MORIDI OESITEETTI J NESTESI Seppo lahuhta nestesiologian klinikka Oulun yliopisto Tavoitteena on, että kuulija esityksen jälkeen tietää lihavuuden aiheuttamat patofysiologiset muutokset anestesian näkökulmasta sairaalloisen lihavan potilaan anestesiassa annettujen lääkkeiden farmakokineettiset ja farmakodynaamiset ominaisuudet anestesian antamiseen sairaalloisen lihavalle potilaalle liittyvät erityisvaatimukset Painoindeksi (MI) = paino (kg) / pituus 2 (m) Vyötärön ympärysmitta Ihannepaino (Ideal ody Weight) miehillä (kg) = pituus (cm) 100 naisilla (kg) = pituus (cm) - 105 Kehon Rasvaton Massa (Lean ody Mass) = IW + 20 % Lihavuus. Ongelma ja hoito. Toim. Mustajoki P, Fogelholm M, Rissanen, Uusitupa M. Kustannus Oy Duodecim 2006. Lihavuus. Ongelma ja hoito. Toim. Mustajoki P, Fogelholm M, Rissanen, Uusitupa M. Kustannus Oy Duodecim 2006. 1
Lihavuus. Ongelma ja hoito. Toim. Mustajoki P, Fogelholm M, Rissanen, Uusitupa M. Kustannus Oy Duodecim 2006. M = miehet, N = naiset ikuisten lihavuus. Käypä hoito-suositus 2007 Esimerkkejä: Nainen, pituus 168 cm ja paino 85 kg MI = ~ 30 Nainen, pituus 168 cm ja paino 124 kg MI = 44 = vahva tutkimusnäyttö Lihavuus Ongelma ja hoito. Toim. Mustajoki P, Fogelholm M, Rissanen, Uusitupa M. = kohtalainen tutkimusnäyttö Mies, pituus 175 cm ja paino 96 kg MI = ~ 30 Kustannus Oy Duodecim 2006. Mies, pituus 175 cm ja paino 142 kg MI = 44 Lihavuuden patofysiologiset muutokset Metabolia Metabolia Ilmatie Hengityselimistö Sydän- ja verenkiertoelimistö.. Rasvakudos metabolisesti aktiivista O 2 -kulutus CO 2 -tuotto sydämen minuuttivirtaus hengityksen minuuttitilavuus 2
Ilmatie Hengityselimistö Paino tai painoindeksi sinällään eivät ennusta vaikeata intubaatiota Kaulanympärysmitta 60 cm vaikea intubaatio 35 %:lla Mallanpati luokitus > 3 vaikea intubaatio rodsky ym. nest nalg 2002; 94: 732-6 FRC = uloshengityksen jälkeen keuhkoihin jäävä ilmatilavuus elimistön tärkein O 2:n varasto istuvalla normaalisti 2500 ml, jossa happea 500 ml makuuasento pienentää 500-700 ml anestesian induktio pienentää vielä 500 ml lihavilla tavallista pienempi Sulkeutumiskapasiteetti = closing volume tilavuus jossa pienet ilmatiet alkavat sulkeutua on normaalisti < FRC obeesi nukutettu pienet ilmatiet sulkeutuvat lisääntyvässä määrin oikovirtaus lisääntyy Lihavuuteen liittyvät keuhkojen toiminnanhäiriöt Obstruktiivinen uniapnea FRC (toiminnallinen loppu-uloshengitystilavuus) pienenee rintakehän ja keuhkojen komplianssi (myötäävyys) pienenee hengitystievastus lisääntyy hengitystyö lisääntyy hapenkulutus lisääntyy hiilidioksidin tuotto kasvaa hengityslihasten toimintakyky alentuu ventilaatio/perfuusiohäiriö yleinen lihavilla, alidiagnosoitu tyypillistä kuorsaus ja unenaikaiset hengityskatkokset STOP-kysely esilääkekierron yhteydessä uniapnea + obesiteetti: intubaatio usein vaikea postoperatiivisesti herkkiä opioidien aiheuttamalle hengitystyslamalle Hypoventilaatio-oireyhtymä STOP-kyselyssä 1-4 kysymyksiin positiivinen vastaus herkkyys (=oikea positiivinen tulos) 74 % kohtalaisen vaikeaan ja 80 % vaikeaan uniapneaan STOP-kyselyssä 1-8 kysymyksiin positiivinen vastaus herkkyys 90 % kohtalaiseen ja 100 % vaikeaan uniapneaan unenaikainen hypoventilaatio päiväaikainen CO 2 - retentio ja lievä hypoksemia hengityskeskuksen herkkyys CO 2 :lle alentunut aamuinen päänsärky tyypillistä voi johtaa keuhkoverenkierron vastuksen nousuun cor pulmonaleen 3
Lihavuuteen liittyvät sydän- ja verisuonimuutokset Lääkkeiden farmakokinetiikka morbidiobeesilla veritilavuus lisääntyy sydämen minuuttivirtaus suurenee kehittyy vasemman kammion hypertrofia sydämen vajaatoiminta yleistä keuhkoverenkierron vastus lisääntynyt verenpainetauti yleistä sepelvaltimotauti yleistä rytmihäiriötaipumus rasvaliukoisten anesteettien jakaantumistilavuus suurentunut tiopentaalin annostelu: 3-5 mg TW tai 7.5 mg IW mukaan propofolin annostelu: LM:n mukaan lihasrelaksanttien annos ideaalipainon mukaan syksinyylikoliini todellisen painon mukaan, 1,5 mg/kg opioidit ideaalipainon mukaan (obeesi potilas herkkä opioidien hengitystä lamaavalle vaikutukselle) Morbidiobeesi potilas ja puudutukset Pneumoperitoneumin fysiologiset vaikutukset morbidiobeesilla potilaalla Puudutukset teknisesti haastavia Mitä korkeampi MI, sitä enemmän epäonnistumisia Paravertebraali > epiduraali > supraklavikulaarinen hartiapunoksen puudutus (Cotter JT ym Can J naesth 2004) Obeeseilla synnytysepiduraali onnistuu yhtä usein, mutta vaatii useampia pistoja (Hood DD, nesthesiology 1993) PaCO 2 PaO 2 - Sydämen syke ja keskiverenpaine Minuuttivirtaus / - Iskutilavuus Ääreisverenkierron vastus CVP Kiilapaine - Ngyen NT ym. nn Surg 2005 nestesiateknisiä seikkoja Tipanlaitto voi olla tavallista vaikeampaa Leikkaustason kapasiteetti? spiraatiovaara lisääntynyt? Epäsuoran verenpaineen mittauksen luotettavuus? Liian kapea mansetti matalia verenpainearvoja Liian leveä mansetti korkeita verenpainearvoja 4
nestesiateknisiä seikkoja Tipanlaitto voi olla tavallista vaikeampaa Leikkaustason kapasiteetti? spiraatiovaara lisääntynyt? Epäsuoran verenpaineen mittauksen luotettavuus? Ventilaatio- ja intubaatiovaikeudet huomioitava Katetri nenänielussa + O 2 5 L/min induktiolääkkeiden jälkeen apnoen aikana pidensi aikaa 145 240 sekuntiin ennen kuin potilaan SaO 2 laski 100 % 95 % Mitä suurempi MI, sitä nopeammin hypoksia kehittyy apnoen aikana nestesiateknisiä seikkoja Intubaatiota helpottava asento induktiossa ( ja C) Tipanlaitto voi olla tavallista vaikeampaa Leikkaustason kapasiteetti? spiraatiovaara lisääntynyt? Epäsuoran verenpaineen mittauksen luotettavuus? Ventilaatio- ja intubaatiovaikeudet huomioitava Potilaan sijoittelu leikkaustasolle Chestnut DH, Polley LS, Tsen LC, Wong C. Chestnut s Obstetric nesthesia: Principles and Practice. Fourth Edition. Mosby Elsevier 2009. Morbidiobeesipotilas anestesiologisia näkökohtia I seta yläraaja lievään fleksioon ja tue + pehmusta riittävästi Helgeson LE. Obesity and Nutritional Disorders. Kirjassa: Fleisher L. nesthesia and Uncommon Diseases. Fifth Edition. Elsevier 2006. Huolellinen preoperatiivinen arvio Esilääkkeeksi bentsodiatsepiini tai ei mitään Potilaan siirtelyn minimointi Painehaavojen minimointi Potilaan pääpuoli 30-40 astetta koholla induktiossa Herkästi verinen paineenmittaus, monipuolinen valvonta Huolellinen esihappeuttaminen!!! Varaudu intubaatiovaikeuksiin Lievä PEEP ad 10 cm H 2 O yleisanestesian aikana Huolehdi potilaan lämpötasapainosta 5
Morbidiobeesipotilas anestesiologisia näkökohtia II PEEP:n lisäys parantaa valtimon happiosapainetta (PaO 2 ), mutta laskee sydämen minuuttivirtausta (Q t ) ja huonontaa hapentarjontaa kudoksille (DO 2 ) Murphy PC, dams JP. Kirjassa Miller s nesthesia 2009 Regionaalianestesia hyvä vaihtoehto yleisanestesialle Puudutusten laitto ultraäänitekniikkaa hyödyntäen Yleisanestesian jälkeen ekstubaatio hereillä, kun TOF 90% Potilaan asento postoperatiivisesti puoli-istuva Tromboosiprofylaksian huomioiminen Postoperatiivisesti haavainfektiot yleisiä korkea happilisä perioperatiivisesti ei kuitenkaan vähennä haavainfektioita! (Meyhoff CS ym JM 2009) Mahdollisimman aikainen mobilisaatio Kirjallisuutta vidan M, Harvey MR, Ponte J, Wendon J, Ginsburg R. Perioperative Care, naesthesia, Pain Management and Intensive Care. n Illustrated Colour Text. Churchill Livingstone 2003. Murphy PG, dams JP. The pathophysiology of obesity and its implications for anesthesia. Kirjassa Miller s nesthesia, 2009. Nguyen NT, Wolfe M. The physiologic effects of pneumoperitoneum in the morbidly obese. nnals of Surgery 2005; 241: 219-226. Meyhoff CS, ym. Effect of high perioperative oxygen fraction on surgical site infection and pulmonary complications after abdominal surgery. JM 2009; 302: 1543-89. Chung F, ym. STOP questionnaire. tool to screen patients for obstructive sleep apnea. nesthesiology 2008; 108; 812-21. rodsky J, ym. Morbid obesity and tracheal intubation. nest nalg 2002; 94: 732-6. Hood DD, Dewan DM. nesthetic and obstetric outcome in morbidly obese parturients. nesthesiology 1993; 79: 1210-18. Cotter JT, ym. Increased body mass index and S physical status are risk factors for block failure in ambulatory surgery: an analysis of 9,342 blocks. Can J naesth 2004; 51: 810-6. araka S, ym. Supplementation of pre-oxygenation in morbidly obese patients using nasopharyngeal oxygen insufflation. naesthesia 2007; 62: 769-73. Helgeson LE. Obesity and Nutritional Disorders. Kirjassa: Fleisher L. nesthesia and Uncommon Diseases. Fifth Edition. Elsevier 2006. 6