Yleiskatsaus, haasteet ja tulevaisuuden näkymät

EWMA dokumentti: Kotihoito -Haavanhoito Yleiskatsaus, haasteet ja tulevaisuuden näkymät EWMA Document: HomeCare- Wound Care; Overview, Challenges and Perspectives. Käännös alkuperäisestä: Veera Hjerppe, Anna Hjerppe ja Heidi Castrén Käännöksen tarkastajat: Leena Berg ja Salla Seppänen

Yhteenveto Tämä katsaus antaa yleiskuvan Euroopan tilanteessa siitä miten haavahoito on järjestetty kotona toteutuvassa hoidossa. Katsauksessa esitellään tarkemmin Englannin, Saksan ja Pohjoismaiden kotona toteutuvan haavapotilaan hoidon malleja. Tunnistamalla mahdolliset esteet parhaan mahdollisen haavahoidon toteutumiseksi kotona ja luomalla parhaat edellytykset kotona toteutuvalle haavahoidolle, voidaan kotona tarjota potilaalle turvallista ja korkealaatuista hoitoa. Kirjoittajat ovat koonneet julkaisun loppuun suositukset vähimmäisvaatimuksista haavapotilaiden hoitamiseksi heidän omissa kodeissaan.

Johdanto Viimeisen vuosikymmenen aikana on Euroopassa kroonisten haavojen hoidossa tapahtunut dramaattinen muutos hoidon tarjoamisesta sairaaloissa kohti kotihoitoa. Kun sairaaloiden palvelut sekä sairassijat ovat vähentyneet samanaikaisesti, ovat kotihoitoon tehdyt investoinnit olleet riittämättömiä 1,2. Vuosikymmenten ajan koko Euroopan terveydenhuollon kustannukset ovat lisääntyneet eksponentiaalisesti 1. Jotta tulevaisuudessa voidaan välttyä terveydenhuoltosektorin romahdukselta, hallitukset ympäri Eurooppaa etsivät mahdollisia kustannussäästökeinoja. Näihin terveystaloudellisiin seikkoihin liittyy suuntaus kohti potilaan aiempaa kotiuttamista sairaalasta 2. Tämän seurauksena yhä useammat vaikeasti sairaat potilaat (myös haavapotilaat) hoidetaan kotona 3. Kotihoidon haasteet ovat aliarvoituja potilaiden kroonisten terveysongelmien suhteen, sillä 76 %:lla kroonisista haavapotilaista on kolme tai useampia sairauksia, kuten verenpainetauti, sydänsairauksia tai niveltulehduksia ja jopa 46 % :lla haavapotilaista on diabetes 4. On tehty vain vähän tutkimusta, mikä keskittyy haavan kotihoitoon kliinisestä näkökulmasta katsoen 3,5-8. Tätä puutetta kuvaa parhaiten se, ettei ole olemassa ohjeita tai suosituksia niistä vähimmäisvaatimuksista, joilla voidaan tarjota parasta hoitoa haavapotilaille ja heidän perheilleen kotihoidossa. Lisäksi on olemassa hieman viitteitä siitä, että monien kotihoidossa olevien haavapotilaiden haavoja ei ole ikinä diagnosoitu 3,5. Nämä taustatiedot tiedostaen EWMA aloitti kotihoitoa koskevan dokumentin työstämisen. Voidaksemme tarjota laajan, eurooppalaisen ja siten monia eri maita koskevan näkökulman, haavahoidon toteuttamiseen kotona teimme dokumentin kirjoittamisessa yhteistyötä Saksan (Initiative Chronuische Wunden e.v. ICW) ja Britannian (British Tissue Viability Society) haavanhoitoyhdistysten kanssa. Lisäksi dokumentin työstämiseen saatiin tukea myös voittoa tavoittelemattomalta organisaatiolta, HomeCare Europelta.. Tavoitteet: Saada aikaan kriittistä keskustelua siitä, mitä edellytyksiä, olosuhteita ja tietoja/taitoja terveydenhuollon ammattihenkilöiltä vaaditaan, jotta haavoja voidaan hoitaa potilaan kotona. Luoda suositukset haavojen kotihoidolle. Suositukset esitellään organisaation, potilaan ja terveydenhuollon ammattihenkilöstön näkökulmista. Haavan kotihoidon määritelmä

Øvretveitin mukaan kotihoito on palvelumalli, joka tarjoaa laadukasta apua potilaan kotona kohtuulliseen hintaan 9 tekemällä yhteistyötä terveydenhuollon kanssa. Palvelumallia tarjoaa julkinen terveydenhuolto yhteistyössä käyttäjän tarpeiden mukaisten toimintaverkostojen kanssa 10. Tämän mietinnön tarkoitusta varten olemme määritelleet haavan kotihoidon hoitona, mitä terveydenhuollon ammattilaiset tai omaishoitajina toimivat (omaiset) tarjoavat kotona asuville haavapotilaille 11,12. Sanalla koti ei tarkoiteta hoitokoteja, tai muita väliaikaisia hoitopaikkoja. Haavan kotihoito voi olla parantavaa, kuntouttavaa tai palliatiivista 5,11. Dokumentin rakenne ja sisältö Dokumentti on jaoteltu kuuteen lukuun: Luku 1: Tarjoaa taustatietoa perusteluksi sille, miksi tämä dokumentti laadittiin eurooppalaisesta näkökulmasta. Luku 2: Esittelee yleiskatsauksen Eurooppalaisesta kotihoidosta ja käsittelee laajemmin haavojen monimuotoisuutta ja terveydenhuoltopalvelujen tarjoamista kotona. Tässä luvussa esitetään myös erilaisia tapoja organisoida haavojen kotihoitoa eri Euroopan maissa. Tämä prosessi syntyi konsultaatiosta niiden EWMA:n hallituksen jäsenten kanssa, jotka edustavat EWMA:ssa kansallisia yhteistyötahoja. Luku 3: Kuvaillaan kolme eri esimerkkiä Englannin, Saksan sekä Pohjoismaiden tavasta järjestää haavojen hoito kotioloissa. Luku 4: Käsitellään kotioloissa haavanhoidon parhaat käytännöt, kliiniset hoitopolut, kroonisten sairauksien eli chronic care -hoidon malli, tiimityöskentelyn lähestymistavat, sekä terveys. Luku 5: Esitetään yhteenveto niistä seikoista, jotka tulee ottaa huomioon, kun haavojen kotihoitoa suunnitellaan mukaan lukien kansanterveydellinen ja terveystaloudelliset näkökulmat. Tässä kappaleessa myös esitetään mahdollisuuksia käyttää internet- ja mobiilisovelluksia haavojen kotihoidossa. Luku 6: Käsitellään haavojen hoitotekniikoita, haavanhoitotuotteita ja potilasohjausta. Tässä luvussa myös annetaan suositukset niistä seikoista, jotka tulisi ottaa huomioon, kun haavojen kotihoitoa kehitetään tai arvioidaan. Dokuimentin kehittämisprosessi Kirjallisuushaku tehtiin käymällä läpi seuraavat tietokannat: Pubmed, CINAHL, British Nursing Index, EMBASE, Cochrane Library ja Joanna Briggs instituutti. Seuraavia avainsanoja ja MeSH

termejä käytettiin tiedon hakemisessa: wound care, wound management, home care, community care, home settings, guidelines, therapy. Hakua täydennettiin ns. harmaan (ei tietokannoissa olevan) kirjallisuuden ja lehtiartikkeleiden manuaalisella etsinnällä. Dokumentin työstämisen nimettiin työryhmä, joka koostui EWMA:n hallituksen jäsenistä. Työryhmä teki yhteistyötä HomeCare Europen ja Euroopan painehaavaneuvoston (EPUAP) hallitusten kanssa. EWMA:n hallituksen jäsenet arvioivat lopullisen käsikirjoituksen. Yleiskatsaus haavojen kotihoitoon Euroopassa Huolimatta siitä, että terveydenhuoltoon kohdistuu lisävaatimuksia, on monissa Euroopan maissa tapahtunut 6 %:n vähentyminen sairaaloiden lukumäärissä 13. Tämän muutoksen tarkoituksena on ollut muuttaa hoidon painopistettä sekundaarisesta, eli erikoissairaanhoidon palvelujentarjonnasta, primaarisiin kuntien tarjoamiin palveluihin, joihin kotihoito kuuluu. Saman aikaisesti on tavoitteena ollut antaa parempaa palvelua, parantaa tuottavuutta, lisätä potilasturvallisuutta ja parantaa hoidon laatua 13. Eurooppalaisesta näkökulmasta syyt siirtymisestä sairaalahoidosta kohti kotihoitoa johtuvat neljästä pääasiallisesta syystä: ensinnä olemme todistamassa koko Euroopan väestön demografisen profiilin muuttumista kohti ikääntyvää väestöä. On arvioitu, että vuoteen 2025 mennessä yli 20 % kaikista Eurooppalaisista ovat 65-vuotiata tai vanhempia ja myös yli 80- vuotiaiden osuus kasvaa 14. Toiseksi terveydenhuollon kustannusten eksponentiaalinen kasvu talousvaikeuksien aikana pakottaa hallitukset etsimään tehokkuutta ja vaikuttavuutta terveydenhuoltoon. Esimerkkinä terveydenhuoltomenot kasvoivat Englannissa 7,2 %:n osuudesta bruttokansantuotteesta vuonna 2001 9,8 %:iin vuoteen 2009 mennessä. Tänä ajanjaksona kuluttajahintaindeksi nousi 21 %, kun taas terveydenhuollon inflaatio nousi 30 %. Suurin syy tähän nousuun olivat sairaalahoidon kustannukset, jonka kustannukset yksinään nousivat 72 %. Samanlainen kehitys on ollut nähtävissä muissakin Euroopan maissa 15. Kolmanneksi, elämäntapamuutokset ovat johtaneet pienempiin perhekokoihin, useimpiin yksinasuvien talouksiin ja suurempaan perheiden hajaantumiseen ja sitä kautta johtaneet luonnollisen turvaverkoston heikentymiseen. Viimeinen vaikuttava tekijä terveydenhuollon siirtymisessä sairaaloista koteihin johtuu naisten työssäkäynnin lisääntymisestä. Omaishoitajat ovat tavallisimmin naisia, 45 65-vuotiaita 16. Naiset jatkavat työuriaan aktiivisempina työmarkkinoilla yhteiskunnallisen trendin mukaan, joten omaishoitajien lukumäärä vähenee 16. EU-maat ovat tuoneet mukanaan erilaisia uudistuksia resurssien mobilisoimiseksi ja saavuttaakseen kustannustehokkaampia tuloksia yhdistämällä julkisia, yksityisiä sekä markkinoiden resursseja. Nämä uudelleen muotoillut palvelumallit (care mixes) ovat lisänneet luottamusta kotihoitoon sekä luoneet suuremman roolin perheille ja sukulaisille. Tästä syystä on luotava virallisia ja ammattilaisten antamaan hoitoon perustuvia hoito- ja palvelumalleja kotona

tarjottavalle hoidolle. Nämä hoitomallikonseptit eivät ole ainoastaan kustannustehokkaita, vaan myös monien potilaiden kannalta toivottuja hoidon suuntauksia 11. Haavojen esiintyvyys ja etiologia kotihoidossa Parantumattomat haavat ovat merkittävä ongelma terveydenhuoltojärjestelmässä. On arvioitu että teollisuusmaissa 1-1,5 %:lla väestöstä on haava ja Euroopassa 2-4 % terveydenhuollon kokonaismenoista käytetään haavanhoitoon 17. Tänä päivänä Euroopassa on arvioitu, että noin 70 90 % haavanhoidosta toteutetaan perusterveydenhuollossa, missä suurimman osan hoidosta toteuttavat hoitajat 11,12. Vähintään 50 % terveydenhuollossa työskentelevien hoitajien työajasta kuluu haavojen hoidossa; irlantilaisen tutkimuksen mukaan 68 % 18. Vaihtelut kotihoidon tutkimuksissa käytetyistä menetelmissä sekä erot kotihoidon määrittelemisessä estävät tarkan kotona hoidettavien haavapotilaiden lukumäärien keräämisen. Kuitenkin jotain yhteistä suuntausta ilmenee, esimerkiksi Britanniassa, Kanadassa sekä USA:ssa tehdyissä tutkimuksissa on näyttöä siitä, että 25 35 % kaikista haavapotilaista (saavat hoitoa ) hoidetaan omissa kodeissaan 4, 7, 13. Erot tuloksissa saattavat johtua hoidon järjestämisestä, palvelutuotannosta, sekä potilaiden liitännäissairauksista, minkä vuoksi osa potilaista saattaa olla estyneitä saapumaan klinikalle hoidettaviksi. Kasvava paine varhaisempaan kotiutukseen akuuteista sairaaloista tarkoittaa epäilemättä sitä, että yhä useammin haavat, mitä tähän asti on käsitelty akuuteissa yksiköissä, tulevat nykyään hoidetuiksi potilaiden omissa kodeissa ja perusterveydenhuollossa. Haavojen etiologian profiili viimeaikaisessa tanskalaistutkimuksessa osoittaa, että jopa 35 % haavoista perusterveydenhuollossa (ei pelkästään kotihoidossa) ovat akuutteja/kirurgisia. Näiden jälkeen lukumääräisesti eniten on painehaavoja 24 %, säärihaavoja 19 %, jalkahaavoja 11 % ja muita haavoja 10 %. Tämä sama tutkimus osoittaa, että suurimmat kustannustekijät haavanhoidossa ovat sairaalahoito sekä hoitotyöhön kulunut aika 19. Laaja tutkimus eri hoitoyksiköistä (Belgiassa) kattaen 2779 potilasta, osoitti painehaavojen esiintyvyyden olevan 6,8 % (188 potilasta) ja 26,8 %:lla (744 potilasta) oli riski painehaavan syntymiseen 20. Irlantilaistutkimus haavojen esiintyvyydestä yhteisöissä, mukaan lukien kotihoidon, osoitti, että 15,6 %:lla kaikista potilaista oli jokin haava, mistä 38 % olivat alle 4 viikkoa olleita akuutteja haavoja. Painehaavat olivat useimmiten esiintyvä krooninen haavatyyppi 21. Erot haavojen yleisyystilastoissa voi johtua erilaisista otoksista; otoksiin on saatettu sisällyttää esimerkiksi vankilat, kehitysvammalaitokset, klinikat sekä kotihoito, kuten jälkimmäisessä tutkimuksessa. Kotihoidon väestö Dokumentti Health at a Glance: Europe 2012 raportoi Euroopan kansalaisten terveysprofiilin kohentumisesta muun muassa eliniänodotteen, ennenaikaisten kuolemien sekä terveiden elinvuosien osalta 1. Se osoittaa kuitenkin, että ikääntyvällä väestöllä esiintyy lisääntynyt määrä kroonisia sairauksia, kuten esimerkiksi diabetesta sekä sydän- ja verisuonisairauksia, mikä taas

johtaa suureen hajontaan odotetussa eliniässä sekä terveydenhuollon piiriin pääsyssä. Jotkut kroonisiin tauteihin johtavat riskitekijät ovat laskussa, kuten esimerkiksi tupakoivien aikuisten määrä on nykyään alle 15 % Ruotsissa ja Islannissa, kun taas vuonna 1980 vastaava luku oli 30 %. Kreikassa aikuisväestöstä tupakoi yli 30 % ja luvut ovat korkeat myös Irlannissa, Latviassa sekä Bulgariassa. Alkoholin kulutus on myös laskenut joissain maissa, mutta noussut merkittävästi joissakin maissa, kuten Suomessa ja Kyproksella. Joka tapauksessa 52 % Euroopan aikuisväestöstä on nyt ylipainoisia, joista 17 % ovat liikalihavia 1. Tällä on suuri vaikutus parantumattomien haavojen esiintyvyyteen, samoin kuin on havaittavissa suora yhteys parantumattomien haavojen ja kroonisten tautien välillä. Voidaan väittää, että mitään keskustelua aiheesta ei voida käydä huomioimatta toisen vaikutusta toiseen. Yli 65-vuotiaista potilaista perusterveydenhuollon ja kotihoidon piirissä tehtiin arviointi, joka osoitti, että 55 % potilaista olivat vaarassa huomattavaan fyysiseen rappeumaan, näistä 16,4 %:lla esiintyi vaara myös kognitiiviseen heikentymiseen. 20,2 % oli riskissä alentuneeseen ravinnon saantiin; kaatumisen riski oli 30,8 %:lla ja riippuvuuteen johtavaa fyysistä rappeutumaa esiintyi 23,5 %:lla 22. Kirjoittajat esittävät, että päivittäisten aktiviteettien todennäköisyys on pienempi, mikäli asuu yksin. Todennäköisyys päivittäisiin aktiviteetteihin kasvaa, mikäli hyödyntää perusterveydenhuollon hoitopalveluita. Kotihoitoisten potilaiden profiili osoittaa, että yli puolet niistä, jotka käyttävät perusterveydenhuollon palveluita, asuvat yksin (56,7 %) 23. Lisäseikat, jotka on otettava huomioon, kun pohditaan ikääntyneitä haavapotilaita kotihoidossa, ovat köyhyys ja eristäytyminen. Englannissa tehtiin laaja selvitystyö yleislääkäreiden hoitamista 16500 laskimohaavapotilaasta vuosina 2001-2006 (koko alueen väestön koko oli 13 514 289) 24. Laskimosäärihaavojen esiintyvyys kasvoi samassa suhteessa eristäytyneisyyden kanssa. Eurostat ja EU27 tilastot antavat EU:n keskiarvoksi 19% yli 65-vuotiaiden köyhyysriskille 25. Palveluiden tarjonta Yleiskatsaus EWMA:n yhteistyöorganisaatioiden kautta saadun tiedon perusteella haavojen kotihoidosta Osana tämän haavojen kotihoidon dokumentin tekoa lähetimme internet kyselyn 48:lle EWMA:n kanssa yhteistyössä toimivalle järjestölle. Anonyymit vastaukset kerättiin heinä-syyskuussa 2013. Kyselyn tavoitteena oli kerätä tietoa siitä, kuinka haavanhoito onnistuu kotihoitona Euroopassa. Jokaista tytärjärjestöä pyydettiin huolehtimaan siitä, että mahdollisimman moni eri mielipiteitä ja työpaikkoja edustava jäsen vastaisi kyselyyn. Meillä ei ollut, emmekä pyytäneet, pääsyä mihinkään tytärjärjestöjen sähköpostilistoihin, joten emme voineet vaikuttaa kuinka monelle henkilölle kyselylomake lähetettiin. Vastauksia saatiin 25 maasta. Vastaajat raportoivat haavojen kotihoidon olevan järjestetyn joko julkisin varoin, yksityisesti voittoa tavoittelemattomien varoin, yksityisten voittoa tavoittelevien tai näiden yhdistelmien kautta, vaikkakin julkinen järjestelmä oli vallitsevana. Rahoitusjärjestelyissä, palvelujen ja tuotteiden järjestämisessä, ja kotihoidon sääntelyssä esiintyi runsaasti vaihteluita. Päätuloksiin sisältyi:

Kotihoito on pääosin julkisin varoin tuotettua Euroopassa. Keski-Euroopassa pääasiallinen rahoitus myönnetään vakuutusyhtiöiltä. Kotihoidolle on yleisesti ottaen olemassa ohjeita ja ohjeistuksia. Ei kuitenkaan ollut tarkasti tiedossa koskivatko ohjeet haavojen kotihoitoa. Eroavaisuuksia oli maittain ja Euroopan osien välillä. Yleisesti ottaen oli olemassa haavanhoitotuotteita, välineitä ja palveluja koskevia kulukorvausmalleja, mutta usein kulut ainakin osittain jäivät potilaiden maksettaviksi. Haavojen kotihoito oli pääosin hoitajajohtoista, mutta esimerkit Keski- ja Itä-Euroopasta osoittavat trendiä yleislääkärijohtoiseen hoitoon. Kotihoidon säännökset Genet, Kroneman ja Boerma 26 ovat keränneet viimeisimmät tiedot Eurooppalaisten hallitusten osallisuudesta kotihoitoon. Tähän tutkimukseen sisältyi 31 Euroopan valtiota, ja sen perusteella havaittiin, että kotihoito vaihtelee Euroopassa, ja esitettiin kaksi vallitsevaa tapaa kotihoidon järjestämiseen: Kotihoito, mukaan lukien sairaanhoito on tyypillisesti osa terveydenhuoltojärjestelmää. Kotihoitoon kuuluu myös kotipalvelu ja se on osa sosiaalihuoltoa Raportissa todetaan, että 16 maassa 31 maasta kotihoitoa ja sosiaalihuoltoa valvovat eri hallituksien ministeriöt. Poikkeuksina olivat Skandinavia, Ranska, Englanti, Irlanti, Alankomaat ja muita pienempiä maita. Useimmissa maissa kotihoidon palvelut olivat ainakin osittain julkisin varoin rahoitettuja, poikkeuksia tekivät Bulgaria, Kroatia ja Romania. Kotihoidon säännökset vaihtelivat suuresti eri Euroopan maiden välillä. Vahvinta hallituksen säätely oli Saksassa ja Norjassa, ja heikointa oli Irlannissa, Puolassa ja Bulgariassa. Yleisesti ottaen kotisairaanhoito oli tiukemmin säädeltyä kuin kotipalvelu, mutta hoidon tason kontrolloimiseksi tarkoitetut säännökset eivät olleet yhtä hyvin kehittyneitä. Yhteenveto Eurooppalaisen väestön demografinen profiili on muuttumassa kohti vanhenevaa väestöä ja kohti lisääntyvää kroonisten sairauksia ja kroonisten haavojen prevalenssia. Nämä liittyvät yhteen lisääntyneeseen kotiavun ja kotisairaanhoidon tarpeeseen, sairaansijojen lukumäärien vähenemiseen ja kasvaviin terveydenhuoltomenoihin. Uusia ja yhä kustannustehokkaampia tapoja järjestää terveydenhuoltoa on kehitteillä, mukaan lukien potilaiden hoitaminen heidän omissa kodeissaan. Haavapotilaat kotiutetaan sairaaloista aiempaa aikaisemmin ja siten hyvin organisoitunut kotihoito on välttämätön edellytys sille, että yhä suurempi määrä hoitoa tarvitsevia henkilöitä voidaan

lähettää kotihoitoon. Kotihoito voidaan yleisesti ottaen jaotella kahteen tyyppiin: kotiapuun ja kotisairaanhoitoon. Haavojen kotihoidon malli käytännön esimerkkejä Koko Euroopan kotisairaanhoidon haavanhoidon organisoinnin kuvaaminen on tämän dokumentin mietinnön ulottumattomissa. Tarjotaksemme joitakin näkökulmia, keskitymme kolmeen esimerkkiin: Englanti (National Health Service,NHS), Saksa ja Pohjoismaat. NHS Englanti Englannin väestön terveydenhuolto rahoitetaan verotuksen kautta ja neljän toisistaan riippumattomien NHS toimintojen kautta: NHS Englanti, NHS Wales, NHS Skotlanti ja Pohjois- Irlannin sosiaali- ja terveyshuolto. Haavojen kotihoidon järjestäminen Englannissa Odotusarvona Englannissa on tarjota erinomaista, kaikille saatavilla olevaa haavanhoitoa kattaen moninaisen väestön. Hoidon tulee olla tasa-arvoista, potilaskeskeistä ja tulosten täytyy olla erinomaisia. Voidaksemme ymmärtää, keitä kotihoidon tuottajat ovat, olemme tutkineet asiaa potilaan näkökulmasta. Haavanhoito Englannissa on usein järjestetty haavatyypin tai sen etiologian mukaan, haavan keston ja potilaan liikkuvuuden mukaan. Mikäli organisaation johdon toiminta on puutteellista, hoidon tarjoaminen voidaan rajoittaa ammattilaisryhmälle, mieluummin kuin kaiken kattavalle ja ennakoivalle palvelulle. Potilaan liikuntakyky on usein ensimmäinen tekijä, joka määrittää potilaan hoitopolun. Mikäli potilaan liikuntakyky on normaali, häntä hoitaa polikliinisesti yleislääkäri, sairaanhoitaja, paikallinen jalkojenhoitoklinikka tai terveyskeskus. Yksinkertainen tai leikkauksenjälkeinen haavanhoito voidaan toteuttaa tehokkaasti näin. Jos haava on erityisen syvä tai hoidossa tarvitaan alipaineimuhoitoa, hoidon toteuttavat sairaanhoitajat haavahoitajan ohjauksessa. NHS rahoitus maksetaan yleisin verovaroin; säännöstely tapahtuu kliinisten käyttöönottoryhmien kautta paikallisilla tasoilla. Tietyn alueen rahoituksen määrä riippuu asukkaiden lukumäärästä ja alueen taloudellisesta tasosta. Kunnan perushaavanhoito on riippuvainen yleislääkäreistä tai muista perusterveydenhuollon palveluista, kuten jalkaterapeuteista ja terveydenhoitajista, jotka kuuluvat isompaan yksikköön. Kaupunginosien haavanhoitopalvelut voivat perustua akuuttiin ja/tai perusterveydenhuoltoon. Vaikka monilla sairaaloilla on jonkin verran haavanhoidon osaamista, harvoilla kunnilla on kuitenkaan tarjota sellaista palvelua, jossa haavanhoitaja voisi käydä potilaan luona hänen kotonaan, tai edes kunnan klinikassa. Haavanhoitoon liittyviä kustannuksia ei ole juurikaan huomioitu johtuen siitä, että potilaat ovat olleet hajallaan palveluissa, kuitenkin tietoisuus tästä on muuttumassa. On esiintynyt poliittista

tahtoa aikaansaada avointa kilpailevaa toimintaa tällä alalla, jolloin potilaan valinnanvapaus lisääntyisi. Tämä oli AQP, Any Qualified Provider, politiikan taustatekijänä 27. Haavojen kotihoidon säännöt ja suuntaviivat Englannissa Pääsuuntaviivaukset Ison Britannian haavanhoidossa ovat: RCN yleisohjeet säärihaavojen hoitoon (1998,2000) 28, 29 SIGN yleisohjeet kroonisten laskimoperäisten säärihaavojen hoitamisesta (2010) 30 NICE yleisohjeet kirurgisen haavainfektion hoitamiseksi (2008) 31, diabeetikon jalkahaavaongelmat (2011) 32, painehaavojen hoito (2005) 33 Oletetaan, että jokainen järjestö noudattaa näitä kansallisia ohjeita: ei kuitenkaan ole olemassa mitään kansallista tilastotietoa, minkä avulla voitaisiin tehdä vertailuja tai mitata hoidon tuloksia. Ikävä kyllä täytyy todeta, että vain hyvin harvat hoitopaikat keräävät tietoa hoitotuloksista, poikkeuksena tästä ovat painehaavat. Merkittävä osa palvelujen tarjoajista edelleen käyttää paperisia arkistoja eikä tallenna tietoja digitaaliseen muotoon. Siten tieto hoitotavoista, hoitotuloksista tai prevalenssitiedot ovat käytännössä vain tutkimushoitajien, haavahoitajien tai haavaspesialistien käytössä. Kansallisia tutkimusjärjestelmiä tai prevalenssitietojen keruuta ei ole olemassa. Laskimohaavojen 12 ja 24 viikon paranemisaikoja kerätään joissain palveluissa, mutta tätä tietoa ei ole jaettu alueittain. Royal Society of Medicine:n laskimotyöryhmä 34 suosittaa, että potilaat, joilla on laskimoiden vajaatoiminta, lähetetään verisuonikirurgille, jotta taustalla vaikuttava tauti voidaan hoitaa. Tämä on haaste terveydenhuoltojärjestelmässä, missä osa alueista on taloudellisissa vaikeuksissa, ja missä laskimovajaatoimintaa pidetään vähämerkityksellisenä. Useimmilla Englannin alueilla tämä on vastakkain sen seikan kanssa, että lähetteitä erikoissairaanhoitoon pitäisi voida vähentää. Näin ollen lähetekäytänteiden muuttamista tarvittaisiin. Vastatakseen tähän haasteeseen joukko yleislääkäreitä suorittaa verisuonitutkimuksia terveyskeskuksissa, mitkä tähtäävät aikaiseen puuttumiseen sekä ennaltaehkäisyyn, ja täten pyrkivät lisäämään verisuoni- ja laskimotautitietoisuutta yhteisössä, myös kotihoidossa. Vowden ja Vowden 35 ovat sitä mieltä, että tehokas kompressiohoito, tehokkaan laskimoperäisen säärihaavan hoidon kulmakivi, ei ole vieläkään laajalti saatavilla. Ja niin kauan kuin pääsy oikean moniammatillisen tiimin hoitoon on haastellista, tätä hoitomuotoa ei osata potilaan hyödyksi käyttää tarpeeksi hyvin. Petherick ym. huomasivat tutkimuksessaan, että kompressiohoitoa käytettiin vain 20 % (vaihteluväli 0-100 %) 24, kuitenkin löytyi myös näyttöä siitä, että erikoiskeskuksissa kompression käyttö voi nousta 88 % 36. Puuttuu kuitenkin tieto siitä, kuinka paljon kompressiohoitoa käytetään kotihoidossa. Haavanhoidon ammattilaisten vaihtelevuus Kotihoidossa haavoja hoitavat hoitajat, jalkojenhoitajat ja joukko terveydenhuollon ns. avustavaa henkilöstöä. Pyritäessä kohti kustannustehokkaita haavanhoidon ratkaisuja, on lisätty terveydenhuollon avustavan henkilöstön koulutusta ja järjestetty kursseja, joiden suorittamisesta

annetaan todistus todistus. Tähänkin liittyy haasteita, sillä osaamisen johtamiseen ja arviointiin liittyy riskejä, mikäli vastuunjako ei ole selvillä. Jalkojenhoitopalvelut liittyvät kotihoidon palveluihin ja monenlaisia palveluja on tarjolla. Yhä lisääntyvissä määrin jalkahoitajat ovat mukana hoidossa; he toteuttavat jalkaterapeutin luomaa hoitosuunnitelmaa. Yhteistyössä toimiminen haavahoitajan kanssa ei ole Englannissa epätavallista, mikä voi johtaa kehitysideoihin ja tehokkaisiin hoitotapoihin. Kevennyshoito suunnitellaan usein jalkahaavoille, mutta ei säärihaavoille. Etiologialtaan erilaiset haavat, paitsi jotkut diabeettiset jalkahaavat, voidaan lähettää haavahoitajalle. Haavahoitajat antavat erikoisneuvoja sekä hoitoja useimmissa hoitoorganisaatioissa koko Englannissa ja ovat erityisen tärkeässä roolissa: he ovat haavanhoidon organisaation keskiössä. Haavahoitaja hoitaa kaikkia haavatyyppejä ja koordinoi opetusta ja ohjeiden täytäntöönpanoa. Vaihtoehtoisesti joillain palvelu- ja hoito-organisaatioilla on säärihaavaspesialisteja, jotka ovat tärkeitä juuri tämän erityisryhmän potilaiden hoitamisessa. Painehaavojen ennaltaehkäisyn ja hoidon suhteen fysioterapeuttien ja toimintaterapeuttien rooli on kehittymässä, erityisesti asentohoidon, kevennyshoidon, istuinten ja pyörätuolien suhteen. Kannettava paineenmittausvälineistö on saatavilla painehaavariskin arvioimiseksi, ja se on arvokas apu sekä kliinikolle, että hoitajalle. Hallinto ja johtaminen Petherick, Cullum [24] Peterick ym. kommentoivat, että yleislääkärit hoitavat ja diagnosoivat useimmat säärihaavat. [24] Näin ei todellisuudessa usein tapahdu Englannissa, sillä yleislääkärit eivät yleensä johda säärihaavojen hoitoa perusterveydenhuollossa, vaan toimivat portinvartijoina erikoissairaanhoitoon. Siten, haavanhoito Englannissa on hoitajajohtoista, tarjoten kriittistä johtajuutta tälle ryhmälle tai potilaille. Kokonaisvastuu kotihoidossa on haavahoitajilla. Mikäli kunnalla ei ole haavanhoitajaa, voi haavahoitajalle päästä erikoissairaanhoidossa. Haavahoitaja vastaa yleisohjeista ja koulutuksesta sekä koordinoi potilashoidon. Haavahoitajalle pääsee lähetekäytänteen perusteella. Kuitenkaan ei ole olemassa viimeaikaista todistusaineistoa siitä, tämä lähetekäytänne olisi tuttua kaikille potilaille: viimeaikainen tutkimus osoitti, että 439 laskimosäärihaavapotilaasta 23 % lähetettiin erikoissairaanhoitoon ja vain 3 potilasta pääsi haavahoitajan vastaanotolle 37. Haavahoitajien tarvittavaa lukumäärää koko väestössä ei ole arvioitu, toisin kuin esimerkiksi hygieniahoitajien. Kaikki hoitosuositukset, jotka on mainittu kohdassa 3.2.2 korostavat moniammatillisen näkökulman tarvetta, mutta Englannin organisaatioissa tämä todellisuudessa puuttuu: potilas voi käydä usealla kiinnostuneella kliinikolla, mutta he tapaavat potilasta harvoin yhdessä. Laskimotyöryhmä ehdottaa, että laskimohaavapotilaat tulisi lähettää laskimoiden tutkimusta ja leikkausarviota varten laskimotyöryhmän arvioitavaksi, mutta on vähän näyttöä siitä, että näin todella tapahtuu 36,37. Kun potilaalla on krooninen haava, joka on tutkittu erikoissairaanhoidossa plastiikkakirurgian, verisuonikirurgian tai ihotautien klinikassa, on oletusarvona, että hoidosta vastaa lääkäri, joka ohjaa hoitoa. Mikäli klinikalla ei ole etätoimipistettä, potilas tavataan vain sairaalaolosuhteissa. Tämä rajoittaa kliinikon ymmärtämystä haavan vaikutuksesta potilaan elämään

kokonaisuudessaan, potilaan hoitoon sitoutumisesta sekä hoidon tuloksista. Haavanhoitajien roolin vahvuus piilee siinä, että he ovat mukana kaikissa potilaan haavanhoitovaiheissa ja toteuttavat potilaalle suunnitellun hoidon. Lisähaasteita yhteistyön tekemiseen antaa se, että potilastiedot siirtyvät puutteellisesti perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä. Monimutkaisissa ja kroonisissa potilastapauksissa potilaskertomukset ovat usein epäselviä, mikä johtaa luottamuksen puutteeseen siitä mitä kukakin tarjoaa, sekä potilaan että kliinikon puolelta, riippumatta siitä, missä kliinikko toimii. Kuka maksaa sidokset ja välineet? Painetta poistavat välineet kustannetaan yleensä kunnan terveydenhuoltomenoina. Tuotevalikoima ja pääsy mittatilaustyönä valmistettuihin tuotteisiin päätetään paikallisesti ja jälleen tasapuolinen tarjonnanhallinta puuttuu. Kevennystuotteiden ja jalkineiden tarjonta myös vaihtelee, sillä jollain haavanhoitajilla ei ole niihin suoraa pääsyä; edellyttää yleislääkärin arvioinnin. Kotihoidossa tarvittavat haavanhoitotuotteet jaetaan joko kirjoitettujen määräyksien tai keskitetyn järjestelmän kautta. Haavanhoitotuotteiden määrääminen tapahtuu joko yleislääkärin tai hoitajan kautta; viimeaikoina myös fysioterapeuteilla tai jalkaterapeuteilla on ollut tämä mahdollisuus. Tätä määräämistapaa käyttäen ei ole mahdollista seurata todellisia kustannuksia koska tiedonsaannissa on viiveitä. Yhä enenevässä määrin käytetään sidosvalintaohjeistuksia, jotta kasvavia kustannuksia ja liiallista antimikrobisten tuotteiden käyttämistä voidaan hallita. Alipaineimuhoitoa käytetään laajasti koko Englannissa, mutta pääsy tähän hoitoon vaihtelee. Jotkut palvelujenjärjestäjät vuokraavat laitteita, kun taas toiset ostavat niitä käyttöönsä. Hyperbaarista happihoitoa ei rahoiteta haavanhoitona, paitsi yksilön omin varoin 38. Yhteenveto Haavojen kotihoito on Englannissa pääosin hoitajajohtoista. Tämä malli on hyödyllinen potilaskeskeisessä hoidossa, jossa potilas tavataan kaikissa paikoissa, eikä vain laitoshoitoolosuhteissa. Englannissa NHS tukee yleisohjeistuksiin perustuvaa haavanhoitoa kunnissa. Yleisohjeisiin perustuvasta hoidosta ja sen tuloksista vastaa jokainen kunta itse ja on väin vähän mahdollisuuksia verrata näitä eri alueiden kesken. On olemassa myös todistusaineistoa siitä, että käytänteissä, lähetekäytänteissä ja hoidossa on paljon eroavaisuuksia, mitä edistää entuudestaan perus-ja erikoissairaanhoidon välisen yhteistyön vähäisyys. On kuitenkin otettu askeleita hoitotulosten ja yhtenäisten käytänteiden edistämiseksi, jotta vertailut olisivat jatkossa mahdollisia, ja lisäisivät ymmärtämystämme niistä tekijöistä, jotka mahdollistavat erinomaisen haavanhoidon. Avainasiat

Potilaan hoitopolku määräytyy usein liikuntakyvyn, haavan etiologian ja haavan keston perusteella Haavanhoitaja on usein potilaan hoitopolun johtaja huolehtien painopisteistä ja johtamisesta On olemassa kansallisia hoitosuosituksia parhaasta hoidosta, mutta kattava käyttöönotto ja omistajuudet riippuvat paikallisesta johtajuudesta:ohjeistuksia ei oteta käyttöön ja hyödynnetä On olemassa selkeä tarve kehittää perus- ja erikoissairaanhoidon välistä yhteistyötä Paranemistulosten kerääminen on yleisesti ottaen ollut heikkoa, eikä sitä voida kunnolla verrata maan eri alueiden välillä. Saksa Saksalaisen terveydenhuoltojärjestelmän mukaan jokaisen kansalaisen on otettava terveysvakuutus. Yli 90 % väestöstä kuuluu Statutory Health Insurance (SHI) järjestelmään. Jokainen yksilö voi myös päättää liittyykö hän Private Health Insurance (PHI) järjestelmään ja tämä päätös pääasiallisesti perustuu kyseisen yksilön tulotasoon. SHI yritykset ovat luoneet luetteloita palveluista, joissa on lueteltu minimipalvelut jokaiselle vakuutetulle yksilölle. Näitä minimivaatimuksia säätelee hallituksen terveyspolitiikka ja ne hyväksytään lääketieteellisen hoidon perusteina. Kaikilla vakuutetuilla yksilöillä on oikeus näihin etuisuuksiin. Tässä yhteydessä haavanhoito, mukaan lukien haavanhoitotuotteet, maksaa SHI. SHI suosittaa potilaiden hoitoa avoterveydenhuollossa. Pienet kirurgiset toimenpiteet tehdään kirurgin vastaanotolla tai sairaaloiden poliklinikoilla. Federal Statistical Office in Wiesbadenin mukaan vuonna 2011 1,9 miljoonaa (1,865,319) potilasta saivat kirurgista hoitoa poliklinikalla. Vertailun vuoksi, vuonna 2002 potilaita oli vain 575 613 58. Kun diagnoosista riippuvainen ryhmäluokitus, DRG (diagnosis related groups), otettiin vuonna 2005 käyttöön sairaaloissa, keskimääräinen sairaalassaoloaika on viime vuosina lyhentynyt merkittävästi 59. Toiseksi suurimman julkisen sairausvakuutuslaitoksen mukaan, vuonna 2012 sairaalassaolo oli pudonnut 8,3:n päivään, kun taas vuonna 1992 vastaava luku oli yli 13 päivää. Tämän mahdollisti aikainen kotiuttaminen sairaalasta niille potilaille, joilla on akuutteja tai parantumattomia haavoja. He saivat jatkohoitoa lääkärien vastaanotoilla tai poliklinikoilla. Tässä on olemassa sekä rakenteellista, että organisaationaalista eroavaisuutta kaikkialla Saksassa. Haavojen hoidon järjestäminen kotioloissa Saksassa Liikkumaan kykenevät potilaat käyvät tavallisesti valitsemansa yleislääkärin tai spesialistin vastaanotolla haavanhoidon saamiseksi. Haavojenhoito ei kuitenkaan kuulu vain yhdelle erikoisalalle, vaan sekä yleislääkärit, että yleis- tai verisuonikirurgit, ihotautilääkärit ja diabetologit osallistuvat hoitoon. Erikoisalaista riippuen, haavanhoitoon saatu koulutus on erilaista. Saksassa ei ole lääkäreille erikseen hyväksyttyä parantumattomien haavojen hoitoon liittyvää erikoistumista. Erityiset haavanhoitokurssit lääkäreille aloitettiin vuonna 2013.

Saksassa erikoislääkärit työskentelevät sairaaloissa, mutta myös muualla lääkärien vastaanotoilla ja siten pätevää lääkäripalvelua on saatavilla polikliinisesti. Yleislääkäri voi lähettää potilaan erikoislääkärille, mutta potilas voi ottaa yhteyttä erikoislääkäriin myös suoraan. Kuitenkaan potilaat eivät ole yleensä tietoisia parhaista hoitopoluista eivätkä hoitotavoista. Haavanhoito on kerännyt lisääntynyttä huomiota Saksassa ja haavaklinikoiden tai haavanhoitokeskuksien määrät ovat nousussa. Nämä klinikat ja keskukset pyrkivät tarjoamaan laadukkaampaa haavanhoitoa sekä yhdenmukaisuutta diagnosoinnissa ja hoitotasossa. Osa näistä järjestelmistä toimii yhteistyössä yleislääkärien sekä avohoidon palvelujen kanssa. Maaseudulla perhelääkärit ovat usein vastuussa hoidosta, mutta saattavat delegoida sidosten vaihdot lääketieteellisille avustajille. Heillä harvoin on lisäpätevyyttä haavanhoidon alalla, ja ilman tietoa riskit haavan arvioinnissa sekä oikeiden sidosten valitsemisessa kasvavat. Vaihtoehtoisesti, lääkäri voi olla osallisena myös potilaan avohoidossa. Avohoito on vastuussa pitkäaikaishoidosta, ja sen toteuttavat koulutetut hoitajat, jotka voivat työskennellä kodinhoitopalveluissa tai sairaanhoidossa. Lääkäri johtaa haavanhoitoa ennalta määrätyin hoitokäynnein. Haavan arvioinnin ja paikallishoidon lisäksi, diagnoosi ja taustalla vaikuttavan syyn hoitaminen ovat hoidon onnistumisessa tärkeässä asemassa. Usein avoterveydenhuollon potilaalta puuttuu haavan taustalla vaikuttavan syyn selvitystyö, erityisesti säärihaavapotilailla. Tämän työn pitäisi sisältää kudosnäytteenoton, nilkka- olkavarsipaineen mittaukset (ABI), Doppler- ja muut ultraäänitutkimukset sekä imunestekiertojärjestelmätutkimukset. Samanaikaisesti tarpeellisia haavan taustalla olevien tekijöiden mukaisia hoitoja, kuten turvotuksenestohoitoa tai verenkiertoa parantavia hoitoja ei aloiteta. Nämä puutteet ovat selvimmin nähtävillä kotihoidossa liikkumattomilla potilailla. Perusterveydenhuollon lääkäri on vastuussa paikallishoidosta ja hoitotarvikkeiden määräämisestä, hoitajat toteuttavat haavahoidon. Potilaat voivat vapaasti valita julkisen tai yksityisen palveluntarjoajien väliltä. Jotta ammattilainen voi hoitaa potilaita, hänellä täytyy olla kolmen vuoden valtion hyväksymä ammatillinen koulutus. Haavan taustalla vaikuttavat taudit, ja erikoislääkärien ja hoitajien saatavuus ohjaavat ammattilaisryhmien osallistumista hoitopolkuun. Siten sellaiset potilaat, joilla on diabeettisia jalkahaavoja, tulisi olla koulutetun jalkaterapeutin ja erikoistuneen ortopedisen suutarin/jalkinevalmistajan hoidossa. Ravitsemusterapeutti voi tarjota arvokkaita ehdotuksia haavapotilaan ruokavalion parantamiseksi. SHI kustantaa kaikki nämä palvelut niin kauan kuin lääkärin määräykset ovat voimassa. Siten täytäntöönpano riippuu merkittävästi lääkärin tiedoista ja motivaatiosta. Valitettavasti nämä palvelut ovat alibudjetoituja ja sen seurauksena lääkärit eivät ehkä määrää kaikkia tarvittavia tutkimuksia rahojen riittämättömyyden pelossa, sillä he ovat myös taloudellisessa vastuussa. Hallinto ja johtaminen Saksassa ei ole olemassa yleisesti käytettäviä vakiotoimintamenettelyjä. Johdon ja toimeenpanevan elimen välillä on ero. Lääkärit ovat yksinomaan vastuussa toimintaohjeista. Toteutus jää usein hoitajille, jotka ovat kotihoidon työntekijöitä. He saavat lääkärin määräykset kotihoitoon, joissa on tarkat ohjeet hoitotavoista ja käyntimääristä.

Expert Standard for the Care of People with Chronic Wounds on saksalainen hoitajille tarkoitettu yleisohjeistus. Tämä ohjeisto neuvoo haavanhoitajaa anamneesin ja hoitosuunnitelman tekemisessä. Tällaisella haavojen erikoisosaajahoitajalla on erikoistietoja haavojen hoitoprosessien koordinoinnista sekä ammattiryhmien välisestä yhteydenpidosta, ja he ovat usein kotihoitoyritysten palveluksessa. Kuitenkin laadussa on suuria eroavaisuuksia, eivätkä säätelevät tahot seuraa sitä, oliko haavanhoidon erikoisosaaja tosiasiassa hoidossa mukana. Siten erikoisosaamisen tavoitteet eivät todennäköisesti toteudu Saksassa läheskään kaikissa tapauksissa. Kuka maksaa sidokset ja materiaalit? Vakuutusyhtiöt rahoittavat hoidon. Haavanhoito kuuluu terapeuttiseen hoitoon, ja siten se kuuluu SHI:n vastuulle. Jälleen lääkärinmääräys on aina pakollinen. SHI maksaa myös materiaalit, kuten haavanhoitotuotteet. Määräykset sisältyvät jokaisen lääkärin omaan yksilölliseen budjettiin. Budjetin ylitys voi aiheuttaa koko paikallisen lääkäriyhdistyksen taantumaan, millä tarkoitetaan maan yhteistyö lääkärien ja psykoterapeuttien poliittista neuvonantoelintä, joka on loppukädessä vastuussa siitä, että kulukuri säilyy sovittuna ajanjaksona. Näin ollen jokainen lääkäri on henkilökohtaisesti vastuussa budjetin ylittymisestä. Poikkeuksena tähän on joidenkin antiseptien ja ihoa suojaavien ja puhdistavien nesteiden käyttö, jotka potilaiden täytyy itse maksaa. Ratkaisuksi tähän, uusia hoitomuotoja ollaan hyväksymässä vakuutuksen korvattaviksi. Erikoissopimukset erityisvakuutusyhtiöiden ja lääkärien, hoitajien ja muiden ammattilaisten välillä aikaansaavat parannusta kaikille asianomaisille. On olemassa sopimuksia integroidulle hoidolle (SGB V 140 ad) tai valituille hoidoille (SGB V 63, 73), missä palvelujen laatu ja tyyppi on määrätty etukäteen sekä korvaus ennalta sovittu. Potilaan pitää hyväksyä sopimustyyppi sekä valtion komplianssi erityispiirteineen ja yksityiskohtineen. Vastineeksi potilaan ei tarvitse osallistua kustannuksiin. Yhteenveto Saksassa sosiaaliturva on suureksi osaksi olemassa pakollisen SHI-vakuutusjärjestelmän kautta. Tämän vuoksi vakuutetulle voidaan hankkia kaikki lääketieteellinen hoito, tarvikkeet ja tarpeellinen hoito. Asianmukaiset asianomistajat huolehtivat hoidon laadusta, toisaalta sen kontrollointi siitä, kuinka taitavia lääkärit, hoitajat ja kotihoitajat ovat, on puutteellista. Viime vuosina kaikissa osapuolissa on herännyt tietoisuus siitä, että parantumattomista haavoista kärsivien potilaiden hoidossa on ainakin osittain puutteellisuutta. Sen seurauksena tällä hetkellä on käynnissä kehittämistyötä sekä organisaation että rahoitusjärjestelmien suhteen. Avainasiat SHI takaa terveydenhuollon kaikille vakuutetuille yksilöille, mutta hoidon organisointi on suurilta osin sääntelemätöntä ja keskittämätöntä. Kroonisten haavapotilaiden hoidossa on suurta laadunvaihtelua Haavoja hoitavien ammattilaisten koulutuksissa on eroja

Kroonisia haavoja hoitavien ammattilaisten kiinnostus oikeiden hoitotapojen hallintaan on lisääntynyt Uudet rakenteet ovat välttämättömiä ja niitä kehitetään haavaklinikoissa, haavakeskuksissa sekä erityissopimuksin. Pohjoismaat Pohjoismaat tunnetaan hyvinvointivaltioina, jotka tarjoavat kaikille kansalaisilleen korkealaatuista julkista sosiaali- ja terveyshuoltoa. Viimevuosina talouslama on vaikuttanut sosiaali- ja terveyspalveluiden saatavuuteen pohjoismaissa. Suuntaus on ollut laitoshoidosta kohti kotihoitoa. Haavojen hoidon järjestäminen kotioloissa Kotihoito pohjoismaissa on pääsääntöisesti organisoitu julkisen sosiaali- ja terveyshuollon kautta paikallisesti (Tanska) tai kunnittain (Suomi ja Ruotsi). Ruotsin 270 kunnasta 50 %:lla on täysi lääketieteellisen hoidon vastuu, ja sen lisäksi kunnilla on vastuu sosiaalipalveluista, josta huolehtii maakunnat hoitajien konsultaation pohjalta. Muilla 50 % kunnista on vastuunaan sosiaalipalvelut, mutta lääketieteellisestä hoidosta vastaa maakunnat, eivätkä hoitajat ole tekemisissä kotihoidon kanssa kunnallisella tasolla. Tulevaisuuden näkymä on se, että kaikissa kunnissa kotihoidon organisaatio muuttuu maakuntien järjestämäksi hoidoksi hoitajien konsultaatioiden perusteella. Suomessa on 320 kuntaa, joissa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen on kuntien suurin toiminto ja Suomen terveydenhuoltojärjestelmän keskeisin osa. Yksilön perusoikeus sosiaali- ja terveydenhuoltoon on kuntien vastuulla, jotka voivat joko tarjota palvelut itse, tai ostaa palvelut yksityisiltä palvelujentuottajilta. Joissain maissa kunnat eivät pysty vastaamaan kotihoidon kaikkiin haasteisiin johtuen pääosin vanhenevasta väestöstä, jolla on lisääntyneitä palvelujen tarpeita. Yksityisyritykset, järjestöt ja säätiöt ovat siksi vastuussa kotihoidon järjestämisestä. Ruotsissa kuitenkin yksityiset kotihoidon järjestäjät ovat kunnallisten järjestäjien valvonnassa ja siten siellä ei ole eroa julkisen ja kunnallisen kotihoidon välillä. Kotihoidon haavapotilaiden hoito on järjestetty eri tavoin eri pohjoismaissa. Esimerkiksi Ruotsissa haavanhoito koordinoidaan sairaalasta tai terveyskeskuksesta tai haavahoitajan tai terveydenhoitajan, tai jopa kokeneen kodinhoitajan kautta. Suomessa hoidon koordinointi voi olla kotihoidon tai terveyskeskuksen lääkärin vastuulla. Joissain tapauksissa kotihoidon haavapotilaan hoito voi olla myös sairaalan erikoislääkärin johtamaa. Sidoksien ja materiaalien kustannukset ja niiden korvaaminen Pohjoismaissa kotihoidon kustannukset maksaa pääasiassa valtio ja kunnat ja siten rahoitus saadaan verotuksen kautta. Suomessa ja Ruotsissa potilaat maksavat kotihoidosta nimellisen summan. Summa on riippuvainen potilaan tuloista. Ruotsissa itse maksettavan osuuden maksimimäärä on 1100 SEK (n.124 EUR) vuodessa, ja Suomessa tämä määrä on minimissään 15 % tuloista, ja enimmillään 35 %, riippuen kuukaudessa tarvittavasta hoitoajasta. Yhdestä hoitajan

käynnistä veloitetaan 9,30 EUR ja lääkärikäynnistä 14,70 EUR. Tämä rahoitusjärjestelmä takaa sen, että kotihoidon palvelut ovat saatavilla kaikille potilaille. Haavanhoidossa on paljon eroja haavanhoitotuotteiden ja laitteiden korvattavuudessa. Ruotsissa ja Tanskassa potilaiden ei tarvitse maksaa tuotteita, mutta Suomessa riippuu kunnasta, tarvitseeko potilaan itse maksaa tuotteet kotihoidossa vai ei. Suomessa haavanhoitotuotteita ei tarvitse määrätä reseptillä ja siksi kansallinen korvausjärjestelmä ei niitä korvaa. Hoidossa mukanaolevien ammattilaisten vaihtelevuus Kotihoidon haavapotilaat hoidetaan pääasiassa hoitotyöntekijöiden toimesta. Tässä voi olla vaihtelua auktorisoidusta haavanhoitajasta, kuten Suomessa, lähihoitajiin, joiden rooli on kasvamassa, erityisesti Ruotsissa. Kotihoidon malli nojaa yhä lisääntyvissä määrin omaishoitajiin. Tätä on korostettu julkaisussa Ruotsissa, jossa osoitettiin, että jos kaikki omaishoitajat lopettaisivat työnsä, julkinen terveydenhuoltosysteemi romahtaisi 24 tunnin kuluessa 40. Menettelytavat ja suuntaukset Yhteisiä hoitosuosituksia haavanhoidon organisoimiseksi kotihoidossa ei pohjoismaissa ole, ainoana poikkeuksena kansalliset ohjeet diabeettisen jalkahaavan hoitamiseksi Tanskassa. Tämä suositus on mukautettavissa myös kotihoitoon. Tämän dokumentin tekovaiheessa pohjoismaiden osallistujilta pyydettiin kertomaan kolme tärkeintä asiaa, joita tulevaisuudessa pitäisi kehittää. Osallistujat korostivat tarvetta lisätä hoitohenkilöstön tietoisuutta haavanhoidosta ja erityisesti Suomessa potilaiden tulisi saada haavanhoitotuotteet kustannuksetta. Kaikki vastaajat painottivat sitä, että haavan etiologia tulisi selvittää. Yhteenveto Pohjoismaissa haavapotilaat hoidetaan kotihoidossa, joka kuuluu sosiaali- ja terveydenhuollon alaan. Valtio ja kunnat rahoittavat pääasiallisesti kotihoidon, kuitenkin erityisesti Suomessa yksityiset hoidontarjoajat ovat lisääntymässä. Haavanhoitotuotteet maksetaan potilaille. Suomi on poikkeus, sillä Suomessa useimmiten tuotteet maksaa potilas itse ja tällöin riski siihen, että parhainta hoitoon sopivaa tuotetta ei voi aina käyttää kalliin hankintahinnan vuoksi. Kotihoidon haavanhoitoon osallistuvat ammattilaiset ovat useimmiten hoitotyöntekijöitä tai lähihoitajia. Ammattilaisen osaaminen haavanhoidon alalla vaihtelee oman henkilökohtaisen kiinnostuksen ja kokemuksen mukaan. Pohjoismaissa tarvitaan lisää koulutusta ja yleisiä suuntaviivoja haavojen kotihoitoon. Avainasiat

Kotihoito kuuluu kansalliseen hoitojärjestelmään, ja on siten saatavilla kaikille haavapotilaille Kotihoito, osana kansallista sosiaali- ja terveydenhuoltoa, on terveysviranomaisten valvomaa ja kontrolloimaa Kotihoidossa haavapotilaat tunnistetaan erikoisryhmäksi, vaikka ei olekaan olemassa kansallisia hoito-ohjeita heidän hoitamisekseen Pohjoismaiden ikääntyvä väestö tulee lisäämään kotihoidon tarvetta ja on todennäköistä, että myös haavapotilaiden määrä tulee kasvamaan, ja siksi henkilökunnan ja omaishoitajien taidot ja osaamiset tulee päivittää ja heidät tulee nähdä hoitotiimin osana Suomessa haavanhoitotuotteet eivät välttämättä ole potilaalle ilmaisia, ja siten oikeaoppinen haavanhoito voi olla riippuvainen potilaan tulotasosta. Hoidon organisointi Useimmat vanhemmista ihmisistä haluavat asua omissa kodeissaan ja haluavat tukipalvelut sillä tavalla, että he pystyvät asumaan kodeissaan ja yhteisöissään niin kauan kuin mahdollista. Vanhusten tarvitsema lisääntyvä hoidon ja tuen määrä, erityisesti lisääntyville yksin asujille, on tarpeen koska riippuvaisuus hoidosta lisääntyy iän myötä 41. Hoitoon pääsyn kannalta on ehdotettu, että tärkein palvelu on yleislääkärijohtoinen klinikka, mitä seuraa kotisairaanhoito, kotiapu, päivähoito ja muut kotiavut 41. Niiden vanhusten tunnistaminen, jotka hyötyvät kotona tapahtuvasta hoitotyöstä on tärkeää, koska lisäsairaudet ja muut vaativat tilanteet edellyttävät lääketieteen ammattilaisten panosta hauraiden vanhusten hoitamisessa 23. Paras käytäntö Terveydenhuollon ammattilaisten ja instituutioiden tavoitteena on tuottaa korkealaatuista, tutkimuksiin perustuvaa hoitoa, joka parantaa potilaiden hoitotuloksia kuitenkin taloudellisin keinoin. Keskeistä tälle on käsite "näyttöön perustuva hoito", joka on määritelty tunnollinen, täsmällinen ja harkittu tämän hetkisen parhaan tiedon pohjalta suunniteltu yksilöllinen hoito potilaalle 42. Termiä paras käytäntö käytetään laajasti kirjallisuudessa, usein viittaamaan näyttöön perustuvaa käytäntöä. Kuitenkin paras käytäntö liittyy aina asiayhteyteen ja voi olla riippuvainen useista tekijöistä, kuten hoito-organisaation rakenteista, paikallisista resursseista, erikoisosaamisen saatavuudesta, terveydenhuollon ammattilaisten koulutuksesta ja jatko-opinnoista, potilaan ymmärtämyksestä sekä hoidon tavoitteesta. Näin ollen paras käytäntö voi nousta moninaisten

ohjeistusten ja menettelytapojen joukosta, mitkä on tarkoitettu ohjaamaan hoitoa ja hoitopäätöksiä, ja mitkä voidaan muokata paikallisiin tarpeisiin. Vaikka sairaaloissa kehitetäänkin useita hoito-ohjeita, on olemassa vain vähän tutkittua tietoa siitä kuinka ohjeet on sovellettu käytäntöön, kuinka niitä toteutetaan ja kuinka mahdollisia saatuja tuloksia seurataan ohjeistuksen jälkeen. Kanadalaisten tutkijoiden tutkimustyö 4,43,44 tuo esille niitä voimavaroja, joita tarvitaan parhaiden käytänteiden toteuttamiseen, kun avoterveydenhuollossa hoidetaan laskimosäärihaavoja. Tämän ryhmän työssä raportoidaan yli kymmenvuotiselta ajanjaksolta, missä pyritään ymmärtämään käytäntöä, verkoston luomista ja kehittämisryhmien syntymistä, opetus- ja toteutusperusteista hoitoa ja lisäksi arvioida hoitotuloksia. Tutkimustulosten perusteella on laadittu Queen's University Research Roadmap for Knowledge Implementation (QuRKI) dokumentti, missä käsitellään tärkeitä näkökulmia käytännön muuttamiseen 44,45. Nykyään ymmärretään yhä enemmän sitä, että ohjeistusten toteuttamista ei voida jättää vain ryhmille ja yksilöille. Brittiläisessä tutkimuksessa kerrotaan esimerkki siitä, kuinka strateginen johto otti asianomistajuuden itselleen 46. Organisaatiossa huomattiin, että jotta voitaisiin ennaltaehkäistä painehaavoja, tarvitaan ensin luova markkinahenkinen näkökulma ja kampanja vakuuttamaan eturivin henkilökuntaan, joka vie muutosta eteenpäin. Tällä tavalla voitiin luoda kampanja, minkä avulla voitiin taata asiaan vihkiytyneisyys ja asian merkityksellisyys. Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden organisaatioiden koordinaatiossa tuotiin esille erityisesti potilasturvallisuuden näkökulmaa, ja toisaalta riskitekijät painehaavan kehittymiselle alttiille henkilöille. Aiheesta raportointi jatkuu UK:ssa tuoden esille erilaisia tapoja vaikuttaa asiaan, esimerkiksi se on johtanut terveysministeriön ja haavanhoitoyhdistyksen yhteistyönä tekemään konsensusdokumentiin aiheesta. Kotihoidosta on raportoitu huonoa sitoutumista kliinisiin painehaavojen hoitosuosituksiin. Yhdessä tutkimuksessa (n=482) 64,8 % ei tehty hoitosuositusten mukaisia painehaavan ennaltaehkäisy toimenpiteitä ja 30,8 % (n=229) riskipotilaiden painehaavan ehkäisyn toimet puuttuivat [20]. Lisäksi säärihaavatutkimuksen pohjalta on osoitettu, että hoito on ollut vajavaista, sillä vain 11 %:lle potilaista oli tehty ABI-mittaukset. Mielenkiintoista kyllä, vanhemmilla ihmisillä (78 87 vuotiailla) oli vähiten todennäköisesti tehty ABI-mittauksia, mutta heille oli todennäköisemmin määrätty lääkinnällinen turvotuksenestohoito kuin 68 77 vuotiailla (OR 1.39) 24. Käytännön toiminnan vaihtelevuus selitti yli 30 % tulosten vaihtelevuudesta 24. Huono ohjeiden noudattaminen voi osittain liittyä niiden huonoon levittämiseen ja toteuttamisen tuen puuttumiseen. Tämä mielessään teollisuus ja haavanhoito-organisaatiot voivat olla keskeisessä roolissa tässä käytäntöön panoprosessissa ja ovatkin aktiivisesti olleet mukana aiemmin 48. Perusterveydenhuollossa toimivien hoitajien mukaan esteet parhaan säärihaavan hoidon toteuttamiseksi ovat: potilaan huono hoitoon sitoutuminen, potilaan terveydentila, riittämättömät resurssit, huonot kotiolot, ajanmukaisen koulutuksen puuttuminen ja riittämätön kommunikaatio 49,50. Hoito-ohjeiden hyväksyminen ja käyttöönotto käytännössä selvitettiin tutkimuksessa, jossa 132 perusterveydenhuollon hoitajan keskuudesta osoittautui, että viittaus julkaistuun oppaaseen oli vasta viidenneksi yleisin tapa etsiä tietoa, tavallisinta oli haavahoitajan konsultaatio 49. Kun on olemassa näyttöön perustuvat paikallisesti muokatut kliinisen hoitotyön ohjeet, niitä voidaan käyttää arvioinnin ja auditoinnin perustana. Tämän prosessin avulla kliinikot voivat ymmärtää nykyistä käytäntöä ja tunnistaa niitä alueita, joista ohjeet puuttuvat ja kehittää käytänteitä ja potilaiden hoitotuloksia. Tämä prosessi on myös yksi vertailun keino. Benchmarking eli vertailu on jatkuvaa, systemaattista etsintää tai parhaan toiminnan täytäntöönpanoa, jotta

päästään aina parempaan tulokseen 51. Vertailulla on kolme tasoa: määritellään mitä vertaillaan, kerätään ja analysoidaan tieto, ja viimeisenä toimeenpano ja toteuttaminen. 51. Vertailevat mittaukset ovat oleellisia benchmarking prosessissa, sillä vaikka standardit ovat hyvin perusteltuja, standardi ei merkitse sitä, että kyseessä on paras saavutettavissa oleva käytäntö. Määrälliset standardit yksinään eivät kerro mitään laadullisista näkökulmista ja siten standardien sovellettavuuden ongelmat tulevat tiedostettua 51. Kotihoidon hoitopolut Terveydenhuollon ammattilaisten välinen kommunikaatio on avainasemassa, kun edistetään haavanhoidon parasta käytäntöä 6. Hoitopolkuja voidaan kehittää mahdollistamaan tämä. Ei ole mitään yleisesti hyväksyttyä määritelmää siitä, mitä hoitopolku tarkoittaa tai ei tarkoita, mutta se voidaan määritellä potilaan hoidon kokonaisuudeksi tarkoin määritellylle potilasryhmälle tarkoin määritellyssä ajassa 52. Hoitopolku nimenomaisesti asettaa tavoitteet ja avainkohdat hoidolle, joka perustuu näyttöön perustuvaan käytännön ohjeisiin, parhaaseen käytäntöön ja potilaan odotuksiin, koordinoi rooleja ja jaottelee moniammatillisen hoitoryhmän, potilaiden ja heidän sukulaistensa rooleja, dokumentoi, monitoroi, arvioi vaihteluja ja huolehtii tarvittavista resursseista ja tuloksista 52. Hoitopolun tarkoituksena on parantaa hoidon laatua, vähentää riskejä, lisätä potilastyytyväisyyttä ja lisätä käytettävissä olevien resurssien tehokkuutta 52. Kroonisen hoidon malli (Chronic Care Model, CCM) Kroonisen haavan kanssa eläminen vaatii sairastuneelta jatkuvaa mukautumista ja asiointia terveydenhuoltojärjestelmän kanssa. Lähes puolella kroonisista haavapotilaista on useita lisäsairauksia 17. Tämän vuoksi monet erilaiset hoitopaikat ovat erittäin kiinnostuneita kehittämään hoitoaan eri sairauksissa, kuten diabeteksessa, sydänsairauksissa, masennuksessa, astmassa ja muissa sairauksissa 53. Näiden hankaluuksien voittaminen vaatii terveydenhuollon muuttumista reaktiivisesta systeemistä, mikä pääasiallisesti reagoi yksilön sairauteen, proaktiiviseksi ja keskittymään pitämään yksilön niin terveenä kuin mahdollista. Kattavaa hoitotyön mallia, kuten Chronic Care Model (CCM) 53,54 käytetään tässä osoittamaan, kuinka tämä voisi toimia haavojen kotihoidossa. CCM malli kehitettiin yli 10 vuotta sitten ja se on laajalti hyväksytty avoterveydenhuollon hoitomalli USA:ssa ja ympäri maailmaa. Me tarkastelemme CCM mallin tehokkuutta käymällä läpi vuoden 2000 jälkeen julkaistuja artikkeleita. Ne osoittavat lisääntynyttä näyttöä sitä, että CCM mallin käyttöönotto on ohjannut palvelujen uudelleenjärjestäytymistä. Vaikka työtä on vielä esim. kustannustehokkuudessa, nämä tutkimukset osoittavat, että hoidon uudelleensuunnittelu käyttäen CCM mallia johtaa parantuneeseen potilaiden hoitoon, sekä parempaan terveyteen 55. CCM mallin mukaan on olemassa kuusi osa-aluetta, jotka oletettavasti vaikuttavat sairauksien hoidon toiminnallisiin ja kliinisiin tuloksiin. Nämä kuusi osa-aluetta Wagnerin ja Austinin mukaan 53 ovat: 1. Terveysjärjestelmä-terveydenhuollon järjestäminen (esim. tarjoavat kumppanuutta resurssien turvaamiseksi ja hoidon esteiden poistamiseksi) 2. Itsehoidon tukeminen (esim. edistää taitopohjaista oppimista ja potilaan voimaantumista)