Aivinfarktin akuuttivaiheen hit, hidn kmplikaatit ja kmplikaatiiden ennaltaehkäisy Daniel Štrbian 17.3.2014 Neurlgian dsentti HYKS-Meilahti, Neurlgian klinikka
Aivinfarkti - aivveritulppa (Craig Zuckerman/Visuals Unlimited/Getty Images)
Strke ethilgy Intracranial Athersclersis Small Artery Disease Cartid Plaque with Embli Cartid Stensis Artic Arch Plaque Atrial Fibrillatin Valve Disease Cardigenic Embli Ventricular Thrmbi
Artery (glucse+o2) Mitchndria Energy (ATP) n ATP ccluded artery Txic prcesses Cell damage Cellular cmmunicatin Cellular memry Cellular cmpnents (synthesis)
Red: irreversibely damaged brain tissue (ischemic cre), surrunded by tissueat-risk (penumbra: green). In case the circulatin is nt restred, the penumbra becmes irreversibely damaged, t
Kylmä ttuus 1. Aivinfarktin vuksi menetetään enemmän laatupaintteisia elinvusia kuin minkään muun sairauden takia 2. Klmen kuukauden kuluttua halvauksesta nin 50 % n tipunut päivittäisissä timissaan itsenäisiksi, 30 % n jäänyt pysyvästi vammautuneiksi ja nin 20 % tarvitsee laitshita 3. Sumessa AVH n neljänneksi yleisin kulinsyy sepelvaltimtaudin, syöpäsairauksien ja dementian jälkeen. Se aiheuttaa miehillä 8 % kulemista ja naisilla 12 %
Sumessa ensimmäisen vuden hitkustannukset aivinfarktiptilasta khden vat keskimäärin 21 000 eura, jsta akuuttihidn suus n yli pulet Aivhalvauksen elinikäisiksi terveydenhulln kustannuksiksi Sumessa n arviitu 80 000 eura ja vutuisiksi valtakunnallisiksi kustannuksiksi 1.1 miljardia eura Sumalaisista sairastuneista jka neljäs n työikäinen. Työkyvyttömyyseläkkeelle jää vusittain nin 850 AVH-ptilasta Pitkien sairaalajaksjen ja työkyvyttömyyden vuksi AVH:t vat klmanneksi kallein tautiryhmä mielenterveyden häiriöiden ja dementian jälkeen On ennustettu, että 2030-luvulla Sumessa ilmenee vusittain yli 20 000 uutta aivhalvaustapahtumaa (nyt 15 000).
Tärkeimmät hidn lpputulsta parantavat tekijät vat liutushit siihen sveltuville ptilaille (kaikista aivinfarktiin sairastuneista n 6 % sai liutushidn) aivinfarktin varhainen akuuttihit siihen erikistuneessa neurlgisessa AVH-yksikössä kaikille sairastuneille kuntutustarpeen arviinti AVH-yksikössä sveltuville ptilaille kuntutus mniammatillisessa kuntutukseen erikistuneessa yksikössä
Red: irreversibely damaged brain tissue (ischemic cre), surrunded by tissueat-risk (penumbra: green). In case the circulatin is nt restred, the penumbra becmes irreversibely damaged, t
TIME IS BRAIN-QUANTIFIED Saver et al. Strke 2006
Ultraearly thrmblysis Strbian D. et al. Strke 2010
Strbian D et al. Strke 2010;41:712-6
Akuuttivaiheen hit käypähit: sunensisäinen liutushit
Ultraäänellä ja mikrkuplilla tehstettu liutushit Kannettavalla 2 MHz:n ultra-äänilaiteella annetut impulssit ja liutus-lääkkeen jälkeen laskimn ruiskutettavat pienen pienet kuplat npeuttavat valtimn avautumista Alexandrv AV. Strke 2004;35:2722-5
Mechanical Revascularizatin Fastest Way t Restre Flw Merci Retrieval System Merci Retriever Merci Micrcatheter Merci Balln Guide Catheter
Viilennyshit (hypthermia)
Kmplikaatit aivverenvut symptmatic intracranial hemrrhage (sich) aivödeema (aivturvtus)
Aivinfarktin trmblyysihit maailmanlaajuisesti < 2% aivinfarktiptilaista (Albers GW. Lancet 2007) (vrt. n 15% Helsingissä) lgistinen ngelma aikaikkuna trmblyysihidn jälkeisen aivverenvudn pelk nihil ncere ( % )
Iskeemisen aivinfarktin hemraaginen transfrmaati ei liutushita liutushidn jälkeen:
Lunnllinen kulku vrt. RCTtulksia 30-40% kaikista aivinfarkteista q Larrue V et al. Strke 1997 q Jaillard A et al. Strke 1999 60% kardiemblisista aivinfarkteista q Hrnig CR et al. Strke 1993 q Okada Y et al. Strke 1989 9-12% aivinfartkiptilaista q Paciarni M et al. Strke 2008 q N=1118, 5.8% tpa q Mustanja S et al, submitted q N=636, 15-49 v, 5.7% iv tpa RCT NINDS, 3h 1995 ECASS, 6h 1995 ECASS-2, 6h 1998 ATLANTIS, 3-5h 1999 DEFUSE, 3-6h 2006 EPITHET, 3-6h 2008 ECASS-3, 3-4.5h 2008 any ICH sich placeb tpa p placeb tpa p 3.5% 10.9% - 0.6% 6.4% <0.00 1 HI: 29.9% PH: 6.8% HI: 24.3% PH: 19.4% <0.00 1 39.6% 46.7% - 3.4% 8.8% (2.5x) 5.8% 18.4% <0.01 1.1% 7.0% <0.00 1 - - - - 9.5% - - - - 0% 7.7% (95% CI 2.1-18.5) 17.6% 27.0% 0.001 0.2% 2.4% <0.01 -
Turvallisuusrekisterit & khrtit Canadian Netwrk, 2011 (n=1739) SITS-ISTR, 2010 (n=23942) SITS-ISTR, 2008 (n=12529) SITS-MOST, 2007 (n=6483) CASES, 2005 (n=4468) sich (%) Strbian, NINDS Strbian, ECASS-II Strbian, 2011 (n=985), SITS- Seet, 2011 (n=212) Aries, 2009 (n=345) Uyttenbgaart, 2008 (n=252) Ringleb, 2006 (n=468) Grtta, 2001 (n=269) sich (%) STARS, 2000 (n=389) 0 1 2 3 4 5 6 7 Cha, NINDS Cha, ECASS-II Cha, 2010 (n=241), SITS- Berruscht, 2005 (n=228) Schenkel, 2003 (n=250) Tanne, 2002 (n=1205) 0 2 4 6 8 10
Miten aivverenvut (ja kriteerin valinta) vaikuttaa tipumiseen?
(s)ich ja 3-kk:n tipuminen
(s)ich ja 3-kk:n tipuminen
Ödeema -kmplikaati Intrakraniaalipaine (ICP) Herniaati Hemikraniektmia aivjen verenkierrn (CBF) ja perfuusipaineen (CPP) ylläpit CPP = MABP ICP MABP=mean arterial bld pressure CBF = CPP / Vessel resistance ICP PP CBF - sekundaarinen iskeemia
Intrakraniaalipaine (ICP) Mnr-Kellie Dctrine
Intrakraniaalipaine (ICP) nrmaali ICP < 10 mmhg (136 mm H 2 O) > 20 mmhg - > 40 mmhg - CPP = MABP - ICP
Herniaati aivkudksen kallnsisäinen siirtyminen massavaikutus aivkudksen herniaati 1.falxin alainen (cingulate) 2.transtentriaalinen (uncal) 3.aivrunk - kaudaalisesti 4.pikkuaivjen tnsilit - framen magnum
Hemikraniektmia
Ennuste-asteikt SEDAN scre liutushidsta aivverenvut? DRAGON scre aivinfarktista tipuminen?
DRAGON scre Dense media and early infarct signs n admissin CT n 0 ne f them 1 bth 2 mrs n admissin > 1 n 0 yes 1 Age 65 0 65-79 1 80 2 Glucse n admissin 8 0 > 8 1 OTT < 90 0 > 90 1 NIHSS n admissin 0-4 0 5-9 1 10-15 2 >15 3 Strbian et al. Neurlgy 2012;78:427-432
tpa-aivverenvut Number needed t harm ~ 30-40 (Saver J.L. Arch Neurl 2004, Strke 2007, Strke 2009) Kuka saa symptmaattisen vudn? symptmatic intracranial hemrrhage (sich)
SEDAN scre Characteristic Categry Pints Sugar (glucse) level n admissin 8 mml/l ( 144 mg/dl) 0 8.1-12mml/L (145-216 mg/dl) 1 > 12 mml/l (>216 mg/dl) 2 Early infarct signs n admissin CT head scan (hyper)dense cerebral artery sign n admissin CT n 0 yes 1 n 0 yes 1 Age 75 years 0 > 75 years 1 NIHSS scre n admissin 0-9 pints 0 10- pints 1 Strbian et al. Ann Neurl 2012;71:634-641
Helsinki Basel, Lausanne, Geneva
Algritmi? DRAGON 7 rescue timenpiteen kandidaatti laske SEDAN SEDAN SEDAN 0-2 iv tpa blus + infuusi endvaskulaarinen timenpide SEDAN 3 iv tpa blus endvaskulaarinen timenpide SEDAN 4-6 ei iv tpa llenkaan endvaskulaarinen timenpide
Kiits!