Keuhkoahtaumataudin seulonta ja tupakasta vieroitus oireettomilla tupakanpolttajilla

Tuula Toljamo, Marjo Kaukonen, Pentti Nieminen ja Vuokko Kinnula ALKUPERÄISTUTKIMUS Keuhkoahtaumataudin seulonta ja tupakasta vieroitus oireettomilla tupakanpolttajilla Tausta: Keuhkoahtaumatauti on tavallisimpia kansantautejamme, ja se on alidiagnosoitu. Mielipiteet seulonnan merkityksestä tässä taudissa ovat ristiriitaisia. Aineisto ja menetelmät: Tutkimme tämän taudin esiintyvyyttä ja tupakoinnin lopetuksen onnistumista vähintään 20 askivuotta tupakoineiden, itsensä terveeksi tuntevien vapaaehtoisten aineistossa. Tutkimukseen osallistui 148 naista ja 222 miestä. Kaikille tehtiin standardoitu oirekysely ja Fagerströmin nikotiiniriippuvuustesti. Tutkittavat saivat yksilöllisen puolen tunnin ohjauksen vieroitushoitajalta. Kahden vuoden kuluttua seurantakäynnillä tutkimuksia täydennettiin spirometriamittauksilla. Tulokset: Keuhkoahtaumataudin kansainvälisten GOLD -kriteereiden mukaan tutkituista 11 %:lla todettiin keuhkoahtaumatauti. Uloshengityksen sekuntikapasiteetin (FEV 1 ) suomalaisten viitearvojen mukaan keuhkoahtaumatautia sairasti 16 %. Pienten ilmateiden ahtaumaa kuvaava uloshengityksen puolivälin virtausnopeus (MEF 50 ) oli pienentynyt 19 %:lla tutkituista. Seurannan aikana 15 % naisista ja 19 % miehistä lopetti tupakoinnin. Päätelmät: Pitkään tupakoineilla esiintyy oireetonta keuhkoahtaumatautia huomattavan paljon. Yksikin hoitajan antama ohjauskerta saattaa myötävaikuttaa lopettamispäätöksen syntymiseen. Keuhkoahtaumatauti (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) on tärkein tupakointiin liittyvä sairaus. Maailmanlaajuisesti tupakointi ei ole vähentymässä, päinvastoin (World Health Organization 2008). Keuhkoahtaumatauti kehittyy pitkällä viiveellä 20 35 %:lle tupakoijista, juuri nyt pääosin 1970- ja 1980-luvuilla tupakoineista, joista suuri osa on naisia. Päinvastoin kuin monissa muissa maissa nuorten tupakointi on Suomessa vähentynyt usean vuoden ajan (Rimpelä ym. 2005 ). Viime vuosina suomalaisten naisten tupakointi on vähentynyt samoin kuin jo aiemmin miesten tupakointi (Helakorpi ym. 2008), mutta sama kehitys ei ole koskenut pohjoissuomalaisten nuorten eikä työikäisten tupakointia (Karvonen ym. 2002, Laatikainen ym. 2003). FINRISKI 2002 -tutkimuksen mukaan tupakoivia miehiä (37 %) ja naisia (29 %) on eniten Lapin läänissä ja Uudellamaalla. Noin 25 %:lla tupakoivista esiintyy limaneritystä, joka sopii sekä krooniseen keuhkoputkitulehdukseen että keuhkoahtaumatautiin (Lindström ym. 2001). Keuhkoahtaumatauti todettiin Kotaniemen ym. (2005) aineistossa 28 %:lla limaneritystä ja yskää potevista tupakoivista miehistä ja 9 %:lla naisista. Kyseisessä aineistossa keuhkoahtaumatautia sairastavista kaksi kolmasosaa oli oireettomia. Keuhkoahtaumataudin on ennustettu lisääntyvän edelleen; vuonna 2030 se saattaa olla neljänneksi yleisin kuolinsyy maailmassa (Mathers ja Loncar 2006). Suomessa on esitetty olevan jopa 400 000 tätä tautia sairastavaa (Laitinen ja Koskela 1999). 1737 Duodecim 2008;124:1737 43

ALKUPERÄISTUTKIMUS 1738 Taudin ennuste ei parane lääkehoidoilla, vaikka lääkeyhdistelmillä saadaankin tautiin liittyvät pahentumisvaiheiden sairaalajaksot vähentymään (Rabe ym. 2007). Keuhkoahtaumataudin hoidosta yhteiskunnalle aiheutuvat kustannukset ovat kasvamassa. Tämä liittyy väestön ikääntymiseen ja aiempiin tupakointitapoihin sekä osin taudin aiempaa parempaan diagnostiikkaan ja hoitomahdollisuuksiin. Kustannukset ovat astman aiheuttamiin kustannuksiin verrattuna kolminkertaiset. Ulkomaisten tutkimusten mukaan tupakanpolttajiin suunnattu seulonta löytää diagnosoimattomia keuhkoahtaumatautitapauksia 23 24 %:lla yli kymmenen vuotta tupakoineiden joukosta (Zielinski ja Bednarek 2001, Zielinski ym. 2006). Pitkään tupakoineet oireettomat henkilöt eivät yleensä hakeudu tutkimuksiin, eikä merkittäväänkään keuhkoahtaumatautiin aina edes liity oireita (Rabe ym. 2007). On arvioitu, että ikääntyminen, vähäisempi tupakointi ja keuhkojen heikentynyt toiminta ennustaisivat onnistunutta tupakoinnin lopettamista. On myös esitetty, että tupakoinnista luopuminen onnistuisi paremmin nimenomaan niillä, joilla on jo selkeä keuhkoahtaumatauti (Gorecka ym. 2003, Bednarek ym. 2006, Stratelis ym. 2006). Toisaalta on viitteitä siitä, että lievää keuhkoahtaumatautia sairastavilla tupakasta vieroitus onnistuu huonosti (Bednarek ym. 2006). Keuhkoahtaumataudin seulonta on kyseenalaistettu nimenomaan siksi, että se ei välttämättä johda tupakoinnin lopetukseen mutta voi lisätä kustannuksia (White 2005, Enright 2006, Mannino 2006b, USPSTF 2008). Toisaalta pääosin lievien tautimuotojen löytyessä vaikean keuhkoahtaumataudin esiintyvyys saattaisi pienentyä, jos potilaat lopettaisivat tupakoinnin. Tähän tutkimukseen etsittiin oireettomia tupakanpolttajia sanomalehti-ilmoituksella. Kaikki aineistoon otetut saivat koulutetun sairaanhoitajan antaman vieroitusohjauksen. Heidät pyydettiin seurantakäynnille kahden vuoden kuluttua, ja siinä yhteydessä tehtiin keuhkojen toimintatutkimukset (spirometria). Tämä varmisti samanlaisen tupakasta vieroituksen kaikille koehenkilöille, sillä aloitusvaiheessa tutkijakaan ei tiennyt, ketkä tutkittavista sairastavat keuhkoahtaumatautia. Tupakoinnin lopettamisen osalta kyseessä on seurantatutkimus, mutta spirometrian osalta poikkileikkaustutkimus, sillä spirometria tehtiin vain seurantakäynnillä. Tutkimuksessa etsittiin vastauksia seuraaviin kysymyksiin: 1) Kuinka suuri on keuhkoahtaumataudin esiintyvyys oireettomilla tupakoitsijoilla? 2) Kuinka vahvasti oireet (yskä ja limaneritys) ovat yhteydessä keuhkoahtaumataudin esiintymiseen? 3) Kuinka moni tupakoitsija onnistuu lopettamaan tupakoinnin seurantaaikana? 4) Mitkä tekijät ovat yhteydessä tupakoinnin onnistuneeseen lopettamiseen? Aineisto ja menetelmät Yhteensä 374 Lapin Kansan lehden yli 20 askivuotta tupakoinutta, itsensä terveeksi tuntenutta lukijaa ilmoittautui kaksivuotiseen seurantatutkimukseen. Neljä tutkittavaa ei suoriutunut puhalluskokeesta, joten osallistujia oli 370. Tutkittavilla ei ollut tiedossaan mitään keuhkosairautta eikä muuta yleissairautta, eivätkä he käyttäneet säännöllisiä lääkityksiä. Ensimmäisen käynnin yhteydessä heiltä selvitettiin terveystiedot, tupakointitavat sekä suoritettiin oirekysely ja Fagerströmin kahden kysymyksen nikotiiniriippuvuustesti (Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot: Käypä hoito suositus 2006). Lehti-ilmoituksessa ei mainittu tupakasta vieroituksesta. Koulutettu sairaanhoitaja (MK) haastatteli henkilökohtaisesti jokaisen tutkittavan ja käytti keskimäärin 30 minuuttia tupakoinnista vieroituksen ohjaukseen. Tässä yhteydessä kaikille tarjottiin nikotiinikorvaus- tai bubropionihoitoa tai molempia. Tutkittavat kutsuttiin seurantakäynnille kahden vuoden kuluttua. Yksikään osallistujista ei keskeyttänyt tutkimusta. Seurannassa käytiin läpi samat kysymykset. Niiden lisäksi tehtiin keuhkojen toiminnan koetutkimus, joka käsitti virtaustilavuusspirometrian ja bronkodilataatiokokeen (Sovijärvi ym. 2006) koulutetun hoitajan tekemänä ja keuhkolääkärin (TT) arvioimana. Sama sairaanhoitaja haastatteli tutkittavat myös toisen käynnin yhteydessä. Tällöin myös tupakasta vieroitusta tehostettiin ja lääkityksiin lisättiin tarvittaessa varenikliini. Keuhkoahtaumataudin luokittelussa käytettiin sekä GOLD-viitearvoja (World Health Organisation: Initiative for Global Obstructive Lung Disease) että suomalaisia viitearvoja (Viljanen ym. 1982, Sovijärvi ym. 2006). Keuhkoahtaumataudin GOLD-viitearvot ja korjaantumattoman tai enintään osittain korjaantuvan obstruktion (alle 12 %:n muutos bronkodilaatiokokeessa) suomalaisten viitearvojen kriteerit on esitetty taulukossa 1. Keskeisin ero näiden T. Toljamo ym.

Taulukko 1. Aikuisten keuhkoahtaumataudin vaikeusasteen luokittelu spirometrialöydösten perusteella kriteereinä GOLD:n (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, World Health Organization 2007) FEV 1 / FVC (= FEV %) ja FEV 1 sekä Suomessa käytetyt FEV 1 ja MEF 50 (Viljanen ym. 1982, Sovijärvi ym. 1994). Taulukon luvut ovat prosentteja viitearvosta. Kriteerit GOLD keuhkoahtaumataudin vaikeusaste lievä keskivaikea Vaikea erittäin vaikea FEV 1 / FVC < 70 ja FEV 1 / FVC < 70 FEV 1 / FVC < 70 FEV 1 / FVC < 70 FEV 1 < 30 tai FEV 1 80 50 FEV 1 < 80 30 FEV 1 < 50 FEV 1 < 30 ja krooninen hengitysvaje FEV 1 65 FEV 1 79 45 FEV 1 64 25 FEV 1 44 FEV 1 24 MEF 50 35 MEF 50 61 MEF 50 34 kahden luokittelun välillä on GOLD-kriteerinä olevan kiinteän, viitearvoista ja tutkittavan iästä riippumattoman sekuntikapasiteetin ja nopean vitaalikapasiteetin (FEV 1 /FVC) käyttö. GOLD-kriteereissä bronkodilataatiokokeen jälkeistä FEV 1 /FVC-suhteen arvoa alle 70 % pidetään keuhkoahtaumataudin raja-arvona. Suomalaisessa luokittelussa käytetään obstruktion rajana alle 80 %:a FEV 1 -viitearvosta, joka on tutkittavan iästä riippuvainen suure. Keuhkoahtaumataudin esiintyvyys on ilmoitettu prosenttijakaumina. Tupakointiryhmien välisten keskiarvojen erojen merkitsevyyden arviointiin käytettiin yksisuuntaista varianssianalyysiä. Vertasimme tupakoinnin lopettamista myös sukupuolen, koulutuksen ja keuhkoahtaumataudin mukaan. Merkitsevyyden testinä käytettiin tällöin χ 2 -testiä. Tupakointiryhmien välistä nikotiiniriippuvuuden eroa arvioitiin t-testillä. Yskän ja limanerityksen yhteyttä keuhkoahtaumatautiin analysoitiin ristiintaulukoinnilla ja χ 2 -testillä. Tulokset Kahden vuoden seurannassa todettiin GOLDluokittelun mukainen lievä (asteen I) keuhkoahtaumatauti 3,6 %:lla, keskivaikea (asteen II) 6,0 %:lla ja vaikea (asteen III) tauti 1,2 %:lla tutkittavista, yhteensä noin 11 %:lla. Suomalaisten viitearvojen mukainen lievä korjaantumaton obstruktio oli 11,1 %:lla, keskivaikea 4,3 %:lla ja vaikea 0,5 %:lla, yhteensä noin 16 %:lla. Kaikkiaan 19 tupakoijalla todettiin yli 12 %:n tai vähintään 200 ml:n vaste bronkodilataatiokokeessa. Heistä 12:lla sairauden luonne oli kliinisesti keuhkoahtaumatauti, ja neljä muuta tupakoijaa tunsi itsensä täysin terveeksi, eikä heistä kenelläkään todettu astmaan sopivia löydöksiä uloshengityksen huippuvirtauksen (PEF) seurannoissa. Keskisuurten ja pienten hengitysteiden pienentynyttä virtausta, alle 61 %:a MEF 50 :n viitearvosta suomalaisessa aineistossa, on pidetty herkempänä kuin FEV 1 :tä tai FEV 1 /FVC:n poikkeavuutta varhaisen keuhkoahtaumataudin löytämisessä. Tämän vuoksi tässä tutkimuksessa analysoitiin myös MEF 50. Se oli merkitsevästi pienentynyt 19,3 %:lla. Millä tahansa kolmella luokittelulla arvioituna poikkeava spirometrialöydös todettiin 24,1 %:lla. Oirekysely ja sen liittyminen keuhkoahtaumatautiin. Vaikka kaikki koehenkilöt pitivät itseään alun perin oireettomina, niin ensimmäisessä tarkennetussa kyselyssä paljastui, että 59 % tupakointiaan edelleen jatkavista oli kokenut limaneritystä ja 44 % pitkittynyttä yskää. Samanaikaisesti molempia oireita koki 36 % tupakoijista (taulukko 2). Keuhkoahtaumatautiin sairastuneilla ei esiintynyt yskää (44 % vs 43 %) eikä limaisuutta (58 % vs 57 %) sen enempää kuin niillä, joilla tautia ei todettu. Tupakoinnin lopettaminen ja siinä onnistuminen. Kaikista tupakanpolttajista 17,6 % lopetti tupakoinnin seuranta-aikana (22 naista ja 43 miestä). Useimmat heistä (71 %) onnistuivat siinä yhdellä kerralla ja ensimmäisen seurantavuoden aikana. Tupakointinsa lopettaneista 41 (63 %) käytti korvaushoitoja. Lopettaneista 80 %lla korvaushoitoina olivat nikotiinivalmisteet ja 20 %lla bupropionihoito. Varenikliini tuli markkinoille tutkimuksen aikana. Fagerströmin testin perusteella tupakointiaan jatkaneilla ei tutkimukseen tullessaan ollut nikotiiniriippuvuudessa eroa niihin, jotka onnistuivat lopettamaan (2,9 vs 2,8). Keuhkoahtaumatautiin 1739 Keuhkoahtaumataudin seulonta ja tupakasta vieroitus oireettomilla tupakanpolttajilla

ALKUPERÄISTUTKIMUS Taulukko 2. Tupakoinnin lopettamista selittävät muuttujat 370 tutkittavan aineistossa kahden vuoden seurantaaikana. Muuttuja Tupakointi Lopettanut Lopettanut tutki- Kaikki P-arvo jatkuu seuranta-aikana mukseen tullessa Sukupuoli n % n % n % n % Mies 160 72,1 43 19,4 19 8,6 222 100 0,028 1 Nainen 122 82,4 22 14,9 4 2,7 148 100 ka kh ka kh ka kh ka kh Ikä 52,4 8,7 54,2 8,3 62,9 9,1 53,4 9,0 < 0,001 2 Painoindeksi (kg/m 2 ) 26,7 3,8 28,2 3,7 30,0 4,5 27,2 3,9 < 0,001 2 Tupakoinnin aloitusikä 17,0 3,8 17,2 3,3 16,4 2,5 17,0 3,7 0,722 2 Askivuodet 30,4 14,4 30,5 13,7 36,2 7,7 30,6 14,1 0,378 2 Fagerströmin testin tulos 4 2,9 1,3 2,8 1,1 2,9 1,3 0,872 3 Koulutus n % n % n % n % Ei ammatillista koulutusta 72 79,1 13 14,3 6 6,6 91 100 0,975 1 Yrittäjä 32 76,2 7 16,7 3 7,1 42 100 Muu ammatillinen tutkinto 143 74,9 37 19,4 11 5,8 191 100 Korkeakoulututkinto tai vaativa ammattikoulutus 35 76,1 8 17,4 3 6,5 46 100 Yskää Kyllä 123 76,9 31 19,4 6 3,8 160 100 0,190 1 Ei 157 75,5 34 16,3 17 8,2 208 100 Limaneritystä Kyllä 165 78,6 36 17,1 9 4,3 210 100 0,195 1 Ei 117 73,6 28 17,6 14 8,8 159 100 Yhteensä 282 76,2 65 17,6 23 6,2 370 100 1 χ 2 -testi 2 Varianssianalyysi 3 t-testi 4 Tutkittuja 313, joista 259 tupakointiaan jatkavia ja 54 seuranta-ajalla tupakointinsa lopettaneita ka = keskiarvo, kh = keskihajonta 1740 sairastuneista tupakointinsa lopettaneilla oli ensihaastattelun mukaan esiintynyt pitkittynyttä yskää (55 %:lla) ja limaneritystä (72 %:lla ) useammin kuin tupakoivilla (43 % ja 57 %). Onnistuminen tupakoinnin lopettamisessa korreloi painoindeksiin ja ikään siten, että tupakointiaan jatkaneet olivat keskimäärin hoikempia ja nuorempia kuin tupakointinsa lopettaneet. Keuhkoahtaumatautia sairastavista (GOLDluokittelu) 25 % lopetti tupakointinsa. Niillä, joilla spirometrialöydös oli normaali, osuus oli 15,8 % (p = 0,162). Suomalaisen luokittelun perusteella keuhkoahtaumatautia poteneiden ryhmässä tupakoinnin lopettaneiden osuudet olivat 27,1 % ja 15,8 % (p = 0,035). Keuhkoahtaumatautiin sairastuneet lopettivat todennäköisemmin tupakointinsa kuin ne, joille ei tautia ollut kehittynyt. Kuitenkaan ryhmien välillä ei ollut merkitsevää eroa. Koulutus ei vaikuttanut tupakoinnin lopetuksen onnistumiseen. Pohdinta Tämän tutkimuksen tulos vahvistaa käsitystä siitä, että keuhkoahtaumatauti on alidiagnosoitu. Koska aineisto oli valikoitunut siten, että siihen kuului oireettomia ja motivoituneita koehenkilöitä, emme voi tehdä päätelmiä taudin yleisestä esiintyvyydestä tai alidiagnostiikan asteesta. Kuitenkin on todettavissa, että keuhkoahtaumatautia löytyy huomattavan paljon itseään terveenä ja oireettomana pitäviltä tupakanpolttajilta. Vähintään yhtä tärkeä kuin uusien tautitapausten löytyminen oli tutkittavien hyvä onnistuminen tupakasta vieroituksessa. Tulos oli T. Toljamo ym.

8 8 8 YDINASIAT Oireettomana itseään pitävistä pitkään tupakoineista henkilöistä joka neljännellä todetaan poikkeava spirometrialöydös. Krooniseen bronkiittiin viittaavat oireet (yskä, limaneritys) ovat erittäin yleisiä niilläkin tupakanpolttajilla, joilla on normaali spirometrialöydös. Yhdelläkin hoitajan ohjauskerralla saattaa olla vaikutusta lopettamispäätöksen syntymiseen. parempi kuin monissa ulkomaisissa tutkimuksissa. Aikaisemmissa tutkimuksissa on todettu, että parhaiten tupakoinnin lopettaminen onnistuu niillä, joilla on poikkeava spirometrialöydös (10 29 %:lla) (Anthonisen ym. 1994, Gorecka ym. 2003, Bednarek ym. 2006). Suurin osa näistä tutkimuksista on ollut lyhyitä, alle vuoden kestäneitä selvityksiä, joihin on yhdistetty intensiivinen vieroitusohjaus. Raportoitujen tutkimusten metodologisena ongelmana on ollut se, että tutkijat ovat olleet tietoisia koehenkilöiden keuhkojen toimintakokeiden tuloksista tutkimuksen alussa ja siten vieroitusohjaus on voinut olla erilaista kuin jos tietoa ei olisi ollut käytettävissä. Keuhkoahtaumatauti määritellään maailmanlaajuisesti GOLD-luokittelun kriteereiden mukaan, kun sen sijaan meillä obstruktion rajana käytetään suomalaisia viitearvoja (prosenttinen sekuntitilavuus eli FEV 1 alle 80 % viitearvosta). Keuhkoahtaumataudin määritelmä ei vaadi keuhkonlaajentuman (emfyseeman) osoittamista, vaikka käytännössä lähes kaikilla tautiin sairastuneilla on myös keuhkonlaajentumaa. Laajentuman aste taudin eri ilmiasuissa voi olla hyvinkin vaihteleva. Molempien määritelmien mukaan on kyse keuhkoahtaumataudista, kun spirometriassa todetaan pääosin korjaantumaton obstruktio, jolloin kriteerinä on alle 12 %:n palautuvuus FEV 1 :n arvoon bronkodilataatiokokeessa. Osa astmaatikoistakin tupakoi, ja siksi joskus keuhkoahtaumataudin ja astman erotusdiagnostiikka on vaikeaa (Keuhkoahtaumatauti: Käypä hoito -suositus 2004, Astma: Käypä hoito suositus 2006). Tämän tutkimuksen koehenkilöillä ei ollut astmaan viittaavia oireita, kliinisiä löydöksiä eikä yliherkkyyksiä. He pitivät itseään oireettomina, mutta tarkka oirekysely löysi heistä 60 %:lta keuhkoahtaumatautiin sopivia oireita. GOLD-luokittelun mukaan kyseessä on keuhkoahtaumatauti, jos bronkodilaatiokokeen jälkeen FEV 1 /FVC (= FEV%) on alle 70 %. Tämän luokittelun kriteereitä on arvosteltu, koska kiinteän FEV 1 /FVC-suhteen käyttö keuhkoahtaumataudin diagnostiikassa voi johtaa taudin alidiagnostiikkaan nuorilla ja keski-ikäisillä sekä ylidiagnostiikkaan iäkkäillä henkilöillä, vaikka he eivät tupakoisikaan (Rabe ym. 2007). Suomalaisessa tutkimuksessa, jossa käytettiin GOLD-luokittelua (Kotaniemi ym. 2005), keuhkoahtaumataudin esiintyvyydeksi Pohjois- Suomessa saatiin 9,4 % (tutkittavat olivat alle 69-vuotiaita). Terveys 2000 väestötutkimuksessa keuhkoputkien ahtaumaan viittaavana spirometriakriteerinä oli FEV%-arvo alle 70 %. Tällöin poikkeava löydös todettiin 11 %:lla miehistä ja 6 %:lla naisista. Poikkeavuus yleistyi iän myötä siten, että alle 44-vuotiaista 2 %:lla ja yli 75-vuotiaista neljänneksellä oli poikkeavan pieni FEV% (Aromaa ja Kaskinen 2002). Kun vertasimme taudin esiintyvyyttä kansainvälisen ja suomalaisen luokittelun pohjalta, kotimaisen luokittelun perusteella löytyi poikkeavia spirometrialöydöksiä selkeästi enemmän. Keuhkoahtaumataudin esiintyvyys riippuu siis käytetyistä kriteereistä. Spirometriassa pienten hengitysteiden kuvastajana pidetty MEF 50 on altis puhallustekniikan virheille. Jos tutkimus onnistuu teknisesti oikein, MEF 50 :n on arvioitu olevan hyvä mittari obstruktion varhaisessa osoittamisessa ja käyttökelpoinen väline astman ja keuhkoahtaumataudin erottamisessa (Goedhart ym. 2006). MEF 50 :stä on tehty vain vähän kansainvälisiä tutkimuksia siihen liittyvien virhemahdollisuuksien vuoksi. Tämän tutkimuksen aineistossa jopa 19 %:lla tupakoijista oli pienentynyt MEF 50 -löydös. Sen perusteella emme kuitenkaan voi päätellä pienentyneen arvon 1741 Keuhkoahtaumataudin seulonta ja tupakasta vieroitus oireettomilla tupakanpolttajilla

ALKUPERÄISTUTKIMUS sinänsä liittyvän yksittäisenä mittaustuloksena keuhkoahtaumataudin kehittymiseen. Aikaisemmassa GOLD-luokittelussa taudin lievimmäksi asteeksi 0 määritettiin tapaukset, joissa FEV 1 /FVC on normaali (yli 70 %), mutta potilaalla esiintyy pitkäaikaisia oireita (yskä, limaneritys tai hengenahdistus) (Pauwels ym. 2001). Sittemmin (vuonna 2003) asteen 0:n käytöstä on luovuttu, koska on ollut epävarmuutta siitä, liittyykö 0-vaiheeseen keuhkoahtaumataudin kehittymisen riskiä (Vestbo ja Lange 2002, Mannino 2006a). Tuoreiden tutkimusten mukaan henkilöillä, joiden FEV 1 / FVC on normaali mutta joilla esiintyy yskää ja limaneritystä, on kuitenkin merkittävästi lisääntynyt keuhkoahtaumataudin riski (de Marco ym. 2007) ja jopa kuolleisuus on suurentunut (Mannino 2006a). De Marcon ym. (2007) tutkimuksen mukaan hengenahdistus oireena liittyy muihin taustatekijöihin. Tarkennetun kyselyn mukaan merkittävällä osalla tutkittavistamme oli joko yskää tai limaneritystä tai molempia, ja osalla heistä todettiin keuhkoahtaumatauti. Toisaalta tämä tutkimus vahvisti aikaisempia käsityksiä siitä, että keuhkoahtaumatauti voi esiintyä oireettomillakin. Monissa Cochrane-katsauksissa (Lancaster ja Stead 2004 ja 2005) on todettu, että lääkärin kehotuksella lopettaa tupakointi tai vieroitushoitajan tai psykologin henkilökohtaisella neuvonnalla on merkitystä tupakasta vieroituksessa. Tässä tutkimuksessa kukin koehenkilö sai yhden henkilökohtaisen ohjauksen. Tutkimushoitajana toimi vieroituskurssin käynyt, motivoitunut sairaanhoitaja, joka seurantakäynnillä koki olevansa enemmänkin kuuntelija ja yritti saada potilaan miettimään tupakointiin liittyvää käyttäytymistään ja puhumaan siitä. Hoitajan mielestä spirometriatulos oli selkeästi motivaation herättäjänä niillä, joilla oli poikkeava löydös, ja myös niillä, joiden spirometriatulos oli (vielä) normaali. Jopa oireettomana itseään pitävillä tupakanpolttajilla esiintyy usein keuhkoahtaumatautia. Keuhkoahtaumataudin määritelmästä kiistellään, ja kriteerit vaikuttavat taudin esiintyvyyslukuihin. Tämä ei mielestämme saa vaikuttaa tupakasta vieroitukseen. Totesimme, että yhdelläkin hoitajan ohjauskerralla saattaa olla vaikutusta lopettamispäätöksen syntymiseen. * * * Kiitämme FM Hanna-Mari Takkista tilastotieteellisestä avusta ja sihteeri Maija-Liisa Tarkiaista avusta tiedonsiirrossa. Tätä tutkimusta ovat tukeneet sosiaali- ja terveysministeriön terveyden edistämisen määräraha vuosina 2005 7, Lapin sairaanhoitopiirin EVO-rahoitus, HUS:n sisätautiklinikan kilpailutettu EVO-rahoitus ja Suomen Tuberkuloosin Vastustamisyhdistyksen Säätiö. TUULA TOLJAMO, keuhkosairauksien ylilääkäri MARJO KAUKONEN, tutkimushoitaja Lapin keskussairaala, keuhkosairauksien klinikka PL 8041, 96101 Rovaniemi PENTTI NIEMINEN, dosentti Oulun yliopisto, lääketieteellinen tiedekunta, tietoteknologian ryhmä VUOKKO KINNULA, keuhkosairauksien professori HUS:n keuhkosairauksien klinikka ja Helsingin yliopisto 1742 Sidonnaisuudet: Tuula Toljamo: Toistuvia luentoja eri lääkealan yritysten koulutuksissa (AventisPharma, AstraZeneca, Boehringer-Pfizer, GlaxoSmithKline). Ulkomaan ERS -kongressimatka työnantajan edustajana lääkealan yrityksen kustantamana (AstraZeneca) Filha ry:n valtuuston varapuheenjohtaja. Marjo Kaukonen: Ei sidonnaisuuksia. Pentti Nieminen: Ei sidonnaisuuksia. Vuokko Kinnula: Seuraavien lääkealan yritysten kansallisen Advisory Boardin jäsen: Boehringer-Pfizer, MSD, Orion. Ohjelman laatijana ja puheenjohtajana useissa lääketeollisuuden kanssa yhteistyönä laadituissa koulutustilaisuuksissa, useita puheenjohtajuuksia Filha ry:n koulutustilaisuuksissa. T. Toljamo ym.

Kirjallisuutta Anthonisen NR, Connet JE, Kiley JP, ym. Effects of smoking Intervention ans use of an inhaled Anticholinergic Bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study. JAMA 1994;272:1497 505. Aromaa A, Koskinen S, toim. Terveys ja toimintakyky Suomessa. Terveys 2000 tutkimuksen perustulokset. Helsinki: Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B3/2002. Astma [verkkoversio]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen lääkäriseura Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n, Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n ja Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2006 [päivitetty 19.5.2006]. www.kaypahoito.fi Bednarek M, Gorecka D, Wielgomas J, ym. Smokers with airway obstruction are more likely to quit smoking. Thorax 2006;61:869 73. De Marco R, Accordini S, Cerveri I, ym. Incidence of chronic obstructive pulmonary disease in a cohort of young adults according to the presence of chronic cough and phlegm. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:32 9. Enright P. Does screening for COPD by primary care physicians have potential to cause more harm than good? Chest 2006;129:833 5. Goedhart DM, Zanen P, Lammers JW. Relevant and redundant lung function parameters in discriminating asthma from COPD. COPD 2006;3:33 9. Gorecka D, Bednarek M, Nowinski A, Puscinska E, Goljan-Geremek A, Zielinski J. Diagnosis of airflow limitation combined with smoking cessation advice increases stop-smoking rate. Chest 2003;123:1916 23. Helakorpi S, Prättälä R, Uutela A. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät 2007. Helsinki: Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B6/ 2008. www.ktl. fi/eteo/avtk Karvonen S, Rimpelä A, Helakorpi S, Rimpelä M. Nuorten tupakointia selittävät maakunnalliset tekijät. Suom Lääkäril 2002;57:911 6. Keuhkoahtaumatauti [verkkoversio]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecim ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2004 [päivitetty 1.2.2004]. www. kaypahoito.fi Kotaniemi JT, Sovijärvi A, Lundbäck B. Chronic obstructive pulmonary disease in Finland: prevalence and risk factors. COPD 2005;3:331 9. Laatikainen T, Tapanainen H, Alftan G, ym. Tutkimus kroonisten kansantautien riskitekijöistä, niihin liittyvistä elintavoista, oireista, psykososiaalisista tekijöistä ja terveyspalvelujen käytöstä. Helsinki: Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B7/ 2003. www. ktl.fi/julkaisut Laitinen LA, Koskela K. Chronic bronchitis and chronic obstructive pulmonary disease: Finnish National Guidelines for Prevention and Treatment 1998 2007. Respir Med 1999;93:297 332. Lancaster T, Stead LF. Individual behavioural counselling for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 2. Art. No.: CD001292. DOI: 10.1002/14651858.CD001292.pub2 Lindström M, Kotaniemi J, Jönsson E, Lundbäck B. Smoking, respiratory symptoms, and diseases. A comparative study between northern Sweden and northern Finland: report from the FinEsS Study. Chest 2001;119: 852 61. Mannino DM. GOLD Stage 0 COPD: is it real? Does it matter? Chest 2006(a);130: 309 10. Mannino DM. Spirometric screening: Does it work? Thorax 2006(b);61:834 5. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PloS Med 2006;3:2011 30. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1256 76. Rabe KF, Beghe B, Luppi F, Fabbri LM. Update in chronic obstructive pulmonary disease 2006. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:1222 32. Rimpelä A, Rainio S, Pere L, Lintonen T, Rimpelä M. Tupakkatuotteiden ja päihteiden käyttö 1977 2005. Nuorten terveystapatutkimus 2005. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2005:23. Sovijärvi AR, Kainu A, Malmberg P, Pekkanen L, Piirilä P. Spirometrian ja PEFmittauksen suoritus ja arviointi. Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistys ry:n ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n suositus. MOODI 2006. Stratelis G, Molstad S, Jakobsson P, Zetterstrom O. The impact of repeated spirometry and smoking cessation advice on smokers with mild COPD. Scand J Prim Health Care 2006;24:133 9. Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2006 [päivitetty 1.12.2006]. www.kaypahoito.fi USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement). Screening for chronic obstructive pulmonary disease using spirometry: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Clinical Guidelines. Ann Int Med 2008;148:529 35. Vestbo J, Lange P. Can GOLD Stage 0 provide information of prognostic value in chronic obstructive pulmonary disease? Am J Respir Crit Care Med 2002;166:329 32. Viljanen AA, Halttunen PK, Kreus KE, Viljanen BC. Spirometric studies in nonsmoking, healthy adults. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1982;159:1 50. White P. Should we use spirometry in the early detection of COPD? Eur Respir J 2005;26:558 9. World Health Organization. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Guidelines: workshop report; Global strategy for diagnosis, management and prevention of COPD, päivitetty Genevessä syyskuussa 2007. www.goldcopd.com World Health Organization. World health report on the global tobacco epidemic 2008 the MPOWER package. Geneve 2008. www.who.int/tobacco/mpower_ report_full_2008.pdf [luettu 16.2.2008] Zielinski J, Bednarek M. Early detection of COPD in a high-risk population using spirometric screening. Chest 2001;119:731 6. Zielinski J, Bednarek M, Gorecka D, ym. Increasing COPD awareness. Eur Respir J 2006;27:833 52. 1743 Keuhkoahtaumataudin seulonta ja tupakasta vieroitus oireettomilla tupakanpolttajilla