Vetovoimainen ja terveyttä edistävä terveydenhuolto Näyttöön perustuvan potilasohjauksen vahvistaminen -osahanke (VeTePO)

Vetovoimainen ja terveyttä edistävä terveydenhuolto Näyttöön perustuvan potilasohjauksen vahvistaminen -osahanke (VeTePO) Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin loppuraportti (Raportti_R1) Johanna Alaloukusa-Lahtinen Kaija Lipponen 1

Sisällysluettelo Tiivistelmä... 3 1. Johdanto... 4 2. Tausta ja tarkoitus sekä tehtävän kuvaus... 5 2.1 Tausta ja tarkoitus... 5 2.2 VeTePO -osahankkeen tavoitteet PPSHP:ssä... 6 2.3 Kehittämistehtävään liittyvät aikaisemmat selvitykset ja hankkeet... 7 2.4 VeTePO -osahankkeessa Pohjois-Pohjanmaalla tehty yhteistyö... 8 3. VeTePO osahankkeen organisaatio PPSHP:ssä... 9 3.1 VeTePO -osahankkeen henkilöstö PPSHP:ssä... 9 3.2 Projektiryhmä... 12 4. Saavutetut tulokset ja hyvät käytännöt... 12 4.1 Vertaiskoulutus... 12 4.2 Hoitotyön verkostot... 14 4.3 Aivoverenkiertohäiriöpotilaan ohjaus... 15 4.3.1 Aivoverenkiertohäiriöpotilaan ohjausmalli... 16 4.3.2 Vertaiskoulutus aivoverenkiertohäiriöpotilaan ohjauksessa... 17 4.3.3 Erva-yhteistyö... 18 4.3.4 Verkostot... 18 4.3.5 Jatko-/kehittämisideat... 19 Avh-poliklinikka... 20 4.4 Keuhkoahtaumatautipotilaan ohjaus... 21 4.4.1 Keuhkoahtaumatautipotilaan ohjausmalli... 21 4.4.2 Vertaiskoulutus keuhkoahtaumatautipotilaan ohjauksessa... 23 4.4.3 Erva-yhteistyö... 23 4.4.4 Yhteistyö kolmannen sektorin kanssa... 24 4.4.5 Muut tapahtumat... 24 4.4.6 Jatko-/kehittämisideat... 25 4.5 Lasten lihavuus hoitoketjun vahvistaminen... 28 4.5.1 Koulutukset/tapaamiset... 29 4.5.2 Oodi-poliklinikka... 29 4.5.3 Muu toiminta... 30 4.5.4. Jatko-/kehittämisideat... 30 4.6 Tekonivelpotilaan ohjaus... 31 4.6.1 Tekonivelpotilaan ohjausmalli... 32 4.6.2 Vertaiskoulutus tekonivelpotilaan ohjauksessa... 33 4.6.3 Avainosaajaverkosto... 34 4.6.4 Erva-yhteistyö... 36 4.6.5 Muuta... 37 4.6.6 Jatko-/kehittämisideat... 37 4.7 Sydämen vajaatoimintapotilaan ohjaus... 38 4.7.1 Sydämen vajaatoimintapotilaan ohjausmalli... 39 4.7.2 Vertaiskoulutus sydämen vajaatoimintapotilaan ohjauksessa... 40 4.7.3 Sydänhoitajaverkosto... 40 4.7.4 Erva-yhteistyö... 42 4.7.5 Yhteistyö kolmannen sektorin kanssa... 42 4.7.6. Jatko-/kehittämisideat... 42 4.8 Muuta koulutusta... 43 5. Arviointi... 45 5.1. Tavoitteiden toteutuminen... 45 5.2 VeTePO -osahankkeen vaikutukset käytännön toimintaan ja toiminnan suuntaamiseen tulevaisuudessa... 46 5.3. VeTePO -osahankkeen resurssit... 47 6. Pohdinta... 47 Lähteet... 48 2

Tiivistelmä Näyttöön perustuvan potilasohjauksen vahvistaminen (VeTePO) -osahanke toteutettiin Pohjois-Pohjanmaan, Pohjois-Savon, Satakunnan ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirien yhteistyönä. Pohjois-Pohjanmaalla tavoitteena oli juurruttaa potilasryhmäkohtaisia ohjausmalleja hoitotyön käytäntöön, yhtenäistää potilasohjausta, vahvistaa sosiaali- ja terveysalan henkilöstön osaamista sekä vahvistaa potilasohjauksen perustumista näyttöön: hoitosuosituksiin, tutkimustuloksiin ja paikallisiin hyviin hoitokäytänteisiin. PPSHP:ssä keskityttiin aivoverenkiertohäiriö-, keuhkoahtaumatauti-, sydämen vajaatoiminta ja tekonivelpotilaiden sekä lihavien lasten ohjauksen kehittämiseen. Jokaisen potilasryhmän ohjaus mallinnettiin selkeäksi kokonaisuudeksi ja koottiin sairaanhoitopiirin verkkosivuille, joista ne ovat vapaasti hyödynnettävissä. Vertaiskoulutus oli keskeinen työmenetelmä juurrutettaessa ohjausmalleja hoitotyön käytäntöön sekä vahvistettaessa terveys- ja sosiaalialan henkilöstön ja opiskelijoiden osaamista potilaiden hoidossa ja ohjauksessa. Näissä vertaiskoulutuksissa kouluttajat, kokeneet sairaanhoitajat ja fysioterapeutit, jalkautuivat alueen terveydenhuollon yksiköihin eli koulutukset vietiin työntekijöiden työympäristöön. Alueella pidettiin yli 230 koulutustilaisuutta, joihin osallistui yli 4300 henkilöä. Saadun palautteen perusteella vertaiskoulutus osoittautui hyväksi menetelmäksi vahvistettaessa henkilöstön osaamista ja juurrutettaessa ohjausmalleja hoitotyön käytäntöön. Vertaiskoulutukset mahdollistivat luontevan vuoropuhelun erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä. Niissä oli mahdollisuus mm. keskustella ohjaukseen liittyvistä ongelmatilanteista ja etsiä niihin tarkoituksenmukaisia ratkaisumalleja, arvioida käytössä olevia toiminta- ja ohjaustapoja sekä kehittää ohjausosaamista ja potilasryhmäkohtaista ohjausta. Hankeaikana luotiin Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueelle tekonivelpotilaan hoidon ja ohjauksen kehittämiseen keskittyvä Tep-avainosaajaverkosto sekä OYS:n erityisvastuualueen kattavat tep- ja copd-erva yhteistyöryhmät. Nämä asiantuntijaverkostot jatkavat toimintaansa hankkeen päätyttyä. Verkostot vastaavat osaltaan potilasohjauksen kehittämisestä, ajankohtaisten asioiden levittämisestä ja tiedottamisesta. VeTePO -osahankkeessa yhtenäistettiin potilasohjeita ja hoitoprosesseja sekä tehtiin aktiivista yhteistyötä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon toimijoiden kanssa sairaanhoitopiirissä ja OYS:n erityisvastuualueella. Potilasohjauksen kehittäminen on kuitenkin jatkuva prosessi ja täydennyskoulutus nähdään tärkeänä. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä tullaan jatkossa tarjoamaan säännöllistä potilasohjauskoulutusta sairaanhoitopiirin koulutuspalvelujen toimesta. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä tehty kehittämistyö tuotti potilasohjausosaamisen vahvistamiseen ja varmistamiseen hyviä työelämälähtöisiä käytänteitä, jotka ovat sovellettavissa ja käyttöön otettavissa kaikkialla Suomessa. Osahankkeen tulosten hyödyntäminen ja juurruttaminen hoitotyön käytäntöön parantaa potilaan saaman hoidon ja ohjauksen laatua. 3

1. Johdanto Kaikkeen potilaoitoon ja hoitotoimenpiteisiin liittyy ohjausta. Ohjaus ajatellaan osaksi ammatillista toimintaa, yhdeksi hoitotyön toiminnoksi ja olennaiseksi osaksi potilaan laadukasta ja asianmukaista hoitoa. Ohjauksella tuetaan potilaan omien voimavarojen löytymistä, jotta hänen aktiivisuutensa lisääntyisi ja hän pystyisi kantamaan enemmän vastuuta omasta toipumisestaan ja hoitamaan itseään mahdollisimman hyvin (Knutsson & Engberg 1999, Henderson & Zernike 2001, Kääriäinen & Kyngäs 2005) sekä saavuttamaan mahdollisimman hyvin ne tavoitteet, joiden vuoksi hoitoa annetaan. Ohjaus auttaa potilasta selviytymään sairautensa kanssa, mutta myös tunnistamaan ne oireet, joiden vuoksi hoitoon on hakeuduttava. Ohjaus vahvistaa potilaan tietoperustaa, auttaa häntä selviytymään hoidostaan ja vähentää hoitoon liittyviä pelkoja ja huolia (Johansson ym. 2005). Laadukas ohjaus on hoitajan ammatilliseen vastuuseen perustuvaa, potilaslähtöistä, vuorovaikutussuhteessa rakentuvaa, aktiivista ja tavoitteellista toimintaa, joka on asianmukaisin resurssein toteutettua, riittävää ja vaikuttavaa (Kääriäinen 2007). Aiemmat tutkimukset ovat kiistatta osoittaneet, että hyvä ohjaus vahvistaa potilaan tiedollisia valmiuksia ja edistää potilaan omahoitovalmiuksia sekä vähentää potilaiden yhteydenottoja sairaalaan hoitojakson jälkeen (Henderson & Zernike 2001, Kyngäs 2003). Onnistuneen ohjauksen myötä potilaiden hoidon laatu paranee ja terveydenhuollon menojen kasvu hidastuu. Ohjauksessa on keskeistä tiedon antaminen, potilaan osallisuus, kumppanuus, yhteistyö, vuorovaikutteisuus, hoitajan velvollisuus ja ammatillinen vastuu. Ohjauksen lähtökohtana ovat potilaan tarpeet eli ohjauksen tulee olla potilaslähtöistä. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä Näyttöön perustuvan potilasohjauksen vahvistaminen (VeTePO) osahankkeessa tehty kehittämistyö perustui laajaan potilasohjauksen kehittämistyöhön, jota sairaanhoitopiiri oli tehnyt jo vuosia muun muassa yhteistyössä paikallisen yliopiston ja perusterveydenhuollon toimijoiden kanssa. Nyt tässä hankkeessa tehty kehittämistyö pohjautui pääosin tähän aikaisempaan kehittämistyöhön ja siitä nousseisiin kehittämiaasteisiin. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä VeTePO -osahankkeessa oli mukana viisi potilasryhmää: aivoverenkiertohäiriö-, keuhkoahtaumatauti-, sydämen vajaatoiminta- ja tekonivelpotilaat sekä lihavat lapset (VeTePO hankesuunnitelma, 2009). Edellä mainitut potilasryhmät valikoituivat mukaan, koska ne edustavat merkittäviä kansantauteja, joiden alueellinen esiintyvyys on korkea ja potilaiden hoito toteutuu sekä erikoissairaanhoidossa että perusterveydenhuollossa. Lisäksi aivoverenkiertohäiriö-, keuhkoahtaumatauti-, sydämen vajaatoiminta- ja tekonivelpotilaiden ohjausta oli kehitetty jo aiemmissa hankkeissa ja lasten lihavuuden hoitoon oli laadittu aiemmin alueellinen hoitoketjukuvaus, jonka oli vielä huonosti tunnettu. Tässä raportissa kuvataan VeTePO -osahankkeessa tehtyä kehittämistyötä Pohjois- Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä. 4

2. Tausta ja tarkoitus sekä tehtävän kuvaus 2.1 Tausta ja tarkoitus Hoitoaikojen lyhentyessä on kiinnitettävä huomiota hoidon ja ohjauksen yhdenmukaisuuteen, oikea-aikaisuuteen ja saumattomuuteen. Myös potilaiden muuttuneet odotukset ja tottumukset, väestön ikärakenteen muutos, terveydenhuollon kustannusten kasvu ja väestön monikulttuuristuminen haastavat kehittämään potilasohjausta. Lisäksi terveydenhuollon rakennemuutos, avohoidon painottuminen ja kansansairauksien lisääntyminen sekä ohjausvastuun jakautuminen yli organisaatiorajojen vaikuttavat siihen, että potilasohjauskäytännöt ja ohjausosaaminen on nostettu kehittämistoimien keskiöön. On myös nähtävissä, että terveydenhuollon lähitulevaisuuden haasteita ovat palveluntuottajien ja palvelun tarvitsijoiden välinen epäsuhta. Väestön ikääntyessä hoidon tarve kasvaa kaikkialla maassa. Samanaikaisesti tapahtuu terveydenhuoltohenkilöstön poistumista työmarkkinoilta suurten ikäluokkien jäädessä eläkkeelle eivätkä työmarkkinoille tulevat ikäluokat riitä tasapainottamaan tilannetta. Siksi terveydenhuollon toimintojen ja olemassa olevien resurssien uudelleen tarkastelu on tarpeen myös potilasohjauksen kontekstissa. Näyttöön perustuvan potilasohjauksen vahvistaminen (VeTePO) -osahankkeen tarkoituksena oli potilasohjauksen tuloksellisuuden parantaminen siten, että potilas kykenee hallitsemaan omaa terveysongelmaansa, osallistumaan omaan hoitoonsa sekä tekemään terveyttään ja hoitoaan koskevia päätöksiä. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä Ve- TePO -osahankkeessa kehittämistoimenpiteet kohdistuivat viiden potilasryhmän ohjaukseen ja niissä hyödynnettiin pitkälti sairaanhoitopiireissä tehtyä aikaisempaa pitkäkestoista kehittämistyötä. Tavoitteena oli juurruttaa potilasohjauksen toimintamalleja hoitotyön käytäntöön, yhtenäistää potilasohjausta ja vahvistaa henkilöstön ohjausosaamista sekä vahvistaa potilasohjauksen perustumista näyttöön PPSHP:ssä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyönä vuosina 2006 2008 kuvattiin ja mallinnettiin aivoverenkiertohäiriö-, tekonivel-, sydän- ja keuhkoahtaumatautipotilaan ohjausta. Ohjauksen kehittämistä jatkettiin VeTePO -osahankkeessa muun muassa päivittämällä näiden potilasryhmien ohjauksen sisältöalueita. Lihavien lasten ohjaus valikoitui mukaan oireyhtymän haasteellisuuden, ajankohtaisuuden ja alueellisen hoitoketjun myötä. Vuosittain 14 000 suomalaista sairastuu aivoverenkiertohäiriöön. Monisäikeinen oireyhtymä aiheuttaa pysyvää invaliditeettia enemmän kuin muut sairaudet ja se on myös neljänneksi yleisin kuolinsyy maassamme. Vuosittain Suomessa terveydenhuollon eri sektoreilla käytetään aivoverenkiertohäiriöpotilaiden hoitoon yhteensä noin 1 800 000 hoitopäivää. http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50051 Aivoverenkierohäiriöön sairastuneet tarvitsevat varhain aloitettua ja moniammatillista kuntoutusta ja ohjausta, sillä tehokkaalla hoidolla voidaan huomattavasti vähentää sairauden aiheuttamaa vammaisuutta. Siksi aivoverenkiertohäiriöpotilaita hoitavan henkilöstön yhtenäisen tietoperustan saavuttamista ja ohjaustaitojen kehittymistä pidettiin tärkeänä. Tekonivelleikkaukset ovat onnistuessaan hyvin kustannustehokkaita. Onnistuneisuuteen vaikuttavat sekä potilaslähtöiset että henkilöstön ohjausosaamiseen liittyvät seikat. Ve- TePO -hankkeessa jatkettiin tekonivelpotilaan ohjauksen kehittämistä edellisen hanketyön pohjalta. Nyt haluttiin juurruttaa tekonivelpotilaan ohjausmalli käytäntöön sekä yhtenäistää kirjavia ja osin toisistaan poikkeavia hoitokäytänteitä, fysioterapia- ja potilasohjeita. Lisäksi haluttiin sairaanhoitopiirin strategian mukaisesti tiivistää yhteistyötä ja yhden- 5

mukaistaa toimintamalleja sekä erikoissairaanhoidon yksiköissä että erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä, jotta laadukas, yhdenmukainen ja tasavertainen hoito ja ohjaus toteutuisivat koko sairaanhoitopiirin alueella. Länsimaissa sydämen vajaatoiminta on yleinen sairaus, sillä 1-2 % väestöstä sairastaa sitä. Sydämen vajaatoiminta ei ole itsenäinen sairaus, vaan erilaisten sydän- ja verenkiertoelinten sairauksien seurauksena syntynyt laaja-alainen elintoimintojen muutos. On todettu, että tehostetulla omahoidon ohjauksella on keskeinen asema vajaatoimintaa sairastavien potilaiden selviämisessä. Tehostelun omahoidon ohjauksen on todettu parantavan elämisen laatua, vähentävän sairaalajaksoja ja lyhentävän niitä sekä alentavan kuolleisuutta. Asiaan perehtyneen hoitajan antaman ohjauksen on todettu parantavan omahoidon toteutumista, vajaatoiminnan oireiden tunnistamista ja näin vähentävän sairaalahoitojaksoja sekä parantavan sydämen vajaatoimintapotilaiden elämänlaatua. http://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/koti?p_artikkeli=p00576 Keuhkoahtaumatautia sairastaa noin 200 000 suomalaista. Keuhkoahtaumatauti ei ole parannettavissa, mutta sen etenemistä voidaan hidastaa. (http://www.ktl.fi/portal/12052) Keuhkoahtaumatauti on yleisyydestään huolimatta huonosti tunnettu sairaus. Sairauden ennaltaehkäisyllä ja varhaisella diagnosoinnilla on suotuisia vaikutuksia potilaan elämänlaatuun, mutta myös kansantalouteen, sillä keuhkoahtaumataudin yhteiskunnalle aiheuttamat kustannukset ovat liki kolminkertaiset astmaan verrattuna. VeTePO - osahankkeessa keuhkoahtaumatautipotilaan ohjauksen kehittäminen nähtiin tärkeäksi sekä sairauden yleisyyden takia että aikaisemman kehittämistyön vuoksi. Vuosina 2006 2008 keuhkoahtaumatautipotilaan ohjaus sisältöineen mallinnettiin selkeäksi kokonaisuudeksi, jonka avulla hoitohenkilöstöllä on mahdollisuus vahvistaa osaamistaan keuhkoahtaumatautipotilaan ohjaamisessa (Lipponen ym. 2008, http://www.ppp.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/npp/embeds/16314_3_2008.pdf ). Kehittämistarpeen herätti myös PPSHP:n alueen astmahoitajille tehty kysely. Siinä nousi esille, että tiedolliset valmiudet ohjata keuhkoahtaumatautipotilasta olivat puutteelliset. Myös lasten lihavuuden hoidon kehittämistyötä on tehty PPSHP:n alueella aktiivisesti jo vuosien ajan. Vuonna 2007 julkaistiin moniammatillisena yhteistyönä laadittu lasten lihavuuden alueellinen hoitoketju. Lasten lihavuuden lisääntyminen oli huomattu myös Oulun yliopistollisen sairaalan lasten ja nuorten tulosyksikön endokrinologisella poliklinikalla, jonne perusterveydenhuolto oli lähettänyt hoitoon yhä enemmän ja yhä vaikeammin lihavia lapsia ja nuoria. Näiden lasten ja heidän perheittensä hoitaminen ja ohjaaminen osoittautui vaikeaksi. Eri ammattiryhmien välinen työnjako oli osin epäselvää ja yhteistyö perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä oli puutteellista. Havaittiin myös, että alueellinen hoitoketju tunnettiin huonosti. VeTePO -osahankkeessa tavoitteena olikin alueellisen lasten lihavuus hoitoketjun vahvistaminen (http://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/koti) sekä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon työnjaon selkiinnyttäminen. 2.2 VeTePO -osahankkeen tavoitteet PPSHP:ssä Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä VeTePO-osahankkeen tavoitteena oli viiden potilasryhmän (aivoverenkiertohäiriö-, keuhkoahtaumatauti-, sydämen vajaatoiminta- ja tekonivelpotilaat sekä lihavat lapset) potilaslähtöisen ohjauksen vahvistaminen ja yhtenäistäminen. Lisäksi halittiin juurruttaa potilasohjausmalleja hoitotyön käytäntöön, vahvistaa 6

henkilöstön osaamista sekä vahvistaa potilasohjauksen perustumista näyttöön (hoitosuosituksiin, tutkimustuloksiin ja paikallisiin hyviin hoitokäytänteisiin). Pohjois- Pohjanmaan sairaanhoitopiiriin suunniteltiin myös perustettavaksi potilasohjauskeskus, joka koordinoi ja kehittää ohjaustoimintaa. Lisäksi sairaanhoitopiiri oli mukana laatimassa hoitotyön suosituksia pitkäaikaisesti sairaan aikuisen potilaslähtöiseen ohjaamiseen sekä omahoidon ohjaukseen sydämen vajaatoimintapotilaan hoidossa. Tavoitteet linkittyivät KASTE ohjelman tavoitteisiin, joissa korostetaan mm. palveluiden laadun parantamista ja henkilöstön osaamisen vahvistamista (STM 2009). Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä tehty kehittämistoiminta tähtäsi 1) Potilasohjauskäytäntöjen kehittämiseen ja potilaan saaman palvelun parantamiseen 2) Potilasohjauskäytäntöjen yhtenäistämiseen ja aikaisempien kehittämistyön tuloksien juurruttamiseen hoitotyön käytäntöihin 3) Sosiaali- ja terveysalan henkilöstön potilasohjausosaamisen vahvistamiseen 4) Potilasohjauksen näyttöön perustuvuuden (hoitosuositukset, tutkimustulokset ja paikalliset hyvät hoitokäytännöt) vahvistamiseen Potilasryhmäkohtaiset tavoitteet olivat: 1) Aivoverenkiertohäiriöpotilaat: Hoitoon ja kuntoutukseen osallistuvalla henkilöstöllä on yhteinen tietoperusta, asianmukaiset valmiudet ja ammattitaito aivoverenkiertohäiriöpotilaan ja hänen omaisensa hoidosta ja ohjauksesta. Potilaan ohjaus on osa saumatonta kuntoutus- ja hoitoketjua, jolla tuetaan sairastuneen paluuta arkielämään mahdollisimman hyvin. 2) Keuhkoahtaumatautipotilaat: Keuhkoahtaumatautipotilaan ohjaus toteutuu Käypä hoito suosituksen pohjalta laaditun ohjausmallin mukaisesti Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä ja sen erityisvastuualueella. 3) Sydämen vajaatoimintapotilaat: Laaditaan sydämen vajaatoimintapotilaan ohjausmalli ja jalkautetaan mallia erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yksiköihin. 4) Tekonivelpotilaat: Tavoitteena on tekonivelpotilaan ohjauksen ja henkilöstön osaamisen vahvistaminen siten, että leikkauoito on vaikuttavaa ja kustannustehokasta, jatkohoito sujuvaa ja komplikaatioiden määrä on vähäinen. 5) Lasten lihavuus: Alueellisen lasten lihavuus hoitoketjun vahvistaminen (Terveysportti) sekä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon työnjaon selkiinnyttäminen. Tavoitteena oli lisäksi, että vuoteen 2011 mennessä lasten ja nuorten tulosyksikössä endokrinologian poliklinikalla omahoitaja vastaa kokonaisuudesta moniammatillisen tiimin tuella. Tavoitteiden saavuttaminen parantaa potilaan ja omaisen tiedonsaantia sekä potilasturvallisuutta. Potilasturvallisuus paranee, kun henkilöstön osaaminen vahvistuu, hoitoyksiköissä käytetään samoja ohjeita ja toimintatapoja, erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyö tiivistyy ja hoitotyön asiantuntijoilla on toimivat verkostot. 2.3 Kehittämistehtävään liittyvät aikaisemmat selvitykset ja hankkeet Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä selvitettiin 2000-luvun alussa laajalla kyselytutkimuksella hoitohenkilöstön, potilaiden ja omaisten kokemuksia ohjauksesta (Alaloukusa- Lahtinen 2008, Kääriäinen 2007, Ervasti 2004, Lipponen 2004). Selvityksen perusteella valittiin kehittämiskohteiksi yhdeksän teema-aluetta, joita työstettiin henkilöstön ja diakonia-ammattikorkeakoulun sairaanhoitajaopiskelijoiden kanssa yhteistyössä. Kehittämistyön tuloksena tuotettiin käytännön hoitotyöhön soveltuvia ohjausmalleja erikoissairaanhoidon yksiköissä (Lipponen ym. 2006). Vuonna 2006 kartoitettiin potilasohjauksen laa- 7

tua ja kehittämisinterventioiden vaikutuksia potilaiden, omaisten ja henkilöstön näkökulmasta. Tulosten mukaan interventioiden vaikutukset jäivät melko vähäisiksi (Mäenpää 2007, Rintala 2007, Tähtinen 2007). Linkit: http://www.oulu.fi/hoitotiede/gradut.htm http://herkules.oulu.fi/isbn9789514284984/isbn9789514284984.pdf (Kääriäinen 2007) http://www.ppp.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/npp/embeds/16315_4_2006.pdf (Lipponen ym. 2006) Kehittäminen jatkui Potilasohjauksen kehittäminen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyönä -hankkeessa vuosina 2006 2008 (Kanste ym. 2007). Tutkimusja kehittämiankkeen tarkoituksena oli potilasohjauksen organisoinnin alueellinen ja organisaatiorajat ylittävä mallintaminen. Useat alueelliset ja yhteiskunnalliset ilmiöt edellyttivät huomion kiinnittämistä ohjauksen kehittämiseen yli organisaatiorajojen. Mallit perustuivat nykytilanteen analyysiin ja arviointiin sekä teoreettiseen tietoon. Potilasohjauksen toimintamallit laadittiin sydän-, keuhkoahtauma-, tekonivel-, aivoinfarkti-, syöpä- ja haavanhoitopotilaille (Lipponen ym. 2008). Potilasryhmät edustivat merkittäviä kansantauteja, joiden alueellinen esiintyvyys on korkea ja potilaiden hoito toteutuu sekä erikoissairaanhoidossa että perusterveydenhuollossa. Linkit: http://www.ppp.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/npp/embeds/16314_3_2008.pdf (Lipponen ym. 2008) 2.4 VeTePO -osahankkeessa Pohjois-Pohjanmaalla tehty yhteistyö Yhteistyö Oulun yliopiston kanssa Jo vuosia kestänyt yhteistyö Oulun yliopiston terveystieteiden laitoksen kanssa jatkui. VeTePO-osahankkeen Oulun projektiryhmän jäsenenä toimi Oulun yliopiston terveystieteiden laitoksen professori Helvi Kyngäs. Vuonna 2010 kartoitettiin potilasohjauksen tilaa Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä ja Kainuun maakunta-kuntayhtymässä Maria Kääriäisen Potilas-mittarin avulla. Kyselylomakkeita jaettiin aivoverenkiertohäiriö-, keuhkoahtaumatauti-, sydämen vajaatoimintaja tekonivelpotilaalle sekä lihaville lapsille/nuorille ja heidän vanhemmilleen. Kyselyyn vastanneiden määrä jäi varsin vaatimattomaksi (vastausprosentti 33). TtK Saara Paukkeri raportoi pro gradu tutkielmassaan tekonivelpotilaiden arvion saamansa ohjauksen laadusta ja TtM, TtT-opiskelija Pirjo Kaakinen raportoi keuhkoahtaumatauti-, sydämen vajaatoiminta- ja aivoverenkiertohäiriöpotilaan ohjauksen laadusta osana omaa väitöskirjatutkimustaan. Yhteistyö Kainuun maakunta - kuntayhtymän kanssa Kainuun maakunta - kuntayhtymä osallistui VeTe-hankeaikana potilasohjauksen kehittämiseen aktiivisesti omalla alahankkeellaan, johon se itse hankki rahoituksen. Rahoituksen turvin maakunnassa kehitettiin erityisesti aivoverenkiertohäiriö-, sydämen vajaatoiminta- ja keuhkoahtaumatautipotilaan ohjausta. VeTePO-osahankkeen projektityöntekijät Oulusta tukivat Kainuussa tehtyä kehittämistyötä esimerkiksi luennoin ja yhteisin yhteistyöpäivin. 8

Taulukko 1. Kainuun kehittäjät. Potilasryhmä Nimi Nimike Työpiste Aivoverenkiertohäiriöpotilaan Kettunen Arja Kainuun keskussairaala, ohjaus teho-osasto (avh- yksikkö) Aivoverenkiertohäiriöpotilaan ohjaus Kilpeläinen Mari Kajaanin seudun sairaala, kuntoutusyksikkö Aivoverenkiertohäiriöpotilaan ohjaus Huotari Kati Kainuun keskussairaala, os. 8 Aivoverenkiertohäiriöpotilaan ohjaus Pyykönen Marjatta Kainuun keskussairaala, os. 8 Aivoverenkiertohäiriöpotilaan Vartiainen Kaisu Sotkamon terv.asema, ohjaus vastaanotto Aivoverenkiertohäiriöpotilaan Pirinen Emma Sotkamon terveyskeskussairaala ohjaus Aivoverenkiertohäiriöpotilaan ohjaus Sundqvist Eeva aoh Kainuun keskussairaala, sisätautien pkl Aivoverenkiertohäiriöpotilaan ohjaus Väisänen Riitta aoh Suomussalmen terveyskeskussairaala Yhteistyö kolmannen sektorin kanssa VeTePO -osahankkeessa tehtiin yhteistyötä myös kolmannen sektorin kanssa. Keuhkoahtaumatautipotilaan ohjauksen kehittämistyössä oli aktiivisesti mukana Hengitysliitto HELI, jonka aluevastaava Ritva Marjomaa oli mukana lukuisissa osahankeen järjestämissä vertaiskoulutuksissa ja kaikissa kansalaisille avoimissa keuhkoahtaumatautiilloissa (tarkemmin kohdassa 4.4.4). Tekonivelpotilaan ensitietoiltoja järjestettiin puolestaan yhdessä sairaanhoitopiirin ja Suomen Nivelyhdistyksen kanssa (tarkemmin kohdassa 4.6.5). Aivoverenkiertohäiriöpotilaan ohjauksen kehittämiseen liittyen tehtiin yhteistyötä Aivoliiton kanssa (tarkemmin kohdassa 4.3.4) ja sydämen vajaatoimintapotilaan ohjauksen kehittämiseen liittyvää yhteistyötä aloitettiin Pohjois-Pohjanmaan Sydänpiiri ry:n kanssa (tarkemmin kohdassa 4.7.5). 3. VeTePO osahankkeen organisaatio PPSHP:ssä 3.1 VeTePO -osahankkeen henkilöstö PPSHP:ssä Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä kehittämiankkeessa työskentelivät päätoimisesti projektipäällikkö Kaija Lipponen (14.4.2009 alkaen) ja projektisuunnittelija Johanna Alaloukusa-Lahtinen (19.10.2009 alkaen). Heidän lisäkseen osahankkeessa työskenteli määräaikaisesti kahdeksan projektityöntekijää 6-8 viikon mittaisissa projektityöjaksoissa kaksi kertaa vuodessa. Hanke työllisti myös muutamia henkilöitä erillistehtäviin esimerkiksi kyselyaineistojen tallennukseen. (taulukko 2) 9

Taulukko 2. Projektitoimijat VeTePO osahankkeessa Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä Nimi Tehtävä hankkeessa Työssäoloaika Työaika- % Lipponen Kaija TtM, e Projektipäällikkö 14.4.2009 31.10.2011 100 % 19.10.2009 Alaloukusa-Lahtinen Johanna Projektisuunnittelija 31.10.2011 100 % TtM, e 100 % Hiltunen Vuokko Projektityöntekijä 1.10. 30.11.2009 100 % Sh 13.1. 21.2.2010 100 % 11 12.3.2010 100 % 20.5.2010 100 % 10.9.2010 100 % 18.10 28.11.2010 100 % 31.1. 14.3.2011 100 % 17.5.2011 100 % 1.9 21.9.2011 100 % Lapinniemi Kaija Projektityöntekijä 30.9 1.10.2010 100 % Sh 4-5.10.2010 100 % 19.10.2010 100 % 21 22.10.2010 100 % 25.10.2010 100 % 28.10.2010 100 % 2.11.2010 100 % 15 18.11.2010 100 % 7.3 27.3.2011 100 % 2.5 22.5.2011 100 % 1.9 21.9.2011 100 % Leppävuori Hilkka Projektityöntekijä 1.10. 30.11.2009 100 % Ft 19.1. 28.2.2010 100 % 20.5.2010 100 % 14.9.2010 100 % 18.10 28.11.2010 100 % 31.1. 14.3.2011 100 % 17.5.2011 100 % 1.9 21.9.2011 100 % Paukkeri Saara Projektityöntekijä 1.10. 30.11.2009 100 % Sh 9.12.2009 100 % 11.1. 21.2.2010 100 % 11. 12.3.2010 100 % 20.5.2010 100 % 18.10 28.11.2010 100 % 31.1 14.3.2011 100 % 10

1.9 22.9.2011 100 % Ronkainen Pirjo M. Projektityöntekijä 7.9. 8.11.2009 100 % Sh 11.1. 7.3.2010 100 % 20.5.2010 100 % 7.3 27.3.2011 100 % 2.5 22.5.2011 100 % 1.9 21.9.2011 100 % Savukoski Kaarina Projektityöntekijä 1.10. 30.11.2009 100 % Sh 13.1. 21.2.2010 100 % 20.5.2010 100 % 18.10 28.11.2010 100 % 31.1 14.3.2011 100 % 17.5.2011 100 % 1.9 21.9.2011 100 % Suopajärvi Outi Projektityöntekijä 19.10. 13.12.2009 100 % Sh 11.1. 7.3.2010 100 % 11.5.2010 100 % 20.5.2010 100 % 14.9.2010 100 % 4.10 28.11.2010 100 % 24.1 6.3.2011 100 % 14.3 27.3.2011 100 % 17.5.2011 100 % 1.9 21.9.2011 100 % Virola Minna Projektityöntekijä 28.9. 29.11.2009 100 % Sh 11.1. 7.3.2010 100 % 20.5.2010 100 % 4.10 28.11.2010 100 % 24.1 6.3.2011 100 % 14.3 27.3.2011 100 % 17.5.2011 100 % 1.9 21.9.2011 100 % Ylipahkala Hilkka-Liisa Sairaanhoitaja Tammikuu 2010: 3 työpäivää 100 % Helmikuu 2010: 4 työpäivää 100 % 3.3.2010 100 % Kaakinen Pirjo Asiantuntijatyö 1-30.6.2010 100 % TtM (tutkimusosio) 11

3.2 Projektiryhmä Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä kehittämistyön tukena toimi projektiryhmä, jonka puheenjohtajana toimi hallintoylihoitaja ja sihteerinä projektisuunnittelija. Projektiryhmä kokoontui 4-5 kertaa vuodessa. Projektipäällikkö ja -suunnittelija toimivat projektiryhmän esittelijöinä. Projektiryhmän tehtävänä oli koordinoida, ohjata ja arvioida osahankkeen etenemistä sekä luoda ja vakiinnuttaa näyttöön perustuvan potilasohjauksen vahvistamista tukevia käytäntöjä Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä ja erva-alueella. Taulukko 3. PPSHP:n projektiryhmä. Alaloukusa- projektisuunnittelija Lahtinen Johanna Alavahtola Eila vs. hallintoylihoitaja siirtyi vuoden 2010 alusta varajäseneksi (ent. Korpivuoma) Eija Hukkanen ylihoitaja keväästä 2011 alkaen Ervelius Tuula ylihoitaja jäi pois keväällä 2011 Fordell Merja ylihoitaja Inget Mirjam ylihoitaja Kainulainen-Liiti ylihoitaja (Lapin sairaanhoitopiiri) marraskuusta 2009 lähtien Tarja Kejonen Pirjo hallintoylihoitaja vuoden 2010 alusta lähtien Kyngäs Helvi professori, OY Leinonen Riitta ylihoitaja (Kainuun maakunta marraskuusta 2009 lähtien -kuntayhtymä) Lipponen Kaija projektipäällikkö Paukkeri Saara projektityöntekijä Rissala Tuula ylihoitaja Ukkola Liisa ylihoitaja siirtyi ylihoitajan tehtävistä Oulun diakoniaopiston rehtoriksi 2010 syksyllä, jatkoi projektiryhmän jäsenenä 4. Saavutetut tulokset ja hyvät käytännöt 4.1 Vertaiskoulutus VeTePO -osahankkeessa Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä pyrittiin terveys- ja sosiaalialan henkilöstön ohjausosaamisen vahvistamiseen, potilasohjauksen yhtenäistämiseen ja potilasohjausmallien juurruttamiseen käytännön hoitotyöhön. Työmenetelmänä tavoitteiden saavuttamiseksi käytettiin vertaiskoulutusta. Projektityöntekijät eli vertaiskouluttajat, kokeneet sairaanhoitajat ja fysioterapeutit, vapautettiin kaksi kertaa vuodessa 6-8 viikon määräajaksi omista perustehtävistään työstämään koulutusmateriaalia, päivittämään ohjausmalleja sekä pitämään potilasohjauskoulutuksia. Vertaiskouluttajat jalkautuivat erikoissairaanhoidon, sairaanhoitopiirin kuntien ja kuntayhtymien terveydenhuollon yksiköihin sekä alueen terveydenhuoltoalan oppilaitoksiin eli koulutukset vietiin lähelle sitä ympäristöä, jossa työntekijät työskentelivät. Pitkien etäisyyksien maakunnassa hyödynnettiin myös videoneuvotteluyhteyksiä kuntayhtymän sisällä. Ohjauskoulutukset sijoitettiin pääsääntöisesti iltapäiviin ja ne kestivät yleensä 2-3 12

tuntia. Koulutuksissa käsiteltiin itse sairautta, sen oireita ja hoitoa, hoitoketjua, ohjausmallia ja sen keskeisiä sisältöalueita. Osaan koulutuksista sisällytettiin myös potilasesimerkkejä ja käytännön harjoituksia. Koulutusten sisältö pyrittiin räätälöimään kunkin kohderyhmän mukaan ja niissä pyrittiin aktivoimaan henkilöstöä tarkastelemaan oman yksikkönsä ohjauskäytänteitä. Vertaiskoulutusprosessi VeTe Vetovoimainen ja terveyttä edistävä terveydenhuolto Tiedotus yleisesti harkinnanvaraisesti (tilastot, yhteistyökumppanit) Työyksiköiden/palvelualueiden koulutustarve, osaamisvajeet Potilasohjausmallit (tausta) Henkilöstöresurssi (hanke) Koulutuskalenteri aikataulutus / projektityöjaksot Hyvien käytäntöjen siirtäminen, ohjausmallien juurruttaminen Vertaiskoulutukset Potilaan parhaaksi Johanna Alaloukusa-Lahtinen, projektisuunnittelija, TtM, PPSHP Kaija Lipponen, projektipäällikkö, TtM, PPSHP Kuvio 1. Vertaiskoulutusprosessi. Vertaiskoulutus on menetelmä, joka yhdistää teorian ja käytännön. Se mahdollistaa luontevan vuoropuhelun erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä. Vertaiskoulutuksissa on mahdollista päivittää osaamista, keskustella potilasohjaukseen liittyvistä ongelmatilanteista ja etsiä niihin tarkoituksenmukaisia ratkaisuja. Vertaiskoulutuksissa voidaan yhdessä arvioida käytössä olevia toiminta- ja ohjaustapoja ja näin edelleen kehittää potilasohjausta. Vertaiskoulutukset mahdollistavat myös verkostoitumisen. Vertaiskoulutuksella voidaan parantaa henkilöstön ohjausosaamista ja hoidon laatua sekä yhtenäistää käytänteitä. Sen avulla voidaan käynnistää monitasoista toimintaa potilaan parhaaksi sekä vahvistaa laadukkaan ohjauksen reunaehtoja (esim. asianmukaiset resurssit, ohjauksen organisointi). Toteutuakseen vertaiskoulutus vaatii henkilöstöresursseja ja koordinaatiota. Potilasohjauksen kehittäminen pitäisi saada osaksi yksiköiden normaalia toimintaa eli yksiköissä tulisi vastuuttaa joku henkilö potilasohjausasioista vastaavaksi ja resursoida hänelle riittävästi aikaa tehtävän hoitamiseen. Ideaalitilanne olisi, jos klinikat pystyisivät perustamaan klinikkakohtaisia tai useamman klinikan yhteisiä asiantuntijahoitajan vakansseja, joiden yhdeksi tehtäväalueeksi määriteltäisiin potilasohjauksen kehittäminen, ohjauskoulutusten koordinointi ja mahdollisesti myös kouluttaminen. 13

VeTePO -osahanke järjesti hankeaikana kaikkiaan 230 potilasohjauskoulutusta, joihin osallistui kaikkiaan 4351 henkilöä. Koulutuksilla oli hyvä kattavuus, sillä kaikissa sairaanhoitopiirin kunnissa tai yhteispalvelualueilla järjestettiin potilasohjauskoulutuksia. (PO_Liite1) Taulukko 4. Järjestetyt vertaiskoulutukset. Potilasryhmä Syksy -09 Kevät -10 Syksy -10 Kevät -11 Syksy -11 Yhteensä AVH 13 12 18 12 4 59 COPD 8 12 11 15* 4 50 TEP 9 11 13 10 2 45 Sydämen vajaatoiminta 0 13 7 8 4 32 Lasten lihavuus 2 12 23 6 1 45 Yhteensä 32 60 72 51 15 230 * mukana 7 Hengitysliiton tilaisuutta Taulukko 5. Vertaiskoulutuksiin osallistuneet 2009 2011. Potilasryhmä Syksy -09 Kevät -10 Syksy -10 Kevät -11 Syksy -11 Yhteensä AVH 125 185 386 251 126 1073 COPD 181 234 292 370* 107 1183 TEP 175 153 310 184 68 890 Sydämen vajaatoiminta 0 141 184 175 71 571 Lasten lihavuus 12 169 321 126 6 634 Yhteensä 492 882 1493 1106 378 4351 * mukana Hengitysliiton tilaisuuksiin osallistuneet 4.2 Hoitotyön verkostot Vertaiskoulutusten lisäksi osahankkeen tavoitteiden saavuttamista edistettiin perustamalla uusia ja vahvistamalla jo aiemmin perustettuja hoitotyön verkostoja. Verkostojen toiminnan tavoitteena on potilaiden hoidon ja ohjauksen kehittäminen, henkilöstön osaamisen ylläpito ja lisääminen, yhteistyön edistäminen sekä tiedonkulun parantaminen. Toimiva yhteistyöverkosto on keino parantaa osaltaan potilaan saaman hoidon laatua. Perustetut hoitajaverkostot: 1) Tep-avainosaajat eli tekonivelpotilaan hoidon ja ohjauksen avainosaajat -verkosto perustettiin helmikuussa 2011 ja siinä on jäseniä melkein kaikista sairaanhoitopiirin kunnista/kuntayhtymistä (tarkemmin kohdassa 4.6.3). 2) Tep-erva -yhteistyöryhmä eli OYS:n erityisvastuualueen tekonivelpotilaan hoidon ja ohjauksen vastuuhenkilöt perustettiin lokakuussa 2010. Siihen kuuluu edustajia Pohjois- Pohjanmaan, Keski-Pohjanmaan ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiireistä sekä Kainuun maakunta-kuntayhtymästä (tarkemmin kohdassa 4.6.4). 3) Copd-erva -yhteistyöryhmä eli OYS:n erityisvastuualueen keuhkoahtaumatautipotilaan hoidon ja ohjauksen vastuuhenkilöiden yhteistyöryhmä perustettiin lokakuussa 2011. Sii- 14

hen kuuluu edustajia Pohjois-Pohjanmaan, Keski-Pohjanmaan ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiireistä sekä Kainuun maakunta-kuntayhtymästä (tarkemmin kohdassa 4.4.3). Osahankkeessa hyödynnetyt ja vahvistetut hoitajaverkostot: 1) Sydänhoitajaverkosto (tarkemmin kohdassa 4.7.3) 2) AVH-yhdyenkilöt (tarkemmin kohdassa 4.3.4) 3) Hengityoitajat (tarkemmin kohdassa 4.4.6) 4.3 Aivoverenkiertohäiriöpotilaan ohjaus Vuosittain 14 000 suomalaista sairastuu aivoverenkiertohäiriöön ja sairastuneista joka neljäs on työikäinen. Monisäikeinen oireyhtymä aiheuttaa pysyvää invaliditeettia enemmän kuin muut sairaudet ja se on myös neljänneksi yleisin kuolinsyy maassamme. Vuosittain Suomessa terveydenhuollon eri sektoreilla käytetään aivoverenkiertohäiriöpotilaiden hoitoon yhteensä noin 1 800 000 hoitopäivää. Ikääntyminen on tärkein aivoverenkiertohäiriön riskitekijä. http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50051 Ennaltaehkäisy on parasta hoitoa. Kohonneen verenpaineen, kohonneiden veren rasvaarvojen ja eteisvärinän hoitaminen vähentävät riskiä sairastua aivoverenkiertohäiriöön. Sepelvaltimotaudin ja diabeteksen hyvä hoitotasapaino, tupakoinnin lopettaminen, riittävä liikunta, mahdollinen painon pudotus ja alkoholin käyttö kohtuudella niin ikään pienentävät aivoverenkiertohäiriöriskiä. Aivoverenkierohäiriöön sairastuneet tarvitsevat varhain aloitettua ja moniammatillista kuntoutusta ja ohjausta, sillä tehokkaalla hoidolla voidaan huomattavasti vähentää sairauden aiheuttamaa vammaisuutta. Aktiivinen kuntoutus tulee aloittaa heti, kun potilaan tila on riittävän vakaa. PPSHP:ssä aivoverenkiertohäiriöpotilaan ohjauksen kehittämiseen oli paneuduttu jo 2000-luvun puolivälin jälkeen, kun erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyöhankkeena kuvattiin ja mallinnettiin aivoverenkiertohäiriöpotilaan ohjaus ja sen sisältö. VeTePO -osahankkeessa jatkettiin edelleen tätä ohjauksen mallintamista ja päivitettiin ohjauksen sisältöalueita. Aivoverenkiertohäiriöpotilaan ohjauksen kehittämistyössä tavoitteena oli, että hoitoon ja kuntoutukseen osallistuvalla henkilöstöllä on yhteinen tietoperusta, asianmukaiset valmiudet ja ammattitaito aivoverenkiertohäiriöpotilaan ja hänen omaisensa hoidosta ja ohjauksesta. Potilaan ohjaus on osa saumatonta kuntoutus- ja hoitoketjua, jolla tuetaan sairastuneen paluuta arkielämään mahdollisimman hyvin. Näiden tavoitteiden saavuttamiseksi aivoverenkiertohäiriöpotilaan ohjaus mallinnettiin kokonaisuudeksi ja vietiin PPSHP:n internet-sivuille. Lisäksi aivoverenkiertohäiriöpotilaita hoitavan henkilöstön yhtenäisen tietoperustan saavuttamista ja ohjaustaitojen kehittymistä edistettiin järjestämällä vertaiskoulutuksia aivoverenkiertohäiriöpotilaan ohjauksesta ja hoidosta. Aivoverenkiertohäiriöpotilaan ohjauksen tiedollinen sisältö on varsin helposti siirrettävissä kirjallisien ja audiovisuaalisien materiaalien avulla tätä potilasryhmää ohjaavan henkilöstön käyttöön, mutta käytännön taitojen osaaminen vaatii hoitohenkilökunnalta paljon omakohtaista harjaantumista, potilaiden oireiden analysointikykyä sekä kykyä omalla toiminnallaan vaikuttaa oireisiin. Osahankkeen järjestämät vertaiskoulutukset mahdollistivat näiden käytännön ohjaustaitojen harjoittelun ohjatusti. 15

4.3.1 Aivoverenkiertohäiriöpotilaan ohjausmalli Hanketyön aluksi päivitettiin aiemmassa hanketyössä laadittua aivoverenkiertohäiriöpotilaan ohjausmallia ja sen sisältöä. Syntynyt malli on laaja kokonaisuus, joka kokoaa yhteen aivoverenkiertohäiriöpotilaan ohjauksen ja hoidon keskeiset elementit potilaan sairastumisesta, hoidosta ja kuntoutumisesta kohti mahdollisimman itsenäistä elämää. Mallissa on keskeistä sairastuneen omien voimavarojen huomioiminen, tukeminen ja hyödyntäminen mahdollisimman pitkälle kuntoutumisprosessin eri vaiheissa. Mallia laadittaessa huomioitiin aikaisemmin tehdyt aivoverenkiertohäiriöpotilaan toimintamalli (Lipponen ym. 2008), ja omaisten ohjekirja sekä hoitoketjukäsikirja, ja Käypä hoito suositus, alan kirjallisuus, tutkimustulokset, erilaiset ohjekirjaset ja dvd-tallenteet. Ohjausmalli on tarkoitettu jokapäiväiseen käyttöön aivoverenkiertohäiriöpotilaan hoitotyössä niin erikoissairaanhoidossa kuin perusterveydenhuollossa. Sitä voidaan käyttää uuden työntekijän ja opiskelijan perehdytyksen apuvälineenä. Lisäksi oppilaitokset voivat hyödyntää sitä opetuksessaan. Ohjausmalli on tallennettu sähköiseen muotoon ja se löytyy sisältöineen Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin ekstranet-sivuilta. Linkit: http://www.ppp.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/npp/embeds/16314_3_2008.pdf http://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/koti?p_artikkeli=p00321 http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50051 Kuvio 2. Aivoverenkiertohäiriöpotilaan ohjausmalli. 16

Ohjausmallista sisältöineen laadittiin lisäksi laaja luentopaketti, jota käytettiin vertaiskoulutusten runkona. Luentopaketti lähetettiin myös koulutuksiin osallistuneille sähköisessä muodossa ja se jäi heille ikään kuin muistin tueksi/käsikirjaksi, josta on mahdollista tarkistaa asioita vielä koulutuksen jälkeenkin. Luentopaketti löytyy myös sairaanhoitopiirin intranet-sivustolta. (PPT1) Aivoverenkiertohäiriöpotilaan hoitoa ja ohjausta sekä aivoverenkiertohäiriöpotilaan ohjausmallia sisältöineen esiteltiin vuosien 2010 ja 2011 Sairaanhoitajapäivillä. Lisäksi mallista laadittiin esite, jota oli jaossa posterin yhteydessä. (PO_Liite1, Julkaisu_J8) 4.3.2 Vertaiskoulutus aivoverenkiertohäiriöpotilaan ohjauksessa Koulutusten tavoitteena oli antaa tietoa aivoverenkiertohäiriöpotilaan hoidosta, ohjauksesta ja kuntoutuksesta sekä käynnistää hoitohenkilöstön omaa ajattelua ja analyysiä prosessin kokonaisvaltaisuudesta teoriatiedon ja käytännön esimerkkitapausten avulla. Vertaiskouluttajina toimivat projektityöntekijät (fysioterapeutti Kaarina Savukoski ja sairaanhoitaja Vuokko Hiltunen) jalkautuivat terveydenhuollon yksiköihin ympäri sairaanhoitopiiriä sekä erikoissairaanhoidossa että perusterveydenhuollossa ja pitivät niissä ohjauskoulutuksia. Koulutuksissa käsiteltiin aivoverenkiertohäiriötä sairautena ja sen hoitoa, hoitoketjua ja prosessia sekä ohjausmallia ja sen keskeisiä sisältöalueita (esim. ohjauksen/oppimisen tasot, sanallinen ja manuaalinen ohjaus, Affolter- ja Bobathlähestymistavat). Koulutuksiin sisällytettiin myös käytännön harjoituksia ja potilasesimerkkejä. Vertaiskoulutuksissa oli hyvin esillä niin sairaanhoitajan kuin fysioterapeutin näkökulmat. Kahdessa koulutuksessa oli kouluttajana mukana myös PPSHP:n puheterapeutti. Kaikkiaan hankeaikana järjestettiin 59 aivoverenkiertohäiriöpotilaan ohjaus koulutusta, joihin osallistui yhteensä 1073 terveydenhuoltoalan ammattilaista ja alan opiskelijaa (PO_Liite2). Ihan kaikkia PPSHP:n kuntia ei vertaiskoulutuksin tavoitettu. Järjestetyistä vertaiskoulutuksista kerättiin systemaattisesti palautetta sähköisen palautekyselyn avulla (N=837, n=402). Palautekyselyn vastausprosentti oli 48. Vastaajat pitivät nykyistä koulutusten toteutustapaa erittäin hyvänä ja toimivana. He arvostivat erityisesti sitä, että koulutus tuotiin lähelle työntekijöitä, heidän omille työpaikoilleen. Suurin osa vastaajista piti koulutuksen sisältöä kiinnostavana. Hoitava henkilöstö sai koulutuksista sellaisia tietoja ja taitoja, joiden avulla he pystyvät jatkossa hoitamaan ja ohjaamaan aivoverenkiertohäiriöpotilaita entistä kokonaisvaltaisemmin. Koulutuksissa käsitellyt asiat arvioitiin oman työn kannalta käyttökelpoisiksi ja tärkeiksi. Oman työn kannalta hyödyllisimmiksi sisältöalueiksi vastaajat arvioivat käytännön esimerkit/harjoitukset, manuaalisen ja sanallisen ohjauksen sekä oireiden vähentämisen ohjauksen keinoin. Suurin osa vastaajista näki tärkeäksi myös aivoverenkiertohäiriöpotilaan hoitoon osallistuvien verkostoitumisen ja verkoston säännölliset tapaamiset. Muiden ko. potilasryhmän hoitoon osallistuvien ammattiryhmien (esim. lääkäri, toiminta- ja fysioterapeutti, psykologi, sosiaalityöntekijä) osallistuminen kouluttamiseen sairaanhoitajan ja fysioterapeutin rinnalla olisi varmasti vielä edesauttanut aivoverenkiertohäiriöpotilaan hoidon ja ohjauksen moninaisuuden hahmottamista ja lisännyt osaltaan koulutuksiin osallistuvan henkilöstön osaamista. 17

4.3.3 Erva-yhteistyö Aivoverenkiertohäiriöpotilaan ohjauksen kehittämiseksi ja yhtenäistämiseksi OYS:n erityisvastuualueella tehtiin yhteistyötä PPSHP:n, Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin ja Kainuun maakunta-kuntayhtymän kanssa. Aivoverenkiertohäiriöpotilaan ohjauksen vastuuhenkilöt kokoontuivat Oulussa syksyllä 2010. Tällöin kartoitettiin aivoverenkiertohäiriöpotilaan hoidon ja ohjauksen käytänteitä eri sairaanhoitopiireissä. Kainuun maakuntakuntayhtymässä tehtyä aivoverenkiertohäiriöpotilaan ohjauksen kehittämistä tuettiin järjestämällä Kainuun keskussairaalassa kaksi aivoverenkiertohäiriöpotilaan ohjaus koulutusta, joista saatiin erittäin hyvää palautetta. 4.3.4 Verkostot Sairaanhoitopiirin alueella toimii AVH -yhdysjäsenverkosto, johon kuuluu yli 40 jäsentä alueen kunnista, kuntayhtymistä ja sairaaloista. Verkosto kokoontuu 1-2 kertaa vuodessa keskustelemaan ajankohtaisista aivoverenkiertohäiriöpotilaan hoitoon liittyvistä asioista. Verkostoa ylläpitää Aivoliitto ja tapaamiset kutsuu koolle erikoissairaanhoidon kuntoutusohjaaja. Projektityöntekijä Vuokko Hiltunen toimii aktiivisesti tässä verkostossa ja hän esitteli yhdessä projektityöntekijä Kaarina Savukosken kanssa aivoverenkiertohäiriöpotilaan ohjausmallia verkoston kokoontumisessa. Taulukko 6. AVH -yhdyenkilöt Pohjois-Pohjanmaalla. Paikkakunta / toimipaikka Nimi Nimike Hailuodon terveyskeskus Sakari Jokela Haukiputaan tk/lääkinnällinen kuntoutus Marjo Salomaa Helmi/Haapaveden terveyskeskus Riitta Väisänen th Helmi/Kestilän terveysasema Raija Lotvonen Helmi/Piippolan terveyskeskus Tarja Junnonaho Helmi/Rantsilan terveysasema Tarja Similä Kalajoen terveyskeskus, vuodeosasto Anneli Törnvall Kallio/Alavieskan terveyskeskus Tiina Tuomaala Kallio/Nivalan terveyskeskus/kuntoutus Elisa Helander Kallio/Ylivieskan terveyskeskus Heli Hemmilä Kempeleen terveyskeskus Katja Vähäkuopus Kiimingin terveyskeskus Pirkko Saarela Kuusamon terveyskeskus/fysiatrian os. Virpi Rönkkönen Limingan terveyskeskus/kuntoutus Seija Sutela /ko Lumijoen terveysasema Anne Meskus vastaava hoitaja Muhoksen terveyskeskus, kotisairaanhoito Päivi Valjus ODL Terveys Oy, Kuntoutus Arja Manninen Oulaisten terveyskeskus, vuodeosasto Arja Haarala Oulun kaupungin sairaala Vuokko Hiltunen Oulun kaupungin sairaala Suvi Penttilä-Sirkka Oulun kaupunki / Kuntoutuspalvelut Elina Lahdenperä Oulunkaaren ky/ Iin terveyskeskus Kylli Kaikkonen Oulunkaaren ky/ Pudasjärven terveyskeskus, vuodeosasto Leila Alatalo Oulunkaaren ky/ Utajärven terveyskeskus Minna Huuhtanen Oulunkaaren ky/ Vaalan terveyskeskus Eija Vola 18

Oulunsalon kunta / Kotihoito Kati Ruokojärvi Oulunsalon terveyskeskus Maija-Liisa Rosberg OYS/Os. 1 Aulikki Torvinen OYS/Os. 1 Hilkka Vilkki OYS/Os. 33 Leena Pennanen aoh OYS/Os. 33 Tuula Ahola OYS/Neurologian pkl Pirkko Holappa kuntoutusohjaaja OYS/Neurologian yht. Raakkel Vaaraniemi Raahen seudun hvky/raahe Sanna Tuomikoski Raahen seudun hvky/ osasto 6 Riitta Marjala Raahen seudun hvky/ Mäkelänrinteen palvelutalo/kotihoito Sirkka Peltola Raahen seudun hvky/ Vihannin terveyskeskus Sanna Leinonen avopalveluohjaaja Raahen seudun hvky/pyhäjoen kunnan kotihoito Eija-Liisa Luoto Raahen seudun hvky/siikajoen palvelukeskus, kotipalvelu Aira Kurikka kh Selänne/ Haapajärven tk Tuula Leipälä Selänne/Kärsämäen terveyskeskus, vuodeosasto Raija Aulis Selänne/Pyhäjärven terveyskeskus Juha Tikkanen oh Selänne/Reisjärven terveyskeskus Raija Paavola hoitotyön johtaja Taivalkosken sos. ja terveystoimi Ritva Taivalkoski Tyrnävän terveyskeskus Sanna Rantala Yli-Iin terveyskeskus Merja Ylitalo 4.3.5 Jatko-/kehittämisideat Vertaiskouluttajien toimet ja säännölliset koulutukset Henkilöstön ohjausosaamisen ylläpito ja kehittäminen vaatii säännöllistä koulutusta. Tämä mahdollistuu parhaiten vertaiskouluttajien toimien perustamisella sekä erikoissairaanhoitoon että perusterveydenhuoltoon tai osoittamalla muutoin työntekijöille selkeä aikaresurssi vertaiskouluttajana toimimiseen. Vertaiskouluttajalla tulee olla vankka osaaminen aivoverenkiertohäiriöpotilaan hoidossa ja ohjauksessa. Sen lisäksi hänelle olisi hyvä järjestää sekä ammatillista täydennyskoulutusta että pedagogista koulutusta. Vertaiskouluttajan tehtävänä olisi mm. järjestää työyhteisöissä säännöllisiä koulutuksia, joissa moniammatillisesti pienissä ryhmissä harjoiteltaisiin käytännön potilastilanteita aitoja potilaita hoitaen ja ohjaten. Moniammatillisten koulutusryhmien jäsenet voisivat näin reflektoida omaa toimintaansa potilaan ohjaajana ja tämän omatoimisuuden edistäjänä. Avh-vastaavat Aivoverenkiertohäiriöpotilas tarvitsee usein rinnalleen toisen henkilön huolehtimaan hoitoprosessinsa jatkumisesta potilaan siirtyessä hoitopolkunsa eri vaiheissa yksiköstä toiseen ja kotiinsa. Tähän mennessä avh-vastaavat ovat toimineet työpisteissään oman työnsä ohessa ilman erillistä ajallista tai palkkauksellista resursointia ja ilman tehtävän hoitamiseen soveltuvaa työtilaa. Avh-vastaavien toimenkuvaa tuleekin selkeyttää ja luoda 19

työhön ajalliset ja rakenteelliset mahdollisuudet. Tällaista toimintamallia kehitellään Kaste-rahoitteisessa Kytke-hankkeessa. http://www.oulunkaari.com/sivu/fi/hyvinvointi/hankkeet/kytke_aivohalvauspotilaiden_hoito ketju_/ Avh-poliklinikka Aivoverenkiertohäiriöön sairastunut tarvitsee säännönmukaista lääketieteellistä seurantaa ja ohjausta myös perussairauksiensa osalta. Perusterveydenhuollon avhpoliklinikkatoiminta tarjoaa mahdollisuuden potilaan terveydentilan kokonaisvaltaiseen hoitoon, seurantaan ja potilasohjaukseen. Perinteisten vastaanotto- ja ohjaustilojen lisäksi poliklinikalle voidaan rakentaa/remontoida tilat ja hankkia välineet niin, että kuntoutujalla on mahdollisuus harjoitella sopivilla yläraajaharjoitusvälineillä (tuetut otteet, oman toiminnan aktivaatiotason mukaiset säädöt) ja kävelyä painotuetusti harjoittavilla laitteilla sekä itsenäisesti että ryhmissä. Ryhmässä tapahtuva harjoittelu mahdollistaa luontevasti kokemusten jakamisen ja vertaistuen. Videoneuvotteluyhteys Aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen kokonaistilanteen välittäminen laaja-alaisesti jatkohoitopaikkoihin vaatii kirjallisen ja suullisen tiedonvaihdon lisäksi kuvallisia yhteyksiä. Kuvallisen videoneuvotteluyhteyden kautta mahdollistuu face to face -tilanne, joka sitouttaa paremmin toimijat yhteisesti sovittuihin toimintoihin ja palveluihin. Samalla sairastunut näkee, keiden kanssa hän jatkossa tulee toimimaan. Videovälitteiset kokoontumiset vähentävät mm. matkakustannuksia. Tällaisia videoneuvotteluyhteyksiä pilotoidaan Kytke-hankkeessa http://www.oulunkaari.com/sivu/fi/hyvinvointi/hankkeet/kytke_aivohalvauspotilaiden_hoito ketju_/ Virtuaalisovellukset oppimisen tukena Aivoverenkiertohäiriöön sairastuneita hoitavat ja kuntouttavat yhteisöt tarvitsevat yhteisöllisen ja tilannesidonnaisen oppimisen tukemista omissa sairaanhoito- ja kuntoutusympäristöissään. Moniammatillisen työskentelytapaa pitäisi harjoitella jo peruskoulutusvaiheessa. Vajeet toinen toistensa ammattitaidon hyödyntämisessä ja yhteistyömahdollisuuksien vähäinen käyttö tuovat mukanaan kuntoutujalle sekundaarisia haittoja mm. kyvyttömyyden ottaa käyttöön spontaanistikin palautunutta toimintaa ilman ohjausta. Virtuaalioppimisympäristö mahdollistaisi moniammatillisen harjoittelun simuloiduissa tilanteissa hoitopolun eri vaiheissa. Virtuaalimaailmassa saataisiin näkyväksi mahdolliset toimimattomat tai jopa haitalliset tapahtumat sekä voitaisiin löytää ja vahvistaa tehokkaaksi todettuja käytäntöjä. Sairaalaympäristöön sovellettujen potilaoitoa ja kuntoutusta käsittelevien simulaatiopelien kehittäminen vaatii laaja-alaista asiantuntemusta ammattiryhmäkohtaisesti ja pedagogisesti sekä innovatiivista tietotekniikan osaamista, hyödyntämistä ja pioneerityötä. 20

4.4 Keuhkoahtaumatautipotilaan ohjaus Kansanterveystieteen laitoksen arvioiden mukaan keuhkoahtaumatautia sairastaa noin 200 000 suomalaista ja toiset 200 000 sairastaa keuhkoahtaumataudin esiastetta, kroonistunutta keuhkoputkentulehdusta. Keuhkoahtaumataudin yleisin aiheuttaja on pitkäaikainen tupakointi (noin15-20 % tupakoijista sairastuu siihen). Myös periytyvät tai työperäiset syyt voivat vaikuttaa taudin puhkeamiseen. Keuhkoahtaumatauti ei ole parannettavissa, mutta sen etenemistä voidaan hidastaa. Taudin tärkein hoitomuoto on tupakoinnin lopettaminen, lääkehoidolla voidaan ainoastaan lievittää oireita. Sairastuneiden elinikä on kuitenkin pidentynyt kehittyneen hoidon ansiosta. Keuhkoahtaumataudin ehkäisy on yhteydessä ensisijaisesti tupakoinnin ehkäisyyn ja vähentämiseen. (http://www.ktl.fi/portal/12052) Keuhkoahtaumatauti on yleisyydestään huolimatta vielä varsin vähän tunnettu sairaus. Kuitenkin sen ennaltaehkäisyllä eli tupakoinnin lopettamisella saataisiin sairauden esiintyvyys laskemaan sellaiselle tasolle, ettei sillä olisi enää niin suurta kansantaloudellista merkitystä. Sairauden varhaisella diagnosoinnilla on suotuisia vaikutuksia potilaan elämänlaatuun, mutta myös kansantalouteen, sillä keuhkoahtaumataudin yhteiskunnalle aiheuttamat kustannukset ovat liki kolminkertaiset astmaan verrattuna. Keuhkoahtaumatautipotilaan ohjauksen kehittäminen nähtiin tärkeäksi sairauden yleisyyden takia, mutta myös siksi, että aikaisemmissa potilasohjauksen kehittämiankkeissa oli jo tehty potilasryhmän kyseisen potilasryhmän ohjauksen kehittämistyötä. Tällöin keuhkoahtaumatautipotilaan ohjaus sisältöineen oli mallinnettu selkeäksi kokonaisuudeksi, jonka avulla jokainen, joka hoitaa keuhkoahtaumatautia sairastavaa potilasta, voi saada samanlaiset tiedolliset valmiudet ohjaamisensa tueksi (Lipponen ym. 2008). http://www.ppp.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/npp/embeds/16314_3_2008.pdf Vuosina 2006-2008 PPSHP:ssä tehdyn kehittämistyön aikana tehtiin myös kysely alueen astmahoitajille. Siinä nousi selkeästi esille, että astmahoitajien tiedolliset valmiudet ohjata keuhkoahtaumatautipotilasta olivat puutteelliset eikä heille ollut resursoitu riittävästi aikaa astmahoitajan työhön. Kyselyn pohjalta heräsi ajatus, miten muu hoitohenkilökunta kokee hallitsevansa keuhkoahtaumatautipotilaan ohjauksen, kun nimetyt astmahoitajatkin arvioivat taitonsa puutteellisiksi. Tavoitteena oli, että keuhkoahtaumatautipotilaan ohjaus toteutuu Käypä hoito suosituksen pohjalta laaditun ohjausmallin mukaisesti Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä ja sen erityisvastuualueella. Tämän tavoitteen saavuttamiseksi järjestettiin sairaanhoitopiirin alueella vertaiskoulutuksia, verkostoiduttiin ja tehtiin yhteistyötä kolmannen sektorin ja OYS:n erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien kanssa. 4.4.1 Keuhkoahtaumatautipotilaan ohjausmalli Vuonna 2008 julkaistu keuhkoahtaumapotilaan ohjausmalli (Malli_OM5) koostuu viidestä eri osa-alueesta, joista jokainen muodostaa oman kokonaisuutensa: keuhkoahtaumatauti sairautena, tupakasta vieroitus, lääkehoito, elämäntavat ja omahoito sekä seuranta/kontrollit. VeTePO-osahankkeen aikana tätä mallia päivitettiin useaan otteeseen näyttöön perustuvalla tiedolla. Päivitystyöstä vastasi projektityöntekijä, sairaanhoitaja Minna Virola ja hän käytti tässä päivittämistyössä myös muiden ammattiryhmien asiantuntemusta (esim. keuhkosairauksien esikoislääkäri, fysio- ja ravitsemusterapeutti). Merkittävä rooli mallin päivitystyössä oli myös sairaanhoitaja, TtT-opiskelija Leena Patala-Pudaksella, 21