Tyynyllä tarkkuutta lapsen virtsatieinfektion diagnostiikkaan

Näin tutkin Matti Uhari, Harri Saxén ja Jussi Mertsola Tyynyllä tarkkuutta lapsen virtsatieinfektion diagnostiikkaan Virtsatieinfektio ei aiheuta imeväisiässä mitään selvää yksittäistä oiretta, jonka perusteella sitä voisi epäillä. Kuitenkin on tärkeätä osata diagnosoida virtsatieinfektio ajoissa oikein, jotta tulehduksen aiheuttama munuaiskudoksen vaurioituminen ehkäistäisiin. Diagnostiikka on erityisen vaativaa imeväisillä, joilta on hankala saada luotettavaa virtsanäytettä. Näyte tulee ottaa huolellisesti poliklinikassa tai laboratoriossa väärien positiivisten tulosten välttämiseksi. Kotona otettuja virtsanäytteitä ei pitäisi tutkia. Käyttämällä näytteenotossa virtsatyynyä ja pientä näytekuppia potan etuosassa saadaan pikatestien (leukosyytit, nitriitti) avulla varmistettua varsin luotettavasti virtsatieinfektion esiintymättömyys. Imeväisikäisten positiiviset pikatestilöydökset pitää varmistaa rakkopunktionäytteellä. Isommilla lapsilla, joilta saadaan puhtaasti laskettu virtsanäyte, diagnoosi varmistuu viljelytulosten perusteella. Kun virtsatieinfektion diagnoosi on luotettava, lapsi välttyy turhilta rasittavilta tutkimuksilta ja seurantakäynneiltä. L asten virtsatieinfektioiden diagnostiikkaa, hoitoa ja seurantakäytäntöjä on arvioitu Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella kolmella noin kymmenen vuoden välein tehdyllä kyselyllä (Uhari ja von Wendt 1978, Uhari ja Nuutinen 1989, Junnila ym. 2001). Näiden kyselyiden mukaan lasten virtsatieinfektioiden diagnostiikan ja hoidon käytännöt ovat parantuneet koko ajan, joskin hitaasti. Edelleenkin esimerkiksi bakteeriviljelyn kvantitatiiviset tulokset osaa tulkita oikein vain noin kaksi kolmasosaa kyselyyn vastanneista (Junnila ym. 2001). Vaikka kysely on suunnattu vain osalle avohoidon lääkäreistä, diagnostiikassa saattaa olla yleisemminkin parantamisen varaa. Tässä katsauksessa käymme läpi lasten virtsatieinfektioiden diagnostiikan perusteet ja esitämme suosituksemme virtsatieinfektioiden seulonnasta ja diagnoosin varmistamisesta. Emme käsittele virtsatieinfektion sairastaneen lapsen jatkotutkimuksia ja seurantaa. Duodecim 2006;122:579 84 Patogeneesi ja etiologia Virtsatieinfektio on nouseva infektio. Sama bakteerikanta löydetään lähes säännönmukaisesti sekä potilaan virtsasta että hänen ulosteestaan. Tulehdukselle altistavia tekijöitä ovat bakteereiden limakalvoon adheroitumista lisäävät ominaisuudet ja virtsateiden epiteelisolujen heikentynyt kyky torjua bakteereita (Bauer ym. 2002). Tulehdusvaaraa lisäävät myös virtsateiden rakenteelliset poikkeavuudet, rakkoon miktion jälkeen jäävän jäännösvirtsan määrä ja mahdollisesti ummetus (Neumann ym. 1973, Nuutinen ja Uhari 2001). Escherichia coli on ylivoimaisesti tavallisin virtsatieinfektion aiheuttajabakteeri. Muina harvinaisempina aiheuttajina tavataan Streptococcus faecalista, proteusta, klebsiellaa ja pseudomonasta. Harvinaisempia aiheuttajabakteereita esiintyy yleensä potilailla, joilla on jokin rakennepoikkeavuus tai pitkittynyt tai toistuva virtsa- 579

tieinfektio (Honkinen ym. 1999). Merkittävänä pidettävä bakteerikasvun raja on 10 5 bakteeripesäkettä millilitrassa (American Academy of Pediatrics 1999). Milloin epäillä virtsatieinfektiota Imeväisillä korkea kuume ilman hengitystieinfektio oireita viittaa virtsatieinfektioon, kun taas isommilla lapsilla esiintyy selkeämminkin virtsateihin viittaavia oireita, kuten tihentynyttä virtsaamistarvetta, kirvelyä virtsatessa ja alavatsakipuja (American Academy of Pediatrics 1999). Virtsan muuttunut haju ennustaa huonosti jos lainkaan virtsatieinfektiota (Struthers ym. 2003). Virtsatieinfektiota tulisi sen epämääräisten oireiden vuoksi epäillä herkästi ja tutkia lapselta virtsanäyte. Oireiden lisäksi natiivivirtsanäytteessä olevat bakteerit ja leukosyytit antavat viitettä infektiosta, mutta lopullinen diagnoosi perustuu aina merkittävän bakteerikasvun osoittamiseen. Virtsarakkoon voi nousta yksittäisiä bakteereita, mutta tavallisesti elimistö pystyy pääsemään niistä eroon, ja siksi rakkovirtsassa ei normaalisti kasva bakteereita. Virtsatieinfektiolla tarkoitetaan tilannetta, jossa oireisella potilaalla todetaan virtsassa leukosyyttejä ja rakkovirtsassa kasvaa bakteereita. Jos oireettomalla potilaalla todetaan rakkovirtsassa kasvavan bakteereita, on kyse oireettomasta bakteriuriasta (asymptomatic bacteriuria, ABU). Alle 10 %:lla tällaisista potilaista on virtsassa leukosyyttejä, kun taas oireisista potilaista lähes kaikilla on pyuriaa (Hoberman ja Wald 1997, Graham ja Galloway 2001). Oireetonta bakteriuriaa todetaan noin yhdellä sadasta eri ikäisestä lapsesta (Siegel ym. 1980). Oireetonta bakteriuriaa ei suositella seulottavaksi, koska sitä ei hoideta (Wettergren ym. 1990, Kemper ja Avner 1992, Bengtsson ym. 1998, Nicolle 2003). Virtsanäytteen otto epäiltäessä virtsatieinfektiota Kuva 1. Virtsankeräystyynyn avulla saadaan luotettavampi näyte kuin muovisella keräyspussilla, ja tyyny on myös lapselle miellyttävämpi. Rakkovirtsasta saadaan steriili näyte ainoastaan rakkopunktiolla. Virtsatieinfektiota tulee kuitenkin epäillä niin herkästi, että vain osalla epäilyksenalaisista potilaista on todella virtsatieinfektio. Näille kaikille potilaille ei pidä tehdä rakkopunktiota, vaan näissä tapauksissa pyritään saamaan luotettava epäsuora arvio mahdollisesta bakteerikasvusta rakkovirtsassa (Kouri ym. 1999). Vaippaikäiseltä lapselta saadaan seulontaan sopiva virtsanäyte luotettavimmin virtsatyynyn avulla (kuva 1) (Ahmad ym. 1991, Rao ym. 2004). Virtsatyyny liimataan lapsen vaipan ulkopinnan muovikalvoon tyynyssä olevan tarran avulla (taulukko). Perianaaliseutu ja erityisesti virtsaputken suu pestään ja huuhdellaan vedellä. Taulukko. Virtsanäytteen otto lapselta näytetyynyn avulla. Tyyny liimataan siinä olevan liimanauhan avulla lapsen vaipan ulkopintaan Vaippa asetetaan ulkopuoli ja tyyny ihoa vasten Tyynyn keskiosa sijoitetaan virtsaputken suulle Tyyny tarkistetaan (esim. äiti) 10 minuutin välein Heti kun tyynyyn on tullut virtsaa, se otetaan pois Kun tyynyssä on virtsaa, se irrotetaan vaipasta ja laitetaan esim. kertakäyttömukiin Pelkällä ruiskulla tyynystä saadaan imettyä virtsanäyte tutkittavaksi Tyyny vaihdetaan aina 30 minuutin välein Tyyny vaihdetaan, jos se on tahriintunut ulosteeseen, ja siinä olevaa virtsaa ei voida käyttää näytteenä 580 M. Uhari ym.

Kuivauksen jälkeen lapselle laitetaan tyynyllinen vaippa ulkopuoli ihoon päin, virtsatyynyn keskiosa virtsaputken suulle. Virtsatyyny tarkistetaan kymmenen minuutin välein ja otetaan heti pois, jos siihen on tullut virtsaa. Tarkistuksen voi tehdä vaikka lapsen äiti. Raon ym. (2004) aineistossa väärät positiiviset vastaukset vähenivät 29 %:sta 3 %:iin, kun tyyny vaihdettiin uuteen puolen tunnin välein. Tyyny pitää vaihtaa uuteen myös silloin, kun se tahriintuu ulosteeseen. Kun tyynyyn on tullut virtsaa, tyyny irrotetaan vaipasta ja laitetaan sopivaan kuppiin (esim. kertakäyttöiseen muovimukiin) ja tyynystä imetään virtsanäyte ruiskuun. Virtsatyynyjä on saatavilla kahden tyynyn pakkauksissa, joissa on muoviruisku ja näyteputki mukana (kuva 1). Tyyny on lapselle huomattavasti miellyttävämpi kuin liimattava muovinen virtsankeräyspussi (Liaw ym. 2000). Tyyny ei vääristä merkittävästi virtsasta tehtäviä pikatestejä eikä muuta bakteeriviljelyn tuloksia (Ahmad ym. 1991, Macfarlane ym. 2005). Pottaa käyttävältä lapselta seulontanäyte saadaan helposti laittamalla pieni näytekuppi potan etuosaan (kuva 2). Tällöin alkuosa virtsasuihkusta menee pottaan ja vasta suihkun voimistuessa edessä olevaan kuppiin saadaan edustava näyte keskisuihkusta. Näin otettu keskisuihkunäyte on merkittävästi luotettavampi kuin suoraan kuppiin laskettu näyte (Huttunen ym. 1970). Isolta lapselta otetaan näyte kuten aikuiselta. Ulkogenitaalien vesipesun jälkeen näytteeksi otetaan osa keskivirtsasuihkusta (Kouri ym. 1999). Rakkopunktio on luotettavin näytteenottomenetelmä, koska sitä käyttämällä vältetään virtsan kontaminoituminen perianaaliseudun bakteereilla. Rakkopunktio ei invasiivisena tutkimuksena sovellu seulontatutkimukseksi. Rakkopunktio voidaan tehdä aikuisillekin, ja sitä käytettäessä hoito voidaan aloittaa heti näytteen ottamisen jälkeen, koska tällaisesta näytteestä myöhemmin saatu viljelytulos varmistaa lopullisen diagnoosin luotettavasti (Uhari ym. 1976). Punktion tekeminen on teknisesti helppoa, ja komplikaatioita esiintyy erittäin harvoin. Riittävän pitkä ohuin mahdollinen punktioneula Kuva 2. Pottaa käyttävältä lapselta on helppo saada puhdas keskivirtsanäyte laittamalla pieni näytekuppi potan etuosaan. Näyte tulee kuppiin vasta virtsasuihkun voimistuessa. pistetään nopealla työnnöllä häpyliitoksen yläpuolelta keskiviivan kohdalta kohtisuoraan ihoa vasten virtsarakkoon. Pienillä imeväisillä rakko on yllättävän korkealla (kuva 3). Iho voidaan Kuva 3. Virtsarakkopunktion tekeminen imeväiselle. Ohut neula viedään nopealla pistolla kohtisuoraan ihoa vasten rakkoon. Saadusta näytteestä tehdään heti viljely elatusalustalla, ja näyte tutkitaan pikatesteillä. Tyynyllä tarkkuutta lapsen virtsatieinfektion diagnostiikkaan 581

y d i n a s i a t Lasten virtsatieinfektioiden diagnostiikka perustuu huolellisesti otettuun virtsanäytteeseen. Epäiltäessä virtsatieinfektiota otetaan seulontanäyte, josta tutkitaan leukosyytit ja nitriitti esimerkiksi yksinkertaisella liuskatestillä. Seulontakokeet ovat niin herkkiä, että jos niiden tulokset ovat negatiiviset, tutkimuksia ei yleensä tarvitse jatkaa. Virtsanäytteen ottaminen imeväiseltä virtsatyynyn avulla on lapselle miellyttävämpää ja tutkimuksen tulos luotettavampi verrattuna liimattavalla muovipussilla otettuun näytteeseen. Lopullinen varmistus virtsatieinfektiosta perustuu aina viljelytulokseen. puuduttaa ennen pistoa puudutusvoiteella. Yleisin syy punktion epäonnistumiseen on tyhjä rakko. Rakon täyttyminen voidaan varmistaa kaikukuvauksella, vaikka sen ei ole todettu lisäävän aina merkittävästi onnistumista (Chu ym. 2002, Jodal 2002). Vaippaikäisellä lapsella rakon täyttyminen kannattaa varmistaa seuraamalla vaipan pysymistä kuivana ainakin puolen tunnin ajan ennen punktiota. Vastaus mikroskopoidusta rakkopunktiovirtsanäytteestä on luotettavampi kuin puhtaasti lasketusta keskivirtsanäytteestä (Uhari ym. 1976), ja käytännössä kaikki bakteerikasvu rakkopunktionäytteessä on pyuriapotilaalla merkittävää. Joskus punktion yhteydessä iholta siirtyy näytteeseen kontaminaationa koagulaasinegatiivisia stafylokokkeja. Katetrointia käytetään pussivirtsanäytettä luotettavamman näytteen saamiseksi. Katetrointiin liittyy kuitenkin rakkopunktionäytteeseen verrattuna merkittävämpi kontaminaation mahdollisuus (American Academy of Pediatrics 1999). Lapselle katetrointi on vähintään yhtä epämiellyttävä kuin ihon puuduttamisen jälkeen tehty rakkopunktio. Virtsatieinfektiopotilaan katetrointi saattaa pahentaa infektiota. Vaippaikäiselle lapselle tulisi mielestämme tehdä positiivisen seulontatutkimuslöydöksen jälkeen rakkopunktio, mutta jos siinä epäonnistutaan kahdesti, on suositeltavaa varmistaa diagnoosi katetroinnilla otetulla näytteellä ennen hoidon aloittamista. Virtsanäytteen tutkiminen ja tulkinta Seulontaa varten otettu natiivivirtsanäyte voidaan hyvin tutkia liuskatestien avulla (Deville ym. 2004). Liuskatestien osioista leukosyytti ja nitriittitestit ovat herkkiä tunnistamaan virtsatieinfektioita. Jos kumpi tahansa testi antaa positiivisen tuloksen, on tutkimuksen herkkyys yli 90 % (vaihteluväli 90 100 %) (American Academy of Pediatrics 1999). Negatiivinen liuskatestitulos sulkee siten riittävän varmasti pois virtsatieinfektion (Hoberman ja Wald 1997, Deville ym. 2004). Jotkin mikrobilääkkeet voivat aiheuttaa sekä väärän positiivisen että väärän negatiivisen tuloksen leukosyyttitestissä (Graham ja Galloway 2001). Seulonnassa saatu positiivinen tulos varmistetaan kvantitatiivisella bakteeriviljelyllä (Kass 1957). Bakteerikasvun tulkinnassa tulee huomioida näytteenottotapa ja bakteerilaji. Lasketussa virtsanäytteessä E. colin merkittävän kasvun rajaksi on osoittautunut 10 5 bakteeripesäkettä millilitrassa. Pyuriapotilaalla kaikki kasvu rakkopunktionäytteessä on merkittävää. Iholta tulevat bakteerit voivat kontaminoida kuitenkin myös rakkopunktionäytteen. Puhtaasti laskettu keskivirtsanäyte on paras ilman pistämistä saatava näyte. Saman bakteerin kasvaminen kahdessa perättäisessä puhtaasti lasketussa virtsanäytteessä varmistaa diagnoosia. Pojilla ahdas tai tulehtunut esinahka voi aiheuttaa väärän positiivisen virtsaviljelytuloksen. Rakkopunktiolla otetussa näytteessä ei silloin kasva bakteereita. 582 M. Uhari ym.

Kuumeiselle imeväiselle voidaan aloittaa virtsatieinfektion hoito, kun seulonnan jälkeen on saatu rakkopunktionäyte. Lopullinen diagnoosi tehdään usein sairaalan poliklinikassa ja diagnoosi varmistuu viljelytuloksen perusteella. Jos viljelytulos jää negatiiviseksi, pitää virtsatieinfektiodiagnoosista luopua, eikä lapselle tule tehdä mitään virtsateiden jatkotutkimuksia. Kun lapselta saadaan edustava keskivirtsanäyte, ensimmäisen virtsatieinfektion hoito voidaan aloittaa kahden näytteen saamisen jälkeen. Jos viljelytulokset eivät sovi virtsatieinfektioon, tulee diagnoosista ja jatkotutkimuksista luopua. Toistuvissa rakkotason virtsatieinfektioissa diagnoosiin riittää yksi puhtaasti lasketun virtsanäytteen viljelyvastaus. Virtsatieinfektion diagnoosi perustuu virtsan tutkimiseen. Muiden infektion vakavuutta kuvaavien tutkimusten avulla voidaan arvioida virtsatieinfektion tasoa. Näistä yksinkertaisimmaksi ja suhteellisen luotettavaksi on osoittautunut CRP määritys. Kuume ja suuri CRP pitoisuus viittaavat munuaistason infektioon. On suositeltavaa lähettää nämä lapset päivystyspotilaina sairaalan poliklinikkaan. Siellä diagnoosi varmistetaan rakkopunktionäytteellä, aloitetaan hoito ja suunnitellaan tarvittavat jatkotutkimukset. Näytteet infektion jälkeen Hoidon onnistuminen varmistetaan kliinisten oireiden ja löydösten parantumisen perusteella sekä tutkimalla löydetyn mikrobin herkkyys annetulle mikrobilääkkeelle. Systemaattisesti otettu virtsanäyte hoidon ensimmäisten päivien aikana ei näytä muuttavan hoitoa ja on siten tarpeeton. Myöhemmin virtsanäytteen tutkiminen on aina aiheellista, jos epäillään virtsatieinfektiota. Erityisen tärkeätä on ottaa näyte lapsen sairastuessa kuumeeseen ilman selviä virusinfektioon viittaavia oireita. Koska oireetonta bakteriuriaa ei tule hoitaa, emme suosittele oireettomien lasten seurantanäytteitä. Lopuksi Lasten virtsatieinfektioiden diagnostiikka perustuu huolelliseen näytteenottoon. Erityisen haastavaa on imeväisten diagnostiikka. Suositeltavin ja helppo tapa saada luotettava virtsanäyte imeväisikäiseltä on rakkopunktio. Ennen rakkopunktiota kannattaa tehdä seulonta virtsatyynyn avulla otetulla näytteellä. Seulontanäytteistä tehtävät liuskatestit ovat niin herkkiä, että jos niiden tulokset ovat negatiivisia, tutkimuksia ei yleensä tarvitse jatkaa. Oireetonta bakteriuriaa ei tulisi etsiä eikä hoitaa. Kirjallisuutta Ahmad T, Vickers D, Campbell S, Coulthard MG, Pedler S. Urine collection from disposable nappies. Lancet 1991;338:674 6. American Academy of Pediatrics. Practice parameter: the diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics 1999;103:843 52. Bauer RJ, Zhang L, Foxman B, ym. Molecular epidemiology of 3 putative virulence genes for Escherichia coli urinary tract infection-usp, iha, and iro(n) (E. coli). J Infect Dis 2002;185:1521 4. Bengtsson C, Bengtsson U, Björkelund C, Lincoln K, Sigurdsson JA. Bacteruria in a population sample of women: 24-year follow-up study. Results from the prospective population-based study of women in Gothenburg, Sweden. Scand J Urol Nephrol 1998;32:284 9. Chu RWP, Wong YC, Luk SH, Wong SN. Comparing suprapubic aspiration under real-time ultrasound guidance with conventional blind aspiration. Acta Paediatr 2002;91:512 6. Deville WLJM, Yzermans JC, van Duijn NP, Bezemer PD, van der Windt DAWM, Bouter LM. The urine dipstick test useful to rule out infections. A meta-analysis of the accuracy. BMC Urology 2004;4:4, http://www.biomedcentral.com/1471-2490/4/4. Graham JC, Galloway A. ACP best practice no 167. The laboratory diagnosis of urinary tract infection. J Clin Pathol 2001;54:911 9. Hoberman A, Wald ER. Urinary tract infections in young febrile children. Pediatr Infect Dis J 1997;16:11 7. Honkinen O, Lehtonen O-P, Ruuskanen O, Huovinen P, Mertsola J. Cohort study of bacterial species causing urinary tract infection and urinary tract abnormalities in children. BMJ 1999;318:770 1. Huttunen NP, Mella E, Mäkelä P. Simple method for increasing reliability in diagnosis of urinary infection. Lancet 1970;1:22. Jodal U. Suprapubic aspiration of urine in the diagnosis of urinary tract infection in infants. Acta Paediatr 2002;91:497 506. Junnila M, Kontiokari T, Uhari M. Lasten virtsatieinfektioiden hoitokäytäntöjen muuttuminen. Suom Lääkäril 2001;56:3441 4. Kass EH. Bacteruria and the diagnosis of infections of the urinary tract. Arch Intern Med 1957;100:709 14. Kemper KJ, Avner ED. The case against screening urinalyses for asymptomatic bacteriuria in children. Am J Dis Child 1992;146:343 6. Kouri T, Anttinen J, Icén A, ym. toim. Suositus virtsan perustutkimuksia ja bakteeriviljelyä varten. Moodi, 1999: erillisjulkaisu 7. Liaw LCT, Nayar DM, Pedler SJ, Coulthard MG. Home collection of urine for culture from infants by three methods: survey of parents preferences and bacterial contamination rates. BMJ 2000;320:1312 3. Macfarlane PI, Ellis R, Hughes C, Houghton C, Lord R. Urine collection pads: are samples reliable for urine biochemistry and microscopy? Pediatr Nephrol 2005;20:170 9. Neumann PZ, dedomenico IJ, Nogrady MB. Constipation and urinary tract infection. Pediatrics 1973;52:241 5. Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria. When to screen and when to treat. Infect Dis Clin North Am 2003;17:367 94. Nuutinen M, Uhari M. Recurrence and follow-up after urinary tract infection under the age of 1 year. Pediatr Nephrol 2001;16:69 72. Rao S, Bhatt J, Houghton C, Macfarlane P. An improved urine collec- Tyynyllä tarkkuutta lapsen virtsatieinfektion diagnostiikkaan 583

tion pad method: a randomised clinical trial. Arch Dis Child 2004; 89:773 5. Siegel SR, Siegel B, Sokoloff BZ, Kanter MH. Urinary infection in infants and preschool children. Am J Dis Child 1980;134:369 72. Struthers S, Scanlon J, Parker K, Goddard J, Hallett R. Parental reporting of smelly urine and urinary tract infection. Arch Dis Child 2003;88:250 2. Uhari M, Vierimaa E, Siivola J, Tarkka M, Ervasti J, Heinonen M. Näytteenottotekniikan merkitys erityisesti yleislääkärin virtsatieinfektiodiagnostiikassa. Duodecim 1976;92:484 9. Uhari M, von Wendt L. Lasten virtsatieinfektioiden diagnostiikka ja hoito terveyskeskuksissa. Suom Lääkäril 1978;33:2066 8. Uhari M, Nuutinen M. Lasten oireisen virtsatieinfektion hoitokäytäntö ja sen muuttuminen. Suom Lääkäril 1989;27:2669 72. Wettergren B, Hellström M, Stokland E, Jodal U. Six year follow up of infants with bacteriuria on screening. BMJ 1990;301:845 8. Matti Uhari, professori matti.uhari@oulu.fi OYS:n lastentautien klinikka PL 5000, 90014 Oulun yliopisto Harri Saxén, dosentti, erikoislääkäri HUS, Lasten ja nuorten sairaala PL 281, 00029 HUS Jussi Mertsola, LKT, professori TYKS:n lastenklinikka PL 52, 20520 Turku 584