TBE ja muut (kuin LB) Jarmo Oksi prof, Head of ID department, Turku University Hospital
Turku University Hospital Jarmo Oksi Disclosure of conflicts of interest Lectures, congress travel, consultations: Abbott/AbbVie, Astellas, Baxter, Bristol-Myers Squibb, Gilead Sciences Finland, GlaxoSmithKline, MSD Finland, Pfizer, Ratiopharm, Tibotec/Janssen
TBE:n keskimääräinen vuotuinen ilmaantuvuus per 100 000 as EU/EFTA maissa. (ECDC:n tekninen raportti, 2012)
TBE in Finland TBE vaccination campaign from 2006-2007 in Åland 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1995 2000 2005 2010 sep2015 All Åland All others than Åland
TBE-virus on flavivirus Puutiaisten infektoituminen vaatii punkkien samanaikaisen ruokailun
TBE in Åland Vaccination coverage 70%? Unvaccinated population 7500 Average /year infected in recent years (after mass vaccination) 7 persons 1:1000 (100 : 100 000) incidence /y = 6 times higher than the highest in other parts of Finland (Pargas 17 / 100 000 /y)
TBE-infektio eli puutiaisaivokuume Puutiaisaivokuume (tick borne encephalitis) on viruksen aiheuttama = Kumlingen tauti 1-2 viikon inkubaatioajan jälkeen (puutiaisen pistosta vain puolella tieto ei tarvita kuin hetkellinen kiinnittyminen) usein kaksivaiheinen tauti Taudin voi sairastaa myös hyvin vähäoireisena tietämättään (>70% tapauksista) -> elinikäinen immuniteetti pastöroimaton maito myös mahdollinen tartuntalähde (epidemia vuohenmaidosta Virossa 2005: 37 TBE tapausta)
TBE - useimmiten kaksivaiheinen tauti Alkuvaihe 1-2 viikkoa puremasta: - kuume 2-7 vrk (37.5 38 oc) - yleinen huonovointisuus - säryt Oireeton vaihe I ja II vaiheen välissä: - 2-10 (-20) vrk Toinen vaihe: - kehittyy ~30% :lle infektion saaneista - alkuvaihetta korkeampi kuume, 4-10 (-30) vrk - päänsärky, oksentelu, huimaus, silmien valonarkuus, niskajäykkyys - meningiitti (aivokalvontulehdus) n. 50%:lla - kasvohermohalvaus mahdollinen - meningoenkefaliitti (aivokudoksen tulehdus: uneliaisuus, tajunnanhäiriöt, halvauksia) n. 40%:lla - myeloradikuliitti (selkäytimen ja hermojuurten tulehdus) n. 10 %:lla
TBE:n taudinkuva ja diagnostiikka Slide: Anu Jääskeläinen tyypillisesti kaksivaiheinen viremia IgM + IgG + Diagnostiikka: seerumin IgM-vasta-aineet (EIA) seerumin kokonaisvastaaineet (HI) 1 2 3 viikkoja infektio I vaiheen tauti: lievä, flunssankaltainen oireeton välivaihe II vaiheen tauti: neurologisia oireita, korkea kuume (päänsärky enkefaliitti, meningiitti halvauksia)
TBE: the severity of disease Western subtype infection - weaker or subclinical in children than in adults - age > 40 y -> more difficult disease - age > 60 y -> risk of very severe disease - mortality 0.5 2 % Siberian (or Far-Eastern) subtype infection - more severe than western type - mortality 2 5 (20-40) %
Kuvantamis- ja neurofysiologiset tutkimukset TBE:ssa EEG: voidaan havaita enkefaliittilöydökset, jnkv myös prognostista arvoa TT (tietokonetomografia): aina normaali (käytetään muiden syiden poissulkuun) MRI aluksi epäspesifinen; 2 viikkoa myöhemmin patologisia löydöksiä >10%:lla: signaalivoimistumaa T2- painotteisissa leikkeissä thalamuksen ja basaaliganglioiden alueella ja aivorungossa MRI-löydöksillä ei selvää prognostista arvoa
TBE:n jälkioireisto - 2-10 %:lle kliinisen taudin sairastaneista jää pysyvä halvausoireisto - 40%:lle jää keskushermosto-oireita puoleksi vuodeksi -päänsärky -vähentynyt stressinsieto -keskittymiskyvyn ja muistin vaikeudet -tasapainovaikeudet, vapina ja koordinaatiohäiriöt -krooninen väsymys -mielialamuutokset -lapset: psykomotorinen jälkeenjääneisyys, oppimisvaikeudet - ei tiedetä tarkkaan kuinka suurelle osalle jää pysyviä oireita
Mistä voi erottaa Lymen borrelioosin (LB) ja puutiaisaivokuumeen (TBE) toisistaan? TBE:n kaksivaiheisuus - ei aina helppo tunnistaa tai havaita Molempiin voi liittyä meningiitti tai esim kasvohermohalvaus Molempiin voi liittyä pitkittynyttä jälkioireistoa TBE-infektioon ei liity niveltulehduksia Molemmatkin taudit voivat olla yhtaikaisesti verestä vastaainetutkimukset (TBE-virusva, Borr-va) selkäydinnesteestä vastaainetutkimukset
TBE:n ja Lymen borrelioosin hoidon ja ehkäisyn erot käytännössä TBE-virusinfektio -tehokas rokote -ei spesifistä hoitoa Borreliabakteeriinfektio - ei rokotetta markkinoilla - tehokas antibioottihoito
TBE Suomessa 2008-2012 Ahvenanmaa 29 /100 000 as/vuosi Parainen 17 Simo 17 TBE-rokotuskattavuus 2012 -Ahvenanmaa 71% (1-3 annosta) -Mantereella esim. rannikkoalueilla 2-30% (arvaus) THL:n asettama työryhmä suositteli 2013 - yhteiskunnan kustantamana rokotukset kun insidenssi 10 /100 000 as /v -rokoteväli 4. annoksen jälk: 10v alle 50-vuotiailla ja 5 v yli 50-vuotiailla
WHO:n mukainen korkean riskin alue kun insidenssi alueella on >5 /100 000 as /v Rokotusta kuitenkin suositellaan riskiryhmille jo kun alueen TBE-ilmaantuvuus on >1 / 100 000 as /v
90-luvun alussa rekisteröidyt endeemiset alueet Euroopassa ja Satelliittimallituksen ennustama TBE:n esiintymisalue Randolph SE (2000), Advances in Parasitology 47, 217-243
TBE in Finland 2010-2012 (Julia Metsi, Marjo Vuorela, Anu Kantele, Markku Kuusi, Jarmo Oksi) Length of hospitalization: mean 10 d N=95 (information available 7% needed care at ICU from 95 of 120 serologically 10% needed special care confirmed cases) 6% needed ventilator assistance Mean age 49 years 57% recognized tick bite within 1 month before illness (april november) 63% previously healthy 4% fully vaccinated 4% got only first shot of vaccination 84% needed hospitalization 32% presented with 2-phase illness (only!) 11% had epileptic seizures 6% had status epilepticus In all: 33% had a serious disease of these more than a third needed ventilator assistance (one persistently) OR long-term facility care instead of home (age: 34-82 y, mean 66 y) 1 patient died (85 yo)
Finland 2010-2012 TBE cases (n=95) Symptoms in 1st phase (anamn) % -fever 77 -Gi-symptoms 23 -headache 23 - flu or ILI 17 -fatigue 13 -nausea 10 Symptoms in 2nd phase % -fever 85 -Gi-symptoms 34 -headache 65 -confusion 15 -tremor 12 -diplopia 11 -loss of power 6 -dysphasia 5 -sensory loss 4 -fatigue 21 -pains 18 neck 5 back 6 -neck stiffness 5 Status at presentation % -normal 28 -difficulty in balance 16 -neck stiffness 13 -dysphasia 11 -confusion 11 -abnormal tendon refl 9 -dysmetry 9 -ataxia 6 -paresis (extremity) 5
Finland 2010-2012, TBE cases (n=95) Brain MRI -27 / 54 norm - 9 /54 (17%) changes compatible with encephalitis EEG - 17/40 (43%) changes compatible with encephalitis - 2/40 st.epilepticus CSF abnormal - in 75% of those with clinically weak illness - in 95/100 % of those with moderate or serious illness - mean leukocyte count 96 -leuk count 11-1031 in the most serious cases Impossible to differentiate serious cases with the leukocyte count!
I.ricinus and I.persulcatus? Jääskeläinen, 2011
Milloin ja kenen pitäisi ottaa puutiaisaivokuumetta (TBE) vastaan rokotus? Kyllä - Ahvenanmaalla ja ulkosaaristossa asuvat - Ulkosaaristossa runsaasti veneilevät / luonnossa liikkuvat - Kesänviettopaikassa yleensä saanut joka kesä useita punkinpuremia - Asuu ja liikkuu luonnossa alueella, jossa useita tiedettyjä TBE-tapauksia Ei - Kesänviettotavat ennallaan. Koskaan ei punkinpuremaa. - Yksittäinen veneretki Ehkä - Parin viikon leirille Ahvenanmaalle (riski ehkä n. 1: 5000) - Perheessä yleensä useampi punkinpurema / kesä - Veneilijä - Oleskelee runsaasti punkkialueella ja itselläkin punkkeja ollut
Ilmastonmuutoksen vaikutus TBE-rokotustarpeeseen? Vaikea ennustaa tarkemmin, mutta epäilemättä jollain aikavälillä tulee Suomessa näkymään Ahvenanmaalla korkea insidenssi! - Lisääntyvät tapaukset (ilmastonmuutos?) johtivat joukkorokotustarpeeseen Virossa korkea insidenssi! Esim. 1 asteen nousu keskilämpötiloissa voi muuttaa endeemisten ja hyperendeemisten alueiden kartan periaatteessa radikaalisti esim. saaristoalueella ja Etelä- Suomessa Myös punkkien määrä voi lisääntyä merkittävästi leutojen talvien ansiosta
Rokotussuosituksia 4. annos 3 v kuluttua, 5. annos 5 v kuluttua, paitsi Jos ikä >60 v: -booster 3 v välein -aloitus: 1.annos hyvissä ajoin ennen punkkikautta, 2. annos 1 kk kuluttua, 3. annos 2 kk ed jälk, 4.annos jo 12 kk kul, sitten 3 v välein Vasta-ainetasojen todettu putoavan nopeammin (3 vuodessa) jo >50-v Lapset ja nuoret: booster 10v välein?? Rokotusta ei suositella rutiinisti n. 2-3 kk:een punkinpureman jälkeen! 2. annoksen jälkeen 97%:lla hyvä responssi (mutta ilman 3:tta annosta nopeasti laskeva suoja)
Bacterial findings in Austrian ticks >500 ticks collected in Austria Another Austrian study: B. miyamotoi in about 1% of ticks
Muut (kuin LB tai TBE) puutiaispiston välityksellä leviävät infektiot Suomessa todettu toistaiseksi erittäin harvoin, mutta Anaplasma (ent. Ehrlichia) - kannat aiheuttanevat oireettomia tai vähäoireisia infektioita Babesioosi: 1 kpl todettu Euroopassa puutiaisista on löydetty melko laajalti Rickettsia helveticaa -> epäspesifinen kuumetauti Ruotsissa on kuvattu löytyneen kuumeilevasta potilaasta uusi ehrlichialaji ( Candidatus Neoehrlichia mikurensis ), joka voi aiheuttaa myös tromboembolisia komplikaatioita. lienevät alidiagnosoituja Amerikassa: tularemia eli jänisrutto, mutta Euroopassa puutiaisten ei tiedetä sitä levittävän Amerikassa vuosia sitten joistakin potilaista puutiaispiston välityksellä tullutta mykoplasmaa (Mycoplasma fermentans), mutta uusia julkaisuja aiheesta ei PubMed-haulla löydy Pohjois-Saksassa puutiaisista löydetty bartonellaa n. 5%:sta
Muut punkki-välitteiset infektiot :Vain borrelioosi hoitamattomana on taudinkulultaan krooninen Olennaista kaikkien muiden puutiaispatogeenien kuin B.burgdorferin aiheuttamalle taudinkuvalle on akuutti taudinkulku korkeine kuumeineen eikä kroonisia tautimuotoja tiedetä esiintyvän hoidottakaan.