Käypä hoito -suositus Päivitetty 29.9.2014 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.käypähoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa www.käypähoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä. 1
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sanoma on keskeinen kansanterveysongelma ja painopistealue sekä perusterveydenhuollon että psykiatrisen erikoissairaanhoidon työssä. Masennustilasta kärsii vuoden aikana noin 5 % suomalaisista. Masennustilojen tunnistaminen ja erotusdiagnostiikka on tärkeää. Hoidon suunnittelussa keskeisiä kysymyksiä ovat masennustilan vaikeusasteen arviointi ensimmäistä kertaa elämässä esiintyvän masennustilan (F32) ja toistuvan depression (F33) välinen erottelu. Masennustilojen akuuttihoidossa keskeisimpiä spesifisiä hoitomuotoja ovat masennuslääkkeet vaikuttaviksi osoitetut psykoterapiat. Nämä hoidot ovat yhtä tehokkaita lievissä ja keskivaikeissa depressioissa, joissa niitä voidaan käyttää vaihtoehtoisina tai yhtäaikaisesti. Yhtäaikainen käyttö on tehokkainta. Vaikeissa ja psykoottisissa depressioissa on aina syytä käyttää depressiolääkehoitoa, psykoottisissa yhdessä psykoosilääkkeen kanssa. Mitä vaikeampi masennustila on, sitä tärkeämpiä ovat depressiolääkehoidon rooli ja psykoterapian yhdistäminen lääkehoitoon. Spesifisten hoitomuotojen ohella elämäntilanteen tutkiminen ja psykososiaalisen tuen tarjoaminen kuuluvat hoidon keskeisiin tehtäviin. Masennustilasta toipumisen jälkeen potilaan hoitoa ja seurantaa on masennuksen suuren uusiutumisvaaran vuoksi jatkettava noin puolen vuoden ajan. Potilaille, joille on ilmaantunut jo elämänsä kolmas masennusjakso, on suositeltavaa aloittaa pitkäaikainen ylläpitohoito depressiolääkkeellä, jotta uusien masennusjaksojen puhkeaminen estyisi. Perusterveydenhuollossa hoito kannattaa toteuttaa depression hoidon kolmiomallilla tai vastaavalla tavalla, jossa toteutuvat yleislääkärin, hoitajan ja psykiatrin yhteistyö hoidon suunnitelmallisuus potilaan seuranta, opastus ja psykososiaalinen tuki. Perusterveydenhuollon psykiatrista konsultaatiotoimintaa tulee kehittää. Työterveyshuollolla on keskeinen rooli työssäkäyvän depressiopotilaan työkyvyn ja työhön paluun tukemisessa. Psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa on syytä hoitaa potilaat, jotka kärsivät vaikeasta tai psykoottisesta depressiosta vakavasti monihäiriöisestä depressiosta tavanomaiseen hoitoon huonosti vastanneesta depressiosta tai vakavaa itsetuhoisuutta aiheuttavasta depressiosta. 2 Kohderyhmät Suosituksen kohderyhmänä ovat depressiopotilaiden hoitoon osallistuvat lääkärit ja muu henkilökunta perusterveydenhuollossa, työterveyshuollossa ja psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa muilla lääketieteen erikoisaloilla. Aiheen rajaus Suositus koskee tautiluokituksen [1] masennustiloja F32 F33 (masennustila ja toistuva masennus). Lievä masennustila (F32.0) tai lievä toistuva masennus (F33.0) tulee erottaa lievistä masennusoireista, jotka ovat yleisiä, mutta eivät ole peruste masennustila-diagnoosin asettamiselle. Nämä
TAULUKKO 1. ICD-10:n mukaiset masennustilan (F32) oirekriteerit, joita sovelletaan oirekuvan osalta myös toistuvassa masennuksessa (F33). Kriteerejä on selkeyden lisäämiseksi hieman lyhennetty ja muokattu. Oirekriteerit Oirekuva A. Masennusjakso on kestänyt vähintään 2 viikon ajan. B. Todetaan vähintään 2 seuraavista oireista. 1. Masentunut mieliala suurimman osan aikaa 2. Kiinnostuksen tai mielihyvän menettäminen asioihin, jotka ovat tavallisesti kiinnostaneet tai tuottaneet mielihyvää 3. Vähentyneet voimavarat tai poikkeuksellinen väsymys C. Todetaan jokin tai jotkin seuraavista oireista niin, että oireita on yhteensä (B ja C yhteen laskettuina) vähintään 4. 4. Itseluottamuksen tai omanarvontunnon väheneminen 5. Perusteettomat tai kohtuuttomat itsesyytökset 6. Toistuvat kuolemaan tai itsemurhaan liittyvät ajatukset tai itsetuhoinen käyttäytyminen 7. Subjektiivinen tai havaittu keskittymisvaikeus, joka voi ilmetä myös päättämättömyytenä tai jahkailuna 8. Psykomotorinen muutos (kiihtymys tai hidastuneisuus), joka voi olla subjektiivinen tai havaittu 9. Unihäiriöt 10. Ruokahalun lisääntyminen tai väheneminen, johon liittyy painon muutos Lievässä masennustilassa oireita on 4 5, keskivaikeassa 6 7 ja vaikeassa 8 10 ja kaikki kohdasta B. Psykoottisessa esiintyy myös harhaluuloja tai -elämyksiä. lievät oireet eivät kuulu tämän hoitosuosituksen piiriin. Lapsuusiän masennustilojen hoito tai kaksisuuntainen mielialahäiriö eivät kuulu tämän suosituksen piiriin. Diagnostiikka Masennustila on oireyhtymä. Sen diagnostiikassa keskeistä on yksittäisten masennusoireiden tunnistamisen ohella nimenomaan itse oireyhtymän toteaminen. Masennustilojen keskeisimmät muodot jaetaan tautiluokitus ICD-10:ssä [1] masennustiloihin (F32) toistuvaan masennukseen (F33), jossa potilaalla on esiintynyt masennustila vähintään kerran aiemminkin ja suuri uusiutumisriski on huomioitava. Itse masennusoireyhtymän kriteerit ovat kummassakin tapauksessa samat, ja ne esitetään TAULUKOSSA 1, [1]. Oleellista on, että havaittuja masennustilan oireita on esiintynyt päivittäin ja yhtäjaksoisesti vähintään kahden viikon ajan ja että oireet ovat vaikeusasteeltaan kliinisesti merkittäviä. Diagnoosi edellyttää, että kymmenestä kriteerioireesta esiintyy vähintään neljä. Masennuksen vaikeusastetta arvioidaan ICD-10:ssä oireiden lukumäärän mukaan (lievä 4 5, keskivaikea 6 7 ja vaikea 8 10 oiretta) mutta sitä voidaan arvioida myös oiremittareiden (esim. Hamiltonin depressioasteikko, Montgomery Åsbergin depressioasteikko (MADRS), Beckin depressioasteikko (BDI), PHQ-9 avulla tai masennustilaan liittyvän toimintakyvyn heikkenemisen perusteella. Lievään masennustilaan liittyy subjektiivista kärsimystä, mutta se ei yleensä juuri heikennä potilaan toimintakykyä. Keskivaikea masennustila huonontaa yleensä selvästi toimintakykyä, ja vaikeasta masennustilasta kärsivä tarvitsee usein apua päivittäisissä toimissaan. 3
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 Psykoottisessa masennustilassa esiintyy masennusoireiden lisäksi harhaluuloja, aistiharhoja tai depressiivinen stupor. Erotusdiagnostiikka Masennustilat tulee erottaa kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä, jossa potilaalla on aiemmin esiintynyt maanisia, hypomaanisia tai sekamuotoisia (yhtäaikaisia maanisia ja depressiivisiä oireita) sairausjaksoja. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoito eroaa suuresti tavanomaisen masennustilan hoidosta (ks. Käypä hoito -suositus Kaksisuuntainen mielialahäiriö), ja sen akuuttihoito kuuluu psykiatrian erikoislääkärille. potilaan tilaa arvioitaessa on aina selvitettävä, onko hänellä aiemmin esiintynyt maanisia, hypomaanisia tai sekamuotoisia jaksoja. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnostiikan apuna on suositeltavaa käyttää aiemmin esiintyneitä maanisia oireita kartoittavaa mielialahäiriökyselyä (MDQ) [2]. On myös aiheellista selvittää, etteivät masennuksen oireet johdu suoraan jostakin somaattisesta sairaudesta, kuten foolihapon tai B 12 -vitamiinin puutoksesta, sydän- tai aivoinfarktista, endokrinologisista häiriöistä, pahanlaatuisesta kasvaimesta tai neurologisesta sairaudesta. Lisäksi on suljettava pois potilaan muihin sairauksiin käyttämän lääkehoidon (esim. kortikosteroidi) tai päihteiden käytön (esim. alkoholi, kannabis tai amfetamiini) suoraan aiheuttamat masennustilat. Somaattisen erotusdiagnostiikan merkitys on erityisen suuri sellaisilla iäkkäillä potilailla, joilla ei aiemmin ole esiintynyt masennustiloja potilailla, joiden masennuksen oirekuva on epätavallinen potilailla, jotka eivät hyödy depression tavanomaisesta hoidosta. Somaattisesti sairaan potilaan tapauksessa ei aina ole helppoa erottaa somaattisen sairauden ja depression oireita toisistaan. n affektiiviset ja kognitiiviset oireet (masentunut mieliala, mielihyvän menetys, huonontunut itsetunto, keskittymisvaikeudet, toivottomuus, itsetuhoajatukset, psykoottiset oireet) johtuvat harvemmin suoraan somaattisesta sairaudesta kuin vegetatiiviset oireet (väsymys, psykomotorinen hidastuneisuus, ruokahaluttomuus, laihtuminen). Somaattisesti sairaan potilaan tapauksessa on siis syytä kiinnittää huomiota erityisesti kognitiivisiin ja affektiivisiin oireisiin. diagnoosia ei tehdä, jos kyseessä on lähiomaisen kuolemaan liittyvä normaali surureaktio. Raja surureaktion ja depression välillä on kuitenkin joskus häilyvä. Surevan tunteet liittyvät menetettyä läheistä koskeviin muistoihin, kun taas depressiossa henkilön kuva itsestään on negatiivinen ja masennuksen oireet ovat yleistyneet monille elämänalueille. Itsetuhoajatukset, selvät psykoottiset tai psykomotoriset oireet, vaikea oirekuva tai masennusoireyhtymän jatkuminen kuukausien ajan eivät enää liity tavalliseen surureaktioon [3] ja ovat siten aihe depressiodiagnoosin tekoon ja depression hoitoon. Muiden menetysten tai stressitekijöiden olemassaololla, tyypillä tai potilaan tilan psykologisella ymmärrettävyydellä on hoidollista muttei erotusdiagnostista merkitystä. diagnoosi tehdään, kun oirekriteerit täyttyvät. n seulonta terveydenhuollossa n riskiryhmiin kohdistuva seulonta saattaa parantaa depression tunnistamista perusterveydenhuollossa [4 10] C. Seulonnasta on hyötyä vain silloin, jos siihen kuuluvat toimiva paikallinen hoitomalli ja mahdollisuus konsultoida erikoislääkäriä potilaan hoitomyöntyvyyttä ja hoidon tehoa seurataan systemaattisesti.
Jos seulontaa toteutetaan, se on syytä kohdentaa vain niihin potilasryhmiin, joissa depression esiintyvyys on todennäköisesti suuri. Näitä ryhmiä ovat muun muassa masentuneisuudesta tai ahdistuneisuudesta kärsivät aiemmin depression sairastaneet hiljattain synnyttäneet naiset somaattisista pitkäaikaissairauksista, kiputiloista tai unihäiriöistä kärsivät epäselvistä somaattisista oireista kärsivät terveyspalveluja paljon käyttävät työstressistä tai työuupumuksesta kärsivät alkoholin riskikäyttäjät muista mielenterveyshäiriöistä, kuten ahdistuneisuus-, syömis- tai päihdehäiriöistä, kärsivät pitkäaikaistyöttömät sosiaalisesti moniongelmaiset. n tunnistamisen avuksi on kehitetty monia käyttökelpoisia lyhyitä ja pidempiä seulontamenetelmiä [11 13]. Perusterveydenhuollossa seulontamenetelmänä voidaan käyttää esimerkiksi PRIME- MD:n kahden kysymyksen seulaa [14]: 1. Oletko viimeisen kuukauden aikana usein ollut huolissasi tuntemastasi alakulosta, masentuneisuudesta tai toivottomuudesta? 2. Oletko viimeisen kuukauden aikana usein ollut huolissasi kokemastasi mielenkiinnon puutteesta tai haluttomuudesta? Jos potilas vastaa vähintään toiseen kysymykseen myöntävästi, kyseessä voi olla depressio [14, 15] ja asian selvittäminen edellyttää tarkempia tutkimuksia. Seulonnassa voidaan käyttää myös muita menetelmiä, esimerkiksi PHQ-9 kyselyä Beckin depressiokyselyä suomalaista DEPS-seulaa EPDS-seulaa (Edinburgh Postnatal n Scale) juuri synnyttäneille naisille GDS-15- tai GDS-30-kyselyä (geriatrinen depressioasteikko, Geriatric n Scale) yli 65-vuotiaille. Riskiryhmiin suunnattu seulonta saattaa lisätä depression tunnistamisen herkkyyttä, mutta se tuo esiin myös vääriä positiivisia tapauksia [13]. Positiivinen seula ei vielä merkitse depressiodiagnoosia. Seulontamenetelmät eivät voi korvata potilaan kliinistä haastattelua. Kliinikoiden tulisi muutenkin olla valppaita tunnistamaan depressio, jos potilas kuuluu johonkin depression riskiryhmään tai hänellä ilmenee depression oirekuvaan kuuluvia oireita [16]. diagnoosi perustuu aina haastattelussa todettuihin oireisiin, joiden lukumäärä, vaikeusaste, kesto ja ajallinen vallitsevuus johtavat F32 F33-diagnoosiin (TAULUKKO 1). Sitä ei voi tehdä kyselylomakkeella. Etiologia ja patogeneesi Masennustilat ovat monitekijäisiä sairauksia, joiden syntyyn liittyy biologisia, psykologisia ja sosiaalisia vaaratekijöitä [17 19]. Vaaratekijöistä monet liittyvät pitkäaikaiseen yksilölliseen depressioalttiuteen, kun taas jotkin ovat luonteeltaan laukaisevia. Keskeisiä ovat perinnöllinen taipumus, altistavat persoonallisuuden piirteet ja laukaisevat kielteiset elämäntapahtumat. Perinnöllinen alttius on todennäköisesti sitä merkittävämpi tekijä, mitä vaikeampia ja toistuvampia masennusjaksot ovat. n patogeneesissä ovat oleellisia [19, 20] biologiset (mm. geneettiset, neurokemialliset, neurofysiologiset, neuroendokrinologiset ja kronobiologiset) mekanismit psykologiset ja sosiaaliset (masentunutta mielialaa synnyttävät, ylläpitävät ja vahvistavat) mekanismit. Esiintyvyys väestössä Väestötutkimusten perusteella kliinisesti merkittävän masennustilan vuosiprevalenssi aikuisväestössä on noin 5 % [21]. 5
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 Masennustilat ovat naisilla noin 1,5 2 kertaa yleisempiä kuin miehillä. Vain vähemmistö depressiota potevista hakee aktiivisesti hoitoa masennukseensa terveydenhuollosta [22 24]. Hoitoa haetaan sitä todennäköisemmin, mitä vaikeampi ja pitkäkestoisempi masennustila on ja mitä suurempi siihen liittyvä koettu toimintakyvyn heikkeneminen on. Myös monihäiriöisyys, erityisesti samanaikainen ahdistuneisuushäiriö, lisää hoidon hakemista [22, 23]. Perusterveydenhuollon potilaista noin 10 %:lla arvioidaan olevan depressio, mutta vain osan tiedetään hakevan siihen aktiivisesti hoitoa, joten masennuksen tunnistaminen on usein vaativa tehtävä [25, 26]. Psykiatrisen erikoissairaanhoidon potilaista noin puolella on depressio. Monihäiriöisyys n vuoksi hoitoa hakevista enemmistö kärsii samanaikaisesti myös jostakin muusta psyykkisestä oireyhtymästä, kuten ahdistuneisuus- persoonallisuus- tai päihdehäiriöstä. potilailla esiintyvä samanaikainen ahdistuneisuushäiriö heikentää yleensä psykososiaalista toimintakykyä ja elämänlaatua [27 30]. Tyypillisiä samanaikaisia ahdistuneisuushäiriöitä ovat paniikkihäiriö sosiaalisten tilanteiden pelko eräät muut pelkotilat yleistynyt ahdistuneisuushäiriö. Näitä häiriöitä esiintyy noin puolella depressiopotilaista [31 33]. Ahdistuneisuushäiriöt ilmenevät kohtauksellisina tai yleistyneinä ahdistuneisuusoireyhtyminä usein tilannesidonnaiseen ahdistuneisuuteen liittyvänä välttämiskäyttäytymisenä. Noin puolet depression vuoksi hoitoon hakeutuneista kärsii jonkinlaisesta persoonallisuushäiriöstä [33, 34]. Yleisimpiä ovat estynyt, epävakaa ja vaativa persoonallisuus [35]. Mitä vaikeampi persoonallisuushäiriö on, sitä enemmän sillä on kliinistä merkitystä [36]. Vaativaan, estyneeseen ja riippuvaiseen persoonallisuuteen saattaa liittyä erityinen kroonistumisen riski [37, 38]. Eniten hoitojen valintaan vaikuttaa epävakaa persoonallisuus, jonka oirekuvaan kuuluvat muun muassa taipumukset mielialan epävakauteen identiteetin häilyvyyteen myrskyisiin ihmissuhteisiin impulsiiviseen käytökseen negatiivisten tunneilmaisujen hallitsemattomuuteen päihteiden käyttöön ja itsetuhoisiin tekoihin. Epävakaasta persoonallisuudesta kärsii noin 10 20 % depressiopotilaista [33, 39]. Samanaikaista päihderiippuvuutta tai päihteiden useimmiten alkoholin väärinkäyttöä, esiintyy noin 10 30 %:lla depressiopotilaista [31, 33]. Naisilla depressio saattaa edeltää päihdehäiriötä useammin kuin miehillä [40]. Yleisesti ottaen alkoholin käyttö kuitenkin useammin edeltää kuin seuraa depressiota [41]. Vakavan monihäiriöisyyden voidaan katsoa olevan kyseessä, kun potilaalla on vaikea persoonallisuus- tai päihdehäiriö tai useita muita samanaikaisia mielenterveyden häiriöitä. ja työkyvyttömyys ja depression taloudelliset vaikutukset aiheuttaa maailmanlaajuisesti huomattavaa työ- ja toimintakyvyn heikkenemistä [42 44], minkä lisäksi se heikentää elämänlaatua [45, 46]. Euroopassa depressio on noussut merkittävimmäksi toimintakyvyn heikkenemistä aiheuttavaksi sairaudeksi [47]. Suomessa masennusperusteisten sairauspäivärahakausien ja työkyvyttömyyseläkkeiden määrä kaksinkertaistui 1990-luvun lopulta alkaen, mutta pitkään jatkunut kasvu on viime vuosina kääntynyt laskuun, selvimmin vanhimmissa ikäryhmissä [48, 49].
Vuonna 2013 masennuksen perusteella alkoi noin 24 100 sairauspäivärahakautta ja noin 2 200 osasairauspäivärahakautta. Uudelle masennusperusteiselle työkyvyttömyyseläkkeelle (kuntoutustuelle tai toistaiseksi myönnetylle eläkkeelle) siirtyi noin 3 600 henkeä. Kaikkiaan vuoden 2013 lopussa masennuksen vuoksi oli työkyvyttömyyseläkkeellä (kuntoutustuella tai toistaiseksi myönnetyllä) noin 35 500 henkeä. n aiheuttamat kustannukset ovat mittavia [50]. Niitä kertyy työkyvyttömyyseläkemenojen ja sairauspäivärahakustannusten lisäksi heikentyneistä työsuorituksista ja hoitojärjestelmän kuluista [51 53]. Eläketurvakeskuksen ja Kansaneläkelaitoksen tietojen mukaan vuonna 2013 masennusperusteiset työkyvyttömyyseläkemenot olivat Suomessa 509 miljoonaa euroa ja sairauspäivärahakustannukset 108 miljoonaa euroa. Ehkäisy Yksilötasolla mielenterveyttä edistävät ja masennustilan kehittymisen vaaraa voivat vähentää esimerkiksi kohtalainen määrä liikuntaa [54 56] riittävästä unesta huolehtiminen [57, 58] tupakoinnin lopettaminen [59] humalahakuisen juomisen ja alkoholin liikakäytön välttäminen [41, 60 62] B terveellinen ruokavalio [63]. ta ehkäisevät terveydenhuollon interventiot on järkevintä kohdentaa depression riskiryhmiin eli henkilöihin, joilla on depression vaaratekijöitä (valikoiva ehkäisy henkilöille, joilla on depression vaaratekijöitä) ilmenee depressiivisiä oireita, mutta ei depression diagnostiset kriteerit täyttävää häiriötä (kohdennettu ehkäisy henkilöille, joilla on suuri sairastumisriski). Niillä, joilla on depression vaaratekijöitä, masennustilan kehittymisen vaaraa voitaneen vähentää (valikoiva ehkäisy) esimerkiksi synnyttäneiden äitien psykososiaalisella tuella [64, 65] somaattisten pitkäaikaissairauksien hyvällä hoidolla [66, 67] kipupotilaiden asianmukaisella hoidolla [68] alkoholin riskikäyttäjien lyhytneuvonnalla [69, 70] työttömien tukemisella [71, 72] työstressin vähentämisellä ryhmämuotoisten stressinhallintaohjelmien [73 77] B tai organisaatiotason interventioiden avulla [78]. Niillä, joilla depressioon sairastumisen riski on suuri, masennustilan kehittymistä on mahdollista ehkäistä (kohdennettu ehkäisy) psykologisten interventioiden avulla. Tällaisia interventioita ovat mielialanhallintaryhmät (ns. depressiokoulut) [79] B ryhmämuotoiset kognitiiviset tai interpersonaaliset lyhytterapiat [80] B. Hoito Hoidon suunnittelu ja seuranta Hoidon lähtökohta on lääkärin kliiniseen tutkimukseen perustuva depression diagnoosi. Jos diagnoosi vaikuttaa esimerkiksi oireiden lyhyen keston tai lieväasteisuuden vuoksi epävarmalta, ylihoidon välttämiseksi on suositeltavaa arvioida tilanne uudelleen 1 2 viikon kuluttua ja tehdä depression hoitoa koskevia päätöksiä vasta diagnoosin varmistuttua. n hoito jaetaan kolmeen vaiheeseen (KUVA 1): Akuuttivaiheen hoidon tavoitteena on oireettomuus, ja se kestää tämän tavoitteen saavuttamiseen asti. Jatkohoidon tavoitteena estää oireiden palaaminen (relapsi). Ylläpitohoidon tavoitteena on ehkäistä uuden sairausjakson puhkeaminen. n akuuttihoidossa voidaan käyttää vaikuttavaksi osoitettua psykoterapiaa depressiolääkehoitoa tai molempia yhtäaikaisesti taikka 7
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Puoli vuotta Uusiutuminen Useita vuosia Uudelleen puhkeaminen Normaali mieliala Akuuttihoito Jatkohoito Ylläpito (toistuva depressio) 8 KUVA 1. n hoidon vaiheet. joissakin tapauksissa sähköhoitoa, kirkasvalohoitoa, transkraniaalista magneettistimulaatiohoitoa tai muita hoitomuotoja. Psykoterapiat ja masennuslääkehoito ovat lievissä ja keskivaikeissa depressioissa yhtä tehokkaita oireiden lievittäjänä. Niiden yhtäaikainen käyttö on kuitenkin selvästi tehokkaampaa kuin pelkästään jommankumman [81 83] A ja siksi yleensä suositeltavaa. Kun masennuslääkehoitoa ja psykoterapiaa käytetään yhtäaikaisesti, on tärkeää huolehtia hoidon kokonaisuuden koordinoinnista ja kummankin hoitomuodon asianmukaisesta seurannasta. Muita tarpeellisia psykososiaalisia tai lääkehoitoja voidaan soveltaa yksilöllisesti. Hoitoon kuuluu aina sairautta ja sen hoitoa koskeva potilasopetus (psykoedukaatio). potilaat saattavat hyötyä säännöllisestä liikunnasta yksin tai ryhmässä [84] C, [85], joten sitä voidaan aina suositella osaksi kokonaishoitoa, ellei lääketieteellisiä vasta-aiheita ole. Liikunta ei kuitenkaan korvaa depression muuta hoitoa. Hoitomuodoista riippumatta depressiopotilas tarvitsee säännöllistä seurantaa sekä akuuttivaiheen aikana että vähintään puolen vuoden ajan sen jälkeen. Seurantakäynneillä selvitetään hoitosuunnitelman toteutumista, oiretason toipumista ja hoidon tuloksellisuutta. Hoidossa tutkitaan potilaan elämäntilannetta, erityisesti mahdollisia depression laukaisseita ja sitä ylläpitäviä kuormittavia tekijöitä, ja tuetaan hänen rakentavia selviytymiskeinojaan. On tärkeää, ettei potilas jää vain hoidon passiivisen vastaanottajan rooliin. ta sairastavan aikuisen lasten tilanne ja tuen tai hoidon tarve tulee arvioida (lastensuojelulaki, www.finlex.fi). Hoitomuodon valintaa ohjaa saatavuuden lisäksi depression vaikeusaste. Ks. TAULUK- KO 2. Muita huomioon otettavia tekijöitä ovat muun muassa aiempien depressiojaksojen vaikeusaste, erityisesti jos ne ovat olleet nykyistä vaikeampia psykiatrinen monihäiriöisyys mahdollisten aiempien hoitoyritysten teho ja haitat itsemurhavaara toimintakyky somaattinen terveydentila potilaan omat toiveet hoitoaan kohtaan. Lääkehoito Akuuttihoito Masennustilaa tai toistuvaa masennustilaa voidaan hoitaa tehokkaasti masennuslääkkeiden avulla [86 94] A. Lääkehoito on sitä tärkeämpää, mitä vaikeammasta depressiosta on kysymys. Vaikeassa tai psykoottisessa masennustilassa on syytä aina käyttää lääkehoitoa. Keskivaikeassa depressiossa masennuslääkehoito on yleensä tarpeen. Lievässäkin masennustilassa masennuslääkehoito on yleensä hyödyksi. Lääkehoidon sijasta tai rinnalla voidaan lievässä ja keskivaikeassa depressiossa käyttää psykoterapiaa.
TAULUKKO 2. n vaikeusaste ja akuuttivaiheen hoitomuodot. Hoitomuoto Lievä Keskivaikea Vaikea Psykoottinen Psykoterapia + + (+) - Masennuslääkkeet + + + + Psykoosilääkkeet (masennuslääkkeen ohella) - - - + Sähköhoito (ECT) - - + + Noin kaksi kolmasosaa masennuslääkettä säännöllisesti käyttävistä saa selvän vasteen, ja noin 40 50 %:lla oireet häviävät melko täydellisesti noin 6 8 viikon aikana [86 94] A. Toipuminen jatkuu usein vielä tämän jälkeenkin. Tablettimuotoista lumehoitoa saaneista noin kolmannes on toipunut vastaavalla tavalla. Hoitomyöntyvyyden ongelmat ovat keskeinen hoidon tuloksellisuutta rajoittava tekijä. Vaikka perusterveydenhuollon ja psykiatrisen erikoissairaanhoidon potilaat eroavat jonkin verran toisistaan monen eri tekijän osalta, masennuksen lääkehoidon tulokset ovat kummassakin ryhmässä samankaltaisia [95, 96] A. Lääkevasteet ja -haitat ovat yksilöllisiä. Ryhmätasolla eri masennuslääkkeiden välillä on todennäköisesti vain pieniä eroja tehossa ja siedettävyydessä [97 102] B. Markkinoilla olevan reboksetiinin tehoa ei ole luotettavasti osoitettu [86 94] A. Lääkevalmisteen valinnassa keskeisiä ovat havaitut tai odotetut haittavaikutukset ja potilaan suhtautuminen niihin potilaan somaattiset sairaudet todennäköiset yhteisvaikutukset muiden potilaan käyttämien lääkkeiden kanssa. Potilaan somaattiseen terveyteen ja lääkehoitoon voi liittyä tekijöitä, jotka edellyttävät laboratoriotutkimuksia ennen hoitoa ja hoidon aikana [103]. Masennuslääkkeitä on käytettävä annoksina, joiden teho on osoitettu kliinisissä kokeissa. Annossuositukset esitetään TAULU- KOSSA 3. Ellei toipumista tapahdu aloitetulla annoksella tai se on vain osittaista, on yleensä syytä suurentaa annosta, kunnes toipuminen on täydellistä tai enimmäisannos on saavutettu. SSRI-ryhmän lääkkeillä annoksen suurentaminen enimmäismäärään tuottaa tosin vain vähän lisähyötyä tavanomaiseen annokseen verrattuna [104 106]. Jos potilaalla esiintyy merkittäviä haittavaikutuksia tai enimmäisannos on jo saavutettu mutta vaste on vielä riittävän ajan jälkeenkin heikko, on syytä vaihtaa toiseen masennuslääkkeeseen. Kaikilla masennuslääkkeillä on tunnettuja ja tyypillisiä haittavaikutuksia, ja noin 10 15 %:lla hoidetuista potilaista ne johtavat akuuttivaiheessa lääkityksen keskeyttämiseen [107]. Eri masennuslääkkeiden tyypillisimpiä haittavaikutuksia esitetään TAULUKOSSA 3. Jotkin haittavaikutukset, esimerkiksi seksuaalisten toimintojen häiriöt, painonnousu tai suolisto-oireet, saattavat muodostua merkittävämmiksi pitkäaikaishoidossa kuin akuuttivaiheessa. Epätyypillinen psykoosilääke ketiapiini on pieninä 50 300 mg:n annoksina tehokas depression hoidossa myös monoterapiana [108 111] A, mutta tällainen hoito on lääkkeen haittavaikutusten vuoksi suositeltavaa rajata erikoissairaanhoitoon. Lääkehoitoa saavan potilaan tilaa on koko akuuttivaiheen ajan seurattava toistuvin, säännöllisin tapaamisin 1 3 viikon välein ja tarvittaessa tiiviimminkin, jos esimerkiksi itsemurhavaara arvioidaan merkittäväksi. Seurantatapaamisissa on suositeltavaa arvioida hoidon tehoa selvittämällä potilaan tilaa arviointiasteikkojen (esim. Hamiltonin tai Montgomery Åsbergin depressioasteikon) tai kyselylomakkeiden (esimerkiksi Beckin depressioasteikon tai PHQ-9:n) 9
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 3. Suomessa vuonna 2014 käytössä olevat depressiolääkkeet ja niiden annokset aikuispotilaille. Geneerinen nimi Aloitusannos (mg/vrk) Hoitoannos (mg/vrk) Tavallisia haittavaikutuksia Trisykliset depressiolääkkeet Ryhmälle luonteenomaisia muun muassa antikolinergiset ja alfa 1 -salpauksen haittavaikutukset Amitriptyliini 25 50 75 300 Doksepiini 25 50 75 300 Klomipramiini 25 50 75 300 Nortriptyliini 25 50 50 200 Trimipramiini 25 50 75 300 Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI) Ryhmälle luonteenomaisia muun muassa pahoinvointi, suolisto-oireet ja seksuaalitoimintojen häiriöt Essitalopraami 10 10 20 Fluoksetiini 20 20 80 Fluvoksamiini 50 100 300 Paroksetiini 20 20 50 Sertraliini 50 50 200 Sitalopraami 20 20 40 Muut depressiolääkkeet Agomelatiini 25 25 50 Päänsärky, huimaus Bupropioni 150 150 300 Päänsärky, unettomuus, pahoinvointi Duloksetiini 60 60 120 Pahoinvointi, suun kuivuminen, päänsärky, uneliaisuus Mianseriini 30 30 90 Väsymys, huimaus Milnasipraani 50 50 100 Pahoinvointi, sydämentykytys, virtsaamisongelmat Mirtatsapiini 15 30 30 60 Väsymys, painon nousu Moklobemidi 300 300 900 Unettomuus, huimaus Tratsodoni 50 100 150 500 Väsymys, huimaus, rytmihäiriöt Venlafaksiini 75 75 375 Kuten SSRI:t Markkinoilla oleva reboksetiini ei depressioindikaatiostaan huolimatta todennäköisesti ole tehokas masennuslääke. 10 avulla. Akuuttihoidon tavoitteena on täydellinen tai lähes täydellinen oireettomuus (esim. alle 8 oirepistettä Hamiltonin depressioasteikolla tai alle 10 pistettä Beckin 21-kohtaisessa masennuskyselyssä). Seurannan aikana arvioidaan saavutettua lääkevastetta. Ellei mitään viitettä hoitovasteesta ilmene 4 viikon kuluessa, on jo yleensä syytä vaihtaa toiseen masennuslääkkeeseen. Yleensä vastetta on syytä arvioida kriittisesti, kun täyttä hoitoannosta on käytetty 6 8 viikon ajan. Ellei selvää vastetta ole havaittavissa, on tehoton lääke syytä vaihtaa toiseen.
Lääkeresistentti depressio Jos kaksi peräkkäistä asianmukaisesti toteutettua lääkehoitoyritystä ei ole johtanut selvään vasteeseen, on kyseessä niin sanottu lääkeresistentti depressio [112]. Erityisesti silloin, kun potilaan toimintakyky on masennuksen vuoksi selvästi heikentynyt, on psykiatrian erikoislääkärin konsultointi tai potilaan ohjaaminen psykiatriseen erikoissairaanhoitoon paikallaan. Lääkeresistentissä depressiossa voidaan perusterveydenhuollossa vaihtaa vielä uuteen masennuslääkkeeseen (lääkkeet ovat tässä suhteessa melko tasaveroisia) [113 115] B vaihtaa tehottomaksi osoittautunut SS- RI-ryhmän lääke venlafaksiiniin, joka on tässä vaihtotilanteessa suurina annoksina hieman tehokkaampi kuin uusi SSRI [113, 114, 116] B. käyttää masennuslääkkeen ohella lisälääkkeenä omega-3-rasvahappoja, jotka näin käytettyinä ovat ilmeisesti tehokkaita. Suurina annoksina omega-3 -rasvahapot voivat kuitenkin hidastaa veren hyytymistä ja lisätä antikoagulanttien vaikutuksia [117 119] B. Psykiatrian erikoislääkäri tai asiaan perehtynyt muu lääkäri voi lisäksi vaihtoehtoisesti synergistisen vaikutuksen luomiseksi kokeilla potilaalle kahta masennuslääkettä yhtä aikaa [120 123] B. Todennäköisesti hyödyllisiä yhdistelmiä ovat esimerkiksi serotoniinin takaisinottoa estävät lääkkeet yhdistettynä mirtatsapiiniin tai mianseriiniin. yhdistää serotoniinin takaisinoton estäjään epätyypillisen psykoosilääkkeen: aripipratsolin, ketiapiinin tai risperidonin [124, 125] A. Psykiatrian erikoislääkäri voi myös yhdistää masennuslääkkeeseen litiumin [126 129] A. Lääkeyhdistelmien käyttö edellyttää hoitavalta lääkäriltä perehtyneisyyttä, varovaisuutta ja interaktioihin liittyvien riskien [130] tuntemusta. Samanaikainen psykoterapeuttinen hoito todennäköisesti lisää hoidon tehoa [131, 132]. Ks. kohta Psykoterapeuttinen hoito. Psykiatrisessa sairaalassa voidaan nopeaan oirelievitykseen pyrittäessä esimerkiksi vakavan itsetuhoisuuden yhteydessä käyttää ketamiini-infuusiota [133 137] B. Ketamiinihoito edellyttää perehtyneisyyttä ja anestesiologisen tuen saatavuutta. Hoidolla on merkittäviä sivuvaikutuksia, ja yhden hoitokerran vaikutus kestää vain muutamasta päivästä viikkoihin. Toistuvat lääkehoitoyritykset eivät aina ole tuloksellisia. On tärkeää keskustella potilaan kanssa uusien hoitoyritysten odotettavissa olevista hyödyistä ja haitoista sekä hoitoyritysten jatkamisen mielekkyydestä hänen kannaltaan. Psykoottinen depressio Psykoottisessa masennustilassa potilaalla esiintyy vaikeiden tavanomaisten masennusoireiden ohella myös harhaluuloja, harhaelämyksiä tai depressiivinen stupor ja hänen todellisuudentajunsa on häiriintynyt. Potilaat hoidetaan psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa, joko sairaalassa tai intensiivisessä avohoidossa. Tarvittaessa heidät voidaan mielenterveyslain (1116/1990) antamin valtuuksin määrätä tahdosta riippumattomaan hoitoon (ks. mielenterveyslain 2. luku, www.finlex.fi). Sähköhoito on tehokkain, turvallinen ja suositeltava hoitomuoto [138 141] A. Masennuslääkehoito psykoosilääkehoitoon yhdistettynä on myös tehokas hoitomuoto [142 145] B. Vaikeiden psykoosien ja muiden vaikeiden mielenterveyden häiriöiden perusteella myönnettävä lääkkeiden erityiskorvattavuus 112 tulee depressiopotilailla kyseeseen, kun kyse on psykoottisesta depressiosta. Psykoottisuuden ilmenemismuodot tulee kuvata Kelalle toimitettavassa lääkärinlausunnossa (www.kela.fi/laake112). Jatkohoito Masennuslääkehoitoa on aina syytä jatkaa noin puolen vuoden ajan vielä akuuttivaiheen jälkeenkin eli siitä ajankohdasta, kun potilas on tullut oireettomaksi [146 11
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 148] A. Oireiden uusiutumisen vaara on suuri, jos hoito lopetetaan heti niiden hävitessä. Hoitoannosta ei ole syytä pienentää ilman erityistä syytä. Ellei hoito jatku ylläpitohoitona ja potilas on ollut puolen vuoden ajan yhtäjaksoisesti oireeton, lääkehoito voidaan sen jälkeen lopettaa. Äkillinen SSRI- tai SNRI-lääkehoidon lopettaminen voi osalla potilaista provosoida yleensä 1 7 vuorokauden kuluessa lopettamisesta alkavia vieroitusoireita (huimaus, ahdistuneisuus, univaikeudet, pahoinvointi, päänsärky, sensoriset häiriöt). Oireet ovat tavallisimpia lyhyen puoliintumisajan valmisteilla (paroksetiini, venlafaksiini), ja ne kestävät yleensä 1 2 viikkoa. Masennuslääkehoito on aina suositeltavaa lopettaa asteittain muutaman viikon aikana, koska se pienentää vieroitusoireiden ilmaantumisen riskiä oleellisesti [149, 150]. Ylläpitohoito Masennuslääkehoitoa on syytä jatkaa pitkäaikaisena uusiutumisen estohoitona, jos potilas on elämänsä aikana kärsinyt toistuvista vähintään keskivaikeista masennustiloista [146, 147, 151] A. Päätöksen ylläpitohoidon aloittamisesta ja lopettamisesta voi tehdä joko psykiatrian erikoislääkäri tai yleislääkäri. Päätöksestä tulee kuitenkin herkästi konsultoida erikoislääkäriä. Päätöksestä on tärkeää neuvotella myös potilaan kanssa, jotta hän ymmärtää sen merkityksen. Päätös hoidon aloittamisesta tai lopettamisesta (tai toteuttamatta jättämisestä) ja sen perusteluista on lisäksi syytä kirjata huolellisesti sairauskertomukseen. Ylläpitohoidon aloittaminen on suositeltavaa, kun kyseessä on kolmas elämänaikainen masennusjakso. Jos sairausjaksot ovat olleet vaikeita tai psykoottisia tai niihin on liittynyt vakavaa itsetuhoisuutta taikka pitkäaikaista tai vaikeaa toimintakyvyn heikkenemistä, on syytä harkita pitkäaikaista ylläpitohoitoa jo varhemmin. Ylläpitohoidon avulla voidaan pienentää merkittävästi masennuksen uudelleen puhkeamisen todennäköisyyttä, mutta se on mielekästä vain, jos akuuttivaiheessa on todettu hyvä vaste masennuslääkkeeseen. Ylläpitohoito toteutetaan samalla lääkeannoksella kuin akuutti- ja jatkohoito. Lääkehoidon tehon oletetaan säilyvän useiden vuosien ajan, mutta näyttö hyvin pitkäaikaisen hoidon tehosta puuttuu. Ylläpitolääkehoito edellyttää, että potilaan tilaa seurataan vastaanottokäynneillä vähintään vuosittain silloinkin, kun potilas on täysin oireeton. Kun potilas on ollut oireeton usean vuoden ajan, on syytä harkita lääkehoidon varovaisen asteittaisen lopettamisen mahdollisuutta. Yhtäjaksoista ylläpitohoitoa on syytä jatkaa sitä pidempään, mitä useampia depressiojaksoja potilaalla on esiintynyt mitä vaikeampia ne ovat olleet mitä suurempi potilaan itsemurhan, työkyvyttömyyden tai muiden vakavien seurausten vaara on niiden aikana ollut mitä enemmän depression esi- tai jälkioireita potilaalla on esiintynyt ylläpitohoidon aikana. Lääkkeen käytön lopettamiseen liittyy selvä depression uusiutumisen vaara. Toisaalta elinikäinen ylläpitohoito voi varsinkin lievemmissä tapauksissa olla ylimitoitettua. Jos lopettamista yritetään, potilaan tilaa on seurattava tavanomaista tiiviimmin, jotta depression mahdollinen uusiutuminen havaittaisiin ja hoito voitaisiin aloittaa viivytyksettä uudelleen. Sähköhoito Sähköhoitoa annetaan yleensä psykiatrisen sairaalahoidon yhteydessä, joskin myös polikliininen sähköhoito on mahdollista. Ennen hoitoa potilas nukutetaan laskimoanestesian avulla. Sähköhoito on tehokkain hoitomuoto oirekuvaltaan vaikeassa tai psykoottisessa depressiossa [138, 140, 141, 152, 153] A. Sitä tulee harkita erityisesti silloin, jos lääkehoito ei ole tehonnut tai muutoin tarvitaan nopeatehoista hoitoa
esimerkiksi itsemurhavaaran vuoksi. Sähköhoitoa voidaan harkitusti käyttää myös keskivaikean, usealle lääkehoitoyritykselle resistentin depression hoidossa [154 161] C. Masennuslääkehoitoa on sähköhoidon jälkeen syytä jatkaa tavanomaiseen tapaan akuuttivaiheen jälkeisissä jatkohoito- ja ylläpitovaiheissa. Sähköhoitoa voidaan käyttää harvajaksoisena ylläpitohoitona tilanteissa, joissa vaikean tai psykoottisen depression lääkkeellinen ylläpitohoito ei ole tehonnut [162 164] B. Kaamosmasennuksen kirkasvalohoito Joillakuilla depressiopotilailla masennusjaksoja esiintyy toistuvasti ja lähes yksinomaan vain pimeän talvikauden aikana niin sanottuna kaamosmasennuksena, joka on vuodenaikamasennuksen (Seasonal Affective Disorder, SAD) alamuoto. Kirkasvalohoito tehoaa kaamosmasennukseen hyvin [165] A. Hoitoa annetaan siihen tarkoitetulla laitteella aamuisin (2 500 10 000 luksin valoteholla) yleensä 30 120 minuutin ajan ensimmäisten parin viikon aikana yleensä päivittäin myöhemmin joko kuureina tai jatkuvasti ainakin viidesti viikossa talvikauden ajan. Kaamosmasennusta on mahdollista hoitaa myös serotoniinin takaisinottoa estävillä masennuslääkkeillä [166 171] C. Transkraniaalinen magneettistimulaatiohoito Aivojen transkraniaalinen magneettistimulaatio (TMS) on turvallinen ja vähän haittavaikutuksia aiheuttava depression hoitomuoto, jonka teho akuuttihoidossa vastaa masennuslääkehoidon tehoa. Sen keskeiset rajoitukset liittyvät toimenpiteen saatavuuteen ja laitekustannuksiin [172] A. TMS tehoaa myös lääkeresistenttiin depressioon [172] A. Neuromodulaatiohoidot Neuromodulaatioon perustuvia hoitomuotoja, joiden asemaa muulle hoidolle resistentissä depressiossa punnitaan, ovat vagaalinen hermostimulaatio (Vagal Nerve Stimulation, VNS) [173, 174] C syvä aivostimulaatio (Deep Brain Stimulation, DBS) [175, 176] C. Psykoterapeuttinen hoito Psykoterapian tavoitteet Masennustilojen hoidossa psykoterapioiden tavoitteena on saada potilas toipumaan ja hänen toimintakykynsä paranemaan vaikuttamalla masennusta ylläpitäviin mielikuviin ajattelumalleihin tunne-elämään minäkäsitykseen toimintatapoihin. Psykoterapiat perustuvat teoreettisiin malleihin ja tutkimustietoon mielenterveyden ja käyttäytymisen ongelmista, normaalista ja häiriintyneestä psyykkisestä kehityksestä ja psykoterapian muutosprosesseista ja soveltavat niistä johdettuja kliinisiä käytäntöjä. Psykoterapiasuuntaukset, terapiamenetelmät ja niiden toteutustavat Pääsuuntausten mukaan yleisimmin Suomessa käytetyt, masennuksen hoidossa vaikuttavaksi osoitetut psykoterapiat voidaan jakaa erilaisiin kognitiivisen ja käyttäytymisterapeuttisen terapian muotoihin, psykodynaamisiin terapioihin sekä interpersonaalliseen ja ratkaisukeskeiseen terapiaan. Lähes kaikissa psykoterapiasuuntauksissa terapiamenetelmistä on erilaisia sovelluksia, joita luonnehtii tietty käyttöala tai toteutustapa. Psykoterapian yleisin toteutustapa on potilaan sanalliseen kerrontaan ja terapeutin ja potilaan vuorovaikutukseen perustuva yksilöterapia. Lisäksi useissa terapiasuuntauksissa on ryhmäterapia- ja pari- ja perheterapiasovelluksia ja osassa luovaan toimintaan (musiikki-, taide- ja kirjallisuusterapia), systemaattiseen potilasopetukseen (psykoedukaatio) ja lähinnä kognitiivisessa terapiassa tietotekniikkaan (internetterapia) perustu- 13
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 via sovelluksia (www.mielenterveystalo.fi). Erilaisia teoreettisia näkökohtia ja tekniikoita yhdistävien uusien terapiamuotojen ja menetelmien käyttö vaikuttaa olevan lisääntymässä. Lyhytterapioiden kesto vaihtelee muutamasta käyntikerrasta 20 30 käyntikertaan. Yleisimmin käytetään yhtä 45 minuutin hoitokertaa viikossa. Pitkäkestoista terapiaa annetaan tyypillisesti 1 3 kertaa viikossa ja jatketaan vuodesta useaan vuoteen. Psykoterapian tarpeen arviointi Psykoterapian tarpeen arvioinnista vastaa yleensä psykiatrian erikoislääkäri. Poikkeuksena ovat perusterveydenhuollossa toteutettavat lyhyet interventiot ja internetterapia. Psykoterapian tarpeen arvioinnissa on kiinnitettävä huomiota masennuksen ja mahdollisten muiden psyykkisten häiriöiden arviointiin, potilaan hoitoedellytyksiin ja tarjolla oleviin terapiaresursseihin. Hoitoon ohjattaessa on syytä keskustella potilaan kanssa eri hoitovaihtoehdoista niiden vaikuttavuudesta arvioidusta soveltuvuudesta potilaalle potilaan odotuksista ja toiveista hoitoa kohtaan. On tärkeää tukea potilasta terapeutin löytämisessä ja huolehtia hänen hoidostaan ja seurannastaan. Työntekijöiden roolit ja vastuunjako tulisi määrittää selkeästi. Erityisesti mahdollisissa ongelmatilanteissa, kuten potilaan tilan kehittyessä epäsuotuisasti, työntekijöiden keskinäinen yhteistyö ja viestintä potilaan tilasta voi tukea merkittävästi hoitosuhdetta ja parantaa hoitoennustetta [177 179] C. Potilaan ja terapeutin välisellä yhteistyösuhteella on keskeinen merkitys hoidon onnistumisen kannalta kaikissa psykoterapioissa. Yhteistyösuhteen ja muiden epäspesifisten, kaikille terapiamuodoille yhteisten tekijöiden ja terapeutin ominaisuuksien yhteys masennustilojen hoidon tuloksellisuuteen on yleensä keskeisempi kuin spesifisen terapiamuodon [180 184] A, mikä korostaa tarvetta seurata terapian suotuisaa käynnistymistä ja etenemistä. On myös ilmeisesti hyödyksi edistää sosiaalisen tuen ja vertaistuen käyttöä masennuksen hoidon tukena [185, 186] C. Ennen psykoterapiaan ohjaamista on tarkoituksenmukaista arvioida, olisiko lyhytkestoinen terapia riittävä apu potilaalle vai tarvitaanko todennäköisesti pidempiaikaista terapiaa tai vielä kattavampaa hoitokokonaisuutta. Systemaattisten psykoterapiaarviointimenettelyiden käyttö voi olla tässä hyödyksi [187 190] C. Ks. malli koordinoidusta psykoterapiaan ohjaamisen järjestelmästä ja arviointiprosessista [191]. Psykoterapia akuutin depression hoidossa Lyhytkestoisesta akuuttivaiheen psykoterapiasta on osoitettu olevan eniten hyötyä depressiopotilaille, joilla on esiintynyt vähän aiempia masennusjaksoja psykiatriset oireet ovat enintään keskivaikeita on vähän monihäiriöisyyttä, kuten samanaikaisia persoonallisuushäiriöitä [192 194]. Potilaan eräät psykologiset ominaisuudet (mm. psykologinen oivalluskyky, vuorovaikutussuhteiden kehitystaso, minäkuvan eheys ja kohtalaisen hyvä elämänhallinnan kokemus) tukevat yleensä lyhytkestoisen psykoterapian riittävyyttä, samoin potilaan myönteiset odotukset ja motivaatio yleensä terapiaan tai erityisesti johonkin terapiaan [195, 196] B, [188, 197 200]. On kuitenkin epävarmaa, onko näillä tekijöillä erilainen merkitys eri terapiamuodoissa. Lievien ja keskivaikeiden depressioiden akuuttivaiheen hoidossa voidaan käyttää joko yksin tai yhdessä lääkehoidon kanssa jotain seuraavista tähän mennessä vaikuttavaksi osoitetuista lyhytkestoisten terapioiden muodoista (TAULUKKO 4): kognitiivinen psykoterapia [201 205] A käyttäytymisen aktivointi [206 208] A interpersonaalinen terapia [201 205] A
TAULUKKO 4. Keskeiset psykoterapiamuodot depression hoidossa. Hoitomuoto ja kuvaus Tyypillinen kesto ja tiheys Näytön aste Akuutti vaihe Ylläpito- ja jatkohoitovaihe Krooninen ja komplisoitunut masennus Kognitiivinen Tavoitteena depressiota aiheuttavien ja ylläpitävien asenne- ja käyttäytymismallien muuttuminen ja ongelmanratkaisukeinojen lisääntyminen Interpersonaalinen Tavoitteena depressiota aiheuttavien ja ylläpitävien ihmissuhdeongelmien, rooliristiriitojen tai menetysten fokusoitu käsittely Psykodynaaminen Tavoitteena depressiolle altistavien kehityksellisten ongelmien selvittely ja minuuden vahvistuminen Lyhyt: 10 20 käyntiä, yksi kerta viikossa Lyhyt: 8 16 käyntiä (uusiutumisen estoterapia ja tietoisuustaitoihin perustuva MBCT) Lyhyt/keskipitkä: 12 40 käyntiä (CBASP) Pitkäkestoinen: 40 80 käyntiä, 1 2 käyntiä viikossa Lyhyt: 12 16 käyntiä, yksi käynti viikossa Lyhyt: 16 25 käyntiä, yksi käynti viikossa Pitkäkestoinen: 80 240 käyntiä, 1 3 käyntiä viikossa [201 205] A - - - [23 242] A - - - [243 247] B D D C [201 205] A [239 242] A - [209 212] A [248 250] B - [211, 212, D [211, 212, 251 253] B 251 253] B psykodynaaminen psykoterapia [209 212] A. Ellei kyse ole moniongelmaisista potilaista, voidaan lähinnä lievien masennustilojen hoidossa käyttää myös ongelmanratkaisuterapiaa [213 215] A ratkaisu- ja voimavarakeskeistä terapiaa [211, 216] C hyväksymis- ja omistautumisterapiaa [217 220] C. Erityisesti perusterveydenhuollossa on lievän tai korkeintaan keskivaikean masennuksen hoidossa hyödyllistä käyttää sen piiriin kehitettyjä 6 8 istunnon psykoterapeuttisia hoitoja [221, 222] C. Kognitiivisten, interpersonaalisten, psykodynaamisten ja ongelmanratkaisuterapioiden välillä ei ilmeisesti ole kliinisesti merkittäviä vaikuttavuuseroja [201]. Supportiivista terapiaa voidaan käyttää osana kokonaishoitoa [201, 223] B. On kuitenkin huomioitava, että ellei siihen sisälly tavoitteellista toimintaa ja määriteltyä tekniikkaa uudenlaisten toimintatapojen omaksumiseksi, sen hyödyt ovat ilmeisesti rajallisemmat kuin muiden vaikuttaviksi osoittautuneiden terapioiden. Useimmista edellä mainituista terapiasuun- 15
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 tauksista on myös ryhmäterapiasovelluksia, joita voidaan harkita yhtenä vaihtoehtona. Lyhyillä yksilöterapioilla saatetaan saavuttaa hieman parempia tuloksia kuin lyhyillä ryhmäterapioilla, mutta erot eivät pidemmän seurannan jälkeen ilmeisesti ole merkittäviä [213, 224, 225] B. Jos hoitomuodoksi valitaan ryhmäterapia, on erityisesti syytä kiinnittää huomiota yksilölliseen seurantaan. Vaikuttaviksi osoittautuneiden terapioiden integratiiviset, teoreettisesti jäsentyneet sovellukset, kuten kognitiivis-analyyttinen terapia (KAT) ja skeematerapia, saattavat myös tehota masennustilojen hoidossa. Näiden menetelmien käyttö on aiheellista, jos kyseessä on samanaikainen muu mielenterveyden häiriö, jonka tehosta sen hoidossa on osoitettu olevan hyötyä. Pari- ja perheterapialla voidaan ilmeisesti lievittää depressio-oireita, tukea sairastuneen perheenjäseniä ja parantaa parisuhdeja perheongelmia. Niiden käyttö voi olla aiheellista silloin, kun masentuneisuuteen liittyy merkittäviä parisuhteen tai perheen ongelmia, mutta ne ovat harvoin riittäviä masennustilan yksinomaiseksi hoidoksi ja edellyttävät huolehtimista potilaan yksilöllisestä seurannasta [226, 227] B. Luovia terapiamuotoja (mm. musiikki- ja taidepsykoterapiaa) voidaan käyttää depression muun hoidon tukena erityisesti silloin, kun ne ovat jonkin vaikuttavaksi osoittautuneen terapiamuodon sovelluksia. Psykoedukaatio ja itseapuoppaat ovat hyödyllisiä masennukseen liittyvien ilmiöiden ymmärtämisessä ja ilmeisesti auttavat vähentämään masennusoireita lieväoireisissa masennustiloissa [79, 228 230] B. Tietotekniikka-avusteiset ja internetterapiat (ns. nettiterapiat) soveltuvat täydentämään tavanomaista perustason hoitoa ja auttavat vähentämään masennusoireita pääosin lieväoireisissa masennustiloissa [231 236] A. Vakiintuneisiin terapiamuotoihin perustuvaa depression lyhytkestoista psykoterapiaa voi lievissä masennustiloissa joissain tapauksissa olla aiheellista toteuttaa puhelimitse tai muun etäyhteyden turvin, jos terapiakäynnit eivät merkittävien ulkoisten esteiden takia ole mahdollisia [237] C. Jos depressiopotilaan työkyvyttömyys pitkittyy yli kaksi kuukautta, samanaikainen masennuslääkehoito on yleensä tarpeen, vaikka potilas saisi asianmukaista psykoterapiaa. Keskimäärin puolet potilaista toipuu masennuksesta 4 6 kuukauden lyhytterapian jälkeen, ja valtaosalla hoitovaste on myönteinen [238]. Merkittävällä osalla potilaista yksi lyhytterapian jakso ei siten ole riittävä pitkäaikaisen oireettomuuden saavuttamiseksi. Pitkäkestoiseen psykodynaamiseen tai kognitiiviseen psykoterapiaan ohjaamista on syytä harkita, jos lyhytterapian ennakoidaan olevan riittämätön esimerkiksi sen takia, että ongelmat ovat ilmeisen monimuotoisia tai potilaan soveltuvuus lyhytterapiaan on huono. Tällöin on syytä soveltaa seuraavassa esille tulevia näkökohtia. Toistuvan, pitkittyneen ja vaikeahoitoisen depression psykoterapia Vaikeissa masennustiloissa psykoterapiaa ei tule käyttää yksinomaisena hoitomuotona, eikä se yleensä sovellu akuuttivaiheen hoitomuodoksi psykoottisessa depressiossa. Psykoterapian yhdistäminen lääkehoitoon parantaa toipumista vaikeissa sekä pitkäkestoisissa keskivaikeissa masennustiloissa, tuottaa myönteisiä psykososiaalisia lisävaikutuksia pelkkään lääkehoitoon nähden ja lisää hoitomyöntyvyyttä [254 257] A. Samanaikaiset muut psykiatriset häiriöt, useasti toistuneet masennustilat, vain osittainen toipuminen akuuttivaiheen aikana, heikentynyt psykososiaalinen toimintakyky ja epävakaa persoonallisuus ovat usein yhteydessä tavallista huonompaan hoitoennusteeseen ja masennusjakson uusiutumiseen ja edellyttävät pidempiä tai toistuvia hoitojaksoja sekä useammin yhdistelmähoitoja tai integroitua hoitomallia. Lievissä ja keskivaikeissa masennustiloissa jo akuuttivaiheen hoito lyhyellä kognitiivisella psykoterapialla auttaa ehkäisemään
uusia masennustiloja [258, 259] A. Niukan tutkimustiedon perusteella interpersonaallisen ja psykodynaamisen terapian masennustiloja ehkäisevä vaikutus ei ilmeisesti poikkea merkittävästi kognitiivisesta terapiasta. Masennustilan uusiutumista ehkäisevä kognitiivinen (tietoisuustaitoihin perustuva kognitiivinen psykoterapia mukaan luettuna) tai interpersonaalinen ylläpitohoito lääkkeellisen ylläpitohoidon rinnalla (tai joskus sen sijasta) on ei-psykoottisesta toistuvasta masennustilasta toipuneille potilaille hyödyllistä uusien masennustilojen ehkäisemisessä [239 242] A. Kroonisen masennuksen hoitoon kehitetty lyhytkestoinen tai keskipitkä (12 40 käyntikertaa) CBASP-yhdistelmäterapia (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy) on ilmeisesti hyödyllinen pitkäaikaisen masennuksen akuuttihoidossa ja toipuneiden jatkohoidossa, etenkin keskipitkänä ja lääkehoitoon yhdistettynä [243 247] B. Pitkäkestoinen psykodynaaminen psykoterapia on ilmeisesti käyttökelpoinen masennustilan hoidossa, etenkin silloin kun kyseessä on komplisoitunut tai pitkäaikainen oireilu tai samanaikainen muu mielenterveyshäiriö, kuten persoonallisuushäiriö [211, 212, 251 253] B. Samanaikaisen epävakaan persoonallisuuden yhteydessä on suositeltavaa hyödyntää sitä varten kehitettyjä hoitomalleja. Ks. Käypä hoito -suositus Epävakaa persoonallisuus. Kognitiivinen remediaatio saattaa olla tehokas depressioon liittyvien kognitiivisten häiriöiden hoidossa, joskin sen osalta tarvitaan vielä lisätutkimuksia [260 263] C. Psykoterapiaan ohjautuminen Suomessa Psykoterapian järjestäminen on Suomessa terveydenhoitolain perusteella kunnan vastuulla silloin, kun se liittyy sairaanhoitoon. Kunnalla tulisi olla käytettävissään pääasiassa lyhytkestoisia interventioita ja rajatusti pitkäkestoisia terapioita. Julkisen terveydenhuollon psykoterapeuttisista hoitosuhteista voivat vastata lyhyen koulutuksen ja työnohjauksen turvin myös hoito- ja sosiaalialan ammateissa toimivat, joilla ei ole varsinaista psykoterapeutin ammattinimikettä. Joihinkin vaikuttaviin, lyhytkestoisiin psykoterapiamuotoihin (esim. interpersonaalinen) ei ole olemassa omaa ammattinimikkeeseen oikeuttavaa koulutusohjelmaa. Laillistettuja psykoterapeutteja oli vuoden 2014 alussa noin 5 500, joista aktiivisesti (usein osa-aikaisesti) toimivia arviolta noin 4 500. Valvira myöntää psykoterapeutin ammattinimikkeen, pitää yllä terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteriä (ns. Terhikki-rekisteri), sekä ohjaa ja valvoo yhdessä aluehallintovirastojen kanssa psykoterapeuttien toimintaa. Psykoterapeuteista noin puolet toimii ainakin osin julkisessa terveydenhuollossa ja päätoimisesti yksityisinä ammatinharjoittajina vajaa kolmannes. Psykoterapian saatavuus vaihtelee paljon alueittain. Yksityisen psykoterapeutin antamasta psykoterapiasta potilaat voivat saada sairausvakuutuskorvausta, jos terapeutti on lääkäri. Kunnat voivat myös hankkia ostopalvelusopimuksin tai potilaan omalla kustannuksella psykoterapiaa yksityiseltä psykoterapeutilta. Kuntoutuspsykoterapian järjestäminen on Kelan järjestämisvelvollisuuden piirissä. Ks. kohta Lääkinnällinen kuntoutus. n hoito eri elämänvaiheissa ja erityistilanteissa Nuorten depressiot Nuoruusikä alkaa puberteetissa noin 12 13 vuoden iässä ja päättyy vähittäin noin 20 22 iässä. Hoidon erityispiirteitä ovat nuoruusiän psyykkisen kehityksen tukeminen hoitosuhteessa ja yhteistyö nuoren vanhempien kanssa. Erikoissairaanhoidon rooli on nuorten hoidossa korostuneempi kuin aikuisilla. 17
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 18 Psykososiaaliset hoitomuodot Perusterveydenhuollossa ja kouluissa on paikallaan arvioida nuoren tilaa ja selvittää hänen perhe- ja koulutilannettaan. Ainakin lievien ja komplisoitumattomien keskivaikeiden depressioiden hoito tulee pyrkiä aloittamaan perusterveydenhuollossa, tarvittaessa erikoissairaanhoitoa konsultoiden. ta koskevan tiedon tarjoaminen nuorelle ja hänen vanhemmilleen sekä koulunkäynnin jatkuvuuden tukeminen tarvittaessa erityisjärjestelyin ovat hyödyksi [264, 265]. Nuorten lievissä ja keskivaikeissa masennustiloissa suositeltavimpia ovat psykoterapeuttiset hoitomuodot kognitiivinen yksilö- ja ryhmäterapia [266 271] A nuorille sovellettu interpersonaalinen yksilöpsykoterapia [203, 270, 272 276] A. Suomessa nuorten hoidossa yleisimmin käytetystä psykodynaamisesta yksilöpsykoterapiasta on runsaasti kliinistä kokemusta mutta niukasti kontrolloitua tutkimustietoa [264, 277, 278]. Sitä kuten myös supportiivista psykoterapiaa [270, 279 282] C voidaan hyödyntää nuorten depression hoidossa. Perheterapiaa voidaan soveltaa erityisesti tilanteissa, joissa perhetekijät selvästi liittyvät nuoren depressioon [277, 279, 283 285] B. Lääkehoito Nuorten potilaiden lievien ja keskivaikeiden depressioiden hoito voidaan yleensä aloittaa psykoterapeuttisin interventioin. Ellei hoitovastetta saavuteta noin kuukauden kuluessa, niihin liitetään myös masennuslääkehoito [264]. Varhaisnuorten osalta suositellaan lääkehoidon aloittamista ja varsinaisen depression psykoterapian toteuttamista pääosin nuorisopsykiatrisessa erikoissairaanhoidossa [264]. Keski- ja myöhäisnuoruusikäisten masennuslääkehoito voidaan aloittaa myös perusterveydenhuollossa. Lääkkeen valinnassa 18 vuotta täyttäneisiin pätevät aikuisia koskevat suositukset. Alle 18-vuotiaiden depressioiden masennuslääkehoito suositellaan aloitettavaksi ensisijaisesti fluoksetiinilla [93, 286 291] A. Muita SSRI-ryhmän masennuslääkkeitä voidaan alle 18-vuotiailla kokeilla harkitusti, ellei fluoksetiini tehoa tai sovellu (-SSRS [289, 291 297] B ). Masennuslääkkeen ja kognitiivisen terapian yhdistäminen saattaa olla nuorilla hyödyllisempää kuin monoterapia [298, 299] C. Trisyklisiä masennuslääkkeitä ei suositella. Niiden käyttöä voidaan harkita vain, jos muilla masennuslääkkeillä ei ole saatu aikaan vastetta [288, 290, 300 303] B. Myös nuorilla depressiolääkitystä käytetään jatkohoitona noin puolen vuoden ajan relapsin ehkäisemiseksi [304, 305] B. Nuorten potilaiden vaikeiden depressioiden hoidossa on aiheellista käyttää alusta alkaen depressiolääkitystä, ja se on syytä aloittaa myös keskivaikeassa depressiossa, jos pätevää psykoterapeuttista ei hoitoa ole saatavilla tai se viivästyy [264]. Nuorten psykoottisen depression hoidossa suositellaan masennuslääkkeen ja psykoosilääkkeen yhdistämistä [264, 282, 306] D. Nuorten yhdelle lääkkeelle resistentin depression hoidossa suositellaan vaihtamaan toiseen SSRI-lääkkeeseen ja liittämään hoitoon kognitiivinen terapia [307, 308] B. Sähköhoidon [309 313] C ja kirkasvalohoidon [314, 315] B aiheet, vaikuttavuus ja haittavaikutukset ovat nuorilla samat kuin aikuisilla. SSRI-lääkkeiden käyttöön voi nuorilla liittyä itsemurha-ajatusten ja itsetuhoisten tekojen riski [316 322] A. Nuorten depressiolääkehoitoa onkin suositeltavaa seurata terveydenhuollon ammattihenkilön vastaanotolla kerran viikossa ainakin kuukauden ajan lääkehoidon aloittamisesta. Jatko- ja ylläpitohoito Myös nuoruusiän depressioihin liittyy merkittävä uusiutumisen vaara. Psykoterapeuttista ylläpitohoitoa voidaan toteuttaa harvajaksoisin seurantatapaamisin esimerkiksi tiiviimmän yksilöterapian
jälkeen [323, 324] C. Akuuttihoidon jälkeen jatkohoito fluoksetiinilla ilmeisesti suojaa relapseilta [304, 305] B. Akuuttihoidon jälkeen jatkohoito fluoksetiinin ja kognitiivis-behavioraalisen terapian yhdistelmällä saattaa suojata relapseilta paremmin kuin pelkkä fluoksetiini [325 329] C. Vanhusten depression hoito Vanhuusiässä ilmenevien depressioiden diagnostiikka, arviointi ja hoito ovat yleensä ainakin alle 75-vuotiailla samankaltaisia kuin nuoremmissa ikäryhmissä. Vanhusten depression seulonnassa voidaan käyttää GDS-15- tai GDS-30-asteikkoa (geriatrinen depressioasteikko, Geriatric n Scale). Jos ensimmäinen depressioepisodi tulee vanhuusiässä, on erityisen tarkkaan arvioitava somaattisen sairauden mahdollisuus etiologisena tai myötävaikuttavana tekijänä. Tutkimuksia yli 75-vuotiaiden depression hoidosta on edelleen varsin vähän. Suosituksen ohjeita voidaan kuitenkin soveltaa myös heidän hoidossaan, kunhan otetaan huomioon, että ikääntymisen myötä psykiatrisen ja somaattisen hoidon yhdistämisen tarve lisääntyy. Ikääntymisen myötä psykoterapiassa korostuvat supportiiviset elementit. Lääkkeiden haitta- ja yhteisvaikutusten merkitys myös korostuu, ja iänmukaiseen annokseen on kiinnitettävä erityistä huomiota. Masennuslääkeannokset ovat 65 75-vuotiailla samansuuruisia tai vain vähän pienempiä kuin keski-ikäisillä, kun taas yli 75-vuotiailla käytettävät annosten koko on 1/2 1/3 keski-ikäisillä käytettävistä annoksista. Ikääntyneiden lieviä ja keskivaikeita depressioita voidaan hoitaa psykoterapian avulla [330 334] A. Eniten on tutkittu kognitiivista psykoterapiaa. Sekä yksilö- että ryhmähoidoista on näyttöä, ja niiden saatavuutta tulisi lisätä. lääkkeet ovat tehokkaita myös vanhusten masennuksen hoidossa, eikä lääkeaineryhmien välillä ei ole kliinisesti merkittäviä tehoeroja [93, 335 337] A. Vanhusten depressiossa ylläpitolääkitys on ilmeisesti hyödyllistä [338 342] B. Sitä harkittaessa on kuitenkin otettava huomioon lisääntyvän lääkekuorman mukanaan tuomat ongelmat. Vaikka trisykliset masennuslääkkeet ovat tehokkaita, niitä ei potentiaalisten verenkiertoelimistöön kohdistuvien haittavaikutusten vuoksi yleensä suositella yli 75-vuotiaiden hoitoon. Jos vanhukselle suunnitellaan trisyklisen lääkkeen käytön aloittamista, kannattaa tarkistaa, ettei hänellä ole sydämen johtumishäiriötä, ja valita mahdollisimman vähän antikolinergisia ja muita haittavaikutuksia aiheuttava valmiste, esimerkiksi nortriptyliini. Sähköhoito on todettu tehokkaaksi ja turvalliseksi myös yli 75-vuotiaiden depressiossa [343 349] B. Raskaudenaikaisen masennustilan hoito Raskauden aikana ilmenevän masennustilan aikana on syytä suosia psykoterapeuttisia hoitomuotoja, jos se on mahdollista [350, 351] B. Psykoottisissa, vaikeissa ja joskus myös keskivaikeissa masennustiloissa joudutaan kuitenkin käyttämään depressiolääkitystä myös raskauden aikana. Masennuslääkkeiden ei ainakaan toistaiseksi ole osoitettu olevan teratogeenisia. Mahdollisen teratogeenisuuden vaara on suurin ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana, minkä jälkeen se pienenee. Lääkkeiden sikiölle mahdollisesti tuottamista haitoista on vähän tietoa. SSRI-ryhmän masennuslääkkeistä erityisesti paroksetiini saattaa kuitenkin altistaa vastasyntyneen pulmonaariselle hypertensiolle, joten sitä tulee yleensä välttää hoidossa raskauden aikana [352]. Trisyklisiä masennuslääkkeitä ei suositella käytettäväksi raskauden aikana, koska niillä on antikolinergisiä vaikutuksia [353]. Äidin ennen synnytystä käyttämä serotoniinin takaisinoton estäjä puolestaan altistaa vastasyntynyttä serotonergisen yliaktiivisuuden oireille, minkä vuoksi masennuslääkehoidon lopetusta voidaan harkita 4 6 viikkoa ennen laskettua synnytysaikaa [354]. 19
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 20 Synnytyksenjälkeisen masennustilan hoito Synnytyksenjälkeisestä depressiosta kärsii noin 10 15 % synnyttäneistä naisista [355]. Häiriön taustalla on paitsi masennustilan yleisiä vaaratekijöitä myös erilaisia synnytykseen ja äitiyteen liittyviä psykososiaalisia ja hormonaalisia vaaratekijöitä. Synnytyksenjälkeistä masennustilaa on suositeltavaa seuloa esimerkiksi tarkoitukseen kehitetyn Edinburgh Postnatal n Scalen (EPDS) avulla [356]. Hoito on samansuuntaista kuin masennuksen hoito yleensäkin. Masennuslääkkeistä SSRI-ryhmän lääkkeet ovat suositeltavimpia [357 360] B. Masennuslääkkeen käyttö ei yleensä estä imetystä. Pitkän puoliintumisajan omaavan fluoksetiinin on kuitenkin kuvattu kumuloituneen imeväisiin, eikä sitä siksi suositella. Psykoterapeuttiset hoitomuodot ovat suositeltavia [350, 351] B erityisesti silloin, kun äidin elämäntilanteessa ilmenee depressiolle todennäköisesti altistavia ongelmia. Suurin osa synnytyksenjälkeisistä masennustiloista on oirekuvaltaan lievempiä kuin tässä suosituksessa käsiteltävät masennustilat, ja ne ovat hoidettavissa neuvolan antamalla tuella. Somaattisesti sairaat depressiopotilaat on yleinen ongelma somaattisista sairauksista kärsivillä. Se myös lisää kuolleisuutta ainakin suurentuneen kardiovaskulaarikuolleisuuden välityksellä [361]. on myös yhteydessä sydäninfarktin [362], aivohalvauksen [363] ja Alzheimerin taudin ilmaantuvuuteen [364]. Depressiiviset potilaat myös kokevat yleisen terveydentilansa huonommaksi kuin ei-masentuneet. n hoidon erityispiirteitä Muistisairauksien, Aivoinfarktin ja Parkinsonin taudin yhteydessä käsitellään kunkin mainitun sairauden Käypä hoito -suosituksessa. Psykoterapia on osoittautunut hyödylliseksi myös somaattisista sairauksista kärsivien masennuksen hoidossa [365 367] A. Masennuslääkehoito on tehokasta myös somaattiseen sairauteen liittyvässä depressiossa [368 373] A. Odotettavissa olevat haittavaikutukset ja lääkeaineinteraktiot ovat keskeisin lääkkeen valintaa ohjaava tekijä, minkä vuoksi varsinkin trisyklisiä masennuslääkkeitä on yleensä syytä välttää. Kroonisen kivun hoidossa ne tosin ovat edelleen käyttökelpoisia [374]. Itsenäinen kipua lievittävä vaikutus on todettu olevan myös venlafaksiinilla [375], duloksetiinilla [376] ja milnasipraanilla [377]. Trisykliset masennuslääkkeet ovat haittavaikutusprofiilinsa takia ongelmallisia myös sydänpotilailla. Sitalopraamista, sertraliinista, fluoksetiinista ja mirtatsapiinista on osoitettu olevan hyötyä sepelvaltimotautipotilaiden depression hoidossa [369]. Ahdistuneisuushäiriöstä kärsivät depressiopotilaat n ja ahdistuneisuushäiriön esiintyminen yhtaikaisesti on tavallinen kliininen tilanne, jossa on syytä pyrkiä saamaan hallintaan molempien häiriöiden oireet. lääkkeet ovat tehokkaita sekä masennuksen että lähes kaikkien yksittäisten ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa [378 395] A, määräkohteisia pelkoja lukuun ottamatta. Ne tehoavat myös depressiosta kärsivien ahdistuneisuusoireisiin [396 400] A ja tilanteissa, joissa masennustila ja ahdistuneisuushäiriö esiintyvät yhdessä [401]. Serotoniinin takaisinottoa estävät lääkkeet ovat tehokkaita lähes kaikissa ahdistuneisuushäiriöissä, joten niiden ensisijaista käyttöä voidaan suositella. Ks. TAULUKKO 5, [378 395] A. Paniikkihäiriöstä kärsivän depressiopotilaan lääkitys on aiheellista aloittaa pienemmällä annoksella, jotta vältetään hoidon alkuvaiheessa joskus tapahtuva ahdistuneisuuden provosoituminen [402]. Masennuslääkkeen kanssa yhtäaikaisesti käytettävillä epätyypillisillä psykoosilääkkeillä voi olla tehoa depressiopotilaan yleistyneen ahdistuneisuushäiriön, traumaperäisen stressihäiriön (PTSD) ja pakkooireisen häiriön (OCD) oireisiin [403].