Suomen nuorisopsykiatrinen yhdistys Kari Moilanen Lasten- ja nuorisopsykiatrian erikoislääkäri

Transkriptio

1 Suomen nuorisopsykiatrinen yhdistys Kari Moilanen Lasten- ja nuorisopsykiatrian erikoislääkäri

2 Keskivaikean tai vaikean pakko-oireisen ensisijaiseen psykoterapeuttiseen (CBT) hoitoon voidaan kombinoida lääkehoito Samanaikaisen häiriön hoito on erityisen tärkeää kuten erilaisissa ahdistuneisuushäiriöissä, vakavassa masentuneisuudessa ja käytöshäiriöissä ADHD mukaanlukien ja voi vaatia oman lääkityksensä

3 Serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI) ovat ensisijaislääkkeitä lapsille ja nuorille. Niitä pitää käyttää AACAPin suositusten mukaan niin että vaste, siedettävyys ja turvallisuus otetaan erityisesti huomioon

4 Obsessiivis-kompulsiivista häiriötä (OCD) karakterisoivatyhtämittaiset ahdistavat ajatukset (obsessiot) ja toistettavat rituaalit (kompulsiot). Nämä oireet viittaavat vahvasti inhibitorisen kontrollin häiriöön dorsaalisessa anteriosessa cingulate korteksissa (dacc), joka on osa laajempaa kortiko-striato-thalaamista kiertoa (CSTC), joka yhdistää prefrontaalikorteksin striatumin kautta thalamukseen.

5

6 Hyvä vaste lääkehoidolle ja kognitiiviiselle terapialle Jos hoitoresistenssi niin aivojen syvien osien stimulaatio ja/ tai transkraniaalinen magneettistimulaatio voivat auttaa

7 Lääkeaine Klomipramiini Fluoksetiini Sertraliini Fluvoksamiini Sitalopraami Aloitusannos (mg) Keskimääräinen annos (mg) (25) (178) (165) Esimurrosikäisen annostus

8 Klomipramiini (Anafranil), ensimmäinen FDAn hyväksymä lääkehoito pakko-oireiselle lapselle Suuri joukko lääketehtaiden sponsoroimia randomisoituja kontrolloituja lääketutkimuksia ovat osoittaneet tilastollisesti merkittävän eron lumelääkkeeseen verrattuna. Näitä ovat sertraliini, fluvoksamiini, fluoksetiini ja paroksetiini Vertailevia tutkimuksia näiden välillä ei kuitenkaan ole tehty

9 Kumulataavinen tieto on olemassa yli 1,000 hoidetusta nuoresta. Meta-analyysin mukaan on osoitettavissa tilastollinen ero lääkkeen ja lumeen välillä Erot (25 % vähennyksinä oirearvioinneissa) vasteessa suhteessa lumelääkeeseen olivat seuraavia: 16% (sertraliini & fluvoksamiini) 24% (fluoxetine), number needed to treat of 4 to 6.

10 Yleisesti SSRI-lääkkeet ovat hyvin siedettyjä ja turvallisia verratuina edeltäjiinsä trisyklisiin masennuslääkkeisiin (erityisesti väärinkäytön ja yliannosteluvaaran suhteen) Titraaminen pitäisi tapahtua astettain, aloitusannostuksesta nostot kolmen viikon välein. Joskus menee 12 kuukautta ennen odotettua vastetta

11 Lääkehoitoa jatketaan 6-12 kuukautta stabilisaation jälkeen ja lopetetaan asteittain usean kuukauden aikana CBT booster istunnot ovat avuksi jos oireilu palaa ja ne pidentävät remissiota Jos kaksi tai kolme relapsia harkittava vuosia kestävää lääkehoitoa

12 SSRI-lääkeet saattavat lisätä itsetuhoista käyttäytymistä/ itsemurhavaaraa, kuitenkaan kontrolloiduissa lääketutkimuksissa ei ole ollut yhtään suisidia. Pediatrissa OCD-lääke-tutkimuksissa ei ole todettu tilastollisesti merkittävää suisidaalisen ajattelun/ käyttäytymisen lisääntymistä (NNH of 200)

13 Käyttäytymiseen liittyvät haittavaikutukset tulevat esiin nuoremmilla potilailla, mutta eivät hoidon alkuvaiheessa. Murrosikäisillä on huomioitava manian kehittymisen riski. (number needed to harm /NNH was 13).

14 Vastakohtaisesti NSRI-(noradrenaalin takaisinoton) estolääkkeiden käyttöön liittyy nuoruusikäisillä suisidaalisen käyttäymisen riski ja kardiovaskulaariset haitat

15 Ennen klomipramiinin käyttöä selvitettävä sydänstatus ja sydänsairauksien perheanamneesi Lapsen/ nuoren somaattinen tutkimus: sydämen auskultaatio ja verenpaineen ja pulssin mittaukset, Otettava sydänfilmi ennen lääkityksen aloittamista ja sen aikana. Ei, jos PR (PQ)-väli yli 0.2 s, systolinen verenpaine yli 140, diastolinen verenpaine yli 90 ja pulssi yli 130/ min

16 (Ei kuumeseen liittyvät) kouristuskohtaukset eivät ole sinänsä vastaaiheena Haittavaikutuksina 60 %:lla antikolinergiset, adrenergiset ja histaminergiset vaikutukset: suun kuivuminen, ummetus, huimaus, (pystyasennon) alentunut verenpaine, hikoilu ja väsyneisyys Ei tietoa pitkäaikaisvaikutuksesta aivojen kehitykseen

17 Lapsilla ja nuorilla komorbidideetti tärkeä tekijä vasteessa; vaikka SSRI lääkkeillä osoitettu hyvä teho (75 %) pelkässä OCD:ssa niin samanaikaisesti teho komorbidin ADHDn suhteen oli vain 56%, nykimishäiriön (tics) 53 % ja uhmakkuushäiriön suhteen 39%. Lisäksi komorbideetti lisää relapsien määrää

18 Lapsilla joilla samanaikainen nykimishäiriö, sertraliini ei auttanut pelkästään vaan hoitoon piti kombinoida CBT. Pelkkä CBT ei auttanut yksinään: nykimishäiriöisille pitää aloittaa samanaikainen CBT lääkityksen kanssa Lisäksi, jos perheessä jollain muulla OCD niin lääkehoidon vaste heikko, miksi? Geneettisesti määräytyvää vai jotain muuta? CBT suositus ensisijaisena hoitona

19 Jos CBT-hoito ei tehoa vaikeissa häiriöissä kuukausienkaan jälkeen niin ensisijaisesti hoitoon on kytkettävä lääkehoito Tällöin hoitovaste (täydellinen remissio) 54 % On mahdollista että merkittävin lääkkeen hyöty tulee sen anksiolyyttisestä vaikutuksesta.

20 Monoterapia Lääkeaugmentaatio vain jos hoitoresistenttiys Lääkekokeilu vähintään kahdella lääkkeellä, joista toinen voi olla klomipramiinilla ja samanaikaisella CBT-hoidolla Edellytetään vähintään 10 viikon lääkehoitokokeilu riittävän korkeilla annoksilla (siedettävyysrajoilla) CBT hoitoa vähintään 8-10 istuntoa

21 Useimmilla potilailla kuitenkin vain osittainen vaste, joka on määritelty niin että oireilu jatkuu muuttumattomana vähintään kolme viikkoa kun lääkehoitoa käytetty maksimaalisella annoksella Klomipramiinin lisäys SSRI- lääkkeeseen voisi ehkä auttaa parhaiten Serotonergisten lääkkeiden yhdisteleminen voi pahentaa haittavaikutusprofiilia

22 Erityisesti fluvoksamiinilla synergistinen vaikutus kun yhdistetty klomipramiiniin (estää fluvoksamiinin metyloitumista) Jopa matala-annoksiset klomipramiinilisäykset (25 75 mg/day) voivat olla hyödyllisiä yhdistelmähoidoissa Varottava (kardiologisia) yhteisvaikutuksia kun klomipramiinia käytetään fluvoksamiinin (CYP 3A4 -inhibiittori) tai fluoksetiinin/ paroksetiinin (CYP 2D6 - inhibiittoreita) kanssa

23 Eniten käytetty augmentaatio tapahtuu aikuisilla atyyppisillä neurolepteillä (psykoosilääkkeillä), mutta vastaavia tutkimuksia alaikäisillä ei ole tehty. On julkaistu kuitenkin tapausselostuksia ja avoimia tutkimuksia lapsista, joilla on ollut samanaikaisesti nykimishäiriö ja/tai autismikirjon häiriö sekä mielialahäiriö.

24 Eniten käytettyjä risperidoni ja haloperidoli. Haittavaikutuksina sedaatiota ja painonnousua. Aikuisilla tarvittiin 12 viikkoa jotta vaste saatiin näkyviin. Korostettakoon että yhtään kontrolloitua tutkimusta ei ole lapsille tehty.

25 Stimulantit, gabapentiini

26 Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcas. Vasta-aineanalyysi Tic- ja OCD oireilu Antibioottihoito (vuoden profylaksia) Immunoprofylaksia

27 Stimulantit voivat pahentaa lapsella ja nuorella ahdistusta ja pakko-oireisuutta, tällöin atomoksetiinin ja klomipramiinin käyttö suositeltavaa Pakko-oireisen tarkkaamattomuuden oireet voivat helpottaa, kun ahdistus vähenee lääkehoidon myötä

28 Uhmakkuusoireilu voi helpottua ahdistuksen vähentyessä. Haittavaikutukset SSRI-lääkkeillä voivat muistuttaa hyperaktiivisuutta. Klonidiini ja guanfasiini Atyyppiset antipsykootit kun OCD ja TICit Mielialalääkkeet

29 Patients with pediatric obsessive-compulsive disorder (OCD) show the greatest response to SSRIs early, with most improvements seen within two weeks after starting the medication, according to a meta-analysis published online August 4 (2016) in the Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.

30 While current guidelines support the use of cognitive-behavioral therapy and SSRIs as first-line treatments for OCD, the findings suggest clinicians may not need to wait eight to 12 weeks (as is currently recommended) before adjusting pharmacotherapy if a child shows no improvement on the medication.