelpoista geenitesteillä todettavissa olevaa yksittäistä ennustetekijää (10,11,12). Masennuslääkkeen valinta Masennuslääkkeen valintaa helpottamaan on kehitetty algoritmeja (13,14) ja hoitosuosituksia (3,15,16,17). Niissä suositellaan aloittamaan lääkehoito yhdellä masennuslääkkeellä, joka voi olla serotoniinin takaisinoton estäjä tai kaksoisvaikutteinen masennuslääke. Lääkehoidon suositeltuun kestoon vaikuttavat aiempien masennusjaksojen määrä, vaikeusaste ja jäännösoireet, mutta ensimmäisen ja toisen masennusjakson jälkeen masennuslääkehoidon lopettamista voidaan harkita remission saavuttamisen ja riittävän pitkän, vähintään puoli vuotta kestävän oireettoman kauden jälkeen. Kolmannen masennusjakson jälkeen suositellaan pidempikestoista, ainakin 2 3 vuotta kestävää tai jopa loppuelämän jatkuva ylläpitohoitoa (18,19). Kliinisissä lääketutkimuksissa eri masennuslääkkeiden tehossa ei ole ollut suuria eroja, joskin essitalopraami ja eräät kaksoisvaikutteiset masennuslääkkeet, kuten venlafaksiini, ovat osassa tutkimuksista osoittautuneet numeerisesti tehokkaammiksi. Näillä meta-analyyseissä todetuilla eroilla ei kuitenkaan liene suurta kliinistä merkitystä, ja erojen NNT-luvut ovat olleet suuria ja vaihdelleet laajalla välillä 10 30 (18). Niinpä hoitosuosituksissa ei anneta tehoon perustuvia suosituksia ensisijaisesta lääkevalinnasta. 2756
10 Illi A, Viikki M, Poutanen O ym. No support for a role of BDNF gene polymorphisms rs11030101 and rs61888800 in MDD or antidepressant response in patients of Finnish origin. Psychiatr Genet 2013;23:33 5. 11 Illi A, Poutanen O, Setälä-Soikkeli E ym. Is 5-HTTLPR linked to response of selective serotonin reuptake inhibitors in MDD? Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2011;261:95 102. 12 Niitsu T, Fabbri C, Bentini F, Serretti A. Pharmacogenetics in depression: A comprehensive meta-analysis. Prog Neuro- Psychopharmacol Biol Psychiatry 2013;45:183 94. 13 Suehs B, Argo TR, Bendele SD, Crimson MI, Trivedi MH, Kurian B. Texas Medication Algorithm Project Procedural Manual. Major depressive disorder algorithm. Texas: Texas Department of State Health Services 2008. 14 Seo JS, Song HR, Lee HB ym. The Korean medication algorithm for depressive disorder: Second revision. J Affect Disord 2014;167:312 21. 15 American Psychiatric Association. Treatment of patients with major depression and practical guideline, 3. painos. Washington, DC: American Psychiatric Association 2010. 16 National Collaborating Centre for Mental Health. Depression: The treatment and management of depression in adults. Lontoo: The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists 2010. 17 Bauer M, Pfenning A, Severus E ym. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 1: Update 2013 on the acute and continuation treatment of unipolar depressive disorders. World J Biol Psychiatry 2013;14:334 85. 18 Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G ym. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet 2009;373:746 58. 19 Malhi GS, Hitching R, Berk M, Boyce P, Porter R, Fritz K. Pharmacological management of unipolar depression. Acta Psychiatr Scand 2013;127 suppl 443:6 23. 20 Trivedi MH, Greer TL. Cognitive dysfunction in unipolar depression: Implications for treatment. J Affect Disord 2014;152 4:19 27. 21 Bruder GE, Alvarenga JE, Alschuler D ym. Neurocognitive predictors of antidepressant response. J Affect Disord 2014;166:108 14. Yksilötasolla lääkevalmisteen valintaan vaikuttavat masennuslääkkeellä tutkimuksissa havaitut tai potilaan hoidossa odotettavissa olevat haittaoireet ja potilaan suhtautuminen niihin. Muita lääkehoidon valinnassa huomioon otettavia seikkoja ovat potilaan oireiden kirjo, somaattinen ja psykiatrinen samanaikaissairastaminen, potilaan aiempi vaste tiettyyn masennuslääkehoitoon, potilaan asenne lääkehoitoon sekä lääkehoidon hinta (9,19). Psykiatrisen samanaikaissairastamisen vaikutusta lääkevalintaan ja muuhun hoitoon on kuvattu taulukossa 1. Lääkehoito on sitä tärkeämpää, mitä vaikeammasta depressiosta on kysymys. Vaikeassa tai psykoottisessa masennustilassa on syytä aina käyttää lääkehoitoa, keskivaikeassa depressiossa masennuslääkehoito on yleensä tarpeen, ja lievässäkin masennustilassa masennuslääkehoito on usein hyödyksi (3). Melankolisen masennusoireiston (jossa potilas on menettänyt kaiken mielihyvän kokemuksen, on usein hidastunut, ruokahaluton ja uneton) on aiemmin Taulukko 2. ajateltu reagoivan suotuisasti trisyklisiin masennuslääkkeisiin ja sähköhoitoon, mutta trisyklisiä ja uudempia masennuslääkkeitä vertailevia tutkimuksia ei ole käytettävissä. Maailman psykiatriyhdistyksen (WPA) työryhmä suosittaa kuitenkin kaksoisvaikutteisten masennuslääkkeiden tai sähköhoidon käyttöä tässä alaryhmässä (6). Masennuslääkkeen ja psykoosilääkkeen yhdistelmä tai sähköhoidon käyttö on perusteltua psykoottisessa masennuksessa (19). Vanhuksille ja somaattisesti sairaille potilaille masennuslääkettä valittaessa merkittäviä ovat hyvä siedettävyys, haittavaikutusten vähäisyys ja merkittävien lääkeyhteisvaikutusten puuttuminen. Jos potilas on impulsiivinen tai itsemurhavaarassa, keskeinen valintaperuste lääkehoidon hyvän tehon lisäksi on turvallisuus yliannostustilanteissa. Masennuslääkkeet saattavat erityisesti hoidon alussa ja alle 18-vuotiailla potilailla lisätä itsetuhoisuutta, mutta kokonaisuutena tehokas masennuslääkehoito vähentää itsetuhovaaraa (6). Eräiden erityisryhmien masennuslääkevalinnassa huomioon otettavia seikkoja (7,29). Parkinsonin tautiin liittyvä masennus Pitkä QTc-aika Lääkevalinta SSRI, venlafaksiini, bupropioni paroksetiini, fluoksetiini, sertraliini, venlafaksiini, duloksetiini Muuta huomioitavaa Vältä verenpainetta laskevia masennuslääkkeitä, kuten trisyklisiä masennuslääkkeitä. Tarkista potilaan sukutausta ja muu lääkitys ja lopeta mahdollisuuksien mukaan muut QTc-aikaan vaikuttavat lääkkeet. Migreeni bupropioni Triptaani yhdessä serotoniinin tai serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjän kanssa voi aiheuttaa serotoniinioireyhtymän. Epilepsia SSRI-lääkkeet Tarkista potilaan muu mahdollisesti kouristuskynnykseen vaikuttava lääkitys. Ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuotoriski Aivoinfarktin jälkeinen masennus Raskaus bupropioni, mirtatsapiini SSRI-lääkkeet sertraliini, sitalopraami, fluoksetiini Tarkista muu mahdollisesti vuotoriskiin vaikuttava lääkitys (mm. tulehduskipulääkkeet, kalaöljy valmisteet, antikoagulantit). SSRI:n kanssa mahdollisesti protonipumpun estäjä lisälääkityksenä. SSRI-lääkkeisiin liittyy kuusinkertainen vastasyntyneen pulmonaalihypertension riski. Imetys paroksetiini ja sertraliini Fluoksetiinia ei imetyksen aikana. Rintasyöpäpotilas, jolla tamoksifeenilääkitys venlafaksiini, mirtatsapiini Ei voimakkaita CYP2D6-estäjiä (paroksetiini, fluoksetiini, bupropioni) 2757
22 Etkin A, Patenaude B, Song YJ ym. A cognitive-emotional biomarker for predicting remission with antidepressant medications: A report from the ispot trial. Neuropsychopharmacol 2015;40:1332 42. 23 Chang C-M, Sato S, Han C. Evidence for the benefits of nonantipsychotic pharmacological augmentation in the treatment for depression. CNS Drugs 2013;27 suppl 1:S21 7. 24 Viikki M, Leinonen E. Masennuslääkkeiden seksuaaliset haittavaikutukset ovat yleisiä. Suom Lääkäril 2011;66:58 60. 25 Uguz F, Sahingoz M, Gungor B, Aksoy F, Askin R. Weight gain and associated factors using newer antidepressant drugs. Gen Hosp Psychiatry 2015;37:46 8. 26 Jylhä P, Ketokivi M, Mantere O ym. Do antidepressants change personality? A five-year observational study. J Affect Disord 2012;142:200 7. 27 Warden D, Trivedi MH, Carmody ym. Adherence to antidepressant combinations and monotherapy for major depressive disorder: A CO-MED report of measurement-based care. J Psychiatr Practice 2014;20:118 32. 28 Sie SD, Wennick JMB, van Driel JJ ym. Maternal use of SSRIs, SNRIs and NaSSAs: practical recommendations during pregnancy and lactation. Arch Dis Fetal Neonatal Ed 2012;97:F472 6. Mikäli potilaalla esiintyy masennusoireiden yhteydessä somaattisia oireita, kuten kipuja, voidaan masennuslääkehoito toteuttaa kaksoisvaikutteisilla masennuslääkkeillä (esim. duloksetiini tai venlafaksiini), joilla on myös kipuja vähentävää vaikutusta (6). Mikäli potilaan masennukseen liittyy unihäiriöitä, ovat melatoniinireseptoreihin agonistisesti vaikuttavat (agomelatiini) tai histamiini 1 -reseptoria salpaavat (mirtatsapiini, tratsodoni) masennuslääkkeet mahdollisia vaihtoehtoja (6). Depression ja ahdistuneisuushäiriön esiintyminen samanaikaisesti on tavallinen kliininen tilanne, ja silloin on syytä pyrkiä saamaan hallintaan molempien häiriöiden oireet. Masennuslääkkeet tehoavat myös depressiosta kärsivien ahdistuneisuusoireisiin ja tilanteissa, joissa masennustila ja ahdistuneisuushäiriö esiintyvät yhdessä (3), joskin ahdistuneisuuteen liittyvien unihäiriöiden lyhytkestoinen hoito nukahtamislääkkein sekä ahdistuneisuuden somaattisten oireiden hoito esimerkiksi beetasalpaajalla voi olla tarpeen. Eräiden erityisryhmien masennuslääkevalintaan liittyviä seikkoja on kuvattu taulukossa 2. Kognitiivisia ongelmia ja keskittymisvaikeuksia voi esiintyä jo masennustilan varhaisvaiheessa, ja ne voivat haitata potilaiden suoriutumiskykyä oleellisesti (20). Huono kognitiivinen suoriutuminen, psykomotorinen hidastuneisuus ja toiminnanohjauksen häiriöt ovat yhteydessä huonompaan masennuslääkevasteeseen, Masennuslääkkeiden yhdistäminen edellyttää niiden ominaisuuksien hyvää tuntemusta. ja siksi on selvitetty neurokognitiivisten testien käyttökelpoisuutta masennuslääkevalintaa ohjaavana tekijänä. Alustavien tulosten mukaan sanasujuvuutta ja reaktionopeutta mittaavat testit voivat tunnistaa noradrenergisistä masennuslääkkeistä hyötyviä potilaita. Tutkimusten osallistujamäärät ovat kuitenkin olleet pieniä ja testien herkkyys tunnistaa tällaiset potilaat on ollut heikko, noin 50 %:n luokkaa (21). Tulosten kliininen käyttökelpoisuus lääkevalintaa ohjaavana tekijänä on toistaiseksi epäselvä, koska joissain tutkimuksissa kognitiivisesti häiriintyneiden ryhmä on hyötynyt myös serotoniinin takaisinoton estoon perustuvista masennuslääkkeistä (22). Masennukseen liittyvät kognitiiviset oireet väistyvät hitaammin kuin depression tunneoireet, ja osalla potilaita ne voivat jäädä pysyviksi (20). Vaikka ryhmätasolla merkittäviä tehoeroja ei olekaan, voi yksilötasolla eri masennuslääkkeiden välinen ero voi kuitenkin olla huomattava (6). Parhaiten lääkevastetta ennustava tekijä on vaste juuri tiettyyn lääkkeeseen aiempien depressiojaksojen yhteydessä (9). Näin ollen uuden masennusjakson yhteydessä voi usein olla perusteltua valita lääke, joka on tehonnut ilman merkittäviä haittoja aiempien jaksojen yhteydessä. Masennuslääkkeiden ja muiden lääkkeiden samanaikaiskäyttö Osa potilaista hyötyy heille aloitetusta masennuslääkityksestä vain osittain ja heidän kohdallaan lääkehoitoa voidaan joutua tehostamaan. Tavallisia tehostamiskeinoja ovat lääkehoidon toteutumisen ja annostelun asianmukaisuuden tarkistaminen sekä kahden masennuslääkkeen samanaikainen käyttö tai uuden polven psykoosilääkkeen liittäminen masennuslääkehoitoon. Yhdysvaltain lääkintäviranomainen FDA on hyväksynyt mm. olantsapiinin ja fluoksetiinin yhdistelmän sekä aripipratsolin ja ketiapiinin käytön masennuslääkkeen rinnalla hoitovasteen tehostajana. Serotoniini 5-HT 2C -reseptorin salpaaminen serotoniinivälitteiseen hermoverkkoon vaikuttavalla psykoosilääkkeellä lisää noradrenaliinin ja dopamiinin vapautumista etuaivokuorella ja lisää siten masennuslääkehoidon tehoa. Masennuslääkevasteen tehostamiseksi käytetyt psykoosilääkeannokset ovat pieniä ja vain noin neljäsosa tai kolmasosa skitsofrenian hoidossa käytetyistä annoksista (19). Muita mahdollisia tehostamiskeinoja on litiumin käyttö erityisesti samanaikaisen trisyklisen masennuslääkkeen kanssa. Sen sijaan modafiniilin, pindololin, buspironin, foolihapon ja lamotrigiinin samanaikaisesta käytöstä masennuslääkkeen kanssa on niukempaa tai ristiriitaista näyttöä (23). Masennuslääkkeiden yhdistäminen edellyttää näiden valmisteiden ominaisuuksien hyvää tuntemusta. Se vaatii yleensä psykiatrian erikoislääkärin arviota tai ainakin joustavaa konsultaatiomahdollisuutta. 2758
Sidonnaisuudet Hannu Koponen: Asiantuntijalausunnot (Fimea, Kela, Leiras Takeda, Lundbeck, Valvira), luentopalkkiot (Medicir, Professio), tekijänpalkkiot (Kustannus Oy Duodecim). Jarmo Lappalainen: Ei sidonnaisuuksia. Esa Leinonen: Luennoitsijana tai puheenjohtajana lääkeyritysten tilaisuuksissa (AstraZeneca, GSK, Lilly, Lundbeck, Servier), osallistuminen ulkomaisiin kongresseihin lääkeyritysten tukemana (AstraZeneca, Lundbeck, Otsuka), kansallinen advisory board (Servier), asiantuntijalausunto (Pfizer). Masennuslääkityksen haittaoireet Monoamiinien takaisinoton estoon perustuvien masennuslääkkeiden käyttöön liittyy erilaisia vaikutusmekanismeista johtuvia haittaoireita, jotka vaihtelevat hieman lääkeryhmittäin. Hoidon alkuvaiheessa ensimmäisinä päivinä esimerkiksi SSRI-lääkkeet aiheuttavat usein päänsärkyä ja pahoinvointia ja trisykliset masennuslääkkeet puolestaan suun kuivumista. Haittaoireiden määrää voidaan pyrkiä vähentämään nostamalla masennuslääkkeen annosta portaittain 1 2 viikon aikana hoitotasolle (19). Nämä alkuvaiheen lääkehaitat väistyvät yleensä ensi viikkojen aikana mm. presynaptisten autoreseptorien epäherkistymisen ansiosta (4). Eri lääkeryhmistä serotoniinin takaisinoton estäjien serotoniinivaikutukseen liittyvät seksuaaliset haittaoireet, kuten orgasmihäiriöt, koetaan usein merkittävästi hoitomyöntyvyyteen vaikuttaviksi haitoiksi (24). Osa seksuaalisista haittaoireista voi väistyä myöhemmin hoidon aikana, mutta siirtyminen vähemmän näitä oireita aiheuttaviin valmisteisin, kuten bupropio niin, mirtatsapiiniin tai agomelatiiniin, on myös mahdollista. Masennuslääkehoidon painoneutraalius tukee hoitomyöntyvyyttä. Tällöin esimerkiksi sitalopraami, essitalopraami, fluoksetiini ja bupropioni ovat käyttökelpoisia lääkevalintoja. Tosin SSRI-valmisteisiin on kliinisessä työssä todettu liittyvän painonnousua (25). Masennuslääkkeillä on myös pitkäkestoisempia haittaoireita, kuten lisääntynyttä hikoilutusta. Sen sijaan masennuslääkkeillä ei ole tutkimuksissa todettu vaikutusta persoonallisuuteen (26). Haittaoireet aiheuttavat akuuttivaiheen lääkehoidon keskeytymisen noin 10 15 %:lla. Lääke- hoidon sietoa ja tehoa onkin seurattava hoidon alkuvaiheessa viikoittain toistuvilla seurantatapaamisilla. Masennuslääkehoidon toteutumista on perusteltua seurata myös hoidon toteutumisen varmistamiseksi, koska tutkimusten mukaan ensimmäisen 12 viikon aikana runsaat 40 % potilaista jättää lääkeannoksia väliin tai lopettaa lääkityksensä kokonaan ja lisäksi lähes 13 % pienentää lääkeannosta omatoimisesti (27). Kolmiomallilla toteutetun masennuksen hoidon on todettu parantavan masennuksen hoitotuloksia. Mallin vaikuttavuus perustuu tiiviiseen ammatilliseen yhteistyöhön, hoidon ja hoidon järjestelyiden suunnitelmallisuuteen sekä psykiatrisen asiantuntemuksen ja tuen saamiseen perusterveydenhuollossa tapahtuvan hoidon tueksi (3). Lopuksi Masennus on yleinen kansansairaus, ja sen esiintyvyys Suomessa voi olla lisääntymässä (1) myös väestön vanhenemisen vuoksi. Nykyiset masennuslääkkeet ovat aiempia trisyklisiä valmisteita turvallisempia ja niillä on vähemmän haittaoireita. Kuitenkin hoitomyöntyvyysongelmat, viive hoitovasteen kehittymisessä ja osalla potilaista edelleen esiintyvät haittaoireet aiheuttavat liikaa vältettävissä olevia lääkehoidon keskeytymisiä. Potilaan tukeminen sitoutumaan lääkehoitoon ja lääkevasteen systemaattinen seuranta ovat vaikuttavan hoidon edellytyksiä (3). Erityisesti pelkkään masennuslääkehoitoon huonosti reagoivissa masennuksissa lääkehoidon ja psykoterapian samanaikainen käyttö lisää hoidon tehoa ja on siten perusteltua. English summary www.laakarilehti.fi in english How to choose an antidepressant 2759
English summary Hannu Koponen M.D., Ph.D., Professor of Old Age Psychiatry University of Helsinki and Helsinki University Hospital, Psychiatry E-mail: hannu.koponen@helsinki.fi Jarmo Lappalainen Esa Leinonen How to choose an antidepressant The prevalence of depression in the adult population is around 7 per cent, and the reported prevalence has been rising during the last decades. The key treatments for depression are antidepressants and various psychotherapies. Meta-analyses have not shown clinically relevant differences in the efficacy of various antidepressants. Thus in the choice of antidepressant, patients symptomatology, concomitant disorders and their medications, and individual susceptibility to adverse events is taken into account. Prediction of antidepressant response on an individual level is difficult, and proper follow-up is needed. If the first antidepressant is not effective, the next alternative should be chosen from a different chemical class of antidepressants. 2759a