HATANPÄÄN SAIRAALAN PALVELUJEN TUOTTEISTAMINEN

Kristian Valkama, Jouni Paavilainen, Jani Väihinpää, Jussi Myllärniemi HATANPÄÄN SAIRAALAN PALVELUJEN TUOTTEISTAMINEN Loppuraportti Tampereen kaupunki Tietotuotanto ja laadunarviointi C 4/2009

Tampereen kaupungin Tietotuotannon ja laadunarvioinnin julkaisusarja C 4/2009 Kristian Valkama, Jouni Paavilainen, Jani Väihinpää, Jussi Myllärniemi HATANPÄÄN SAIRAALAN PALVELUJEN TUOTTEISTAMINEN Loppuraportti Tampereen kaupunki 2009

Tampereen kaupunki Konsernihallinnon talous- ja strategiaryhmä Tietotuotanto- ja laadunarviointiyksikkö Aleksis Kiven katu 14 16 C PL 487 33101 Tampere puh. 03 565 611 faksi 03 5656 5644 www.tampere.fi Kristian Valkama, Jouni Paavilainen, Jani Väihinpää, Jussi Myllärniemi Tiedonhallinnan ja logistiikan laitos, Tampereen teknillinen yliopisto Tampereen kaupunki Juvenes Print Tampereen Yliopistopaino Oy Tampere 2009 ISSN-L 1798-2138 ISSN 1798-2138 ISBN 978-951-609-419-2

3 ALKUSANAT Terveydenhuollon toimintaympäristö on myllerryksessä hoitoprosessien kehittyessä ja toiminnan muuttuessa esimerkiksi väestön ikääntymisestä johtuen. Tämä uhkaa lisätä jo entuudestaan suuria terveydenhuoltokustannuksia, vaikka yhteiskunnan paine on päinvastainen: kustannuksia pyritään ennemminkin alentamaan. Toiminnan tehostamiselle on siis kova tarve. Tämä tutkimus pyrkii osaltaan vastaamaan tähän haasteeseen. Tutkimus, ja näin ollen myös loppuraportit, jaettiin kahteen osaan. Tässä tutkimusraportissa on tarkasteltu DRG-tuotteistuksen käyttöönottoa Hatanpään sairaalassa. Alustavasti näyttää siltä, että DRG:n myötä on mahdollista virtaviivaistaa prosesseja ja parantaa toiminnan ohjaamista huomattavasti. Tutkimuksen toisessa osassa on tarkasteltu Hatanpään sairaalan potilasvirtoja sekä niitä ohjaavia tietovirtoja logistisesta ja tiedonhallinnallisesta näkökulmasta. Tavoitteena on ollut tarkastella hoitoprosesseja uudelta kannalta ja siten löytää niistä kehitettävää. Alustavat havainnot ja tulokset näyttävät myös tässä tapauksessa todella lupaavilta. Tutkimus on tehty Hatanpään sairaalan johtajan Juha Räsäsen tilauksesta Tampereen teknillisen yliopiston Tiedonhallinnan ja logistiikan laitoksella (TLO) professori Jorma Mäntysen johdolla, tiiviissä yhteistyössä sairaalan henkilökunnan kanssa. Loppuraportit ovat kirjoittaneet tutkijat Jouni Paavilainen (tutkimuksen projektipäällikkö), Jussi Myllärniemi, Kristian Valkama ja Jani Väihinpää. Tutkimuksen yhteydessä Jani Väihinpää laatii diplomityön aiheesta Potilasvirrat hoitoverkostossa ja Kristian Valkama Pro Gradu -työn aiheesta Erikoissairaanhoidon tuotteistus. Väihinpään ja Valkaman lopputyöt toimivat raporttien selkärankoina, joiden päälle lopulliset analyysit oli hyvä rakentaa. Joulukuussa 2008 annettiin tutkimuksen potilasvirtojen hallinnan tehostamiseen painottunut väliraportti. Siinä esiteltiin useita alustavia toimenpidesuosituksia Hatanpään sairaalalle. On ilo huomata, että moniin niistä on jo reagoitu ja suosituksia on siirretty käytäntöön. Toivomme, että näin tapahtuu myös näiden loppuraporttien osalta. Loppuraporteissa tulokset, ehdotukset ja suositukset ovat lopullisessa muodossaan ja erityisesti DRG-tuotteistuksen osalta uutta ja päivitettyä sisältöä on merkittävästi. Lopuksi on syytä huomata, että työssä esitetyt tulokset, ehdotukset ja suositukset ovat tekijöiden näkemyksiä, eivätkä ne suoraan edusta Hatanpään sairaalan kantaa. Tampereella, huhtikuussa 2009 tekijät Tiedonhallinnan ja logistiikan laitos Tampereen teknillinen yliopisto

4 TIIVISTELMÄ Tämä on Hatanpään kantasairaalalle (HASA) toteutettu esiselvitysluonteinen tutkimus DRG-tuotteistuksesta, jossa kartoitettiin terveyspalveluiden tuotteistuksen nykytilaa sekä kansallisella tasolla että HASA:ssa. Tutkimusmenetelminä hyödynnettiin asiantuntijahaastatteluja sekä kirjallisuuskatsausta. Lisäksi analysoitiin HASA:n toimittamia lähdemateriaaleja sekä kahden vertailukohteen aineistoja. Tämän pohjalta määriteltiin suosituksia HASA:n kyvystä vastata tuotteistusprosessin ja DRG-tuotteistuksen käyttöönoton keskeisiin haasteisiin. Varsinaista DRG-tuotteiden määritystyötä ei tässä tutkimuksessa toteutettu. Tuotteistamisella tarkoitetaan työtä, jonka tuloksena organisaation toiminta jalostuu myynti-, markkinointi-, ja toimituskelpoisiksi palvelutuotteiksi. Diagnosis Related Groups (DRG) -järjestelmä on kansainvälisesti käytetty menetelmä terveyspalveluiden ja erityisesti erikoissairaanhoidon palveluiden tuotteistukseen. Järjestelmässä lopputuotteet määräytyvät ryhmittelemällä yksittäisten potilaiden palvelutapahtumat useita potilastapauksia sisältäviksi DRG-tuoteryhmiksi. DRG-järjestelmä soveltuu hyvin tilaaja-tuottaja (TILTU) -malliin, sillä siinä palvelutuotannon ja hinnoittelun riski jaetaan. Järjestelmässä tuotteiden hinnat voidaan muodostaa kolmea eri menetelmää hyödyntäen: 1) Potilaskohtainen kustannuslaskenta, 2) Valtakunnalliset painokertoimet, 3) Manuaalinen laskenta ja kilpailutuotteet. Ensimmäinen vaihtoehto on laajamittaisin ja työläin DRGtuotteistus edellyttäen eniten tietojärjestelmiltä. Jälkimmäinen vaihtoehto voidaan puolestaan toteuttaa melko kevyesti, mutta silloin ei käytännössä saavuteta tuotteiden vertailukelpoisuutta eikä todennettavaa kustannusvastaavuutta. HASA:n palveluille laadittiin 2000-luvun alussa omakustannusperiaatteinen, työajan laskentaan ja materiaalien käyttöön perustuva tuotteistusmalli. TILTUmalliin siirryttäessä mallin hyödyntäminen väheni ja laskelmien päivittäminen sekä seuranta keskeytettiin. Mallia varten toteutettuja laskelmia, työaika-arvioita yms. voidaan kuitenkin hyödyntää DRG:ssä tai vaihtoehtoisessa tuotteistusprosessissa. Ennen varsinaista DRG-tuotteistusprosessia HASA:ssa tulisi kuitenkin toteuttaa useita valmistelevia toimia. Vasta näiden jälkeen tulisi päättää, millä em. menetelmistä tuotteistusprosessi toteutetaan. Valittiin mikä tahansa menetelmä, organisaatiossa on toteutettava prosessin onnistumista tukevia toimia, kuten moniosaajatiimin muodostaminen prosessin läpiviemiseksi. Tuotteistuksen laajuuteen HASA:ssa vaikuttaa merkittävästi tilaajan vaatimukset tuotteistuksen tasosta. Yksinkertaisimmillaan DRG-käyttöönottoprosessissa katsotaan DRG-tuotelistasta tällä hetkellä tuotettavat palvelutuotteet ja määritellään niille hinnat. Tällöin korostuu varmennuslaskenta ja vertailu hintojen oikeellisuuden varmistamiseksi. Täysimittaiseen DRG-järjestelmään siirtyminen puolestaan vaatisi useamman vuoden työn. Erityisesti laajamittaiseen Fullryhmittelyyn siirtyminen tuotteistamattomasta nykytilasta aiheuttaisi useita riskitekijöitä. Näin ollen valintaa täysimittaisen DRG-tuotteistuksen käyttöönottamiseksi ei pitäisi tehdä nykyisillä tiedoilla, eikä sille varsinkaan tule asettaa liian tiukkaa aikataulua.

5 SISÄLLYS ALKUSANAT... 3 TIIVISTELMÄ... 4 1 TUTKIMUKSEN LÄHTÖKOHDAT... 7 1.1 Tutkimuksen tavoitteet ja rajaukset... 8 1.2 Tutkimusmenetelmät... 8 1.3 Loppuraportin rakenne... 9 2 PALVELUJEN TUOTTEISTAMISEN VIITEKEHYS... 10 2.1 Tuotteistamisen lähtökohdat... 10 2.2 Terveydenhuollon palvelujen tuotteistamisen erityispiirteitä... 11 2.3 Terveydenhuoltopalvelujen tuotteistusprosessi... 13 2.3.1 Organisaation toimintastrategia... 13 2.3.2 Ulkoiset tekijät... 14 2.3.3 Sisäiset tekijät... 15 2.3.4 Tuotteiden muodostaminen... 16 2.3.5 Tuotteiden hinnoittelu... 18 2.3.6 Tuotteiden vertailu ja arviointi... 19 2.4 DRG-potilasryhmittely tuotteistusmenetelmänä... 20 2.5 DRG-potilasryhmittelu Suomessa... 23 3 TUOTTEISTUS HATANPÄÄN SAIRAALASSA JA VERTAILUKOHTEISSA... 26 3.1 Tuotteistuksen nykytila Hatanpään sairaalassa... 26 3.1.1 Kirurgian tuotteistuksen nykytilanne... 27 3.1.2 Ortopedian tuotteistuksen nykytilanne... 28 3.1.3 Sisätautien tuotteistuksen nykytilanne... 29 3.1.4 Leikkausosaston tuotteistuksen nykytilanne... 30 3.1.5 Anestesian ja valvontaosaston tuotteistuksen nykytilanne... 30 3.1.6 Päiväkirurgian tuotteistuksen nykytilanne... 31 3.1.7 Erikoispoliklinikan tuotteistuksen nykytilanne... 31 3.2 Hatanpään sairaalan tulevaisuuden toimintamallit... 32 3.3 Vertailukohteena Taysin tuotteistus... 34 3.4 Vertailukohteena Kanta-Hämeen keskussairaalan tuotteistus... 36 4 HAVAINNOT JA SUOSITUKSET... 39 4.1 Hatanpään sairaalan tuotteistusprosessi ja siihen liittyvät haasteet... 39 4.2 DRG-tuotteistuksen käyttöönotto ja siihen liittyvät valinnat... 41

6 4.3 Tuotteistusprosessin suunnittelu ja toteutus... 43 4.3.1 Tuotteistusprosessia kartoittavat tehtävät... 44 4.3.2 Tuotteistuksen vaihtoehtoiset toteutusprosessit... 45 4.3.3 Toteutusprosessia tukevat tehtävät... 47 4.4 Lopuksi... 48 5 LOPPUSANAT... 49

7 1 TUTKIMUKSEN LÄHTÖKOHDAT Hatanpään kantasairaala (HASA) on Tampereen kaupungin oma erikoissairaanhoitoa tarjoava sairaala. Se palvelee pääasiassa kirurgian, ortopedian, sisätautien sekä tartuntatautien potilaita. HASA:n palveluille laadittiin 2000-luvun alkupuolella omakustannusperiaatteinen, työajan laskentaan ja materiaalien käyttöön perustuva tuotteistusmalli. Tampereen siirryttyä tilaaja-tuottaja-malliin HASA:n oman tuotteistusmallin hyödyntäminen jäi vähäiseksi ja tuotteistustyö keskeytettiin. Nyt HASA:n haasteena on ottaa uusi tuotteistusjärjestelmä käyttöön erikoissairaanhoidon palveluilleen. DRG (Diagnosis Related Group) -järjestelmä on menetelmä terveyspalveluiden tuotteistukseen. Viime vuosina terveyspalvelut ovat asteittain auenneet kilpailulle. Jotta kilpailu voisi todella toteutua, on palvelut määriteltävä yhdenmukaisesti ja vertailukelpoisesti. Toisin sanoen ne on tuotteistettava. Vielä tällä hetkellä erikoissairaanhoidon palvelujen sisällön ja hintojen vertaileminen on Suomessa mahdotonta. DRG-järjestelmä pyrkii vastaamaan tähän haasteeseen. Sen avulla voidaan määritellä tuotteen sisältö ja sitä kautta hinta, jolloin sekä tilaaja että toimittaja tietää, mitä vaihdanta koskee ja mitä siitä seuraa. Lisäksi toimiessaan DRG-järjestelmä tukee sairaalan omaa toiminnanohjausta. (SATU 2007). Kuviossa 1 on esitetty graafisesti, mitä DRG-tuotteistus käytännössä tarkoittaa. Tasolla 1 ovat lopputuotteet, jotka määräytyvät ryhmittelemällä yksittäisten potilaiden palvelutapahtumat (käynnit ja hoitojaksot) useita potilastapauksia sisältäviksi DRG-tuoteryhmiksi. Tasolla 2 ovat yksittäisen potilaiden palvelutapahtumat, jotka ryhmitellään NordDRG-tuotteiksi. Yksittäinen potilastapaus ja potilaan hoitoon liittyvien kustannusten rekisteröinti ja laskenta ovat tuotteistusjärjestelmän perusta. Taso 3 muodostuu potilaan hoitoa palvelevista suoritteista, jotka perustuvat kansallisiin nimikkeistöihin ja palveluntuottajan määrittelemiin suoritteisiin. KUVIO 1. DRG-tuotteistuksen periaate (SATU 2007). Kansallisen tason tuotteistusprojektit, kuten SATU-hanke, eivät ole palvelleet DRG-tuotteistuksen käyttöönottamisessa parhaalla mahdollisella tavalla. Tässä

8 vaiheessa oleellisinta olisikin löytää parhaat menetelmät siihen, kuinka DRGtuotteistuksen määrittelytyö ja käyttöönotto tulisi toteuttaa. Tehtävä on haastava, sillä tuotteistus on niin teollinen, kaupallinen kuin lääketieteellinenkin haaste. Tämän tutkimuksen perusteella voidaan myöhemmin ryhtyä itse määrittelytyöhön. 1.1 Tutkimuksen tavoitteet ja rajaukset Tämä tutkimus keskittyy DRG-tuotteistuksen haasteisiin. Tutkimuksessa kartoitetaan DRG-tuotteistuksen nykyvaihe sekä kansallisella tasolla että HASA:ssa. Päätavoitteena on löytää parhaat menetelmät, kuinka DRG-tuotteistuksen määrittelytyö ja käyttöönotto tulisi HASA:n erikoissairaanhoidossa toteuttaa ja mitä keskeisiä tietotarpeita asiaan liittyy. Menetelmien tulisi tähdätä siihen, että DRG-järjestelmä toimisi aikanaan mahdollisimman yksinkertaisena ja päivitettävänä koneena HASA:n palvelutuotteiden määrittämisessä. Tulevaisuudessa järjestelmän tulisi myös antaa mahdollisuus benchmarking-toimintaan ja parhaassa tapauksessa se voitaisiin jopa kytkeä potilasvirtojen hallintaan. Tutkimus on luonteeltaan esiselvitys. Näin ollen varsinainen DRG-määritystyö ei siihen kuulu. Tutkimuksen tarkkuustaso määräytyy resurssien, HASA:n toimittamien lähtötietojen ja tehtyjen haastattelujen perusteella. Tutkimus toteutetaan mahdollisimman tiiviissä yhteistyössä potilasvirtoihin keskittyneen tutkimuksen toisen osan kanssa, sillä niiden välillä on havaittavissa merkittävää synergiaa. Määräähän DRG-luokka teoriassa potilaan tarvitsemat palvelut ja siten hänen kulkemansa reitin sairaalan toimintojen välillä. 1.2 Tutkimusmenetelmät Tutkimuksen ensimmäisessä vaiheessa kartoitetaan DRG-tuotteistuksen nykyvaihe sekä kansallisella tasolla että HASA:ssa. Tutkimuksen toisessa vaiheessa määritellään parhaat menetelmät DRG-tuotteistuksen määrittelytyöhön ja käyttöönottoon liittyen. Tutkimuksen teoriaosuus laaditaan niin ikään kvalitatiivisen kirjallisuusanalyysin menetelmin ja empiirinen osio puolestaan HASA:n asiantuntijoita haastattelemalla sekä HASA:n toimittamia aineistoja analysoimalla. Koska tutkimus on luonteeltaan esiselvitys, ei tarkempia tietotarpeita vielä tässä vaiheessa määritellä, vaan se tehdään ensimmäisen vaiheen yhteydessä. Kuten todettua, varsinaista DRG-määritystyötä ei tutkimuksen yhteydessä tehdä.

9 1.3 Loppuraportin rakenne Tämä raportti koostuu viidestä luvusta. Ensimmäinen luku, tutkimuksen lähtökohdat, esittelee tilanteen siinä valossa kuin se oli tutkimuksen alkaessa. On huomattava, että sen jälkeen toimintakenttä on tarkentunut ja tavoitteita on jouduttu jossain määrin muuttamaan ja tarkentamaan. Luvussa kaksi, palvelujen tuotteistamisen viitekehys, määritellään tutkimuksen teoreettiset lähtökohdat. Kolmannessa luvussa, tuotteistus Hatanpään sairaalassa sekä vertailukohteissa, käsitellään tuotteistuksen nykytilaa HASA:ssa sekä käytetään tuotteistuksen vertailukohteena Taysia sekä Kanta-Hämeen keskussairaalaa. Luvussa neljä esitellään HASA:n tuotteistuksen havainnot ja suositukset. Lopuksi tehdään lyhyt katsaus tutkimukseen loppusanojen muodossa.

10 2 PALVELUJEN TUOTTEISTAMISEN VIITEKEHYS Tässä luvussa esitellään tuotteistamisen taustateoriaa sekä terveydenhuollon palvelujen tuotteistusprosessia ja sen keskeisiä tekijöitä. Luvussa kuvataan lisäksi syvällisemmin DRG-potilasryhmittelyä tuotteistusmenetelmänä sekä sen nykytilaa Suomessa. 2.1 Tuotteistamisen lähtökohdat On paradoksaalista, että asiantuntijat, jotka arvostavat professionaalisuutta omassa työssään, eivät aina ole arvostaneet sitä toimintansa ohjauksessa. (Sipilä 1996) Tuotteistaminen tarkoittaa sitä työtä, jonka tuloksena asiantuntemus tai osaaminen jalostuu myynti-, markkinointi-, ja toimituskelpoiseksi palvelutuotteeksi (Parantainen 2007). Tuotteistaminen on käytännössä palvelutuotannon jaottelua, yhdistelyä ja ryhmittelyä asiakkaiden kannalta järkeviksi kokonaisuuksiksi, joihin päättävät tahot voivat ottaa kantaa kustannustietoisesti (Kuntaliitto 1995). Organisaation palvelutoiminta voidaan jakaa vakioiduiksi osapalveluiksi, joista myytävät tuotteet modulaarisesti koostetaan. Tämä edellyttää, että ensin tunnistetaan moduulit, joista kukin palvelukokonaisuus, eli tuote, koostuu. Tuotteistamisen tavoitteena on suunnitella ja jäsentää palvelun vaiheet ja toimintatavat siten, että palveluprosessi tai joitakin sen osia voidaan systematisoida eli vakioida (Jaakkola et al. 2007). Vakiointia voidaan toteuttaa esimerkiksi mallintamalla ja ohjeistamalla palvelutilanteita. Vakiointi tehostaa usein yrityksen sisäistä työnjakoa (Lehtinen & Niinimäki 2005). Tuotteistaminen ja vakiointi ovat tapa kehittää palveluja järjestelmällisellä tavalla (ks. Aaltonen et al. 2007; Jaakkola et al. 2007; Lehtinen & Niinimäki 2005; Parantainen 2007; Sipilä 1996). Tuotteistaminen onkin yhdistelmä palvelujen määrittelyä ja prosessien systematisointia. Tuotteistamisprosessin tavoitteena on uudistaa ja kehittää palveluliiketoimintaa siten, että palvelun laatu ja tuottavuus paranevat. Tällöin asiakkaan hyöty maksimoituu, ja organisaation kannattavuus paranee. Asiakkaan (tai palvelujen tilaajan) näkökulmasta tuotteistaminen konkretisoi palvelutarjontaa ja tekee palvelun arvioinnista, vertailusta, hinnoittelusta sekä ostamisesta helpompaa (Jaakkola et al. 2007). Oikeellisen hinnoittelun lisäksi tuotteistaminen helpottaa tehokkuuden mittaamista sekä resurssien käytön seurantaa, kun tiedetään missä määrin ja mitä resursseja kunkin palvelun tuottamiseen tarvitaan. Tuotteistamista voidaan tehdä organisaatiossa monella tasolla. Se voi kohdistua koko palvelutuotantoon, osaan palveluista tai organisaation sisäisiin ja ulkoisiin prosesseihin. Tuotteistuksen tasosta riippumatta yhtenevänä tavoitteena

11 on palvelujen laadun ja tuottavuuden varmistaminen. Tuotteistaminen mahdollistaa myös asiantuntijapalvelujen vertailtavuuden. Vertailtavuus on ajankohtaisesti esillä julkisten palvelujen ja erityisesti terveydenhuollon palvelujen tuotteistamisen yhteydessä. Avoin vertailtavuus vähentää ostajan riskiä ja lisää toiminnan läpinäkyvyyttä. Toisaalta avoin vertailtavuus kiristää hintakilpailua ja pienentää toimintakatteita vapailla markkinoilla (Sipilä 1996). Palvelujen vertailtavuuteen ja sen mielekkyyteen tulisi siksi kiinnittää huomioita organisaatiokohtaisesti. Liiallinen sisäisten toimintojen suunnittelutyö voi johtaa jäykkään byrokratiaan (Parantainen 2007). Ideaalitilanteessa vaiheittaisena kehitysprosessina toteutettu tuotteistaminen helpottaa kokonaisuuden hallintaa ja johtamista. Myös tietojärjestelmiä on kehitettävä vaiheittain siten, että ne tukevat tuotteistettuja palveluja ja vastaavat toiminnan seurannan tarpeisiin. Tuotteistettujen palvelujen seuranta edellyttää kustannuslaskenta-, tilasto-, ja laskutusjärjestelmien kehittämistä järjestelmällisesti tuotteistuksen ehdoilla (Jaakkola et al. 2007; Lehtinen & Niinimäki 2005). Perusteellinen seuranta edellyttää pitkällä aikavälillä informaation järjestelmällistä taltiointia ja tietovaraston kerryttämistä. Tämä saattaa aiheuttaa muutoksia organisaation kirjaamiskäytäntöihin. Kun perustyö on tehty, hyödynnettävät tietovarannot alkavat säästää aikaa ja resursseja. Systemaattinen tiedon kartuttaminen muuttaa yrityksen strategista osaamista siirrettävään ja monistettavaan muotoon. Tuloksena voi olla esimerkiksi erilaisia analyysimenetelmiä ja työtapoja, joita hiotaan jatkuvasti paremmiksi. Myös hinnoittelu ja kannattavuuslaskelmat tarkentuvat, kun erilaisten työvaiheiden kestoista ja vaadituista resursseista on tietoa pitkältä aikaväliltä (Jaakkola et al. 2007). 2.2 Terveydenhuollon palvelujen tuotteistamisen erityispiirteitä Terveydenhuollon palveluntuottajina toimivat sekä julkisesti että yksityisesti organisoidut tahot (Lehtinen & Niinimäki 2005). Erikoissairaanhoidon tuotantoorganisaatiot voidaan jakaa edelleen voittoa tavoittelemattomiin sairaanhoitopiireihin, näiden liikelaitoksiin, valtion ja säätiöiden omistamiin sairaaloihin sekä voittoa tavoitteleviin tuottajiin, joita ovat yksityiset sairaalat ja lääkärikeskukset sekä keskeisen tuotannontekijän toimittajana henkilöstön vuokrausyritykset (Aaltonen et al. 2007). Kunnalliset verovaroin turvatut palvelutuottajat ovat pääsääntöisesti alueellisia monopoleja. Tällainen kilpailun puute voi johtaa alhaiseen tuottavuuteen sekä säästötoimenpiteiden laiminlyöntiin, ja siten myös heikkoon kannattavuuteen (Valkama 1994). Kun tuottajaorganisaatio ei joudu kilpailemaan tuotantooikeudesta, sillä ei ole erityisiä kannustimia toimintansa tehostamiseen. On mahdollista, että voitontavoittelun johdosta yksityisen toimijan tehokkuus on parempi kuin vastaavia palveluja tuottavan julkisen toimijan tehokkuus. Tästä aiheutuu hintakilpailua julkisten ja yksityisten tuottajien välillä, esimerkiksi kun-

12 nille tarjottavista rutiininomaisista ja standardoiduista palvelutuotteista. Nämä standardituotteet ovat usein vertailukelpoisia keskenään. Kokonaisuutta ajatellen tarvitaan kuitenkin palveluiden julkisia tuottajia, jotka ovat velvoitettuja tuottamaan kaikissa tilanteissa tarpeelliset terveydenhuollon palvelut. Markkina- ja asiakaslähtöisillä yksityisillä terveydenhuollon toimijoilla lähtökohta on toisenlainen, sillä heillä ei ole vastaavia velvoitteita hoidettavanaan. Tällöin myös heidän intressinsä palvelujen tuotteistamisen osalta ovat erilaiset. Yksityiset toimijat voivat valita tuotteistamisstrategiansa täysin omaehtoisesti, vastaamaan parhaiten organisaation sisäisiä tavoitteita ja tarpeita. Julkisten toimijoiden on huomioitava velvoitteet ja sääntely, mikä ohjaa heidän valintojaan myös tuotteistuksen osalta. Terveydenhuollon kustannusten kasvua aiheuttavat muun muassa väestön ikääntyminen ja ikäprofiilin muutos, yleisen vaatimustason nousu, kansantaudit ja sairaudet, poliittiset päätökset, sekä hoitomenetelmien ja -tekniikoiden kehittyminen. Kustannusten voimakas kasvu luo paineita tuottavuuden parantamiseen ja toiminnan tehostamiseen. Tehostaminen perustuu suurelta osin kustannustehokkuuteen, jota ei voida saavuttaa, jos kustannuksia ei osata kohdentaa oikein. Kustannusten asianmukainen kohdentaminen luo edellytykset tuotteistamisprosessille, jonka avulla voidaan kehittää kilpailukykyä, tehokkuutta ja hinnoittelua. Tehokkuus lisääntyy, kun tuotteistaminen pakottaa analysoimaan ja systematisoimaan organisaation toimintaprosesseja ja niiden työvaiheet selkiintyvät (Sipilä 1996). Lyhyellä aikavälillä, mikä sosiaali- ja terveyspalveluissa tarkoittaa noin vuosikymmentä, näyttää siltä, että kustannusten nousu on hallittavissa aktiivisella palvelurakenteiden uusimisella. Keinovalikoima on laaja, ulottuen palvelujen kilpailuttamisesta ja ulkoistamisesta aina niiden järjestämisen alueelliseen yhteistyöhön (Tilastokeskus 2006). Kilpailutuksen ja muiden kehitystoimintojen myötä kaikkien sairaanhoitopalvelujen tuottaminen kaikissa sairaaloissa ei ole järkevää eikä tehokasta. Profiloitumalla ja tuotteistamalla palvelutarjontansa yksiöt voivat erikoistua ydinosaamiseensa ja keskittyä tarjoamaan sellaisia palveluja, joita ne kykenevät tuottamaan kustannustehokkaasti. Terveydenhuoltopalveluja tehostettaessa on kuitenkin huomattava, että niiden tehokkuutta ei voida tarkastella yksiselitteisesti samoin kuin tehokkuutta perinteisessä teollisuustuotannossa. Nopeampi suoritus ei välttämättä ole aina itseisarvo, sillä asiakkaan kokema hyöty ja palvelun laatu perustuvat myös palveluprosessin aikana tapahtuvaan vuorovaikutukseen. Esimerkiksi lääkäripalvelujen asiakaskohtaamisessa säästetty aika voi heikentää asiakkaan kokemaa laatuvaikutelmaa (Jaakkola et al. 2007). Hankalan tehokkuusmääritelmän lisäksi terveydenhuoltopalveluilla on useita piirteitä, jotka erottavat ne muista palveluista. Terveydenhuolto ja erityisesti erikoissairaanhoito on tietointensiivistä vaativan erikoisosaamisen asiantuntijapalvelua. Erityisenä ominaispiirteenä on lisäksi moniselitteinen asiakkaan määritelmä: Onko asiakas hoitoa vastaanottava potilas, freelance-lääkäri, vakuutus-

13 yhtiö joka kustantaa hoidon, julkishallinnon viranomainen joka määrittelee palvelun reunaehdot, kaupunkihallinnon tilaajaosapuoli, veronmaksaja, vai esimerkiksi työnantaja joka valitsee työntekijöilleen työterveyshuollon järjestäjän (Shungan 2004)? Tuotteistamisprosessin määrittely mallissa, jossa näitä kaikkia osapuolia on miellytettävä, on haasteellista. 2.3 Terveydenhuoltopalvelujen tuotteistusprosessi Terveydenhuoltopalvelujen tuotteistamisprosessia ja sitä ohjaavia keskeisiä tekijöitä havainnollistetaan kuviossa 2. Kuvan kutakin osa-aluetta käsitellään omassa alaluvussaan. KUVIO 2. Terveydenhuoltopalvelujen tuotteistamisprosessi ja sitä ohjaavat keskeiset tekijät. 2.3.1 Organisaation toimintastrategia Palvelutarjooman kehittäminen perustuu aina toimintastrategiaan, jota voidaan pitää näkemyksenä siitä, miten organisaation osaaminen ja resurssit kytketään parhaiten toiminnan mahdollisuuksiin niin, että organisaatio voi toimia tehokkaasti ja tuottavasti. Palvelutarjooman luonne ja toimintastrategia vaikuttavat siihen, millainen tuotteistamisen aste on organisaation näkökulmasta mielekäs-

14 tä (Jaakkola et al. 2007; Lehtinen & Niinimäki 2005). Toimintastrategiaan kytkeytyvä organisaation toimintamuodon valinta ohjaa myös tuotteistusprosessia. Tilanteesta riippuen tätä valintaa ohjaavat ulkoiset tai sisäiset vaikuttimet. Julkisella sektorilla ulkoisten tekijöiden ohjaus on voimakasta. Yksityisellä sektorilla organisaation toimintamuoto on yleensä sisäinen valinta. On huomattava, että organisaation toimintamuoto voi myös asettaa toimintastrategialle ja tuotteistamiselle rajoitteita. Organisaation toimintastrategian mukaisen tahtotilan tulisi viestiä organisaation profiloitumisesta ja sijoittumisesta markkinoilla. Strategista sopivuutta voidaan johtamisen ja tuotteistamisen näkökulmasta tarkastella esimerkiksi seuraavilla kysymyksillä (Jaakkola et al. 2007; Lehtinen & Niinimäki 2005): Sopiiko palvelu tai tuote organisaation profiiliin? Mitä osaamista ja resursseja palvelun toteuttaminen vaatii? Millaisia riskejä palvelun tuottamiseen ja hinnoitteluun liittyy? Millainen vaikutus palvelulla on toiminnan tehokkuuden ja kilpailukyvyn kannalta? Näihin kysymyksiin vastaaminen edellyttää palvelutarjooman tarkempaa analysointia, määrittelyä ja ryhmittelyä, minkä seurauksena organisaatio pystyy perustelemaan paremmin myös omat resursointitarpeensa. Organisaation nykyiset resurssit eivät saisi yksiselitteisesti ohjata toimintastrategiaa tai toiminnan suunnittelua. Toimintastrategia tulisi sovittaa asiakkaiden todellisiin tarpeisiin ja vaatimuksiin. (Parantainen 2007; vrt. Hunt 1997) Palvelutarjooman ja tuotteiden kehittämisessä voidaan hyödyntää myös verkostoitumisen ja ulkoistamisen mahdollisuuksia organisaation toimintastrategian puitteissa. Yhteistyömalleja voidaan muodostaa esimerkiksi sijaintiin, resursointiin, logistiikkaan tai teknologiaan liittyvistä syistä. Verkostoituminen ja ulkoistaminen on perusteltua, kun sen avulla voidaan saada käyttöön osaamista ja resursseja, joita organisaatiolla ei ole omasta takaa tai kun palveluja kyetään tuottamaan tehokkaammin sellaisen toimijan toimesta, joka on profiloitunut ydinosaamiseltaan juuri niihin toimintoihin. Koko hoitoketjun kannalta on tehokasta, kun organisatoriset yksiköt erikoistuvat ja profiloituvat muodostaen yhdessä loppuasiakkaalle (tai tilaajalle) tarjottavan palvelupaketin eli tuotteen (Jaakkola et al. 2007). Organisaation toimintastrategiaa ohjaavat vaikuttimet voidaan kategorisoida keskeisiin ulkoisiin ja sisäisiin tekijöihin. Nämä tekijät ohjaavat yhdessä tuotteistusprosessia, joka edelleen ohjaa yksilöllisiin tapauksiin soveltuvan tuotteistusmenetelmän valintaa. 2.3.2 Ulkoiset tekijät Tuotteistamisprosessia ohjaavia ulkoisia tekijöitä ovat muun muassa väestöpohja, markkinoiden alueelliset mahdollisuudet, lainsäädäntö sekä potilaiden tarpeet. Julkisen puolen palvelutuotannossa keskeisiä ulkoisia tekijöitä ovat

15 myös poliittinen ohjaus, toiminnan sääntely, tuotannolliset velvoitteet, palvelutarveryhmittely sekä organisaation toimintamuodon valintakysymykset, soveltuvin osin. Edellä kuvatut ulkoiset tekijät asettavat tuotteistusprosessille reunaehtoja ja ovat usein organisaation vaikuttamattomissa. Tilaaja-tuottaja (TILTU) -malli säätelee Suomessa terveydenhuollon julkisen palvelujentuottajien toimintaa. Malli on käytännössä vaihdannasta sopimista ostajan ja myyjän välillä (Salminen & Niskanen 1996). Palvelutarjoajat voivat olla julkisten organisaatioiden yksiköitä tai yksityisiä yhtiöitä. Julkisten toimijoiden osalta malli on verrattavissa esimerkiksi konsernin sisäisten yritysten toimintaan, kun omistava taho on yhteinen. Koska tuotteena voidaan pitää sitä, mitä organisaatio myy ja asiakas ostaa, malli vaikuttaa terveydenhuollon julkisten palveluntuottajien tuotteistamisen mahdollisuuksiin. (mukaillen Lehtinen & Niinimäki 2005) Tilaaja tuottaja-mallissa sopimustasona voi olla tuoteryhmä tai tuotetaso. Näistä tuoteryhmätaso (esim. koko sairaalan hoitopalvelut yhtenä tuotteena) on karkeampi, mutta terveydenhuollossa perinteisesti yleisempi taso. (Kuntaliitto 1995) Tilaaja tuottaja-mallin lisäksi terveydenhuoltopalvelujen kehittymistä ohjaavia tekijöitä ovat kilpailutilanne, ohjattu kilpailu, liikelaitostaminen sekä terveydenhuoltoalojen integrointi (Aaltonen et al. 2007). Nämä tekijät ohjaavat niin tuotteistamista kuin hinnoittelua ja laadunhallintaa. Kehittämistoimenpiteiden, kuten esimerkiksi liikelaitostamisen ja yhtiöittämisen, myötä kilpailu lisääntyy ja markkinat vapautuvat asteittain. Tällöin myös toimintastrategialtaan markkinoita seurailevien julkisten organisaatioiden on pyrittävä lisäämään suunnitelmallisuutta ja jäsentämään palvelujaan paremmin (Lehtinen & Niinimäki 2005). Tuotteistaminen tarjoaa tähän useita keinoja. 2.3.3 Sisäiset tekijät Tuotteistetun palvelutarjooman johtaminen merkitsee suunnitelmallisempaa toimintaa ja usein myös resurssien keskittämistä strategisiin asioihin henkilökohtaisista ambitioista lähtevän puuhastelun sijasta. (Sipilä 1996) Tuotteistamisprosessia ohjaavia sisäisiä tekijöitä ovat esimerkiksi organisaation ydinosaaminen, henkilöstön kompetenssit, taloudelliset resurssit sekä johtamiskyvykkyys. Palveluorganisaation johtamisen ja menestymisen kannalta erityisen keskeisessä asemassa ovat sen henkilöstöresurssit ja niiden ajankäytön tehokas hallinta. (Lehtinen & Niinimäki 2005) Tämä pitää paikkansa myös erikoissairaanhoidon palvelutuotannon osalta. Resurssit ja osaamispääoma vaikuttavat organisaatiosta riippumatta sen mahdollisuuksiin soveltaa toiminta- tai kilpailustrategiaa käytännössä (Hunt 1997). Tuotteistamisprosessin myötä organisaation toimintatavat ja työprosessit tulevat analysoiduksi ja selkeytetyksi. Järjestelmällisemmät toimintatavat helpottavat jatkossa tiedonkeruuta sekä toiminnanohjausta ja -seurantaa. Tuotteistamisen tulisi olla näitä toimintatapoja tukeva, jatkuva sekä vaiheittain etenevä sisäinen

16 prosessi. Parhaillaan se on kehittämis- ja kehittymisprosessi, jossa organisaatio oppii paremmin ymmärtämään, jäsentämään ja hinnoittelemaan palvelujaan (Lehtinen & Niinimäki 2005). Tuloksellinen palvelujen tuotteistaminen merkitsee usein sisäisen toimintatavan muutoksia kaikkialla organisaatiossa. Henkilöstön motivointi vaikuttaa siten merkittävästi tuotteistamisprosessin onnistumiseen. Siksi on tärkeää sitouttaa henkilöstö alusta alkaen mukaan tuotteistamisen suunnitteluun. Henkilöstölle on esitettävä konkreettisia hyötyjä palveluiden tuotteistamisesta, lisäksi muutosvastarinta on pyrittävä tunnistamaan ja poistamaan. Tuotteistamisen yhteydessä analysoidaan palveluprosessit ja määritellään millaisia resursseja tuotteistetun palvelun tuottaminen vaatii. Palvelun tuottamiseen osallistuvien roolit ja vastuualueet tulee täsmentää ja kouluttaa henkilöstölle (Jaakkola et al. 2007; Lehtinen & Niinimäki 2005). Erikoissairaanhoidon palvelujen tuotteistamisen kannalta kouluttaminen merkitsee sekä taloudellista että lääketieteellistä haastetta, jossa tietojohtaminen ja tietojärjestelmät ovat keskeisessä roolissa. 2.3.4 Tuotteiden muodostaminen Terveydenhuollon palveluprosessi on myyjän ja ostajan välistä vuorovaikutuksellista toimintaa, joka voidaan kokea tilannekohtaisesti eri tavoin. Bansalin (2004) mukaan terveydenhuollon palveluprosessit muodostavat ajan myötä vuorovaikutteisen potilashoitosuhteen. Suhteen aikana on useita erilaisia hoitojaksoja, jotka voidaan nähdä potilaan yksittäisiä sairastapahtumia vastaavina tuotteina. Nämä tuotteet voidaan rakentaa modulaarisista komponenteista, joita ovat perustuote (ydinpalvelu) ja sen lisäosat (tukipalvelut). Vaikka tuotepaketti koostetaan moduuleista, kokonaisuus on silti asiakkaan tarpeita vastaava yksilöllinen palvelupaketti. Moduloinnilla tarkoitetaan tässä asiayhteydessä tuotteen jakamista toiminnallisiin osiin. Modulaarinen rakenne mahdollistaa muun muassa tuotteistettujen massaräätälöityjen palvelujen tarjoamisen. Palvelutarjonta on tällöin asiakkaiden tarpeisiin räätälöityä ja yksilöityä, mutta silti tuotteistettua (mukaillen Edvardsson & Olsson 1996; Parantainen 2007; Sarakorpi 2007). Vastaava moduuliajattelu on löydettävissä usean suomalaisen terveydenhuoltopalvelujen tuottajan tuotteistusmallista. Modulaarinen palvelutuotanto on yleensä joustavaa, tehokasta ja kustannustehokasta. Yksinkertaistettua modulaarisuusajattelua havainnollistetaan kuviossa 3.

17 KUVIO 3. Potilashoitosuhteen moduulien tunnistaminen (mukaillen Bansal 2004). Tuotteistamisprosessin suunnittelun kannalta on tärkeä määritellä ja kuvata palveluprosessin moduulit, eli ydinpalvelut ja tukipalvelut, joista tuote koostuu. Palveluiden tuotteistamiseen ja modulointiin on kehitetty useita erilaisia menetelmiä (ks. Baldwin 1997; Gilmore 1997; Pine 1993, Sarakorven 2007 mukaan). Terveyspalveluissa modulaarinen tuote voidaan määritellä sisällön laajuuden mukaisesti. Tuotteella on laaja sisältö silloin, kun se käsittää koko asiakkaan palvelukokonaisuuden. Tuotteella on puolestaan suppea sisältö silloin kun kaikki asiakkaan saamat yksittäiset palvelut tai suoritteet on määritelty erillisiksi tuotteiksi. Tuotesisällön laajuus vaikuttaa myös tuotteistamisen tasoon. Tuotteiden ryhmittelyä ja muodostamista moduuleista voidaan pitää tuotteistusprosessin keskeisimpänä vaiheena. Siinä etsitään ja sovelletaan organisaation toimintastrategiaa parhaiten tukeva tuotteistusmalli palvelutarjoomaan. Suomessa erikoissairaanhoidon palvelujen tuotteiden muodostamiseen yleisesti käytettyjä menetelmiä ovat: Erikoissairaanhoito yhtenä palvelutuotteena (ei tuotteistusta) Omaan luokitteluun tai ryhmittelyyn pohjautuvat tuotteistusmallit o Resursseihin, hoidon kestoon ja vaativuuteen perustuvat luokittelut DRG-potilasryhmittely Suoritepohjainen tuotteistus Erikoissairaanhoito yhtenä palvelutuotteena on esimerkki laajasta tuotesisällöstä. Käytännössä palvelutarjooma on tällöin tuotteistamaton ja myytävä tuote on koko palvelutarjonta. Suoritepohjainen tuotteistus on puolestaan esimerkki suppeasta tuotesisällöstä. Suppeassa tuotesisällössä tuotteistuksen taso on paljon tarkempi kuin laajassa ja moduuleja, joista lopputuote koostetaan, on enemmän. Tuotteiden muodostamisen laajuutta tarkastellaan myös seuraavassa alaluvussa hinnoittelun ja laskutuksen yhteydessä.

18 2.3.5 Tuotteiden hinnoittelu Hinnoittelu on yksi merkittävimpiä organisaation kannattavuuteen ja pitkän tähtäimen menestymiseen vaikuttavista tekijöistä. Palveluorganisaatiot ovat kuitenkin yleisesti hyödyntäneet sellaisia hinnoittelumalleja, jotka eivät tue parhaalla mahdollisella tavalla niiden toiminnan luonnetta (Tung 1997). Tuotteistettu palvelu on helpompi ja riskittömämpi hinnoitella. Koska kiinteän hinnan määrittäminen edellyttää palvelun sisällön ja toteutustavan selkeää määrittelyä, tuotteistaminen ja kiintohinnoittelu kulkevat käsi kädessä (Sipilä 1996). Kiintohinnoitellun palvelun ei tarvitse olla joka kerta kannattava. Riittää, että se on keskimäärin kannattava. (Parantainen 2007) Tähän ajatukseen perustuvat niin kutsutut keskihintajärjestelmät, joita esimerkiksi DRG-tuotteistusjärjestelmä edustaa. Keskihintajärjestelmät ovat yleisiä julkisen puolen erikoissairaanhoidon palvelujen tuotteistuksessa. Tuotteistamalla palvelutarjonta luodaan perusta selkeälle hinnoittelumallille. Hinnoittelumalli voi olla markkinalähtöinen tai kilpailuperusteinen. Markkinalähtöinen hinnoittelu perustuu kysyntään. Kilpailuperusteisessa hinnoittelussa tuotteet hinnoitellaan suhteessa kilpailijoiden tuotteiden hintaan siten, että ne heijastavat organisaation tavoiteasemaa markkinoilla. Tällöin kilpailutilanne vaikuttaa tuotteistamiseen ja hinnoitteluun. Mitä erikoislaatuisempaa tuotetta myydään, sitä vähemmän kilpailijoiden toimilla on merkitystä hinnoitteluun. (Jaakkola et al. 2007) Erikoissairaanhoidon palvelujen hinnoittelua ja laskutusta toteutetaan Suomessa seuraavilla tasoilla (Aaltonen et al. 2007; Herrala 2008): 1. Kiinteä laskutus (yksi tuote = erikoissairaanhoito kokonaisuutena) 2. Asukaspohjaiseen rahoitukseen perustuva tuotteistus ja hinnoittelu (per capita) 3. Avohoitokäynti ja hoitopäivälaskutus 4. Omaan luokitteluun tai ryhmittelyyn pohjautuva tuotteistus ja pakettihinnoittelu 5. DRG-potilasryhmittelyyn perustuva tuotteistus ja hinnoittelu 6. Suoritepohjainen tuotteistus ja hinnoittelu Kiinteä laskutus on useimmiten käytössä julkisen terveydenhuollon palvelutuotannossa, jossa tuotannontekijöiden teoreettinen hinta muodostetaan omakustannusperiaatteella. Kuten todettu, kiinteä laskutus ei sisällä varsinaista tuotteistusta. Siinä koko erikoissairaanhoito nähdään yhtenä tuotteena. Toisessa ääripäässä on yksityisen sektorin käyttämä suoritepohjainen tuotteistus, jossa kaikki potilaan palvelutapahtumaan liittyvät osapalvelut tunnistetaan, ja niiden perusteella muodostetaan kullekin asiakkaalle räätälöity ja modulaarinen tuotepaketti. Kiinteän laskutuksen ja suoritepohjaisen tuotteistuksen välimaastoon sijoittuvat sairaaloiden omiin luokitteluihin ja ryhmittelyihin perustuvat keskihintajärjestelmät sekä standardoitu DRG-potilasryhmittely ja siihen perustuva hinnoittelu.

19 2.3.6 Tuotteiden vertailu ja arviointi Tuotteistaminen parantaa palvelujen vertailtavuutta. Lisääntyneen vertailtavuuden seurauksena asiakkaasta tulee hintatietoisempi (Jaakkola et al. 2007). Kun palvelutuotteet ovat riittävän samanlaisia, ostajan näkökulmasta ainoaksi erottavaksi tekijäksi jää palvelun hinta (Parantainen 2007). Siksi terveyspalveluja tuottavan yksityisen yrityksen näkökulmasta täysin läpinäkyvät ja vertailukelpoiset tuotteet eivät välttämättä ole mielekkäitä. Julkisten ja yksityisten toimijoiden tuotteistamisen intressit eroavat tässä merkittävästi. Erikoissairaanhoidon palvelujen julkiset tilaajaosapuolet näkevät vertailtavuuden välttämättömyytenä. Se toisi muun muassa sairaalalaskutukseen läpinäkyvyyttä ja parantaisi tasapuolisuutta (Aaltonen et al. 2007). Vapailla markkinoilla läpinäkyvä vertailtavuus kuitenkin kiristää hintakilpailua ja pienentää toimintakatteita, joten yksityiset toimijat pyrkivät välttämään sitä. Tuotteistamisen näkökulmasta tässä on eturistiriita julkisten ja yksityisten toimijoiden välillä. Tuotteistetut ja oikein hinnoitellut palvelut ovat sujuvan hankintaprosessin edellytys. Palvelujen täydellinen kilpailuttaminen onnistuu vain jos palveluprosessit ovat tuotteistettu hyvin ja hinnoiteltu vertailukelpoisesti (Haho et al. 2007). Mikäli terveydenhuollon palveluntuottajat eivät käytä yhdenmukaista tuotteistusta ja määrittele tuotteitaan standardeiksi, tuotteiden vertailu on tilaajan näkökulmasta haasteellista. Tuotteistuksen tulisikin taipua erilaisiin kilpailuasetelmiin, jotka poikkeavat alueellisesti merkittävästi toisistaan ja jotka mahdollistavat palvelujen sisällön laadullisen arvioinnin suhteessa niiden hintaan (mukaillen Aaltonen et al. 2007). Erilaisissa tuotteistusjärjestelmissä riski tilaajan ja tuottajan välillä jakaantuu eri tavoin (Aaltonen et al. 2007). Riskin jakautumista havainnollistetaan kuviossa 4. Suoriteperusteisessa tuotteistuksessa palvelujen tilaaja (ostaja) kantaa hinnoittelun riskin. Kapitaatiomallissa käytetään puolestaan tilaaja tuottaja-mallin sopimusohjauksen kiintohinnoittelua. Tällöin tuotteistusta ei käytännössä ole tai tuote on yhtä kuin koko sairaalan palvelutoiminta ja tuottaja kantaa tuotannon riskin. Riskin suhteen edellä mainittujen välimaastoon sijoittuvat erilaiset keskihintajärjestelmät, kuten esimerkiksi DRG. Se voidaan nähdä eräänlaisena kompromissina tilaajan ja tuottajan kesken, mikä edellyttää toimivaa luottamussuhdetta. Kilpailluilla yksityisillä markkinoilla vastaavaa luottamussuhdetta ei ole.

20 KUVIO 4. Riskin jakautuminen erilaisissa tuotteistusjärjestelmissä tilaajan ja tuottajan riskifunktiona (Aaltonen et al. 2007). Tuotteistetun palvelutarjooman myötä organisaation johto voi paremmin analysoida tuotannon riskiä sekä tuoteportfolion sopivuutta toimintastrategian profiiliin. Tämä helpottaa jatkossa tulevaisuuden toiminnan suunnittelua sekä strategista päätöksentekoa. Tuoteportfolion tarkempi analysointi voi osoittaa, että kannattavuusnäkökulmasta on perusteltua ulkoistaa tiettyjä toimintoja, tai siirtää joidenkin palvelujen tuotantoa toisille hoitoketjun osapuolille. Sen lisäksi, että näillä toimilla voidaan parantaa yksittäisen toimijan kannattavuutta, niillä voidaan potentiaalisesti parantaa koko hoitoketjun tehokkuutta. 2.4 DRG-potilasryhmittely tuotteistusmenetelmänä Diagnosis Related Groups (DRG) on erikoissairaanhoidon potilasluokittelujärjestelmä, jonka avulla pystytään tuotteistamaan ja hinnoittelemaan erikoissairaanhoidon palvelut, sekä seuraamaan erikoissairaanhoidon kustannuksia ja laatua. DRG on akuuttisairaalan vuodeosastohoitojen ja päiväkirurgian kuvaamista varten kehitetty ryhmittelymenetelmä. Ryhmittely perustuu potilaan diagnooseihin, hänelle tehtyihin toimenpiteisiin sekä ikään, sukupuoleen ja sairaalasta poistumistapaan. DRG-potilasryhmittely on ensisijaisesti vuodeosastoilla annettavien hoitojen kliinishallinnollinen luokittelu, jonka avulla voidaan kytkeä hoidot ja hoitojen kustannukset toisiinsa. (DRG-keskus 2009) DRG kehitettiin alun perin Yalen yliopistossa jo 1960-luvulla. Vuonna 1983 sitä ryhdyttiin käyttämään julkisen sairausvakuutuksen (MEDICARE) korvaamien hoitojen nimikkeistönä ja hinnastona Yhdysvalloissa. Tämän jälkeen DRGjärjestelmää kokeiltiin, testattiin, muunneltiin ja otettiin käyttöön useissa muissakin maissa. 2000-luvun alkupuolella NordDRG:stä on tullut lähes standardi vuodeosastopalvelujen sekä päiväkirurgisten hoitopalvelujen tuotteistuksessa ja laskutuksessa Pohjoismaissa. Myös Suomessa erikoissairaanhoidossa ollaan yleisesti siirtymässä vuodeosastohoidon ja päiväkirurgian osalta NordDRG-

21 pohjaiseen ryhmittelyyn. (Kuntaliitto 2005) NordDRG-järjestelmällä voidaan teoriassa kattaa koko erikoissairaanhoidon palvelutuotannon laskutusketju. Keskeisimpänä syynä DRG-järjestelmän yleistymiseen voidaan pitää sen hyvää soveltuvuutta tilaaja tuottaja-malliin sekä DRG-tuotteiden läpinäkyvää vertailukelpoisuutta. Erikoissairaanhoidon palvelujen sisällön ja hintojen vertailu edellyttääkin yhteismitallisuutta tuotosten määrittelyssä. DRG-järjestelmä pyrkii vastaamaan tähän. Sitä voidaan hyödyntää toiminnan suunnittelussa, seurannassa, hinnoittelussa ja vertailussa sekä laskutusinstrumenttina. Lisäksi sitä voidaan hyödyntää sekä diagnoosi- että toimenpidetietojen oikeellisuuden tarkistamiseen. DRG:ssä lopputuotteet määräytyvät ryhmittelemällä yksittäisten potilaiden palvelutapahtumat (suoritteet, toimenpiteet, käynnit ja hoitojaksot) useita potilastapauksia sisältäviksi DRG-tuoteryhmiksi. Yksittäinen potilastapaus sekä potilaan hoitoon liittyvien kustannusten rekisteröinti muodostavat tällöin tuotteistusjärjestelmän perustan. Potilaan hoitoa palvelevat suoritteet (tuotteen osatekijät) perustuvat kansallisiin nimikkeistöihin sekä palveluntuottajan määrittelemiin toimenpiteisiin. (Aaltonen et al. 2007) DRG-ryhmittelystä on olemassa kaksi laajuudeltaan erilaista versiota: ClassicDRG ja FullDRG. Classic-versio pitää sisällään noin 500 tuoteryhmää, jotka kattavat lähinnä vuodeosastohoidon. FullDRG laajentaa tuoteryhmien määrän noin 1000:teen ja se pitää sisällään myös päiväkirurgian sekä avohoidon palvelut. Classic-ryhmissä hoitojakson pituuden alarajana voidaan pitää yhtä vuorokautta, lyhyemmistä hoidoista käytetään outpatient- tai one day care -termejä. Suomessa käytössä oleva NordDRG:n Classic-versio sisältää 28 päädiagnoosikategoriaa (MDC) elinryhmittäin jaettuna. Päädiagnoosiryhmät jakautuvat yhteensä noin 500 DRG-ryhmään eli tuotepakettiin. Kukin ryhmä voidaan ajatella hintaluokaksi, joka muodostaa laskutuksen perustan. Potilaiden ryhmittely voidaan toteuttaa sairaalan tietojärjestelmässä automatisoidusti ryhmittelyohjelmistolla, potilaan uloskirjoituksen yhteydessä tehtävän hoitoilmoituksen (HILMO) perusteella. Vaihtoehtoisesti tarvittava tietosisältö voidaan syöttää käsin ryhmittelysovellukseen. Ryhmittelyyn vaadittavan tiedon kirjaamiskäytäntö vaihtelee sairaalan käytössä olevien tietojärjestelmien mukaan. Oikea ryhmittely edellyttää oikeellista sekä oikeassa järjestyksessä kirjattua dataa: diagnooseja ja toimenpiteitä. Kirjauskäytäntöihin ja henkilöstön opastukseen tulisi siksi kiinnittää erityistä huomiota DRG-järjestelmän käyttöönoton yhteydessä.

22 DRG-hoitojakson vähimmäistietosisältö(vaatimus) on seuraava: Päädiagnoosin ICD-10 koodi Sivudiagnoosien ICD-10 koodit Päätoimenpiteiden Suomen toimenpideluokituksen mukaiset koodit Toimenpiteen tekotapaa kuvaavat Z-koodit Ikä Sukupuoli Sairaalasta poistumistapa Päädiagnoosi on ryhmittelyssä ratkaisevassa roolissa. Päädiagnoosiksi kirjataan se sairaus tai vamma, joka on kuluttanut eniten resursseja hoitojakson aikana. Ratkaisu ei siis ole lääketieteellinen vaan taloudellinen. Sivudiagnoosit ilmoitetaan päädiagnoosin jälkeen siinä järjestyksessä kuin ne ovat vaatineet resursseja. Suurempi kirjattujen sivudiagnoosien määrä antaa todennäköisemmin paremman varmuuden ryhmittelyssä. Kirjauskäytännöissä tulisi siis suosia runsasta diagnoosimäärää, vaikka aiemmin tapa olisi toisin. Leikkaustoimenpiteet on myös kirjattava resurssien vaatimassa toteutumisjärjestyksessä. Kuviossa 5 havainnollistetaan graafisesti DRG-järjestelmän toimintaperiaatetta. Kuvasta ilmenevät ryhmittelyn edellyttämät tietotarpeet eli hoito- ja kustannuskirjaukset potilaan hoitojakson ajalta. Lisäksi kuva havainnollistaa potilasryhmittelyyn pohjautuvan hinnan muodostumisperiaatteita. KUVIO 5. DRG-potilasryhmittely ja hinnan määräytyminen.

23 DRG-järjestelmässä hinnan määräytyminen voidaan perustaa kolmeen vaihtoehtoiseen menetelmään: 1. Potilaskohtaista kustannuslaskentaa hyödyntäen: Edellyttää kaikkien välisuoritteiden kustannuslaskentaa ja hinnoittelua 2. Painokertoimella määrittäen: Omat painokertoimet Vertailusairaalan painokertoimet Valtakunnalliset painokertoimet, käytännössä Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) kertoimet 3. Kilpailutuotteilla: Kiinteän hinnan määrittäminen yksittäisille DRG-ryhmille eli tuotteiden täsmähinnoittelu DRG-järjestelmässä hinnan muodostumisperiaate voidaan perustaa ensisijaisesti organisaation tietojärjestelmien nykytilaan. Olennaisesti rajaavana tekijänä on potilaskohtainen kustannuslaskenta, tai sen puute. Ilman potilaskohtaista kustannuslaskentaa täysimittaista DRG-tuotteistusta ei voida ottaa suoraan käyttöön. Mikäli sairaalan tietojärjestelmät ja kirjausmenetelmät eivät tue potilaskohtaista kustannuslaskentaa, hintojen määrittämisessä voidaan hyödyntää vertailusairaalan kustannusdatasta laskettuja kustannuspainoja. Painokertoimien onnistunut hyödyntäminen edellyttää kuitenkin yhdenmukaisuutta hoitomenetelmissä ja -tekniikoissa vertailukohteissa. Kolmannessa vaihtoehtoisessa menetelmässä palvelut ryhmitellään DRG-ryhmittelijällä, mutta täsmähinnoitellaan manuaalisen laskennan avulla sairaalan omaan kustannusdataan perustuen, sillä tarkkuustasolla mihin kyetään. Kolmas vaihtoehto ei ole varsinaisesti DRG-tuotteistusta. Se voidaan nähdä välimuotona, missä tarjotaan DRGnimikkeisiä tuotteita, joiden kustannusvastaavuudesta ei voida olla täysin varmoja. Hinnoittelumallin valintaan voivat vaikuttaa myös esimerkiksi tilaajan vaatimukset tuotteistuksen tasosta. DRG-potilasryhmittelyyn perustuva keskihintajärjestelmä on toteutettu ensisijaisesti kustannuslaskennan ja laskutuksen näkökulmista palvelemaan tilaaja tuottaja-mallin tarpeita. DRG rinnastetaan kuitenkin usein virheellisesti tuotteistustermin yleiseksi synonyymiksi kun puhutaan erikoissairaanhoidon palvelujen tuotteistamisesta. Tuotteistamiseen on useita vaihtoehtoisia menetelmiä ja se voidaan nähdä laajemmin hallinnollisena ja taloudellisena johtamisvälineenä, palveluprosesseja systematisoivana menetelmänä, seurannan ja toiminnanohjauksen mahdollistajana, sekä hinnoittelun suunnittelun lähtökohtana, kuten tämän tutkimuksen teoreettisessa viitekehyksessä esitetään. 2.5 DRG-potilasryhmittelu Suomessa Erikoissairaanhoidon palvelujen tuotteistamiseen liittyvä tutkimustyö lähestyy tuotteistamista pääasiassa hinnoittelun ja kustannuslaskennan näkökulmasta (ks. Aaltonen et al. 2007; Ellwood 1996; Fetter 1991; Mikkola et al. 2003). Kan-

24 sainvälisessä tutkimuksessa on tarkasteltu potilasluokittelujärjestelmiä sekä niiden kytköksiä kustannuslaskentaan, tietojärjestelmiin ja hinnoitteluun, eritoten Yhdysvaltojen terveydenhuoltojärjestelmään keskittyvän tutkimuksen siivittämänä. Suomessa vastaava tutkimus on alkutekijöissään. Kuntaliiton toimesta toteutettiin Suomessa vuosina 2005 2007 Sairaaloiden tuotteistus (SATU) -hankkeen ensimmäinen vaihe, jossa selvitettiin DRGpotilasryhmittelyn hyödyntämistä erikoissairaanhoidon tuotteistuksessa ja hinnoittelussa Suomen sairaanhoitopiireissä. Hankkeen loppuraportissa annetaan DRG-potilasryhmittelyyn liittyviä toimintasuosituksia. (Aaltonen et al. 2007) Kuntaliitto tähtää DRG-potilasryhmittelyyn perustuvan tuotteistusjärjestelmän käyttöönottoon valtakunnallisesti jo lähivuosina. Koska järjestelmä on suomalaisille suhteellisen uusi tuttavuus, se aiheuttaa useita haasteita organisaatioissa, joissa se pitäisi ottaa käyttöön. Lisäksi on epäselvyyksiä järjestelmän soveltuvuudesta kaikille toimijoille. Sairaalan johto tarvitsee tukea parhaiden tuotteistusvaihtoehtojen kartoittamisessa toimintaympäristön edellytykset huomioiden. Tuotteistuksessa on kiinnitettävä huomioita ulkoisten tekijöiden asettamiin rajoitteisiin, mutta toisaalta myös sellaisiin tuotteistukseen liittyviin sisäisiin tekijöihin, joihin organisaatio voi itse vaikuttaa. Lisäksi on kiinnitettävä huomioita organisaation tulevaisuuden tavoitteisiin ja toimintastrategiaan. DRG:hen pohjautuvaa tuotteistusta käytetään laskutuksen perustana muutamassa Suomen sairaanhoitopiirissä. Ensimmäiset toimijat ottivat järjestelmän käyttöön jo 1990-luvun puolessa välissä (Sjöblom 2009). Täysimittaisessa DRG-järjestelmässä (Full-ryhmittelyssä) on käytännössä vasta HUS. Osassa sairaanhoitopiireistä DRG-järjestelmä on osittaisena käytössä (Classicryhmittely). Esimerkiksi Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirissä noin 60 % laskutuksesta on DRG-perusteista. Yksikään sairaanhoitopiiri ei kuitenkaan ole vielä 100 % DRG-tuotteistuksessa ja laskutuksessa. Yliopistosairaalat siirtyivät Suomessa ensimmäisinä DRG:hen. Esimerkkinä näistä toimijoista mainittakoon Turun yliopistollinen keskussairaala (TYKS), Tampereen yliopistollinen sairaala (TAYS) sekä Kuopion yliopistollinen sairaala (KYS). Edelläkävijänä Suomen DRG-rintamalla on toiminut selkeästi HUS, joka on laskuttanut jo pitkään erikoissairaanhoidon palvelujaan DRG-perusteisesti. Ensimmäisistä käyttöönoton hetkistä täysipainoiseen, koko laajuudessaan toimivaan, sekä kustannusvastaavaan DRG-järjestelmään, on kestänyt noin 15 vuotta. HUS:in DRG-tuotteistuksen voidaan nyt katsoa saavuttaneen kypsyysvaiheen, jossa DRG-tuotteet ovat todella kustannusvastaavia. (Herrala 2009) Kuntaliiton valtakunnallisena tavoitteena on, että vähintään 80 % erikoissairaanhoidon laskutuksesta katettaisiin DRG-tuotteilla (Sjöblom 2009). Kuntapuolella DRG-järjestelmää pidetään yleisesti hyvänä sen tuoman läpinäkyvyyden ja vertailtavuuden ansioista. Lisäksi se mahdollistaa toiminnan ja rahankäytön tehokkaan seurannan kokonaisuutta hallinnoivan tahon näkökulmasta. Todellisuudessa vain harva organisaatio pystyy kuitenkin toteuttamaan kustannuslaskentaa DRG:n edellyttämällä tarkkuudella. Ainoat toimijat, jotka kykenevät käy-

25 tännössä osoittamaan DRG-hintojensa aidon kustannusvastaavuuden ovat HUS, TYKS ja TAYS (Herrala 2009). Suomen erikoissairaanhoidon palvelujen tuotteistus- ja kirjauskäytännöt ovat sekavia. Kirjaamiskäytännöissä olisi parantamisen varaa ympäri maata. Juuri käynnistyneen SATU-hankkeen jatko-osassa pyritään yhdenmukaistamaan ja kehittämään näitä käytäntöjä. Hankkeen tarkoituksena on tukea sairaanhoitopiirejä DRG-potilasryhmittelyyn perustuvan tuotteistuksen ja laskutuksen käyttöönotossa vuoteen 2011 mennessä, myös avohoidon palvelujen osalta (Fullryhmittely). Hankkeen jatko-osassa on mukana yhteensä 16 sairaanhoitopiiriä. Hankkeessa on myös perustettu erillinen työryhmä kartoittamaan ja vastaamaan DRG:n tietojärjestelmävaatimuksista. (Sjöblom 2009) DRG:n käyttöönoton implementointi on kuitenkin jokaisen sairaanhoitopiirin ja toimijan oma asia. SATU:n kaltaiset valtakunnalliset hankkeet pyrkivät kehittämään suositukset toiminnan reunaehdoista. Kansallinen DRG-keskus toimii Suomessa NordDRG-järjestelmän osaamiskeskuksena, joka ylläpitää ja kehittää DRG-järjestelmää suomalaisesta näkökulmasta. Pohjoismaista yhteistyötä tehdään siten, että DRG vastaa suomalaisen kehittyvän erikoissairaanhoidon tuotteistuksen tarpeisiin (Kuntaliitto 2009). Pohjoismailla on yhteinen DRG-luokittelukeskus, joka vastaa NordDRG-standardin kehityksestä ja kansainvälisestä yhteistyöstä. Yhteinen NordDRG-standardi ei kuitenkaan tarkoita sitä, että kaikki Pohjoismaat olisivat samassa identtisessä luokittelussa. Käytännössä kaikilla mailla on omat algoritmit, jotka eroavat hieman toisistaan. Tätä selittää osin palvelujen tilaajien erilaiset tarpeet ja toimintatavat eri maissa. (Herrala 2009) DRG-tietojärjestelmiä ja ryhmittelysovelluksia tarjoavia tahoja on myös useita. Suomessa DRG-tietojärjestelmiä tarjoaa muun muassa Datawell Oy. Koska SATU:n kaltaiset valtakunnalliset hankkeet eivät ota kantaa yksittäisten toimijoiden käyttöönoton menetelmiin, DRG:n käyttöönottoprosessiin liittyvää konsultointia tarjoavat muun muassa yksityiset asiantuntijatahot. Tämän tutkimuksen aikana esille nousivat seuraavat DRG-konsultointia toteuttaneet osapuolet: Miika Linna (ent. Stakes), Kristiina Michelson (Pirkanmaa), Mikko Rotonen (HUS), Martti Virtanen (NordDRG-keskus) sekä Jaakko Herrala (Tays). DRG:n tulevaisuus Suomessa on epävarmaa. Kuntaliitto, FCG Efeko ja SATUhanke pyrkivät parantamaan DRG:n edellytyksiä sekä edistämään sen käyttöönottoa Suomessa. Toisaalta on tapauksia, joissa on pikemminkin pyritty siirtymään pois DRG:stä. Mainittakoon esimerkkinä, että Keski-Suomessa palattiin DRG:stä takaisin kiinteäsummalaskutukseen useiden ongelmallisuuksien vuoksi (Herrala 2009).

26 3 TUOTTEISTUS HATANPÄÄN SAIRAALASSA JA VERTAILUKOHTEISSA Tämä luku sisältää tutkimuksen empiirisen osuuden. Siinä tarkastellaan HA- SA:n erikoissairaanhoidon palvelujen tuotteistuksen nykytilaa sekä HASA:n tuotteistusprosessia ja siihen liittyviä haasteita. Lisäksi luvussa esitellään HA- SA:n vaihtoehtoisia tulevaisuuden toimintamalleja. Lopuksi kuvataan tutkimuksen kahden vertailukohteen, Tampereen yliopistollisen sairaalan ja Kanta- Hämeen keskussairaalan, tuotteistusprosesseja. 3.1 Tuotteistuksen nykytila Hatanpään sairaalassa Hatanpään erikoissairaanhoidon palveluille kehitettiin 2000-luvun alkupuolella työajan laskentaan ja materiaalien käyttöön perustuva tuotteistusrunko, joka pohjautuu Kari Hakarin 1990-luvulla kehittämään malliin. Varsinainen tuotteistusprosessi käynnisteltiin HASA:ssa laajasti vuonna 2005. Tällöin tehtiin merkittävä työmäärä tuotteistusjärjestelmän ja siihen perustuvien hintojen määrittelemiseksi HASA:n erikoisaloilla. Vuonna 2007 Tampereen kaupunki kuitenkin siirtyi uuteen toimintamalliin (monituottaja- ja TILTU-malliin), minkä seurauksena organisaatiossa sisäisesti rakennetun tuotteistusjärjestelmän hyödyntäminen jäi käytännössä hyvin vähäiseksi. Myös laskelmien päivittäminen ja seuranta keskeytettiin. Tuotteistusrungon yksittäisiä osia päivitettiin edellisen kerran vuoden 2008 alussa. (Annila & Haapakoski 2008; Ranta & Harhala 2008; Tiainen & Oinonen 2008). HASA:ssa tuotteistusmalli on implementoitu seuraavissa yksiköissä: päiväkirurgia, kirurgia, ortopedia, leikkausosasto, valvontaosasto ja siihen kuuluva heräämö sekä erikoispoliklinikka. Tuotesisältö ja ryhmittelyperusteet ovat erilaiset kunkin yksikön kohdalla. (Annila & Haapakoski 2008) Vuodeosastohoidossa hyödynnetään Oulun malliin perustuvaa hoitoisuusluokittelujärjestelmää. Vuodeosastohoidolle on määritelty hoitopäiväkustannukset omakustannusperiaatteella perustuen vuoden 2006 tilastointiin ja laskelmiin. Vuodeosastohoidon resurssikulutus määrää hoitoisuusluokituksen, jossa on viisi tasoa helposta (taso 1) vaikeaan (taso 5). Arviointi perustuu viiteen tekijään ja luokittelu tehdään jälkikäteen arviona viimeisen vuorokauden ajalta. Sisätautien vuodeosastoille ei ole toteutettu varsinaista tuotteistusta. (Hakala 2008) Tuotteistusprosessi lähti liikkeelle leikkaussalioperaatioista, joiden lisäksi huomioitiin, kuinka kauan potilas on vuodeosastohoidossa milläkin hoitoisuusluokituksella. Mallin edellyttämät potilastiedot kirjataan tietojärjestelmiin riittävällä tarkkuudella. (Järvelä & Mäkijärvi 2008) Tuotteistusmalliin pohjautuvia tuotteiden hintoja on päivitetty epäsäännöllisesti ja kustannuslaskelmat eivät ole enää ajan tasalla. Yksiköiden operatiivisella johdolla on olemassa karkea käsitys tuotteiden todellisista kustannusjakaumista. (Tiainen & Oinonen 2008)

27 HASA:n tuotteistus-/luokittelujärjestelmä noudattaa omakustannusperiaatetta. Siinä potilaat luokitellaan hoidon keston, resurssikulutuksen sekä kustannusten perusteella seuraaviin ryhmiin (Annila & Haapakoski 2008): Leikkaussalin tuotteet 1-6 (toimenpiteen kesto) sekä A-D (materiaalikulut) Päiväkirurgia 1-5 (toimenpiteen kesto) sekä A-D (materiaalikulut) Heräämö R1-R3 Valvonta V1-V4 Erikoispoliklinikalla kustannusluokat Tuotteistusjärjestelmää hyödynnetään lähinnä tilastoinnissa ja toiminnan seurantaan. Tilastointi pohjautuu toimenpideluokitteluun, joka perustuu valtakunnalliseen koodistoon (Annila & Haapakoski 2008): Päiväkirurgia ja Leikkausosasto tilastoidaan tuotteistuksen mukaisesti OIS-järjestelmään nimellä kustannusryhmä o Päiväkirurgia 1A-5D o Leikkausosasto 1A-6D Valvontaosaston tuotteistus on OIS:ssa nimellä hoitoluokka o Valvonta 1-4 o Heräämö 1-3 HASA:n oman luokittelun perusteella määriteltyjen tuotteiden hintoja hyödynnetään haastattelujen perusteella ainoastaan laskutettaessa palveluita ulkopaikkakunnilta (lähinnä Pirkkala). Seuraavaksi tarkastellaan kutakin HASA:n yksikköä erikseen tuotteistuksen näkökulmasta. On tärkeä huomata, että leikkauspotilaiden osalta hoitoketju muodostuu kirurgian ja ortopedian toimintojen (ml. vuodeosastotoiminta) lisäksi leikkaussali- ja heräämö-/valvontaosuuksista. Lopullisen tuotteistusmallin tulisi kattaa tällaiset ketjut alusta loppuun. 3.1.1 Kirurgian tuotteistuksen nykytilanne Kirurgian erikoisalan potilaista noin 70 %:lle tehdään elektiivisiä leikkauksia. Näiden leikkausten tuotteistaminen on suhteellisen suoraviivaista. Loput, noin 30 % leikkauksista, on hankalammin tuotteistettavissa. Niiden kohdalla voitaisiin hyödyntää esimerkiksi hoitopäiväperusteista laskutusta, nykyisen mallin ohessa. Vuodeosastoilla käytössä oleva hoitoisuusluokkaan perustuva hoitopäivähinnoittelu koetaan kuitenkin hankalaksi ja osittain epäluotettavaksi, sillä se sisältää subjektiivisuutta, joka ilmenee eri osastojen hoitajien tekemissä arvioinneissa. Subjektiivisuutta voitaisiin vähentää selkeillä esimerkeillä, ohjeistuskäytännöillä ja henkilöstön koulutuksella. (Tiainen & Oinonen 2008) Kirurgian erikoisalalla koetaan, että Hatanpään sairaalan erikoissairaanhoidon palveluille tarvitaan toimivaksi osoitettu, vertailukelpoinen ja yhtenäinen tuotteistusjärjestelmä, jonka avulla voidaan tunnistaa tuotepakettien koostumus. Tällöin

28 päästäisiin nykyistä syvällisemmin pureutumaan siihen, mitä resursseja niiden tuottaminen vaatii ja mistä palveluista laskutettava hinta muodostuu. DRGpotilasryhmittely nähdään tähän tarkoitukseen pääasiallisesti sopivana menetelmänä, etenkin kirurgian leikkaustuotteiden osalta. (Tiainen & Oinonen 2008; Sulanto 2008) Erikoisalan hoitojaksoista tietojärjestelmiin taltioitavat kirjaukset ovat pääosin hyvällä tasolla. Joitakin diagnoosien kirjauksia jää kuitenkin uupumaan, koska potilastietojärjestelmä Pegasos päästää käyttäjän kirjautumaan ulos ilman diagnoosin kirjaamista. Tähän on kiinnitetty erityistä huomiota ja se koetaan kehittämiskohteeksi. (Tiainen & Oinonen 2008) Tuotteistamisen ja etenkin DRGjärjestelmän kannalta on tärkeää, että jokaisesta hoitokontaktista kirjataan oikea diagnoosi tietojärjestelmään. 3.1.2 Ortopedian tuotteistuksen nykytilanne Ortopedian erikoisalalla tuotteistuksen malleja ja hinnoittelulaskelmia määriteltiin viimeksi vuonna 2006. Tuotteistusprosessi keskeytettiin siirryttäessä TILTUmallin kapitaatioperusteiseen budjetointiin. Potilaiden luokittelua toteutetaan käytännössä tilastoitujen kustannusten perusteella kahdessa ryhmässä: elektiiviset potilaat ja päivystykselliset potilaat, jotka voidaan jakaa edelleen pieniin sekä suuriin operaatioihin. Omaan luokitteluun pohjautuvat hoitopaketit nähdään DRG:lle vaihtoehtoisena tuotteistusmallina. Tuotteistamisen työnjaosta koetaan, että on hoitoyksikön vastuu määritellä tuotteiden vaikeusasteet ja laajuudet, kun taas talousyksikön tehtävänä on laatia hinnoittelulaskelmat. (Järvelä & Mäkijärvi 2008) Kuten myös kirurgian erikoisalalla, ortopedian palvelujen tuotteistaminen on suoraviivaisempi prosessi kuin esimerkiksi sisätautien heterogeenisten palvelujen tuotteistaminen. Resurssien kulutus pystytään teoriassa kohdentamaan potilaille ja ortopedian leikkaustoiminnasta voitaisiin omalla tuotteistusmallilla tuotteistaa suoraviivaisesti noin 90 %. OIS-järjestelmään taltioidaan leikkausaika, saliaika sekä kulutetut tarvikkeet. Vuodeosastotoiminnassa ei kuitenkaan suoriteta seurantaa riittävällä tarkkuudella, joten sen tuotteistaminen on nykyisillä käytännöillä haasteellista. Hoidon kestosta nähdään vain tehollinen aika, mutta ei esimerkiksi, mitä yksityiskohtaisia tapahtumia hoito todella sisältää. (Järvelä & Mäkijärvi 2008) Ortopediassa vuosittain hoidettavista 2000 potilaasta noin puolelle tehdään jokin leikkaustoimenpide. Näistä leikkaustoimenpiteistä noin 75 % on elektiivisiä ja 25 % päivystyksellisiä. Jatkohoitopotilaiden ja muiden sellaisten potilaiden, joille ei suoriteta leikkaustoimenpidettä, hoidon tuotteistaminen on haasteellisempaa. On myös kyseenalaista, sopivatko nämä potilaat ylipäätään HASA:n strategian mukaiseen profiiliin, vai esimerkiksi perusterveydenhuoltotasoiseen jatkohoitoon. Organisaation sisällä koetaankin, että tuotteistusta hankaloittaa Tampereelta puuttuva perusterveydenhuollon (PTH) vuodeosasto. Puute aiheuttaa muun muassa sen, että HASA:ssa joudutaan hoitamaan sen profiiliin so-

29 pimattomia tapauksia. Mikäli kaikki potilaat olisivat oman profiilin mukaisia, voitaisiin tuotteistaa suhteellisen suoraviivaisesti jopa 90 % sairaalan toiminnasta. (Järvelä & Mäkijärvi 2008) 3.1.3 Sisätautien tuotteistuksen nykytilanne Sisätautien erikoisalalla ei ole tehty varsinaista tuotteistusta. Tämä johtuu pääasiassa siitä, että potilasaineksen ja hoidon luonteen vuoksi standardituotteiden rakentaminen ei vaikuta olevan mielekästä. Potilaille tehdään yleisesti ottaen hyvin vähän toimenpiteitä, eikä etukäteen tiedetä, millaisia tutkimuksia hoito vaatii. Ainoastaan joidenkin selvien tapausten kohdalla osa toimenpiteistä voidaan tilata etukäteen. Tällöinkin kyse on usein kuitenkin yksittäisistä toimenpiteistä, ei koko hoidosta. Koska hoito voi kestää useita viikkoja, ja sisältää paljon muutakin toimintaa, ei luokittelua ole mielekästä tehdä kyseisen toimenpiteen perusteella. Usealla muulla erikoisalalla potilaat on helpompi luokitella tehdyn toimenpiteen perusteella. Sisätaudeilla noin 70 % hoidettavista potilaista on päivystyspotilaita, joille ei ole etukäteen suunniteltuja toimenpiteitä. Loput 30 % ovat elektiivisiä, joista noin puolelle tehdään toimenpiteitä. (Nikkilä 2008) Vaikka sisätautien toimintaa on haasteellista tuotteistaa, se on melko yksiselitteistä: potilaat lähinnä makaavat vuodeosastolla hoidossa, jolloin tuotteissa on moduuleja paljon vähemmän kuin esim. tapauksissa, joissa tehdään leikkaustoimenpiteitä. Hoitoon sidotut resurssit ovat myös erilaiset. Palveluita tilataan esim. röntgenistä tai laboratoriosta, ja näistä tehdään sisäinen laskutus. Toisin kuin poliklinikoilla, osastoilla ei kirjata toimenpiteitä tietojärjestelmiin. Kirjaukset, ja siten resurssien kulutuksen seuranta, olisi mahdollista toteuttaa kirjaamalla toimenpiteet Pegasos-tietojärjestelmään. Henkilöstö on kuitenkin kokenut tämän liian työlääksi, koska useissa tapauksissa kirjaus kestäisi kauemmin kuin itse lääketieteellinen toimenpide. Resurssien kulutuksen seurantaa ei ole koettu tarpeelliseksi myöskään siksi, että kaikki resurssit ovat käytössä joka tapauksessa. Tällä tarkoitetaan sitä, että resursseilla hoidetaan aina niin paljon kuin ehditään. Henkilöstön näkökulmasta uudet seuranta- ja tuotteistusjärjestelmät eivät saisi olla keinotekoisia tai turhaa lisätyötä aiheuttavia. (Nikkilä 2008) Potilasaineksen heterogeenisyyden ja hoidon luonteen vuoksi koetaan, että sisätautien palveluiden tuotteistusta voisi olla järkevä toteuttaa hoitopäiväperusteisella laskutuksella, tai korkeintaan kaksiluokkaisella jaottelulla: geriatriset potilaat sekä varsinaiset sisätautipotilaat. Geriatriset potilaat kuluttavat noin viidesosan yksikön hoitoresursseista, ja pääsääntöisesti he vain jonottavat johonkin geriatriseen jatkohoitopaikkaan. Tämä ryhmä voidaankin nähdä HASA:n profiiliin kuulumattomina potilaina. Omassa luokittelumallissa voitaisiin myös pohtia, voiko potilaita luokitella tarkemmin vaikeusasteen ja resurssikulutuksen mukaan. Haasteena on kuitenkin se, että vaikeusaste ei läheskään aina korreloi suoraan resurssikulutuksen kanssa. (Nikkilä 2008) Sisätautien vuodeosastoilla on määritelty hoitopäiväkustannukset omakustannusperiaatteella. Näitä kustannuksia ei ole tarkistettu vuoden 2005 jälkeen. Eri-

30 koisalan nykyiset tietojärjestelmät eivät myöskään vastaa täysin yksikön tämän hetken kustannusseurannan tarpeita: Kun Adeco-tietojärjestelmä poistui muutama vuosi sitten, seuranta keskeytyi. Ennen tätä osastosihteeri laati kerran kuussa operatiiviselle johdolle raportin, jossa oli yksikön kustannusseurannan informaatio. Kustannusseurannan tason parantamista tai palvelujen tuotteistamista ei ole aktiivisesti viety eteenpäin siksi, että erikoisalan operatiivinen johto ei ole kokenut sillä saavutettavan suurta hyötyä eikä tuovan käytännön lisäarvoa toiminnan johtamiseen. (Nikkilä 2008) 3.1.4 Leikkausosaston tuotteistuksen nykytilanne Leikkausosastolla on kehitetty HASA:n toimintaan räätälöity tuotteistus- ja luokittelumalli sekä sitä noudattava kustannuslaskenta ja -seuranta. Malli rakennettiin organisaatiossa sisäisesti, pohjautuen 1990-luvun alkupuolelta peräisin olevaan tuotteistusperiaatteisiin. Nykyisen muotonsa malli sai vuonna 2006. Vuoden 2007 aikana mallia päivitettiin ja hienosäädettiin. Päivityksissä oikaistiin aika- ja materiaalikulut silloisen kustannusdatan perusteella. Vyörytykset eivät kuitenkaan ole enää ajan tasalla. (Sulanto 2008) HASA:n mallissa leikkaukset luokitellaan resurssien ja materiaalien käytön perusteella. Ajankäytössä on 6 luokkaa ja materiaalien käytössä 4 luokkaa. Sisäisten mittausten ja kokemusten perusteella määritellyt aikaluokat palvelevat hyvin mallin tarpeita. Tuotteistamisen näkökulmasta leikkaustoiminta on selkeä kokonaisuus. HASA:n koko palvelutarjonnan tuotteistuksen osalta ongelmana on kuitenkin se, että sisäisesti rakennetun mallin avulla ei voida myydä DRGtuotteiden kaltaisia kokonaisia tuotepaketteja, jotka sisältäisivät myös esimerkiksi vuodeosastohoidon. Malli ei ole suoraan yhteensopiva muiden yksiköiden kanssa, eikä siinä huomioida leikkauksen vaativuutta vyörytyksissä. Helpot leikkaukset ovat tällöin suhteessa kalliita ja vaikeat leikkaukset halpoja. Kyseistä ongelmallisuutta voitaisiin korjata painottamalla leikkauksia ajan- ja materiaalinkäytön suhteen. (Sulanto 2008) Leikkausosaston tuotteistusmallia hyödynnetään käytännössä tilastointiin, toiminnan vertailussa Taysiin, sekä sisäisten työprosessien kehittämiseen. Mallin hinnoittelu noudattaa täysin omakustannusperiaatetta. Koska leikkausosaston tuotteistusmalli on kehitetty ja räätälöity juuri HASA:n tarpeisiin, organisaatiossa koetaan, että se palvelee hyvin tarkoitustaan. Uusi tilikartta ja kustannuslaskenta ovat kuitenkin vaikeuttaneet hintojen päivittämistä ajan tasalle. Osittain siksi sen päivittäminen on nyt keskeytetty. Kustannuslaskelmien ja tuoteluokkien hintojen päivittäminen ajan tasalle on teoriassa mahdollista, muuttuneista kustannuslaskennan käytännöistä huolimatta. (Sulanto 2008) 3.1.5 Anestesian ja valvontaosaston tuotteistuksen nykytilanne Valvontaosaston tuotteistusjärjestelmää rakennettiin ja kehiteltiin kuten myös muuta tuotteistusprosessia pääosin 2000-luvun puolessa välissä. Mallin tuoreimmat päivityslaskelmat perustuvat vuoden 2006 käyttösuunnitelman mukai-

31 seen budjettiin sekä tilastoituun kustannusdataan, jossa on huomioitu hallinnolliset vyörytykset. Anestesian kokonaisbudjetista leikkauksiin on jyvitetty 70 % ja valvontaan 30 % vyörytyksistä. Laitteisto ja välineet sisältyvät yhteiseen vyörytyspottiin. Kehitetty tuotteistusmalli on todettu tarkoituksenmukaiseksi, sisäisiin prosesseihin riittäväksi, ja toimivaksi varmennuslaskelmien avulla. (Annila & Haapakoski 2008) Tuotteistus on toteutettu käytännössä niin kutsutuilla hoitoluokilla, jotka kirjataan OIS-tietojärjestelmään. Valvontaosastolla hoitoluokkia on 4 ja heräämössä 3. Päiväkirurgian heräämö on oma itsenäinen yksikkö, ja leikkausosastolla on erillinen heräämö vuodeosastolta tuleville potilaille. Leikkausosaston, anestesian ja valvonnan osalta päästään potilaskohtaiseen kustannuserittelyyn, mikä helpottaa tuotteistuksen suunnittelua tarkallekin tasolle asti. Nykyisessä mallissa tarkkuustaso on kuitenkin karkea ja luokkia on vähän. Se on silti koettu tarkoituksenmukaiseksi organisaation sisäisiä kehitystarpeita ajatellen. Tuotteistusjärjestelmä ei ole synkronoinnissa laskutuksen kanssa, eikä sitä ole siirrytty hyödyntämään varsinaisesti osana laskutusketjua, vaikka tuotteet löytyvät OIS:stä ja niille on määritelty hinnat. (Annila & Haapakoski 2008) 3.1.6 Päiväkirurgian tuotteistuksen nykytilanne Päiväkirurgian palveluille on ominaista, että potilas tulee hoitoon etukäteen sovitulla ajanvarauksella. Potilas saapuu sairaalaan toimenpidepäivän aamuna ja pääsee tavanomaisissa tapauksissa kotiin saman päivän iltana. Hoidon aikana toteutettavat toimenpiteet ovat usein ennalta tiedossa ja tarkkaan määriteltävissä. Tuotteistuksen näkökulmasta tämä suoraviivaistaa ja helpottaa prosessia. HASA:n päiväkirurgian tuotteistusmallissa palvelut luokitellaan toimenpiteen keston sekä materiaalien käyttöön perustuen. Toimenpiteiden kestoluokkia on 5 ja materiaalien käytön luokittelussa 4 luokkaa. Mallista on löydettävissä analogia edellä esitettyyn leikkausosaston tuotteistusmalliin. Toistaiseksi OISjärjestelmään kirjataan päiväkirurgiasta toimenpidekohtainen ryhmittely ilman diagnoosikirjausta. Diagnoosipohjaiseen järjestelmään siirtyminen edellyttäisi perusteellista ajattelun muutosta tuotteistuksessa. Toisin kuin seuraavaksi kuvatussa polikliinisessä toiminnassa, diagnoosien mukaan tuominen päiväkirurgian kirjauksiin olisi melko yksinkertaisesti toteutettavissa. (Ranta & Harhala 2008) DRG-järjestelmään siirtymistä silmällä pitäen tämä on merkittävää. 3.1.7 Erikoispoliklinikan tuotteistuksen nykytilanne Erikoispoliklinikan palvelutoiminta on avohoitoa. HASA:ssa sen palvelujen tuotteistusta on rakennettu teoriassa jo 1990-luvulta alkaen, jolloin alettiin mitata ja seurata palvelujen tuottamiseen vaadittavien resurssien sekä tarvikkeiden kulutusta. Palvelutarjonta on tuotteistettu vastaanottokäyntien ja pienten toimenpiteiden osalta. Tuotteistuksessa palvelut ryhmitellään kustannusluokkiin, jotka jaetaan karkeasti laajoihin ja suppeisiin toimenpidekäynteihin resurssikulutuk-

32 sen mukaan. Mikäli käynti tulee osastolta, se luokitellaan konsultaatiokäynniksi, joka kuuluu sisäisen laskutuksen piiriin. (Ranta & Harhala 2008) Tuotteistusmallin tuotteiden arviohintoja tarkastettiin edellisen kerran vuosina 2003 ja 2006. Hintoja ei ole kuitenkaan tarkistettu enää TILTU-malliin ja palvelusopimukseen siirtymisen jälkeen. Tuotteistusmallin tuoteluokkia olisi tarpeen pilkkoa sisällön mukaan, sillä jaottelu tehdään karkealla tasolla. Lisäksi on uusia toimenpiteitä, jotka pitäisi tuoda mukaan luokitteluun. Päivitysten jälkeen organisaation sisällä kehitettyä tuotteistusmallia voitaisiin hyödyntää hyvin laskutuksen perustana. Mallin luokkien perusteella voidaan myös suunnitella ja ohjata omaa operatiivista toimintaa. (Ranta & Harhala 2008) Erikoispoliklinikan käynneistä ei tällä hetkellä kirjata diagnooseja tietojärjestelmiin. Täysimittaisen DRG-pohjaisen tuotteistuksen käyttöönottoa ajatellen tämä on haaste. Poliklinikan käynneistä ei myöskään tehdä HILMO:ja, mistä tiedot voitaisiin koota ryhmittelyä varten. Henkilöstö mainitsee kirjausten ongelmaksi Pegasoksen koodistosivuston, joka vaatii viitseliäisyyttä kirjaajalta. Aikanaan kustannusluokkakirjauksista tehtiin pakollisia, ja sama pitäisi toteuttaa diagnooseille, mikäli ne haluttaisiin taltioida varmuudella. (Ranta & Harhala 2008) 3.2 Hatanpään sairaalan tulevaisuuden toimintamallit HASA:n visiona on olla alansa paras, asiakkaiden arvostama, itsenäinen seudullinen toimija. Organisaation vision mukaisessa profiloitumisessa HASA palvelee asiakkaitaan tuottamalla perustason erikoissairaanhoidon palveluita (Räsänen 2009). Koska Tampereen hoitoketjusta puuttuu varsinainen perusterveydenhuollon vuodeosasto, Hatanpää toimii käytännössä myös potilaiden yleisenä jatkohoitopaikkana. Jatkohoidon palvelujen tuottamiseen tarvittavat resurssit vähentävät profiilin mukaisten palvelujen tuottamiseen käytössä olevia resursseja. Tyytymättömyys Tampereen hoitoketjun toimivuuteen kokonaisuutena antaa kuitenkin aihetta tarkastella tätä toimintamallia, hoitoketjun osien toimintaa ja yleistä profiloitumista tarkemmin.

33 HASA:n tulevaisuuden toimintamallia ja -strategiaa ohjaa keskeisesti tavoiteltu profiloituminen Tampereen hoitoketjussa. Tulevaisuuden profiloitumisesta on olemassa kolme vaihtoehtoista skenaariota (Räsänen 2009): 1. Nyky-Hatanpää: o Nykyinen toimintamalli, jossa perustason ESH:n toiminnan ohessa joudutaan hoitamaan profiiliin kuulumattomia jatkohoitopotilaita, koska Tampereen mallista puutuu jatkohoitopalveluja tarjoava PTH-osastotoiminta. 2. Suur-Hatanpää: o Erikoissairaanhoidon palvelujen lisäksi HASA profiloituisi ja kehittyisi järjestelmällisesti myös PTH-toimijaksi. Tällöin ESH ja PTH toimisivat lähemmässä vuorovaikutuksessa, rajapinnat vähenisivät, ja hoitoketjujen tehostaminen helpottuisi. 3. Timantti-Hatanpää: o Palvelutarjonnassa olisi vain perustason ESH:ta siten, että Tampereelle perustetaan erillinen PTH-osastotoiminta. Seurauksena olisi todennäköisesti yhdistyminen PSHP:hen lähitulevaisuudessa. (Esimerkkinä Coxan malli) On todennäköistä, että eri intressiryhmien tavoitteet HASA:n tulevaisuuden profiloitumisen suhteen poikkeavat toisistaan. Keskeisimmät intressiryhmät verkostossa ovat tilaaja, tuottaja (HASA itse), konsernihallinto sekä Pirkanmaan sairaanhoitopiiri (PSHP). Tuottajan näkökulmasta on ensin päätettävä mitä tuotetaan, miten, miksi ja kenelle. Tämän jälkeen voidaan muodostaa toimintastrategia, joka on tavoitellun profiilin mukainen, sekä soveltaa toimintastrategiaa parhaiten tukeva tuotteistusprosessi palvelutarjoomaan. Tuotannon käytännön haasteisiin lukeutuvat tuotteiden määrittely, tuotekehitys, sekä toimintaa tukevan talous- ja johdon raportoinnin kehittäminen (Räsänen 2009). Tässä tutkimuksessa ei oteta syvällisemmin kantaa tulevaisuuden toimintamalliin muusta kuin tuottajan näkökulmasta. Kun tavoiteprofiili ja sitä kautta toimintastrategia selkiytyvät on syytä tarkastella myös kokonaisuuteen parhaiten sopivaa organisaatiomuotoa. Tulevaisuuden organisaatiomuodosta on olemassa neljä vaihtoehtoista skenaariota, joiden mielekkyys liittyy edellä esitettyihin tavoiteprofiileihin (Räsänen 2009): A. Nykyinen toimintamalli ja -muoto: o HASA tuottaa profiilinsa mukaisesti perustason erikoissairaanhoidon palveluja, mutta toimii lisäksi tavoiteprofiilistaan poiketen potilaiden yleisenä jatkohoitopaikkana o Koska tyytymättömyys hoitoketjun toimivuuteen on suuri, tämän vaihtoehdon toteutuminen ei ole todennäköistä B. Yhdistyminen osaksi PSHP:ta o Tampereelle perustetaan uusi PTH-osastotoimintaa tarjoava toimija o HASA profiloituu puhtaasti erikoissairaanhoidon palvelutuotantoon ja sulautuu todennäköisesti PSHP:hen

34 C. Liikelaitos o HASA:sta tehdään tehostamistoimenpiteiden seurauksena liikelaitos o Vastaavana esimerkkinä esim. Tampereen Aterian toimintamalli o Käytännössä liikelaitostaminen laajentaisi toiminnan mahdollisuuksia, mutta ei anna vapauksia esimerkiksi kannustinpalkkaukseen tai ulosmyyntiin D. Yhtiömuoto o HASA profiloituu markkinalähtöisesti ja siirtyy yhtiömuotoon o Osakeyhtiöittäminen mahdollistaisi nykyistä joustavamman henkilöstöpolitiikan sekä palveluiden ulosmyynnin o Kaupungilla säilyy enemmistöomistus yhtiöstä Kuten tuotteistamisen teoreettisessa viitekehyksessä esitettiin, organisaation toimintastrategia ja -muoto ohjaavat tuotteistusprosessia sekä siinä käytettävän tuotteistusmenetelmän valintaa. Ennen kuin harpataan laajamittaiseen tuotteistusprosessiin, joka saattaa edellyttää useita muutoksia organisaation toimintaan, on syytä tehdä strategiset päätökset, jotka koskevat organisaation tulevaisuuden toimintastrategiaa ja profiloitumista markkinoilla. 3.3 Vertailukohteena Taysin tuotteistus Tays on edennyt vaiheittain erikoissairaanhoidon palvelujensa DRG-pohjaiseen tuotteistukseen. Tuotteistusprosessin ensimmäisessä vaiheessa kustannuslaskennan periaatteet ja käytännöt muutettiin DRG:n edellyttämään muotoon eli siirryttiin potilaskohtaiseen kustannuslaskentaan. Toisessa vaiheessa tuotteistettiin ja hinnoiteltiin kaikki palvelujen tuottamiseen tarvittavat välisuoritteet. Prosessin tuoreimmassa vaiheessa siirryttiin NordDRG-pohjaiseen tuotteistukseen ja laskutukseen vuodeosastotoiminnassa. Nyt käytössä on vuodeosastotoiminnan kattava ClassicDRG-ryhmittely. (Herrala 2009) DRG:n vaiheittainen käyttöönotto on ollut välttämätöntä hinnoittelun ja laskutuksen riskin minimoimiseksi. Mikäli DRG-pohjaiseen laskutukseen olisi siirrytty yhdellä kertaharppauksella, joidenkin kuntien laskutus olisi varmennuslaskelmien perusteella muuttunut jopa 20 %. Tämä olisi aiheuttanut merkittäviä haasteita kuntalaskutukseen. Kokonaisuutena DRG:n käyttöönottoprosessi on ollut työläs ja pitkä urakka. Suunnittelutoimenpiteet DRG-tuotteistukseen siirtymiseksi aloitettiin jo vuosia sitten ja vuonna 2005 aloitettu varsinainen toteutustyö on vielä kesken. Taysin siirtyessä DRG-järjestelmään ongelmaksi on noussut se, että verkostossa on useita eri liikelaitoksia ja osakeyhtiöitä. Näille toimijoille ei voida sanella tuotteistuksen ehtoja suoraan. Toistaiseksi Tays on ainoa toimija joka on Pirkanmaan sairaanhoitopiirin verkostosta DRG:ssä. Coxa, Sydänkeskus, Psykiatria ja aluesairaalat eivät käytä DRG:tä. (Herrala 2009; Kokko 2008) Taysilla on monia yhteiskunnallisia velvoitteita, kuten esimerkiksi valmiuden ylläpito suuronnettomuustilanteita varten sekä vastuu koko Pirkanmaan infek-

35 tioseurannasta. Tuotteistuksen haasteeksi on noussut näiden velvoitteiden huomiointi tuotehinnoittelussa. Erityisvelvoitteiden huomioiminen ja painottaminen vyörytyksissä on erityisesti julkisen sektorin tuotteistuksen ongelmakohta. Hinnoittelukysymyksissä ratkaisee kuitenkin lopulta organisaation markkinaorientoituneisuus. Tays on markkinaorientoitunut organisaatio, joka myy jäsenkuntiensa lisäksi erityisesti Vaasan sairaanhoitopiirille (shp), Etelä- Pohjanmaan shp:lle, Kanta-Hämeen shp:lle, Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveyskuntayhtymälle, sekä vakuutusyhtiöille. Tays ei ole täysin DRG-pohjaisessa laskutuksessa. DRG-tuotteet kattavat nykyisin vain noin 12 % kuntalaskutuksesta. Jäsenkuntamyynnistä DRG-laskutus kattaa noin 8 % ja ulkokuntamyynneistä noin 15 %. Taysilla oli vuosina 2007 2008 käytössä noin 180 DRG-ryhmää. Käytetyt laskutuskäytännöt voidaan jakaa alla oleviin kategorioihin: 1. Per capita (erityisvelvoitemaksu) 2. Avohoitokäynti & hoitopäivälaskutus (perinteinen tapa) 3. Omaan luokitteluun perustuvat paketit (jäämiä 90-luvun mallista) 4. DRG-tuotteet 5. Kilpailutuotteet, jotka täsmähinnoitellaan markkinaehtoisesti DRG:hen siirtyminen on edellyttänyt sitä, että sairaalan tietojärjestelmäarkkitehtuuri on pitänyt uudistaa ja siirtyä kohti potilaskohtaista tiedonhallintaa. Taysilla kaikki vaadittavat sovellukset ja järjestelmät ovat kohta käytössä. Tietojärjestelmäarkkitehtuuri muutettiin vaiheittain DRG:hen soveltuvaksi. Lopputuloksena Tays pystyy esittämään visuaalisesti graafeina, miten ja mistä DRG-tuotteen hinta todella määräytyy. Palveluiden tilaaja voi tällöin katsoa, mistä läpinäkyvistä komponenteista kunkin potilaan laskutettava hinta muodostuu. (Herrala 2009; Kokko 2008) DRG on muuttanut myös kirjaamiskäytäntöjen logiikkaa diagnoosien järjestyksen osalta. Diagnoosit kirjataan nykyisin siten, että päädiagnoosiksi kirjataan se diagnoosi, joka aiheuttaa suurimmat kustannukset. Usein varsinaiset taudit kirjataan sivudiagnooseiksi. Toistaiseksi Taysissa ryhmittelytiedot syötetään järjestelmään hoitojakson päätyttyä, eli ne eivät taltioidu automaattisesti. Jatkossa tietojärjestelmät hoitavat kirjaamisen ja ryhmittelyn automatisoidusti. Taysissa on määritelty kirjausprosessi, jossa lääkärin pitäisi syöttää diagnoosit tietojärjestelmään. Käytännössä voi silti olla, että lääkäri kertoo tiedot osastonhoitajalle, joka kirjaa ne tietojärjestelmään. Lääkäri vastaa viime kädessä kirjauksesta, joka määrää lopputuotteen hinnan. (Herrala 2009) Osana tuotteistusprosessia Tays on rakentanut tuotevastaavaverkoston vastaamaan sen ESH:n palvelujen tuotteistuksesta ja hinnoittelusta. Jokaisella erikoisalueella on vastuullinen tiimi, johon kuuluu lääkäri, hoitohenkilöstön asiantuntija ja taloussuunnittelija. Tiimit vastaavat alueidensa kustannuslaskennasta, kirjauskäytäntöjen oikeellisuudesta, tuotteistuksesta, hinnoittelusta, sekä yleisestä kilpailukykyisyydestä ja sen kehittämisestä.

36 Taysin tulevaisuuden tavoitteena on tuotteiden hinnoittelu sekä DRG- että suoritepohjaiseen järjestelmään perustuen. Toistaiseksi tuotteistuksessa käytetään vain NordDRG:n Classic-ryhmittelyä. Suunnitelmien mukaisesti täysimittaiseen DRG-tuotteistukseen (Full-ryhmittelyyn) siirrytään vuoteen 2011 mennessä (Herrala 2009). Haasteena siirtymässä on kustannuslaskennan saattaminen loppuun myös avohoitotoiminnan osalta. Tietojärjestelmät kehitetään välisuoritelaskentaa ja potilaskohtaista kustannusseurantaa täysin tukevaksi. Tays pyrkii jatkossa kehittämään kustannuslaskentatiedon hyödyntämistä ja erityistä huomiota kiinnitetään kirjausten laatuun avohoidossa (Kokko 2008). Taysin vaiheistettua tuotteistusprosessia havainnollistetaan kuviossa 6: KUVIO 6. Kuntalaskutuksen ja tuotteistuksen vaiheistus PSHP:ssä (Herrala 2009). 3.4 Vertailukohteena Kanta-Hämeen keskussairaalan tuotteistus Tutkimuksen toisessa vertailukohteessa Kanta-Hämeen (Hämeenlinnan) keskussairaalassa DRG-potilasryhmittelyyn perustuvan tuotteistusjärjestelmän käyttöönotto toteutettiin myös vaiheittaisena prosessina. Päätös DRG:hen siirtymisestä tehtiin jo vuonna 1998. Hinnoitteluprosessi implementoitiin vuonna 1999 ja varsinaiseen käyttöönottoon päivittäistoiminnassa siirryttiin vuonna

37 2000, jolloin tietojärjestelmät ja laskutusketjut oli mukautettu DRG-järjestelmän vaatimusten mukaiseksi. Käyttöönottoprosessissa hyödynnettiin konsultteina muun muassa Mikko Rotosta HUS:ista sekä Martti Virtasta NordDRGkeskuksesta. (Saarinen 2009) Kanta-Hämeen keskussairaalassa on käytössä ClassicDRG-järjestelmä ja hinnoittelussa hyödynnetään HUS:in kustannuspainoja. Käytössä on organisaation atk-päällikön itse rakentama kuntalaskutusjärjestelmä. Potilaskohtaiseen kustannuslaskentaan ei vielä kyetä, mutta siihen ollaan siirtymässä vaiheittain lähitulevaisuudessa. HUS:in kustannuspainojen hyödyntämistä selittää potilaskohtaisen kustannuslaskennan uupumisen lisäksi se, että useiden hoitojaksojen volyymi on riittämätön omien kustannuspainojen määrittämiseen. Avohoidossa on toistaiseksi käytössä oma tuotteistusmalli, jossa on 5-6 luokkaa. Avopuolella kirjataan yhä myös manuaalisesti hoidon vaativuusluokittelu, jossa on 4-10 luokkaa. (Saarinen 2009) Sairaalan palveluhinnastossa on yhteensä noin 500 tuotetta. DRG-laskutus kattaa noin 80 % laskutuksesta. Käytössä on niin kutsuttu 80/20 -periaate, jossa volyymituotteet katetaan 80 % DRG-luokilla ja loput 20 % kaatoluokilla. Lisäksi käytössä on omat outlier-säännöt hinnoittelun riskien hallintaan: Jos hoitoaika ylittää 16 hoitopäivää ylimenevä osuus laskutetaan aina hoitopäivinä. Kirurgiassa, sisätaudeilla ja lastentaudeilla on kaikissa useita kymmeniä tuoteryhmiä, mutta esimerkiksi silmätaudeissa tarjonnan kattaa vain yksi tuoteryhmä. (Saarinen 2009) Ennen kuin Hämeenlinnassa siirryttiin DRG-tuotteistukseen, käytössä oli omaan luokitteluun perustuva tuotteistusmalli. Tuotteistus toteutettiin aikanaan kahdelle aluesairaalalle samanaikaisesti. Sittemmin ne ovat yhdistyneet yhdeksi yksiköksi. Oma tuotteistusjärjestelmä helpotti siirtymistä DRG:hen, kun tuotteistusta ei tarvinnut toteuttaa yhtenä harppauksena tuotteistamattomasta palvelutoiminnasta. Koska vanhassa tuotteistusjärjestelmässä hintaluokat olivat jo olemassa, fundamentaalinen muutos oli pieni. Kokemukset nykyisestä DRG-pohjaisesta tuotteistuksesta ovat yleisesti ottaen hyvät ja järjestelmä on havaittu toimivaksi myös kustannuspainojen osalta. Hoitokäytännöt ovat kuitenkin hyvin yhteneviä tai lähellä toisiaan vertailuyksiköissä. Hinnasto laadittiin talousjohdon ja ylilääkärikunnan yhteisponnistuksena. Proseduuri ei ollut yksinkertainen ja vaati paljon resursseja. Prosessin aikana suoritettiin paljon Excel-pohjaisia varmennuslaskelmia tuotteiden hintojen oikeellisuuden varmentamiseksi. (Saarinen 2009) DRG:n myötä sairaalan tilastoinnin ja kirjausten laatu on parantunut, eritoten HILMO:sten osalta. Kirjausten laadun paraneminen johtunee osaltaan henkilöstön laajamittaisesta kouluttamisesta uusiin käytäntöihin, mikä koettiin erityisen tärkeäksi koko tuotteistusprosessin onnistumisen kannalta. Potilaiden ryhmittely tapahtuu nykyisin automatisoidusti sairaalan tietojärjestelmissä, sairaalan atkpäällikön itse toteuttaman järjestelmän avulla. Organisaatiossa toteutettiin kokonaan sisäisesti tarvittavien toiminnallisuuksien määrittely ja toteutustyö. (Saarinen 2009)

38 Onnistuneiden tietojärjestelmäparannusten ansioista hoitohenkilöstön käytännön kirjaustyötä ei ole tarvinnut lisätä lainkaan. Käytäntöihin kiinnitetty lisähuomio on johtanut myös siihen, että kirjausten parantuneen laadun ohessa henkilöstö ymmärtää niiden merkityksen sisään tulevaan rahavirtaan. Ylilääkärikunnan kouluttaminen ja sitouttaminen uuteen järjestelmään, vaadittavien kirjauskäytäntöjen logiikan sekä tietojärjestelmien toiminnallisuuksien opettaminen henkilöstölle olivat keskeisessä roolissa onnistuneen tuotteistusprosessin läpiviennissä. (Saarinen 2009) Kanta-Hämeen sairaanhoitopiirin kuntayhtymän tavoitteena on vaiheittainen siirtyminen potilaskohtaiseen kustannuslaskentaan. Tämä on kuitenkin useampivuotinen prosessi, joka vaatii monia tietojärjestelmäuudistuksia. Käytännössä potilaskohtaisen kustannuslaskennan puute merkitsee sitä, että nykyisten DRGtuotteiden kustannusvastaavuudesta ei voida olla täysin varmoja. Varmennuslaskelmilla pyritään kuitenkin varmentamaan, että suuria eroja tai ongelmia ei käytännössä ilmene. Sairaanhoitopiirissä siirrytään lähiaikoina myös uuteen Effica-kuntalaskutusjärjestelmään, joka tulee muuttamaan kirjauskäytäntöjä totutuista. Järjestelmään on muun muassa taltioitava erikseen DRG:n edellyttämiä tietoja. Sairaalan tietojärjestelmissä (SAPO & LESU) HILMO-tiedot ja leikkaustiedot kootaan yhdeksi raportiksi, joka sisältää DRG-ryhmittelyyn vaadittavat tiedot. Tämän jälkeen laskutusketju on täysin automatisoitu. (Saarinen 2009) Toiminnan toteumaa seurataan Hämeenlinnassa nykyisen hinnaston perusteella ja seuraavan vuoden sopimus tehdään edellisten 2,5 vuoden hinnastojen toteuman suhteessa. DRG:hen käytettävä ryhmittelijäsovellus muuttuu vuosittain ja seuraavan vuoden ryhmittelijä otetaan käyttöön aina keväällä. Edellisen vuoden tiedot luokitellaan sitten seuraavalla versiolla uudestaan ja luodaan uusi hinnasto. Käytäntönä on siirtyä systemaattisesti uusimpaan ryhmittelijäversioon, ikään kuin vuosi jälkijunassa. (Saarinen 2009)

39 4 HAVAINNOT JA SUOSITUKSET Tässä luvussa tarkastellaan ensin HASA:n tuotteistusprosessiin liittyviä haasteita sekä DRG-tuotteistuksen käyttöönottoon liittyviä keskeisiä valintoja. Tämän jälkeen annetaan tuotteistusprosessin suunnitteluun ja toteutukseen liittyvät toimenpidesuositukset. Suositukset on jaettu kolmeen osioon: tuotteistusprosessia kartoittaviin tehtäviin, varsinaisiin, vaihtoehtoisiin toteutusprosesseihin sekä toteutusprosessia tukeviin tehtäviin. 4.1 Hatanpään sairaalan tuotteistusprosessi ja siihen liittyvät haasteet Hatanpään sairaalan tuotteistusprosessia ohjaavat useat organisaatiosta itsestään riippumattomat ulkoiset tekijät. Näistä keskeisimpiä ovat tilaajan vaatimukset käytettävästä tuotteistusmenetelmästä, edellytykset tuotteistuksen tasosta, toiminnan poliittinen ohjaus sekä kansallinen paine DRG:hen siirtymiseen Kuntaliiton suunnalta. Tilaaja edellyttää HASA:lta DRG-potilasryhmittelyyn siirtymistä operatiivisten toimenpiteiden osalta seuraavan toimintavuoden kuluessa. Tuotteistamisen haasteellisuutta lisäävät myös useat sisäiset tekijät, joista keskeisimpiä ovat sairaalan remontin aiheuttama muutostila, kustannuslaskennan ja tietojärjestelmien nykytila sekä viimeaikaiset henkilöstömuutokset. Toisaalta myös kilpailuetua antavia sisäisiä tekijöitä on tunnistettavissa. Näitä ovat esimerkiksi oma kuvantaminen ja osaavan henkilöstön yhteishenki, Hatanpään henki. Ehkä merkittävimpänä tuotteistusprosessia ohjaavana yksittäisenä tekijänä voidaan pitää strategista valintaa organisaation tulevaisuuden toimintamuodosta ja profiloitumisesta Tampereen hoitoketjussa. Tutkimuksen edetessä useassa asiayhteydessä nostettiin esille Hatanpään ainutlaatuinen profiloituminen Tampereen hoitojärjestelmässä ja profiiliin sopimaton jatkohoitoon painottuva palvelutuotanto. Profiloitumiseen liittyviä valintoja on syytä tarkastella syvällisemmin, ennen kuin harpataan laajamittaiseen keskihinnoitteluun perustuvaan tuotteistusjärjestelmään. On tärkeä huomata, että tämä tekijä on samanaikaisesti sekä sisäinen että ulkoinen ja se ohjaa tuotteistusprosessia. Vaikka HASA:n profiilia ohjataan voimakkaasti muun muassa tilaajan taholta, niin organisaatiolla on mahdollisuus vaikuttaa siihen myös itse. HASA:n nykyinen tuotteistusprosessi on pirstaloitunut: yksiköt ovat kehittäneet omien tarpeidensa mukaiset, erilaiset ja yksilölliset mallit, mikä hankaloittaa koko hoitoprosessin tuotteistamista. Lisäksi käytännön työ Hatanpään oman tuotteistusprosessin toteuttamisessa jäi kesken, kun siirryttiin sopimusohjaukseen perustuvaan toimintamalliin. HASA:n taloushallinnon ja johdon henkilöstövaih-

40 dokset ovat myös vaikuttaneet kesken jääneeseen prosessiin. Verrattuna teollisuustuotannon prosessiohjaukseen, Hatanpään tuotteistusprosessilta on puuttunut selkeä omistaja, jonka tehtävänä on prosessin koordinointi ja käytännön läpivienti organisaatiossa. Prosessin omistajuustilanne selkiytynee taloushallinnon henkilöstömuutosten myötä. Organisaation lääkärikunta on kokenut, että sairaalan talousosasto ei välttämättä ole perillä käytännön hoitotyön prosesseista, jolloin lääkärien ja hoitajien vastuulle on jäänyt vanhan tuotteistusmallin mukaisten laskelmien selkiyttäminen todellisuutta vastaaviksi. Vastaavasti lääkärit eivät välttämättä ole olleet selvillä kustannuslaskennasta ja sen periaatteista, eivätkä siten ole osanneet arvioida kaikkia mahdollisia vyörytyksiä oikein. Palvelujen tuotteistamiseen ja etenkin tuotteistuksen käyttöönottoon liitetään HASA:ssa useita sisäisiä haasteita, mutta myös joitakin merkittäviä hyötyjä koetaan saavutettavan. Sisäisten tekijöiden osalta suurimmaksi hyödyksi koetaan mahdollisuus prosessien standardointiin. Organisaation sisällä nähdään selkeä tarve yhtenäiselle tuotteistus- ja hinnoittelujärjestelmälle, jonka keinoin voidaan todentaa paremmin resurssien kulutuksen seurantaa ja perustella resursoinnin tarvetta. Standardoidun tuotteistusjärjestelmän uskotaan helpottavan palvelutarjooman ja hinnoittelun vertailua. Yksiköiden operatiivinen johto haluaisikin suorittaa nykyistä laajemmin benchmarking-toimintaa vertailutuotteisiin. Hatanpään tuotteistusprosessin suunnittelun näkökulmasta kustannuslaskennan ja tietojärjestelmien nykytila rajaa tuotteistuksen mahdollisuuksia. HA- SA:ssa vastikään toteutetut tilikartan muutokset, kirjauskäytäntöjen muuttuminen sekä ehyiden vertailuvuosien puuttuminen hankaloittavat tuotteiden hintojen määrittelyä käytännössä. Tilikartan muutokset ovat olleet kuitenkin askel oikeaan suuntaan tulevaisuuden tuotteistamisen helpottamiseksi. Ehyiden vertailuvuosien puutetta selittää yksinkertaisesti tuotteistusprosessin huono ajoitus: Hatanpäällä parhaillaan käynnissä oleva laaja remontti ja vastikään toteutetut kustannuslaskennan muutokset ovat hankaloittaneet hetkellisesti toiminnan seurannan todenmukaisuutta. Tuotteistuksen tavoitteisiin liitetään organisaatiossa joitakin ennakkoluuloja. Esimerkiksi tilaajan tavoitteet tuotteistukselle koetaan liittyvän liiaksi kustannusten hallintaan. Tämän koetaan myös vaikuttavan siihen, mitä voidaan tulevaisuudessa hoitaa ja mitä ei. Palvelusopimus on antanut toistaiseksi mahdollisuuden priorisoida itse toimintaa, lääketieteellisestä näkökulmasta. Tuotteistuksen myötä pelätään, että hoitotilaus ratkaisee liikaa, mitä ja miten hoidetaan. Tämänkaltaiset ennakkoluulot vaikuttavat siihen, miten tuotteistukseen suhtaudutaan organisaation sisällä. Myönteinen sisäinen suhtautuminen tuotteistusprosessiin on keskeisessä asemassa prosessin läpiviennin, muutosvastarinnan minimoinnin ja onnistumisen kannalta. Tämä vaatii johdolta paljon.

41 4.2 DRG-tuotteistuksen käyttöönotto ja siihen liittyvät valinnat DRG-potilasryhmittely on teknisesti varsin monimutkainen, mutta periaatteeltaan yksinkertainen keskihinnoittelu- ja tuotteistusjärjestelmä. Sillä määritellään tuotteen laajuus, miten tuote on perusteltu ja miten se hinnoitellaan. Seuraavaksi esitetään tutkimuksen keskeisiä havaintoja DRG-järjestelmästä ja sen käyttöönottamisesta tutkimuskohteessa. Julkinen toimija, liikelaitos ja osakeyhtiö valitsevat omiin intresseihinsä perustuen erilaiset tuotteistusjärjestelmät. Suomessa yksityinen puoli ei valinne DRG:tä. Syitä tähän ovat muun muassa se, että DRG on keskihintajärjestelmä ja tuottajalla on liikaa riskiä suoriteperusteiseen tuotteistukseen nähden. DRG lähteekin siitä, että palvelutuotannon riski jaetaan tilaajan ja tuottajan kesken. Mikäli yksityiset toimijat suostuvat tarjoamaan DRG-tuotteita, niiden sisältö ja laajuus voi todellisuudessa olla erilainen kuin julkisilla toimijoilla siitä huolimatta, että käytetään standardeja DRG-tuotteiden nimikkeitä. Lisäksi niiden määräytymisperuste on todennäköisesti erilainen. Yksityinen voittoa tavoitteleva palvelutuottaja yrittänee karsia tuotesisällön minimiin ja optimoida oman kustannustehokkuutensa. Vaikka teoriassa DRG-tuotteilla pitäisi olla täysin sama sisältö, käytännössä yliopistosairaalatkaan eivät ole tähän vielä päässeet. (Herrala 2008) HASA:n voidaan katsoa kilpailevan yksityisten ja aluesairaaloiden kanssa, riippuen siitä, kuinka laajalle markkina-alueelle se tulevaisuudessa pyrkii. Keskeisenä valintana HASA:n kilpailuasemaa ohjaavat organisaation tulevaisuuden toimintamuoto ja profiloituminen hoitoketjussa. Kuten teoriaosuudessa esitetään, valittu organisaatiomuoto ohjaa myös keskeisesti tuotteistusmenetelmän valintaa ja sen mielekkyyttä. Vasta kun organisaation toimintamuoto on harkittu ja valittu, voidaan valita millä tuotteilla mennään millekin markkinoille (Herrala 2009). Markkinakartoitusta voidaan kuitenkin toteuttaa huolimatta siitä, onko palvelutarjonta tuotteistettu vai ei. Markkinatutkimukset voivat myös tuoda lisätietoa profiloinnin, palvelutarjooman kehittämisen ja tuotteistamisen keskeisiin valintakysymyksiin. Koska tarjottavien palvelujen ja tuotteiden on vastattava sitä, mitä asiakas haluaa, on tarkasteltava haluaako asiakas (tilaajaosapuoli) todella keskihinnoiteltuja DRG-tuotteita, ja onko se tulevaisuuden toiminnan kannalta perusteltua. Jos haluaa, hyväksytään luottamussuhde, jossa hyödynnetään keskihintajärjestelmää (Herrala 2009). Keskihintajärjestelmän valinta voi myöhemmin hankaloittaa tuotteiden tarjoamista muille kuin pääsopimuskumppanille esimerkiksi yhtiömuotoisessa toiminnassa. Kuka todellisuudessa voittaa, jos DRG:hen siirrytään? Kun siirrytään DRG:n kaltaiseen keskihintajärjestelmään, hyväksytään pitkäaikainen kumppanuussuhde, jossa tilaajaosapuolen on osattava tuotteistusmalli ja sen tuotesisältö yhtä hyvin kuin tuottajan. Toisin sanoen, on todella ymmärrettävä mitä tuote sisältää, millä logiikalla se määräytyy ja mistä moduuleista se

42 koostuu. Tuotteiden vertaileminen on mahdotonta, jos niiden todellista sisältöä ei tunneta tai osata vertailla. Toisaalta tuotteiden vertailu on myös hankalaa, jos tuotteet näyttävät samanlaisilta, mutta eivät todellisuudessa olekaan vastaavia. Pelkkä hintalapun tuijottaminen voi osoittautua vaaralliseksi. Tuottavuus ei ole sitä, kuinka monta potilasta menee tuutista läpi, vaan mikä on kokonaisuuden vaikuttavuus. (Herrala 2009) Tilaajan näkökulmasta on teoreettisella tasolla sama asia, onko käytössä paketti- vai DRG-hinnoittelu, koska DRG on pakettihinnoittelua. Valinta näiden välillä on tuotteistuksen tasossa. DRG on yleensä tarkemman tason tuotteistusta kuin sairaalan oma luokittelu tai pakettihinnoittelu. Omaan luokitteluun pohjautuva tuotteistus voi kuitenkin olla edullisempaa toteuttaa toimijan lähtökohdista riippuen. HASA:n tapauksessa omaan luokitteluun ja paketointiin perustuvaan hinnoittelujärjestelmään voitaisiin siirtyä nopeammin sekä pienemmällä resursoinnilla, kuin mitä DRG:hen siirtyminen vaatinee. Koko hoitoprosessin tuotteistamiseen HASA:n malli ei kuitenkaan vielä sellaisenaan sovellu. DRG:n täysimittainen käyttöönottaminen (Full-versio) edellyttää vaiheittaista prosessia, jossa aikajänne siirtymisessä on oltava riittävän pitkä. Käytännössä tämä tarkoittaa useamman vuoden siirtymäkautta, toimijan kustannuslaskennan ja tietojärjestelmien nykytilasta riippuen. On epärealistista olettaa, että HASA voisi harpata täysimittaiseen DRG-järjestelmään alle vuodessa, kun isoilta toimijoilta prosessi on kestänyt useita vuosia. Esimerkkinä tästä toimivat Suomen suuret yliopistosairaalat. Täysimittainen DRG-järjestelmä edellyttää myös potilaskohtaista kustannuslaskentaa. HASA:lle tämä merkitsee mittavia tietojärjestelmäuudistuksia, jotka vaativat taloudellisia panostuksia. Tietojärjestelmäuudistusten lisäksi DRG:n käyttöönotto edellyttää fundamentaalisia muutoksia kirjauskäytäntöihin ja logiikan muutoksia kirjausjärjestyksen osalta. Kirjauksissa lähtökohtana on diagnoosi. Päädiagnoosiksi on kirjattava se sairaus, joka kuluttaa eniten taloudellisia voimavaroja. Tällöin usein varsinaiset taudit kirjataan sivudiagnooseiksi. On kiinnitettävä huomiota siihen, että DRG:n ryhmittelyyn vaadittava tietosisältö tulee kokonaisuudessaan taltioitua määrämuotoisesti sairaalan tietojärjestelmiin hoitojakson aikana. Tietojärjestelmistä se koostetaan, joko automatisoidusti tai manuaalisesti DRG-ryhmittelijälle soveltuvaan muotoon. On myös suositeltavaa määritellä kirjausprosessi sekä kirjauksien oikeellisuudesta vastaavat tahot. Henkilöstöä on koulutettava, jotta henkilöstöllä on laaja ymmärrys siitä, että kirjaukset määräävät lopulta sisään tulevan rahavirran. Tällöin niiden laatu saattaa jopa kehittyä. DRG:ssä hinnoittelua voidaan lähestyä kolmella eri tavalla, riippuen valitusta tuotteistuksen laajuudesta ja toimijan lähtökohdista. Potilaskohtaisella kustannuslaskennalla hinnat voidaan määritellä kustannusvastaaviksi omasta datasta. Mikäli potilaskohtaiseen kustannuslaskentaan ei kyetä, vaihtoehtona on jonkin vertailusairaalan kustannuspainojen hyödyntäminen. Käytännössä tämä tarkoittaa tällä hetkellä HUS:in painokertoimien hyödyntämistä. Kolmantena vaihtoehtona on niin sanottu yksinkertaistettu DRG-tuotteistus, joka ei siis ole varsinai-

43 sesti DRG-järjestelmän käyttöönottotapaus, vaan pikemmin karkeampi hintojen määrittely DRG-nimikkeitä vastaaville tuotepaketeille. Mallin vertauksena voidaan nähdä yksityisten palveluntarjoajien tapa tarjota DRG-nimikkeitä vastaavia tuotteita. Tässä vaihtoehdossa suoritetaan sairaalan aineiston ryhmittely DRGryhmittelysovelluksella ja päätetään hinnastoon mukaan otettavista järkevistä tuotteista, joilla on riittävä volyymi. Tämän jälkeen tuotteille määritellään hinnat sillä tarkkuudella, johon sairaalan kustannuslaskennalla pystytään. Varsinaiseen DRG-järjestelmään siirryttäessä ehkä tärkein käyttöönottoon liittyvä valinta on ryhmittelyn laajuus. Hatanpäällä voitaisiin teoriassa ottaa käyttöön kumpi tahansa DRG-ryhmittely (Classic tai Full). Classic-versiossa on kuitenkin pienemmät riskit, koska sillä on pidemmät perinteet, ja siitä on enemmän tietoutta sekä osaamista kotimarkkinoilta. Full-ryhmittelyyn siirtyminen kertaheitolla on huomattavasti suurempi riski ja edellyttää isompaa työmäärää tuottajan näkökulmasta. On olennaista hahmottaa, että avohoito ja päiväkirurgia kuuluvat vasta FullDRG-ryhmittelyyn. Valinta on siksi tuotteistuksen laajuuden merkittävä rajaus. Toisena keskeisenä valintana voidaan pitää myös DRGryhmittelysovelluksen version valintaa, sillä se vaikuttaa käytettäviin algoritmeihin ja tuotteiden ryhmittelyperiaatteisiin. 4.3 Tuotteistusprosessin suunnittelu ja toteutus Tässä alaluvussa esitellään toimenpidesuositukset, jotka vastaavat tutkimukselle asetettuihin kysymyksiin ja haasteisiin. Suositukset perustuvat luvuissa 3.1 ja 3.2 esille nostettuihin keskeisiin havaintoihin sekä teoriaosuudessa esitettyyn palvelujen tuotteistamisen viitekehykseen. Tuotteistusprosessin suunnitteluun ja toteutukseen liittyvät toimenpidesuositukset on esitelty kuviossa 7. Suositukset on jaettu kolmeen osioon: tuotteistusprosessia kartoittaviin tehtäviin, varsinaisiin, vaihtoehtoisiin toteutusprosesseihin sekä toteutusprosessia tukeviin tehtäviin. Näitä osioita on tarkasteltu omissa alaluvuissaan.

44 KUVIO 7. Tuotteistusprosessin suunnittelu ja toteutus. 4.3.1 Tuotteistusprosessia kartoittavat tehtävät Ennen varsinaista tuotteistuksen toteutusprosessia olisi syytä kartoittaa paremmin nykyinen lähtötilanne sekä sen rajoitteet ja mahdollisuudet. Näin vältetään se, että ryhdytään toteuttamaan joka tapauksessa työlästä tuotteistusprosessia tavalla, joka myöhemmin osoittautuu vääräksi. Lähtötilanteen kartoitus voidaan toteuttaa seuraavasti: Toiminnan eheyttäminen. Sairaalan remonttien tilaresursseihin aiheuttama muutostila, tietojärjestelmien nykytila, kustannuslaskennan muutokset sekä viimeaikaiset henkilöstömuutokset puoltavat tuotteistusprosessin läpiviennin lykkäämistä mahdollisuuksien mukaan sellaiseen hetkeen, jossa muutosvaikutukset ovat minimaaliset ja kustannuslaskennasta on olemassa uuteen tilikarttaan pohjautuva ehyt vertailuvuosi hintojen määrittämiseen. Rikkonaisesta toiminnasta on vaikeampi määritellä, mikä on todellinen lähtötilanne tuotteistusprosessille. Neuvottelut tilaajan kanssa. Koska tarjottavien palvelujen ja tuotteiden on vastattava sitä, mitä asiakas haluaa, on tarkasteltava haluaako asiakas (tilaajaosapuoli) todella keskihinnoiteltuja DRG-tuotteita, onko se tulevaisuuden toiminnan kannalta perusteltua, ja kumppanuussuhteen kummankin osapuolen tahtotila. Tilaajan kanssa tulisi keskustella myös tulevaisuuden profiloinnista ja toimintamuodosta. Näiden neuvottelujen tarkoituksena on muodostaa selkeät reunaehdot tuotteistusprosessille. Toimintamuodon valinta. Julkinen toimija, liikelaitos ja osakeyhtiö valitsevat omiin intresseihinsä perustuen erilaiset tuotteistusjärjestelmät. Ennen tuotteis-